close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Длительные субфебрилитеты и лихорадки неясного генеза

код для вставкиСкачать
Длительные субфебрилитеты
и лихорадки неясного генеза
в практике педиатра.
Диагностика
Бравистова Наталья Александровна,
педиатр, иммунолог

Терминами «длительный субфебрилитет» и
«длительная лихорадка неясного генеза» обозначают
ситуации, нередко возникающие в практике
педиатра, при которой повышение температуры тела
является основным и часто единственным
симптомом. Сам диагноз нередко остается неясным.
Спектр заболеваний, составляющий основу
перечисленных нозологий, весьма широк. В основе
длительной лихорадки
лежат зачастую
обычные
заболевания с
необычным
течением.
Еще средневековым врачам было известно, что
повышение температуры является признаком
разнообразных заболеваний, однако все их
объединяли под общим названием «лихорадки».
В 1868 г немецкий клиницист Вундерлих указал
на важность термометрии, и вот уже 145 лет
она является одним из немногих простых
методов объективизации и количественной
оценки заболевания.

Каждый из вас неоднократно имел дело с повышенной
температурой тела у пациентов, причина которой
оставалась неясной даже после дополнительного
обследования. Подобные ситуации порождают немало
проблем, связанных не только с неясностью диагноза и
задержкой лечения на неопределенный срок, но и
зачастую с пребыванием пациента в стационаре,
большим объемом обследования (нередко затратного),
утратой веры пациента во врача. В этой связи и была
выделена особая группа заболеваний, вошедшая в
медицинский лексикон под названием «лихорадка
неясной этиологии».
Повышение температуры тела, прежде всего до
субфебрильных цифр, может продолжаться
месяцами и даже годами. Эта единственная порой
жалоба может приводить ребенка к социальной
дезадаптации.
Проведенные в последние годы
эпидемиологические исследования (по данным
В.С.Копча, К.М. Легеза и соавт) среди детей
школьного возраста позволили установить, что
распространенность длительного субфебрилитета
составляет около 20%. Считают, что частота
длительного субфебрилитета в последние годы
значительно выросла.

В начале века (согл. данным исследования Р. Кэбота, 1907 г)
самыми частыми причинами субфебрилитетов были три
группы заболеваний: тифо-паратифозные (75%), сепсис (9%),
туберкулез (7%).

В 50-х годах прошлого столетия это были: сифилис,
эндокардит, бруцеллез, туберкулез, но большинство причин
признавали неинфекционными.

В настоящее время причины субфебрилитетов в очередной
раз изменились. Снова выросло значение инфекционных
причин лихорадки (36%). Чаще стали встречаться
заболевания, являющиеся последствиями
иммунодефицитов, а также нозокомиальные инфекции.
Вставка рисунка
Среди причин
стали
встречаться:
- системные
васкулиты
онкологической
природы (от 7 до 31%)
- медикаментозные и
нейтропенические
лихорадки ( 3-5%).
Но диагнозы до 26% пациентов с лихорадкой
так и остаются загадкой для врача.
Механизмы
терморегуляции
Вставка рисунка
Контроль осуществляет
терморегуляторный центр,
расположенный в
преоптической зоне
передней части
гипоталамуса. Нейроны в
этой области действуют по
принципу термостата. Через
эти же нейроны в мозг
поступает информация о
температуре тела, о ней
также сообщают
периферические
терморецепторы.
Стимулы для повышения температуры тела:

бактерии,
вирусы, грибы

продукты их
жизнедеятельн
ости

продукты
распада белков

аллергены,
иммунные
комплексы

медикаменты,
другие
пирогенные
Механизм возникновения и инфекционной, и
неинфекционной лихорадки одинаков.
Лихорадка
инфекционная
неинфекционная
Вставка рисунка
в ответ на действия
пирогенов инфекционной
природы
в ответ на
тканевые
повреждения,
травмы;
психогенного
генеза,
рефлекторная(бол
евая),
эндокринная,
лекарственная.
I Длительный субфебрилитет
повышение температуры тела от 37 до 38 градусов,
длящееся более 2 недель (месяцы, иногда – годы).
1. Не сопровождающийся
изменениями показателей крови
(СОЭ, фибриноген,α2- глобулины,
С-реактивный белок):
- НЦД, ПМС
- постинфекционный
субфебрилитет
- гипоталамический синдром с
нарушением терморегуляции
- гипертиреоз
- субфебрилитет неинфекционного
происхождения при некоторых
болезнях (ЖДА, ЯБ, БА)
- артифициальный субфебрилитет –
симуляция, аггравация, душевные
расстройства (синдром
Мюнхгаузена)
2. Сопровождающийся
воспалительными изменениями:
инфекционно-воспалительный
- активизация малосимптомных
очагов хронической инфекции
(урогенитальные, бронхогенные,
тонзиллогенные и т.д.)
Трудно выявляемые формы
туберкулеза
- поражение мезентериальных
лимфоузлов, внутригрудный
лимфоузлов, внелегочные
формы туберкулеза
Формы редких специфических
инфекций, которые тяжело
выявляются (бруцеллез,
токсоплазмоз, инфекционный
мононуклеоз)
I Длительный субфебрилитет
повышение температуры тела от 37 до 38 градусов,
длящееся более 2 недель (месяцы, иногда – годы).


3. Субфебрилитет иммунновоспалительной
природы(заболевания с четким
иммунным компонентом,
манифестирующие
субфебрилитетом) – гепатиты,
воспалительные заболевания
кишечника (НЯК, б-нь Крона),
системные заболевания СТк,
ЮРА, б-нь Бехтерева)
4. Субфебрилитет как
признак
паранеопластических
процессов в онкологии
(лимфогранулематоз,
злокачественные
образования
неустановленной
локализации)
II Длительная лихорадка неясного генеза
повышение температуры тела от 38 градусов, длящееся более
3 недель при отсутствии диагноза в течение недели после
обследования рутинными методами.

В 75-85% причиной
всех лихорадок
является:

1) инфекция (40%)

2) злокачественные
опухоли (30%)

3) диффузные
заболевания
соединительной ткани
(20%).

10% всех длительных
лихорадок остаются не
расшифрованными.
Треть их со временем
проходит
самостоятельно.
Дифференциально-диагностический поиск
Исключение смешанных и нозокомиальных
заболеваний
7
Исключение иммунокомплексных заболеваний
6
Исключение онкопатологии
Исключение септических процессов
4
3
2
1
8
5
Исключение туберкулеза
Исключение неспецифических инфекций
Дифференциальная диагностика лихорадки инфекционной и
неинфекционной
Установление критериев лихорадки
I Этап

Установление факта лихорадки, изучение ее
характера. Ведение температурного листа
через каждые 3 часа.

Особенности гипертермии: переносимость,
наличие снижения температуры
(нехарактерна для туберкулеза, паратифов,
брюшного тифа), потливость (есть при
туберкулезе, лимфогранулематозе,
бруцеллезе), сопутствующие симптомы.

Уровень: I (ЦПМСП)
II Этап

Общий анализ крови, мочи, анализ кала на наличие
гельминтов.

Наличие в крови С-реактивного белка, АСЛО, серомукоида.
Протеинограмма.

Рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа.

ЭКГ, УЗИ внутренних органов, сердца.

Бакпосев мочи.

Туберкулиновые пробы.

Посев крови на стерильность.

Уровень: I (ЦПМСП) +

II (поликлиника)
III Этап
Сбор эпиданамнеза, консультация
инфекциониста.
Исключение:

тифов, паратифов,

малярии,

лептоспироза,

ВИЧ,

псевдотуберкулеза, бруцеллеза,

туляремии,

инфекционного мононуклеоза,
ВПГ 6

трихинеллеза,

описторхоза.
Уровень: I (ЦПМСП) + II
(поликлиника) +
санитарная станция
IV Этап
Исключение туберкулеза,
консультация фтизиатра.
Реакция Манту – не
всегда показатель,
особенно у больных со
сниженным
иммунитетом. Возможно
диагностировать
методом обследования
на Ig G,M, ПЦР в крови и
мокроте. Томограмма.
Уровень: тубдиспансер
V Этап
VI Этап

Исключение септических 
процессов. Многоразовое
бактериологическое
исследование крови.
Лапараскопия.

Уровень: III
(поликлиника,
стационар)

Исключение
онкопатологии,
лейкозов, консультация
гематолога, онколога.
Уровень: III
(поликлиника,
стационар)
VII Этап


VIII Этап
Исключение иммун-  Исключение
нокомплексных
медикаментозных,
заболеваний.
нозокомиальных и
Исследование ЦИК, TNF,других инфекций.
IL-1,6, ревматоидного Абактериальный
фактора, ANA,
эндокардит,
гликозилированного
ревматическая
гемоглобина
лихорадка.
(характерен для
синдрома Стилла).
 Уровень:
Уровень: III (стационар)
III (стационар)
Благодарю за
внимание!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа