close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
1. Регистрация рождения. (п.5.1. Указа Президента Республики Беларусь от 26.04.2010
г. № 200).
Ответственное лицо: главный специалист отдела записи актов гражданского состояния
Прохоренко Ирина Анатольевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
-заявление;
-паспорта или иные документы, удостоверяющие личность родителей (родителя),
заявителя (за исключением иностранных граждан и лиц без гражданства, ходатайствующих
о предоставлении статуса беженца или дополнительной защиты в Республике Беларусь, и
иностранных граждан и лиц без гражданства, которым предоставлена дополнительная
защита в Республике Беларусь);
- свидетельство о регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца или
дополнительной защиты в Республике Беларусь – для иностранных граждан и лиц без
гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца или дополнительной
защиты в Республике Беларусь;
- свидетельство о предоставлении дополнительной защиты в Республике Беларусь – для
иностранных граждан и лиц без гражданства, которым предоставлена дополнительная
защита в Республике Беларусь;
- медицинская справка о рождении ребенка либо копия решения суда об установлении
факта рождения;
- документ, являющийся основанием для записи сведений об отце ребенка в записи акта о
рождении (совместное заявление родителей ребенка, не состоящих в браке между собой, в
соответствии со статьей 54 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье; решение суда об
установлении отцовства), – в случае, если родители ребенка не состоят в браке между
собой;
- заявление матери ребенка, подтверждающее, что ее супруг не является отцом ребенка;
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность фактического отца ребенка;
заявление супруга матери ребенка, подтверждающее, что он не является отцом ребенка;
совместное заявление матери и фактического отца ребенка о регистрации установления
отцовства – в случае регистрации рождения ребенка у матери, заявляющей, что ее супруг не
является отцом ребенка
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
- 2 дня со дня подачи заявления, при торжественной регистрации рождения – 3 дня;
- при одновременной регистрации рождения, установления отцовства и заключения брака –
в день регистрации заключения брака, а в случае запроса сведений и (или) документов от
других государственных органов, иных организаций – 1 месяц
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Перечень документов, самостоятельно запрашиваемых государственным органом
(при желании эти документы гражданин может предоставить самостоятельно):
копии записей актов о рождении родителей для внесения сведений об их
национальной принадлежности в запись акта о рождении ребенка, копию записи акта о
заключении брака родителей.
При этом соответствующие свидетельства о рождении родителей, о заключении брака
родителей могут быть представлены заявителем самостоятельно.
Бланк заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
должностного лица, принявшего заявление)
_________________________________________
проживающего по адресу:___________________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
_________________________________________
серия ________________ № _________________
выдан ___________________________________
«___» _________________ _____ г.
Запись акта о рождении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения
Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
родившегося «___» _____________ _____ г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный
номер
5 Дата рождения
«___» _______________ _____ г.
Возраст
исполнилось _______ лет (года)
Мать
1
2
3
4
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
_________________________________
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
________________________________
(номер и дата выдачи документа,
____________________________
наименование органа, выдавшего
документ)
7 Гражданство
8 Группа учета в Чернобыльском государственном регистре
9 Место жительства Республика (государство) ________
_______________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) ____
_______________________________
район в городе __________________
улица __________________________
дом ___ корпус __ квартира _______
«___» ________________ _____ г.
исполнилось _______ лет (года)
__________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
__________________________________
(номер и дата выдачи документа,
__________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Республика (государство) ____________
___________________________________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица ______________________________
дом _____ корпус ____ квартира _______
10 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования)
11 Образование
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное, профессионально-
12 Документ,
удостоверяющий
личность
профессионально-техническое,
общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
________________________________
(наименование документа)
серия _______ № ____________
_________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
техническое,
общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
___________________________________
(наименование документа)
серия _______ № ____________________
___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
13 Основание для
Свидетельство (запись акта) о заключении брака
записи сведений об
______________________________________________________________________
отце
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния, компетентного
органа
______________________________________________________________________
иностранного государства, выдавшего документ, подтверждающий заключение брака)
запись № ______ от «____» _____________ ______ г.
При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________
собственное имя _________________________________
отчество ________________________________________
Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное
подчеркнуть) прилагаю.
«___» __________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул.
Ленина, д.15, кв.74
документ, удостоверяющий личность
паспорт
серия МС № 2344566677
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта о рождении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения
Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
родившегося «11» июля 2012 г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
Фамилия
Иванов
Собственное имя
Иван
Отчество
Иванович
Идентификационный 3031275В048РВ6
номер
5 Дата рождения
«23» ноября 1978 г.
Возраст
исполнилось 34 лет (года)
1
2
3
4
6 Национальность
(указывается по
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего
Мать
Петрова
Ирина
Ивановна
4291178В033РВ1
«11» июля 1979 г.
исполнилось 33 лет (года)
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего
желанию заявителя)
национальность)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
III-ВН №654677 от 02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского ГИК
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской
области
(наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего документ)
7 Гражданство
Республика Беларусь
8 Группа учета в Чернобыльском государственном регистре
9 Место жительства Республика (государство) Беларусь
Республика Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
10 Где и кем работает
(если не работает, Индивидуальный предприниматель
указать источник
существования)
11 Образование
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое,
общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
12 Документ,
паспорт
удостоверяющий
(наименование документа)
личность
серия МС № 06546778
Д/сад № 18, воспитатель
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое,
общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 11.08.1999
Солигорским ГРОВД 21.07.2001
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
13 Основание для
Свидетельство (запись акта) о заключении брака
записи сведений об
_ отдел ЗАГС Солигорского горисполкома_
отце
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния, компетентного органа
______________________________________________________________________
иностранного государства, выдавшего документ, подтверждающий заключение брака)
запись № 45 от «23» ноября 2006 г.
При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:
фамилию Иванов__
собственное имя Николай
отчество Иванович
Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное
подчеркнуть) прилагаю.
«01» августа 2012 г.
____________________
(подпись заявителя)
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации рождения
ребенка в соответствии со статьей 55 Кодекса
Республики Беларусь о браке и семье
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
должностного лица, принявшего заявление)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
_________________________________________
серия ________________ № _________________
выдан ___________________________________
«___» _________________ _____ г.
Запись акта о рождении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения
Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
родившегося «__» ___________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1
2
3
4
5
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный номер
Дата рождения
Возраст
6
Национальность (указывается _______________________________________________________________
по желанию матери)
(наименование документа, подтверждающего национальность,
_______________________________________________________________
номер и дата выдачи документа,
_______________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
7
8
9
Гражданство
Группа учета в Чернобыльском государственном регистре
Место жительства
Республика (государство) _________________________________________
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) _____________________________________
район в городе ___________________________________________________
улица __________________________ дом ___ корпус ___ квартира _______
«____» ______________ _____ г.
исполнилось ________ лет (года)
10 Место работы, должность/не
работаю (указать источник
существования)
11 Образование
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:
собственное имя _________________________________
отчество ________________________________________
В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу указать
следующие данные:
собственное имя _________________________________
отчество ________________________________________
Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное
подчеркнуть) прилагаю. Подтверждаю, что в браке не состою.
«___» __________ 20__ г.
____________________
(подпись матери)
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Петровой Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление
паспорт
серия МС № 2344566
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта о рождении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения ребенка в соответствии со статьей
55 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье
Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
родившегося «25» июня 2012г.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 Фамилия
Петрова
2 Собственное имя
Ирина
3 Отчество
Ивановна
4 Идентификационный номер 4041177В034РВ5
5 Дата рождения
«11» июля 1979 г.
Возраст
исполнилось 28 лет (года)
6 Национальность (указывается Белоруска - свидетельство о рождении
по желанию матери)
(наименование документа, подтверждающего национальность)
III-ВН №654677 от 02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской области
7
8
9
(наименование органа, выдавшего документ)
Гражданство
Республика Беларусь
Группа учета в Чернобыльском государственном регистре
Место жительства
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
10 Место работы, должность/не
работаю (указать источник
существования)
Д/сад № 18, воспитатель
11 Образование
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:
собственное имя Иван
отчество Петрович
В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу указать
следующие данные:
собственное имя Петр
отчество Алексеевич
Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное
подчеркнуть) прилагаю. Подтверждаю, что в браке не состою.
«01» июля 2012 г.
____________________.
2. Регистрация заключения брака. (п.5.2. Указа Президента Республики Беларусь от
26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: начальник отдела записи актов гражданского состояния
Семак Элла Николаевна ул.Ленина, 37, каб.1, тел. 242852
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.1, тел. 242852. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
-совместное
заявление
лиц,
вступающих
в
брак
- паспорта или иные документы, удостоверяющие личность лиц, вступающих в брак
- заявление о снижении брачного возраста, решение органов опеки и попечительства либо
копия решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным
(эмансипация), медицинская справка о состоянии здоровья (подтверждающая
беременность) лица, вступающего в брак, – для лица, не достигшего 18-летнего возраста
- заявление лиц, вступающих в брак, о сокращении срока заключения брака с указанием
особых обстоятельств, по которым необходимо сокращение срока заключения брака, и
документы, являющиеся основанием для сокращения данного срока, - в случае сокращения
срока заключения брака
- заявление лиц, вступающих в брак, с указанием уважительных причин, по которым они
не могут прибыть в орган загса для регистрации заключения брака, - в случае регистрации
заключения брака вне помещения органа загса
- копия решение суда об установлении факта состояния в фактических брачных
отношениях, возникших до 8 июля 1944 г., – в случае регистрации заключения брака на
основании такого решения суда
- документ, подтверждающий внесение платы
помимо указанных документов лицами, вступающими в брак, представляются:
- гражданами Республики Беларусь:
- вид на жительство, выданный компетентным органом страны проживания, – в случае,
если гражданин Республики Беларусь постоянно проживает за пределами Республики
Беларусь
- документ об отсутствии зарегистрированного брака с другим лицом, выданный
компетентным органом страны проживания, – в случае, если гражданин Республики
Беларусь постоянно проживает за пределами Республики Беларусь
- документы, подтверждающие прекращение предыдущего брака (за исключением
документов, выданных органом загса), – в случае прекращения брака
- иностранными гражданами и лицами без гражданства (за исключением иностранных
граждан и лиц без гражданства, которым предоставлен статус беженца или убежища в
Республике Беларусь):
- документ об отсутствии зарегистрированного брака с другим лицом, выданный
компетентным органом страны проживания иностранного
гражданина, лица без гражданства (срок действия данного документа – 6 месяцев)
- документ об отсутствии зарегистрированного брака с другим лицом, выданный
компетентным органом государства гражданской принадлежности иностранного
гражданина - в случае, если иностранный гражданин не проживает на территории
государства гражданской принадлежности (срок действия данного документа – 6 месяцев)
- документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака, выданный компетентным
органом государства, на территории которого прекращен брак, – в случае прекращения
брака
- иностранным гражданам и лицам без гражданства, которым предоставлен статус беженца
или убежище в Республике Беларусь:
- документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака, выданный компетентным
органом государства, на территории которого прекращен брак (за исключением
документов, выданных органом загса Республики Беларусь), – в случае прекращения брака
Размер платы – 1 базовая величина
Максимальный срок осуществления административной процедуры: 3 месяца со дня
подачи заявления
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Перечень документов, самостоятельно запрашиваемых государственным органом
(при желании эти документы гражданин может предоставить самостоятельно):
копии записей актов о рождении жениха, невесты для внесения сведений об их
национальной принадлежности в запись акта о заключении брака.
При этом соответствующее свидетельство о рождении может быть представлено
заявителем самостоятельно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации заключения брака
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Регистрация заключения брака по согласованию с
лицами, вступающими в брак, назначена на
«___» ______________ 20__ г.
в _______ ч. _________ мин.
Регистрация заключения брака производится в
торжественной/неторжественной обстановке на
русском/белорусском языке (нужное подчеркнуть).
Запись акта о заключении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и
порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам
разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.
Сообщаем о себе следующие сведения:
Он
1 Фамилия
2 Собственное имя
3 Отчество
4
Идентификационный
номер
5 Дата рождения
«____» ____________ _____ г.
Возраст (указывается исполнилось ___ лет (года)
на момент подачи
заявления)
6 Место рождения
Республика (государство) ___________
__________________________________
область (край) _____________________
район_____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
__________________________________
7 Национальность
__________________________________
(указывается по
(наименование документа, подтверждающего
желанию заявителей)
национальность)
__________________________________
(номер и дата выдачи документа,
__________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
8 Гражданство
9 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
11 Место жительства
Она
«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___ лет (года)
Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
_________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное, профессиональнопрофессионально-техническое, общее
техническое, общее среднее, базовое (нужное
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
подчеркнуть)
Республика (государство) __________
Республика (государство) __________
________________________________
_________________________________
область (край) ____________________
область (край) ____________________
район ___________________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
_________________________________
район в городе ____________________
район в городе ___________________
улица ____________________________
улица ___________________________
дом _____ корпус ____ квартира _____
дом _____ корпус ____ квартира _____
Постоянно проживает с ________ года
Постоянно проживает с ________ года
__________________________________________________________________
(собственное имя, год рождения)*
__________________________________________________________________
12 Сведения о
совместных
несовершеннолетних детях
13 Семейное положение В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное В браке не состояла, вдова, разведена (нужное
подчеркнуть)
подчеркнуть)
_________________________________
_______________________________
(наименование и реквизиты документа,
(наименование и реквизиты документа,
_________________________________
_______________________________
подтверждающего прекращение
подтверждающего прекращение предыдущего
предыдущего брака)
брака)
14 Отношение к
воинской службе
Военнообязанный,
невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
Военнообязанная,
невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)
_________________________________
(наименование военного комиссариата)
15 Документ,
удостоверяющий
личность
__________________________________
(наименование военного комиссариата)
_________________________________
__________________________________
(наименование документа)
(наименование документа)
серия _____ № _________
серия _____ № _________
_________________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, (наименование органа, выдавшего документ, дата
дата выдачи)
выдачи)
16 Документ (отметка) о
_________________________________
_________________________________
регистрации,
(наименование документа)
(наименование документа)
разрешение на
__________________________________
__________________________________
временное
(наименование органа, выдавшего документ, (наименование органа, выдавшего документ, дата
проживание на
дата выдачи, срок регистрации)
выдачи, срок регистрации)
территории
Республики Беларусь
(для иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
17 Место жительства
Ф.И.О. родителя___________________________________________________
родителей (родителя)
Область (край) _____________________________________________________
район _____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________________________
район в городе ____________________________________________________
улица ____________________________________________________________
дом _____________ корпус ______________ квартира ____________________
Документы,
удостоверяющие
личность одного из
родителей
(заполняется в
случае регистрации
заключения брака по
месту жительства
родителей)
__________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ________________ № __________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу ___________________________ супруге _________________________________
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
______________________
____________________
(подпись жениха)
(подпись невесты)
«___» _____________ 20__ г.
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о заключении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
и Петровой Ирины Ивановны
Регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в
брак, назначена на
«___» ______________ 20__ г.
в _______ ч. _________ мин.
Регистрация
заключения
брака
производится
в
торжественной/неторжественной обстановке на русском/белорусском
языке (нужное подчеркнуть).
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком
заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.
Сообщаем о себе следующие сведения:
Он
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный
номер
Она
Иванов
Иван
Иванович
4455311В045РВ7
Петрова
Ирина
Ивановна
5566734В038РВ5
5 Дата рождения
«23» ноября 1978 г.
исполнилось 34 лет (года)
«11» июля 1979 г.
исполнилось 33 лет (года)
6 Место рождения
Республика (государство) Беларусь
__________________________________
область (край) Минская
район_____________________________
город (поселок, село, деревня)
Республика (государство) Беларусь
________________________________
область (край) Минская
район_Солигорский__
город (поселок, село, деревня)
1
2
3
4
Возраст (указывается
на момент подачи
заявления)
Солигорск
7 Национальность
(указывается по
желанию заявителей)
Долгое
Белорус
Русская
(наименование документа, подтверждающего
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
III-ВН №654677 от 02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского ГИК
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской
области
(наименование органа, выдавшего документ)
8 Гражданство
9 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования); место
учебы, курс
10 Образование
11 Место жительства
(Национальность указывается
основании
свидетельства
рождении)
Республика Беларусь
(наименование органа, выдавшего документ)
на
о (Национальность указывается на
основании свидетельства о рождении)
Республика Беларусь
Индивидуальный предприниматель Д/сад № 18, воспитатель
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее среднее,
базовое (нужное подчеркнуть)
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
Постоянно проживает с 1992 года
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
Постоянно проживает с 2001 года
Сведения
о
совместных
12
__________________________________________________________________
несовершенно(собственное имя, год рождения)*
летних детях
_____нет____________________________________________________нет_______
13 Семейное положение В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное
подчеркнуть)
_Запись акта №56 от 12.07.1999
(именование и реквизиты документа,
по отделу ЗАГС Солигорского ГИК
В браке не состояла, вдова, разведена (нужное
подчеркнуть)
Решение суда Солигорского района и
(наименование и реквизиты документа,
г. Солигорска от 10.05.2002, вступило в
подтверждающего прекращение предыдущего брака) подтверждающего прекращение предыдущего брака)
законную силу 21.05.2002
14 Отношение к
воинской службе
Военнообязанный,
невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
_Солигорский РВК________
(наименование военного комиссариата)
15 Документ,
удостоверяющий
личность
16 Документ (отметка) о
Военнообязанная,
невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
(наименование военного комиссариата)
паспорт
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 11.08.1999
Солигорским ГРОВД 21.07.2001
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
_________________________________
_________________________________
регистрации,
(наименование документа)
(наименование документа)
разрешение на
__________________________________
__________________________________
временное проживание (наименование органа, выдавшего документ, (наименование органа, выдавшего документ, дата
на территории
дата выдачи, срок регистрации)
выдачи, срок регистрации)
Республики Беларусь
(для иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
17 Место жительства
родителей (родителя)
Документы,
удостоверяющие
личность одного из
родителей
(заполняется в случае
регистрации
заключения брака по
месту жительства
родителей)
Ф.И.О. родителя____________________________________________________
Область (край) _____________________________________________________
район _____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________________________
район в городе ____________________________________________________
улица ____________________________________________________________
дом _____________ корпус ______________ квартира ____________________
_____________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ________________ № __________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу Иванов
супруге Иванова
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
________________
Иванов
___________________Петрова
(подпись жениха)
(подпись невесты)
«01» августа 2012 г.
Бланк заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Заключение о снижении брачного возраста от
«___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снижении брачного возраста
Просим снизить брачный возраст ____________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество жениха и (или) невесты)
для заключения брака.
Прилагаем документы, подтверждающие основание для снижения брачного возраста (наименование
документа, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) (нужное заполнить):
______________________________________________________________________________
(документ организации здравоохранения, подтверждающий нахождение невесты на диспансерном наблюдении по
беременности)
______________________________________________________________________________
(свидетельство (запись акта) о рождении либо медицинская справка о рождении (решение суда об установлении факта
рождения) ребенка)
______________________________________________________________________________
(решение органа опеки и попечительства (решение суда) об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным)
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
____________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы жениха)
(подпись, фамилия, инициалы невесты)
«___» ___________ 20__ г.
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
В отдел загс Солигорского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и Петровой Ирины Петровны
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Заключение о снижении брачного возраста от
«___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снижении брачного возраста
Просим снизить брачный возраст Петровой Ирине Петровне
(фамилия, собственное имя, отчество жениха и (или) невесты)
для заключения брака.
Прилагаем документы, подтверждающие основание для снижения брачного возраста (наименование
документа, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) (нужное заполнить): справка
о беременности № 567 от 10.10.2007 ЖК УЗ «Солигорская ЦРБ»
_____________________________________________________________________________________
(документ организации здравоохранения, подтверждающий нахождение невесты на диспансерном наблюдении по
беременности)
Запись акта о рождении № 52 от 13.02.1994 отдела загс Солигорского горисполкома
(свидетельство (запись акта) о рождении либо медицинская справка о рождении (решение суда об установлении факта
рождения) ребенка)
______________________________________________________________________________
(решение органа опеки и попечительства (решение суда) об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным)
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы жениха)
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы невесты)
«12» октября 2007 г.
3. Регистрация установления отцовства. (п.5.3. Указа Президента Республики
Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: главный специалист отдела записи актов гражданского состояния
Прохоренко Ирина Анатольевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- совместное заявление родителей об установлении отцовства либо заявление о
регистрации установления отцовства на основании решения суда об установлении
отцовства
- паспорта или иные документы, удостоверяющие личность заявителей (заявителя)
- свидетельство о рождении ребенка – в случае, если регистрация рождения ребенка
была произведена ранее
- письменное согласие совершеннолетнего лица, в отношении которого производится
регистрация установления отцовства, – в случае регистрации установления отцовства
в
отношении
лица,
достигшего
совершеннолетия
- копия решения суда об установлении отцовства – в случае регистрации
установления отцовства по решению суда
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры: 2 дня со дня подачи
заявления, при одновременной торжественной регистрации рождения и регистрации
установлении отцовства – 3 дня, при одновременной регистрации рождения,
установления отцовства и заключения брака – в день регистрации заключения брака, при
подаче совместного заявления до рождения ребенка – в день регистрации рождения
ребенка, а в случае запроса сведений и (или) документов от других государственных
органов, иных организаций – 1 месяц.
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копию записи акта о рождении отца для
внесения сведений о его национальной принадлежности в запись акта об установлении
отцовства.
При этом соответствующее свидетельство о рождении отца может быть представлено
заявителем самостоятельно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации установления отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты
_________________________________________________
гражданского состояния)
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
признаю
себя
отцом
ребенка,
родившегося
«__»
__________________
____
________________________________________________/ в отношении еще не родившегося
г.
(место рождения)
ребенка (нужное подчеркнуть) у _________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
подтверждаю, что _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:
1
2
3
4
5
6
7
8
Отец
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный
номер
Дата рождения
«____» ___________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
Национальность
____________________________________
(указывается по
(наименование документа, подтверждающего
желанию заявителя)
национальность)
____________________________________
(номер и дата выдачи документа,
____________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Гражданство
Место жительства Республика (государство) ____________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица ______________________________
дом _____ корпус ____ квартира _______
9 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
Мать
«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
_________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
__________________________________
(номер и дата выдачи документа,
__________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Республика (государство) ___________
область (край) _____________________
район ____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
__________________________________
район в городе _____________________
улица _____________________________
дом _____ корпус ____ квартира ______
Высшее, среднее специальное, профессионально- Высшее, среднее специальное,
техническое, общее среднее, базовое (нужное
профессионально-техническое, общее среднее,
подчеркнуть)
базовое (нужное подчеркнуть)
11 Документ,
___________________________________
__________________________________
удостоверяющий
(наименование документа)
(наименование документа)
личность
серия _______ № _____________________
серия _______ № ___________________
____________________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего документ)
12 Документ (отметка)
___________________________________
__________________________________
о регистрации,
(наименование документа)
(наименование документа)
разрешение на
____________________________________
___________________________________
временное
(наименование органа, выдавшего документ, дата (наименование органа, выдавшего документ,
пребывание на
выдачи, срок регистрации)
дата выдачи, срок регистрации)
территории
Республики Беларусь
(для иностранных
в
граждан, лиц без
гражданства)
При
регистрации
установления
отцовства
______________________ отчество _______________
просим
присвоить
______________________
ребенку
фамилию
___________________
(подпись отца)
(подпись матери)
«___» ___________ 20__ г.
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
и Петровой Ирины Ивановны
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)
Я, Иванов Иван Иванович________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка, родившегося «15» сентября 2007 г. в ________________г.
Солигорке_______________________________/ в отношении еще не родившегося
(место рождения)
ребенка (нужное подчеркнуть) у Петровой Ирины Ивановны_______________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
Я, Петрова Ирина Ивановна_________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
подтверждаю, что ___Иванов Иван Иванович_________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:
Отец
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный
номер
5 Дата рождения
1
2
3
4
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
Мать
Иванов
Иван
Иванович
5643377В044РВ7
Петрова
Ирина
Ивановна
3456712В034РВ6
«23» ноября 1978 г.
исполнилось 33 лет (года)
Свидетельство о рождении
«11» июля 1979 г.
исполнилось 33 лет (года)
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
III-ВН №654677 от 02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского ГИК
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской
области
(наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего документ)
7 Гражданство
8 Место жительства
9 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
11 Документ,
удостоверяющий
личность
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
Индивидуальный
предприниматель
Д/сад № 18, воспитатель
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
паспорт
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 11.08.1999
Солигорским ГРОВД 21.07.2001
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
12 Документ (отметка) о
___________________________________
__________________________________
регистрации,
(наименование документа)
(наименование документа)
разрешение на
____________________________________
___________________________________
временное
(наименование органа, выдавшего документ, (наименование органа, выдавшего документ, дата
пребывание на
дата выдачи, срок регистрации)
выдачи, срок регистрации)
территории
Республики Беларусь
(для иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку фамилию Иванов отчество
Иванович
___________________
__________________
(подпись отца)
(подпись матери)
«01» августа 2012 г.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации установления
отцовства на основании решения суда
об установлении отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
Проживающего(ей) по адресу: _______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № _________________________
выдан __________________________________
«___» _____________ _____ г.
Запись акта об установлении отцовства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(на основании решения суда)
Прошу
произвести
регистрацию
установления
отцовства
в
______________________________________________________________________________
отношении
(фамилия, собственное имя, отчество ребенка)
родившегося «___» __________ ____ г. в_________________________________________
(место рождения)
на основании решения суда об установлении отцовства _____________________________
(наименование суда)
от «__» ______________ ___ г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный
номер
5 Дата рождения
Мать
1
2
3
4
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
7 Гражданство
8 Место жительства
«____» ___________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
_________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
___________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
___________________________________
(номер и дата выдачи документа,
___________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Республика (государство) ____________
___________________________________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица _____________________________
дом _____ корпус ____ квартира ____
Республика (государство) _____________
___________________________________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица ______________________________
дом _____ корпус ____ квартира ____
9 Где и кем работает (если
не работает, указать
источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее среднее,
базовое (нужное подчеркнуть)
11 Документ,
__________________________________
удостоверяющий
(наименование документа)
личность
серия _______ № __________________
___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
____________________________________
(наименование документа)
серия _______ № ____________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«___» __________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о регистрации установления
отцовства на основании решения суда
об установлении отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Петровой Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344566677
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г..
Запись акта об установлении отцовства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(на основании решения суда)
Прошу произвести регистрацию установления отцовства в отношении __
_Петрова Матвея Сергеевича________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество ребенка)
родившегося «10» февраля 2010 г. в____г. Солигорске Минской области__________________
(место рождения)
на основании решения суда об установлении отцовства _Солигорского района__________________
(наименование суда)
от «18» августа 2010 г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
1 Фамилия
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Идентификационный
номер
5 Дата рождения
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
Мать
Сидоров
Сергей
Сергеевич
4435672В034РВ5
Петрова
Ирина
Ивановна
3456223В045РВ4
«23» ноября 1978 г.
исполнилось 33 лет (года)
белорус
Свидетельство о рождении
«11» июля 1979 г.
исполнилось 33 лет (года))
белоруска
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
III-ВН №654677 от 02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского ГИК
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской
области
(наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего документ)
7 Гражданство
8 Место жительства
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
9 Где и кем работает
(если не работает,
указать источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
11 Документ,
удостоверяющий
личность
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
Индивидуальный предприниматель
Д/сад № 18, воспитатель
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее среднее,
базовое (нужное подчеркнуть)
_не
предъявлялся________________________
(наименование документа)
серия _______ № __________________
___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«01» июля 2012 г.
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 21.07.2001
(наименование органа, выдавшего документ, дата
выдачи)
____________________
(подпись заявителя)
Бланк заявления
Форма заявления о согласии совершеннолетнего
лица на регистрацию установления отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
________________________________________
серия _______ № ________________
выдан __________________________________
«___» ___________ _____ г.
Запись акта об установлении отцовства
№ ____ от «___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на установление в отношении себя отцовства ____________________________________
и прошу произвести регистрацию установления
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
отцовства.
При регистрации установления отцовства прошу присвоить мне
______________________/оставить мне мою прежнюю фамилию (нужное подчеркнуть)
(фамилия отца)
и внести соответствующие изменения в запись акта о рождении.
фамилию
отца
«___» _________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о согласии совершеннолетнего
лица на регистрацию установления отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Петровой Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344566677
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г...
Запись акта об установлении отцовства
№ ____ от «___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на установление в отношении себя отцовства _Ивановым
Ивановичем_______________________ и прошу произвести регистрацию установления
Иваном
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
отцовства.
При регистрации установления отцовства прошу присвоить мне фамилию
__Иванова____________________/оставить мне мою прежнюю фамилию (нужное подчеркнуть)
(фамилия отца)
и внести соответствующие изменения в запись акта о рождении.
«01» октября 2010 г.
____________________
(подпись заявителя)
отца
4. Регистрация установления материнства. (п.5.4. Указа Президента Республики
Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: главный специалист отдела записи актов гражданского состояния
Прохоренко Ирина Анатольевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- свидетельство о рождении ребенка
- копия решения суда об установлении материнства
письменное согласие совершеннолетнего лица, в отношении которого производится
регистрация установления материнства, – в случае регистрации установления материнства в
отношении
лица,
достигшего
совершеннолетия
Размер платы – бесплатно
-
Максимальный срок осуществления административной процедуры: 2 дня со дня
подачи заявления, а в случае запроса сведений и (или) документов от других
государственных органов, иных организаций – 1 месяц.
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копию записи акта о рождении матери для
внесения сведений о ее национальной принадлежности в запись акта об установлении
материнства.
При этом соответствующее свидетельство о рождении матери может быть представлено
заявителем самостоятельно
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации установления
материнства на основании решения суда
об установлении материнства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
Проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № ________________
выдан __________________________________
«___» __________ ____ г.
Запись акта об установлении материнства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления материнства
(на основании решения суда)
Прошу
произвести
регистрацию
установления
материнства
в
______________________________________________________________________________
отношении
(фамилия, собственное имя, отчество ребенка)
родившегося «___» _____________ ____ г. в _______________________________________
(место рождения)
на основании решения суда об установлении материнства ___________________________
(наименование суда)
от «___» ______________ _____ г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
1 Фамилия
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Идентификационный
номер
5 Дата рождения
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
7 Гражданство
8 Место постоянного
жительства
Мать
«____» ___________ _____ г.
«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
исполнилось ___лет (года)
_________________________________
________________________________
(наименование документа, подтверждающего
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
национальность)
_________________________________
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
__________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
наименование органа, выдавшего документ)
Республика (государство) ____________
__________________________________
область (край) _____________________
район_____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
__________________________________
район в городе _____________________
улица _____________________________
дом _____ корпус ____ квартира ______
9 Где и кем работает (если
не работает, указать
источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее среднее,
базовое (нужное подчеркнуть)
11 Документ,
__________________________________
удостоверяющий
(наименование документа)
личность
серия _______ № _______________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«___» __________ 20__ г.
Республика (государство) _____________
____________________________________
область (край) _______________________
район ______________________________
город (поселок, село, деревня) _________
____________________________________
район в городе ______________________
улица _______________________________
дом _____ корпус ____ квартира _______
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
___________________________________
(наименование документа)
серия _______№ ______________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о регистрации установления
материнства на основании решения суда
об установлении материнства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел загс Солигорского райисполкома
Петровой Ирины Петровны,
Ул.Ленина, 36-28, г.Солигорск
_____________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы паспорт серия МС № 234854
должностного лица, принявшего заявление)
выдан Солигорским РОВД
«10» ноября 2003 г.
Запись акта об установлении материнства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления материнства
(на основании решения суда)
Прошу произвести регистрацию установления материнства в отношении
Иванова Петра Ивановича
родившегося «10» апреля 2000 г. в г.Солигорске Минской области
(место рождения)
на основании решения суда об установлении материнства Солигорского района
(наименование суда)
от «20» октября 2010 г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
Отец
1 Фамилия
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Идентификационный
номер
5 Дата рождения
6 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
Мать
Петрова
Ирина
Петровна
4433567В034РВ5
«____» ___________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)
_________________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
«12» июля 1975 г.
исполнилось 35 лет (года)
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
III-ВН №654677 от 02.08.1975
(номер и дата выдачи документа,
по бюро ЗАГС г. Чехов Сахалинской
области
(наименование органа, выдавшего документ)
7 Гражданство
8 Место постоянного
жительства
Республика (государство) ____________
__________________________________
область (край) _____________________
район_____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
__________________________________
район в городе _____________________
улица _____________________________
дом _____ корпус ____ квартира ______
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
район в городе ___________________
улица _Ленина___
дом 36 корпус ____ квартира 17
9 Где и кем работает (если
СГУПП «ЖКХ Комплекс», рабочая
не работает, указать
источник
существования);
место учебы, курс
10 Образование
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее среднее, профессионально-техническое, общее среднее,
11 Документ,
удостоверяющий
личность
базовое (нужное подчеркнуть)
базовое (нужное подчеркнуть)
__________________________________
паспорт серия МС № 234854
(наименование документа)
выдан Солигорским РОВД
серия _______ № _______________
«10» ноября 2003 г.
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«10» июля 2012 г.
____________________
(подпись заявителя)
5. Регистрация смерти. (п.5.5. Указа Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г.
№ 200).
Ответственное лицо: ведущий специалист отдела записи актов гражданского состояния
Султанова Валентина Николаевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 246712
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 246712. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
паспорта
или
иные
документы,
удостоверяющий
личность
заявителя
и
умершего (за исключение иностранных граждан и лиц без гражданства,
ходатайствующих о предоставлении статуса беженца или дополнительной защиты в
Республике Беларусь и иностранных граждан и лиц без гражданства, которым
предоставлена дополнительная защита в Республике Беларусь)
- свидетельства заявителя и умершего о регистрации ходатайства о предоставлении статуса
беженца или дополнительной защиты в Республике Беларусь – для иностранных граждан и
лиц без гражданства, ходатайствующих о предоставлении статуса беженца или
дополнительной защиты в Республике Беларусь.
- врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) либо копия решения суда об
установлении факта смерти или объявлении гражданина умершим
- документ специализированной организации, осуществившей погребение умершего, - в
случае регистрации смерти по месту захоронения умершего
- военный билет умершего – в случае регистрации смерти военнослужащих
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры: в день подачи
заявления, а в случае запроса документов и (или) сведений от других государственных
органов, иных организации – 1 месяц
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копию записи акта о рождении умершего
для внесения сведений о его национальной принадлежности в запись акта о смерти.
При этом соответствующее свидетельство о рождении умершего может быть представлено
заявителем самостоятельно
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации смерти
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
_________________________________________
.
проживающего по адресу: _________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ____________ _____ г.
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________ 20__ г
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти ______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)
умершего(ей) «_____» ____________ ______г.
Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения:
1 Национальность (указывается
по желанию заявителя)
2 Гражданство
3 Идентификационный номер
4 Место смерти
_________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
Республика (государство) _________________________________________
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) _____________________________________
5 Дата рождения
«____» ______________ _______ г.
Исполнилось на день смерти _____ лет (года)
6 Место рождения
Республика (государство) _________________________________________
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) _____________________________________
7 Место жительства
Республика (государство) _________________________________________
область (край) ___________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) _____________________________________
район в городе ___________________________________________________
улица _____________________________________________ дом _________
корпус _____ квартира _____
Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а) (нужное
подчеркнуть)
8 Семейное положение
9 Где и кем работал(а) (если не
работал(а), указать источник
существования); место учебы,
курс
10 Образование
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
11 Отношение к воинской службе Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
12 Документ, удостоверяющий
_______________________________________________________________
личность умершего(ей)
(наименование документа)
серия __________________ № _____________________________________
_______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
13 Военный билет умершего(ей)
________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
__________________________________________________________________
Врачебное свидетельство о смерти/решение суда об установлении факта смерти/решение суда об
объявлении гражданина умершим (нужное подчеркнуть) прилагаю.
«___» _________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о регистрации смерти
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
.
серия МС № 2344566677
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________ 20__ г
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти Иванова Аркадия Ивановича
(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)
умершего(ей) « 20 » июня 2012 г.
Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения:
1 Национальность
(указывается по
желанию заявителя)
белорус
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего национальность)
III-ВН №654677 от 02.08.1975
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС г. Солигорска Минской области
(наименование органа, выдавшего документ
2 Гражданство
Республика Беларусь
3 Идентификационный номер
3344556В042РВ7
___
4 Место смерти
Республика (государство) _Беларусь________________________________________
область (край) ___Минская________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) Солигорск____________________________________
5 Дата рождения
«15 » января 1975 г.
Исполнилось на день смерти
6 Место рождения
35 лет (года)
Республика (государство) __Беларусь_______________________________________
область (край) ___Минская________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) __Солигорск___________________________________
7 Место жительства
Республика (государство) __Беларусь_______________________________________
область (край) ______Минская_____________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) __Солигорск___________________________________
район в городе ___________________________________________________
улица __Ленина___________________________________________ дом ___17______
корпус _____ квартира __5___
8 Семейное положение Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а) (нужное
подчеркнуть)
9 Где и кем работал(а) Детский сад № 32, дворник
(если не работал(а),
указать источник
существования); место
учебы, курс
10 Образование
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
11 Отношение к
Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
воинской службе
Солигорский РВК
12 Документ,
удостоверяющий
личность
умершего(ей)
______Паспорт_________________________________________________________
(наименование документа)
серия ______МС____________ № __3861548___________________________________
13 Военный билет
умершего(ей)
_________Не
предъявлялся__________________________________________________
________Солигорский РОВД___10.12.2008______________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
__________________________________________________________________
Врачебное свидетельство о смерти/решение суда об установлении факта смерти/решение суда об
объявлении гражданина умершим (нужное подчеркнуть) прилагаю.
«20 » июня 2012 г.
____________________
(подпись заявителя)
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации смерти
ребенка в случае, если ребенок умер в течение
первых шести дней жизни
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(должность)
_________________________________________
(наименование организации)
документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ___________ _____ г.
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни
Прошу произвести регистрацию смерти _____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
_____________________________________________________________________________
умершего ребенка)
умершего(ей) «__» __________ ____ г.
Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:
1
2
3
4
Фамилия ребенка
Собственное имя ребенка
Отчество ребенка
Национальность матери
(указывается по желанию
заявителя)
5
6
Гражданство матери
Дата рождения ребенка
7
Дата рождения матери
8
Который по счету ребенок
родился у матери
Место рождения ребенка
9
10 Место жительства матери
___________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
___________________________________________________
(номер и дата выдачи документа,
___________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
«____» ____________ ______ г.
Исполнилось на день смерти _____ дней
«____» ____________ ______ г.
На день смерти ребенка исполнилось _____ лет (года)
Республика (государство) ______________________________________
область (край) ________________________________________________
район _______________________________________________________
город (поселок, село, деревня)__________________________________
Республика (государство) _______________________________________
область (край) _________________________________________________
район ________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________
район в городе ________________________________________________
улица ___________________________________________ дом _________
корпус _____ квартира _____
11 Семейное положение матери
Состояла в браке, никогда не состояла в браке, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)
12 Где и кем работает мать (если не
работает, то указать источник
существования)
13 Образование матери
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
14 Документ, удостоверяющий
______________________________________________________________
личность матери
(наименование документа)
серия ______ № _______________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти прилагаю.
«___» __________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о регистрации смерти
ребенка в случае, если ребенок умер в течение
первых шести дней жизни
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344567
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни
Прошу произвести регистрацию смерти _______Иванова__Николая Ивановича___________
(фамилия, собственное имя, отчество
_____________________________________________________________________________
умершего ребенка)
умершего(ей) «8» сентября 2010 г.
Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:
1
2
3
4
Фамилия ребенка
Собственное имя ребенка
Отчество ребенка
Национальность матери
(указывается по желанию
заявителя)
Иванов
Николай
Иванович
___________________________________________________________
белоруска
Свидетельство о рождении
(наименование документа, подтверждающего национальность)
III-ВН №654677 от 02.08.1975
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС г. Солигорска Минской области
(наименование органа, выдавшего документ
5 Гражданство матери
6 Дата рождения ребенка
7 Дата рождения матери
8 Который по счету ребенок
родился у матери
9 Место рождения ребенка
10 Место жительства матери
Республика Беларусь
«__6__» _сентября 2010______ г.
Исполнилось на день смерти __2___ дней
«15 » января 1975 г.
Исполнилось на день смерти ребенка 35 лет (года)
второй
Республика (государство) __Беларусь_______________________________________
область (край) ___Минская________________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) __Солигорск___________________________________
Республика (государство) __Беларусь_______________________________________
область (край) ______Минская_____________________________________________
район __________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) __Солигорск___________________________________
район в городе ___________________________________________________
улица __Ленина___________________________________________ дом ___15_____
корпус _____ квартира 74___
11 Семейное положение матери Состояла в браке, никогда не состояла в браке, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)
12 Где и кем работает мать (если Детский сад № 20, воспитатель
не работает, то указать
источник существования)
13 Образование матери
Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое
(нужное подчеркнуть)
14 Документ, удостоверяющий ______Паспорт_________________________________________________________
личность матери
(наименование документа)
серия ______МС____________ № __3861547___________________________________
____Солигорский РОВД___10.12.2008____________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти прилагаю.
«20 » октября 2010 г.
____________________
(подпись заявителя)
6. Регистрация расторжения брака по решениям судов, вступившим в законную силу
до 1 сентября 1999 г. (п.5.6. Указа Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г. №
200).
Ответственное лицо: ведущий специалист отдела записи актов гражданского состояния
Султанова Валентина Николаевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
-копия решения суда о расторжении брака, вступившее в законную силу до 1
сентября 1999 г.
- документ, подтверждающий внесение платы
Размер платы –1 базовая величина
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
2 дня со дня подачи заявления, а в случае запроса сведений и (или) документов
от других государственных органов, иных организаций – 1 месяц
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации расторжения
брака по решению суда, вступившему
в законную силу до 1 сентября 1999 г.
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
Запись акта о расторжении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения брака
(по решению суда, вступившему в законную силу до 1 сентября 1999 г.)
Прошу (просим) произвести регистрацию расторжения брака на основании решения суда о
расторжении брака _______________________________________________________
(наименование суда)
от «___» __________ 19__ г., вступившему в законную силу «____»____________ 19__ г.
Расторгаемый брак заключен в ______________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
______________________________________________________________________________
запись акта о заключении брака № ______ от «___»______________ 19__ г.
Сообщаю (сообщаем) о себе следующие сведения:
Он
1 Фамилия
до расторжения брака
Фамилия
после расторжения брака
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Идентификационный
номер
5 Дата рождения*
«____» _________________ _____ г.
Возраст*
исполнилось лет (года) _________
6 Место рождения*
Республика (государство) _________
________________________________
область (край) ___________________
район __________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________
Она
«____» ___________ _____ г.
исполнилось лет (года)_________
Республика (государство) ________
_______________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
7 Национальность*
________________________________
______________________________
(указывается по желанию (наименование документа, подтверждающего (наименование документа, подтверждающего
заявителя)
национальность)
национальность)
_________________________________
_______________________________
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
_______________________________
наименование органа, выдавшего документ) наименование органа, выдавшего документ)
8 Гражданство*
9 Место жительства*
Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус___ квартира ______
Республика (государство) ________
______________________________
область (край) _________________
район ________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
район в городе _________________
улица _________________________
дом ____ корпус ___ квартира ____
10 Где и кем работает (если
не работает, указать
источник
существования)*
11 Образование *
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
12 В каком по счету браке
состояли *
13 Сведения о совместных
________________________________________________________________
несовершеннолетних
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
детях
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
14 Документ,
удостоверяющий
личность*
___________________________
(наименование документа)
серия ___________№ __________
_____________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
________________________________
(наименование документа)
серия ______№ _________________
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
*В случае отсутствия одного из супругов заполняется только в отношении супруга, подавшего заявление.
Подпись (подписи) лица (лиц), расторгающего (расторгающих) брак:
_______________
___________________
(он)
(она)
«___» ___________ 20__ г.
Образец заявления
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
________Иванова Ивана Ивановича______
_________________________________________
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о расторжении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения брака
(по решению суда, вступившему в законную силу до 1 сентября 1999 г.)
Прошу (просим) произвести регистрацию расторжения брака на основании решения суда о
расторжении брака Солигорского района и г. Солигорска___________________________
(наименование суда)
от «10» июля 1998 г., вступившему в законную силу «21»июля 1998 г.
Расторгаемый брак заключен в отделе ЗАГС Солигорского райисполкома_________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
______________________________________________________________________________
запись акта о заключении брака № 789 от «13» марта 1997 г.
Сообщаю (сообщаем) о себе следующие сведения:
Он
1 Фамилия
до расторжения брака
Фамилия
после расторжения брака
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Идентификационный
номер
5 Дата рождения*
Она
Иванов
Иванов
Иван
Иванович
4380672В044РВ1
«23» ноября 1952 г.
«____» ___________ _____ г.
Возраст*
6 Место рождения*
исполнилось 55 лет (года)
исполнилось лет (года)_________
Республика (государство) _________
_Беларусь____________
область (край) _Минская
район __________________________
город (поселок, село, деревня)
_Солигорск
Республика (государство) ________
_______________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
7 Национальность*
Белорус
(указывается по желанию (наименование документа, подтверждающего
заявителя)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского
ГИК
______________________________
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
_______________________________
(номер и дата выдачи документа,
_______________________________
наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего
документ)
8 Гражданство*
9 Место жительства*
(Национальность указывается
на основании свидетельства о
рождении)
Республика Беларусь
Республика (государство) ________
Республика (государство) Беларусь
______________________________
область (край) Минская
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
область (край) _________________
район ________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
район в городе _________________
улица _________________________
дом ____ корпус ___ квартира ____
10 Где и кем работает (если Индивидуальный
не работает, указать
предприниматель
источник
существования)*
11 Образование *
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное, профессиональнопрофессионально-техническое, общее
техническое, общее среднее, базовое (нужное
среднее, базовое (нужное подчеркнуть) подчеркнуть)
12 В каком по счету браке
первый
состояли *
13 Сведения о совместных _________________________
несовершеннолетних
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
детях
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)
14 Документ,
удостоверяющий
личность*
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД
11.08.1999
________________________________
(наименование документа)
серия ______№ _________________
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
______________________________
*В случае отсутствия одного из супругов заполняется только в отношении супруга, подавшего заявление.
Подпись (подписи) лица (лиц), расторгающего (расторгающих) брак:
_______________
(он)
___________________
(она)
«_10__» апреля 2012 г.
6.1 Регистрация расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих
общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе ( в соответствии со статьей
35.1 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье). (п.5.6.1. Указа Президента
Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: ведущий специалист отдела записи актов гражданского состояния
Султанова Валентина Николаевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- совместное заявление супругов
- паспорта или иные документы, удостоверяющие личность супругов
-заявление одного из супругов о регистрации расторжения брака в его отсутствие – в
случае невозможности явки в орган загса для регистрации расторжения брака
- документ, подтверждающий внесение платы
Размер платы – 4 базовых величины
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
1 месяц со дня подачи заявления
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации расторжения
брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих
несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в
соответствии со статьей 35.1 Кодекса Республики Беларусь о
браке и семье)
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
Запись акта о расторжении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
Регистрация расторжения брака по согласованию с
супругами, расторгающими брак, назначена на
«____»___________________________20___г.
в_________ч___________мин
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения бракапо взаимному согласию супругов, не имеющих общих
несовершеннолетних детей и спора об имуществе ( в соответствии со статьей 35.1 Кодекса
Республики Беларусь о браке и семье)
Прошу (просим) произвести регистрацию расторжения брака на основании данного заявления.
Подтверждаем, что не имеем общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе .
Расторгаемый брак заключен в ______________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
______________________________________________________________________________
запись акта о заключении брака № ______ от «___»______________ 19__ г.
Сообщаю (сообщаем) о себе следующие сведения:
Он
1 Фамилия
до расторжения брака
Фамилия
после расторжения брака
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Дата рождения*
«____» _________________ _____ г.
Возраст*
исполнилось лет (года) _________
5 Место рождения*
Республика (государство) _________
________________________________
область (край) ___________________
район __________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________
Она
«____» ___________ _____ г.
исполнилось лет (года)_________
Республика (государство) ________
_______________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
6 Национальность*
________________________________
______________________________
(указывается по желанию (наименование документа, подтверждающего (наименование документа, подтверждающего
заявителя)
национальность)
национальность)
_________________________________
_______________________________
(номер и дата выдачи документа,
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
_______________________________
наименование органа, выдавшего документ) наименование органа, выдавшего документ)
7 Гражданство*
8 Место регистрации по
месту жительства/по
месту пребывания
(нужное подчеркнуть)*
Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус___ квартира ______
Республика (государство) ________
______________________________
область (край) _________________
район ________________________
город (поселок, село, деревня)
______________________________
район в городе _________________
улица _________________________
дом ____ корпус ___ квартира ____
9 Где и кем работает (если
не работает, указать
источник
существования)*
10 Образование *
Высшее, среднее специальное,
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
11 В каком по счету браке
состояли *
12 Документ,
___________________________
________________________________
удостоверяющий
(наименование документа)
(наименование документа)
личность*
серия ___________№ __________
серия ______№ _________________
_____________________________
______________________________
(наименование органа, выдавшего
(наименование органа, выдавшего документ)
документ)
Мы предупреждены, что сокрытие сведений об общих несовершеннолетних детях влечет отказ от
регистрации расторжения брака.
Подпись (подписи) лица (лиц), расторгающего (расторгающих) брак:
_______________
___________________
(он)
(она)
«___» ___________ 20__ г.
Образец заявления
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
________Иванова Ивана Ивановича______
_______Петровой Ирины Александровны_____
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о расторжении брака
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
Регистрация расторжения брака по согласованию с
супругами, расторгающими брак, назначена на
«____»___________________________20___г.
в_________ч___________мин
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения бракапо взаимному согласию супругов, не имеющих общих
несовершеннолетних детей и спора об имуществе ( в соответствии со статьей 35.1 Кодекса
Республики Беларусь о браке и семье)
Прошу (просим) произвести регистрацию расторжения брака на основании данного заявления.
Подтверждаем, что не имеем общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе .
Расторгаемый брак заключен в _Старобинском сельском исполкоме Солигорского района
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
запись акта о заключении брака № 789 от «13» марта 1997 г.
Сообщаю (сообщаем) о себе следующие сведения:
Он
Она
Иванова
1 Фамилия
до расторжения брака
Фамилия
после расторжения брака
2 Собственное имя
3 Отчество
4 Дата рождения*
Возраст*
Иванов
Иван
Иванович
«23» ноября 1952 г.
исполнилось 60 лет (года)
Ирина
Александровна
«14» сентября 1955 г.
5 Место рождения*
Республика (государство) _________
_Беларусь____________
область (край) _Минская
район __________________________
город (поселок, село, деревня)
Республика (государство) ________
Иванов
Петрова
исполнилось 57лет (года)
_____Беларусь__________________
область (край) ___Минская__________
район _________________________
город (поселок, село, деревня)
_Солигорск
6 Национальность*
Белорус
(указывается по желанию (наименование документа, подтверждающего
заявителя)
национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского
ГИК
______Солигорск_________________
сведения не представлены
(наименование документа, подтверждающего
национальность)
_______________________________
(номер и дата выдачи документа,
_______________________________
наименование органа, выдавшего документ)
(наименование органа, выдавшего
документ)
7 Гражданство*
8 Место регистрации по
месту жительства/по
месту пребывания
(нужное подчеркнуть)*
(Национальность указывается
на основании свидетельства о
рождении)
Республика Беларусь
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь
Республика (государство) _Беларусь_
______________________________
область (край) Минская
область (край) _Минская__
район ___________________________
город (поселок, село, деревня)
Солигорск
район в городе ____________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
9 Где и кем работает (если Индивидуальный
не работает, указать
предприниматель
источник
существования)*
10 Образование *
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
11 В каком по счету браке
первый
состояли *
12 Документ,
паспорт
удостоверяющий
(наименование документа)
личность*
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 11.08.1999
район ________________________
город (поселок, село, деревня)
__Солигорск____________
район в городе _________________
улица __Заслонова________
дом _16___ корпус ___ квартира __2__
Пенсионерка
Высшее, среднее специальное, профессиональнотехническое, общее среднее, базовое (нужное
подчеркнуть)
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД 11.08.1999
(наименование органа, выдавшего документ, (наименование органа, выдавшего документ, дата
дата выдачи)
выдачи)
Мы предупреждены, что сокрытие сведений об общих несовершеннолетних детях влечет отказ от
регистрации расторжения брака.
Подпись (подписи) лица (лиц), расторгающего (расторгающих) брак:
_______________
(он)
___________________
(она)
«_10__» апреля 2012 г.
7. Регистрация усыновления. (п.5.7. Указа Президента Республики Беларусь от
26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: главный специалист отдела записи актов гражданского состояния
Прохоренко Ирина Анатольевна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорта или иной документ удостоверяющие личность усыновителей
(усыновителя)
- копия решения суда об усыновлении
- свидетельство о рождении ребенка
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры: 2 дня со дня подачи
заявления, а в случае запроса сведений и (или) документов от других государственных
органов, иных организаций – 1 месяц
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копии записей актов о рождении
усыновителей для внесения сведений об их национальной принадлежности в запись акта об
усыновлении.
При этом соответствующие свидетельства о рождении усыновителей могут быть
представлены заявителями самостоятельно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации усыновления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество усыновителей (усыновителя)
Запись акта об усыновлении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации усыновления
Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления ________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество усыновленного до усыновления)
родившегося «___» ________________ _____ г. в __________________________________
(место рождения)
на основании решения суда об усыновлении ______________________________________
(наименование суда)
от «___» ____________________ ____ г.
Сообщаю (ем) следующие сведения о родителях усыновленного:
Сведения об отце
1
2
3
4
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный номер
Сведения о матери
5
6
Дата рождения
Национальность (указывается в
соответствии со свидетельством о
рождении ребенка)
«____» ____________ _____ г.
«____» ____________ _____ г.
Сообщаю (ем) о себе следующие сведения:
Усыновитель
1
2
3
4
5
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный номер
Дата рождения
6 Национальность (указывается по желанию
заявителя)
7 Гражданство
8 Место жительства
9 Документ, удостоверяющий личность
Усыновительница
«____» ___________ _____ г.
«____» _____________ _____ г.
____________________________
__________________________
(наименование документа,
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
подтверждающего
____________________________
национальность)
(номер и дата выдачи документа,
__________________________
_____________________________
(номер и дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего __________________________
документ)
наименование органа, выдавшего
документ)
Республика (государство) _____
___________________________
область (край) ______________
район ______________________
город (поселок, село, деревня)
___________________________
район в городе ______________
улица ______________________
дом _____ корпус ___
квартира ________
Республика (государство) ____
__________________________
область (край) _____________
район ____________________
город (поселок, село, деревня)
__________________________
район в городе _____________
улица _____________________
дом ______ корпус ___
квартира _________
____________________________
(наименование документа)
серия _______ № ____________
___________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
__________________________
(наименование документа)
серия _______№ __________
_________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
10 Сведения о регистрации заключения брака
Запись акта о заключении брака № _____________________ от «___»
между усыновителями, между родителем
_________________________ _________ г.,
и усыновителем (нужное подчеркнуть)
(дата регистрации заключения брака)
регистрация произведена в _______________________________
(наименование органа,
_______________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
«___» ___________ 20__ г.
______________________
(подпись усыновителя)
______________________
(подпись усыновителя)
Образец заявления
Форма заявления о регистрации усыновления
Заявление принято
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
Иванова Ивана Ивановича
и Петровой Ирины Ивановны
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта об усыновлении
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации усыновления
Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления ______________Сидорова
Николаевича______________________________________________________________________
Артёма
(фамилия, собственное имя, отчество усыновленного до усыновления)
родившегося «_20__» ___августа 2010 г. в __г.Солигорске________________________________
(место рождения)
на основании решения суда об усыновлении __Солигорского района___________________________
(наименование суда)
от «_25__» __октября 2010 ____ г.
Сообщаю (ем) следующие сведения о родителях усыновленного:
1
2
3
4
5
6
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный номер
Дата рождения
Национальность (указывается в
соответствии со свидетельством о
рождении ребенка)
Сведения об отце
Сидоров
Николай
Иванович
4456321В043РВ5
«____» ____________ _____ г.
Сведения о матери
Сидорова
Анжела
Фёдоровна
«____» ____________ _____ г.
Сообщаю (ем) о себе следующие сведения:
Усыновитель
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Идентификационный номер
Дата рождения
Сидоров
Сергей
Сергеевич
4455667В045РВ4
«23» ноября 1978 г.
исполнилось 33 лет (года)
6 Национальность (указывается по желанию
белорус
заявителя)
Свидетельство о рождении
1
2
3
4
5
Петрова
Ирина
Ивановна
2234561В045РВ6
«11» июля 1979 г.
исполнилось 33 лет (года))
белоруска
Свидетельство о рождении
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
III-ВН №296855 от 28.11.1978
III-ВН №654677 от
02.08.1979
(номер и дата выдачи документа,
по отделу ЗАГС Солигорского
ГИК
(наименование органа, выдавшего
документ)
7 Гражданство
8 Место жительства
Усыновительница
Республика Беларусь
(номер и дата выдачи документа,
по бюро ЗАГС г. Чехов
Сахалинской области
(наименование органа, выдавшего
документ)
Республика Беларусь
Республика (государство) Беларусь Республика (государство)
Беларусь
область (край) Минская
район ___________________________ область (край) Минская
город (поселок, село, деревня)
район
___________________________
Солигорск
город (поселок, село, деревня)
район в городе ____________________ Солигорск
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
район в городе
___________________
улица Набережная
дом 25 корпус ____ квартира 12
9 Документ, удостоверяющий личность
паспорт
паспорт
(наименование документа)
серия МС № 06546778
(наименование документа)
серия МС № 06546778
Солигорским ГРОВД
11.08.1999
Солигорским ГРОВД
21.07.2001
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
10 Сведения о регистрации заключения брака
Запись акта о заключении брака № __125___________________ от «16___»
между усыновителями, между родителем
__июня_________________ _2005________ г.,
и усыновителем (нужное подчеркнуть)
(дата регистрации заключения брака)
регистрация произведена в __отделе загс Солигорского
горисполкома______
«_10__» апреля 2012 г.
______________________
(подпись усыновителя)
______________________
(подпись усыновителя)
8. Регистрация перемены фамилии, собственного имени, отчества. (п.5.8. Указа
Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: заместитель начальника отдела записи актов гражданского состояния
Андрушкевич Антонина Александровна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- две фотографии размером 30 40
- свидетельства о регистрации актов гражданского состояния, подлежащие замене в
связи с регистрацией перемены фамилии, собственного имени, отчества
- копии литературных произведений, статей, заметок – в случае изъявления желания
носить фамилию, собственное имя в соответствии с литературным псевдонимом
- документы, подтверждающие мотивацию (за исключением документов, выданных
органом загса Республики Беларусь), – в случае изъявления желания носить
фамилию, собственное имя, отчество, отличные от данных при регистрации
рождения, по причинам, не указанным выше
- документ, подтверждающий внесение платы (представляется при выдаче
соответствующего свидетельства)
Размер платы –1 базовая величина
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
2 месяца со дня подачи заявления
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копии записей актов гражданского
состояния, необходимые для подтверждения обоснованности причины перемены.
При этом соответствующие свидетельства, необходимые для подтверждения
обоснованности причины перемены, могут быть представлены заявителем самостоятельно.
Бланк заявления
Форма заявления о регистрации перемены
фамилии, собственного имени, отчества
Место для
фотографии
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
_________________________________________
серия ____ № _____________________
выдан ___________________________________
«___» ______________ _____ г.
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на __________________________________________________________________
собственное имя на ____________________________________________________________
отчество на ___________________________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 Идентификационный номер
2 Дата рождения «____» ___________ _____ г.
3 Место рождения: республика (государство) ________________________________________________
область (край) _________________________ район __________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________________________________
4 Национальность (указывается по желанию заявителя) _______________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
______________________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
5 Гражданство
6 Место жительства: республика (государство) ________________________________________________
область (край) ______________________________ район ______________________________________
город (поселок, село, деревня) _______________________ район в городе _______________________
(с указанием индекса)
лица _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____
7 Место работы/место учебы, курс _________________________________________________________
8 Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
9 Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть)
запись акта № ________ от «_____» ____________ _____ г. в____________________________
(наименование органа,
_____________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ___________________________________________ от «____»__________ _____ г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____»__________ _____г. (заполняется в случае необходимости)
10 Сведения о детях:
1. _____________________________________________________ «___» _____________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения_______________________________________________________________________
11 Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной
ответственности, если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята
или погашена судимость) ______________________________________
12 Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем)
_____________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
«___» __________ 20__ г.
6.
7.
8.
9.
10.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Место для
фотографии
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Ивановой Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия
МС
№
выдан
Солигорским
«15» апреля 1998 г.
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»__________ 20__ г.
2344567
ГРОВД
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я, Иванова Ирина Ивановна________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
прошу изменить мне:
фамилию на __ПЕТРОВА________________________________________________________
собственное имя на ____________________________________________________________
отчество на ___________________________________________________________________
в связи с тем, что хочу носить общую с супругом (ой) фамилию;
или в связи с тем, что хочу носить общую фамилию с матерью;
или в связи с тем, что это не было заявлено при расторжении брака;
или в связи с неблагозвучностью
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 Идентификационный номер 5544662В043РВ1
2 Дата рождения « 12» декабря 1978 г.
3 Место рождения: республика (государство) Республика
область (край) Минская район Солигорский
город (поселок, село, деревня) Кривичи
Беларусь
4 Национальность (указывается по желанию заявителя) белорус
_свидетельство о рождении I-ВН 0065656 от 23 декабря 1978 года выдано
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_ Краснодворским сельским Советом__________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
5 Гражданство Республика
Беларусь
6 Место жительства: республика (государство) Республика Беларусь
область (край) Минская район ______________________________________
город (поселок, село, деревня) Солигорск район в городе _______________________
лица Набережная дом 25 корпус ____ квартира 225
7 Место работы/место учебы, курс __РУП «ПО «Беларуськалий», инженер
8 Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
Солигорский РВК_________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
9 Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть)
запись акта № 343 от «23» августа 2005 г. в отделе загс Солигорского горисполкома
(наименование органа,
_____________________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ___________________________________________ от «____»__________ _____ г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____»__________ _____г. (заполняется в случае необходимости)
10 Сведения о детях:
1.Иванова Дарья Ивановна «12» января 2006 г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения______________________________________________________________________
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения_______________________________________________________________________
11 Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной
ответственности, если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята
или погашена судимость) ___нет (да)___________________________
12 Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем)
нет , если да, то
указать основания
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
«___» __________ 20__ г.
6.
7.
8.
9.
10.
____________________
(подпись заявителя)
9. Выдача повторных свидетельств. (п.5.9. Указа Президента Республики Беларусь от
26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: главный специалист отдела записи актов гражданского состояния
Прохоренко Ирина Анатольевна, Султанова Валентина Николаевна ул.Ленина, 37, каб.4,
тел. 240342, 246712
Режим работы (для консультации): ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342, 246712. Вторник,
четверг, пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- документ, подтверждающий изменение фамилии или иных данных гражданина – в случае их изменения
- документ, подтверждающий внесение платы
Размер платы – 0,5 базовой величины
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
7 дней со дня подачи заявления – при наличии соответствующей записи акта
гражданского состояния, а при отсутствии такой записи – 1 месяц
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Отдел загса самостоятельно запрашивает копии записей актов гражданского состояния,
подтверждающие факт родственных отношений между заявителем и лицом, на которое
запрашивается свидетельство.
При этом соответствующие свидетельства, подтверждающие факт родственных
отношений между заявителем и лицом, на которое запрашивается свидетельство, могут
быть представлены заявителем самостоятельно.
Бланк заявления
Форма заявления о выдаче повторного свидетельства
о регистрации акта гражданского состояния
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о (об) _________________
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
Выдано повторное свидетельство
серии _____№ __________________
«___»____________________20__ г.
В _____________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния/
_______________________________________________
архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния
управления юстиции облисполкома (Мингорисполкома)
_______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:_____________________
_______________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________
_______________________________________________
серия _______ № ____________ выдан _______________
_________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«___» ___________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) _____________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного свидетельства о регистрации акта
гражданского состояния (заполняются соответствующие графы):
Повторное
свидетельство о
рождении
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка _________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения «___» ____________________________________________ ________ г.
Место рождения __________________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
мать ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Повторное
свидетельство о
заключении брака
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются добрачные фамилии):
он ____________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________
Дата регистрации заключения брака «______»_________________________ _______ г.
Место регистрации заключения брака________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
свидетельство о
он _____________________________________________________________________
расторжении брака она ____________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака «______»_________________________ ______ г.
Место регистрации расторжения брака ________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство об
установлении
отцовства/
материнства
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
после установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
Отцом/матерью ребенка признан(а) __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства «__»____________ ____ г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство о
смерти
Фамилия, собственное имя, отчество умершего
_________________________________________________________________________
Дата смерти «____» _____________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Повторное
свидетельство о
перемене имени
Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества «______»_________ ____ г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
«___» _________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Иванова Ивана Ивановича
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о (об) _________________
№ ______ от «___»____________ 20__ г.
паспорт
серия МС № 2344566677
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Выдано повторное свидетельство
серии _____№ __________________
«___»____________________20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) _____заключении брака_____
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного свидетельства о регистрации акта
гражданского состояния (заполняются соответствующие графы):
Повторное
свидетельство о
рождении
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка ____________________________
Дата рождения « »
года
Место рождения ____________________________________________________
Родители: отец _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
мать _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Повторное
свидетельство о
заключении брака
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются добрачные фамилии):
он ИВАНОВ ИГОРЬ ИВАНОВИЧ
она ПЕТРОВА ИРИНА ИВАНОВНА
Дата регистрации заключения брака «15» марта 1987 г.
Место регистрации заключения брака ОТДЕЛ ЗАГС СОЛИГОРСКОГО_____
ГОРИСПОЛКОМА___________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
свидетельство о
он _____________________________________________________________________
расторжении брака она ____________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака «______»_________________________ ______ г.
Место регистрации расторжения брака ________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство об
установлении
отцовства/
материнства
Повторное
свидетельство о
смерти
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
после установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
Отцом/матерью ребенка признан(а) __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства «__»____________ ____ г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния
Фамилия, собственное имя, отчество умершего
_________________________________________________________________________
Дата смерти «____» _____________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Повторное
свидетельство о
перемене имени
Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества «______»_________ ____ г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
«01» июля 2012
____________________
(подпись заявителя)
10. Внесение изменений, дополнений и исправлений в записи актов гражданского
состояния. (п.5.10. Указа Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Ответственное лицо: заместитель начальника отдела записи актов гражданского состояния
Андрушкевич Антонина Александровна ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342
Режим работы (для консультации): ул. ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342. Вторник, четверг,
пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- документ, удостоверяющий личность, с записью о национальной принадлежности – в
случае изменения национальности в записях актов гражданского состояния
-копия решения суда – в случае внесения изменений, исправлений и дополнений в записи
актов гражданского состояния на основании решения суда
- решение органа опеки и попечительства, компетентного органа иностранного
государства – в случае изменения фамилии несовершеннолетнего
- документы, подтверждающие факты, являющиеся основанием для исправления ошибок,
внесения изменений и дополнений в записи актов гражданского состояния (трудовая
книжка, пенсионное удостоверение, медицинская справка о состоянии здоровья, воинские
документы,
документы
об
образовании,
о
крещении
и
другие)
- свидетельства о регистрации актов гражданского состояния, подлежащие замене в связи с
внесением изменений в записи актов гражданского состояния
- документ, подтверждающий внесение платы
Размер платы – 0,5 базовой величины
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
10 дней со дня подачи заявления – при рассмотрении заявлений о внесении изменений,
исправлений и дополнений в записи актов гражданского состояния, не требующих
дополнительной проверки, а при необходимости проведения дополнительной проверки,
запроса сведений и (или) документов от других государственных органов, иных
организаций – 3 месяца.
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Бланк заявления
Форма заявления о внесении изменений, дополнений,
исправлений в записи актов гражданского состояния
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
_________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы _________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ___________ ____ г.
Внесены изменения, дополнения, исправления
«___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта гражданского состояния
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об) _______________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ ________ от «__» _____________ ____ г., составленную в ________________________
____________________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на __________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное подчеркнуть):
_____________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат изменению, дополнению, исправлению)
_____________________________________________________________________________
на __________________________________________________________________________
(указать сведения после изменения, исправления)
_____________________________________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает внести изменения, дополнения, исправления)
_____________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 Дата рождения «____» ____________ _____ г.
2 Место рождения: республика (государство) ________________________________________________
область (край) _________________________ район __________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________________________________
3 Национальность (указывается по желанию заявителя) _______________________________________
(наименование документа,
______________________________________________________________________________________
подтверждающего национальность)
_________________________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
4 Гражданство __________________________________________________________________________
5 Место жительства: республика (государство) _______________________________________________
область (край) ______________________________ район _____________________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________ район в городе ______________________
(с указанием индекса)
улица _______________________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____
6 Место работы/место учебы, курс _________________________________________________________
7 Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
8 Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть):
запись акта № ________ от «___» _______________ ______ г. в _______________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ________________________________________________ от «____»___________ _____г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____»__________ _____г. (заполняется в случае необходимости)
9 Сведения о детях:
1. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
2. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
3. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения _______________________________________________________________________
10 Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной ответственности,
если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена
судимость)______________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
«___» __________ 20__ г.
6.
7.
8.
9.
10.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о внесении изменений, дополнений,
исправлений в записи актов гражданского состояния
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Прокопович Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344567
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Внесены изменения, дополнения, исправления
«___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта гражданского состояния
Я, __Прокопович Ирина Ивановна________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об) ___рождении____________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ __10_____ от «10» __февраля 1979 ____ г., составленную в _Краснодворском сельском Совете
Солигорского р-на Минской области____________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на ___Пракопович Ирину Ивановну______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное подчеркнуть):
__фамилии ребенка_____________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат изменению, дополнению, исправлению)
__Пракопович_____________________________________________________________
на ___Прокопович_____________________________________________________________
(указать сведения после изменения, исправления)
_____________________________________________________________________________
в связи с _приведением документов к единому написанию_______________________________
(причина, по которой заявитель желает внести изменения, дополнения, исправления)
_____________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 Дата рождения «_2___» __февраля
1979 _____ г.
2 Место рождения: республика (государство) ___Беларусь_________________________________
область (край) ___Минская______________ район ___Солигорский_________________________
город (поселок, село, деревня) __Краснодворцы___________________________________________
3 Национальность (указывается по желанию заявителя) ___ белоруска____________________________________
(наименование документа,
_запись акта о рождении № 10 от 10.02.1979 Краснодворского с/с Солигорского р-на_
подтверждающего национальность)
_________________________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
4 Гражданство ___Республика Беларусь_________________________________________________
5 Место жительства: республика (государство) __Беларусь___________________________________
область (край) __Минская________________________ район __ Солигорский____________________
город (поселок, село, деревня) _Краснодворцы_____________ район в городе ______________________
(с указанием индекса)
улица __Садовая_____________________________ дом 5_ корпус ____ квартира _____
6 Место работы/место учебы, курс __Магазин
№ 32, продавец__________________________________________
7 Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
8 Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть):
запись акта № ________ от «___» _______________ ______ г. в _______________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ________________________________________________ от «____»___________ _____г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____»__________ _____г. (заполняется в случае необходимости)
9 Сведения о детях:
1. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
2. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения ______________________________________________________________________
3. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)
(дата рождения)
место рождения _______________________________________________________________________
10 Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной ответственности,
если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена
судимость)___нет_______________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. свидетельство о рождении
2.
3.
4.
5.
«12» _марта__ 2012 г.
6.
7.
8.
9.
10.
____________________
(подпись заявителя)
11. Восстановление записи актов гражданского состояния. (п.5.11. Указа Президента
Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Режим работы (для консультации): ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342, 246712. Вторник,
четверг, пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
-копия решения суда об установлении факта регистрации акта гражданского состояния
- документ, подтверждающий внесение платы
Размер платы – 0,5 базовой величины
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
10 дней со дня подачи заявления
Срок действия выдаваемого свидетельства – бессрочно
Бланк заявления
Форма заявления о восстановлении записи акта
гражданского состояния на основании решения суда
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В ______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: _________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
________________________________________
серия _______ № _________________
выдан __________________________________
«___» ___________ ____ г.
Запись акта гражданского состояния
восстановлена
«___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о восстановлении записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу восстановить запись акта о (об) ______________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
на __________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которого восстанавливается запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда ____________________________________________________
(наименование суда)
от «___» ___________ ____ г. об установлении факта регистрации акта гражданского состояния.
«___» __________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления о восстановлении записи акта
гражданского состояния на основании решения суда
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Прокопович Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344567
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта гражданского состояния
восстановлена
«___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о восстановлении записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу восстановить запись акта о (об) __рождении_________________________
(наименование акта гражданского состояния)
на ___Прокопович Ирину Ивановну______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которого восстанавливается запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда __Солигорского района___Минской области_______________________
(наименование суда)
от «14» сентября 2010 г. об установлении факта регистрации акта гражданского состояния.
«_2__» _июля 2012 г.
____________________
(подпись заявителя)
12. Аннулирование записи актов гражданского состояния. (п.5.12. Указа Президента
Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Режим работы (для консультации): ул.Ленина, 37, каб.4, тел. 240342, 246712. Вторник,
четверг, пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- копия решения суда
- свидетельство о регистрации акта гражданского состояния, выданное на основании
аннулируемой записи акта гражданского состояния
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры: 10 дней со дня
подачи заявления
Бланк заявления
Форма заявления об аннулировании записи акта
гражданского состояния на основании решения суда
Заявление принято
«___» ____________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В ______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
________________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: _________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ____________ _____ г.
Запись акта гражданского состояния
аннулирована
«___»________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу аннулировать запись акта о (об) _______________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ ________ от «__» ___________ _____ г., составленную на _______________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
в ____________________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда _____________________________________________________
(наименование суда)
от «___» ____________ _____ г. о признании брака недействительным/об отмене усыновления/об
аннулировании записи акта гражданского состояния (нужное подчеркнуть).
«___» _________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
Образец заявления
Форма заявления об аннулировании записи акта
гражданского состояния на основании решения суда
Заявление принято
«___» ____________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
В отдел ЗАГС Солигорского райисполкома
Прокопович Ирины Ивановны
проживающего по адресу: г. Солигорск, ул. Ленина,
д.15, кв.74
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы документ, удостоверяющий личность
должностного лица, принявшего заявление)
паспорт
серия МС № 2344567
выдан Солигорским ГРОВД
«15» апреля 1998 г.
Запись акта гражданского состояния
аннулирована
«___»________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу аннулировать запись акта о (об) заключении брака_____________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ 12 от «20» августа 2007 г., составленную на Иванова Сергея Ивановича______________
__и Прокопович Ирину Ивановну___________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
в ___отделе загс Солигорского райисполкома Минской области_______________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда ___Солигорского района Минской области_____________
(наименование суда)
от «23» сентября 2010 г. о признании брака недействительным/об отмене усыновления/об
аннулировании записи акта гражданского состояния (нужное подчеркнуть).
«15» июля 2012 г.
____________________
(подпись заявителя)
13. Выдача справок о рождении, о смерти. (п.5.13. Указа Президента Республики
Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Режим работы (для консультации): ул.Ленина, 37, каб.4,5 тел. 240342, 246712. Вторник,
четверг, пятница: 8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
в день обращения, но не ранее дня регистрации рождения, смерти
14. Выдача справок, содержащих сведения из записи актов гражданского состояния
(о записи акта гражданского состояния, об отсутствии записи акта о заключении
брака), и извещений об отсутствии записи акта гражданского состояния. (п.5.14. Указа
Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г. № 200).
Режим работы (для консультации): ул.Ленина, 37, каб.3, тел. 240342, 246712. Четверг:
8.00–13.00,14.00–17.00, среда: 11.00-13.00, 14.00-20.00.
Документы и (или) сведения, представляемые гражданином при обращении:
- заявление
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
- документ, подтверждающий изменение фамилии или иных данных гражданина – в случае
их изменения
Размер платы – бесплатно
Максимальный срок осуществления административной процедуры:
3 дня со дня подачи заявления – при наличии соответствующей записи акта
гражданского состояния, при необходимости проведения специальной проверки – 15 дней,
а при отсутствии такой записи – 1 месяц
Срок действия справки – 1 год
Отдел загса самостоятельно запрашивает копии записей актов гражданского состояния,
необходимые для подтверждения факта родственных отношений в случаях выдачи
справок наследникам, родственникам (дети, родители, дед, бабка, родные братья,
сестры), супругу (супруге) гражданина на которого составлена запись акта.
При этом соответствующие свидетельства, необходимые для подтверждения факта
родственных отношений могут быть представлены заявителем самостоятельно.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа