close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
УСЗН района __________________________________________________ г.Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной компенсационной выплаты
на ребенка, оставшегося без попечения родителей
Гр. ____________________________________________________________________________________________
Заполняется
законным
представителем
ребенка, переданного под опеку (в приемную
семью, на патронатное воспитание), либо
несовершеннолетним, обратившимся за ЕКВ
самостоятельно
Заполняется
администраци
ей
учреждения, в
котором
проживает
ребенок
(ф.и.о.)
____________________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения,)
____________________________________________________________________________________
(адрес учреждения, телефон)
Паспорт
Серия _________________________
№ _____________________________
кем выдан ______________________
_______________________________
Дата выдачи ________________________
Дата рождения ______________________
.
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________________________
Статус законного представителя _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(опекун, попечитель, приемный родитель, патронатный воспитатель)
Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату (ЕКВ) в соответствии с Постановлением
Правительства
Москвы
от
06.04.2004
№
206-ПП
на
_______________________________________________________________
(ф.и.о. ребенка)
__________________ проживающего _________________________________________________________________ ,
(дата рождения)
(адрес)
не получающего пенсии или алиментов.
Мне разъяснено, что выплата ЕКВ прекращается в случаях назначения пенсии, получения алиментов, переезда из
Москвы.
При возникновении указанных обстоятельств, а также при перемене места жительства ребенка и изменении его
статуса обязуюсь сообщить РУСЗН в 10-дневный срок после их наступления.
_______________________ 20___г.
_______________________________________________
(дата)
(подпись заявителя)
Сведения по паспорту сверены________________________________________________________________________
(специалист РУСЗН, ф.и.о.)
(подпись)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _______________________ принято «___» ___________ 20____г. и зарегистрировано под № _________
Дополнительно необходимо представить________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
не позднее «___» ___________20____г. __________________________________________________________________
(специалист РУСЗН)
(подпись)
______________________________________ ____________________________
(линия отреза)
Выплату ЕКВ прошу производить:
1. Наименование кредитной организации_______________________________________________________
Филиал № ________________________________________________________________________________
Текущий счет № __________________________________________________________________________
2.. Отделение почтовой связи _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы:
1. Свидетельство о рождении __________________________________________________________________
2. Справка о статусе ребенка___________________________________________________________________
3. Справка о месте жительства ребенка__________________________________________________________
4. О полномочиях законного представителя______________________________________________________
5.__________________________________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________________________________
Предупрежден о необходимости дополнительно представить_______________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Прошу запросить недостающие документы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________ 20___г.
______________________________________________
(дата)
(подпись заявителя)
Недостающие для назначения ЕКВ документы поступили:
1.
(наименование документа)
2.
3.
(дата поступления)
(подпись
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа