close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
место для фотографии
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
Дело №
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ
ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия
КОМАРОВ
Имя
ВЯЧЕСЛАВ
Отчество
АЛЕКСАНДРОВИЧ
4. Место
рождения
ГОР. ЛЕНИНГРАД
2. Пол
Х
М
Ж
3. Дата рождения
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
Да
Х
09 ФЕВРАЛЯ 1989
Нет
Фамилия
Имя
М
Пол
Отчество
Ж
Дата смены
Место
смены
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
” л.
6. Адрес места жительства
Субъект
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Район
ВАСИЛЕОСТРОВСКИЙ
Населенный
пункт
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Улица
7-Я ЛИНИЯ
Дом
7. Адрес
Корпус
24
-
Строение
места пребывания
Квартира
-
Дата регистрации
24
фактического проживания
Субъект
Район
Населенный
пункт
Улица
Дом
Корпус
8. Телефон
Строение
Квартира
Срок регистрации
с
по
9. Адрес электронной
почты (по желанию)
+7(812) 328-62-60
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
Серия
40 13
Номер
Кем выдан
ТП № 5 ОУФМС РОССИИ ПО СПБ И ЛЕН. ОБЛ. В ВАСИЛЕОСТРОВСКОМ Р-НЕ ГОР. СПБ
767196
Дата выдачи
10 ИЮЛЯ 2013
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
Организация
Организация
Орган, выдавший паспорт
х
Нет
Да
х
Нет
Год
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)
13. Имею заграничный паспорт
Да
Год
Серия
Номер
Дата выдачи
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год
Должность и место работы,
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
поступления
увольнения
09.2004
05.2006
УЧЕНИК ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧИЛИЩА № 91
197046, САНКТПЕТЕРБУРГ, УЛ.
КУЙБЫШЕВА, 29.
05.2006
06.2012
ВРЕМЕННО НЕ РАБОТАЛ
199004, СП-Б,
ВАСИЛЕОСТРОВСКИЙ РОН, 7-Я ЛИНИЯ, ДОМ 24,
КВ. 24
06.2012
Н.ВР.
РАБОЧИЙ ЗЕЛЕНОГО ХОЗЯЙСТВА НА
ПРОИЗВОДСТВЕ №3, ОАО САДОВО-ПАРКОВОЕ
ПРЕДПРИЯТИЕ «ЦЕНТРАЛЬНОЕ»
190000,
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ.
ЛИЗЫ ЧАЙКИНОЙ, 4/12
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
” л.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
Дата получения паспорта нового поколения
Подпись заявителя
Заполняется уполномоченным сотрудником
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Дата приема документов
Регистрационный номер
Оформлен паспорт нового поколения
Серия
Номер
Дата оформления
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа