close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Регистрационный номер: ____________________________ от «____»_________200___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом
«О наркотических средствах и психотропных веществах»
N __________________, выданной ___________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________ в связи с продлением срока действия лицензии
№
1
2
3
4
5.
6
7
Сведения о заявителе
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (адреса территориально
обособленных объектов)
Данные о помещениях хранения наркотических
средств и психотропных веществ (по плану БТИ)
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
Сведения о
лицензиате на момент
предоставления лицензии
Сведения о
лицензиате на момент продления
лицензии
8
9
Основной государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц
Выдан
______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия
______________ N_____________
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________
Бланк: серия
_____________
N____________
11
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Данные документа, подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц
12
Идентификационный номер налогоплательщика
13
Наименование, код подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
________________
Адрес налоговой инспекции
________________________________
Код подразделения
______________
Адрес налоговой инспекции
____________________________
14
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________
10
Выдан
________________________________
________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_____________________
Бланк: серия ________________________________
N ______________________________
Бланк: серия
________________ N______________
15
16
17
18
19
Документы, подтверждающие наличие на праве
собственности, либо на ином законном основании
необходимых зданий, помещений:
- свидетельство государственной регистрации права
собственности соискателя лицензии с указанием
сведений (№, дата).
- соответствующий документ, подтверждающий право
- договор аренды, безвозмездного пользования
(ссуды), оперативного управления и пр. с указанием
сроков действия договора и занимаемых площадей,
сведения о свидетельстве о государственной
регистрации права собственности арендодателя
(ссудодателя) (№, дата).
Данные о наличии заключения УФСКН по
Московской области на помещения хранения
наркотических средств и психотропных веществ
Контактный телефон/факс лицензиата
Сведения об образовании сотрудников юридического
лица (в соответствии с приложениями № 1, № 2 к
заявлению).
Сведения о сотрудниках юридического лица,
допущенных
к
осуществлению
деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, с указанием:
- сведений о количестве сотрудников, допущенных к
деятельности в соответствии с приказом руководителя
юридического лица (№, дата);
- сведений о наличии справок из наркологического
диспансера на сотрудников, допущенных к
деятельности (№, дата);
Бланк: серия
________________
N_____________
сведений
о
наличии
справок
из
психоневрологического диспансера на сотрудников,
допущенных к деятельности (№, дата)
в лице __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица )
действующего на основании _______________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
______________________________
Приложение №1 к заявлению
Сведения об образовании работников юридического лица на момент предоставления лицензии
(наименование и адрес учреждения)
ФИО
Высшее/среднее
образование
Диплом об образовании
_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
Сертификат
специалиста
Стаж работы (для
руководителей
_________________________________
(подпись руководителя отдела кадров)
«_____» _________________________г.
Приложение №2 к заявлению
Сведения об образовании работников юридического лица на момент продления срока действия лицензии
(наименование и адрес учреждения)
ФИО
Высшее/среднее
образование
Диплом об образовании
_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
Сертификат
специалиста
Стаж работы (для
руководителей
_________________________________
(подпись руководителя отдела кадров)
«_____» _________________________г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа