close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
МУРАШОВА
Татьяна Витальевна
ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УРГЕНТНОЙ
ЛОР-ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
14.01.03 - Болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена в ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический
Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор КРЮКОВ Андрей Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович
доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования».
Защита диссертации состоится «16» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании
Диссертационного
«Московский
Совета Д
850.003.01
научно-практический
при ГБУЗ
Центр
города Москвы
оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва,
Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ города Москвы
«Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «____» ___________ 2010 г.
Учёный секретарь
Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук
ЛУЧШЕВА Ю.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Одной из актуальных задач периода реформирования здравоохранения
является создание эффективной системы управления качеством оказания
медицинской помощи населению, что предполагает совершенствование как
амбулаторно-поликлинической, так и ургентной стационарной помощи.
Несмотря на внедрение новых эффективных способов борьбы с
инфекцией,
увеличение числа медицинских
учреждений, оказывающих
узкоспециализированную помощь, удельный вес патологических процессов,
при которых требуется неотложная ЛОР-помощь, остается достаточно высоким
и составляет 18-38% от общего числа госпитализированных, а по некоторым
нозологическим формам даже возрастает (Толстов Ю. П., Лонская Т. Г. , 1983;
Шульман X. М. и соавт, 1998; Кислова Н.М., 2002; Lopez A. M. еt al., 1993;
Saetti R. еt al., 1993).
Этот рост можно объяснить увеличением числа наиболее вирулентных
штаммов
микроорганизмов,
их
устойчивостью
к
антибактериальным
препаратам, неоправданно продолжительным самолечением
и поздним
обращением к оториноларингологу. Кроме этого, в последние годы отмечается
рост травматизма в связи с дорожно-транспортными происшествиями,
техногенными катастрофами, что во многом является следствием урбанизации
и ускорения темпа жизни современного общества.
Анализируя данные литературы, можно отметить тенденцию к быстрому,
почти молниеносному развитию ряда патологических процессов с тяжелыми
осложнениями, возникающими уже на начальных этапах заболевания. Кроме
того, прослеживается увеличение числа больных с риногенными и отогенными
внутричерепными и орбитальными осложнениями (Крюков А.И. и соавт., 2008,
2009).
4
Дальнейший прогресс в организации оториноларингологической службы
невозможен
без
достоверных
сведений
об
уровне
и
характере
распространенности болезней верхних дыхательных путей и уха. Работ,
касающихся изучения ургентной стационарной помощи в современных
условиях, в доступной литературе крайне мало (Пальчун В.Т.,1983; Толстов Ю.
П., Лонская Т. Г., 1983; Гриднев. В. А и соавт., 1996; Кузнецов В. А., 1995;
Кислова Н.М., 2002).
Вместе с тем за последние годы показатели ЛОР-патологии в структуре
общей заболеваемости населения резко возросли как за счет увеличения острой
воспалительной патологии, травм ЛОР-органов, так и, особенно, частого
рецидивирования хронических заболеваний.
Выше перечисленное предопределяет актуальность и необходимость
проведения настоящего исследования.
Цель исследования заключалась в усовершенствовании ургентной
оториноларингологической
помощи
на
этапе
стационарного
лечения
посредством оценки её эффективности и разработки концептуальной модели
работы ЛОР-отделения городской больницы.
Для выполнения этой цели было необходимо решить определенные
задачи.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру ургентной ЛОР-патологии по данным работы ЛОРотделения городской больницы г. Калуги за период 2000-2005 г.г.
2. Проанализировать
преемственность
работы
амбулаторно-
поликлинического и стационарного звеньев по оказанию
помощи
больным с ургентной ЛОР-патологией, её своевременность в ЛОРотделении городской больницы г. Калуги.
5
3. Оценить диагностические возможности и лечебную тактику при острой
патологии ЛОР-органов в условиях ЛОР-стационара городской больницы
и провести сравнительный анализ клинико-организационных причин
дефектов в оказании ургентной помощи в ЛОР-отделении городской
больницы.
4. Разработать концептуальную модель работы ЛОР-отделения городской
больницы по оказанию ургентной помощи больным с острой патологией
уха, горла и носа.
Объем исследования. Отчетная документация ЛОР-отделения городской
больницы г. Калуги за 2000-2005 г.г., архивный материал историй болезни
стационара и амбулаторные карты больных с ургентной патологией,
поступивших в стационар.
Методы исследования. Эпидемиологические, статистические.
Научная
концептуальная
новизна.
модель
Впервые
оказания
разработана
ургентной
научно
ЛОР-помощи
обоснованная
в
условиях
городского стационара, внедрение которой позволит модернизировать работу
ЛОР-отделений городских больниц.
Практическая
значимость
работы.
Использование
полученных
результатов позволит:
-
улучшить работу городского ЛОР-стационара;
- обеспечить преемственность работы стационара и амбулаторнополиклинического звена;
- способствовать сокращению хронизации патологии ЛОР-органов.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику
работы …
6
Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и
обсуждены:
На конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в
оториноларингологии» (2008, 2009 г.г.). Апробация диссертации
состоялась
сотрудников
на
заседании
ГБУЗ
научно-практической
«Московский
конференции
научно-практический
оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 36 от 8 октября
2010 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 2 из них – в
центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ распространенности и структуры ургентной ЛОР-патологии по
данным госпитализации в 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской
больницы г. Калуга
выявил тенденции развития неотложных
состояний и позволил оценить объем и адекватность оказания
хирургической помощи этой категории больных.
2. Внедрение
разработанной
концептуальной
модели
оказания
ургентной ЛОР-помощи в условиях городского стационара позволит
модернизировать и улучшить работу ЛОР-отделений городских
больниц.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает
241источник (215 отечественных и 26 зарубежных работ). Диссертация
содержит 19 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования. Объектом исследования явились 11807
историй болезни пациентов, госпитализированных в 2000-2005 г.г. в ЛОРотделение городской больницы г. Калуги. Из них по неотложным показаниям
были госпитализированы 9 249 (78,3%) больных, в плановом порядке – 2558
(21,7%) пациентов. Изучены также амбулаторные карты больных с ургентной
патологией,
поступивших
в
стационар.
При
этом
использованы
эпидемиологические и статистические методы исследования.
Количество больных, госпитализированных по неотложным показаниям,
в 2000-2003 г.г. было примерно одинаковым, а
в 2004-2005 г.г. оно
увеличилось. В то же время процент пациентов с ургентной патологией из года
в год был практически одинаковым (в среднем 72,33%).
В соответствии с целью и задачами
работы мы проанализировали
структуру ургентной ЛОР-патологии, каналы госпитализации, преемственность
оказания
амбулаторно-поликлинической
и
стационарной
помощи
оториноларингологическим пациентам, её своевременность, длительность
догоспитального периода, пики обращения в приемное отделение по сезонам
года и по часам в течение суток, пол и возраст госпитализированных больных,
адекватность объема неотложных лечебно-диагностических мероприятий в
условиях приемного отделения больницы и ЛОР-отделения, длительность
пребывания пациентов в стационаре, результаты проведенного им лечения.
В структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов за рассматриваемые
годы первое место занимала патология носа и околоносовых пазух (ОНП) –
55,4% (5124 человека), второе место - патология уха (29,8% - 2 756 пациентов),
третье - патология глотки (8,9% - 823 больных), четвертое - патология гортани
(5,6% - 516 пациентов), пятое – инородные тела пищевода (0,3% - 30 больных).
8
Выявлено, что при этом структура заболеваемости за исследуемый
период динамически менялась: в 2000-2002 г.г. 3-е место занимала патология
гортани, 4-ое - заболевания глотки; в 2003-2005 г.г. наблюдалась обратная
картина - заболевания глотки были на 3-ем месте, гортани – на 4-ом.
Каналы госпитализации больных с ургентной ЛОР-патологией за
рассматриваемые в исследовании годы были следующими: 50,3% пациентов
были направлены оториноларингологами поликлиник (в основном с острыми и
обострениями хронических воспалительных процессов ЛОР-органов), 30,4%
больных были доставлены бригадой «Скорой медицинской помощи» (в
основном с носовыми кровотечениями и травмами), 18,3% - обратились в
приемное отделение городской больницы самостоятельно (так называемый
«самотёк»). В 1,0% пациенты были переведены или направлены на
госпитализацию из других стационаров, где нет ЛОР-отделения.
Чаще для оказания неотложной помощи были госпитализированы
больные с острым синуситом (19,4%), носовой геморрагией (14,8%),
патологией среднего уха (14,6%), травмами носа (13,1%), реже - с острым
средним отитом (9,1%), паратонзиллярным абсцессом (8,7%), различной
патологией гортани (8,3%), наружного уха (7,5%) и фурункулами носа (7,0%).
Самыми маленькими по численности были группы пациентов с патологией
внутреннего уха (5,9%) и с обострением хронического среднего отита (5,4%).
Женщины и мужчины нуждались в госпитализации приблизительно
одинаково часто - 52,6% и 47,4% соответственно.
Средний возраст больных составил соответственно 40,3±15,8 и 37,3±16,5
лет. Пик госпитализации приходился на больных в возрасте от 20 до 50 лет
(59,8% наблюдений), т.е. на самый трудоспособный возраст.
Реже в экстренной госпитализации нуждались больные до 20 лет (11,0%),
от 50 до 70 лет (21,3%) и редко - старше 70 лет (5,9%).
9
Значительно чаще
(82,4%) пациенты поступали в ЛОР-отделение в
холодное время года (ноябрь – март). Это связано с тем, что у подавляющего
числа больных ургентная патология ЛОР-органов возникала в связи с
переохлаждением, как осложнение ОРЗ, ОРВИ, гриппа. Спад поступления
больных в стационар наблюдался летом (17,6%).
Существенным является факт прогрессирующего увеличения числа
больных, госпитализированных в связи с ургентными заболеваниями ЛОРорганов, с отягощенным аллергическим анамнезом. Так, в 2000 г. он имел место
у 17,1% пациентов, а в 2005 году он наблюдался уже у 25,6% больных, из них в
72,6% случаев были аллергические реакции на лекарственные препараты, что
значительно затрудняло проведение адекватной терапии.
Основная
часть больных госпитализирована в первую неделю
заболевания (65,4%). В день заболевания госпитализированы 13,6% пациентов,
в первые три дня - 11,0%. Выявлен ежегодный рост числа больных,
госпитализированных на второй (16,3%) и третьей неделе заболевания (9,8%). В
5,5% наблюдений длительность догоспитального периода составила более 3-х
недель. Увеличение сроков догоспитального периода заболевания является
предпосылкой для перехода воспалительного процесса в хронический и как
логическое завершение - к хирургическому вмешательству.
В
60,9%
случаев
больные
были
госпитализированы
в
удовлетворительном состоянии, в 31,3% - в относительно удовлетворительном,
в 5,8% - в состоянии средней тяжести, в 1,9% - в тяжелом, в 0,1% - в
агональном
состоянии
(больные со
стенозом
гортани
онкологической
этиологии).
Из числа поступивших по экстренным показаниям в ЛОР-отделение
оперированы 85,2% больных, из них в день госпитализации - 54,4%.
10
Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 12,1
дней, в ЛОР-отделении - 10,6 дней, в других отделениях стационара - 12,7 дней.
Выявлено прогрессивное уменьшение длительности нахождения пациентов в
стационаре в среднем с 13 дней в 2000 г. до 10 дней в 2005 г. (в ЛОР-отделении
с 14,1 дней до 9,6 дней соответственно).
После
проведенного
удовлетворительном
лечения
состоянии,
81,2%
остальные
больных
-
в
выписаны
в
относительно
удовлетворительном.
За 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги с
ургентной патологией уха, которая занимает второе место в структуре
экстренной патологии ЛОР-патологии, были госпитализированы 2756 человек
(29,8%), из них 1474 пациента были с заболеваниями среднего уха (53,5%). С
болезнями наружного уха
было госпитализировано 766 больных (27,8%),
внутреннего уха – 516 больных (18,7%).
Больше половины госпитализированных пациентов были женщины
(60,3%). Средний возраст больных равнялся 41,3±16,7 годам (соответственно
возраст женщин и мужчин - 44,1±16,8 года и 39,4±16,3 лет). Возрастной пик
больных приходится на пациентов самого трудоспособного возраста - от 20 до
50 лет (58,8%).
Очень
редко
(14
наблюдений
-
0,5%)
больные
нуждались
в
неоднократной госпитализации по поводу одного и того же заболевания на
протяжении года.
Отягощенный аллергический анамнез выявлен в 20,5% случаев (чаще у
женщин), из них 80,0% составили аллергические реакции на лекарственные
препараты, 9,0% - полиаллергические реакции, 5,5% - реакции на продукты
жизнедеятельности растений и животных, 2,6% - на продукты питания, в 2,9%
аллерген не был выявлен. Наличие аллергии у больных на лекарства
затруднило их лечение.
11
Ведущей
причиной
возникновения
неотложных
состояний
уха
у
госпитализированных пациентов были переохлаждение, иммунодефицитные
состояния после перенесенных вирусных инфекций (48,0%), травмы (20,6%),
причем доля последних постепенно падает. В 14,1% случаев заболевание
развилось без видимых причин. В 10,5% наблюдений причиной острого
среднего отита явилось попадание воды в барабанную полость через
перфорацию барабанной перепонки. В подавляющем большинстве случаев
причиной острой сенсоневральной тугоухости было нарушение гемодинамики
в лабиринтной артерии, очень редко (в сумме 1,4%) - аллергические реакции на
мазь, последствия применения ототоксичных антибиотиков (14 случаев - 0,6%).
Поскольку основной причиной развития неотложных состояний в
отиатрии является переохлаждение, то и пик поступления больных в стационар
наблюдаются в холодное время года (80%).
Пики обращения в приемное отделение больницы приходились на часы
работы городских поликлиник (28,0%).
Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 98,0% пациентов,
переведены в другие отделения стационара в связи с другой соматической
патологией - 2,0%.
За исследуемый период с ургентной патологией наружного уха
госпитализировано 766 человек, что составило 8,3% в структуре экстренно
госпитализированных оториноларингологических больных и 27,8%
- в
структуре ургентной патологии уха.
Женщины и мужчины госпитализировались практически одинаково часто
(55,5% и 44,5% соответственно). Средний возраст больных составил 32,7±15,7
лет (женщин - 36,6±16,1 лет, мужчин - 30,6±14,8).
В
структуре
воспалительной
патологии
преобладали
фурункулы
наружного уха (35,2%) и диффузный наружный отит (29,3%), реже
диагностированы
аллергические
хондроперихондриты
дерматиты,
экзема
ушной
(8,6%),
раковины
отомикоз
с
(13,7%),
выраженными
12
реактивными явлениями (8,0%), редко - рожистое воспаление ушных раковин
(5,2%).
Ведущими причинами развития неотложной патологии наружного уха
являются переохлаждение (49,0%) и травмы (40,0%).
Ведущий канал госпитализации пациентов - амбулаторная сеть (за
исследуемый период число больных, направленных на госпитализацию из
городских поликлиник, увеличилось на 24,2%).
Средняя длительность стационарного лечения пациентов с заболеваниями
наружного уха значительно сократилась - с 11,3 дней в 2000 г. до 7,1 дней в
2005 г., что
объясняется снижением числа пациентов с травмами, но в
основном за счет четко отработанной тактики ведения больных.
96,0% больных были выписаны, 4,0% - переведены в другие отделения
больницы
(стоматологическое,
травматологическое,
неврологическое,
терапевтическое, кардиологическое).
Лечение больных с ургентной патологией наружного уха комплексное:
хирургическое и консервативное (антибактериальное, гипосенсибилизирующее,
физиотерапевтическое, коррекция уровня сахара в крови).
С патологией среднего уха госпитализировано 1474 человек, что
составило 15,9% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов и 53,5% среди больных, госпитализированных с ургентной патологией уха.
Из них у 939 пациентов (63,7%) был острый гнойный средний отит, что
составило 10,1% в общей структуре патологии ЛОР-органов. У остальных
больных было обострение хронического отита.
Причинами ургентных заболеваний среднего уха были следующие:
переохлаждение, ОРВИ, грипп (55,8%); травма височной области (20%);
попадание воды в ухо (11%).
В 73,2% случаев больные были госпитализированы в
удовлетворительном состоянии, в 20,1% - в относительно удовлетворительном,
5,7% - в состоянии средней тяжести и в 1,0% - в тяжелом. В 1,3% случаев
13
осложнения (менингит) развивались при обострении хронических, а у 5,2%
(лабиринтит) - острых отитов. Хирургические вмешательства на височной
кости выполнены в 22,3% наблюдений (из них в 81% - при обострении
хронических, в 19% - при острых отитах).
С острыми средними отитами были госпитализированы 939 человек,
что составило 63,7% в структуре ургентной патологии среднего уха, 10,1% - в
общей структуре заболеваний ЛОР-органов. В 74,7% наблюдений острый отит
был перфоративным, в 89,0% - односторонним. В 65,5% случаев острые средние
отиты развились после переохлаждения, в 25,8% - после травмы, в 8,7% - без
видимых причин. Среди травматических агентов ведущей была механическая
травма - в 58,3% пациенты были избиты.
При
исследовании
слуха
у
всех
больных
этой
группы
была
диагностирована достаточно выраженная (II степени) тугоухость на больное
ухо (у 91,0% - кондуктивная, у 9,0% - смешанная). Спонтанная вестибулярная
симптоматика была выявлена в 3,0% наблюдений.
Больным проводилось консервативное лечение с хорошим результатом.
Оно включало в себя антибактериальную терапию, катетеризацию слуховой
трубы с её продуванием, введение противовоспалительных препаратов и
антибиотиков в барабанную полость, сосудосуживающие капли эндоназально,
физиотерапию.
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре – 10,2
±5,3 койко-дней. Все они выписаны с выздоровлением.
С
обострениями хронического
гнойного
среднего
отита
госпитализированы 535 пациентов, что составило 36,3% от всей патологии
уха и 5,8% - в общей структуре ЛОР заболеваний.
В 64,0% это были мезотимпаниты (центральная перфорация - 30,7%, в
остальных случаях – краевые). В 36% наблюдений имели место обострения
эпитимпанитов. Больные, госпитализированные с обострением хронических
14
гнойных средних отитов, были оперированы в 57,2% случаев. Остальные
больные были госпитализированы с обострениями воспалительного процесса в
трепанационной полости после выполненной ранее радикальной операции,
поэтому им проводилось консервативное лечение.
Среди выполненных хирургических вмешательств на височной кости
54,4% составили расширенные операции с обнажением твердой мозговой
оболочки
и,
по
показаниям,
стенки
сигмовидного
синуса;
33,6%
-
слухосохраняющие операции; реже выполнялись радикальные операции
(10,0%); ещё реже - реоперации (2,0%).
За
исследуемый
период
по
ургентным
показаниям
были
госпитализированы 515 больных с патологией внутреннего уха, что составило
18,7% в структуре неотложных состояний уха и 5,6% - в общей структуре ЛОРзаболеваний. В последние годы отмечено увеличение доли неотложной
патологии внутреннего уха в структуре ургентных заболеваний уха на 12,3% .
В
64,5%
сенсоневральной
случаев
больные
тугоухостью
были
(ОСТ),
в
госпитализированы
16%
-
с
острой
с
острой
(6%)
и
прогрессирующей (10%) кохлеовестибулярной патологией, в 15% - с
прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью, в 4,5% - с приступом болезни
Меньера.
Вестибулярные
расстройства
(системное
головокружение,
шаткость
походки, тошнота, рвота) наблюдались в 14,5% случаев.
Аудиологическое исследование показало, что у больных в 70,3%
случаев была сенсоневральная тугоухость II и III степени (38,4% и 31,9%). У
остальных она была
IV степени, причем у 4,6%
из них определена
практическая глухота.
Выявлено, что в первые сутки после катастрофы во внутреннем ухе
больные начали лечение только в 1,6% случаев, в первые 3 дня - в 7,3%, в
течение первой недели заболевания - в 36,3%, второй недели - в 35,9%, на
третьей неделе - в 27,8% случаев. Сроки догоспитального периода остаются
15
недопустимо большими для больных с этим видом патологии, где от быстроты
начала курса сосудистой терапии напрямую зависят прогноз, ближайшие и
отдаленные результаты лечения. По данным А.И. Крюкова и соавт., 2006, если
лечение начато в первые 3 дня заболевания, то в большинстве случаев
возможно полное восстановление слуха, если же оно начинается позже этого
срока, то положительные результаты наблюдаются значительно реже.
Наиболее частыми причинами ОСТ являются перенесенные накануне
респираторно-вирусные инфекции (27,4% случаев). В 25,6% случаев ОСТ
развилась без всяких видимых причин на фоне полного здоровья, в 13,2% она
была следствием гипертонического криза, в 8,9% - стресса, в 7,4% - в результате
акустической или баротравмы, в 3,5% - результате
климактерической
перестройки организма. В остальных 14% случаев причиной ОСТ была
механическая травма височной области как результат дорожно-транспортных
происшествий, бытовой травмы.
За исследуемый период выявлен рост акустических травм внутреннего уха в
последние годы (на дискотеках, рок-концертах). В единичных наблюдениях
тугоухость
развилась
как
следствие
применения
антибиотиков
аминогликозидной группы.
Реоэнцефалография была выполнена практически всем больным - 80,4%.
Из них повышение сосудистого тонуса за счет артерий мелкого калибра
выявлено у 60,0%, среднего и мелкого калибра - у 25,8%. Реже выявлено
повышение тонуса сосудов всех калибров (2,8%), что прогностически
неблагоприятно.
Неустойчивость сосудистого тонуса выявлена в 78,4%
случаев, тенденция к спазму сосудов - в 56,4%, признаки венозного застоя - в
39,4%.
Всем
пациентам
проводилось
консервативное
лечение:
дезинтоксикационная, сосудорасширяющая, стимулирующая терапия, курсы
лазеропунктуры. В результате положительная динамика достигнута в 73,1%
случаев, из них восстановление слуховой функции до возрастных норм
16
наблюдалось у 24,1% больных; значительное улучшение слуха и уменьшение
шума - у 57,3% пациентов; уменьшение или полное исчезновение спонтанной
вестибулярной симптоматики – в 11,0%. В 7,6% наблюдений положительной
динамики достигнуть не удалось (у пациентов с ОСТ вирусного или
травматического генеза, госпитализированных на второй неделе заболевания).
Больные с патологией носа и околоносовых пазух составляют более
половины срочно госпитализированных в стационар - 5124 человека или 55,4%
наблюдений в структуре ургентной патологии ЛОР-органов и занимают первое
место.
В
структуре
неотложных
состояний
носа
и
ОНП
лидирует
воспалительная патология - 2055 человек (40,1%); на втором месте находятся
носовые кровотечения – 1404 человек (27,4%); на третьем месте травматические повреждения (1101 человек – 21,5%); на четвертом месте фурункулы мягких тканей лица (564 человека - 11%). В 82,3% случаев больные
были госпитализированы с острыми процессами и в 17,7% - с обострением
хронических.
Структура
воспалительной
патологии
околоносовых
пазух
была
следующей: гаймороэтмоидиты – 52,3%, гемисинуситы – 24,8%, фронтиты –
16,3%, пансинуситы – 6,6%. В подавляющем большинстве случаев (59,2%)
больные с острыми процессами верхнечелюстных пазух были излечены
пункциями, с фронтитами (40,8%) - трепанопункциями лобных пазух. В 6,3%
пациенты были оперированы на верхнечелюстных пазухах, в 2,1% - на лобных.
При обострении хронических синуситов в 59,0% случаев были
гаймороэтмоидиты, в 20,0% - гемисинуситы, в 19,4% - фронтиты, в 1,6% пансинуситы. Чаще (63,4%) процесс был односторонний, в 15,7% наблюдений
он протекал с реактивными явлениями, в 1,3% был посттравматической
этиологии.
17
Больные, госпитализированные с обострением хронических синуситов
оперированы на верхнечелюстных пазухах в 17,7% наблюдений, на лобных
пазухах - в 11,6%, трепанопункции лобных пазух выполнены в 30,0%.
При одонтогенных гаймороэтмоидитах свищ лунки зуба верхней челюсти
был обнаружен в 25,4%. При гемисинуситах он был в 26,2% случаев и в 0,7% при пансинуситах.
Посттравматические
синуситы
составили
3,6%
в
структуре
воспалительной патологии околоносовых пазух. С гемисинуситами было 35,6%
пациентов, с
гаймороэтмоидитами - 19%, с фронтитами - 15,0%, с
пансинуситами - 15,4%.
В 81,7% случаев процесс был острым, в 10,5% -
хроническим, в 7,8% - одонтогенным. Причиной синуситов чаще были бытовые
травмы - 55,3%, реже - ятрогенные (44,6%).
Гнойные осложнения синуситов наблюдались в 6,4% случаев, из них в
половине наблюдений выявлена флегмона орбиты (3,4%), в 0,6 % - абсцесс
века, в 2,1% - субпериостальный абсцесс лобной области, в 0,3% - абсцесс
мягких тканей щеки, в 0,5% - риногенный менингит. У 29 больных причиной
стали ятрогенные травмы, что составило 45,7% в структуре травматических
повреждений. В 7,8% случаев у больных развились орбитальные осложнения (в
85,0% - флегмоны орбиты, в 15,0% - абсцесс века).
Носовые кровотечения составили 15,2%
в структуре ургентной
патологии ЛОР-органов и 27,4% - в структуре неотложных состояний носа.
Подавляющее большинство больных (77,7%) были госпитализированы с
носовым
кровотечением.
В
остальных
22,3%
случаях
кровотечение
остановилось самопроизвольно или медикаментозно на догоспитальном этапе,
однако эти больные были госпитализированы для динамического наблюдения и
профилактики рецидивов. Из 77,7%
больных, госпитализированных с
продолжающимся носовым кровотечением, в 49% случаев оно остановлено
проведением передней тампонады, в остальных 28,7% - передней и задней.
18
Причины носовых кровотечений были следующие: изменение тонуса
сосудистой стенки – 71,2%, травматические повреждения носа – 14,3%, прием
различных лекарственных средств, нарушающих реологические свойства крови
– 4,9%, онкологические заболевания – 1%, не известна – 8,6%. Среди причин
изменения тонуса сосудистой стенки были: гипертонический криз (45,2%),
вирусные инфекции, ОРВИ, переохлаждения (6,8%), прием алкоголя (5,6%),
стресс (5,4%), физические нагрузки (3,0%).
В
7,1%
случаев
у
больных,
госпитализированных
без
явлений
кровотечения (из них 61,8% - больные с передней тампонадой, выполненной
на догоспитальном этапе) за время нахождения в стационаре рецидивов не
было. Остальным 92,9% больным с носовой геморрагией
была проведена
передняя тампонада носа, из них в 15,6% случаях она проводилась
неоднократно. При упорно рецидивирующих, профузных кровотечениях в
14,6% случаев была необходима повторная передняя, в 12,2% - повторная
задняя тампонада. В 1,0% случаев тампонада выполнялась неоднократно. В
4,1%
случаев
кровотечениями
гемотрансфузия
больным
в
с
связи
длительно
с
одногруппной
рецидивирующими
большой
крови,
кровопотерей
плазмы,
массивными
потребовалась
эритроцитарной
массы
(посттравматические и кровотечения на фоне измененного гемостаза).
С травмами носа был госпитализирован 1101 пациент, что составило
11,9% в структуре неотложной патологии ЛОР-органов и 21,5% - в структуре
ургентной патологии носа. Из травматической патологии ведущими оказались
переломы костей носа (42,7%), ранения мягких тканей лица (34,4%). Травмы
стенок околоносовых пазух носа диагностированы в 22,9%.
В структуре травм 58,1% составили ранения, 29,3% - абсцессы,
гематомы перегородки носа, 7,2% -
нагноившиеся гематомы, 5,4% -
ампутации кончика носа. В 41,0% случаев были выражены реактивные
явления, в 9,3% - с множественными повреждениями слизистой оболочки
полости носа и кожи лица.
19
Переломы стенок околоносовых пазух (орбитальной и лобной)
выявлены в 17,0%, перелом клеток решетчатого лабиринта - в 24,6%,
гематомы перегородки носа - в 16,0%, закрытая внутричерепная травма с
сотрясением головного мозга - в 33,3%, посттравматический периостит,
остеомиелит - в 5,2%, посттравматическое носовое кровотечение - в 11,0% (из
них в 31,4% случаев наблюдалась постгеморрагическая анемия), перелом
скуловой кости без смещения - в 10,2%, контузия глаза с травмой
внутриглазничных структур - в 2,7%, травматическая экстракция зубов - в
3,3%, травма наружного слухового прохода - в 0,6%, травма, ушибы мягких
тканей лица - в 44,0%, переломы костей скелета - в 4,7%, ранения мягких
тканей других частей тела - в 9,6%.
Следует отметить, что за исследуемый период число травм уменьшилось
на 6,1%. Средняя длительность догоспитального периода заболевания
составила 2,3±1,8 дня (у женщин - 1,8±1,4 дней, у мужчин - 2,9±1,9).
При поступлении в приемное отделение всем пациентам с травмами
кожных покровов в обязательном порядке вводилась противостолбнячная
сыворотка, с травмами костей лицевого скелета выполнено рентгенологическое
исследование.
По
показаниям назначались
консультации
травматолога,
невропатолога/нейрохирурга, окулиста, челюстно-лицевого хирурга.
Пациентам с переломами костей носа со смещением костных отломков в
22,8% случаев проведена их пальцевая репозиция, в 68,2% - инструментальная
(элеватором Волкова).
Различные посттравматические осложнения развились у больных в 11,0%
случаев, из них подавляющее большинство составили не внутричерепные
осложнения (88,4%).
Внутричерепные осложнения наблюдались у 6 больных. Из них
посттравматический
риногенный
менингит
был
у
4
пациентов,
посттравматический абсцесс лобной доли - у 2 больных с переломами стенок
орбиты и лобной кости.
20
Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 10 ±2,4
дней.
Выписаны для амбулаторного наблюдения 99% больных (из них 87,0% в
удовлетворительном
состоянии,
остальные
-
в
относительно
удовлетворительном). 1,0% пациентов переведен в другие отделения, лечебные
учреждения (с сочетанной травматологической патологией- переломами
конечностей, травмами околоушной железы, внутриглазничных структур и
внутричерепным осложнением - абсцессом лобной доли).
С гнойной патологий мягких тканей лица госпитализированы 564
пациента, что составляет 11% в структуре неотложных заболеваний носа и
ОНП и 6% - в структуре неотложных состояний ЛОР-органов.
Структура патологии мягких тканей лица была следующей: фурункулы
носа – 98%; рожистое воспаление мягких тканей лица – 2%.
Больше половины (51,7%) госпитализированных пациентов были в возрасте
от 20 дл 40 лет. В 2,5% случаев у больных был множественный фурункулез
лица и тела, а в 7,8% пациенты были госпитализированы с вскрывшимися
фурункулами.
В 26,7%) случаев у больных выявлен отягощенный для фурункулеза
анамнез: в 6,4% - сахарный диабет, в 3,7% - периодический подъем уровня
сахара в крови, в 2,1% - ближайшие родственники страдали сахарным
диабетом. Рецидивирующий фурункулез в анамнезе выявлен у 11,4%
пациентов.
Отягощенный аллергический анамнез выявлен у больных в 16,2% случаев,
из них в 71,2% была аллергия на лекарственные препараты, в 10,4% полиаллергия, в - 3,4% - пищевая, в 2,6% - на цветение растений и шерсть
животных, в 12,4% - аллерген не выявлен.
21
Адекватное антибактериальное и гипосенсибилизирующее лечение с
госпитализацией в максимально ранние сроки болезни позволили быстро
купировать воспалительный процесс у всех больных.
Длительность пребывания больных в стационаре составила 9,8+3,9 дней,
в ЛОР-отделении - 7,2±2,1, в других отделениях- 6,4±2,3. Большинство
пациентов находились в стационаре от 6 до 9 дней.
За исследуемый период с ургентной патологией глотки
госпитализировано 823 пациента, что составило 8,9% в структуре неотложных
состояний в оториноларингологии, причем за исследуемый период выявлен
прогрессивный рост заболеваемости глотки практически в два раза за счет
больных с паратонзиллитами.
Основной патологией в структуре ургентных состояний глотки являлись
паратонзиллиты - 86,7%. Прогрессивный рост числа паратонзиллитов на 8,7%
указывает на ухудшение лечебно-профилактической работы поликлиник,
уменьшение числа госпитализированных для плановой тонзиллэктомии и, как
следствие, - рост_осложнений в виде паратонзиллитов.
Характерным для паратонзиллитов и парафарингитов является
госпитализация в стадии абсцедирования (97,0%).
Необходимо отметить, что в 11,3% случаев паратонзиллиты протекали с
различными
осложнениями,
такими
как
выраженный
подчелюстной
лимфаденит (2,7%), начинающийся парафарингит (4,4%), отечный ларингит
(1,5%), начинающаяся флегмона шеи или околоушной области (0,6%),
флегмонозный ларингит (0,4%), острый тиреоидит (0,5%), острый средний
гнойный отит (0,9%).
За время нахождения в стационаре операции выполнены 51,0% больных с
ургентной патологией глотки, чаще – мужчинам (54,0%). В структуре операций
98,0% составили абсцесстонзиллэктомии и 2,0% - срединная трахеостомия.
Наиболее
обоснованной
тактикой
лечения
больных
с
паратонзиллярными абсцессами является срочная абсцесстонзиллэктомия с
22
одной стороны и тонзилэктомия - с другой, поскольку при этом мы избавляем
больного как от осложнения заболевания (паратонзиллрного абсцесса), так и от
причины, его вызвавшей (хронический тонзиллит). Как показал анализ наших
данных, послеоперационный период у этих больных практически ничем не
отличается от такового после плановой тонзиллэктомии. Кроме того, при
обычном вскрытии паратонзиллярного абсцесса он имеет склонность к
рецидиву в последующем.
За исследуемый период были госпитализированы 30 пациентов с
инородными телами пищевода, что составило 0,3% от всей ургентной
патологии ЛОР-органов.
Инородные тела пищевода у 6 (20%) пациентов находились в области его
первого физиологического сужения (на уровне VI шейного позвонка – 14-16 см
от верхних резцов). У остальных 24 (80%) больных они были выше второго
физиологического сужения (на уровне бифуркации трахеи и пересечения
пищевода с левым главным бронхом – около 25 см от верхних резцов).
Характер инородных тел пищевода был следующим (абсолютное число):
мясная кость - 23, крупная рыбная кость - 6, монета – 1.
С ургентной патологией гортани госпитализированы 516 пациентов, что
составило 5,6% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. В 2,6%
случаев больные нуждались в неоднократной госпитализации на протяжении
года (с отечными ларингитами). Средний возраст пациентов составил 46,7±15,9
лет. Возрастной пик госпитализированных пациентов пришелся на группу 3150 лет.
Среди больных, госпитализированных с патологией гортани, 26,6% были
госпитализированы с отечно-инфильтративными ларингитами, 19,5% - с
абсцессами надгортанника, 2,6% - с опухолями гортаноглотки, 9,7% - с
посттравматическими ларингитами, 6,4% - с гематомами гортаноглотки, 5,8% с ожогами гортани, 5,0% - с ранами шеи, проникающими в гортань, 3,5% - с
23
флегмонами шеи, 2,1% - с ятрогенными парезами/параличами гортани, 1,9% - с
переломами хрящей гортани, 1,7% - с кровотечениями из ткани опухоли
гортани или из трахеостомы, 1,0% - с хроническим гипертрофическим
ларингитом в стадии обострения, 1,3% - с нагноившимися кистами шеи. В
единичных наблюдениях (0,8%) причиной госпитализации были ларингоспазм,
папилломатоз гортани.
Выявлен рост на 10,2% числа больных, госпитализированных с
патологией отечно-воспалительного характера; на 15,2% уменьшилось число
больных с травматическими повреждениями гортани.
В структуре воспалительной патологии гортани 53,1% составили больные
с отечными и отечно-инфильтративными ларингитами, 44,6% - с гнойными
заболевания (абсцессы надгортанника и флегмоны шеи, 2,3% - обострения
хронического гипертофического ларингита.
В структуре травм гортани 72,8% составили механические повреждения,
20,9% - химические и термические ожоги гортаноглотки. В большинстве
случаев ожоги гортаноглотки были непреднамеренными и возникли при не
соблюдении норм безопасности или употреблении некачественного алкоголя. В
6,3%
наблюдений
причиной
заболевания
были
ятрогенные
травмы
(парезы/параличи гортани после струмэктомий, удаления кист гортани,
длительных интубаций). Выявлено уменьшение на 18,8% числа больных с
механическими повреждениями и рост на 12,3% числа ожогов гортани, на 7,0%
- ятрогенных травм.
Выявлен рост числа больных за исследуемый период с отягощенным
аллергическим анамнезом на 11,9%, и, что особенно важно, - с лекарственной
аллергией на 4,9%, что затруднило лечение пациентов
В структуре онкологической патологии 71,6% составили опухоли гортани.
В 38,5% наблюдений опухолевый процесс у больных был верифицирован
ранее, из них в 25,7% больным ранее была выполнена трахеостомия по
витальным
показаниям
(госпитализированы
с
кровотечениями
из
24
распадающейся опухоли, засорением трахеостомической трубки, с сужением
трахеостомического отверстия).
В 7,6% наблюдений больные ранее оперированы на гортани: в 2,2% удалены опухоли голосовых складок; в 0,8% - удалены папилломы; в 1,6% наложены трахеостомы по поводу не онкологической патологии (отечные
ларингиты, травматические повреждения), в 1,8% - трахеостомы наложены по
поводу онкологических процессов. Резекция гортани была выполнена в 1,3%,
отказались от оперативного лечения больные в 7,7% наблюдений.
Биопсия взята в 46,7% наблюдений в группе онкологических больных, из
них гистологически наличие злокачественной опухоли подтверждено в 88,4%
случаях; в 11,6% случаях опухоль гистологически не подтверждена, но
клинически онкологический диагноз был поставлен, так как при осмотре
опухолевые массы явно визуализировались.
Различные хирургические вмешательства выполнены больным в 70,2%
наблюдений, из них в экстренном порядке - в 67,3%, в плановом - только 2,9%.
Наблюдалось снижение числа экстренных хирургических вмешательств за счет
снижения травм гортани на 6,2%.
Выписаны домой 87,0% больных,
в другие отделения и лечебные
учреждения переведены 9,0%, в 2 случаях наблюдался летальный исход (у
онкологических больных).
Оказание помощи больным со стенозами гортани прежде всего должно
включать мероприятия по его купированию. Больным со стенозом I-II степени
(стадия компенсации и субкомпенсации), а также больным, которым угрожало
развитие стеноза гортани, проводилось медикаментозное лечение с целью его
профилактики
с
включением
преднизолона,
десенсибилизирующих
дегидратационных препаратов, которые вводились
внутривенно.
ВЫВОДЫ
и
внутримышечно или
25
1. За 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги были
госпитализированы 11807 пациентов, из них по неотложным показаниям
- 9 249 (78,3%) больных, в плановом порядке – 2558 (21,67%). В
структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов в этот период первое
место стабильно занимала патология носа и околоносовых пазух – 55,4%
(5124 человека), второе место - патология уха (29,8% - 2 756 пациентов),
третье - патология глотки (8,9% - 823 больных), четвертое - патология
гортани (5,6% - 516 пациентов), пятое – инородные тела пищевода (0,3%
- 30 больных). Количество пациентов, госпитализированных с ургентной
патологий, из года в год незначительно возрастало, но их процент за
исследуемый период оставался стабильным и равнялся в среднем 73,3. В
связи с этим количество коек в ЛОР-отделении является достаточным.
2. Анализ
преемственности
работы
амбулаторно-поликлинического
и
стационарного звеньев по оказанию помощи больным с ургентной ЛОРпатологией показал, что только 50,3% пациентов были направлены
оториноларингологами
поликлиник
(в
основном
с
острыми
и
обострениями хронических воспалительных процессов ЛОР-органов).
Выявлено прогрессирующее увеличение догоспитального периода с 3,4
дней в 2000 г. до 5,7 дней в 2005 году, что коррелирует с увеличением
числа больных, получавших амбулаторное лечение и направленных на
госпитализацию при его неэффективности или развитии осложнений, а
также с поздним обращением к отоларингологу поликлиники из-за
самолечения. Преемственность работы амбулаторно-поликлинического и
стационарного звеньев требует совершенствования.
3. Больница
располагает
всем
необходимым
оборудованием
для
полноценной диагностики острой патологии ЛОР-органов. Применяемая
при ургентной ЛОР-патологии лечебная тактика вполне адекватна,
своевременна, ургентная помощь оказывается в полном объеме.
Дефектов оказания неотложной помощи не выявлено.
26
4. Концептуальная модель работы ЛОР-отделения городской больницы по
оказанию ургентной помощи больным с острой патологией уха, горла и
носа предусматривает: 1) необходимую для оказания неотложной
помощи
пациентам
квалификацию
врачей-отоларингологов
и
медицинского персонала среднего звена; 2) постоянную готовность
специальных кабинетов ЛОР-отделения (перевязочной, процедурной) к
оказанию экстренной помощи, что предусматривает постоянное наличие
материала для проведения передней и задней тампонады носа, наборов
для срочной трахеостомии, необходимых медикаментов; 3) постоянную
готовность операционной для проведения срочных операций, наличие
дежурного анестезиолога; 4) четкое взаимодействие с лабораторной и
рентгенологической
службами больницы для срочного проведения
анализов и рентгенографии, с приемным отделением стационара; 5)
оснащение городской больницы высоко разрешающим компьютерным
томографом, что позволит детализировать характер имеющейся у
пациента неотложной патологии и тем самым провести адекватное
лечение больного, особенно при наличии осложнений; 6) возможность
проведения срочной консультации врачами-специалистами (терапевтом,
невропатологом и др.).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Работа ЛОР-отделения городской больницы по оказанию ургентной
помощи пациентам с неотложной патологией ЛОР-органов должна быть
организована в соответствии с концептуальной моделью оказания этой
помощи больным с острой патологией уха, горла и носа.
2. Применяемая при ургентной ЛОР-патологии лечебная тактика должна
быть адекватной, направленной на своевременное качественное оказание
ургентной помощи в полном объеме.
27
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Оказание ургентной ЛОР-помощи в условиях городской больницы г.
Калуги / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Хамзалиева Р.Б. // VI научнопрактическая конференция «Фармакологические и физические методы
лечения в оториноларингологии»: Тез. докл. – М., 2008. – С. 10-13.
2. Частота встречаемости внутричерепных осложнений при гнойновоспалительной патологии Лор-органов / Крюков А.И., Кунельская
Н.Л., Волошина И.А. // Тезисы докладов VII научно-практической
конференции «Фармакологические и физические методы лечения в
оториноларингологии» М. - 2009. – С. 27.
3. Заболеваемость уха и качество оказания ургентной помощи больным в
ЛОР-отделении городской больницы г. Калуга
/ Крюков А.И. //
Российская оториноларингология. – 2010. - № 3 (46). - С. 116-118.
4. Показатели заболеваемости и качество оказания ургентной помощи
больным с заболеваниями носа и околоносовых пазух в ЛОРотделении городской больницы г. Калуга / Крюков А.И. // Лечебное
дело. – 2010. - №
С.
.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа