close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Регистрационный номер:
_______________________________
от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Регистрационный №_______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу
места его осуществления, не указанному в лицензии1;
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности1
№
п/п
1
1
2
3
4
Наименование сведений
Сведения о лицензиате или правопреемнике
2
3
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
_______________________________________
(полное наименование юридического лица/ ФИО
лица, фамилия, имя, отчество (в случае
индивидуального предпринимателя)
если имеется), данные документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального предпринимателя
Сокращенное
наименование
юридического лица (в случае, если
_______________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
имеется)
Фирменное
наименование ___________________________________________
(фирменное наименование юридического лица)
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического лица, адрес места Адрес:___________________________________
жительства
индивидуального
предпринимателя
1
5
6
7
8
9
10
2
3
Государственный
регистрационный
Государственный регистрационный номер:
номер:
__________________________________________
(записи о создании юридического лица/ записи о
- записи о создании юридического
государственной регистрации индивидуального
лица;
предпринимателя
записи
о
государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
Идентификационный
номер ИНН__________________________________
налогоплательщика
Реквизиты
документа,
Реквизиты документа:
подтверждающего
уплату
_____________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного
государственной
пошлины
за
поручения,
сумма, назначение платежа)
переоформление лицензии
Номер телефона, (в случае, если
Телефон:__________________________
имеется) адрес электронной почты
Информирование
по
вопросам
По электронной почте 1
лицензирования
_________________________________________
(указать в случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично1
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении 1
В форме электронного документа 1
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
11 Сведения о новых адресах мест Адрес:____________________________________
осуществления лицензируемого вида _________________________________________
деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), Приложение 1
которые лицензиат намерен выполнять
при
осуществлении медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими
организациями
и
другими
организациями, входящими в частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного центра
«Сколково»)
(указываются
в
приложении 1 к настоящему заявлению)
12 Сведения о наличии документов,
Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у лицензиата _________________________________________
принадлежащих
ему
на
праве (наименование документа, кадастровый (или условный)
собственности или на ином законном номер, номер записи государственной регистрации, дата
записи государственной регистрации)
основании
зданий,
строений,
сооружений и (или) помещений,
необходимых
для
выполнения
заявленных работ (услуг)
1
13
14
2
Сведения
о
документах,
подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих
ему
на
праве
собственности или на ином законном
основании
медицинских
изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов),
необходимых
для
выполнения заявленных работ (услуг)
по указанному новому адресу
Сведения
о
наличии
санитарноэпидемиологического заключения о
соответствии помещений по указанному
новому адресу требованиям санитарных
правил, выданного в установленном
порядке
3
Сведения_________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
заключения:
___________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
15
Сведения
о
государственной Сведения (приложение 2)
регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов),
необходимых
для
выполнения лицензиатом заявленных
работ
(услуг)
(указываются
в
приложении 2
к настоящему
заявлению)
16
Сведения
о
документах,
подтверждающих
наличие
заключивших с лицензиатом трудовые
договоры
работников,
имеющих
среднее,
высшее
и
(или)
дополнительное медицинское или иное
необходимое
для
выполнения
заявленных
работ
(услуг)
профессиональное
образование
и
сертификат
специалиста
(для
специалистов
с
медицинским
образованием)
17
Сведения
о
документах, Сведения___________________________________
подтверждающих
наличие
у ___________________________________________
заключивших с лицензиатом трудовые ___________________________________________
договоры работников, осуществляющих
техническое
обслуживание
медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов)
необходимое
профессиональное
образование и (или) квалификацию,
либо наличие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности
Сведения___________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
1
2
3
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
18 Сведения о новых работах (услугах), Сведения (приложение 1)
которые лицензиат намерен выполнять
при
осуществлении медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими
организациями
и
другими
организациями, входящими в частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного центра
«Сколково»)
указываются в приложении
1 к
настоящему заявлению.
Адрес(а)
мест(а)
осуществления Адрес:____________________________________
лицензируемого вида деятельности, на
котором лицензиат намерен выполнять
новые работы (услуги)
19 Сведения
о
документах,
Реквизиты документов:
подтверждающих
наличие
у ___________________________________________
лицензиата принадлежащих ему на
(наименование документа, кадастровый (или условный)
номер, номер записи государственной регистрации, дата
праве собственности или на ином
записи государственной регистрации)
законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений,
необходимых
для
выполнения
заявленных работ (услуг), в случае,
если права на указанное имущество не
зарегистрированы
в
Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним (в случае, если такие права
зарегистрированы
в
указанном
реестре, - сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или)
помещениях)
20 Сведения
о
документах, Сведения__________________________________
подтверждающих
наличие
у ___________________________________________
лицензиата принадлежащих ему на ___________________________________________
праве собственности или на ином
законном основании медицинских
изделий (оборудования, аппаратов,
приборов,
инструментов),
необходимых
для
выполнения
заявленных работ (услуг)
21 Сведения о наличии санитарно- Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
эпидемиологического заключения о заключения:
соответствии
помещений
по ____________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
указанному
новому
адресу
№ бланка заключения)
требованиям
санитарных
правил,
выданного в установленном порядке
1
22
2
Сведения
о
государственной
регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных
работ
(услуг)
(указываются
в
приложении 2
к настоящему
заявлению)
23 Сведения
о
документах,
подтверждающих
наличие
заключивших с лицензиатом трудовые
договоры
работников,
имеющих
среднее,
высшее
и
(или)
дополнительное медицинское или
иное необходимое для выполнения
заявленных
работ
(услуг)
профессиональное
образование
и
сертификат
специалиста
(для
специалистов
с
медицинским
образованием)
24 Сведения
о
документах,
подтверждающих
наличие
у
заключивших с лицензиатом трудовые
договоры
работников,
осуществляющих
техническое
обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов)
необходимое
профессиональное образование и (или)
квалификацию, либо наличие договора
с организацией, имеющей лицензию на
осуществление
соответствующей
деятельности
1
Нужное указать
3
Сведения (приложение 2)
Сведения____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Сведения____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 1
к заявлению к заявлению о
переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе
Москве
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве,
которые
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
1
Работы (услуги)
2
Примечание
3
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии
на
осуществление
медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе Москве
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского
изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения
1
2
(номер, дата регистрации, срок действия)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа