close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Место дислокации ГОЛ (Юридический адрес);pdf

код для вставкиСкачать
Контрацепция при сахарном диабете
Доцент кафедры эндокринологии, к.м.н.
Шестакова Т.П.
Женщины и Контрацепция: некоторые данные
• 5955 женщин 20-44 лет, из них
– 135 c СД
– 2927 c избыточным весом или ожирением
• Отсутствие какой-либо контрацепции:
– 40% женщин с СД и >1/3 женщин с повышенным ИМТ
• Реже применяют контрацепцию
– Женщины с СД чем женщины без СД (ОШ 2.61)
– Женщины с ИМТ >35 кг/м2 по сравнению с женщинами с
ИМТ <25 кг/м2 (ОШ 1.63)
• Чаще применяют контрацепцию
– Женщины с высшим образованием и живущие в браке
2002 National Survey for Family Growth
Женщины и Контрацепция в России
• Более 1/2 женщин с СД не пользуются контрацептивными
средствами
• При использовании контрацепции, наиболее популярны
малоэффективные методы (64,3 % женщин)
• Частота незапланированных беременностей у женщин с СД:
– Германия 22 %
– Россия - 64,3 %
• При этом у 69,4 % пациенток в анамнезе - аборты
– в 55,6 % осложнились кровотечением,
– в 16,7 % – воспалением матки и придатков.
– у каждой второй пациентки прерывание беременности
вызывало декомпенсацию СД
Прилепская В.Н.,
Влияние КОК на липидный обмен
• Зависит от дозы Э. и от андрогенной активности прогестагена
• Эстрогенный компонент может
– увеличивать уровень триглицеридов и ХС ЛПВП
– снижать уровень ХС ЛПНП
• Прогестины, имеющие высокую андрогенную активность
(норгестрел, левоноргестрел):
– повышают ХС ЛПНП
– уменьшают ХС ЛПВП
• Прогестины III поколения (гестоден, норгестимат, дезогестрел)
– увеличивают ХС ЛПВП
– снижают уровни ХС ЛПНП
Влияние КОК на углеводный обмен
• Высокодозированные КОК (доза Э. > 35 мкг) и КОК, содержащие
прогестин с андрогенным эффектом могут снижать
толерантность к углеводам
• Низкодозированные КОК (доза Э. < 35 мкг) не изменяют
толерантность к глюкозе, могут незначительно увеличивать
инсулинорезистентность
КОК и СД
• Применение КОК в странах Европы:
– 33 % пациенток с СД 1 типа
– 57 % женщин без нарушений углеводного обмена
• Применение КОК в Москве:
– женщинами с СД 1 типа:
• Перименопауза - 0,49 %;
• Репродуктивный возраст – 46,7 %;
– с СД 2 типа
• Перименопауза – 0
• Репродуктивный возраст - 28,6 % [5].
Депо-Провера и СД
• Рекомендации ВОЗ не противоречат использованию «депо
медроксипрогестерона ацетата» у женщин с СД
• Теоретический риск может быть связан с нарушениями
липидного спектра крови в группе женщин, имеющих
сосудистые осложнения СД, сердечно-сосудистые заболевания
и/или с длительностью диабета более 20 лет
Применение ВМС при СД
• Мирена: применение в течение 5 лет у женщин с СД не
приводило к значимым изменениям инсулинопотребности и А1с,
обладало нейтральным эффектом на систему гемокоагуляции и
фибринолиза
• ВОЗ: медьсодержащие ВМС могут использоваться женщинами
с СД без ограничений, вне зависимости от наличия макро- и
микрососудистых осложнений, а также длительности
заболевания
• Для предотвращения инфекций малого таза у женщин с СД:
– как можно ближе к ш/м отрезать «усики»
– ВМС должна быть закругленной формы
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА МЕТОД
КОНТРАЦЕПЦИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
•
•
•
•
Тип диабета
Возраст
Длительность сахарного диабета
Наличие осложнений сахарного диабета
МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ НЕ ИМЕЮЩИЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ
• Барьерные методы
• Внутриматочная контрацепция (безусые
медьсодержащие ВМС)
• Необходимо учитывать: у женщин с сахарным
диабетом повышенная предрасположенность к
инфекционным заболеваниям органов малого таза
на фоне внутриматочных контрацептивных
средств
ВЛИЯНИЕ КОНТРАЦЕПЦИИ НА
КОМПЕНСАЦИЮ САХАРНОГО ДИАБЕТА И
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН
• КОХРЕЙНОВСКИЙ ОБЗОР
• 4 исследования, 2 - сравнение внутриматочных спиралей
с медью и левоноргестрелом, 2 – мини-пили с
комбинированными оральными контрацептивами (КОК)
• В 3 из 4 исследованиях не выявлено влияния на
углеводный обмен, в одном исследовании выявлен
слабый отрицательный эффект КОК на компенсацию
углеводного обмена
• Во всех исследованиях выявлено слабое положительное
воздействие на липидный обмен
• S.O. Skouby в 2006г. сравнил монофазные и
трёхфазные оральные контрацептивы и выяснил, что
монофазные оказывают отрицательное воздейстыие на
липидный спектр по сравнению с трехфазными
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПРИ
САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
•
•
•
•
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
Другие микрососудистые осложнения диабета
Курение
Допустимость применения метода
контрацепции в зависимости от состояния
пациентки с сахарным диабетом
Состояние
ГСД в
КОК
Инъекции Кольцо
/пласт
ЧПОК
имплант
ВМС
медь
ЛНГ
1
1
1
1
1
1
1
СД 1 и 2
типов без
ангиопатий
2
2
2
2
2
1
2
СД> 20 лет
3/4
3/4
3/4
2
2
1
2
анамнезе
или
микрососудист.
осложнения
1- противопоказаний нет
3 – не рекомендуется
2 – в большинстве случаев
противопоказаний нет
4 – абсолютно противопоказано
КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН
С ОЖИРЕНИЕМ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С
ОЖИРЕНИЕМ
•
•
•
•
Оральные контрацептивы
Инъекционные контрацептивы
Трансдермальные пластыри
Расчёт безопасных дней (часто нерегулярный цикл
при ожирении)
• Стерилизация (повышенный анестезиологический
риск)
НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРАЛЬНЫХ
КОНРАЦЕПТИВОВ ПРИ ОЖИРЕНИИ
• 755 женщин, принимающий оральные контрацептивы с
содержанием эстрогенов 20-50 мкг
- Снижение эффективности контрацептивов, содержащих
менее 35 мкг эстрогенов, в 4,5раза при массе тела более
70 кг (Holt VL, 2002)
• 1000 женщин, принимающих одинаковые оральные
контрацептивы
- При ИМТ 27,4-32,2 кг/м2 относительный риск наступления
беременности составил 1,58 (Holt VL, 2005)
• При исследовании фарамакокенетики было выявлено, что
для достижения уровня эстрогенов, необходимого для
подавления ЛГ и ФСГ у лиц с ожирением требовалось на
3-5 дней больше, чем у лиц без ожирения (Edelman AB,
2009)
ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПРИ
ОЖИРЕНИИ
• Снижение концентрации препаратов за счёт:
1. увеличения объёма циркулирующей крови
2. увеличения депонирования в жировой ткани
• Нарушение метаболизма стероидов при ожирении
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО
ПЛАСТЫРЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ
• Снижение эффективности при массе тела более 90
кг
• При наклеивании пластыря на живот при ожирении
концентрация гормонов ниже, чем при нормальной
массе тела
(Zieman M, 2002)
ИНЪЕКЦИОНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
ПРИ ОЖИРЕНИИ
• Эффективность при таком методе контрацепции у
женщин с ожирением такая же, как с нормальной
массой тела
• У женщин с исходным ожирением применение депо
медроксипрогестерона сопровождается более
выраженной прибавкой массы тела (+ 9кг) по
сравнению с женщинами с исходно нормальной
массой тела (+ 4кг).
• Основная прибавка массы тела наблюдается в
течение первого года контрацепции
(Bonny AE, 2006)
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С
ОЖИРЕНИЕМ
•
•
•
•
Мини-пили
Влагалищное контрацептивное кольцо
Имплантанты
Внутриматочные контрацептивные средства (однако,
повышенный риск выпадения у женщин с ожирением)
• Барьерные методы (презерватив, диафрагмы,
спермицидные кремы, шеечные колпачки)
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
БЕРЕМЕННОСТЬ ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПЛАНИРОВАННОЙ!
НА ЭТАПЕ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭФФЕКТИВНЫЕ, НО
БЕЗОПАСНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа