close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16.01.2015г.
№ 8
В Департамент здравоохранения
города Москвы
от претендента ________________
(фамилия, имя и отчество (если имеется)
заявителя)
______________________________________
(адрес места жительства заявителя)
______________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность)
______________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона
заявителя)
______________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ
Прошу рассмотреть вопрос об аттестации меня в качестве эксперта по
__________________________________________________________________
(вид государственного контроля, область экспертизы)
К заявлению прилагаются:
1. Копия документа о высшем или о среднем профессиональном образовании;
2. Копия трудовой книжки или документа, подтверждающего практический опыт
работы за весь период трудовой деятельности;
3. Копия свидетельства о повышении квалификации государственного образца;
4. Копия документа об ученой степени/звании (при наличии).
Согласен (согласна) с обработкой моих персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
______________________________
(подпись претендента)
_______________________________
(Ф.И.О.)
«_____» _________ 20___г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(гражданин)
представил,
а
Департамент
здравоохранения
города
Москвы
принял
нижеследующие документы для аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом
здравоохранения города Москвы к проведению мероприятий по лицензионному контролю в
сфере здравоохранения
№ Наименование документа
п/п
1.
Заявление (по форме)
Кол-во
листов
2.
Копия
документа
о
высшем
профессиональном образовании
3.
Копия трудовой книжки или документа, подтверждающего
практический опыт работы за весь период трудовой
деятельности
Копия свидетельства о повышении квалификации
государственного образца
Копия документа об ученой степени/звании (при наличии)
4.
5.
или
о
Дополнительно
представлено
среднем
Документы сдал:
Документы принял:
_______________________
(ФИО, подпись)
____________________________
(ФИО, должность, подпись)
дата _________________
№ ___________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа