close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и
лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Лечение гипертонических кризов»
Исполнитель: врач-терапевт ООО
«РУСАЛ Медицинский Центр»
филиал в г. Краснотурьинске
Козлова Ольга Германовна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Екатеринбург
2010
1
Содержание
Введение
3
Клиническое проявление гипертонического криза
4
Осложненный гипертонический криз
6
Неосложненнный гипертонический криз
8
Литература
10
2
Артериальные гипертонии составляют одно из наиболее частых
проявлений патологии сердечно-сосудистой системы. В промышленно
развитых странах артериальной гипертонией болеют до 18-20% взрослого
населения. Наряду с высоким распространением артериальной гипертонии
особого внимания заслуживает тот факт, что среди лиц с повышенным
артериальным давлением в 3-4 раза чаще, чем у нормотоников, развивается
ишемическая болезнь и в 7 раз чаще мозговой инсульт. (1)
По данным ВОЗ, почти в 7,1 млн. смертей ежегодно может быть
«виновна» артериальная гипертония (АГ). Несмотря на значительные успехи
в лечении АГ, должным образом контролировать артериальное давление
удается не всегда. В России целевых уровней АД достигают всего 5,7%
больных с АГ. У пациентов с неконтролируемой АГ тяжесть заболевания
постепенно нарастает, у этой категории больных чаще выявляются
поражения органов-мишеней. Одним из последствий плохого контроля АД и
недостаточной приверженности проводимой терапии может быть появление
гипертонических кризов у пациентов со стабильным течением АГ. При
отсутствии быстрого и адекватного лечения, осложненные гипертонические
кризы (ГК) приводят к увеличению заболеваемости и смертности. Проблема
лечения ГК является достаточно актуальной.(3)
В ряду крупных социальных проектов приоритетным является
национальный проект «Здоровье». В процессе его реализации есть ряд
основных задач, подлежащих решению. В докладе на коллегии
Министерства здравоохранения и социального развития в апреле 2008 г.
министр Т.А. Голикова отметила, что к их числу относится уменьшение
частоты инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
3
Решение этой задачи требует качественного преобразования системы
экстренной медицинской помощи больным. В Федеральной целевой
программе к числу социально значимых заболеваний закономерно отнесена
артериальная гипертония.(2)
Известно, что АГ является ведущей причиной стойкой утраты
трудоспособности и смертности населения в большинстве стран мира,
причем Россия относится к странам с высокой распространенностью АГ.
Активно проводимые силами как отечественных, так и зарубежных
кардиологов исследования позволили уточнить имеющиеся и получить
новые данные, касающиеся этиологии, патогенеза, а также методов
диагностики, лечения и профилактики АГ.
К сожалению, приходиться констатировать высокую частоту неадекватного
лечения. Эта неадекватная терапия зависит, с одной стороны, от
недостаточного внимания и необходимой дисциплинированности
значительной части больных по отношению к своему здоровью, с другой – от
низкого уровня эрудиции немалого числа практических врачей в области
дифференциальной диагностики данной патологии. (1)
Учитывая, что АГ – заболевание, с которым преимущественно встречается
терапевт поликлиники, важно, чтобы его знания и умения соответствовали
современным научным достижениям.
Наибольшая оперативность со стороны врача-терапевта первичного звена
здравоохранения необходима в тех случаях, когда у наблюдаемого пациента
диагностируется гипертонический криз – острое повышение артериального
давления с проявлением ряда субъективных и объективных патологических
изменений.
Что же характеризует развернутую симптоматику кризов? На ранних
этапах болезни кризы обычно возникают внезапно, длятся не более
нескольких часов, характеризуются головной болью, головокружением,
расстройством зрения, общим беспокойством, чувством озноба и дрожи,
появлением приливов жара и холода, колющими болями в области сердца,
сердцебиением. Артериальное давление, особенно систолическое,
значительно повышается, что вызывает тревогу у больного. В более поздних
стадиях ГБ кризы имеют длительное течение с постепенным нарастанием
4
коронарной и церебральной симптоматики, левожелудочковой
недостаточности. Предложено выделять три основных варианта
гипертонических кризов: 1) с преобладанием нейровегетативного синдрома,
2) с проявлением водно-солевого синдрома, 3) с гипертензивной
энцефалопатией.
В отличии от нейровегетативного варианта, при котором больные обычно
возбуждены, беспокойны, испуганы, при водно-солевом больные, наоборот
скованы, подавлены, иногда сонливы, дезориентированы во временной
обстановке. Судорожный вариант наблюдается реже, однако протекает с
более тяжелой мозговой симптоматикой, потерей сознания, тоническими и
клоническими судорогами и сравнительно нередко с развитием
внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния.(1)
Как известно, внезапное и значительное повышение АД может
возникнуть под влиянием сильного нервного перенапряжения, значительной
физической перегрузки, редких внешних воздействий. При этом внимание
врача должно быть направлено на проведение экстренных лечебных
мероприятий в связи с возможным развитием осложнений, угрожающих
жизни больного, - стенокардии, инфаркта миокарда, острой
левожелудочковой недостаточности и отека легких, а также очаговой
неврологической симптоматики.
В соответствии с четким выполнением требований стандарта оказания
скорой и неотложной медицинской помощи при ГК соблюдается
преемственность: помощь врача-терапевта или кардиолога поликлиники,
врача бригады скорой медицинской помощи, врача палаты интенсивного
наблюдения стационара. Дифференциальное лечение осуществляется в
зависимости от гемодинамического типа криза. В случае вызова участкового
терапевта на дом к пациенту с подозрением на ГК обязательны инструктаж
окружающих больного лиц, включающий правила доврачебной помощи,
обеспечение доступа свежего воздуха, осторожное перемещение больного,
транспортировка при госпитализации на носилках.
Предупреждение ГК у пациентов с АГ заключается, прежде всего, в
исключении нарушений режима труда и быта, диетических погрешностей,
соблюдении режима лечения и правил диспансеризации.
5
Важнейшим вопросом в проблеме лечения ГК являются выбор
гипертензивного средства и пути его введения, однако единых подходов
пока не предложено. Это связано с тем, что при наличии большого
количества доступных гипотензивных препаратов отсутствуют данные
контролируемых испытаний, посвященных оценке безопасности,
эффективности короткодействующих гипотензивных препаратов для
купирования ГК. Все рекомендации основаны только на позиции комитета
экспертов.
Но, несмотря на отсутствие плацебоконтролируемых исследований у
пациентов с ГК, в последней версии Европейских и проекте Российских
рекомендаций по диагностике и лечению АГ даны четкие разъяснения о
тактике лечения этой категории пациентов. Выбор тактики лечебных
мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и величина
снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия поражения
органов-мишеней. Решающее значение имеет правильная интерпретация
жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД. Ключевым моментом
диагностики является правильная дифференциация больных в зависимости
от поражения органов –мишеней. Прежде чем выбрать ту или иную тактику
лечения, врач должен четко представлять, что такое осложненный и не
осложненный ГК.
Осложненный ГК (критический, экстренный, угрожающий жизни)
сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально
фатального повреждения органов-мишеней, что требует немедленного
снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
К осложненному ГК относятся: гипертензивная энцефалопатия, острый
коронарный синдром, отек легких, расслоение аневризмы аорты,
внутричерепное/субарахноидальное кровоизлияние, острый инфаркт мозга,
острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность, криз при
феохромоцитоме, синдром Гийена-Барре, травма спинного мозга,
лекарственно-индуцированная гипертензия (симпатомиметики, кокаин,
циклоспорин, отмена антигипертензивных препаратов, ингибиторы
моноаминоксидазы), эклампсия, послеоперационное кровотечение,
гипертензия после коронарного шунтирования. Безусловно, все эти
состояния требуют экстренной госпитализации (в блок интенсивной терапии)
6
и агрессивной терапии с применением парентеральных гипотензивных
лекарственных средств. При этом необходим дифференцированный подход
к выбору лекарственных средств в зависимости от той или иной клинической
ситуации.
При лечении осложненного ГК в большинстве случаев преимущество
отдается частичному снижению АД на 20-25% в первые 1-2 ч. Избыточное
снижение АД является очень опасным, так как вызывает ишемические
осложнения – инсульт и острый инфаркт миокарда.
Рассмотрим тактику лечения больных в зависимости от клинической
картины. Так при остром коронарном синдроме выраженное повышение АД
встречается редко. В то же время ишемия миокарда индуцируется
гипертензией даже у пациентов без гемодинамически значимой
коронарной болезни сердца вследствие увеличения механической нагрузки
на левый желудочек и повышения потребности миокарда в кислороде. В
таких случаях препаратами выбора являются нитроглицерин и/или бэттаблокаторы (лабеталол, метопролол, эсмолол), вводимые внутривенно. При
острой левожелудочковой недостаточности необходимо быстрое снижение
АД. Преимущество следует отдавать нитроглицерину внутривенно
(самостоятельно или в комбинации с петлевыми диуретиками). У пациентов
с расслоением аневризмы аорты терапии должна начинаться немедленно,
систолическое АД следует быстро снизить до 100 мм рт. ст. и менее.
Идеальный препарат должен не только уменьшить АД, но и снизить ЧСС и
сократимость миокарда для уменьшения нагрузки на стенку аорты. Данные
эффекты достигаются комбинацией бэтта-блокатора (эсмолол), вводимого
внутривенно, и нитроглицерина.
Феохромоцитальный криз лечится внутривенным введением альфаблокатора (фентоламин) с последующей инфузией бетта-блокатора. Кроме
того, можно использовать натрия нитропруссид. При феохромоцитоме беттаблокаторы всегда надо применять в комбинации с альфа-блокаторами, так
как ингибирование бэтта-рецепторов может вести к дальнейшему
повышению АД вследствие имеющейся альфа-обусловленной
вазоконстрикции. Одновременная альфа и бэтта - блокада достигается при
монотерапии лабеталолом. У пациентов с острым инсультом
целесообразность применения антигипертензивных средств до сих пор
7
является спорной. Ауторегуляция кровотока в зонах ишемии нарушена, и
снижение АД может еще больше уменьшить перфузию этих зон, что ведет к
расширению зоны инфаркта. Считается целесообразным снижать давление,
только если оно выше 220/120 ммрт.ст. ( или среднее АД больше 140
мм.рт.ст.) и снижать его не более чем на 10-15%. Лечение может начинаться
с внутривенного введения лабеталола и при необходимости нитроглицерина
и натрия нитропруссида. У пациентов с инсультом при применении
тромболизиса АД следует снижать до уровня 185/110 мм.рт.ст. При
первичном внутричерепном кровоизлиянии лечение надо проводить, если
АД выше 180/105 мм.рт.ст. Острая послеоперационная гипертензия
встречается редко, обычно после операций на сердце, сосудах. Голове, шее и
центральной нервной системе. Для некардиохирургических вмешательств не
существует пороговых значений АД для начала лечения. Вопрос решается
индивидуально в зависимости от исходного АД, типа операции, сочетанной
патологии. Снижение АД целесообразно не более чем на 20%. После
кардиохирургических операций повышение АД увеличивает риск
осложнений. Послеоперационный уровень АД должен поддерживаться
ниже 140/90 мм рт.ст. Предпочтительным является применение лабеталола,
нитроглицерина или фенолдопама. При развитии судорожного синдрома
при предэклампсии/эклампсии препаратом выбора является сульфат магния.
Препарат в дозе 5-10 мл вводится внутривенно струйно, после чего
начинается длительная инфузия со скоростью 1г/ч. Специфическим
антидотом при передозировке является глюконат кальция (1г внутривенно).
По данным международных рекомендаций препаратом выбора в
большинстве клинических ситуаций является лабеталол, который в нашей
стране не зарегистрирован. Альтернативой лабеталолу может быть
отечественный проксодолол. Также не следует забывать об
высокоэффективном парентеральном препарате эналприлате, который
может применяться при большинства ГК, за исключением острого
коронарного синдрома.
Неосложненные ГК характеризуются повышение АД более 180/120 мм
РТ.ст. без признаков острого поражения органов-мешеней. При
неосложненном кризе возможно как внутривенное, так и пероральное
применение гипотензивных лекарственных средств (в зависимости от
8
выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Снижать АД
необходимо ступенчато в течение 24-48 часов. При неосложненных ГК
госпитализация в стационар не обязательна. При впервые выявленном
неосложненном ГК у больных АГ неясного генеза, при некупирующимся
кризе, при частых повторных кризах показана госпитализация в
кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.
Для лечения неосложненного ГК применяются в основном пероральные
лекарственные средства с относительно быстрым и коротким действием:
каптоприл, клонидин, лабетолол, празозин, фуросемид. Нифедипин в
настоящее время не рекомендуется для купирования гипертонического
криза, так как при его применении гипотензивный эффект наступает
слишком быстро и он очень выражен, вплоть до гипотонии.
Таким образом, лечение ГК – это ответственное врачебное действие.
Выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, путь введения,
предполагаемая скорость и величина снижения АД) напрямую зависит от
степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение имеет
правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не только ориентация на
динамику абсолютного уровня АД.
9
Литература
1. С.С. Барц, О.Г. Смоленская Гипертоническая болезнь и
симптоматические артериальные гипертонии. Екатеринбург, 1999, с4-5,
15-16.
2. В.А. Галкин, С.Н.Терещенко Основные принципы оказания помощи
при гипертоническом кризе. Терапевтический архив, 2009, № 1 с.5-7
3. И.П. Колос и соавторы Риск развития сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с частыми гипертоническими кризами.
Терапевтический архив, 2009, №9, с.9-12
10
11
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа