close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ООО СК "Сбербанк страхование жизни"
Адрес: 115162, г. Москва,
ул. Шаболовка, д.31Г
Телефон: 8-800-555-55-95
ЗАЯВЛЕНИЕ К ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ «ЗАЩИТА БЛИЗКИХ»
СТРАХОВОЙ ПОЛИС №
(далее – Договор страхования)
Просьба заполнять печатными буквами. Все исправления должны быть заверены подписями Страхователя (Застрахованного). При отсутствии данных ставится прочерк.
1. Страхователь (ФИО полностью):
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, дата
выдачи и наименование выдавшего
органа):
Настоящим прошу заменить Выгодоприобретателя:
2. Фамилия, имя, отчество
(полностью):
Категория Застрахованного лица,
являющегося Выгодоприобретателем:
□ Страхователь □ Супруг/Супруга
□ Ребенок
□ Отец
□ Мать
(выбрать нужное отметкой «»)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, дата
выдачи и наименование выдавшего
органа):
не заполняется, если осуществляется
замена Страхователя
Реквизиты документа,
подтверждающего родство/состояние
в браке на дату заключения договора
страхования (наименование, серия,
номер, дата выдачи и наименование
выдавшего органа):
не заполняется, если осуществляется
замена Страхователя
на следующее лицо:
3. Фамилия, имя,
отчество (полностью):
Дата рождения:
ИНН (при наличии):
Место рождения:
Гражданство:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Наименование:
Дата выдачи:
Серия, номер:
Код подразделения (если имеется):
Кем выдан:
Адрес регистрации:
Адрес места жительства
(при отличии):
Телефон:
Дополнительно для иностранных граждан / лиц без гражданства:
Номер миграционной карты:
Срок пребывания:
с
Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
Наименование:
Срок действия права на пребывание (проживание):
серия, номер:
с
по
по
ООО СК "Сбербанк страхование жизни"
Адрес: 115162, г. Москва,
ул. Шаболовка, д.31Г
Телефон: 8-800-555-55-95
Страхователь обязуется незамедлительно уведомлять Страховщика обо всех изменениях в сведениях, указанных в настоящем Заявлении. При
получении указанной информации Страховщик обновляет соответствующие сведения согласно Правилам страхования. Сведения, указанные в
настоящем Заявлении, считаются актуальными до момента получения Страховщиком информации об их изменении.
_____________________ (дата составления)
______________________(подпись Страхователя)
С заменой на указанного в настоящем Заявлении Выгодоприобретателя согласен (-на).
Подпись Застрахованного лица (законного
представителя)
ФИО (полностью) Застрахованного лица (законного представителя, если Застрахованное лицо
является несовершеннолетним)
«_____» ___________________ 20___г.
Если Выгодоприобретатель выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования, или отсутствует согласие Застрахованного лица
на замену Выгодоприобретателя (отсутствует подпись Застрахованного лица (законного представителя), замена Выгодоприобретателя не
осуществляется.
Проставляя свою подпись на настоящем Заявлении, Страхователь / Застрахованное лицо дает свое согласие получать информацию от ООО СК
«Сбербанк страхование жизни» (далее – Страховщик) по сетям электросвязи (в том числе по телефону, факсу, мобильной связи и электронной
почте). Проставляя свою подпись на настоящем Заявлении, Страхователь / Застрахованное лицо своей волей и в своем интересе предоставляет
Страховщику право на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу и трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение любым, не
противоречащим российскому законодательству, способом (в том числе без использования средств автоматизации) всех своих персональных
данных (в том числе персональных данных о состоянии своего здоровья, а также данных, идентифицирующих Страхователя в качестве
иностранного налогоплательщика) в целях заключения и исполнения Договора страхования, в целях их трансграничной передачи иностранному
налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных
налогов и сборов, в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ, а также в целях предоставления ему, с помощью средств связи,
информации об исполнении Договора страхования и информации о страховых услугах, оказываемых Страховщиком. При этом такое согласие
дается на срок действия Договора страхования, увеличенный на 6 лет, и может быть отозвано в любой момент времени путем передачи
Страховщику подписанного им уведомления. Проставляя свою подпись на настоящем Заявлении, Страхователь / Застрахованное лицо дает свое
согласие на то, что Страховщик, с целью оценки возможных рисков, при необходимости может собирать любую информацию по указанному в
Договоре страхования (Страховом полисе) событию, включая медицинскую информацию о здоровье Застрахованного лица в любых
учреждениях в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также Страхователь и Застрахованное лицо разрешает любому
медицинскому работнику или учреждению, имеющему информацию о его здоровье, здоровье Застрахованного Лица, об истории заболевания
или травмы, физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе состояния здоровья, предоставлять такую информацию
Страховщику. Проставляя свою подпись на настоящем Заявлении, Страхователь подтверждает, что Страхователь/Выгодоприобретатель не
является иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций и/или родственником
иностранного публичного должностного лица, а также лицом, замещающим/занимающим государственную должность РФ, должность члена
Совета Директоров ЦБ РФ, должность федеральной государственной службы, назначение и освобождение от которой осуществляется
Президентом РФ или Правительством РФ, должность в ЦБ РФ, государственной корпорации и иных организациях, созданных РФ на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ. Также Страхователь подтверждает следующее:
Страхователь/Выгодоприобретатель не имеет регистрации, места жительства, счета в банке в государстве (на территории), которое (ая) не
выполняет рекомендации ФАТФ; Страхователь/Выгодоприобретатель не является субъектом санкций Управления по контролю за
иностранными активами Министерства финансов США и Европейского Союза.
Подпись Страхователя
ФИО (полностью) Страхователя
«_____» ___________________ 20___г.
Подпись Застрахованного лица (законного
представителя)
«_____» ___________________ 20___г.
Ф.И.О. (полностью) Застрахованного лица (законного представителя, если Застрахованное
лицо является несовершеннолетним)
ООО СК "Сбербанк страхование жизни"
Адрес: 115162, г. Москва,
ул. Шаболовка, д.31Г
Телефон: 8-800-555-55-95
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа