close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В XXV ЮБИЛЕЙНОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
«РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СЕГОДНЯ И ЗАВТРА»
9 – 12 сентября 2015, г. Сочи
ФИО _____________________________________________________________________________
Город ____________________________________________________________________________
Место работы______________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________
Почтовый адрес
_____________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________
Рабочий телефон
( ____ ) ______________________________________________________
Мобильный (контактный) телефон
________________________________________________
Укажите плательщика (организацию), который будет оплачивать Ваше участие в конференции:
__________________________________________________________________________________
Оплата:
Участие в конференции

Участие в банкете 10 сентября

Участие в семинарах ___ шт.: __________________________________________
(не более 2)
_________________________________________
_________________________________________
Заявка на бронирование гостиницы:
нужна


не нужна
Прошу забронировать (в соответствии с предлагаемым списком):
Гостиница: __________________________ Категория номера: ___________________________
Стоимость (руб./сутки) _________________________________
Совместно с _________________________________________________________________________
(ФИО второго участника, если номер бронируется на двоих)
Даты: с ________________________________ по ____________________(включительно)
(дата, время заезда)
Заявка на индивидуальный трансфер:

нужен
 не нужен
(дата, время выезда)
Заявка на авиабилеты:

нужны
 не нужны
Дата заявки: __________________________ Подпись заявителя___________________________
Данную регистрационную форму необходимо полностью заполнить и отправить в локальный
оргкомитет для Инны Федотовой: 8-495-960-21-90, доб. 145, e-mail: [email protected]
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа