close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...на обработку перс_данных

код для вставкиСкачать
В Министерство здравоохранения
Свердловской области
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской (г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-б)
области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1. Дата рождения___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол____________________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий
личность____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и
_____________________________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации_________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
_____________________________________________________________________________________________
5. Адрес фактического
проживания_________________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского
страхования__________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
_____________________________________________________________________________________________
Прошу направить мои документы на рассмотрение в ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
для решения вопроса о проведении мне высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств
федерального бюджета и даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере
здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена ).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в
заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
«_______»_______________2014г.
________________/________________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________________
зарегистрированы______________________________________________________________________________
(№ Талон на оказание ВМП)
Принял
_________________
________________
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа