close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԵՎ ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ
ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ
ՍԱՀՄԱՆՈՒՄՆԵՐ՝ ՍՈՒՐ ԵՎ ՈՒՇԱՑԱԾ ՍՐՏԽԱՌՆՈՑ, ՓՍԽՈՒՄ
 Ուշացած սրտխառնոցը և փսխումը պայմանականորեն սահմանվում են որպես
սրտխառնոց և փսխում, որոնք տեղի են ունենում քիմիաթերապիայից 24 ժամ
անց:
 Պարզվել են ուշացած սրտխառնոցի և փսխման առաջացման մի շարք
կանխատեսող գործոնները:
o Ամենակարևորը՝ սուր սրտխառնոցի և փսխման առկայությունը կամ
բացակայությունն է:
 Կանխատեսող նշանակություն ունեցող գործոնները ներառում են. Քիմիաթերապիային նախորդող փուլերում սրտխառնոցի և փսխման կանխարգելում,
ցիսպլատինի դոզա, սեռ և տարիք:
ՀԱԿԱՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԷՄԵՏՈԳԵՆ ՊՈՏԵՆՑԻԱԼԸ
 Հակաուռուցքային միջոցների պոտենցիալ էմետոգենությունը (փսխում
առաջացնելու պոտենցիալը) դասակարգելու նպատակով առաջարկվել են
դասակարգման մի շարք համակարգեր. 4 մակարդակով ստորև ներկայացված
դասակարգումն ընդունվել է հակաէմետիկների նկատմամբ առաջարկություններ
մշակող խոշոր կազմակերպությունների մեծամասնության կողմից:
 Էմետոգենիկ դասակարգման սխեման պետք է օգտագործել առանձին միջոցները
նկարագրելու համար, քանի որ նույնիսկ մի քանի քիմիաթերապևտիկ միջոցների
դեպքում հնարավոր է դոզաների և սխեմաների խիստ բազմազան համակցություն:
o Մասնավորապես, լայնորեն օգտագործվող չափավոր էմետոգեն դոքսոռուբիցինի և ցիկլոֆոսֆամիդի (AC) համակցությունը պոտենցիալ չափավոր
էմետոգեն համակցություն է, որի վրա սովորաբար հիմնվում են հակաէմետիկների կլինիկական փորձարկումները, և որը պահանջում է ավելի
խիստ հակաէմետիկային ռեժիմ:
ԼԱՅՆՈՐԵՆ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎՈՂ ՆԵՐԵՐԱԿԱՅԻՆ (Ն/Ե) ՀԱԿԱՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ
ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ Ն ԷՄԵՏՈԳԵՆ ՊՈՏԵՆՑԻԱԼԸ
ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿՈՒԹՅԱՆ ԱՍՏԻՃԱՆԸ
(ՀԱՃԱԽԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ)
ՄԻՋՈՑԸ
Ցիսպլատին
Մեքլորոէթամին
Բարձր (>90%)
Ստրեպտոզոտոցին
Ցիկլոպոսֆամիդ 1500մգ/մ2
Կարմուստին
Դակարբազին
Միջին, չափավոր (30-90%)
Օքսալիպլատին
Ցիտարաբին > 1գ/մ2)
1
ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿՈՒԹՅԱՆ ԱՍՏԻՃԱՆԸ
(ՀԱՃԱԽԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ)
ՄԻՋՈՑԸ
Կարբոպլատին
Իֆոսֆամիդ
Ցիկլոֆոսֆամիդ <1500 մգ/մ2
Դոքսոռուբիցին
Դաունոռուբիցին
Միջին, չափավոր (30-90%)
Էպիռուբիցին
Իդառուբիցին
Իրինոտեկան
Ազացիտիդին
Բենդամուստին
Կլոֆառաբին
Ալեմտուսումաբ
Պակլիտաքսել
Դոցետաքսել
Միտոքսանտրոն
Դոքսոռուբիցին HCl լիպոսոմալ սրսկման
Իքսաբեփիլոն
Տոպոտեկան
Էտոպոզիդ
Պեմետրեքսեդ
Մետոտրեքսատ
Ցածր (10-30%)
Միտոմիցին
Գեմցիտաբին
Ցիտարաբին1000մգ/մ2
5- Ֆտորուրացիլ
Տեմսիրոլիմուս
Բորտեզոմիբ
Ցետուքսիմաբ
Տրաստուզումաբ
Պանիտումումաբ
Կատումաքսումաբ
Բլեոմիցին
Բուսուլֆան
Նվազագույն (<10%)
2-Քլորոդեօքսիադենոզին
Ֆլուդարաբին
Վինբլաստին
2
ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿՈՒԹՅԱՆ ԱՍՏԻՃԱՆԸ
(ՀԱՃԱԽԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ)
ՄԻՋՈՑԸ
Վինկրիստին
Նվազագույն (<10%)
Վինոռելբին
Բևացիզումաբ

Դեղահաբերի (օրալ միջոցների) էմետոգեն պոտենցիալը (ցիտոտոքսիկներ և
կենսաբանական միջոցներ) ընդհանուր առմամբ հիմնված է թերապիայի ամբողջ
ընթացակարգի վրա:
o Դեղահաբերի քրոնիկ ընդունումը բացառում է սուր և ուշացած փսխումների
միջև տարբերակումը:
 Օրալ միջոցների
էմետոգեն ռիսկի վերաբերյալ առկա են զգալի
անորոշություններ:
ԼԱՅՆՈՐԵՆ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎՈՂ ՕՐԱԼ ՀԱԿԱՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ
ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿ ՊՈՏԵՆՑԻԱԼԸ
ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿՈՒԹՅԱՆ ԱՍՏԻՃԱՆԸ
ՄԻՋՈՑԸ
(ՀԱՃԱԽԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ)
Հեքսամեթիլմելամին
Բարձր (>90%)
Պրոկարբազին
Ցիկլոֆոսֆամիդ
Տեմոզոլոմիդ
Միջին, չափավոր (30-90%)
Վինորելբին
Իմատինիբ
Կաբեցիտաբին
Տեգաֆուր ուրացիլ
Ֆլուդարաբին
Էտոպոզիդ
Սունիտինիբ
Ցածր (10-30%)
Էվերոլիմուս
Լապատինիբ
Լենալիդոմիդ
Նվազագույն (<10%)
Թալիդոմիդ
Քլորամբուցիլ
Հիդրօքսիմիզանյութ
L-Ֆենիլալանին մանանեխային
6-Թիոգուանին
Մեթոտրեքսատ
Գեֆիտինիբ
Էրլոտինիբ
Սորաֆենիբ
3
ԲԱՐՁՐ ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ
ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ
 Սուր սրտխառնոցը և փսխումը կանխելու նպատակով մինչ քիմիաթերապիան
խորհուրդ է տրվում 3-դեղանյութերի սխեմա, որը ներառում է մեկ չափաբաժին
5-հիդրօքսիտրիպտամին 3 (5HT3) ընկալիչի (ռեցեպտորի) անտագոնիստ,
դեքսամետազոն և ապրեպիտանտ, նեյրոկինին (NK)1 նեյրոփոխադրիչի ընկալիչի
(ռեցեպտոր) անտագոնիստ:
o Ն/ե 115 մգ ֆոզապրեպիտանտի փոխարեն կարելի է օգտագործել մեկ
չափաբաժին 125 մգ օրալ ապրեպիտանտ:
 Դոլասետրոնի, գրանիսետրոնի, օնդանսետրոնի և տրոպիսետրոնի արդյունավետությունը միանման է:
o Լրացուցիչ ուսումնասիրություններ են պահանջվում՝ որոշելու, թե արդյոք
պալոնոսետրոնը կարելի է առաջարկել 5-HT3 ընկալիչ անտագոնիստ
ցիսպլատինով պայմանավորված սրտխառնոցը և փսխումը կարխարգելու
նպատակով:
- Երկու ուսումնասիրություններից ստացված տվյալները վկայում են, որ սուր
փսխման պրոֆիլակտիկայի նպատակով պալոնոսետրոնը օգտագործելիս
ցուցաբերում է գրանիսետրոնին կամ օնդանսետրոնին համանման արդյունավետություն, սակայն ուշացած փսխման դեմ մինչ քիմիաթերապիան պահանջվում է ավելի շատ պաշտպանություն, ի համեմատ մեկանգամյա
չափաբաժնով գրանիսետրոնի: Այնուամենայնիվ, այս ուսումնասիրություններում, դեքսամետազոնի չափաբաժինները տարբերվում են առաջարկվող
չափաբաժիններից. տրված չէ NK1 անտագոնիստը և մեկ ուսումնասիրության մեջ միացված են ցիսպլատին- և անտրացիկլին/ցիկլոֆոսֆամիդով բուժվող հիվանդների տվյալները:
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ՄՈՏ ԲԱՐՁՐ ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ
ՍՈՒՐ ՓՍԽՈՒՄԸ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼԵԼՈՒ ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿ ՄԻՋՈՑՆԵՐԸ
ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿՆԵՐԸ
ՄԻՆՉ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՆ ՏՐՎՈՂ ՕՐԱԿԱՆ
ՄԵԿԱՆԳԱՄՅԱ ՉԱՓԱԲԱԺԻՆԸ
5-HT3 ընկալիչների հակազդակները
Օրալ՝ 24 մգ
Օնդանսետրոն
ն/ե՝ 8 մգ կամ 0,15 մգ/կգ
Օրալ՝ 2 մգ
Գրանիսետրոն
ն/ե ՝ 1 մգ կամ 0,01 մգ/կգ
Տրոպիսետրոն
Օրալ կամ ն/ե ՝ 5 մգ
Օրալ՝ 100 մգ
Դոլասետրոն
ն/ե ՝ 100 մգ կամ 0,18 մգ/կգ
ն/ե ՝ 0, 25 մգ
Պալոնոսետրոն
Օրալ՝ 0,50 մգ
Դեքսամեթազոն
Օրալ կամ ն/ե ՝12 մգ*
Ապրեպիտանտ
Օրալ՝ 125 մգ
Ֆոզապրեպիտանտ
ն/ե ՝ 150 մգ 
*20 մգ, եթե ապրեպիտանտը հասանելի չէ (օրինակ, երբ տրվում է առանց NK1-անտագոնիստի կամ տրվում է ֆոսապրեպիտանտի
հետ):
4
Եթե դեքսամետազոնը հասանելի չէ, ապա հիմնվելով սակավաթիվ տվյալների հիման վրա պրեդնիզալոնը կամ
մեթիլպրեդնիզալոնը կարելի է փոխարինել համապատասխանաբար ՝ 7 և 5 անգամ ավելի չափաբաժիներով:

Կլինիկական ռանդոմիզացված (պատահական) կրկնակի-կույր վերջին ուսումնասիրություններից պարզվել է, որ մեկանգամյա ն/ե
ֆոսապրեպիտանտը (150 մգ) ՝ արդյունավետությամբ չի զիջում 3 օրվա ապրեպրիտանտին այն հիվանդների մոտ, որոնք ստացել են
ցիսպլատինի վրա հիմնված քիմիաթերապիա: Ֆոսապրեպիտանտը, հետևաբար, կարելի է նշանակել ցիսպլատինով-դրդված
փսխման ժամանակ:

Բոլոր այն հիվանդներին, որոնք ստացել են ցիսպլատին, խորհուրդ է տրվում
տալ հակաէմետիկներ՝ սրտխառնոցի և փսխման դեմ:
 Հաշվի առնելով ուշացած սրտխառնոցի և փսխման կախվածությունը սուր
փսխման ելքից, խորհուրդ է տրվում կիրառել օպտիմալ սուր հակաէմետիկ
պրոֆիլակտիկա:
 Ցիսպլատինով բուժվող հիվանդների սուր սրտխառնոցը և փսխումը կանխելու
նպատակով 1-ին օրը տրվում է ապրեպիտանտ գումարած 5-HT3 ընկալիչի
անտագոնիստ և դեքսամետազոն, 2-րդ և 3-րդ օրերին առաջարկվում է դեքսամետազոնի և ապրեպիտանտի համակցությունը՝ ուշացած սրտխառնոցի և փսխման
դեմ, ինչը հիմնված է միայն դեքսամետազոնի նկատմամբ դրա առավելությամբ:
o Ապրեպիտանտը (80 մգ օրալ չափաբաժինը) պետք է տրվի 2-րդ և 3-րդ օրերին՝
ցիսպլատինի օգտագործումից հետո:
o Ցիսպլատինից դրդված ուշացած սրտխառնոցը և փսխումը կանխող դեքսամետազոնի օպտիմալ չափաբաժինը որոշված չէ:
Ցիսպլատինի երկարատև քիմիաթերապիայից առաջացած սրտխառնոցի և փսխման
կանխարգելումը
 Այն հիվանդները, որոնք օրեր շարունակ ստացել են ցիսպլատին, խորհուրդ է
տրվում ընդունել 5 HT3 ընկալիչի անտագոնիստ և դեքսամետազոն՝ սուր
սրտխառնոցի և փսխման դեմ և դեքսամետազոն՝ ուշացած սրտխառնոցի և
փսխման դեմ:
o Թերապիայի երկու բաղադրիչների օպտիմալ չափաբաժինը և ժամանակացույցը անհայտ են:
o 20 մգ դեքսամետազոնը, որը հաճախ օգտագործվում է ամենօրյա քիմիաթերապիայի ընթացքում, արդյունավետ է միայն այն հիվանդների համար, որոնք
ստացել են ցիսպլատինի բարձր դոզայով մեկ օրյա քիմիաթերապիա (այսինքն,
50 մգ/մ2): Հայտնի չէ, թե 1-5-րդ օրերի ընթացքում տրված ավելի ցածր դոզան
(կողմնակի բացասական երևույթները նվազեցնելու նպատակով) նույնքան
արդյունավետ է, թե ոչ:
ՉԱՓԱՎՈՐ ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ
ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ


Այն հիվանդներին, որոնք ստանում են չափավոր էմետոգեն քիմիաթերապիա (ոչ
անտրացիկլին/ցիկլոֆոսֆամիդ)
սուր
սրտխառնոցի
և
փսխման
դեմ
առաջարկվում է պալոնոսետրոնի և դեքսամետազոնի համակցությունը՝ որպես
ստանդարտ պրոֆիլակտիկ միջոց:
Այն հիվանդները, որոնք ստանում են անտրացիկլին/ցիկլոֆոսֆամիդ, մինչ
քիմիաթերապիան սուր սրտխառնոցը և փսխումը կանխարգելու նպատակով
առաջարկվում է 3-դեղանյութերի սխեմա, ներառելով մեկանգամյա չափաբաժին
5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ, դեքսամետազոն և ապրեպիտանտ:
5
o Եթե ապրեպիտանտը հասանելի չէ, հիվանդը պետք է ստանա պալոնոսետրոն
գումարած դեքսամետազոն:
o 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստների տանելիության վերաբերյալ կլինիկորեն
հավաստի տարբերություններ չեն հայտնաբերվել, ինչպես նաև չեն
հայտնաբերվել տարբերություններ օրալ և ն/ե տարբերակների միջև:
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ՄՈՏ ՉԱՓԱՎՈՐ ԷՄԵՏՈԳԵՆ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ
ՍՈՒՐ ՓՍԽՈՒՄԸ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼԵԼՈՒ ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿ ՄԻՋՈՑՆԵՐԸ
ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿՆԵՐԸ
ՄԻՆՉ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՆ ՏՐՎՈՂ
ՕՐԱԿԱՆ ՄԵԿԱՆԳԱՄՅԱ
ՉԱՓԱԲԱԺԻՆԸ
5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստներ
Օնդանսետրոն
Գրանիսետրոնի
Տրոպիսետրոնի
Դոլասետրոն
Պալոնոսետրոնը
Դեքսամեթազոն
Ապրեպիտանտ
Ֆոսապրեպիտանտ
Օրալ՝ 16 մգ (8 մգ/օրը 2 անգամ)
ն/ե ՝ 8 մգ կամ 0,15 մգ/կգ
Օրալ՝ 2 մգ
ն/ե ՝ 1 մգ կամ 0,01 մգ/կգ
Օրալ՝ ն/ե 5 մգ
ն/ե ՝ 5 մգ
Օրալ՝ 100 մգ
ն/ե ՝ 100 մգ կամ 0,18 մգ/կգ
ն/ե ՝ 0, 25 մգ
Օրալ՝ 0,5 մգ
Օրալ կամ ն/ե՝ 8 մգ*
Օրալ՝ 125 մգ
ն/ե ՝ 150 մգ 
Եթե դեքսամետազոնը հասանելի չէ, ապա հիմնվելով սակավաթիվ տվյալների հիման վրա պրեդնիզալոնը կամ մեթիլպրեդնիզալոնը
կարելի է փոխարինել համապատասխանաբար ՝ 7 և 5 անգամ ավելի չափաբաժիներով:

Կլինիկական ռանդոմիզացված (պատահական) կրկնակի-կույր վերջին ուսումնասիրություններից պարզվել է, որ մեկանգամյա ն/ե
ֆոսապրեպիտանտը (150 մգ) ՝ արդյունավետությամբ չի զիջում 3 օրվա ապրեպրիտանտին այն հիվանդների մոտ, որոնք ստացել են
ցիսպլատինի վրա հիմնված քիմիաթերապիա: Ֆոսապրեպիտանտը, հետևաբար, կարելի է նշանակել ցիսպլատինով-դրդված
փսխման ժամանակ:

Հիվանդները, ովքեր ստանում են չափավոր էմետոգենիկ քիմիաթերապիա, որը
ինչպես հայտնի է բարձրացնում է ուշացած սրտխառնոցի և փսխման բարձր
հաճախականությունը, պետք է ստանան ուշացած սրտխառնոցը և փսխումը
կանխող հակաէմետիկային պրոֆիլակտիկա:
 Հիվանդները, որոնք ստանում են էմետոգենիկ քիմիաթերապիա (ոչ անտրացիկլին/ցիկլոֆոսֆամիդ) նախընտրելի է օրեր շարունակ ընդունել օրալ դեքսամետազոն՝ ուշացած սրտխառնոցի և փսխման դեմ:
o Դեքսամետազոնի օպտիմալ ժամանակացույցը և չափաբաժինն անհայտ են:
6

Հիվանդներին,
որոնք
ստանում
են
անտրացիկլին/ցիկլոֆոսֆամիդ,
առաջարկվում է օգտագործել ապրեպիտանտ՝ ուշացած սրտխառնոցը և փսխումը
կանխարգելու նպատակով:
o Հայտնի չէ, թե արդյոք դեքսամետազոնը նույնքան արդյունավետ է, որքան
ապրեպիտանտը, կամ թե արդյոք ապրեպիտանտ և դեքսամետազոն
համակցությունը գերադասելի է, թե ոչ:
o Ապրեպիտանտի առաջարկվող դեղաչափն է՝ 80 մգ օրալ, 2-րդ և 3-րդ օրերին:
ՑԱԾՐ/ՆՎԱԶԱԳՈՒՅՆ ԷՄԵՏՈԳԵՆԻԿ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ
ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ

Հիվանդները, ովքեր ստանում ցածր էմետոգենիկ պոտենցիալով քիմիաթերապիա և, ովքեր չունեն սրտխառնոցի և փսխման նախնական պատմություն,
պրոֆիլակտիկ նպատակներով պետք է ստանան մեկ հակաէմետիկ միջոց,
ինչպես օրինակ՝ դեքսամետազոն, մեկ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ կամ մեկ
դոպամինային ընկալիչի անտագոնիստ:
o Կլինիկական փորձարկումներից առկա են սակավաթիվ ապացույցներ, որոնք
աջակցում են պրոֆիլակտիկ նպատակներով հակափսխողական միջոցների
օգտագործումը այս հիվանդեմրի մոտ:
 Հիվանդները, ովքեր ստանում են նվազագույն էմետոգեն պոտենցիալով
քիմիաթերապիա, և ովքեր չունեն սրտխառնոցի և փսխման որևիցէ պատմություն,
չպետք է ստանան ընթացիկ հակաէմետիկ թերապիա մինչ քիմիաթերապիայի
սկսվելը:
 Ցածր կամ նվազագույն էմետոգեն քիմիաթերապիայի դեպքում չպետք է
իրականացնել պրոֆիլակտիկ բուժում ուշացած փսխումը կանխարգելելու
համար
o Եթե առաջացել է սրտխառնոց և փսխում (սուր կամ ուշացած), ապա հետագա
փուլերում կարելի է օգտագործել որոշակի հակաէմետիկներ (դեքսամետազոն,
մեկ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ կամ մեկ դոպամինային ընկալիչի
անտագոնիստ:
ԱՄՓՈՓՈՒՄ. ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ
ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԸ ԵՎ ՓՍԽՈՒՄԸ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
ՌԻՍԿԻ
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻՍ
ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿՆԵՐԻ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
ՄԱԿԱՐԴԱԿ (ՏԵՍ ԱՂՅՈՒՍԱԿՆԵՐԸ)
ՕՐ 1՝ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ +
Ցիսպլատին և այլ բարձր
Բարձր
դեքսամետազոն+(ֆոս)ապրեպիտանտ
էմետոգենիկ
(>90%)
Oր 2՝ դեքսամետազոն +ապրեպիտանտ
քիմիաթերապիաներ
Oր 4 ՝ դեքսամետազոն
ՕՐ 1՝ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ +
Չափավոր
Անտրացիկլին/
դեքսամետազոն+(ֆոս)ապրեպիտանտ
(30-90%)
ցիկլոֆոսֆամիդ
Oր 2-3՝ ապրեպիտանտ*
7
ՌԻՍԿԻ
ՄԱԿԱՐԴԱԿ
Չափավոր
(30-90%)
Ցածր
(10-30%)
Նվազագույն
(<90%)
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻՍ
(ՏԵՍ ԱՂՅՈՒՍԱԿՆԵՐԸ)
Ոչ-անտրացիկլին/
ցիկլոֆոսֆամիդային
չափավոր էմետոգենիկ
քիմիաթերապիա
ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿՆԵՐԻ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
ՕՐ 1՝ պալոնոսետրոն + դեքսամետազոն
դեքսամետազոն+(ֆոս)ապրեպիտանտ
Oր 2-3՝ դեքսամետազոն
ՕՐ 1՝ դեքսամետազոն 5-HT3 ընկալիչի
անտագոնիստ կամ դոպամինային
ընկալիչի անտագոնիստ
դեքսամետազոն+(ֆոս)ապրեպիտանտ
Oր 2-3՝ ոչ սովորական
պրոֆիլակտիկա
Oր 1՝ ոչ սովորական պրոֆիլակտիկա
Oր 2-3՝ ոչ սովորական պրոֆիլակտիկա
(ֆոս)ապրեպիտանտ՝ կամ ն/ե կամ օրալ NK1 ընկալիչի անտագոնիստ
*Եթե NK1 ընկալիչ անտագոնիստ չկա, կարելի է փոխարինել 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստ պալոնոսետրոնով
ՌԵՖՐԱԿՏԵՐ (ՉՎԵՐԱՀՍԿՎՈՂ) ՍՐՏԽԱՌՆՈՑ ԵՎ ՓՍԽՈՒՄ ԵՎ ՇՏԱՊ ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿ
ԲՈՒԺՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ
 Առավելագույնս արդյունավետ հակաէմետիկները պետք է օգտագործել որպես
առաջին գծի թերապիայի միջոցներ, այլ ոչ թե պահել դրանք և օգտագործել
հակաէմետիկների ձախողումների դեպքերում:
o Հակաէմետիկներն առավել արդյունավետ են, երբ օգտագործվում են պրոֆիլակտիկ կարգով:
 Հակաէմետիկային շտապ բուժօգնություն ասելով սովորաբար հասկացվում է
այն, որ հակաէմետիկ միջոցները հիվանդին տրվում են ըստ պահաջի՝ փսխման
ժամանակ:
o Այս առումով, կլինիկական ռանդոմիզացված կրկնակի կույր հետազոտություններ չեն իրականացվել:
 Ռեֆրակտեր փսխումը ընդհանուր առմամբ սահմանվոմ է որպես փսխում, նա
խորդ քիմիաթերապիայի ընթացքում:
 Մի շարք մոտեցումներ են կիրառվում ռեֆրակտեր փսխումը բուժելու համար.
o Անցում մեկ այլ 5-HT3 ընկալիչների անտագոնիստի:
o Մեկ այլ միջոցի ավելացում, օրինակ դոպամինային ընկալիչների անտագոնիստ կամ բենզադիազեպին:
o Մեթոպիմազինի ավելացում (բարելավվում է օնդանսետրոնի կամ օնդանսետրոն և մեթիլպրեդնիզալոն համակցության արդյունավետությունը):
o Կանաբինոիդներ և օլանզապինի նշանակում, որոնք ազդում են բազմաթիվ
դոպամինէրգիկ, սերոտոնէրգիկ, մուսկարինային և հիստամինային ընկալիչների վրա:
o Ոչ դեղաբանական միջամտությունների իրականացում, ինչպիսին է ասեղնաբուժությունը:
o NK1 ընկալիչների անտագոնիստների կիրառում, որոնք ցուցաբերում են արդյունավետություն այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն հասել էմեզիսից լիակատար պաշտպանվածության, երբ բուժվել են դեքսամետազոն և սերոտոնին
ընկալիչների անտագոնիստների համակցությամբ:
8
ANTICIPATORY (ՆԱԽՈՐԴՈՂ ) ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ
 Anticipatory սրտխառնոցը և փսխումը շատ դժվար է վերահսկել դեղաբանորեն:
o Բենզոդիազեպինները միակ դեղանյութերն են, որոնք, ինչպես ցույց են տրվել
ուսումնասիրությունները, իջեցնում են Anticipatory սրտխառնոցի և փսխման
երևույթները, բայց դրանց արդյունավետությունը միտված է նվազելու
քիմիաթերապիային զուգընթաց:
 Anticipatory փսխման բուժման ամենալավ մոտեցումը դա սուր և ուշացած
փսխման արդյունավետ վերահսկողությունն է:
 Վարքագծային թերապիայի միջոցներով (մասնավորապես, մկանների աստիճանաբար թուլացում, համակարգային ապազգայունացում, հիպնոս) կարելի է
արդյունավետ կերպով վերահսկել Anticipatory սրտխառնոցը և փսխումը:
o Սրա իրականացումը դժվար է, քանի որ հիվանդների բուժման վայրերում այս
մեթոդները հիմնականում անհասանելի են:
ԲԱՐՁՐ ԴԵՂԱՉԱՓՈՎ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ
ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ
 Ցողունային բջիջների աջակցությամբ բարձր-դեղաչափով քիմիաթերապիա
ստացող հիվանդների մոտ հակաէմետիկների արդյունավետ օգտագործման
վերաբերյալ գոյություն ունեն միայն սահմանափակ թվով տվյալներ:
o Այս հիվանդների մոտ, էմեզիսին նպաստող այլ պատճառները, ի հավելումն
քիմիաթերապիայի, ներառում են պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկների, թմրադեղային բնույթի ցավազրկողների օգտագործումը և որոշ հիվանդների համար՝
ընդհանուր մարմնի ճառագայթումը:
 Սրտխառնոցից և փսխումից լիակատար խուսափում ներկայումս նկատվում է
միայն քիչ թվով հիվանդների մոտ:
 Ներկայումս, խնամքի ստանդարտ եղանակ է հանդիսանում 5-HT3 ընկալիչների
անտագոնիստի և դեքսամետազոնի համակցությունը: Պատահական (ռանդոմիզացված) հետազոտություններով պարզվել է, որ.
o օնդանսետրոնը առավել է մետոկլոպրամիդից և դրոպերիդոլից,
o գրանիսետրոնը ցուցաբերում է նույնանման ազդեցություն, ինչպիսին
ստանդարտ հակաէմետիկ թերապիան է,
o քլորոպրոպրոմազինի շարունակական ինֆուզիան ունի նույնպիսի արդյունավետություն, ինչպիսին է օնդանսետրոնի շարունակական ինֆուզիան, բայց
շատ ավելի տոքսիկ է:
 Ռանդոմիզացված հետազոտություններ են պահանջվում՝ գնահատելու ապեպրիտանտի գումարած ստանդարտ թերապիայի արդյունավետությունը:
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ՍՐՏԽԱՌՆՈՑԻ ԵՎ ՓՍԽՄԱՆ
ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ
 Բարձր մակարդակի ապացույցների սահմանափակ քանակության պատճառով
ճառագայթային էմետոգենիկ ռիսկային կատեգորիաները և հակաէմետիկ
դեղանյութերի օգտագործման ցուցումները սահմանող ուղեցույցները խիստ
տարբեր են:
9

Բժշկական ուռուցքաբանության եվրոպական միության (ԲՈւԵՄ/ESMO)/
Քաղցկեղի խնամքը աջակցող բազմազգ ասոցիացիայի (ՔԽԱԲԱ/MASCC) կողմից
առաջարկվել են նոր ուղեցույցներ ճառագայթային թերապիայից առաջացած
փսխումը բուժելու համար: Դրանք տրված են ստորև բերված աղյուսակում:
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ՓՍԽՄԱՆ ՌԻՍԿԸ ԵՎ ՆՈՐ
ՈՒՂԵՑՈՒՅՑՆԵՐ*
Ռիսկի մակարդակը
Ճառագայթվող
Հակաէմետիկների ուղեցույցները
հատվածը
Ամբողջ մարմինը,
5-HT3 ընկալիչների
Բարձր
ընդհանուր լիմֆատիկ անտագոնիստով+դեքսամետազոնով
(>90%)
հանգույցները
պրոֆիլակտիկա
Որովայնի վերին
5-HT3 ընկալիչների անտագոնիստով
Չափավոր
հատված, մարմնի
+ ըստ հայեցողության
(60-90%)
կեսը, մարմնի վերին
դեքսամետազոնով պրոֆիլակտիկա
մասը
Գանգը, գանգ5-HT3 ընկալիչների
ողնաշարը, գլուխը և
անտագոնիստներով
Ցածր
պարանոցը,
պրոֆիլակտիկա կամ շտապ
(30-60%)
կրծքավանդակի
բուժօգնություն
ներքևի մասը, կոնքը
Շտապ բուժօգնություն դոպամին
Նվազագույն
Վերջույթները,
ընկալիչների անտագոնիստով կամ
(<30%)
կրծքագեղձը
5-HT3 ընկալիչների անտագոնիստով
*Քիմիաթերապիա ստացող հիվանդերի մոտ հակաէմետիկ պրոֆիլակտիկան իրականացվում է համաձայն քիմիաթերապիայի
հակաէմետիկ ուղեցույցների, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ ճառագայթային թերապիայով պայմանավորված փսխման ռիսկը
գերազանցում է քիմիաթերապիայով պայմանավորված փսխման ռիսկը
ՀԱԿԱԷՄԵՏԻԿՆԵՐ՝ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱ ՍՏԱՑՈՂ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ
 Բոլոր հիվանդ երեխաները, ովքեր ստանում են բարձր կամ չափավոր էմետոգեն
պոտենցիալ ունեցող քիմիաթերապիա, պետք է ստանան հակաէմետիկային
պրոֆիլակտիկա՝ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստի և դեքսամետազոնի համակցությամբ:
o Հայտնի էՙ, որ 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստի և դեքսամետազոնի համակցությունը ավելի արդյունավետ է, քան 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստը
առանձին վերցրած:
 5-HT3 ընկալիչի անտագոնիստի չափաբաժինը և ժամանակացույցը որոշված չէ:
o Կլինիկական պրակտիկայում, օնդանսետրոնի համար սահմանված չափաբաժիններն են 5 մգ/մ 2 կամ 0,15 մգ /կգ, իսկ գրանիսետրոնինը՝ 0,01 մգ/կգ կամ
10գ / կգ օրական մեկ անգամ:
10
ԷՐԻԹՐՈՊՈԵԶԸ-ԽԹԱՆՈՂ ՄԻՋՈՑՆԵՐԸ
ՍԱԿԱՎԱՐՅՈՒՆՈՒԹՅԱՆ (ԱՆԵՄԻԱ) ԲՈՒԺՄԱՆ ՀԱՄԱՐ
ՍԱԿԱՎԱՐՅՈՒՆՈՒԹՅԱՆ ՍԱՀՄԱՆՈՒՄԸ
 Հեմոգլոբինի (Hb) կոնցենտրացիայի, էրիթրոցիտների քանակի, կամ հեմատոկրիտի ծավալի իջեցումը նորմայից ցածր. թեթև՝ Hb11, 9 գ/դլ և 10 գ /դլ, միջին՝
Hb9,9 գ/դլ և 8 գ/դլ, ծանր՝ <8 գ/դլ:
 Անեմիան ունի բացասական ազդեցություն կյանքի որակի վրա, կարևոր գործոն է
քաղցկեղի հետ կապված հոգնածության և բացասական կանխագուշակող գործոն
է տարբեր տեսակի քաղցկեղներով հիվանդների ընդհանուր ապրելիության
համար:
ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ
Դասակարգումը
 Բուժման-ենթակա անեմիան դասակարգվում է ըստ Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի (ՔԱՆ/NCI) կողմնակի ազդեցությունների ընդհանուր տերմինաբանության
չափանիշների, տարբերակ 4-ի (CTCAE V4):
o 1-ին աստիճան՝ Hb < ցածր է նորմալ սահմանից մինչև 10,0 գ/դլ
o 2-րդ աստիճան՝ Hb < 10,0 - 8,0 գ/դլ
o 3-րդ աստիճան՝ Hb < 8,0 - 6,5 գ/դլ, ցուցված է փոխներարկում
o 4-րդ աստիճան՝ Կյանքին սպառնացող հետևանքներ, ցուցված է հրատապ
միջամտություն
o 5-րդ աստիճան՝ մահ
Հետազոտություններ
 Մանրակրկիտ անամնեզ (շեշտը դնելով դեղորայքի օգտագործման վրա), արյան
քննություն, այդ թվում՝ ռետիկուլոցիտների հաշվարկ, երկաթի, տրանսֆերինի
հագեցվածություն (ՏՖՀ) և ֆերիտինի մակարդակներ, C-ռեակտիվ սպիտակուց
(C-ՌՍ/CRP), ֆոլաթթվի և վիտամին B12 քանակ, ծայրամասային արյան քսուք,
ոսկրածուծի հետազոտություն, եթե ցուցված է, արյան գաղտնի կորստի
գնահատում մեզի և կղանքի մեջ, երիկամային ֆունկցիայի գնահատում:
 Քրոնիկ լիմֆոլեյկոզով (ՔԼԼ/CLL), ոչ-հոջկինյան լիմֆոմայով (ՈՀԼ/NHL) և
աուտոիմունային հիվանդության պատմություն ունեցող հիվանդների դեպքում
պետք է հաշվի առնել նաև Կումբսի թեստը:
 Էնդոգեն էրիթրոպոետինի (ԷՊՈ/EPO) մակարդակները կարող են միելոդիսպլաստիկ համախտանիշով հիվանդների մոտ (ՄԴՀ/MDS) կանխատեսել էրիթրոպեզը
խթանող միջոցների արդյունավետությունը:
 Նախքան ԷԽՄեր (ESAs) օգտագործելը պետք է հաշվի առնել սակավարյունության
բոլոր պատճառները և, եթե հնարավոր է, շտկել.
o Հիվանդի հետ կապված. հեմոգլոբինոպաթիա, թալասեմիա, թերսնուցում:
o Հիվանդության հետ կապված. ոսկրածուծի ինֆիլտրացիա, արյունահոսություն, հիպերսպլենիզմ, հեմոլիզ, քրոնիկ հիվանդության սակավարյունություն:
11
o Բուժման հետ կապված. լայնածավալ ճառագայթում, քիմիաթերապիայի
հետևանքով ոսկրածուծի և երիկամային տոքսիկ ախտահարում, դեղանյութերից առաջացած հեմոլիզ:
ՈՉ-ՀԵՄԱՏՈԼՈԳԻԱԿԱՆ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ
ՄՈՏ ԷՐԻԹՐՈՊՈԵԶԸ-ԽԹԱՆՈՂ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ՕԳՏԱԳՈՐԾՈՒՄԸ
Ստորև տրված է էրիթրոպոեզիան խթանող միջոցներով (ԷԽՄեր/ESAs) բուժման
վերաբերյալ Եվրոպական դեղգործակալության (EMA/ԵԴԳ) առաջարկությունները: Այդ
առաջարկություններին կարելի է հետևել, եթե չկա կասկած երկաթի ֆունկցիոնալ
անբավարարության (ֆերիտին >100նգ/մլ, տրանսֆերինի հագեցվածության (ՏՖՀ) <20%)
վերաբերյալ:
 ԷԽՄեր/ESAs խորհուրդ է տրվում Hb10 գ/դլ-ով հիվանդներին, որոնք ստանում են
քիմիաթերապիա: Բուժում ԷԽՄեր/ESAs-ով կիրառվում է հեմոգլոբինը <2 գ/դլ-ով
բարձրացնելու կամ հեմոգլոբինի հետագա անկումները կանխելու համար:
 Այն հիվանդներ, որոնք քիմիաթերապիա չեն ստանում, ԷԽՄեր ցուցված չեն.
կապված մահվան բարձր ռիսկի հետ, երբ ԷԽՄեր հեմոգլոբինի մակարդակը
հասցվում է թիրախային կետի՝ 12-14 գ/դլ-ի:
 Այն հիվանդները, որոնք ստանում են բուժիչ թերապիա, ԷԽՄեր պետք է
օգտագործեն զգուշությամբ:
 ԷԽՄեր-ը արդյունավետւթյան և անվտանգության առումով միմյանցից չեն
տարբերվում:
ԴԵՂԱՉԱՓԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ, ԸՍՏ (ԵԴԳ/EMA) ՄԱԿՆԻՇԻ
ԷՊՈԵՏԻՆ 
ԷՊՈԵՏԻՆ 
ԴԱՐԲԵՐՈԵՏԻՆ
150ՄՄ/կգ ն/մ շեա 30,000 ՄՄ ն/մ շմա
2,25գ/ կգ ն/մ շմա
Նախնական
450 ՄՄ /կգ ն/մ
500 գ (6,75գ/ կգ) ն/մ
բուժում
շմա
շ3ա
Դեղաչափի 350 ՄՄ /կգ ն/մ
60,000 ՄՄ ն/մ շմա
առաջարկված չէ
բարձրացում շեա
Արդյունքին հասնելիս՝
իջեցնել 25-50%-ով
Դեղաչափի
Եթե Hb>12գ/դլ՝
նվազեցում
իջեցնել 25-50%-ով
Եթե Hb-ի աճը>2գ/դլ՝
իջեցնել 25-50%-ով
Եթե Hb>13 գ/դլ՝
Դեղաչափի
պահել մինչև Hb12%
պահում
ն/ե– ներերակային, շեա –շաբաթը 3 անգամ, շ3ա – 1 անգամ 3 շաբաթը մեկ, շմա- շաբաթը 1 անգամ

Եթե հեմոգլոբինի բարձրացումը ելակետայինից կազմում է <1գ/դլ, ԷԽՄեր-ի դեղաչափը պետք է ավելացնել:
o Եթե լրացուցիչ 4 շաբաթից հետո, Hb աճը 1գ /դլ է, ապա դեղաչափը կարելի է
պահել նույնը կամ իջեցնել 25-50%-ով:
12




o Եթե հեմոգլոբինի մակարդակը թերապիայից 8-9 շաբաթ անցավելացել է <1
գ/դլ-ով, նշանակում է ԷԽՄեր-ի թերապիայի արդյունավետությունը անհավանական է, ուստի բուժումը պետք է դադարեցնել:
Եթե հեմոգլոբինի մակարդակը բուժումից 4 շաբաթ անց անց ավելացել է 1 գ/դլ ով, ապա դեղաչափը կարելի է պահել նույնը կամ պակասեցնել 25-50%-ով:
Եթե հեմոգլոբինի մակարդակի ավելացումը որևէ 4 շաբաթվա ընթացքում >2 գ/դլ
է, կամ եթե հեմոգլոբինի մակարդակը գերազանցում 12 գ/դլ-ը, ապա դեղաչափը
պետք է կրճատել 25-50%-ով:
Եթե հեմոգլոբինի մակարդակը գերազանցում 13 գ/դլ, թերապիան պետք է
դադարեցնել մինչև հեմոգլոբինը դառնա 12 գ/դլ և հետո վերսկսել 25%-ով ցածր
դեղաչափով:
ԷԽՄեր-ով բուժմանը դրական արձագանքած հիվանդների մոտ ԷԽՄեր-ի
օգտագործումը պետք է դադարեցվի քիմիաթերապիայի ավարտից 4 շաբաթ անց:
ՀԵՄԱՏՈԼՈԳԻԱԿԱՆ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ
ՄՈՏ ԷՐԻԹՐՈՊՈԵԶԸ-ԽԹԱՆՈՂ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ՕԳՏԱԳՈՐԾՈՒՄԸ
Միելոդիսպլաստիկ համախտանիշ (ՄԴՀ/MDS)
 Ցածր ռիսկի ՄԴՀ-ով հիվանդների մոտ (հիմնված ոսկրածուծում բլաստների
տոկոսի, մի շարք ցիտոպենների և ցիտոպենիկ անալիզների վրա)
սակավարյունությունը բարելավելու համար կարելի է օգտագործել ԷԽՄեր
(գրանուլոցիտ գաղութ-խթանող գործոն (Գ-ԳԽԳ/G-CSF)):
 ԷԽՄեր-ով բուժումը պետք է սկսել շաբաթական 450 ՄՄ/կգ-ից ≥ 8-10 շաբաթվա
հաշվով:
O ԷԽՄեր-ի նկատմամբ պատասխանի կանխագուշակող գործոնները ներառում
են նորմալ կարիոտիպը, էնդոգեն էրիթրոպոետինի (ԵՊՈ/EPO) մակարդակը
<100-200 mU/մլ և ռեֆրակտեր անեմիայի ենթատեսակը:
Ոսկրածուծի փոխպատվաստում
 Աուտոլոգիական փոխպատվաստումից անմիջապես հետո էնդոգեն էրիթրոպոետինի (ԷՊՈ/EPO) նկատմամբ պատասխանը կրճատվում է, սակայն, էնդոգեն
ԷՊՈ-ն արտադրվում է համապատասխանաբար բարձրացած քանակներով:
Հետագայում, փոխպատվաստված ոսկրածուծի ռեակտիվությունը էնդոգեն
էրիթրոպոետինի (ԷՊՈ/EPO) նկատմամբ վերականգնվում է, և փոխներարկման
անհրաժեշտությունը նվազում:
 ԷՊՈ/EPO-ի նկատմամբ պատասխանը ալլոգեն փոխպատվաստումից հետո
ավելի արագ է: Այնուհետև, Էնդոգեն ԷՊՈ/EPO -ի արտադրությունը կրճատվում է
և ԷՊՈ/EPO -ի նկատմամբ պատասխանը նվազում է:
o Ալլոգեն փոխպատվաստումից հետո ԷԽՄեր-ը ցուցաբերել են արդյունավետություն բարձր դեղաչափերի դեպքում (օրինակ էպոետին -ի դեպքում՝
75-200 ՄՄ/կգ):
Անվտանգությունը և տանելիությունը
 ԷԽՄեր չպետք է օգտագործել ԷԽՄեր-ի, կամ մեկ հավելանյութի նկատմամբ
գերզգայուն, ինչպես նաև դժվար վերահսկելի հիպերտոնիկ հիվանդներին:
 Լյարդի հիվանդություններ ունեցող հիվանդները ԷԽՄեր պետք է օգտագործեն
զգուշությամբ:
13

ԷԽՄերի հետ կապված թրոմբաէմբոլիկ երևույթների բարձր ռիսկի հետևանքով
ԷԽՄերի օգտագործումը պետք է մանրակրկիտ վերանայել հետևյալ դեպքերում.
o Թրոմբաէմբոլիկ բարդությունների բարձր ռիսկ ունեցող հիվանդներ՝ օրինակ,
անամնեզում թրոմբոզներ պատմություն, վիրահատություն, երկարատև անշարժացում, սահմանափակ ֆիզիկական ակտիվություն:
o Բազմաթիվ միելոմայով հիվանդներ, ովքեր ստացել են թալիդոմիդ կամ
լենալիդոմիդ՝ զուգակցված դոքսոռուբիցինի և կորտիկոստերոիդների հետ:
Կարելի է օգտագործել ցածր մոլեկուլային կշիռ ունեցող հեպարինները, ասպիրին
կամ ճշգրտված դեղաչափով վարֆարին (միջազգային նորմալիզացված ինդեքսը
[INR/ՄՆԻ] - 1,5):

ԷԽՄեր-ի հետ կապված այլ կողմնակի ազդեցություններից են հազվադեպ պատահող ալերգիկ ռեակցիաները (այդ թվում՝ հևոց, մաշկի ցան և եղնջացան), հոդացավերը, ծայրամասային այտուցները և ներարկման մասում մեղմ ու անցողիկ
ցավերը:
 Անհրաժեշտ է երկաթի, C-ռեակտիվ սպիտակուցի, տրասֆերինի հագեցվածության և ֆերիտինի մակարդակների ելակետային և պարբերական մոնիթորինգ:
 Երկաթդեֆիցիտային անեմիայով հիվանդների մոտ երկաթի ներերակային
ներմուծումը հանգեցնում է հեմոգլոբինի ավելի շատ ավելացման, քան օրալ կամ
առանց երկաթի փոխարինման թերապիան:
o Երկաթի հավելումները կարող են նաև նվազեցնել այն հիվանդների թիվը,
որոնք էրիթրոցիտար զանգվածի փոխներարկման կարիք են զգում:
ՔԱՂՑԿԵՂԻ ԲՈՒԺՄԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐԻ ԱՄՓՈՓՈՒՄ
 Ուռուցքի պատասխանի և քաղցկեղով հիվանդների ընդհանուր ապրելիության
վրա ԷԽՄեր-ի ազդեցությունը դեռևս մնում է չպարզված:
14
ՀԵՄԱՏՈՊՈԵՏԻԿ ԱՃԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ
ՏԵՆԴԱՅԻՆ (ՖԵԲՐԻԼԱՅԻՆ) ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ (ՖՆ/FN) ՍԱՀՄԱՆՈՒՄԸ
 Թևատակի ջերմաստիճանի բարձրացում >38,50C, որը տևում է ավելի քան > 1
ժամ, կամ >380C, որը պահպանվում է ավելի քան երկու ժամ, իսկ բացարձակ
նեյտրոֆիլների քանակը կազմում է (ԲՆԹ /ANC) <0,5x 109/լ
ՀԵՄԱՏՈՊՈԵՏԻԿ ԱՃԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐՈՎ (ՀԱԳԵՐ/HGFs) ՏԵՆԴԱՅԻՆ ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ
ՊՐՈՖԻԼԱԿՏԻԿԱՅԻ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ
Քիմիաթերապիայից առաջացած նեյտրոպենիայի առաջնային պրոֆիլակտիկա
 Քիմիաթերապիայից առաջացած նեյտրոպենիայի առաջնային պրոֆիլակտիկայի
նպատակով ՀԱԳեր/HGFs կարելի է օգտագործել միայն այն դեպքում, երբ ՖՆ/FN 
20%-ից, բարձր ռիսկային վիճակներում (տե'ս ստորև) և հետևյալ իրավիճակներում.
o Ոսկրածուծի >20% ճառագայթային թերապիայի հետևանքով ցածր
ոսկրածուծի պաշարով (օրինակ, ԲՆԹ/ANC <1,5X109/լ) հիվանդներ:
o Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով (ՄԻԱՎ) վարակված
հիվանդներ`:
o >65 տարեկան հիվանդներ, որոնք բուժվել են բուժիչ սխեմաների
համաձայն
(ցիկլոֆոսֆամիդ/դոքսոռւբիցին/վինկրիստին/պրեդնիզոլոն
[CHOP]), կամ ավելի ինտենսիվ սխեմաներով ագրեսիվ ոչ-Հոջկինյան
լիմֆոմայի (ՈՀԼ/NHL) դեպքում
o Քիմիաթերապիայի դեղաչափի նվազեցումը վնասակար է բուժման
արդյունքի համար:
15
ՔԻՄԱԹԵՐԱՊԵՎՏԻԿ ՍԽԵՄԱՆԵՐԻ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ ԿԱՊՎԱԾ ՖՆ/FN≥20% ՌԻՍԿԻ ՀԵՏ
ՉԱՐՈՐԱԿ
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ՍԽԵՄԱՆ
ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ
Միզապարկի
MVAC
քաղցկեղ
(մեթոտրեքսատ/վինբլաստին/դոքսոռուբիցին/ցիսպլատին)
TC (պաքսլիտաքսել/ցիսպլատին)
Կրծքագեղձի
TAC (դոցետաքսել/ դոքսոռուբիցին/ցիկլոֆոսֆամիդ)
քաղցկեղ
Խիտ դեղաչափով AC/T (դոքսոռուբիցին/ցիկլոֆոսֆամիդ/
պաքսլիտաքսել)
Արգանդի պարանոցի TC (պաքսլիտաքսել/ցիսպլատին)
քաղցկեղ
Ստամոքսի քաղցկեղ DCF (դոցետաքսել/ցիսպլատին/ֆտորաուրացիլ)
Գլխի և պարանոցի
Պաքսլիտաքսել/իֆոսֆամիդ/մեսնա/ցիսպլատին
քաղցկեղ
Ոչ-Հոջկինյան
CHOP-14 (ցիկլոֆոսֆամիդ/դոքսոռուբիցին/վինկրիստին/
լիմֆոմա
պրեդնիզալոն 14 օրը մեկ)
ICE (իֆոսֆամիդ/կարբոպլատին/էտեպոզիդ)
R-ICE (ռիտուքսիմաբ/իֆոստամիդ/կարբոպլատին/էտեպոզիդ)
DNAP (դեքսամեթազոն/ցիսպլատին/ցիտարաբին)
Թոքերի ոչ փոքր
DP (դոցետաքսել/կարբոպլատին)
բջջային քաղցկեղ
Ձվարանների
Տոպոտեկան
քաղցկեղ
Սարկոմա
MAID (մեսնա/ դոքսոռուբիցին/ իֆոսֆամիդ/էտեպոզիդ)
Դոքսոռուբիցին/ իֆոստամիդ
Թոքերի փոքր
CAE (ցիկլոֆոսֆամիդ/դոքսոռուբիցին/էտեպոզիդ)
բջջային քաղցկեղ
Ամորձիների
VIP (վինբլաստին/իֆոսֆամիդ/ցիսպլատին)
քաղցկեղ

Կրծքավանդակի քիմիաթերապիայի ընթացքում գրանուլոցիտային գաղութիխթանիչ գործոնով (Գ-ԳԽԳ/G-CSF) առաջնային կանխարգելում չի նշանակվում՝
կապված ոսկրածուծի ճնշման բարձր հաճախականության և բարդությունների
բարձր ռիսկի հետ:
 Քիմիաթերապիայից անմիջապես առաջ, կամ միաժամանակ ՀԱԳեր օգտագործելու դեպքում առկա է էթրոմբոցիտոպենիայի վատթարացման վտանգ:
 Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեմ նպաստող (ադյուվանտ) քիմիաթերապիա և ՀԱԳեր
ստացող կանանց մոտ առկա է սուր միելոիդային լեյկոզի (ՍՄԼ/AML) կամ
միելոդիսպլաստիկ համախտանիշի (ՄԴՀ/MDS) հետագա զարգացման վտանգ
o ՀԱԳեր առավելությունները ավելի շատ են, քան վտանգը այս իրավիճակում:
 ՀԱԳեր-ի նշանակումից պետք է խուսափեն այն հիվանդները, որոնք չեն գտնվում
ՖՆ ռիսկի տակ, ինչպիսիք են նեյտրոպենիայի հետ կապ չունեցող վարակներ
16
ունեցողները (օրինակ, սովորական ճանապարհով կամ հիվանդանոցում ձեռք
բերված թոքաբորբ) կամ նեյտրոպենիկ բարդություններ:
Քիմիաթերապիայից առաջացած նեյտրոպենիայի երկրորդային պրոֆիլակտիկա
 ՖՆ/FN–ի երկրորդային պրոֆիլակտիկայի նպատակով ՀԱԳեր կարելի է
օգտագործել հետևյալ իրավիճակներում.
o երբ ակնկալվում է, որ հետագա վարակները հաջորդ բուժման փուլի ընթացքում կարող են սպառնալ կյանքին,
o երբ քիմիաթերապիայի դեղաչափի կրճատումը, որը պահանջվում է նեյտրոպենիայից խուսափելու համար, ցածր է արդյունավետության նախաշեմից,
o երբ նեյտրոպենիան կարող է հետաձգել քիմիաթերապիան,
o ճշգրիտ արձանագրությունների բացակայության պատճառով, որը վարկաբեկում է բուժման արդյունքը, ընդհանուր ապրելիությունը կամ հիվանդությունից ազատ ապրելը:
Օգտագործման կարգը և դեղաչափը
 Գ-ԳԽԳ/G-CSF 5 գ/կգ/օրը ներմուծվում է ներմաշկային (ն/մ) ձևով քիմիաթերապիայի վերջին օրվանից 24-72 ժամ անց՝ մինչև բավարար/կայուն հետանկումային ԲՆՔ/ANC վերականգնումը (ԲՆՔ/ANC >10x 109/լ):
 Պեգֆիլգրաստինը, ն/մ եզակի դեղաչափի ձևով, կամ 100 գ/կգ (անհատական
մոտեցում) կամ ընդհանուր 6 մգ դեղաչափով (ընդհանուր մոտեցում) համարվում
է այնչափ արդյունավետ, որքան Գ-ԳԽԳ է/G-CSF:
Հեմատոպոետիկ աճի գործոնների կիրառումը բաձր ռիսկային իրավիճակներում
Սուր լեյկոզների թերապիան և աուտոլոգիական ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը կապված են ՖՆFN-ի բարձր ռիսկի և հավանական մահացու բարդությունների հետ
Աուտոլոգիական ցողունային բջիջների փոխպատվաստում
 Ոսկրածուծ. խորհուրդ է տրվում Գ-ԳԽԳ/G-CSF 5 գ/կգ/օրը: Օգտագործումը
կարելի է առանց վտանգի հետաձգել մինչ փոխպատվաստումից հետո 5-7-րդ օրը:
 Ծայրամասային արյան ցողունային բջիջներ (ԾԱՑԲ/PBSC). Խորհուրդ է տրվում
ՀԱԳեր. Դրանք նվազեցնում են հոսպիտալացման տևողությունը և ընդհանուր
բժշկական ծախսերը:
Ալլոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստում
 Ոսկրածուծ. ՀԱԳեր–ի օգտագործումը ալլոգեն ոսկրածուծի փոխպատվաստումից
հետո հիմնավորված է. սկսել ՀԱԳեր /HGFs օգտագործել փոխպատվաստումից 5-7
օր անց;
 Ծայրամասային արյան ցողունային բջիջ (ԾԱՑԲ/PBSC). խորհուրդ չեն տրվում
ՀԱԳեր/HGFs:
Ծայրամասային արյան ցողունային բջիջների (ԾԱՑԲեր /PBSCs)-ի մոբիլիզացիա
 Աուտոլոգիական ԾԱՑԲեր/PBSC . մինչ աֆերեզիս ± քիմիաթերապիան խորհուրդ է
տրվում Գ-ԳԽԳ/Գ-ՑՍՖ 10 գ/կգ/օրը, 7-10 օր շարունակ
o ԲՆՔ/ANC–իվերականգնման առումով ՀԱԳ-մոբիլիզացնող ԾԱՑԲեր-ը/PBSC
ոսկրածուծի ցողունային բջիջների + հետներարկման ՀԱԳեր/HGFs–ի
նկատմամբ գերադասելի են:
17

Ալլոգեն ԾԱՑԲեր/PBSC՝ խորհուրդ է տրվում Գ-ԳԽԳ/G-CSF 10 գ/կգ/օրը, 7-10 օր
շարունակ մինչև աֆերեզիսը:
o ԲՆՔ/ANC–ի վերականգնումը ավելի արագ է ԾԱՑԲ/PBSC-ից հետո՝ ի համեմատ
ոսկրածուծի ցողունային բջիջների:
Պատվաստման ձախողումը
 ՀԱԳեր/HGFs խորհուրդ չեն տրվում պատվաստման ձախողում կրած
հիվանդներին:
Լեյկոզով հիվանդներ
 ՍՄԼ/AML. կլինիկայից հետազոտություններից դուրս խորհուրդ չեն տրվում:
 ՄԴԱ/MDS. խորհուրդ
չի տրվում, քանի որ մահացածությունը կարող է
բարձրանալ:
 Սուր լիմֆոբլաստիկ լեյկոզ (ՍԼԼ/ALL). քիմիաթերապիայի ինդուկցման
ընթացքում ՀԱԳեր/HGFs -ի օգտագործումը ՍԼԼ/ALL –ի դեպքում վիճելի է:
ՖԵԲՐԻԼ (ՏԵՆԴԱՅԻՆ) ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ ԲՈՒԺՈՒՄԸ ՀԵՄԱՏՈՊՈԵՏԻԿ ԱՃԻ
ԳՈՐԾՈՆՆԵՐՈՎ
 Առաջարկվում է բարձր մահացության հետ կապված բարձր ռիսկային ՖՆ/FN-ի
դեպքում, ինչպես օրինակ, երբ ՖՆ/FN-ը ձգձգվում է (> 7 օր), հիվանդն ունի արյան
ցածր ճնշում, արյան ընդհանուր վարակ (սեպսիս), թոքաբորբ, կամ սնկային
վարակ:
o ՀԱԳեր/HGFs խորհուրդ չեն տրվում աֆեբրիլ նեյտրոպենիայի բուժման համար:
18
ՀԵՄԱՏՈՊՈԵՏԻԿ ԱՃԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐՈՎ ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ
ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ԲՈՒԺՈՒՄ

Ճառագայթային վնասվածքները (պատահական կամ միտումնավոր) բուժելու
նպատակով ՀԱԳեր/HGFs օգտագործման վերաբերյալ առաջարկությունները
բերված են ստորև:
ՄԱՐՄՆԻ ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԼԵԹԱԼ ԴԵՂԱՉԱՓԵՐԸ ԵՎ
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԸ ԲՈՒԺԵԼՈՒ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ՀԱԳԵՐ
ՕԳՏԱԳՈՐԾՄԱՆ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ
ՀԱԳԵՐ- Ի
ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԴԵՂԱՉԱՓԸ ԱՐԴՅՈՒՆՔԸ
ՕԳՏԱԳՈՐԾՈՒՄԸ
3-10 գրեյ
Հավանական կամ
Այո
հաստատ մահ՝
ոսկրածուծի
անբավարարության
պատճառով
<3 գրեյ
Ապաքինում
Ոչ
բուժքույրական գերազանց
խնամքի պայմաններում
>10 գրեյ
Մահ այլ օրգանների,
Ոչ
մասնավորապես,
աղեստամոքսային
տրակտի վնասվածքի
պատճառով
19
ՖԵԲՐԻԼ (ՏԵՆԴԱՅԻՆ) ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ ՎԱՐՈՒՄ
ՖԵԲՐԻԼ (ՏԵՆԴԱՅԻՆ) ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ (ՖՆ/FN) ՍԱՀՄԱՆՈՒՄԸ
 Բերանի ջերմաստիճանը > 38,5օC կամ 2 ժամվա ընթացքում երկու հաջորդական
չափումների ընթացքում, > 38,0 օC և բացարձակ նեյտրոֆիլների քանակը
(ԲՆՔ/ANC) <0,5x109/լ
Այս ուղեցույցները նախատեսված են օգտագործելու տեղական հակամանրէային
քաղաքականության հետ զուգընթաց
Գնահատումը
 Մանրամասն անամնեզի ճշտում, այդ թվում, ստացած քիմիաթերապիան, նախնական պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկները, ուղեկցող ստերոիդների օգտագործումը, վերջին վիրահատության ընթացակարգը և ալերգիաների առկայությունը:
 Ուշադրություն դարձնել ներերակային մշտական տեղադրված ն/ե կաթետերների
առկայության վրա:
 Շնչառական և սրտանոթային ֆունկցիայի նախնական գնահատում, ապա շնչառական համակարգի, աղեստամոքսային տրակտի, մաշկի, ծայրամասային
շրջանի/միզասեռային արտադրությունների, բերանի խոռոչի և կենտրոնական
նյարդային համակարգի մանրակրկիտ քննություն այնպիսի նշանների և ախտանիշների բացահայտման համար, որոնք ենթադրում են վարակի օջախի առկայություն:
o Նշանները և ախտանիշերը կարող են լինել նվազագույն, մասնավորապես,
նրանց մոտ, ովքեր ստանում են կորտիկոստերոիդներ:
o ՖՆ/FN ռիսկային հիվանդների նկատմամբ, ովքեր տկար են, ունեն արյան ցածր
ճնշում, ցածր ջերմություն, կամ աֆեբրիլ են, պահանջվում է կրկնակի ուշադրություն, քանի որ նրանց մոտ կարող է զարգանալ գրամ-բացասական
սեպսիս, ինչը պահանջում է արագ բուժօգնություն:
 Ստուգել կլինիկական գրառումները՝ բացահայտելու անցյալում մանրէաբանական դրական պատասխանները, այդ թվում, հակաբիոտիկների նկատմամբ
կայուն օրգանիզմների կամ բակտերեմիայի պատմությունը:
 Ընթացիկ հետազոտություններ. արյան հրատապ հետազոտությունը անհրաժեշտ
է ոսկրածուծի, երիկամային և լյարդի ֆունկցիան, մակարդելիությունը գնահատելու համար, C-ռեակտիվ սպիտակուցը (CՌՍ/CRP), արյան ցանքսը (առնվազն
երկու տեղից՝ ծայրամասային երակային և որևէ տեղադրված կաթետերից), և
կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիա:
o Մեզի անալիզ և ցանքս, խորխի միկրոսկոպիա և ցանքս, կղանքի միկրոսկոպիա և ցանքս, մաշկի ախտահարումներից ասպիրատ, բիոպսիա, եթե առկա
է:
 Հետագա ուսումնասիրությունները (երկարաձգված/խորը նեյտրոպենիա/ հալլոփոխպատվաստներից հետո). կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիա
(ՀՏ/CT, եթե տենդը շարունակվում է, չնայած այն բանին, որ 72 ժամ շարունակ
ստացել է համապատասխան հակաբիոտիկները), բրոնխո-ալվեոլային լվացում:
20
Ռիսկի գնահատումը
 Մի շարք սարքավորումեր են մշակվել, որոնք թույլ են տալիս կանխատեսել
բարձր ռիսկի բարդություններով ՖՆ/FN դեպքերը. Քաղցկեղի խնամքը աջակցող
բազմազգ ասոցիացիայի (ՔԽԱԲԱ/MASCC) ինդեքսն առավել լայնորեն է
օգտագործվողներից է:
ՖՆ/FN ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՌԻՍԿԵՐԻ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՔԽԱԲԱ/MASCC ԻՆԴԵՔՍԸ
ԲՆՈՒԹԱԳԻՐԸ
ՄԻԱՎՈՐԸ
Հիվանդության ծանրությունը . չկա կամ մեղմ ախտանշաններ
5
Հիվանդության ծանրությունը . չափավոր ախտանշաններ
3
Հիվանդության ծանրությունը. ծանր ախտանշաններ
0
Չկա հիպոթենզիա (արյան սիստոլիկ ճնշումը >90 մմ սնդիկ)
5
Չկա քրոնիկ օբստրուկտիվ թոքային հիվանդություններ
4
Պինդ ուռուցք/լիմֆոմա առանց նախորդող սնկային վարակի
4
Չկա ջրազրկում
3
Ամբուլատոր կարգավիճակը (տենդի սկզբում)
3
Տարիքը՝ <60 տարեկան
2
Միավորները 21` բարդություն ցածր ռիսկ
Միավորները, որոնք վերաբերվում են §Հիվանդության ծանրությանը¦ կուտակային չեն,
առավելագույն հնարավոր միավորը = 26
ՖԵԲՐԻԼ ՆԵՅՏՐՈՊԵՆԻԱՅԻ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ
Ֆեբրիլ նեյտրոֆենիայի նախնական վերահսկողությունը
Ցածր ռիսկի հիվանդները
 Ստացիոնար օրալ հակաբակտերիալ թերապիա. չնայած առանձին քինոլոնները
չեն զիջում քինոլին+ամոքսացիլին+կլավուլանաթթու համակցությանը, վերջինս
նախընտրելի է հաշվի առելով գրամ-դրական հարուցիչներով պայմանավորված
ՖՆ/FN դրվագների աճը:
o Օրալ քինոլոնները խորհուրդ չեն տրվում այն հիվանդներին, ովքեր ստացել են
քինոլոններով պրոֆիլակտիկա:
o 48 ժամ ն/ե թերապիայից հետո աֆեբրիլ հիվանդների անցումը օրալ
համադրությունների խրախուսվում է և այն նախընտրելի է բազմաթիվ
բժիշկների կողմից:
 Արտահիվանդանոցային վարում. ցածր ռիսկային ՖՆ/FN դեպքերի բացառիկ
արտահիվանդանոցային վարումը օրալ հակաբիոտիկներով չունի բարձր
մակարդակի հիմնավորում:
 Վաղ դուրս գրելը. փաստերը հաստատում են, որ ցածր ռիսկի ՖՆ/FN-ով
հիվանդներին, ովքեր կլինիկորեն կայուն են, ունեն ախտանշանների բարելավում
և ջերմության նվազում, հիվանդանոցում 24 ժամ անցկացնելուց հետո կարելի է
դուրս գրել:
21
Բարձր ռիսկի հիվանդները
 Բարձր ռիսկային հիվանդները պետք է ընդունվեն հիվանդանոց և սկսեն ն/ե
ստանալ լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ:
o Բակտերիալ կուլտուրաների և ռեզիստենտականության տեղական համաճարակաբանական առանձնահատկությունները ունեն որոշիչ նշանակություն
առաջին ընտրության փորձառական թերապիան որոշելու համար:
o Հիվանդների մեծամասնության դեպքում մոնոթերապիան (օրինակ, առանձին
հակա-պսևդոմոնալ ցեֆալոսպորինով կամ կարբապենեմով) նույնքան
արդյունավետ է, որքան համակցված թերապիան:
- Բարձր ռիսկի երկարատև նեյտրոպենիայով հիվանդներին և նրանց, ովքեր
ունեն բակտերեմիա՝ նախընտրելի է -լակտամ+ամինագլիկոզիդ:
Այլընտրանքային թերապիայի ցուցումներ
 Մի շարք իրավիճակներում պահանջվում են հատուկ հակաբիոտիկային
սխեմաներ, այլ ոչ թե ստանդարտ լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ:
o Բուժման տևողությունը որոշելու համար պետք է օգտագործել տեղական
հակաբակտերիալ ուղեցույցներ:
 Կենտրոնական ն/ե կաթետերներ.կաթետերի հետ կապված բակտերեմիայի
համար զգայուն և սպեցիֆիկ ցուցանիշ է համարվում 2 ժամ դրականության
նկատմամբ դիֆերենցիալ ժամանակը (ԴԴԺ/DTTP) (այսինքն կաթետերի և
ծայրամասային արյան նմուշի ցանքսերի միջև դրական արդյունքների
ժամանակի տարբերությունը)
o Երբ կաթետերի հետ կապված վարակի (ԿԿՎ/CRI) կասկած կա, բայց հիվանդի
վիճակը կայուն է, կաթետերը պետք է հանել, առանց վարակի մանրէաբանական հաստատման:
- Գլիկոպեպտիդը, օրինակ, վանկոմիցինը պետք է, ներմուծել ն/ե սիստեմայի
միջոցով (եթե հնարավոր է)՝ գրամ-դրական օրգանիզմների վրա ազդելու
նպատակով:
- Օրական մեկ անգամ ներմուծվող տեյկոպլանինը կաթետերի խցանման
դեպքում այլընտրանք է:
o Կոագուլազա-բացասական ստաֆիլոկոկի հետևանով առաջացած ԿԿՎ/CRI-ի
դեպքում կաթետերը կարելի է փորձել պահպանել, եթե հիվանդի վիճակը
կայուն է:
 Կաթետերի պահպանումը չի ազդում կոագուլազա-բացասական ստաֆիլոկոկի
բակտերեմիայի ապաքինման վրա, բայց էական ռիսկի գործոն կարող է
հանդիսանալ ռեցիդիվի համար:
o Կաթետերի հեռացում ցուցված է թունելային վարակների, օջախային
վարակների, կայուն բակտերեմիայի (չնայած համապատասխան բուժմանը),
ատիպիկ միկոբակտերյալ վարակների և կանդիդոզի ժամանակ:
- S.aureus-ից հարուցված ԿԿՎ CRI -ի դեպքում գրականությունը տարակարծիք է
- Կաթետերը պահելու ցանկությունը պետք է համակշռել արյան հոսքով
վարակի մեթաստատիկ տարածման ռիսկի հետ:
 Թոքաբորբ. -լակտամային հակաբիոտիկին պետք է ավելացվել մեկ մակրոլիդ՝
ատիպիկ օրգանիզմների, օրինակ, legionella and mycoplasma, վրա ներգործելու
նպատակով:
22






o Հաշվի առնել pneumocystic jerovecii վարակի հնարավորությունը այն
հիվանդների, ում մոտ առկա է բարձր շնչառական հաճախականություն և/կամ
թթվածնաքաղց (հիպօքսիա):
Կասկածյալ pneumocystis վարակը պետք է բուժել կո-տրիմաքսազոլի բարձր
դեղաչափով:
Ցելյուլիտ. վանկոմիցինի ավելացումը ընդլայնում է մաշկի պաթոգենների դեմ
պաշտպանողական ծածկույթը:
Ներորովայնային կամ կոնքի սեպսիս. բուժումը սկսել մետրոնիդազոլով:
Փորլուծություն (դիարեա). անհրաժեշտ է Clostridium difficile–ի առկայության
գնահատում և, եթե կասկածվում է, բուժում՝մետրոնիդազոլոլով:
Տարածուն կանդիդիազ. ռիսկային են այն հիվանդները, որոնք ունեն երկարատև
նեյտրոպենիա, օրինակ, հեմատոլոգիական չարորակ գոյացություններ, և որոնք
ընդունում են միելոաբլատիվ թերապիա:
o էմպիրիկ բուժումը սովորաբար սկսում են այն հիվանդների մոտ, որոնց
ջերմությունը չի իջել լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների օգտագործումից 6-7
օրվա ընթացքում:
o Նախքան կանդիդայի դեմ բուժում սկսելը պահանջվում է կրծքավանդակի,
ինչպես նաև լյարդի և փայծաղի ՀՏ/CT:
o Առաջնահերթ էմպիրիկ բուժում
- Հիվանդներին, ովքեր արդեն ստացել են ազոլային թերապիա, կամ հայտնի է
դարձել, որ առկա է ոչ–ալբիկանս կանդիդա, անհրաժեշտ է լիպոսոմալ
ամֆոտերիցին B կամ էքինոկանդին հակասնկային պատրաստուկները
(օրինակ, կասպոֆունգին):
Հիվանդներին, ովքեր չեն ստացել ազոլային թերապիա, գտնվում են
ինվազիվ ասպերգիլեզի ցածր ռիսկի տակ, և երբ տեղական համաճարակային տվյալները թույլ են տալիս ենթադրելու ազոլ-դիմացկուն կանդիդա
շտամմների ցածր հավանականություն, կարելի է նշանակել ֆլուկոնազոլ:
o Հակասնկային բուժումը պետք է շարունակել այնքան ժամանակ, քանի դեռ
նեյտրոպենիան չի անցել, կամ  14 օր՝ հաստատված սնկային վարակով
հիվանդների մոտ:
Թոքերի ինֆիլտրատներ. հակաբիոտիկների նկատմամբ նախնական պատասխանի հաճախակի գնահատումը կարևոր է. արագ բարելավման բացակայության
դեպքում անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ:
o Կասկածվող ինվազիվ ասպերգիլեզի դեպքում պետք է շտապ իրականացնել
կրծքավանդակի բարձր կատարողական ՀՏ/CT: Եթե հայտնաբերվել է որևէ
ինֆիլտրատ, հնարավորության դեպքում, պետք է ձեռնարկել բրոնխների
ալվեոլային լվացում:
- Ենթադրյալ ասպերգիլեզի դեպքում (ՀՏ/CT բնորոշ ինֆիլտրատների դեպքեր)
բուժումը ներառում է վորիկոնազոլ կամ լիպոսոմալ ամֆոտերիցին B,
զուգորդված էքինոկանդինի հետ՝ ոչ զգայուն հիվանդության ժամանակ:
o Սնկային վարակի կամ Pneupocystis-ի բուժումը սկսելուց առաջ անհրաժեշտ է
խորհրդակցել վարակիչ հիվանդությունների մասնագետի/կլինիկայի մանրէաբանի հետ:
- Հակասնկային միջոցների ընտրությունը կախված է տվյալ կենտրոնից,
հիվանդներից և նախկին պրոֆիլակտիկ թերապիայից:
23

Վեզիկուլար ախտահարումներ/կասկածելի վիրուսային վարակներ. բուժում
ացիկլովիրով պետք է սկսել այն բանից հետո, երբ վերցվել են համապատասխան
նմուշները:
o Գանցիկլովիրով փոխարինել միայն այն դեպքում, երբ ինվազիվ
ցիտոմեգալովիրուսային վարակի խիստ կասկած կա:
 Կասկածվող մենինգիտ կամ էնցեֆալիտ. պետք է իրականացնել ողնուղեղի
պունկցիա:
o Բակտերիալ մենինգիտը պետք է բուժել ցեֆտազիդիմ + ամոքսիցիլին-ով կամ
մերոպենեմով:
o Վիրուսային էնցեֆալիտը պետք է բուժել ացիկլովիրի բարձր դեղաչափով:
ԲՈՒԺՄԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ
 Կլինիկական գնահատման հաճախականությունը որոշվում է ՖՆ/FN-ի ծանրության աստիճանով:
 Ջերմության, ոսկրածուծի և երիկամային ֆունկցիայի ամենօրյա գնահատում
պահանջվում է մինչև հիվանդի աֆեբրիլությունը և ԲՆՔ/ANC  0,5x 109/լ:
ՊԱՏԱՍԽԱՆԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ ԵՎ ՀԵՏԱԳԱ ՎԱՐՈՒՄ
 Հիվանդներ, որոնք 48 ժամ անց ջերմություն չունեն (աֆեբրիլ են) և ԲՆՔ/ANC>
0,5x109/լ .
o ցածր ռիսկ և ոչ մի պատճառ չի հայտնաբերվել. անցնել օրալ հակաբիոտիկների,
o բարձր ռիսկ և ոչ մի պատճառ չի հայտնաբերվել. եթե ստանում են երկակի
թերապիա, ամինագլիկոզիդները պետք է հանվեն,
o պատճառը հայտնաբերվել է. շարունակել համապատասխան կոնկրետ
թերապիան:
 Այն հիվանդները, որոնք 48 ժամ անց մնում են տենդային վիճակում (ֆեբրիլ) և
կլինիկորեն անկայուն են. հակաբակտերիալ թերապիան պետք է փոխել կամ
ծածկույթը ընդլայնել, եթե կլինիկորեն արդարացված է:
o Որոշ հեմատոլոգիական բաժանմունքներ ավելացնում են գլիկոպրոտեիդներ,
մյուսները ՝ փոխում են ռեժիմը կարբապենեմ+գլիկոպեպտիդի:
o Լուրջ բարդությունների առաջացման բարձր ռիսկի պատճառով պետք է
հրատապ խորհրդակցել վարակիչ հիվանդությունների մասնագետի/կլինիկայի
մանրէաբանի հետ:
o Պետք է հաշվի առնել ոչ-սովորական վարակները, մասնավորապես՝ աճող
CՌՊ/CRP-ի դեպքում: Կրծքավանդակի և որովայնի վերին հատվածի
տոմոգրաֆիան կարող է բացառել հնարավոր սնկային վարակների կամ
թարախակույտերի առկայությունը:
o Եթե տենդը շարունակվում է> 4-6 օրվա ընթացքում, քննարկել հակասնկային
թերապիայի հարցը:
ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ՏևՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ
 Եթե 48 ժամվա ընթացքում ԲՆՔ/ANC 0,5x109/լ, հիվանդը չունի ախտանիշներ
(ասիմպտոմատիկ է) և բարձր ջերմություն (աֆեբրիլ է) և արյան ցանքսը
բացասական է, հակաբիոտիկները կարելի է դադարեցնել:
24

Եթե 5-7 օրվա ընթացքում ԲՆՔ/ANC –ը 0,5x109/լ, հիվանդը չունի բարդություններ
և բարձր ջերմություն (աֆեբրիլ է)` դադարեցնել հակաբիոտիկների
օգտագործումը, բացառությամբ սուր լեյկոզով բարձր ռիսկային դեպքերի և բարձր
դեղաչափով քիմիաթերապիայից հետո, երբ հակաբիոտիկները հաճախ
շարունակվում են 10 օր կամ մինչև ԲՆՔ/ANC 0,5x109/լ:
 Կայուն (պերսիստենտ) բարձր ջերմաստիճանով հիվանդների վիճակը, անկախ
ԲՆՔ-ի քանակի, պետք է գնահատի վարակիչ հիվանդությունների մասնագետը/
կլինիկայի մանրէաբանը և քննարկվի հակասնկային թերապիայի հնարավորությունը:
ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԿՐԹՈՒՄԸ ԵՎ ՏԵՂԱԿԱՆ ՔԱՂԱՔԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ
 ՖՆ/FN-ի հաջող վարումը պահանջում է հնարավոր վարակների արագ բացահայտում և արձագանք: Հետևաբար, կարևոր է կրթել ամբուլատոր հիվանդներին
վերահսկելու ախտանիշները, ներառյալ մարմնի ջերմաստիճանը: Անհրաժեշտ է
տրամադրել հստակ գրավոր հրահանգներ, թե երբ և ինչ դեպքերում պետք է դիմել
համապատասխան բուժօգնության համար:
 Շտապ օգնության բաժանմունք դիմող հիվանդերի, այդ թվում ՖՆ/FN-ով
hիվանդների համար, անհրաժեշտ են վարման հստակ ընթացակարգեր:
25
ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՑԱՎԵՐԻ ՎԵՐԱՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ
ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆ ՑԱՆԿԱՑԱԾ ՓՈՒԼՈՒՄ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ ՑԱՎԵՐԻ
ՀԱՄԱՊԱՏԱՍԽԱՆ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑՆԵՐ
1.ԳՆԱՀԱՏԵՔ ԵՎ ՎԵՐԱԳՆԱՀԱՏԵՔ ՑԱՎԸ
 Պատճառները, սկիզբը, տեսակը, hատվածը, ճառագայթված ցավի բացակայությունը/առկայությունը, տևողությունը, ինտենսիվությունը, անցնելը և ցավի
ժամանակային առանձնահատկությունները, ուժեղ ցավի (ՈւՑ) դրվագները, ցավային
ախտանիշը (սինդրոմը), վերծանող պաթոֆիզիոլոգիան, ցավը հանգստի և/կամ
շարժման ժամանակ:
 Դրդող գործոնների առկայությունը և նշանները և ցավի հետ կապված ախտանիշերը:
 Թուլացնող, մեղմող գործոնների առկայությունը:
 Ցավազրկողմերի օգտագործումը, դրանց արդյունավետությունը և տանելիությունը:
 Ցավի բնութագրումը
o Նվացող, բաբախող, ճնշող. հաճախ կապված է սոմատիկ ցավի հետ:
o Նվացող, տրորվող, ծակող, սուր. հաճախ կապված է վիսցերալ ցավի հետ:
o Ճառագայթող, սուր, ճեղքող, զրնգացող. հաճախ կապված է նեյրոպաթիկ ցավի
հետ:
2. ԳՆԱՀԱՏԵՔ ԵՎ ՎԵՐԱԳՆԱՀԱՏԵՔ ՀԻՎԱՆԴԻՆ
 Կլինիկական իրավիճակը. ամբողջական/սպեցիֆիկ ֆիզիկական քննության և
հատուկ ճառագայթային և/կամ կենսաքիմիական քննության միջոցով:
 Արդյոք ցավը խոչընդոտում է հիվանդների ամենօրյա գործունեությունը, աշխատանքը, հասարակական գործունեությունը, քունը, ախորժակը, սեռական գործունեությունը, տրամադրությունը, ինքնազգացողությունը, կրկնօրինակումը:
 Ցավի, հիվանդության և թերապիայի ազդեցությունը ֆիզիկական, հոգեբանական և
սոցիալական պայմանների վրա:
 Խնամողի առկայությունը, հոգեբանական կարգավիճակը, հիվանդության իրազեկման աստիճանը, անհանգստությունը, դեպրեսիան և ինքնասպանության մասին
մտքերը, սոցիալական միջավայրը, կյանքի որակը (ԿՈ/QoL), հոգևոր մտահոգությունները/կարիքները, հաղորդակցության հետ կապված խնդիրները, և անհատականության խեղումները:
 Քաղցկային ցավի համախտանիշների հետ կապված նշանների առկայությունը և
ինտենսիվությունը, ֆիզիկական և/կամ հուզական նշանները:
 Ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը (օրինակ շաքարախտ, երիկամային
և/կամ լյարդային անբավարարություն և այլն):
 Ֆունկցիոնալ կարգավիճակը:
 Օպիոդոֆոբիայի կամ ցավի բուժման հետ կապված ոչ-ճիշտ պատկերացումների
առկայությունը:
 Ալկոհոլի և/կամ թմրադեղերի չարաշահում:
3. ԳՆԱՀԱՏԵՔ ԵՎ ՎԵՐԱԳՆԱՀԱՏԵՔ ՀԻՎԱՆԴԻՆ ԵՎ ՆՐԱ ԸՆՏԱՆԻՔԻՆ
ՏԵՂԵԿԱՑՆԵԼՈՒ ԵՎ ՆՐԱՆՑ ՀԵՏ ՀԱՂՈՐԴԱԿՑՎԵԼՈՒ ՁԵՐ ՈՒՆԱԿՈՒԹՅՈՒՆԸ
 Ժամանակ հատկացրե'ք հիվանդի և նրա ընտանիքի հետ շփվելու համար, հասկացե'ք
նրանց կարիքները:
26

Պարբերաբար պետք է իրականացնել ցավի ինտենսիվության և բուժման
արդյունքների ինքնագնահատում՝ օգտագործելով հետևյալ ստանդարտացված
սանդղակներից որևիցէ մեկը.
o Տեսողական անալոգային սանդղակ (ՏԱՍ/VAS)
o Բառերով արտահայտման սանդղակ (ԲԳՍ/VRS)
O Թվային գնահատաման սանդղակ (ԹԳՍ/NRS)
ՎԱՎԵՐԱՑՎԱԾ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ԳՈՐԾԻՔՆԵՐ ՑԱՎԻ
ԻՆՏԵՆՍԻՎՈՒԹՅՈՒՆԸ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ
ՏԵՍՈՂԱԿԱՆ ԱՆԱԼՈԳԱՅԻՆ ՍԱՆԴՂԱԿ
1 0 ëÙ
³ ٻݳ áõÅ»Õ ó ³ í Á
ó ³ í ãÏ ³
ԲԱՌԵՐՈՎ ԱՐՏԱՀԱՅՏՄԱՆ
ՍԱՆԴՂԱԿ
Ցավ չկա
1
Շատ թույլ
2
Թույլ
3
Չափավոր
4
Ծանր
5
Շատ ծանր
6






ԹՎԱՅԻՆ ԳՆԱՀԱՏԱՄԱՆ ՍԱՆԴՂԱԿ
Ցավ չկա
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ամենասուր
ցավը

Մեծահասակ տարիքը, հաղորդակցվելու սահմանափակ ունակությունը, կամ
ճանաչողական ֆունկցիայի խանգարումը (կյանքի վերջին օրերին) ցավի մասին
ինքնուրույն տեղեկացնելը դժվարեցնում է:
o Այս հիվանդների մոտ ցավի գնահատման համար կիրառվում է այլընտրանքային ռազմավարության. վարքագիծը և տագնապը (այսինքն, դեմքի
արտահայտությունը, մարմնի շարժումները, լսելը և խոսելը, միջանձնային
շփումները, ընթացիկ ակտիվությունների փոփոխությունները) դիտարկելու
միջոցով կարելի է գնահատել ցավը:
 Պետք է գնահատել տառապանքի բոլոր բաղադրիչները, ինչպես, օրինակ, հոգեսոցիալական դիսթրեսը պետք է հաշվի առնել և գնահատել:
o Հոգեսոցիալական դիսթրեսը խիստ առնչվում է քաղցկեղի ցավի հետ և կարող է
ավելացնել ցավի ընկալումը:
o Ոչ պատշաճ կերպով վերահսկվող ցավը կարող է առաջացնել հոգեբանական
դիսթրես:
27
ՑԱՎԻ ՎԵՐԱՀՍԿՄԱՆ ՍԿԶԲՈՒՆՔՆԵՐԸ
 Հիվանդները պետք է տեղյակ լինեն ցավի և դրա վերահսկման մասին և խրախուսվեն իրենց ցավի վերահսկման մեջ ակտիվ դեր վարելու համար:
o Հիվանդներին պետք է խրախուսել, որ բժշկի և/կամ բուժքրոջ հետ խոսեն
իրենց տառապանքի, թերապիայի արդյունավետության և կողմնակի բացասական երևույթների մասին: Նրանք օպիատային ցավազրկողները չպետք է
դիտարկեն որպես բուժական միջոց մահացողների համար:
o Հիվանդների ներգրավվածությունը ցավի կառավարմանը բարելավում է
հաղորդակցումը և ունի դրական ազդեցություն իրենց ցավի փորձառության
մեջ:
 Քրոնիկ ցավի դեմ ցավազրկողներ պետք է նշանակել կանոնավոր կերպով, այլ ոչ
թե ըստ պահանջի:
 Առաջնահերթություն պետք է տալ խմելու համար նախատեսված ցավազրկողներին:
 Սաստիկ ցավի (ՍՑ/BTP) դեպքերի համար, ի լրումն կանոնավոր հիմնական
թերապիայի, պետք նշանակել դեղամիջոցների փրկարար դեղաչափեր:
o Գնահատել և բուժել ՍՑ /BTP -ն, որը սահմանվում է որպես §ցավի անցումային
բռնկում¦, որը տեղի է ունենում ելակետային ցավի համեմատաբար լավ
վերահսկվող ֆոնի ներքո:
o Տիպիկ ՍՑ/BTP-ի դրվագները չափավորից-ծանր ինտենսիվության են, արագ
գրոհող (րոպեների ընթացքում) և համեմատաբար կարճ տևողության (միջինը
30 րոպե):
 Դեղանյութերի դեղաչափը, տեսակը և օգտագործելու ձևի նշանակումն իրականացվում է ըստ հիվանդի կարիքների:
o Պետք է նկատի ունենալ նաև օպիատային դեղամիջոցներ օգտագործելու
այլընտրանքային եղանակը, երբ օրալ ներմուծումը հնարավոր չէ (պայմանավորված ծանր փսխմամբ, աղիքների անանցելիությամբ, ծանր դիսֆագիայով
կամ խիստ մթագնմամբ), երբ ցավի վերահսկողությունը բավարար չէ և
պահանջում է դեղաչափի արագ բարձրացում և/կամ երբ առկա են օպիոիդների
օրալ օգտագործման հետ կապված կողմնակի ազդեցություններ:
ՑԱՎԻ ՎԵՐԱՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ
Ցավազրկողներով բուժումը պետք է սկսել ըստ Առողջապահության համաշխարհային
կազմակերպության (ԱՀԿ) ցավազրկող դեղանյութերի սանդուղքի. Դեղանյութերը նշված
են ցավի ուժգնության համապատասխան:
o ԱՀԿ սանդուղքը եռամակարդակ հաջորդական ցավազրկողների (անալգետիկների) սանդուղք է. ոչ-օպիատային, թույլ օպիատային, ուժեղ օպիատային:
 Օպիատային ցավազրկողները ցավազրկման թերապիայի նեցուկն են և դասակարգվում են ըստ ցավը վերահսկելու իրենց ունակության՝ թույլ, թույլիցչափավոր, չափավորից- ծանր ուժգնության:
 Օպիատային ցավազրկողները կարող են զուգորդվել ոչ-օպիատային դեղանյութերի հետ, ինչպիսիք են պարացետամոլը, կամ ոչ-ստերոիդային հակաբորբոքային (ՈՍՀԲԴ/NSAIDs) և օժանդակ(ադյուվանդ) դեղամիջոցները:
28
ԱԼԳՈՐԻԹՄ 1` ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՑԱՎԻ ԲՈՒԺՈՒՄԸ
ԽԻՍՏ
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ
Քաղցկեղի ցավի պարբերական
Քայլ 1
ԹԳՍ/NRS 1-3
ԹՈՒՅԼ
ՑԱՎ
վերագնահատում: Օգտագործեք
ՈՍՀԲԴ/NSAIDs
պարացետամոլ
շտապ բուժօգնության դեղեր: Եթե
ցավը չի թեթևանում, տե'ս հաջորդ
քայլը
ԹՈՒՅԼ
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ
ԹՈՒՅԼԻՑ
ՉԱՓԱՎՈՐ
ՑԱՎ
Քայլ 2
ԹԳՍ/NRS 4-6
Քաղցկեղի ցավի պարբերական
Թույլ
օպիոիդներր
(ՈՍՀԲԴ
/NSAIDs) –
պարացետամոլ
վերագնահատում: Օգտագործեք
շտապ բուժօգնության դեղորայք:
Եթե ցավը չի թեթևանում, տե'ս
հաջորդ քայլը
ԽԻՍՏ
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ
ՉԱՓԱՎՈՐԻՑ
ԾԱՆՐ ՑԱՎԵՐ
Քայլ 3
ԹԳՍ/NRS 7-10
Թույլ օփիոիդներ  (ՈՍՀԲԴ) –
պարացետամոլ
Ոժեղ
օփիոիդներ  (ՈՍՀԲԴ/
NSAIDs) –պարացետամոլ
Ամեն օր ավելացնել օպիոդների դեղաչափը, հաշվի առնելով
մի շարք օգտագործվող շտապ բուժօգնության դեղաչափերը՝
մինչև ցավը դառնա վերահսկելի կամ առաջանան կողմնակի
ազդեցություններ
Կողմնակի
ազդեցություն
Շարունակել, կամ, եթե անհրաժեշտ
է, փոխարինել օպիոիդը կամ
ներմուծման ձևը՝ օգտագործելով
տվյալ օպիոիդին համարժեք
դեղաչափ
 Սիմպտոմատիկ բուժում
Չդադարող
ցավ
Թիմային
որոշում
 Վերագնահատել ցավի ուժգնությունը և
պատճառները
 Որոշել տեսակը և/կամ օժանդակ միջոցի
դեղաչափը
 Հաշվի առնել օպիոիդի կամ ներմուծման
ձևի փոփոխությունը
 Հաշվի առնել ինվազիվ միջամտությունները
ՍՑ/BTP-ի դեպքում միշտ
օգտագործել շտապ
բուժօգնության դեղաչափեր
Անհրաժեշտության դեպքում օժանդակ (ադյուվանդ) դեղամիջոցները, ինչպիսիք են կորտիկոստերոիդները,
հակացնցումայինները և հակադեպրեսանտները պետք է դիտարկել ցանկացած քայլի դեպքում
29
Թույլ ցավի բուժումը
 Նշանակվում է պարացետամոլ (ացետամինոֆեն) և/կամ որևէ ՈՍՀԲԴ/NSAIDs:
 Պարացետամոլը և ՈՍՀԲԴեր/NSAIDs համընդհանուր ընդունվում են բոլոր
ուժգնության քաղցկեղային ցավերի բուժման ցանկացած քայլի դեպքում, եթե
չկան հակացուցումներ:
o Պարացետամոլը թեթևացնում է ցավն ու ինքնազգացողությունը այն
հիվանդների մոտ, որոնք ստանում ուժեղ օպիատային դեղամիջոցներ:
o 3-րդ քայլում օպիատային դեղամիջոցներին ՈՍՀԲԴեր/NSAIDs-ի ավելացումը
կարող է ուժեղացնել ցավազրկող ազդեցությունը կամ նվազեցնել օպիատի
պահանջվող դեղաչափը:
- Չկա ոչ մի ապացույց, որը վկայում է մեկ ՈՍՀԲԴ/NSAIDs-ի անվտանգության
կամ արդյունավետության առավելությունը մյուսի նկատմամբ:
- ՈՍՀԲԴ/NSAIDs-ի կամ ցիկլոօքսիգենազ-2 (COX-2) սելեկտիվ ինհիբիտորների երկարատև օգտագործումը պետք է պարբերաբար վերահսկել և
վերանայել:
o Դրանք կարող են առաջացնել խիստ ախտահարումներ, ինչպիսիք են աղեստամոքսային արյունահոսություն, թրոմբների դիսֆունկցիա և երիկամային
անբավարարության և կարող են մեծացնել սրտանոթային համակարգի
թրոմբոտիկ բարդությունների հավանականությունը (COX-2 ինհիբիտորներ):
Թույլից -միջին ուժգնության ցավերի բուժում
 Թույլ օպիատային դեղանյութերը, ինչպիսիք են կոդեինը, տրամադոլը և դիհիդրոկոդեինը պետք է տրվեն ոչ-օպիատային ցավազրկողների հետ համատեղ:
o Ավանդաբար, թույլից-միջին ուժգնության ցավերով հիվանդներին նշանակում
են դեղանյութերի համակցություն, որը բաղկացած է ացետամինաֆենից,
ասպիրինից կամ ՈՍՀԲԴ/NSAIDs-ից գումարած թույլ անմիջապես ազդող
ներգործության օպիատային ցավազրկող, ինչպիսիք են՝ կոդեինը, դիհիդրոկոդեինը, տրամադոլը կամ պրոպոքսիֆենը:
 2-րդ փուլում դեղերի օգտագործումն ըստ ԱՀԿ սանդուղքի հակասական է, քանի
որ չկան ապացույցներ, որ թույլ օպիատային-ցավազրկողները արդյունավետ են
ոչ-օպիատային դեղամիջոցների նկատմամբ:
o Ուսումնասիրությունները նույնպես ցույց են տալիս, որ դեղերի արդյունավետությունը հիվանդների մեծամասնության համար ԱՀԿ սանդուղքի 2-րդ
քայլում ունի 30-40 օր ժամանակային սահմանափակում և, որ անցումը 3-րդ
քայլին հիմնականում պայմանավորված է ավելի շուտ ցավազրկողների անարդյունավետությամբ, քան թե կողմնակի ազդեցություններով:
o Թույլ օպիատային ցավազրկողների օգտագործումը նաև ասոցացվում է
“տանիքային ազդեցության”/ceiling effect¦ հետ, որից վերև դեղաչափի
ավելացումը չի բարձրացնում արդյունավետությունը, բայց ավելացնում է
կողմնակի ազդեցությունները:
 Թույլ օպիատային ցավազրկողներին այլընտրանք կարող են հանդիսանալ ուժեղ
օպիատների ցածր դեղաչափերը և ոչ օպիատային ցավազրկողների համակցությունը:
o Շատ հեղինակներ առաջարկում են ցավազրկող միջոցների ԱՀԿ սանդուղքից
հանել 2-րդ քայլը և առավել վաղ սկսել կիրառել մորֆինի ցածր դեղաչափը:
30
- մինչ այժմ այս կոնկրետ թեման ուսումնասիրող սակավաթիվ հետազոտությունները հաղորդում են ոչ ամփոփիչ արդյունքներ, ինչը պայմանավորված է
ընդգրկված հիվանդների սակավաթվությամբ:
Չափավորից- ծանր ուժգնության ցավերի բուժում
Ուժեղ օպիատները քաղցկեղի հետ կապված չափավորից ծանր ուժգնության ցավերը
թեթևացնող թերապիայի հիմնական նեցուկն են:
 Խմելու համար նախատեսված մորֆինը առաջնային ընտրության օպիատային
միջոց է:
o Չկա ոչ մի ապացույց, որ այլ օպիատները արդյունավետության և տանելիության տեսանկյունից գերադասելի են են մորֆինից:
o Տափենտադոլը (երկարատև-արձակվող) գերազանցում է պլացեբոյին և չի
զիջում վերահսկվող ձևով արձակվող օրալ մորֆինին տիտրման փուլի
ընթացքում:
o Խմելու համար նախատեսված մորֆինը արդյունավետ է, լավ տանելի, պարզ
կառավարելի և էժան:
o Մորֆինը միակ օպիատային ցավազրկողն է, որը ընդգրկված է ԱՀԿ-ի մեծահասակների և երեխաների ցավերի դեմ առաջին անհրաժեշտության դեղամիջոցների ցուցակում:
 Խմելու հիդրոմորֆոնը կամ օքսիկոդոնը (անմիջապես-արձակվող և փոփոխվածարձակվող) և խմելու մեթադոնը արդյունավետ այլընտրանքային միջոցներ են
համարվում խմելու մորֆինին:
 Չնայած այն բանին, որ պերօրալ ներմուծումը խրախուսվում է, սուր ցավերով
ներկայացող հիվանդները, ովքեր պահանջում են հրատապ օգնություն, պետք է
բուժվեն տիտրվող օպիատային պարէնտերալ օպիատներով, որոնք տրվում են
ենթամաշկային (ե/մ) կամ ներերակային (ն/ե) ճանապարհով:
o Երբ մորֆինը խմելու ձևից վերածում են պարենտերալի, դեղաչափը պետք է
բաժանել երկու կամ երեք մասի, որ ստացվի մոտավորապես համարժեք
ցավազրկող ազդեցություն: Կարող է առաջանալ դեղաչափի ավելացման կամ
պակասեցման անհրաժեշտություն:
- Խմելու և ներերակային կամ ենթամաշկային մորֆինի ազդեցության հարաբերական գործակիցը ՝ 1:2 և 1:3 է:
 Տրանսդերմալ ֆենտանիլը և բուպրենորֆինը սովորաբար առաջնային ընտրության բուժման միջոցներ են այն հիվանդների համար, ովքեր չեն կարողանում կուլ
տալ, ունեն վատ տոլերանտություն մորֆինի նկատմամբ, կամ վատ հետևողականություն բուժմանը:
o Դրանք հարմար են այն հիվանդներին, որոնց օպիատային պահանջները
կայուն են:
 Երիկամային անբավարարությամբ հիվանդները օպիատային ցավազրկողները
պետք է օգտագործեն զգուշությամբ, նվազեցրած դեղաչափերով և հաճախականությամբ:
o Քրոնիկ երիկամային հիվանդությամբ 4 կամ 5 փուլի հիվանդների (գլոմուրելար ֆիլտրման արագությունը <30 մլ/րոպե) համար ֆենտանիլը և բուպրենորֆինը (տրանսդերմալ կամ ներերակային) ամենաանվտանգ և առաջնային
ընտրության օպիատներն են:
31
-
Բուպրենորֆինը ընդգրկված չէ մեծահասակների Քաղցկեղի ցավերի դեմ
քաղցկեղի համապարփակ ազգային ցանցի (ՔՀԱՑ/NCCN) կլինիկական
պրակտիկայի ուռուցքաբանության ուղեցույցներում, քանի որ այն մասնակի
ագոնիստ է:
- Մեթադոնը վավերացված այլընտրանք է, բայց պետք է նշանակվի փորձառու և
մասնագիտական գիտելիքներ ունեցող բժիշկների կողմից:
 Օպիատների փոխարինումը մեկը մյուսով մի գործընթաց է, որն իրականացվում
է ցավը թեթևացնելու և/կամ դեղանյութերի տանելիությունը բարելավվելու
նպատակով:
o Որևիցէ հիմնավոր ապացույց չկա, որը պաշտպանում է այս մոտեցումը,
սակայն այն հաճախ օգտագործվում է կլինիկական պրակտիկայում:
o Առավել հաճախակի փոխարինվում են մորֆինը, օքսիկոդոնը, հիդրոմորֆոնը
կամ ֆենտանիլը օրալ մեթադոնով:
o Այս մոտեցումը պահանջում է տեղեկացվածություն տարբեր օպիատների
համարժեք ցավազրկող դեղաչափերի մասին:
 Ուժեղ օպիատները կարող են զուգորդվել շարունակական ոչ-օպիատային ցավազրկողների հետ:
Ծրագրավորում և տիտրում
 Կլինիկական պրակտիկայում ՈՒՑ/BTP-ի դեպքում ընդունված է դեղաչափի
տիտրումը՝ օգտագործելով յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ նորմալ-արձակվող կամ
անմիջապես-արձակվող (IR) մորֆինի և փրկարար դեղաչափերի (մինչև մեկ
ժամը) համակցումը:
o Նորմալ արձակվող մորֆինն ունի կարճ կիսատրոհման ժամանակ, ինչի
հետևանքով ցուցված է տիտրման փուլում արդյունավետ ամենօրյա դեղաչափին հասնելու համար, ինչպես նաև կանխատեսելի դրվագներով 20-30 րոպե
տևողությամբ ՈՒՑ/BTP ցավը կանխարգելելու(պրոֆիլակտիկ) նպատակով այն
հիվանդների մոտ, ովքեր ստանում են կանոնավոր ֆոնային ցավազրկում:
 Բոլոր հիվանդները պետք է ստանան շուրջօրյա դեղաչափը այնպես, որ
ապահոված լինեն նաև փրկարար դեղաչափով, ցավի ժամանակավոր սրացումը
վերահսկելու համար:
o Սովորաբար “փրկարար դեղաչափը” ընդհանուր օրական դեղաչափի 10-15%-ն
է:
 Տիտրումից հետո ցուցվում են դանդաղ-արձակվող օպիատներ:
o Եթե յուրաքանչյուր օրվա համար պահանջվում են >4 §փրկարար դեղաչափեր¦,
ելակետային օպիատային բուժումը պետք է ընդգրկի դանդաղ-արձակվող
դեղաձևեր:
- Արագ և կարճատև ներգործության օպիատները գերադասելի են որպես
փրկարար դեղորայք:
o Անմիջապես-արձակվող օպիատները միշտ պետք է նշանակվեն ըստ անհրաժեշտության:
 Մորֆինի (ն/ե) տիտրումը նշանակվում է ուժեղ ցավերով հիվանդներին:
32
Ն/Ե ՄՈՐՖԻՆԻ ՏԻՏՐՈՒՄԸ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՈՒԺԵՂ ՑԱՎԵՐԻ ԴԵՊՔՈՒՄ
ՌԿՀ /(RCT)
ԹԳՍ/NRS5 ցավի ուժգնությամբ և երբևիցէ ուժեղ օպիատային ցավազրկողներ
չօգտագործած 62 հիվանդներ
Հիվանդները պատահական ձևով ստացել են մորֆին ն/ե (n = 31) կամ օրալ
անմիջապես-արձակվող մորֆին (n = 31)
Խումբ (ն/ե )
Խումբ (ն/ե)
1,5 մգ բոլուսային դեղաչափ 10 րոպեն մեկ Օրալ անմիջապես-արձակվող մորֆին, 4
անգամ մինչև ցավի թեթևացումը (կամ
ժամը մեկ անգամ նախորդ ն/ե սխեմայի
կողմնակի ազդեցության ի հայտ գալը)
համաձայն
Խումբ օրալ՝
Ն/ե. պերօրալ փոխանցումը 1:1
Ուժեղ օպիատներ չօգտագործած
Փրկարար դեղաչափ. Նույն դեղաչափը,
հիվանդներ. 5մգ անմիջապես-արձակվող
առավելագույնը՝ ժամը մեկ անգամ
մորֆին 4 ժամը մեկ անգամ:
Խումբ օրալ՝ նույն սխեմայով
Թույլ օպիատներ օգտագործող
հիվանդներ. 10 մգ
Փրկարար դեղաչափ՝ նույնը,
առավելագույնը՝ ժամը մեկ անգամ
Հիվանդների տոկոսային հարաբերությունը, ում մոտ ցավերը բավարար չափով
մեղմացել են
 1 ժամ անց՝ խումբ ն/ե, 84 %, խումբ պ/o 25% (p<0,001)
 12 ժամ անց՝ խումբ ն/ե 97 %, խումբ պ/օ 76 % (p<0,001)
 24 ժամ անց՝ խումբ ն/ե և խումբ պ/o միանման արդյունքեր
Խումբ ն/ե՝ մորֆինի միջին դեղաչափը (ն/ե), որը բավարար է հասնելու ցավի
մեղմացման՝ 4,5 մգ (միջակայքը՝ 1,5-34,5): Միևնույն խմբում, մորֆինի միջին պ/օ
դեղաչափը կայուն վիճակի հասնելուց հետո հավասար է՝ 8,3 մգ (միջակայքը՝ 2,5-30):
Խումբ օրալ՝ մորֆինի ցավի նվազեցման հասնելու միջին դեղաչափը՝ 7,2 մգ
(միջակայքը՝ 2,5-15):
Ոչ էական կողմնակի ազդեցություններ
ՌԿՀ (RCT)` ռանդոմիզացված կլինիկական հետազոտություն
պ/o (PO, oral)` պերօրալ
ն/ե (IV)՝ ներերակային
Harris JT, et al. Palliat med 2003, 17:248-56
Reproduced by permission of Sage Publication Ltd
ՕՊԻԱՏԱՅԻՆ ՑԱՎԱԶՐԿՈՂՆԵՐԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ


Շատ հիվանդների մոտ զարգանում են կողմնակի ազդեցություններ, ինչպիսիք
են փորկապություն, սրտխառնոց /փսխում, միզակապություն, քոր և կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) ախտահարում, քնկոտություն, ճանաչողական խանգարումներ, հալյուցինացիաներ, շշմածություն, միոկլոնիկ ցնցումներ
և հազվադեպ՝ օպիոիդներից-դրդված գերցավազգացություն (հիպերալգեզիա)/
ալլոդինիա:
Երբեմն, օպիատային ցավազրկողի դեղաչափի նվազեցումը կարող է նվազեցնել
կողմնակի ազդեցությունների քանակը և/կամ սրությունը:
33
o Այս բանին կարելի է հասնել այն համակցելով այլ ցավազրկողի հետ կամ
ցուցաբերելով այլընտրանքային մոտեցում, օրինակ, նյարդային բլոկադա կամ
ճառագայթային թերապիա:
 Մյուս եղանակները, որոնց միջոցով կարելի է նվազեցնել կողմնակի ազդեցությունները ներառում են.
o Մեկ այլ օպիատային ագոնիստի անցումը և/կամ օգտագործման ձևի փոփոխումը թույլ կտա հասնել անհրաժեշտ ցավազրկման՝ առանց կողմնակի
հետևանքների, քանի որ դրանք կարող են առաջանալ տոքսիկ մեթաբոլիտների
կուտակումից:
- Սա հատկապես ճիշտ է կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարումների ախտանիշների համար (օրինակ օպիատներով-հարուցված գերցավազգացություն (հիպերալգեզիա/ալլոդինիա և միոկլոնիկ ցնցումներ),
- Դեղաչափի նվազեցումը կամ օպիատային ցավազրկողի փոխարինումը
ուրիշով պոտենցիալ արդյունավետ միջոց է դերիլիումը, հալյուցինացիան,
միոկլոնիկ ցնցումները և գերցավազգացությունը կանխելու համար:
o Սահմանափակ թվով ապացույցներ կան այն մասին, որ մեթիլֆենիդատը
կարող է օգտագործվել օպիատային ցավազրկողներից առաջացած սեդացիան
և ճանաչողական խանգարումները վերահսկելու նպատակով:
- Անհնար է այլ դեղամիջոցներ առաջարկել ԿՆՀ հետ կապված այլ կողմնակի
ազդեցությունը բուժելու համար:
o Հակաէմետիկ միջոցների շարունակական օգտագործում սրտխառնոց դեմ.
առաջարկվում են մետոկլոպրամիդը և հակադոպամինէրգիկ դեղանյութերը:
o Լուծողականների նշանակում օպիատային ցավազրկողներից դրդված փորկապության ինչպես պրոֆիլակտիկայի, այնպես էլ բուժման համար:
- Մեթիլնալտրեքսոնը (ե/մ) պետք է օգտագործել օպիատային ցավազրկողներից
դրդված ստանդարտ լուծողականների նկատմամբ կայուն փորկապությունը
բուժելու համար:
- Նորագույն դեղամիջոցների (օրինակ, օքսիկոդոնի և նալոքսոնի) պոտենցիալ
կլինիկական ազդեցությունները փորկապության վրա ցույց են տրվել միջինից-ծանր քաղցկեղային քրոնիկ ցավերով հիվանդների մոտ:
 Նալոքսոնը կարճ-ազդեցության ն/ե օպիատային անտագոնիստ է, որն ունակ է
կասեցնելու սուր օպիատային պատահական գերդոզավորման ախտանշանները:
ՍԱՍՏԻԿ ՑԱՎ (ՍՑ)

Դեռևս չկա քաղցկեղի հետ կապված ՍՑ-Ի համընդհանուր ընդունված սահմանում, դասակարգման համակարգ, կամ լավ վավերացված գնահատման գործիք:
 Օպիատների անմիջապես-արձակվող (IR) դեղաձևերը պետք է օգտագործվեն
ֆոնային ցավերի սաստկացումների դեմ:
 Խմելու համար կիրառվող անմիջապես-արձակվող մորֆինով կարելի է
վերահսկել ՍՑ-ի կանխատեսելի դրվագները (օրինակ, շարժվելու կամ կլման
ակտի ժամանակ): Այն պետք է տալ ցավի խթանիչի ազդեցությունից առնվազն 20
րոպե առաջ:
o Ն/ե օպիոիդները և բուկալ, սուբլինգվալ և ինտրանազալ ֆենտանիլի ներմուծումն ունի ավելի արագ ցավազրկող ազդեցություն, քան օրալ մորֆինը:
34
-
Ֆենտանիլ պեկտինի ինտրանազալ սփրեյը առավել լավ հասանելության
հետևանքով ունի ցավային ախտանիշը թեթևացնելու առումով առավելություն
անմիջապես արձակվող (IR) մորֆինի հաբերի նկատմամբ:
ՈՍԿՐԱՅԻՆ ՑԱՎԵՐ


Ոսկրային ցավերի բուժման ժամանակ ցավազրկող դեղանյութեր օգտագործելիս
պետք է առաջնորդվել Ալգորիթմ 1-ով:
Ճառագայթային թերապիան, ռադիոիզոտոպները և թիրախային թերապիան
ցավազրկողների հետ համատեղ կարևոր դեր ունեն ոսկրային ցավերի վերահսկման ժամանակ:
ԱԼԳՈՐԻԹՄ 2. ՈՍԿՐԱՅԻՆ ՄԵՏԱՍՏԱԶՆԵՐՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ՑԱՎԵՐԻ
ԲՈՒԺՈՒՄԸ
ԱՌԱՆՑ
ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ
ՈՍԿՐԱՅԻՆ
ՄԵՏԱՍՏԱԶՆԵՐ
Ցավերի բացակայության դեպքում
նույնպես տրվում են
զոլեդրոնաթթու, դենոսումաբ կամ
պամիդրոնատ: Այս դեղամիջոցները
ցուցաբերել են ԿԱԵեր-ը և ցավերի
առաջացումը հետաձգող
ազդեցություն:
Նույն սխեմաները, որոնք
առաջարկվում են առանց
բարդությունների ոսկրային
մետաստազների կամ առանց
ոսկրային ցավերի դեպքում:
Զոլեդրոնաթթու, դենոսումաբ
կամ պամիդրոնատ պետք է
տրվեն, քանի որ դրանք
ցուցաբերել են ԿԱԵեր –ը և
ցավերի առաջացումը
հետաձգող ազդեցություն:
ՈՉ
Ոսկրային ցավ
ԱՅՈ
Չ
Բարդացած ոսկրային
մետաստազներ
ՈՉ (ողնուղեղի սեղմում կամ ԱՅՈ
վերահաս կոտրվածք
Նախկին ԿԱԵ
Ռադիոթերապիա
ՈՉ
Ոսկորների
վիրաբուժություն
ԱՅՈ
Զոլեդրոնաթթու, դենոսումաբ կամ պամիդրոնատ
(միայն կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում)
(գումարած կալցիում և վիտամին D հավելանյութ)
պետք է տրվեն ի լրումն ցավազրկող
ռադիոթերապիայի: Այս դեղամիջոցները
ցուցաբերել են ԿԱԵ-երը և ցավերի առաջացումը
հետաձգող ազդեցություն:
Հիվանդները պետք է անցնեն կանխարգելիչ
ատամնաբուժական հետազոտություն մինչ այս
դեղերից որևէ մեկով թերապիայիան: Այս դեղերի
օպտիմալ տևողությունն ամբողջությամբ չի
սահմանվել:
ՕԳՏԱԳՈՐԾԵԼ ՑԱՎԱԶՐԿՈՂ ԹԵՐԱՊԻԱ
Անհապաղ Ճառագայթային թերապիա
և/ կամ վիրահաբուժություն, ըստ
անհրաժեշտության: Տրվում են
զոլեդրոնաթթու, դենոսումաբ կամ
պամիդրոնատ, քանի որ դրանք
ցուցաբերել են ԿԱԵեր-ը և ցավերի
առաջացումը հետաձգող
ազդեցություն:
ՕԳՏԱԳՈՐԾԵԼ ՑԱՎԱԶՐԿՈՂ
ԹԵՐԱՊԻԱ
Զոլեդրոնաթթու, դենոսումաբ կամ
պամիդրոնատ
պետքՑԱՎԱԶՐԿՈՂ
է տրվեն, քանի
ՕԳՏԱԳՈՐԾԵԼ
որ դրանք ցուցաբերել
են ԿԱԵեր –ը և
ԹԵՐԱՊԻԱ
ցավերի առաջացումը հետաձգող
ազդեցություն:
ՕԳՏԱԳՈՐԾԵԼ ՑԱՎԱԶՐԿՈՂ
ԹԵՐԱՊԻԱ
ԿԱԵ - կմախքային համակարգին առնչվող երևույթ
35
Ճառագայթային թերապիա
 Ցավոտ ոսկրային մետաստազներով բոլոր հիվանդները պետք է ենթարկվեն
դիստանցիոն ճառագայթային բուժման (ԴՃԲ/EBRT) ՝ 8 գրեյ եզակի դեղաչափով:
 ԴՃԲ/EBRT ավելի բարձր դոզաները և երկարատև մասնատված թերապիան պետք
է իրականացնել միայն ընտրովի, ավելի լավ արդյունքների ակնկալիքներով
հիվանդների դեպքերում:
 Ստերեոտակտիկ մարմնի ռադիովիրաբուժություն պետք է կիրառել կլինիկական
փորձարկումներում ընդգրկված համապատասխան հիվանդների դեպքում:
o Այն թույլ է տալիս բարձր ռադիոաբլատիվ դոզաները հասցնել ուռուցքային
գոյացություններն (սովորաբար եզակի ֆրակցիայով՝ 10-16 գրեյ կամ
բազմաֆրակցիոնալ՝ 3 x 9 գրեյ կամ 5 x 6-8 գրեյ)՝ խուսափելով շրջակա առողջ
հյուսվածքների (օրինակ, ողնաշարի կամ ողնուղեղի) ավելորդ ճառագայթումից:
Ողնուղեղի մետաստատիկ սեղմում (ՈՈՒՄՍ)
 Վաղ ախտորոշումը (կլինիկական և մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիայով
ՄՌՏ) և արագ թերապիան ՈՈՒՄՍ-ի ելքի կանխատեսման հզոր միջոցներ են:
 Դեքսամետազոնը (միջին դեղաչափը) պետք է անհապաղ նշանակել ՈՈՒՄՍ
ախտորոշված հիվանդներին:
o Սովորական նշանակումն է 16 մգ/օր դեղաչափը:
 ՈՈՒՄՍ-ով հիվանդների մեծամասնությունը պետք է ստանան միայն ռադիոթերապիա:
o Ցածր ֆրակցիաներով ճառագայթային թերապիան առաջնային ընտրության
մոտեցումն է:
o Ավելի մասնատված ՃԹ ռեժիմները (օրինակ, 5 x 4 գրեյ, 10 x 3 գրեյ) կարող են
կիրառվել է ՈՈՒՄՍ-ով երկար կյանքի տևողությամբ առանձին հիվանդների
դեպքում:
 Վիրահատական միջամտություն պետք է պահել առանձնակի դեպքերի համար,
օրինակ նրանց համար, որոնք ունեն մեկ-մակարդականի ՈՈՒՄՍ և
նյարդաբանական դեֆեկտներ:
o Վիրահատական միջամտություն կատարելու համար այլ ցուցումներ են
վիճակի կայունացումը, ողնուղեղին կամ
նյարդարմատին վնասող ողի
մարմնի կոլապսը, ճառագայթային թերապիայից հետո առաջացած սեղմումը և
անհայտ բնույթի առաջնային ուռուցքային գոյացությունը, որը պահանջում է
ախտորոշման համար լրացուցիչ հյուսվածքաբանական հաստատում:
 Ռադիոիզոտոպներով բուժումը ցուցված է բազմաթիվ օստեոբլաստիկ մետաստազներով առանձին հիվանդներին:
Թիրախային թերապիա
Բիֆոսֆոնատներ

Բիֆոսֆոնատները պետք է դիտարկել որպես բուժական ռեժիմների մի մաս
մետաստատիկ ոսկրային ցավերով/անցավ հիվանդների բուժման համար:
o Դրանք կազմում են հիպոկալցեմիայի և որոշ քաղցկեղային հիվանդությունների դեպքում ԿԱԵեր կանխարգելման ստանդարտ թերապիան:
 Չնայած կան բավարար ապացույցներ քաղցկեղով հիվանդների մոտ (պինդ
ուռուցքներից կամ բազմակի միելոմաներից)
ոսկրային մետաստազներով
պայմանավորված ոսկրային ցավերի ժամանակ բիֆոսֆոնատների ցավազրկող
36
արդյունավետության մասին, այնուամենայնիվ
բիֆոսֆոնատները չպետք է
դիտարկել որպես այլընտրանք ցավազրկող բուժմանը:
o Առաջին ինֆուզիայից հետո կարող է ցավ առաջանալ կամ դրա ուժգնությունը
կարող է մեծանալ: Հետևաբար, անհրաժեշտ է ցավազրկողների (օրինակ
պարացետամոլ) օգտագործում կամ հիմնական ցավազրկողների դեղաչափի
բարձրացում:
 Բիֆոսֆոնատները պետք է սկսել ատամնաբուժական կանխարգելիչ
միջոցառումներից հետո:
Դենոսումաբ

Դենոսումաբը հաստատված այլընտրանք է բիֆոսֆոնատներին ցավերով/անցավ
ոսկրային մետաստատիկ հիվանդություններով սոլիդ ուռուցքային գոյացություններով հիվանդների բուժման համար:
o Դենոսումաբը լիգանդային ինհիբիտոր կապպա-B միջուկային գործոնի
ընկալիչային ակտիվատոր թիրախային գործոն է (ԿՄԸԱ/RANK)՝ ԿԱԵ-ի
կանխարգելման համար:
 Պահանջվում են հետագա ապացույցներ առ այն, որ դենոսումաբն ավելի
արդյունավետ է հետաձգում ոսկրային ցավերը, քան զոլենդրոնաթթուն:
 Դենոսումաբ պետք է սկսել կանխարգելիչ ատամնաբուժական միջոցառումներից
հետո:
Նեյրոպաթիկ ցավեր
 Նեյրոպաթիկ ցավերով հիվանդները (ուռուցքային գոյացության ինֆիլտրման
արդյունքում առաջացած կամ պարանեոպլաստիկ կամ բուժմամբ-դրդված
պոլինեյրոպաթիայով պայմանավորված) պետք է բուժվեն ոչ-օպիատային և
օպիատային ցավազրկողներով  կամ տրիցիկլիկ հակադեպրեսանտ կամ
հակացնցումային պատրաստուկով:
o Կողմնակի ազդեցությունները պետք է վերահսկվեն:
 Ոսկրային մետաստազներով պայմանավորված նեյրոպաթիկ ցավերով հիվանդներին ցուցված է ԴՃԲ/EBRT (20 գրեյ, 5 ֆրակցիաներով):
 Ստերոիդներ նշանակել նյարդի սեղման (կոմպրեսիայի) դեպքերում:
 Լիդոկաինը (ն/ե) և խմելու մեքսիլետինը կարող են առանձին հիվանդների մոտ
նվազեցնել նեյրոպաթիկ ցավերը:
37
ԱԼԳՈՐԻԹՄ 3. ՆԵՅՐՈՊԱԹԻԿ ՑԱՎԵՐԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ ԵՎ ԲՈՒԺՈՒՄԸ
ՆԵՅՐՈՊԱԹԻԿ ՑԱՎԻ
ԲՈՎԱՆԴԱԿԱՅԻՆ
ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
Ալլոդինիա. ցավ առաջացած այնպիսի գրգռիչներից , որոնք սովորաբար
չեն հրահրում ցավ
Կաուզալգիա. շարունակական այրող ցավ, ալլոդինիա և անընդմեջ
հիպերպաթիա կամ վնասվածքային նյարդային ախտահարում;
Ախտահարված անոթաշարժ ֆունկցիաներ հաճախ համընկնում են կամ
հաջորդում են տրոֆիկ խանգարումներին
Կենտրոնական ցավ. ցավ կապված կենտրոնական նյարդային
համակարգի ախտահարման հետ
Դիզեսթեզիա. տհաճ թմրածության զգացողություն, ծակում կամ այրում`
ինքնաբուխ կամ հրահրված
Հիպերեսթեզիա. Հատուկ գրգռիչների նկատմամբ զգայունության աճ
Հիպերալգեզիա. Նորմայում ցավոտ գրգռիչների նկատմամբ
զգայունության աճ
Հիպերպաթիա. Ցավոտ համախտանիշ, որը բնութագրվում է հատկապես
կրկնվող գրգռիչների նկատմամբ բարձրացած զգայունությամբ
Պարեսթեզիա. Կեղծ զգացողություն, ինքնաբուխ կամ հրահրված
ՆԵՅՐՈՊԱԹԻԿ ՑԱՎԻ
ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ
ՄԻՋՈՑՆԵՐԸ
ՆԵՅՐՈՊԱԹԻԿ
ՑԱՎԻ
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ
ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ
Նեյրոպաթիկ բաղադրիչի
վերագնահատում խառը
ցավերի դեպքերում կամ
nեյրոպաթիկ ցավի նմանակում
Գնահատման միջոցները.
Նեյրոպաթիկ ցավերի սանդղակ
Նեյրոպաթիկ ցավի ախտանշանների
գրանցում
Գնահատման և սկրինինգի մեթոդները/
Ցավերի ՆԱՆԳԼ/LANSS սանդղակ,
DN4 հարցաշար
ՈՉ
ՆԵՅՐՈՊԱԹԻԿ
ՑԱ±Վ
ԱՅՈ
Ծայրամասային նյարդերի,
նյարդարմատների, հյուսակների,
գանգուղեղային կենտրոնների
սեղմում, դիսլոկացիա, ձգում
Նեոպլաստիկ ինֆիլտրացիա
(զգայական նյարդային կառույցներ)
Յատրոգեն պատճառները
(հակաքաղցկեղային բուժումից,
դեղանյութերից, ՃԹ-ից,
վիրաբուժությունից առաջացած
նեյրոպաթիա)
Ոչ-օպիատներ
ուժեղ օպիատներ 
ամիտրիպտիլին՝ 25-75
մգ/օրը կամ գաբապենտին՝
300-3600 մգ/օրը
ՃԹ՝ ոսկորների
մետաստազներով
պայմանավորված
նեյրոպաթիկ ցավի դեմ
ՆԱՆԳԼ/LANSS՝ նյարդախտային ախտանիշների և նշանների գնահատումը ըստ Լիդսի
( DN4 douleur neuropathique)
38
ՌԵՖՐԱԿՏԵՐ ՑԱՎԻ ԻՆՎԱԶԻՎ ՎԵՐԱՀՍԿՈՒՄ
 Միջամտությունները, ինչպես օրինակ նյարդային բլոկադան և ողնաշարի
դեղանյութային մատակարարումը (էպիդուրալ կամ ինտրատեկալ) թույլ են
տալիս բոլոր սովորական ռազմավարությունների նկատմամբ ռեֆրակտեր և/կամ
դեղաչափը սահմանափակող ցավազրկողի հետ կապված կողմնակի ազդեցություններ ունեցող հիվանդներին հասնել ցավի վերահսկողության, երբ օգտագործվում են միայնակ, կամ ավելի հաճախ, համակարգային թերապիայի հետ
միասին:
o Ցավերի և կողմնակի ազդեցությունների նվազման կարելի հասնել, ինչպես
արդեն ցույց է տրվել, օրալ մորֆինը փոխարինելով մորֆինի էպիդուրալ կամ
շարունակական ենթամաշկային ներմուծմամբ (ե/մ ինֆուզիայով):
o Մորֆինի էպիդուրալ ներմուծումը մորֆինի ե/մ ներմուծման համեմատ որևէ
էական առավելություն չունի (արդյունավետության կամ կողմնակի ազդեցությունների առումով):
o Տեղային անզգայացողների, ալֆա-2-ադրենէրգիկ ագոնիստների կամ կամ Nմեթիլ-D-ասպարտատ (NMDA) անտագոնիստների համատեղ օգտագործումը,
կարող է զգալիորեն բարելավել էպիդուրալ ցավազրկման որակը, ի համեմատ
ե/մ ցավազրկման:
Դեղորայքի ողնաշարային ներմուծում
 Մասնագիտացված թիմի կողմից վերահսկվող ներողնաշարային ներմուծման
տեխնիկան պետք ընդգրկվի որպես քաղցկեղային ցավերի կառավարման ռազմավարության մի մաս. Դրա համատարած կիրառումից պետք է խուսափել:
o Օպիատային ցավազրկողները կարելի է ողնաշար ներմուծել էպիդուրալ կամ
ինտրատեկալ` ենթամաշկային կաթետերների, խողովակային կաթետերների
կամ փոխպատվաստվային (իմպլանտային) ծրագրավորվող պոմպերի միջոցով:
 Ողնաշարային ներմուծումը նվազեցնում է օպիատների օգտագործումը:
o Համակարգային դեղաչափի միայն 20-40% և 10% է պահանջվում համապատասխանաբար էպիդուրալ և ինտրատեկալ ներմուծման միջոցով համարժեք
ցավազրկում ստանալու համար:
 Ներողնաշարային ներմուծում պետք է կիրառել այն հիվանդների նկատմամբ, ում
մոտ դիտվել է.
o անբավարար ցավի նվազում` չնայած համակարգային օպիատների դեղաչափերի ավելացմանը,
o ցավերի ոչ ադեկվատ հսկողություն՝ օպիատային ցավազրկողը, կամ ներմուծման եղանակը փոխելուց հետո, պայմանավորված օպիատի դեղաչափի բարձրացման հետևանքով առաջացած կողմնակի ազդեցություններով:
 Ինտրատեկալ դեղանյութային ներմուծում (ԻՏԴՆ/ITDD) նախատեղված է տարբեր
անատոմիական վայրերում ցավեր ունեցող հիվանդների դեպքերում. գլուխ և
պարանոց, վերին և ստորին վերջույթներ, իրան:
o Կյանքի սպասվելիք տևողությունը > 6 ամիս լինելու դեպքում արդարացված է
իմպլանտային ինտրատեկալ պոմպը, սակայն միայն ժամանակավոր
էպիդուրալ կամ ողնաշարի կաթետերի փորձարկումից հետո՝ որոշելու համար
համապատասխան դեղաչափը և արդյունավետությունը:
o Ամբողջովին փոխպատվաստված համակարգերը ապահովում են վարակի
39
նվազ չափով ռիսկ, քան ենթամաշկային ներմուծումը, բայց տեղադրումը շատ
ավելի բարդ է:
- Հարմար չէ վարակներով կամ արյան մակարդման հետ խնդիրներ ունեցող
հիվանդներին:
o էպիդուրալ դեղանյութերի ներմուծման համեմատ` ԻՏԴՆ/ ITDD առաջացնում է
կաթետերի հետ կապված ավելի քիչ խնդիրներ, փոքր դեղաչափերի պահանջ և
պակաս կախվածության հետ կապված կողմնակի ազդեցություններ: Այն նաև
ապահովում է ավելի լավ ցավի հսկողություն, վարակի ցածր ռիսկ և ավելի քիչ
է ենթակա ծավալուն էպիդուրալ մետաստազների ազդեցությանը:
o Մորֆինը, զիկոնոտիդը և բալկոֆենը ներմուծվում են ինտրատեկալ ձևով,
երբեմն՝ տեղային անզգայացողների հետ մեկտեղ (բուպիվակաին 0,125-0,25%):
 Սահմանափակ թվով ապացույցներ պաշտպանում են կետամինի (N-մեթիլ-Dասպարտատի անտագոնիստի) ենթա-անզգայացնող դեղաչափերի օգտագործման նպատակահարմարությունը ոչ վերահսկելի ցավերի դեպքերում:
40
ԱԼԳՈՐԻԹՄ 4. ՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ՌԵՖՐԱԿՏԵՐ ՑԱՎԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ԻՆՏՐԱՏԵԿԱԼ
ԻՆՖՈՒԶԻԱ
ԿՅԱՆՔԻ ՄԻՋԻՆ ՏԵՎՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ <3 ԱՄԻՍ
ԷՊԻԴՈՒՐԱԼ ԿԱԹԵՏԵՐ
Թունելով կամ փոխպատվաստաունակ համակարգով
Սոմատիկ կամ նեյրոպաթիկ ցավեր
կամ
ՈՂՆԱՇԱՐԱՅԻՆ ԿԱԹԵՏԵՐ
Թունելով կամ փոխպատվաստաունակ համակարգով
Սոմատիկ կամ նեյրոպաթիկ ցավեր
…………………………………………………………………………………………………………
ԿՅԱՆՔԻ ՄԻՋԻՆ ՏԵՎՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ >3 ԱՄԻՍ
ԻՆՏՐԱՏԵԿԱԼ
(ԻՏ/IT)
ՄԻԱՅՆԱԿ
ԿԱՐՃ
ՓՈՐՁԱՐԿՈՒՄ
Սոմատիկ և նեյրոպաթիկ ցավ
Ցավի
ուժգնությունը
նվազում է >50%-ով
Ցավի
ուժգնությունը
նվազում է <50%-ով
Փորձել ԻՏ/IT
ԻՏ/IT կաթետեր
չկա
կաթետեր
Ցավի
ուժգնությունը
նվազում է >50%
ԻՏ/IT - Փոխպատվաստաունակ
պոմպ
Ցավի
ուժգնությունը
նվազում է <50%
Ընդհանուր ցավի
վերագնահատում և բուժում
բազմապրոֆիլային թիմի
օգնությամբ
Ծայրամասային նյարդի բլոկադա
 Ծայրամասային նյարդի բլոկադաները հազվադեպ են օգտագործվում որպես
ցավերի հիմնական բուժման եղանակ. դրանք միշտ օգտագործվում համակարգային ցավազրկման հետ` բազմա-դեղաբանական մոտեցմամբ:
 Ծայրամասային նյարդի բլոկադաները կամ հյուսակների (plexus) բլոկադաները
կարելի է օգտագործել, երբ ցավն առաջանում է ծայրամասային նյարդերի մեկ
կամ մի քանի տեղամասներում, կամ, եթե ցավը պայմանավորված է այնպիսի
բարդություններով, ինչպիսիք են՝ պաթոլոգիական կոտրվածքները կամ անոթների խցանումը:
41

Նեյրոլիտիկ միջոցների օգտագործումը ծայրամասային նյարդերի վրա կարող է
հանգեցնել նյարդաբորբի (նևրիտի):
Նեյրոլիտիկ բլոկադա
 Նեյրոլիտիկ բլոկադայի կիրառումը պետք է սահմանափակել կարճ կյանքի
տևողությամբ հիվանդների համար, քանի որ դրանք սովորաբար տևում են 3-6
ամիս:
 Սիմպաթիկ համակարգի նեյրոլիտիկ բլոկադաները պետք է դիտարկել որպես
օժանդակ թերապիա` նվազեցնելու օրալ և/կամ պարենտերալ ցավազրկողների
օգտագործումը:
 Վերին հիպոգաստրիկ հյուսակի (plexus) բլոկադան պետք է օգտագործել
վիսցերալ ծագման կոնքային ցավերի դեմ:
 Ganglion impar բլոկադան օգտագործվում է վիսցերալ ծագման շեքի ցավերը
բուժելու համար:
 Որովայնային հյուսակի բլոկադան (ՈՀԲ/CPB) օգտագործվում է բուժելու միայն
վիսցերալ էթիոլոգիայի ցավը և վերին որովայնի կամ ենթաստամոքսային գեղձի
քաղցկեղով պայմանավորված ցավը:
o ՈՀԲ/CPB համարվում է անվտանգ և արդյունավետ միջոց ենթաստամոքսային
գեղձի քաղցկեղով պայմանավորված ցավերի դեմ, ինչպես նաև զգալի
առավելություններ ունի ստանդարտ ցավազրկող թերապիայի նկատմամբ
՝մինչև 6 ամիս:
ԿՅԱՆՔԻ-ՎԵՐՋԻՆ ՓՈՒԼԻ ՑԱՎԵՐ
 Մահվանից ամիսներ և ժամեր առաջ քաղցկեղային հիվանդությունների հետ
կապված ցավերով հիվանդների 53-70% օպիատային ցավազրկողների ներմուծման այլընտրանքային ուղիների կարիք ունի:
 Համապատասխան միջամտությունը պլանավորելու համար պարտադիր է
ընդհանուր տառապանքի մանրակրկիտ գնահատումը:
 Ցավերը հաճախ ուղեկցվում են այլ ախտանշաններով, ինչպիսիք են՝ հեղձուկ,
գրգռված վիճակ, զառանցանք և անհանգստություն:
 Որոշ դեպքերում, երբ հիվանդները մահվան շեմին են, ցավն ընկալվում է որպես
ռեֆրակտերային¦:
o Ցավը ռեֆրակտերային համարելու համար բժիշկը պետք է ֆիզիկական ցավի և
ընդհանուր տառապանքը մանրակրկիտ գնահատելուց հետո ընդունի, որ
ստանդարտ միջամտությունների (ինչպես նկարագրված է վերևում) հետագա
կիրառումը.
- անկարող է ապահովելու համապատասխան ցավի մեղմացում,
- կապված է ավելորդ և անհանդուրժելի սուր կամ քրոնիկ հիվանդությունների հետ,
- քիչ հավանական է ապահովելու որոշակի թեթևացում, ուստի անհրաժեշտ
են այլ միջամտություններ` սնամեջ օրգանների խցանմամբ (անանցանելիությամբ) պայմանավորված ցավերը վերահսկելու համար:
 Այս իրավիճակում, սեդատիվ թերապիան կարող է լինել միակ թերապևտիկ
տարբերակը:
o Այս առումով, սեդացիայի հիմնավորումը այն է, որ այն համապատասխան և
համամասնական նպատակ է:
42
o Լայնատարած օգտագործվող միջոցները ներառում են օպիատային ցավազրկողներ, նեյրոլեպտիկներ, բենզոդիազեպիններ, բարբիտուրատներ և
պրոպոֆոլ:
o Հսկողությունը ի սկզբանե պահանջում է դեղաչափի տիտրում՝ հասնելու համապատասխան թեթևության, որին հաջորդում է պահպանողական թերապիան` ապահովելու համար ազդեցության համար անհրաժեշտ դեղաչափը:
o Սեդացիայի ողջ ընթացքում պետք է իրականացնել տառապանքի շարունակական գնահատումը:
43
ԲԵՐԱՆԻ և ԱՂԵՍՏԱՄՈՔՍԱՅԻՆ ՏՐԱԿՏԻ ԼՈՐՁԱԹԱՂԱՆԹԻ ԲՈՐԲՈՔՄԱՆ
ՎԱՐՈՒՄԸ
ՍԱՀՄԱՆՈՒՄ
 Լորձաթաղանթի բորբոքում, մուկոզիտ (Mucositis). բերանի խոռոչի և/կամ աղեստամոքսային (ԱՍ) տրակտի բորբոքային և/կամ խոցային ախտահարում:
 Մարսողական համակարգի լորձաթաղանթի բորբոքում. լորձաթաղանթի ախտահարումը ողջ երկայնքով ՝ սկսած բերանից մինչև հետանցք:
ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ
 Լորձաթաղանթի բորբոքման ռիսկը կապված է քաղցկեղային թերապիայի ներմուծման եղանակակի և ուժգնության հետ:
o Համակցված թերապիան (օրինակ, գլխի և պարանոցի ճառագայթային
թերապիա + ուղեկցող քիմիաթերապիա) կարող է ծանրացնել բերանի
լորձաթաղանթի բորբոքումը:
 Լրացուցիչ ռիսկային գործոնները կապված են հիվանդների այնպիսի առանձնահատկությունների հետ, ինչպիսիք են՝ գենետիկական պոլիմորֆիզմը և
ուղեկցող հիվանդությունները:
ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄ
 Բերանի լորձաթաղանթի բորբոքման (մուկոցիտի) գնահատման երկու առավել
լայնորեն օգտագործվող սանդղակները Առողջապահության համաշխարհային
կազմակերպության (ԱՀԿ/WHO) և Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի (ՔԱՆ/NCI)
Կողմնակի ազդեցությունների ընդհանուր տերմինաբանության չափորոշիչների
(ԿԱԸՏՉ/CTCAE) սանդղակն է:
ԼԱՅՆՈՐԵՆ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎՈՂ ՍԱՆԴՂԱԿՆԵՐ ԲԵՐԱՆԻ ԼՈՐՁԱԹԱՂԱՆԹԻ
ԲՈՐԲՈՔՄԱՆ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ
Միավորը ԱՀԿ սանդղակը
ԸՏՉԿԱ / CTCAE սանդղակը
0
Բերանի մուկոզիտ չկա
Կիրառելի չէ
1
Էրիթեմա և հիվանդագին
Ախտանիշներ չկան կամ թույլ
երևույթներ
արտահայտված են, միջամտություն
ցուցված չեն
2
Խոցեր, ի վիճակի է ուտել
Չափավոր ցավ; Չի խոչընդոտում
պինդ կերակուր
ուտելուն. Ցուցված փոփոխվել
սննդակարգը
3
Խոցեր, ի վիճակի է ուտել
Սուր ցավեր, որոնք խոչընդոտում են
միայն հեղուկ սնունդ
ուտելուն
4
Խոցեր, սննդի ընդունումը
Կյանքին սպառնացող հետևանքներ.
անհնար է*
Ցուցված է շտապ միջամտություն
*Մուկոզիտի հետևանքով

Սահմանափակ թվով միջոցներ կան, որոնք կարող են գնահատել ԱՍ լորձաթաղանթի բորբոքումները
o Դրանք սովորաբար գնահատում են լորձաթաղանթի բորբոքումների անուղղակի հետևանքները, այդ թվում՝ փորլուծությունը: Այդ տվյալների մեկնա44
բանությունը կարող է խանգարել այլ կլինիկական վիճակների և միջամտությունների գնահատմանը:
ՄՈՒԿՈԶԻՏԻ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ

Ստորև ամփոփված բերանի և ԱՍ մուկոզիտի հսկողության վերաբերյալ
ուղցույցները հիմնված են Քաղցկեղի աջակից խնամքի բազմազգ ասոցիացիայի
մուկոցիտի ուսումնասիրության խմբի MASCC/Բերանի ուռուցքաբանության
միջազգային Հասարակություն (ISOO) կողմից մշակված ուղեցույցների վրա:
Բերանի լորձաթաղանթի բորբոքում (մուկոզիտ)
Բերանի հիմնական խնամք և գերազանց կլինիկական պրակտիկա

Ճառագայթային և/կամ քիմիաթերապիայից առաջացած բերանի լորձաթաղանթի
բորբոքման ծանրությունը նվազեցնելու համար անհրաժեշտ է հիվանդին և
անձնակազմին կրթել բերանի հիմնական խնամքի ընթացակարգերի վերաբերյալ: Բազմապրոֆիլային ընթացակարգերը պետք է համահունչ լինեն գերազանց
կլինիկական պրակտիկային և ներառեն.
o պետք է հաճախ կատարել բերանի խոռոչի ոչ դեղորայքային ողողումներ
(օրինակ աղաջրով բերանը լվանալ 4-6 անգամ/օրը),
o կանոնավոր կերպով օգտագործել ատամի փափուկ խոզանակ,
o խուսափել ալկոհոլի վրա հիմնված միջոցներով բերանի ողողումներից:
 Հեմատոպոետիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստման (ՀՑԲՓ) ենթարկված
հիվանդներին բերանի մուկոզիտի ցավերի դեմ խորհուրդ է տրվում ինքնուրույնվերահսկվող ցավազրկում մորֆինով:
o Պետք է օգտագործել վավերացված գործիքներ բերանի մուկոզիտի ցավերը
կանոնավոր կերպով գնահատելու համար:
 Բոլոր հիվանդները պետք է հետազոտվեն սնուցման ռիսկի գնահատման համար
(թերսնուցման բարձր ռիսկ, ինչը հաջորդում է ճառագայթա-քիմիաթերապիայի
բարձր դեղաչափերին), և կլման ակտի դժվարությունների դեպքերում էնտերալ
սնուցումը պետք է սկսել հնարավորինս վաղ:
 Տեղային անզգայացնող միջոցները կարող են ապահովել կարճաժամկետ ցավի
թեթևացում:
Բերանի մուկոզիտի կանխարգելում. ճառագայթային թերապիա

Լորձաթաղանթի ախտահարումները նվազեցնելու համար առաջարկվում են
միջին գծի ճառագայթման բլոկներ և եռաչափ ճառագայթային բուժում:
 Գլխի և պարանոցի քաղցկեղներով հիվանդներին, որոնք ստանում են չափավոր
դեղաչափով ճառագայթային թերապիա, ցուցված է բենզիդամինով բերանի
ողողումներ ճառագայթներից դրդված մուկոզիտը կանխարգելելու համար:
Քլորհեքսիդին խորհուրդ չի տրվում:
o ԱՄՆ-ում չկա բենզիդամին:
 Ճառագայթներից առաջացած բերանի մուկոզիտը կանխարգելելու համար
հակամանրէային սառնաշաքարները խորհուրդ չեն տրվում:
Բերանի մուկոզիտի կանխարգելում. ստանդարտ դեղաչափով քիմիաթերապիա

Այն հիվանդները, որոնք ստանում են բոլուսային ֆտորուրացիլի (5-ՖՈՒ/5-FU)
քիմիաթերապիա, կամ էդատրեքսատի բոլուսային դեղաչափ, խորհուրդ է տրվում
օրալ կրիոթերապիան (սառեցմամբ բուժումը):
45

Կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների մոտ գրանուլոցիտային գաղութի-խթանիչ
գործոնի (Գ-ԳԽԳ/G-SCF) ներառումը դոցետաքսել/դոքսոռուբիցին/ցիկլոֆոսֆամիդ սխեմայի մեջ զգալիորեն կարող է նվազեցնել տոքսիկ ախտահարումները,
այդ թվում, մուկոզիտը (ստոմատիտը):
 Ստանդարտ դեղաչափով ներերակային (ն/ե) ացիկլովիր կամ դրա անալոգները
ստացող հիվանդների դեպքում մուկոզիտի կանխարգել խորհուրդ չի տրվում:
o Հակավիրուսային պատրաստուկները կարող են նշանակվել մուկոզիտի հետ
բուժելու խոռոչի նոր առաջացած կամ կրկնվող վիրուսային վարակը բուժելու
համար:
 Սոլիդ ուռուցքային գոյացություններով հիվանդների մոտ պալիֆերմինի
(կերատինոցիտի աճի գործոն-1) ն/ե օգտագործումը պահանջում է հետագա
գնահատում:
Բերանի մուկոզիտի կանխարգելում. բարձր դեղաչափով քիմիաթերապիա +ընդհանուր
մարմնի ճառագայթում + հեմատոպոետիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում
(ՀՑԲՓ/HSCT):

Հեմատոլոգիական չարորակ գոյացություններով հիվանդներին, որոնք ստանում
են բարձր դեղաչափով քիմիաթերապիա, ընդհանուր մարմնի ճառագայթում և
աուտոլոգիական ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, խորհուրդ է տրվում
պալիֆերմին 60 գ/կգ/օրը 3 օր պայմանական բուժումից առաջ և 3 օր փոխպատվաստում հետո:
o Բարձր դեղաչափով մելֆալան ստացող հիվանդներին ցուցված է օրալ
կրիոթերապիա:
 ՀՑԲՓ/HSCT–ի ենթարկված հիվանդներին պենտօքսիֆիլով և գրանուլոցիտմակրոֆագ գաղութ-խթանող գործոնով (ԳՄ-ԳԽԳ/GM-CSF) բերանի խոռոչի
ողողումներ խորհուրդ չեն տրվում:
 Հիվանդներին, որոնք մինչ ՀՑԲՓ/HSCT ստանում են բարձր դեղաչափով
քիմիաթերապիա կամ քիմիաճառագայթային թերապիա, առաջարկվում է ցածր
մակարդակի լազերային թերապիա (ՑՄԼԹ/LLLT), եթե հնարավոր է:
Բերանի մուկոզիտի բուժումը. ճառագայթային թերապիա

Խորհուրդ չի տրվում օրալ սուկրալֆատ:
Բերանի մուկոցիտի բուժումը . ստանդարտ դեղաչափով քիմիաթերապիա

Քլորհեքսիդինով բերանի խոռոչի ողողումներ խորհուրդ չեն տրվում բերանի
խոռոչում հաստատված մուկոզիտի դեմ:
o Քլորհեքսիդինով բերանի խոռոչի ողողումները կարող է հանդիսանալ
տարբերակ, բերանի խոռոչի հակամանրէային բուժման ընթացքում, որը
հիմնված է մասնագիտական դատողությունների վրա:
Բերանի մուկոզիտի բուժում. աջակցող խնամք

Որոշ բժիշկներ կողմնակից են տեղային հակամուկոզիտային միջոցների օգտագործմանը (այդ թվում, Gelclair®, Caphasol® Bioten®): Ապացույցներ, որոնք
պաշտպանում են այս նորամուծությունները սահմանափակ են, չնայած, որ այդ
արտադրանքները կարծես թե ունեն համապատասխան անվտանգության երաշխիքներ և դրսևորել են դրական արդյունքներ որոշ հիվանդների մոտ:
46
Աղեստամոքսային մուկոզիտ
Հիմնական աղիքային խնամք և օրինակելի կլինիկական պրակտիկա


Հիմնական աղիքային խնամքը պետք է ներառի համարժեք հիդրատացման
պահպանումը:
Ուշադրություն պետք է դարձնել հնարավոր անցողիկ լակտոզի (կաթնաշաքար)
անտանելիության (անհանդուրժողականության) և բակտերիալ պաթոգենների
առկայության վրա:
Աղեստամոքսային մուկոզիտի կանխարգելումը. ճառագայթային թերապիա

Հիվանդներին, որոնք կոնքի հատվածում ստանում են արտաքին ճառագայթով
ռադիոթերապիա, առաջարկվում է օրը 2 անգամ խմել 500 մգ սուլֆասալազին`
նվազեցնելու ճառագայթներով-դրդված էնտերոպաթիայի հիվանդացածությունն
ու ծանրությունը:
o Օրալ սուկրալֆատը խորհուրդ չի տրվում ճառագայթային թերապիայի հետ
առնչվող կողմնակի բարդություններ նվազեցնելու համար:
 Հաստ աղիքի քաղցկեղով հիվանդներին, որոնք ստանում են ստանդարտ
դեղաչափով ճառագայթային թերապիա, խորհուրդ է տրվում ամիֆոստին
(ներհետանցքային 340մգ/մ2), որը առաջարկվում է ճառագայթային պրոկտիտը
(ուղիղ աղիքի լորձաթաղանթի բորբոքումը) կանխարգելելու համար:
 Օրալ մեսալազինը (5-ամինասալիցիլաթթու) և դրա ածանցյալը, օլսալազինը,
խորհուրդ չեն տրվում ստամոքսաղիքային մուկոզիտի կանխարգելման
նպատակով:
Աղեստամոքստային մուկոզիտի կանխարգելում. ստանդարտ- և բարձր-դեղաչափով
քիմիաթերապիա


Հիվանդներին, որոնք ստացել են ստանդարտ- և բարձր-դեղաչափով ցիկլոֆոսֆամիդ/մետոտրեքսատ/ֆտորուրացիլ (CMF) կամ 5-ֆտորուրացիլ (5-FU) 
ֆոլինաթթու, խորհուրդ է տրվում կամ ռանիտիդին կամ օմեպրազոլ խմելու ձևով՝
էպիգաստրիկ ցավերի կանխարգելման համար:
Համակարգային գլուտամին խորհուրդ չի տրվում աղեստամոքսային մուկոզիտի
դեմ:
Աղեստամոքսային մուկոզիտի բուժումը. քիմիաթերապիա

Ոչ մանրաբջջային թոքերի քաղցկեղով (NSCLC) հիվանդներին, որոնք ստանում են
քիմիաթերապիա, կերակրափողի բորբոքումը նվազեցնելու նպատակով առաջարկվում է ն/ե ամիֆոստին:
Աղեստամոքսային մուկոզիտի բուժումը. ճառագայթային թերապիա

Հաստ աղիքի արյունահոսություններով հիվանդներին առաջարկվում է սուկրալֆատային հոգնա` որպես օգնող միջոց քրոնիկ ճառագայթներից դրդված պրոկտիտի դեմ (ուղիղ աղիքի լորձաթաղանթի բորբոքում):
Աղեստամոքսային մուկոզիտի բուժումը. ստանդարտ-և բարձր-դեղաչափերով քիմիաթերապիա

Հիվանդներին, որոնք ենթարկվում են ՀՑԲՓ (HSCT) և ստանում են ՀՑԲՓ(HSCT)
հետ առնչվող ստանդարտ-և բարձր-դեղաչափերով քիմիաթերապիա, առաջարկվում է օկտրեոտիդ 100 գ ենթամաշկային (ե/մ), օրը 2 անգամ այն դեպքում, երբ
լոպերամիդը անզոր է կասեցնելու փորլուծությունը:
47
ՔԱՂՑԿԵՂ, ՀՂԻՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՊՏՂԱԲԵՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ
 Մանկաբարձ-գինեկոլոգները և թերապևտները պետք է տեղյակ լինեն, որ
կրծքագեղձի գոյացությունները, հեշտոցից ատիպիկ բնույթի արտադրությունը,
բշտիկային զանգվածը կամ մեծացած լիմֆատիկ հանգույցը կարող են հղի կնոջ
մոտ քաղցկեղի նշան լինել:
 Ստանդարտ միջամտություններ իրականացնելուց հետո կասկածելի գոյացությունը պետք է ենթարկվի պաթոլոգիական քննության (ներառյալ իմունոհիստոքիմիական կամ մոլեկուլյար անալիզ), ինչպես-որ դա իրականացվում է ոչ
հղիների մոտ:
o Հղիության ընթացքում ախտորոշված հիվանդների պաթոլոգիական հատկանիշները և կանխատեսումը սովորաբար նույնն է, ինչպես որ նույն տարիքի և
նույն փուլի ոչ հղի հիվանդներինը:
o Դեռևս պարզ չէ, թե արդյոք հղիության ընթացքում ախտորոշված կրծքագեղձի
քաղցկեղի կանխատեսումը ավելի վատ է, քան ոչ հղիներինը:
 Խորհուրդ է տրվում, որ հղիության ընթացքում քաղցկեղի ախտորոշումը հաստատելուց հետո նա ուղեգրվի նման դեպքերը վարելու փորձառություն ունեցող
բժշկական հաստատություն:
o Անհրաժեշտ է հիվանդի զուգընկերոջը և ընտանիքի անդամներին ներգրավել
որոշում ընդունելու գործընթացում:
o Հիվանդների վարումը պետք է իրականացվի բազմապրոֆիլ թիմի (ԲՊՖ/MDT)
կողմից, որում ընդգրկված է մանկաբարձ-գինեկոլոգը և նեոնատոլոգը, ինչպես
նաև օնկոլոգիական թիմը, որպեսզի ադեկվատ կերպով գնահատվեն մայրական օգուտները և պտղի ռիսկերը:
ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄ ԵՎ ՌԻՍԿԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ
 Հնարավորության դեպքում, ախտորոշման մեթոդները պետք է այնպես ընտրվեն,
որպեսզի իոնիզացնող ճառագայթման ազդեցությունը լինի նվազագույնը:
o Կրծքագեղձի, որովայնի խոռոչի և կոնքի օրգանների գնահատման նախընտրելի մեթոդը գերձայնային հետազոտությունն է:
o Որովայնի պաշտպանիչի կիրառմամբ կրծքագեղձի և կրծքավանդագի ռենտգեն
հետազոտությունը հղիության ընթացքում համարվում են անվտանգ:
o MRI կարելի է կիրառել այն դեպքում, որբ վերոհիշյալ մեթոդները անբավարար
են վերջնական ախտորոշման համար, կամ երբ կա կասկած ոսկրերում կամ
ուղեղում մետաստազների առկայության վերաբերյալ:
o Ողջ հղիության ընթացքում պետք է խուսափել համակարգչային տոմոգրաֆիա
կամ պոզիտրոնային ճառագայթային տոմոգրաֆիա իրականացնելուց:
 Արյան շիճուկում ուռուցքային մարկերների որոշումը, մասնավորապես CA 125 և
CA 15.3, խորհուրդ չի տրվում, քանի որ հղիության ընթացքում արդյունքները
շատ փոփոխական են:
48
ՄԱՆԿԱԲԱՐՁԱԿԱՆ ՎԱՐՈՒՄԸ ԵՎ ՊՏՂԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ
 Հղիության առաջին եռամսյակի ընթացքում, երբ տեղի է ունենում օրգանոգենեզը,
քիմիաթերապևտիկ միջոցներով բուժումը կարող է հանգեցնել վիժման, և որոշ
դեպքերում բնածին արատների:
 Քիմիաթերապևտիկ միջոցներով համակարգային բուժումը երկրորդ եռամսյակում ավելի անվտանգ է, սակայն, այնուամենայնիվ, կարող է հանգեցնել բարդությունների, ինչպիսիք են.
o Ներարգանդային աճի դանդաղում
o Պտղաթաղանթների վաղաժամ պատռում
o Վաղաժամ ծննդաբերություն
 Այժմ առկա մոտեցումները առաջարկում են առաջին եռամսյակից հետո կիրառել
բուժման ստանդարտ սխեմաները, սակայն սա կարող է կիրառելի չլինել բոլոր
հիվանդների դեպքում և կարող է պահանջել անհատական մոտեցում:
 Չնայած այն փաստին, որ բացակայում են երկրորդ եռամսյակում սկսված
քիմիաթերապիայի հետևանքով պտղի մոտ առաջացած երկարաժամկետ բարդությունների վերաբերյալ տվյալներ, այնուամենայնիվ այս հղիությունները
պետք է դասել բարձր ռիսկի խմբի և պետք է իրականացնել պտղի մոնիտորինգ:
 Խորհուրդ է տրվում հղիությունը շարունակել մինչ հասուն հղիությունը (≥37
շաբաթ), քանի որ ներարգանդային կյանքում քիմոթերապիայի ազդեցությանը
երթարկված անհաս պտուղների մոտ դիտվում է ճանաչողական ֆունկցիայի
որոշակի խանգարում:
 Վաղաժամ ծննդաբերությունից (<37 շաբաթ) պետք է խուսափել, քանի դեռ
բացակայում են հղիության երկարացման հետ կապված մոր և/կամ պտղի
առողջության համար վտանգները:
 Հնարավորության դեպքում, խորհուրդ է տրվում պլացենտան ենթարկել
հիստոլոգիական քննության, հատկապես այն հիվանդների դեպքում, որոնց մոտ
ախտորոշվել է մելանոմա (ամենահաճախ պլացենտայի մետաստազներ առաջացնող ուռուցք):
ՏԵՂԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄ
Ընդհանուր սկզբունքներ. Վիրահատություն
 Վիժման մի փոքր ավելի բարձր ռիսկ դիտվում է այն դեպքում, երբ վիրահատությունն իրականացվում է առաջին եռամսյակի ընթացքում. հղիության մնացած
ժամանակահատվածում վիրահատությունը համարվում է անվտանգ:
 Որովայնի խոռոչի և կոնքի օրգանների վիրահատությունները պետք է քննարկել
հիվանդի և բազմապրոֆիլ թիմ MDT-ի հետ, քանի որ այս դեպքում առկա է
հիվանդացության և հղիության բարդությունների բարձր ռիսկ:
 Վիրահատությունը պետք չէ հետաձգել, եթե այն համարվում է վարման պլանի
որոշիչ բաղադրիչներից մեկը:
 Պետք է իրականացնել մոր և պտղի մոնիտորինգ, հատկապես հղիության 25-րդ
շաբաթից հետո:
Ընդհանուր սկզբունքներ. Ճառագայթային բուժում
 Հղիության ընթացքում ճառագայթային բուժումը կարող է հանգեցնել մի շարք
բարդությունների, օրինակ, մանկական քաղցկեղ, պտղի ներարգանդային աճի
դանդաղում, մտավոր թերզարգացում, պտղի մահ:
49

Անկախ ճառագայթման վայրից նախընտրելի է ճառագայթային բուժումը
հետաձգել մինչ հետծննդյան շրջան: Ճառագայթային բուժումը իրականացնել
միայն խիստ անհրաժեշտության դեպքում, երբ ճառագայթման վայրը գտնվում է
արգանդից բավականաչափ հեռու:
Կրծքագեղձի քաղցկեղ
 Մաստեկտոմիա կատարելու կամ կրծքագեղձը պահպանելու որոշումը պետք է
կայացվի այնպես, ինչպես ոչ հղիների դեպքում:
 Չնայած որ SLNB իրականացնելու համար անհրաժեշտ են ավելի շատ տվյալներ,
այնուամենայնիվ SLNB իրականացումը պետք չէ արգելել այն հաստատություններում, որոնք դա իրականացնում են ոչ հղիների շրջանում:
 Հղիների շրջանում խորհուրդ չի տրվում կիրառել vital blue ներկանյութը, քանի որ
դա կարող է հանգեցնել կյանքին վտանգ սպառնացող ալերգիկ բարդությունների
 Խորհուրդ է տրվում ադյուվանդ ճառագայթային բուժումը hետաձգել մինչ նորածնի ծնունդը, քանի որ այս բուժումը հրատապ չէ:
 Տեղային բուժման պլանը պետք է զգուշորեն իրականացնել հղիության առաջին
եռամսյակում կրծքագեղձի քաղցկեղ ախտորոշված հիվանդների մոտ:
 Հիվանդը և բազմապրոֆիլ թիմը պետք է քննարկեն վիրաբուժական տարբեր
մեթոդների ռիսկերը և օգուտները (օրինակ, կրծքագեղձը պահպանող վիրահատություն), ինչպես նաև ճառագայթային բուժման ժամանակը (օրինակ, ճառագայթային բուժման իրականացումը հետծննդյան շրջանում կարող է հետաձգել
այն >6 ամսով, ինչը կարող է մեծացնել կրկնվելու հավանականությունը):
Արգանդի պարանոցի քաղցկեղ
 Արգանդի պարանոցի քաղցկեղի բուժման հիմնական մեթոդը ռադիկալ
հիստերէկտոմիան և/կամ կոնքի ճառագայթային թերապիան է ցիսպլատինով
կամ առանց դրա: Այնուամենայնիվ հղիության ընթացքում ռադիկալ վիրահատությունը և կոնքի ճառագայթումը նշանակում է հղիության ընդհատում և պտղի
մահ:
 Այն հիվանդները, որոնք ցանկանում են շարունակել հղիությունը, պետք է
տեղեկացվեն, որ նրանց բուժման սխեման տարբերվելու է ստանդարտ բուժումից
և, որ անհայտ է, թե արդյոք այդ փոփոխությունը ինչպես է ազդելու բուժման ելքի
վրա:
 Վաղ փուլի արգանդի պարանոցի քաղցկեղի դեպքում բուժումը կարելի է
հետաձգել մինչ պտղի ծնվելը:
 Ավելի ուշ փուլի արգանդի պարանոցի քաղցկեղի դեպքում անհրաժեշտ է
ռադիոլոգիական և վիրաբուժական մանրակրկիտ դասակարգում հղիությունը
շարունակել ցանկացող հիվանդների մոտ, որպեսզի տարբերակվեն այն հիվանդները, որոնց անհրաժեշտ է անհապաղ բուժում և նրանք, որոնց անհրաժեշտ է
հսկողություն:
 Հղիության ընթացքում լիմֆատիկ հանգույցներում մետաստազները հայտնաբերելու առումով ոսկե ստանդարտ է համարվում լիմֆադենէկտոմիան, չնայած
որ MRI ունի բավականին լավ դրական կանխագուշակող արժեք (positive
predictive value):
o Հղիության ընթացում լապարասկոպիկ եղանակով լիմֆադենէկտոմիան
անվտանգ է:
50



Տեղային տարածված կամ բարձր-ռիսկի քաղցկեղների դեպքում անհրաժեշտ է
պլատինումով քիմիաթերապիա (պակլիտաքսելով կամ առանց դրա):
Համապատասխան հաստատություններում ռադիկալ վիրահատությունը կարելի
է իրականացնել Կեսարյան հատման հետ զուգահեռ:
Հղիության ընթացքում արգանդի պարանոցի քաղցկեղի վարման ESMO CPG
ներկայացված է աղյուսակում:
ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՈՒՄ ԱՐԳԱՆԴԻ ՊԱՐԱՆՈՑԻ ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ ԱԽՏՈՐՈՇՎԱԾ
ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ESMO ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ
ԺԱՄԱՆԱԿ
Քննարկեք հղիությունը ընդհատելու և քաղցկեղի ստանդարտ
բուժում իրականացնելու հնարավորությունը: Եթե հիվանդը
Առաջին
ցանկանում է շարունակել հղիությունը, քննարկեք մինչ
եռամսյակ
երկրորդ եռամսյակ հսկողության հնարավորությունը (տե'ս
ստորև)
Լիմֆադենէկտոմիա
(i)հանգույցներում ախտահարում չկա.
Խիստ հսկողություն կամ
քիմիաթերապիա* հղիության ընթացքում,
այնուհետև ծննդաբերությունից հետո
հիստերէկտոմիա կամ անրգանդի
պարանոցի կոնիզացիա
(ii) հանգույցներում ախտահարում կա.
Երկրորդ
IB1
Հղիության ընթացքում քիմիաթերապիա,
եռամսյակ
ծննդաբերության ժամանակ ռադիկալ
հիստերէկտոմիա կամ ծննդաբերությունից
հետո քիմիաթերապիա:
Հղիի հետ քննարկեք հղիությունը
ընդհատելու և ոչ հղիների համար
նախատեսված ստանդարտ սխեմայով
բուժումն իրականացնելու
հնարավորությունը
Հղիության ընթացքում քիմիաթերապիա:
Ծննդաբերությունից հետո իրականացրեք
վիրաբուժական և/կամ քիմիաթերապևտիկ
բուժում` ախտահարման փուլին և
հանգույցների ներգրավման աստիճանին
IB2-IVA
համապատասխան:
Հղիի հետ քննարկեք հղիությունը
ընդհատելու և ոչ հղիների համար
նախատեսված ստանդարտ սխեմայով
բուժումն իրականացնելու
հնարավորությունը
51
ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ
ԺԱՄԱՆԱԿ
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ
Հեռավոր
մետաստազներ
Երրորդ
եռամսյակ
Հղիության ընթացքում քիմիաթերապիա:
Հղիի հետ քննարկեք հղիությունը
ընդհատելու և ոչ հղիների համար
նախատեսված ստանդարտ սխեմայով
բուժումն իրականացնելու
հնարավորությունը
Հետաձգեք բուժումը մինչ ծննդաբերելը և
քննարկեք ծննդաբերության վաղ
խթանման հնարավորությունը
*Ցիսպլատին (75մգ /մ2.. 3 շաբաթ) կամ ցիսպլատինով սխեմա±պակլիտաքսելի սխեմա ... 3 շաբաթ կամ ամեն շաբաթ
ՀԱՄԱԿԱՐԳԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄ
Հղիության ընթացքում քիմիաթերապիայի ընդհանուր սկզբունքները
 Հղիության առաջին եռամսյակում քիմիաթերապիան հակացուցված է, քանի որ
այն կապված է պտղի մոտ բնածին արատների զարգացման բարձր ռիսկի հետ:
o Հղիության առաջին եռամսյակում քիմիաթերապիա սկսելու անհրաժշտություն
ունեցող հիվանդների դեպքում պետք է քննարկել հղիության ընդհատման
հնարավորությունը
 Հղիության երկրորդ և երրորդ եռամսյակում կիրառվող ոչ բոլոր քիմիաթերապևտիկ միջոցներն են հավասարապես անվտանգ¦:
 Քիմիաթերապևտիկ դեղորայքի դոզաների հաշվարկը պետք է կատարել նույն
կերպ, ինչպես ոչ հղիների համար, սակայն պետք է հիշել, որ հղիության
ընթացքում որոշ ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցների ֆարմակոկինետիկան կարող է
փոփոխված լինել:
 Բուժման nadir փուլում պետք է խուսափել ծննդաբերությունից: Հետևաբար,
պետք է նախատեսել 3 շաբաթ վերջին քիմիաթերապիայի և սպասվող
ծննդաբերության միջև:
o
Քիմիաթերապիա պետք չէ կիրառել հղիությունից 33 շաբաթից հետո, քանի որ
հղիության 34 շաբաթից հետո ծննդաբերությունը ցանկացած պահի կարող է
սկսվել:
o
Հղիության ընթացքում պետք է նախընտրել շաբաթական մեկ անգամ
քիմիաթերապիայի կիրառումը, հատկապես դոքսիռուբիցինը, էպիռուբիցինը
և պակլիտաքսելը, քանի-որ նրանք ունեն ավելի քիչ հեմատոտոքսիկ ազդեցություն և ավելի կարճ nadir փուլ, քան մյուս դեղամիջոցները և սխեմաները:
Կրծքագեղձի քաղցկեղ
 Համակարգային բուժման ցուցումները նույնն են, ինչպես որ հղիների համար,
սակայն պետք է հաշվի առնել ախտորոշման ժամանակ հղիության ժամկետը և
սպասվող ծննդաբերության ժամանակը:
 Հղիության ընթացքում կրծքագեղձի քաղցկեղի վարման ESMO CPG ներկայացված
է աղյուսակում:
 Անտրացիկլինով սխեմաները համարվում են հղիության ընթացքում բուժման
լավագույն տարբերակը և որևէ մի սխեմա առավելություն չունի մյուսի համեմատ.
52
Սխեմայի ընտրությունը պետք է հիմնված լինի հղիների շրջանում վարման
տեղական գործելակերպից:
 Տաքսանները հղիության ընթացքում նախատեսված են այն դեպքերի համար, երբ
նրանք կլինիկորեն ցուցված են կամ, երբ անտրացիկլինները հակացուցված են:
o Շաբաթական մեկ անգամ պակլիտաքսելը նախընտրելի է դոցետաքսելից
(3-շաբաթյա սխեմա)` շնորհիվ իր շաբաթական գրաֆիկի (հնարավորություն է
տալիս հղիության առավել հսկողություն), առավել պակաս տոքսիկությանը և
բարձր դոզայով ստերոիդներով պրեմեդիկացիայի և գրանուլոցիտների
գաղութ-խթանող գործոնի կիրառման անհրաժեշտության բացակայության:
o Դոցետաքսելը պետք է կիրառել միայն կլինիկորեն խիստ անհրաժեշտ դեպքերում:
 Տամոքսիֆենը հակացուցված է հղիության ողջ ընթացքում, քանի որ կարող է
հանգեցնել պտղի մոտ արատների զարգացման:
 HER-2 վրա ազդող դեղամիջոցների կիրառումը (օրինակ, տրաստուզամաբ) HER2 դրական հիվանդների պետք է հետաձգել մինչ ծննդաբերությունը, քանի-որ
կարող են առաջացնել խիստ սակավաջրություն:
ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՈՒՄ ԿՐԾՔԱԳԵՂՁԻ ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ ԱԽՏՈՐՈՇՎԱԾ
ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ESMO ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
ԿՐԾՔԱԳԵՂՁԻ ՔԱՂԿԵՂԻ
ՏԵՍԱԿ
Էնդոկրին-զգայուն
HER-2-դրական
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
Հորմոնալ միջոցները (LHRH, տամոքսիֆեն)
հակացուցված են հղիության ընթացքում
Վաղ (օր. ադյուվանդ, ոչ ադյուվանտ)
(i) եթե լիմֆատիկ հանգույցներում ախտահարում
կա և/կամ առկա են հիվանդության ագրեսիվ
ընթացքի նշաններ (օր. լումինալ-B), ապա սպասեք
մինչ հղիության երկրորդ եռամսյակ և սկսեք
անտրացիկլինի սխեմաներով բուժումը: Եթե
ախտորոշումը տեղի է ունեցել հղիության երրորդ
եռամսյակում, ապա հիվանդներին պետք է
անհատական խորհրդատվություն տրամադրել և
որոշ դեպքերում բուժումը հետաձգել մինչ
ծննդաբերությունը
(i i)եթե լիմֆատիկ հանգույցներում ախտահարում
չկա, հիվանդությունը դանդաղ պրոլիֆերացվող է
(օր. լումինալ-A), ապա սպասեք մինչ
ծննդաբերությունը և սկսեք հորմոնալ թերապիան
Մետաստատիկ
(i) սպասե'ք մինչ հղիության երկրորդ եռամսյակ և
սկսեք անտրացիկլինի սխեմաներով բուժումը
HER-2 վրա ազդող դեղամիջոցները հակացուցված
են հղիության ընթացքում
53
ԿՐԾՔԱԳԵՂՁԻ ՔԱՂԿԵՂԻ
ՏԵՍԱԿ
HER-2-դրական
Եռակի բացասական
ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
Վաղ (օր. ադյուվանդ, ոչ ադյուվանտ)
(i)Սպասեք մինչև հղիության երկրորդ եռամսյակ և
սկսեք անտրացիկլինի սխեմաներով բուժումը մինչ
ծննդաբերությունը
(ii)Ծննդաբերությունից հետո պետք է ավելացնել
Տրաստուզումաբ
(iii) Հղիության երրորդ եռամսյակում ախտորոշված
հիվանդների մոտ բուժումը պետք է սկսել մինչ
հղիության 34 շաբաթը և ձգտել հասնել
ժամկետային ծննդաբերության
Մետաստատիկ
(i)Եթե քիմիաթերապիան և/կամ տրաստուզումաբը
պետք է հրատապ սկսել հղիության առաջին
եռամսյակում, ապա հիվանդի հետ քննարկեք
հղիության ընդհատման հնարավորությունը:
Հակառակ դեպքում, հետևեք
ավելի վաղ ներկայացված առաջարկություններին
Վաղ (օր. ադյուվանդ, ոչ ադյուվանտ)
(i)Սպասեք մինչև հղիության երկրորդ եռամսյակ և
սկսեք անտրացիկլինի սխեմաներով բուժումը մինչ
ծննդաբերությունը: Անհրաժեշտության դեպքում
բուժմանը կարող են ավելացվել տաքսանները:
(ii) Հղիության երրորդ եռամսյակում ախտորոշված
հիվանդների մոտ բուժումը պետք է սկսել մինչ
հղիության 34 շաբաթը և ձգտել հասնել
ժամկետային ծննդաբերության
Մետաստատիկ
(i) Եթե քիմիաթերապիան և/կամ տրաստուզումաբը
պետք է հրատապ սկսել հղիության առաջին
եռամսյակում, ապա հիվանդի հետ քննարկեք
հղության ընդհատման հնարավորությունը:
Հակառակ դեպքում, հետևեք ավելի վաղ
ներկայացված առաջարկություններին
LHRH, լյուտեինացնող հորմոն-ռիլիզինգ հորմոն
Լիմֆոմա
 Հղիության ընթացքում ցածր աստիճանի ոչ-Հոջկինի լիմֆոմա (NHL) ախտորոշման դեպքում անհրաժեշտ է հիվանդի հսկողության սահմանում մինչ
ծննդաբերությունը:
 Ագրեսիվ NHL-ի դեպքում անհրաժեշտ է հրատապ սկսել բուժումը.
o Եթե ախտորոշումը տեղի է ունեցել հղիության առաջին եռամսյակում, ապա
անհրաժեշտ է հաշվի առնել հղիության ընդհատման հնարավորությունը,
քանի-որ մեծ է պտղի զարգացման արատների հավանականությունը:
54

Ցիկլոֆոսֆամիդ-դոքսոռուբիցին-վինկրիստին-պրեդնիզալոն (CHOP) համարվում
է NHL-ի ստանդարտ թերապիա և առաջին ընտրություն է հղիության ընթացքում
ախտորոշված NHL-ի համար:
 Ռիտուքսիմաբի կիրառումը հակացուցված չէ հղիության ընթացքում B-բջջային
լիմֆոմայի դեպքում, որոնց բուժման հետաձգումը նշանակալիորեն վատացնում է
կանխատեսումը մոր համար:
o Հղիության ընթացքում ռիտուքսիմաբ ստացող հիվանդներին պետք է
տեղեկացնել, որ նորածնի մոտ հնարավոր է խիստ ընկնի B-բջիջների քանակը
և որոշ ժամանակով ընկճվի նորածնի իմունիտետը, նույնիսկ այն դեպքում, երբ
տեղի է ունենում B-բջիջների քանակի սպոնտան վերականգնում:
 Քիմիաթերապիայի հրատապ կարիք ունեցող Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդների
մոտ հղիության երկրորդ եռամսյակից կարելի է սկսել դոքսոռուբիցին-բլեոմիցինվինբլաստին-դակարբազին (ABVD) թերապիայի:
Լեյկեմիա
 Սուր միելոիդ լեյկեմիայի դեպքում (AML) հղիության ընթացքում խորհուրդ է
տրվում ցիտարաբինի և դոքսոռուբիցինի համակցությունը, ի տարբերություն ոչ
հղիների մոտ կիրառվող ստանդարտ դաունոռուբիցինի կամ իդառուբիցինի և
ցիտարաբինի համակցությանը:
 Քրոնիկ միելոիդ լեյկեմիայի դեպքում (CML) հղիության ողջ ընթացքում
ինտերֆերոն-ալֆայի օգտագործումը անվտանգ է:
 Թիրախային ազդող դեղամիջոցներից միայն իմատինիբի համար են առկա
տվյալներ առ այն, որ դրա կիրառությունը հղիության երկրորդ և երրորդ
եռամսյակում անվտանգ է
 Հղիության ընթացքում լեյկեմիայի վարման ESMO CPG ներկայացված է
աղյուսակում:
ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՈՒՄ ԼԵՅԿԵՄԻԱՅՈՎ ԱԽՏՈՐՈՇՎԱԾ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ
ESMO ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
ԱՌԱՋԻՆ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Քննարկեք
հղիության
ընդհատումը
ԵՐԿՐՈՐԴ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Ինդուկցիոն
թերապիա
դոքսոռուբիցինով և
ցիտարաբինով
Սուր
պրոմիելոցիտիկ
լեյկեմիա
Քննարկեք
հղիության
ընդհատումը
Դոքսոռուբիցին և
Տրանսռետինոյաթթու
Քրոնիկ միելոիդ
լեյկեմիա
Ինտերֆերոն-ալֆա
Ինտերֆերոն-ալֆա
կամ իմատինիբ
Սուր լեյկեմիա
(միելոիդ կամ
լիմֆոցիտիկ
լեյկեմիա)
ԵՐՐՈՐԴ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Ծննդաբերության
խթանում և
ծննդաբերությունից
հետո բուժման
սկսում
Ծննդաբերության
խթանում և
ծննդաբերությունից
հետո բուժման
սկսում
Ինտերֆերոն-ալֆա
կամ իմատինիբ
55
Այլ ուռուցքներ
 Մելանոմայի վիրաբուժությունը պետք է կատարվի այնպես, ինչպես ոչ հղիների
մոտ:
o SLNB միջամտության համար պետք է օգտագործել Technetium-99 քանի դեռ
չկան տվյալներ vital blue ներկանյութի վերաբերյալ:
 Մետաստատիկ մելանոմայով հղիների դեպքում չպետք է օգտագործել
իպիլիմումաբ կամ վեմուրաֆենիբ, քանի որ անվտանգության վերաբերյալ
տվյալները բավարար չեն:
o Ինտերֆերոն-ալֆան կարող է կիրառվել որպես այլընտրանք:
 Հղիության ընթացքում համակարգային բուժման կարիք ունեցող այլ ուռուցքների
(փափուկ հյուսվածքների սարկոմա, ձվարանի և թոքի քաղցկեղ) վարման ESMO
CPG ներկայացված է աղյուսակում:
ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ՓԱՓՈՒԿ ՀՅՈՒՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ՍԱՐԿՈՄԱՅՈՎ, ՁՎԱՐԱՆԻ
և ԹՈՔԻ ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ ԱԽՏՈՐՈՇՎԱԾ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ESMO ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
Փափուկ
հյուսվածքների
սարկոմա
Ձվարանի
էպիթելային
քաղցկեղ
ԱՌԱՋԻՆ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Սահմանեք
հսկողություն մինչ
երկրորդ
եռամսյակ:
Եթե անհրաժեշտ է
հրատապ բուժում,
քննարկեք
հղիության
ընդհատման
հնարավորությունը
Սահմանեք
հսկողություն մինչ
երկրորդ
եռամսյակ:
Եթե անհրաժեշտ է
հրատապ բուժում,
քննարկեք
հղիության
ընդհատման
հնարավորությունը
ԵՐԿՐՈՐԴ
ԵՐՐՈՐԴ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Դոքսոռուբիցին (60-75մգ/մ2)
Կարբոպլատին (AUC 5 կամ 6)+
շաբաթական մեկ անգամ
պակլիտաքսել (80 մգ/մ2)
56
Ձվարանի
սաղմնային
բջջային ուռուցք
Ոչ-փոքր-բջջային
թոքի քաղցկեղ
ԱՌԱՋԻՆ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
Սահմանեք
հսկողություն մինչ
երկրորդ
եռամսյակ:
Եթե անհրաժեշտ է
հրատապ բուժում,
քննարկեք
հղիության
ընդհատման
հնարավորությունը
Սահմանեք
հսկողություն մինչ
երկրորդ
եռամսյակ:
Եթե անհրաժեշտ է՝
հրատապ բուժում,
քննարկեք
հղիության
ընդհատման
հնարավորությունը
ԵՐԿՐՈՐԴ
ԵՐՐՈՐԴ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
ԵՌԱՄՍՅԱԿ
2
Ցիսպլատին (75մգ/մ )+ շաբաթական
մեկ անգամ պակլիտաքսել (80 մգ/մ2)
Կարբոպլատին
(AUC 5 կամ 6)+
շաբաթական մեկ
անգամ
պակլիտաքսել (80
մգ/մ2)
Կարբոպլատին +
շաբաթական մեկ
անգամ
պակլիտաքսել:
Եթե ախտորոշվել
է հղիության
երրորդ եռամյակի
վերջում, ապա
հաշվի առեք
ժամկետային
ծննդաբերությունը
և դրանից հետո
բուժման սկսելը
AUC 5 կամ 6, 5 կամ 6 դոզաների կորերի տակի թիրախային մակերես

Փափուկ հյուսվածքների մետաստատիկ սարկոմա ունեցող հղիներին խորհուրդ է
տրվում դոքսոռուբիցին, այլ ոչ թե դոքսոռուբիցին և ֆոսֆամիդ համակցությունը.
Անհրաժեշտության դեպքում համակցված թերապիայի կարելի է անցնել ծննդաբերությունից հետո:
 Էտոպոզիդ պլատինումի վրա հիմնված սխեմաների (այս սխեմաները պտղի
համար տոքսիկ են, հատկապես Էտոպոզիդը) այլընտրանքը ցիսպլատինպակլիտաքսելն է:
o Պակլիտաքսելը արդյունավետ է նաև կրկնվող սաղմնային բջջային ուռուցքների դեպքում:
 Թոքի և ձվարանի քաղցկեղ ունեցող հղիների համար բուժման նախընտրելի
համակցությունը կարբոպլատինն է և շաբաթական մեկ անգամ պակլիտաքսելը:
 Պետք է խուսափել հղիության ընթացքում անտիմետաբոլիտների (օրինակ,
գեմցիտաբին կամ պեմետրեքսեդ) կիրառումից, իսկ էպիդերմալ աճի գործոնի
ընկալիչ արգելակիչների օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում, քանի-որ
հղիության ընթացքում դրանց օգտագործման վերաբերյալ առկա են սահմանափակ տվյալներ:
57
ՀԱԿԱՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ԱԽՏՈՐՈՇՎԱԾ ՀՂԻՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ
ՎԱՐՈՒՄԸ
 Համակարգային ցանկացած հակաուռուցքային բուժում (քիմիաթերապիա, հորմոնալ թերապիա, իմունոթերապիա կամ թիրախավորված թերապիա) անցնող
նախադաշտանադադարային բոլոր կանանց խորհուրդ է տրվում հակաբեղմնավորիչների ակտիվ կիրառում:
o Նույնը վերաբերվում է նաև ուռուցք ունեցող տղամարդկանց, քանի որ բուժման ընթացքում կիրառվող որոշ դեղամիջոցներ ազդում են սպերմային ԴՆԹ-ի
վրա:
o Հակաբեղմնավորիչների ակտիվ կիրառումը խորհուրդ է տրվում շարունակել
համակարգային թերապիայի վերջին դոզայի կիրառումից հետո դեռևս 3-6
ամիս:
 Եթե տամոքսիֆեն կամ քիմիաթերապիա ստացող կինը հղիացել է, ապա անհրաժեշտ է նրան տեղեկացնել հղիության առաջին եռամսյակում այս դեղորայքի
ազդեցության հետևանքով պտղի զարգացման արատների զարգացման հնարավորության մասին: Հետևաբար, պետք է հաշվի առնել հղիության ընդհատման
հնարավորությունը:
 Մոնոկլոնալ հակամարմիններով, հատկապես տրաստուզումաբով և ռիտուքսիմաբով թերապիա ստանալիս հղիացած կանանց խորհուրդ չի տրվում ընդհատել
հղիությունը: Անհրաժեշտ է տրաստուզումաբը կամ ռիտուքսիմաբը դադարեցնել
և հիվանդին տեղեկացնել, որ այս առաջարկությունը հիմնված է սահմանափակ
հիվանդների շրջանում առկա տվյալների վրա:
 Հղիության առաջին եռամսյակում թիրոզին կինազայի արգելակիչների, օրինակ,
իմատինիբի բարձր կոնցենտրացիայի ազդեցության հետևանքով հնարավոր է
զարգանալ ինքնաբեր վիժում կամ պտղի զարգացման արատներ:
ՀՂԻՈՒԹՅՈՒՆԸ ՔԱՂՑԿԵՂԸ ՀԱՂԹԱՀԱՐԱԾՆԵՐԻ ՄՈՏ
 Կրծքագեղձի քաղցկեղով ախտորոշված կանայք ունեն հղիանալու 70%-ով
պակաս հավանականություն համեմատած ընդհանուր պոպուլյացիայի հետ՝
նախկինում գոնադոտոքսիկ քիմիաթերապիայի, տամոսիֆենով երկարատև
բուժման, ինչպես նաև տարածված թյուր կարծիքի պատճառով, որ հղիությունը
խթանում է քաղցկեղի կրկնվելու հավանականությունը:
 Քաղցկեղը հաղթահարածների շրջանում, բացառությամբ կրծքագեղձի քաղցկեղի,
չկան անվտանգության հետ կապված որևէ նկատառումներ:
 Անամնեզում կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցած կանանց (անկախ էստրոգենային
ընկալիչների կարգավիճակից) հղիությունը հակացուցված չէ և հղիության ընդհատումը որևէ կերպ չի բարելավում կնոջ համար կանխատեսումը, հետևաբար
հղիության ընդհատումը չի խրախուսվում:
 Քաղցքեղի ախտորոշումից հետո հղիության օպտիմալ ժամանակահատվածը
որոշելիս պետք է հաշվի առնել բուժման ավարտի ժամանակը, կրկնվելու հավանականությունը, կնոջ տարիքը և ձվարանների ֆունկցիան:
o Անամնեզում կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցած կանանց դեպքում նպատակահարմար է հղիությունը հետաձգել 2 տարով, որպեսզի բավարար կերպով վե58


րականգնվի ձվարանների ֆունկցիան և անցնի այն ժամանակահատվածը, երբ
հատկապես բարձր է քաղցկեղի կրկնման հավանականությունը:
5 տարի ադյուվանտ տամոքսիֆեն ստացողները, ինչպես նաև նրանք, որոնց մոտ
տամոքսիֆենի ամբողջական կուրսը կարող է բացասաբար ազդել հետագայում
հղիանալու կարողության վրա, պետք է տեղեկացվեն, որ տամոքսիֆենի կուրսի
ընհատումը կարող է բացասաբար անդրադառնալ իրենց կրծքագեղձի քաղցկեղի
բուժման ելքի վրա:
2-3 տարի հետո հղիության նպատակով տամոքսիֆենի կուրսը կարելի է
ընդհատել այն կանանց համար, որոնք կհամաձայնվեն վերոհիշյալ ռիսկի հետ:
Ծննդաբերությունից հետո անպայման պետք է վերսկսել տամոքսիֆենով
թերապիան:
ՔԱՂՑԵՂՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՊՏՂԱԲԵՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ՊԱՀՊԱՆՈՂ ՄԵԹՈԴՆԵՐԸ
 Այն տղամարդկանց համար, որոնց մոտ նախատեսվում է պտղաբերության
ֆունկցիայի վրա ազդող բուժում, պետք է մինչ բուժումը սկսելը պլանավորել
սպերմայի պահեստավորում:
o Խորհուրդ է տրվում սպերմայի մեկից երեք նմուշի կրիոպահեստավորում:
o Սպերմայի մեկ նմուշի պահեստավորումը բավարար է, եթե օգտագործվում է
ինտրացիտոպլազմիկ ներարկման մեթոդը:
o Հորմոնալ կամ դեղորայքային միջոցներով գոնադների պաշտպանությունը
խորհուրդ չի տրվում:
 Հակաուռուցքային բուժումը սկսելուց առաջ պտղաբերության ֆունկցիան հետագայում պահպանել ցանկացող բոլոր կանայք պետք է խորհրդատվություն ստանան համապատասխան մասնագետի կողմից:
o Հիվանդի տարիքը, ալկիլացնող միջոցները, քիմիաթերապիայի ընդհանուր
դոզան, կոնքի ճառագայթային թերապիայի տեղամասը և դոզան ազդում են
ձվարանների ֆունկցիայի վրա:
o Ձվարանների պահեստային ֆուկցիայի օպտիմալ մարկերները դաշտանային
ցիկլի առաջին փուլում հակա-Մյուլերյան հորմոնի և անտրալ ֆոլիկուլների
քանակն է:
o Գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի անալոգների օգտագործումը քիմիաթերապիայի հետ չպետք է համարվի պտղաբերությունը պահպանելու հուսալի
մեթոդ, չնայած այն փաստին, որ վերջերս բացահայտվել է, որ այն նվազեցնում
է ձվարանների անբավարարության հավանականությունը հորմոն-ընկալիչ
բացասական կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների շրջանում:
o Սաղմի կամ ձվաբջջի կրիոպահեստավորումը համարվում է կնոջ պտղաբերությունը պահպանելու հիմնական միջոց: Հետևաբար, քիմիաթերապիան
սկսելուց առաջ պետք է կատարվի ձվարանների խթանում: Անհրաժեշտ է
հաշվի առնել արյան մեջ էստրադիոլի մակարդակի ավելացման կամ բուժումը
սկսելու հնարավոր հետաձգման հնարավորությունը հորմոն-կախյալ ուռուցքների դեպքում, օրինակ, կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում:
o Խորհուրդ է տրվում օգտագործել գոնադոտրոպինները և լետրոզոլը կամ
տամոքսիֆենը, քանի որ ի համեմատ ստանդարտ խթանման սխեմաների
հնարավորություն է տալիս ստանալ ադեկվատ քանակի ձվաբջիջներ և ավելի
քիչ է ավելացնում արյան մեջ էստրադիոլի մակարդակը:
59
- Հիվանդի, ուռուցքաբանի, ճառագայաթային թերապևտի և վերարտադրողական բժշկության մասնագետի (ռեպրոդուկտոլոգի) հետ քննարկելուց
հետո այս մոտեցումը պետք է կիրառել էնդոկրին ընկալիչ-դրական կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների դեպքում:
o Քաղցկեղով երիտասարդ աղջիկների մոտ քիմիաթերապիայի և ճառագայթային թերապիայի հետևանքով առաջացած անպտղությունը կանխելու
նպատակով կարելի է բուժումից առաջ սառեցնել ձվարանի հյուսվածքը,
չնայած, որ այս մեթոդը դեռ փորձարկման փուլում է:
60
ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԱՅԻ ՎԱՐՈՒՄ
ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԱՅԻ (ԵԹԷ/VTE) ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ
 ԵԹԷ-ն բազմագործոն երևույթ է: Բացարձակ ռիսկը կախված է մի շարք
գործոններից, այդ թվում ուռուցքային գոյացության տեսակից, հիվանդության
փուլից, քիմիաթերապիայի և/կամ հորմոնալ թերապիայի կիրառումից, վիրաբուժական միջամտություններից, անզգայացման տևողությունից, կենտրոնական
երակային կաթետերի առկայությունից (ԿԵԿ/CVC), տարիքից, անշարժացումից և
ԵԹԷ/VTE –ի պատմությունից:
o Կարևորագույն գործոններից մեկը ցիտոտոքսիկ դեղերի օգտագործումն է:
 Գոյություն ունի վավերացված մոդել քաղցկեղով ամբուլատոր հիվանդների
քիմիաթերապիայի հետ առնչվող ԵԹԷ ռիսկը կանխատեսելու համար (վատ
առողջական վիճակում գտնվող հիվանդները բավարար քանակով չեն
ներգրաված այս մոդելի մեջ):
ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՆ ԱՌՆՉՎՈՂ
ԵԹԷ/ VTE ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՂ ՄՈԴԵԼԸ
ՌԻՍԿԻ
ԳՆԱՀԱՏԱԿԱՆԸ
ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՀԵՏ ԱՌՆՉՎՈՂ ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ*
Քաղցկեղի տեղակայումը և ուռուցքի հյուսվածքաբանությունը
Շատ բարձր ռիսկ (ստամոքսի կամ ենթաստամոքսային գեղձի
ադենոկարցինոմա)
Բարձր ռիսկ (թոքեր, լիմֆոնա, գինեկոլոգիական, միզապարկ,
ձվարաններ)
Ցածր ռիսկ (կրծքագեղձ, հաստ աղիք, գլուխ և պարանոց)
ՀԵՄԱՏՈԼՈԳԻԱԿԱՆ ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ
Թրոմբոցիտների քանակը350x109/լ մինչ-քիմիաթերապիան
Հեմոգլոբինը <10 գ/դլ կամ էրիթրոպոետինի խթանող միջոցների
(ԷԽՄեր/ESAs) օգտագործում
Լեյկոցիտների քանակը > 11x109/լ մինչ-քիմիաթերապիան
ՀԻՎԱՆԴԻ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ
Մարմնի զանգվածի ինդեքսը 35 կգ/մ2
Ցածր ռիսկի ԵԹԷ/VTE (ԵԹԷ/VTE արժեքը՝ 0,5%)
Միջանկյալ ռիսկի ԵԹԷ/VTE (ԵԹԷ/VTE արժեքը՝ 2%)
Բարձր ռիսկի ԵԹԷ/VTE (ԵԹԷ/VTE արժեքը՝ 7%)
*ԵԹԷ բարձր ռիսկի հետ առնչվոր որոշ քաղցկեղներ (օրինակ, ուղեղի ուռուցք) չեն ընդգրկվել
2
1
1
1
1
1
1
0
1-2
3
ԻԴԻՈՊԱԹԻԿ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԶՄՈՎ (ԵԹԷ) ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ
ԳԱՂՏՆԻ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ
 Ընդհանուր առմամբ ընդունված է, որ իդիոպաթիկ ԵԹԷ-ով հիվանդներն ունեն
գաղտնի քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկ:
61

Իդիոպաթիկ ԵԹԷ-ով հիվանդները պետք է անցնեն բժշկական քննություն,
կղանքում գաղտնի արյան թեստ, կրծքավանդակի ռենտգեն, ուրոլոգիական
քննություն (տղամարդիկ) և գինեկոլոգիական քննություն (կանայք):
o Ավելի թանկ քննությունները, ինչպիսիք են համակարգային տոմոգրաֆիան
(ՀՏ/CT), մարսողական օրգանների էնդոսկոպիան և օնկոմարկերները, պետք է
ձեռնարկել այն դեպքում, երբ կա գաղտնի քաղցկեղի խիստ կասկած:
- Վերջնական տվյալներ չկան, որոնք ցույց են տալիս, որ իդիոպաթիկ ԵԹԷ
հիվանդների մոտ գաղտնի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերումը բարելավում է
ընդհանուր ապրելիությունը:
ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԱՅԻ (ԵԹԷ) ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ
ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ
Վիրաբուժական հիվանդները
 Թրոմբների պրոֆիլակտիկայի դերը քաղցկեղով հիվանդների մոտ, որոնք պետք
ենթարկվեն վիրահատության, անառարկելի է:
 Քաղցկեղի հետ առնչվող վիրահատության ենթարկվող հիվանդներին խորհուրդ
է տրվում ենթամաշկային (ե/մ/SC) ցածր մոլեկուլային քաշով հեպարիններ
(ՑՄՔՀեր/LMWHs) կամ ե/մ ոչ-ֆրակցիոն հեպարին (ՈՖՀ/ UFH):
o Օրինակ, ՑՄՔՀեր/ LMWHs էնոքսապարին 4000 Մ կամ դալտեպարին 5000 Մ՝
օրական մեկ անգամ: ՈՖՀ/UFH 5000 Մ՝ երեք անգամ օրական:
o Մեխանիկական մեթոդները, ինչպիսիք են սեղմող բարակ գուլպաները և
ընդհատվող օդաճնշային սեղմումը, կարող են ավելացվել թրոմբերի դեղաբանական պրոֆիլակտիկային:
 Հիվանդները, որոնք ենթարկվում են >30 րոպե լապարոտոմիայի, լապարոսկոպիայի, թորակոտոմիայի կամ թորակոսկոպիայի` հետվիրահատական շրջանում պետք է ստանան ե/մ ՑՄՔՀ/LMWHs 10 օր:
 Հիվանդները, որոնք ենթարկվում են մեծ որովայնային կամ կոնքային վիրահատության, հիվանդանոցում գտնվելու ողջ ընթացքում և դուրս-գրումից հետո
պետք է ստանան պրոֆիլակտիկա ե/մ ՑՄՔՀ/LMWHs -ով մինչև 1 ամիս
վիրահատությունից հետո:
Թերապևտիկ հիվանդները
 Հոսպիտալացված անկողնում գամված քաղցկեղով հիվանդներին սուր բժշկական
բարդությունների դեպքում խորհուրդ է տրվում թրոմբների պրոֆիլակտիկա
ՈՖՀ/UFH -ով, ՑՄՔՀ/LMWHs-ով կամ ֆոնդապարինուքսով:
 Մետաստատիկ քաղցկեղի դեմ պալիատիվ քիմիաթերապիա ստացող ամբուլատոր հիվանդներին խորհուրդ չի տրվում սովորական ծրագրային պրոֆիլակտիկա, սակայն այն կարելի է հաշվի առնել որոշ բարձր ռիսկի հիվանդների
դեպքում:
 Միելոմայով հիվանդների համար, ովքեր ստանում են թալիդոմիդ + դեքսամետազոն կամ թալիդոմիդ + քիմիաթերապիա, պետք է նշանակել ՑՄՔՀ/LMWHs,
ասպիրին կամ ճշգրտված դեղաչափով վարֆարին (միջազգային կարգավորված
հարաբերակցություն [ՄՆՀ/INR]  1,5):
 Հիվանդներին, ովքեր ստանում են օժանդակ/ադյուվանտ քիմիաթերապիա և/կամ
հորմոնալ թերապիա, թրոմբների պրոֆիլակտիկա խորհուրդ չի տրվում:
 ԿԱԿ/CVC տեղադրված հիվանդներին ԿԱԿ-ի հետ կապված ԵԹԷ/VTE-ն
62
կանխարգելելու նպատակով խորհուրդ չի տրվում թրոմբների ծավալուն,
ընթացիկ պրոֆիլակտիկա:
ՍՈԼԻԴ ՈՒՌՈՒՑՔՆԵՐՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՄՈՏ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԱՅԻ
(ԵԹԷ) ԲՈՒԺՈՒՄԸ
 ԵԹԷ/VTE-ի բուժման նպատակն է կանխել ճակատագրական նշանակություն
ունեցող թոքային էմբոլիան (ԹԷ/PE), ԵԹԷ-ի կրկնումը և երկարաժամկետ
բարդությունները, ինչպիսիք են հետ-թրոմբային համախտանիշը և քրոնիկ
թրոմբոէմբոլիկ թոքային հիպերտենզիան:
Անհապաղ բուժում՝ ցածր մոլեկուլային քաշ ունեցող հեպարիներ (ՑՄՔՀ/LMWHs) և ոչֆրակցիոն հեպարին (ՈՖՀ/UFH)
 Ստանդարտ բուժումը (քաղցկեղով/առանց քաղցկեղի հիվանդների մոտ)
ներառում է ե/մ ՑՄՔՀ-ի (ճշտված ըստ մարմնի քաշի) ներմուծում կամ ՈՖՀ-ով
շարունակական ն/ե ինֆուզիա:
o ՑՄՔՀ՝ 200 միավոր /կգ ըստ մարմնի քաշի ներմուծվում է օրական մեկ անգամ
(օրինակ, դալտեպարին) կամ 100 միավոր/կգ օրական երկու անգամ (բիդ/bid,
օրինակ էնոքսապարին):
o ՈՖՀ բոլուսային 5000 ՄՄ, որին հաջորդում է շարունակական ինֆուզիան
30,000 ՄՄ ավելի քան 24 ժամվա ընթացքում` նպատակ ունենալով հասնելու և
պահպանելու ակտիվացված թրոմբոպլաստինի մասնակի ժամանակի
(աԹՄԺ/aPTT) երկարաձգում 1,5-2,5 x ելակետային արժեքից:
 Ծանր երիկամային անբավարարությամբ (կրեատինի կլիրենսը՝ 25-30 մլ)
հիվանդներին ն/ե ՈՖՀ կամ ե/մ ՑՄՔՀ նշանակելիս խորհուրդ է տրվում մշտական
մոնիտորինգ:
Անհապաղ բուժում. թրոմբոլիտիկ թերապիա
 Թրոմբոլիզիս պետք է կիրառել կոնկրետ ենթախմբերի հիվանդների նկատմամբ,
ինչպիսիք են ԹԷ-ով և աջ փորոքի սուր (վենտրիկուլյար) դիսֆունկցիայով
հիվանդները, կամ վերջույթների գանգրենայի վտանգի առաջ կանգնած
զանգվածային իլիոդեմորակ թրոմբոզով հիվանդները, ում մոտ արագ երակային
դեկոմպրեսիան և հոսքի վերականգնումը ցանկալի է:
 Ուրոկինազով, ստրեպտոկինազով և հյուսվածքանման պլազմինոգեն ակտիվատորներով բուժում կատարելով կարելի է հասնել թարմ թոքային էմբոլիայի արագ
լիզիսի:
Երկարաժամկետ բուժում
 Չնայած ստանդարտ պրոտոկոլները խորհուրդ են տալիս օրալ հակամակարդիչներ` վիտամին K-անտագոնիստներ (վարֆարինը՝ 3-6 ամիս, վերահսկել
ՄԿՀ/INR -ն 2-3 միջակայքում), օրալ հակամակարդումը վիտամին K- անտագոնիստներով կարող է խնդրահարույց լինել քաղցկեղով հիվանդների դեպքում:
o Դեղանյութերի փոխազդեցությունները, թերսնումը և լյարդի դիսֆունկցիան
կարող են հանգեցնել ՄԿՀ/INR տատանումների:
 Քաղցկեղով հիվանդները, որոնք ստանում են վիտամին K-անտագոնիստներ,
ունեն ավելի բարձր արժեքով ԵԹԷ-ի կրկնություն և հակամակարդման հետ
կապված հեմոռագիկ ռիսկ, քան առանց քաղցկեղի հիվանդները:
63

Քաղցկեղով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում երկարաժամկետ բուժում 6 ամիս
տևողությամբ` ՑՄՔՀ նախնական դեղաչափի 75-80%-ի դեղաչափով (այսինքն`
150 Մ/կգ օրական մեկ անգամ):
Երակային թրոմբոէմբոլիայի (ԵԹԷ) կրկնումը կանխարգելելու թերապիայի
տևողությունը
 Քաղցկեղով հիվանդների մոտ ԵԹԷ-ի կրկնությունը հակամակարդիչային թերապիայով կանխարգելելու օպտիմալ տևողությունն անհայտ է: Գոյություն ունեն
առնվազն չորս կլինիկական սցենարներ.
o Կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդներ, որոնք բուժվում են տամոքսիֆենով`
որպես օժանդակ միջոց.
- Տամոքսիֆենը փոխարինել արոմատազ ինհիբիտորներով:
- Հաշվի առնել 6 ամիս տևողությամբ երկարաժամկետ բուժումը ՑՄՔՀ-ի
նախնական դեղաչափի 75-80%-ով (այսինքն` 150 Մ/կգ օրը մեկ անգամ):
o Հիվանդներ, որոնք բուժվում են քիմիաթերապիայով որպես օժանդակ միջոց.
- Բուժել 6 ամիս ՑՄՔՀ-ի նախնական դեղաչափի 75-80%-ով (այսինքն` 150
Մ/կգ օրը մեկ անգամ):
o Հիվանդներ, որոնք պոտենցիալ բուժիչ ռազմավարությամբ բուժվում են
մետաստատիկ հիվանդության դեմ (այսինքն, մետաստատիկ սաղմնային
քաղցկեղով հիվանդներ).
- Պոտենցիալ բուժվող հիվանդության դեպքում ամբողջական ռեմիսիայի
(օրինակ, սաղմնային քաղցկեղի) հասնելու համար հիվանդները պետք է
երկարատև բուժվեն ՑՄՔՀ-ի նախնական դեղաչափի 75-80%-ով (այսինքն`
150 Մ/ կգ օրը մեկ անգամ):
- Ոչ-ադյուվանդային (օժանդակ) մոտեցմամբ մետաստատիկ իրավիճակում
քիմիաթերապիա ստացող հիվանդների դեպքում, (օրինակ, կոլոռեկտալ
քաղցկեղով հիվանդներ՝ պոտենցիալ վիրահատման ենթակա լյարդի
մետաստազներով), կրկնվող քաղցկեղի վտանգը և/կամ ԵԹԷ-ն պետք է
անհատապես գնահատվի:
o Հիվանդներ, որոնք բուժվում են պալիատիվ քիմիաթերապիայով մետաստատիկ իրադրությունում:
- Նրանք, ովքեր հասել են ամբողջական ռեմիսիայի (թուլացում, նվազում),
սակայն կրկնության շատ բարձր վտանգ կա, բուժման տևողությունը
(պոտենցիալ առումով՝ անորոշ) պետք է քննարկվի հիվանդի հետ:
Կրկնվող երակային թրոմբոէմբոլիայի (ԵԹԷ) բուժում
 Համարժեք քանակությամբ հակամակարդիչ ստացած հիվանդները, ում մոտ
կրկին ԵԹԷ-ի զարգանում, պետք է ստուգվեն չարորակ նորագոյացությունների
պրոգրեսիայի կապակցությամբ:
 Վիտամին K-անտագոնիստով երկարատև հակամակարդում ստացած հիվանդները, ում մոտ կրկին զարգանում է ԵԹԷ և, ովքեր ունեն ենթաթերապևտիկ
ՄԿՀ/INR կարող են վերաբուժվել ՈՖՀ-ով կամ ՑՄՔՀ–ով մինչև հասնեն կայուն
ՄԿՀ/INR (2-3):
 Եթե ԵԹԷ կրկնվում է, իսկ ՄԿՀ/INR-ն գտնվում է բուժական տիրույթում,
օգտագործել մեկ այլ հակամակարդման մեթոդ, օրինակ, ե/մ ՈՖՀ պահպանելով
թերապևտիկ աԹՄԺ/aPTT (աԹՄԺ հարաբերակցությունը 1,5-2,5) կամ ՑՄՔՀ`
դեղաչափն ըստ քաշի:
64

Հիվանդները, որոնք ստանում են կրճատված դեղաչափով ՑՄՔՀ կամ Վիտամին
K-անտագոնիստ` որպես երկարաժամկետ թերապիա, և ում մոտ հիվանդությունը կրկնվում է, կարող են վերսկսել բուժումը ամբողջական ՑՄՔՀ դեղաչափով
(200Մ/կգ օրը մեկ անգամ):
o ՑՄՔՀ դեղաչափի ավելացման դեպքում կրկնվող ԵԹԷ-ի (այսինքն, երրորդ
ԵԹԷ)-ի հաճախականությունը 9% է:
o ՑՄՔՀ լրիվ դեղաչափը լավ տանելի է`արյունահոսության սակավաթիվ
բարդացումներով:
vena cava (ստորին սիներակի) ֆիլտրի օգտագործումը
 Դիտարկենք ստորին սիներակի (vena cava) ֆիլտրի օգտագործումը կրկնվող
թոքային էմբոլիզմ (ԹԷ)-ով հիվանդների մոտ` չնայած համապատասխան հակամակարդիչներով բուժմանը կամ հակամակարդիչներով թերապիայի հակացուցումների դեպքում (այսինքն, ակտիվ արյունահոսություն կամ խորը, երկարատեւ
թրոմբոցիտոպենիա):
o Այն բանից հետո, երբ արյունահոսություն վտանգը նվազում է, vena cava
ֆիլտրով հիվանդները պետք է ստանան, կամ վերսկսեն հակամակարդիչներով
թերապիան, որպեսզի նվազեցնեն ստորին վերջույթների կրկնվող խորը
երակային թրոմբոզի վտանգը:
ՀԱԿԱՄԱԿԱՐԴԻՉՆԵՐԻ ԿԻՐԱՌՄԱՆ ՀԱԿԱՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ
 Հարաբերական հակացուցումները՝ Ակտիվ, անվերահսկելի արյունահոսություն,
ակտիվ ցերեբրովասկուլյար արյունահոսություն, ներգանգային կամ ողնաշարային վնասվածքներ՝ բարձր ռիսկի արյունահոսությամբ, պերիկարդիտ, ակտիվ
մարսողական կամ այլ աղեստամոքսային խոցային հիվանդություն, ծանր, անվերահսկելի, կամ չարորակ հիպերտենզիա, ակտիվ արյունահոսություն (> 2
միավոր արյան փոխներարկում 24 ժամվա ընթացքում), քրոնիկ, կլինիկորեն
զգալի չափերի արյունահոսություն, թրոմբոցիտոպենիա (<50,000/մլ), ծանր
թրոմբոցիտային դիսֆունկցիա, արյունահոսության բարձր ռիսկ ունեցող
վիրահատություն:
ՀԱԿԱՄԱԿԱՐԴՈՒՄ ԵՎ ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՒՄ
 Չկա ոչ մի ապացույց, որը խորհուրդ կտա հակամակարդումն օգտագործել որպես
քաղցկեղի կանխատեսման բարելավող միջոց:
65
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ, ԹԻՐԱԽԱՅԻՆ ԴԵՂԱՄԻՋՈՑՆԵՐԻՑ ԵՎ
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԴՐԴ ՎԱԾ ՍՐՏԱՆՈԹԱՅԻՆ
ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒԹՅՈՒՆ
ՊՈՏԵՆՑԻԱԼ ԱՆԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ I) ԿԱՄ ԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ II) ԿԱՐԴԻՈՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅԱՄԲ ՀԱԿԱՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄԸ ՍԿՍԵԼՈՒՑ ԱՌԱՋ ՍԻՐՏԱՆՈԹԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ
 Քիմիաթերապիա ստացող հիվանդները կարող են դասվել սրտի անբավարարության հիվանդների Ա փուլի խմբին, այսինքն, սրտային դիսֆունկցիայի
զարգացման բարձր ռիսկի խմբին:
 Հիվանդները, ում համար նախատեսվում է քիմիաթերապիա, պետք է անցնեն
մանրակրկիտ կլինիկական փորձաքննություն և գնահատվեն սրտանոթային
(ՍԱ) ռիսկի գործոնների և ուղեկից հիվանդությունների կապակցությամբ:
o Բազմաթիրախային դեղամիջոց ստացող հիվանդների դեպքում խիստ
ուշադրություն պետք է դարձվի ուղեկից հիվանդությունների վրա, մասնավորապես, կորոնար (պսակային) անոթների հիվանդությունը և հիպերըենզիան
պետք է կայուն ձևով վերահսկել մինչ թերապիայի սկսելը և դրա ընթացքում:
 Հիվանդները պետք է դիտարկվեն սրտային տոքսիկության բարձր ռիսկի տակ,
եթե նրանք անամնեզում ունեն անտրացիկլինների կուտակային դեղաչափերի
ազդեցության ենթարկման հետևյալ հնարավորությունը.
o Դոքսոռուբիցին500 մգ/մ2
o Լիպոսոմալ դոքսոռուբիցին > 900մգ/մ2
o Էպիռուբիցին > 720 մգ/մ2
o Միտոքսանտրոն > 120 մգ/մ2
o Իդառուբիցին > 90 մգ/մ2
 Ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի (ՁՓԱՖ/LVEF) գնահատումը պարտադիր
է սրտի ֆունկցիայի ելակետային գնահատման համար` նախքան պոտենցիալ
կարդիոտոքսիկ թերապիայի նախաձեռնումը:
 Պետք է արձանագրել ստանդարտ 12-կապար էլեկտրասրտագրության
(ԷԿԳ/ECG):
o QT ժամանակը պետք է շտկել ըստ սրտի կծկման հաճախականության (QTc) ՝
ըստ Բազետի բանաձևի (QTc = QT/√RR):
 Էխոկարդիոգրաման (ԷԽՈ/ECHO) հանդիսանում է ստանդարտ ընթացակարգ՝
սրտի կառուցվածքի, ֆունկցիայի և հեմոդինամիկայի ելակետային գնահատման
համար:
 Բազմամուտքանի զարկերակագիր MUGA սկանավորումը կարող է նվազեցնել
միջդիտորդական փոփոխականությունը, բայց հիվանդին ճառագայթման ենթարկելով` ապահովում է միայն սահմանափակ տեղեկատվություն սրտի կառուցվածքի և դիաստոլիկ ֆունկցիայի վերաբերյալ:
 Մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ/MRI) մեկ այլ մեթոդ է, որն
օգտագործվում է սրտամկանի (միոկարդի) ֆունկցիան գնահատելու համար:
 Գերձայնային (ԳՁ/US) գնահատումը պետք է օգտագործել` ձախ փորոքային
պարաստերնալ երկարառանցքային և կարճառանցքային, ինչպես նաև գագաթային չորս կամերաների և երկու կամերաների երկարառանցքային երկչափ կամ
եռաչափ պատկերներ ստանալու համար:
66
o Դիաստոլիկ ֆունկցիայի վերլուծության համար պետք է չափել հետևյալը.
- Գագաթնակետային վաղ հոսքի արագության (Е) և նախասրտերի գագաթնակետային հոսքի արագության (А) հարաբերակցությունը (E/A հարաբերակցությունը, նորմալ արժեքը > 1):
- Վաղ գագաթնակետային հոսքի դանդաղեցման ժամանակը (ԴԺ, նորմալ
արժեքը <220 մվրկ):
- Հավասար ծավալային թուլացման ժամանակը (ԻԹԺ, նորմալ արժեքը <100
մվրկ):
o Դիաստոլայի վերջում ձախ փորոքի դիաստոլիկ տրամագիծը (նորմալ արժեքը
474 մմ) պետք է որոշոլ փորոքի լայնացում գնահատելու համար:
 Սրտային կենսամարկերների ընթացիկ մոնիտորինգի օգտավետությունը կարդիոտոքսիկությունը կանխատեսելու տեսանկյունից անհայտ է, բայց արժեքավոր
հիմքեր կան դրանք մտցնելու կլինիկական հետազոտություններում օգտագործման համար:
o Սրտի կենսամարկերների մակարդակները (տրոպոնիններ, ուղեղի նատրիուրետիկ պեպտիդներ [ՈւՆՊ/BNP], նեյտրոֆիլ գլուկոզամինիդազինի հետ
կապված լիպոսալին` որպես երիկամային ախտահարումների մարկեր)
կարող են աճել զգալի կարդիոտոքսիկության պայմաններում:
 Արդեն գոյություն ունեցող սիրտանոթային խնդիրների բուժումը պետք է
օպտիմիզացվի:
o Կարդիոմիոպաթիա. -բլոկերները և անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի
(ԱՓՖ) արգելակիչները պետք է օգտագործվեն անհրաժեշտության դեպքում:
 Կարդիոտոքսիկության բարձր ռիսկի հիվանդների մոտ պետք է նկատի ունենալ
լիպոսոմ-կապսուլացված դոքսոռուբիցինի օգտագործումը և համապատասխան
կարդիոպրոտեկտոր ռեժիմները:
o Կարդիոպրոտեկտոր ռեժիմները կարող են ներառել.
- Դեքսազոքսանը. սովորաբար չի օգտագործվում կլինիկական պրակտիկայում, սակայն խորհուրդ է տրվում է ամերիկյան կլինիկական ուռուցքաբանության հասարակության (ԱԿՈւՀ/ASCO) կողմից որպես կարդիոպրոտեկտոր միջոց մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների
համար, որոնք արդեն ստացել > 300մգ/մ2 դոքսոռուբիցին,
- -բլոկերներ, օրինակ, կարվեդիլոլ,
- ԱՓՖ ինհիբիտորներ,
- Անգիոտենզին ընկալիչ բլոկերներ (ԱԸԲ/ARB, օրինակ, վալսարտան):
ՁԱԽ ՓՈՐՈՔԻ ԴԻՍՖՈՒՆԿՑԻԱ (ՁՓԴ/LVD)
 Ձախ փորոքի դիսֆունկցիան (ՁՓԴ) և սրտի անբավարարության զարգացումը
հակաքաղցկեղային միջոցների (անտրացիկլիններ, ալկիլացնող միջոցներ,
տաքսաններ, մոնոկլոնալ հակամարմիններ, նպատակային թիրախ միջոցներ)
հետ կապված կարդիոտոքսիկության ամենատարածված դրսևորումներն են:
 Տրաստուզումաբի փորձարկումները վերահսկող Սրտի վերանայման և գնահատման հանձնաժողովի համաձայն՝ ՁՓԴ/LVD բնութագրվում է որպես.
o Սրտային ՁՓԱՖ/LVEF-ի նվազում, որը տարածուն է կամ ավելի ծանր է միջնապատում:
o Կանգային սրտային անբավարարության (ԿՍԱ/CHF) ախտանշաններ:
67
o ԿՍԱ/CHF-ի նշաններ, որոնք չեն սահմանափակվում միայն S3 գալլոպի
ռիթմիվ, հաճախասրտությամբ, կամ երկուսով:
o ՁՓԱՖ/LVEF անկում ավել քան 5% մինչև <55%՝ զուգակցված ԿՍԱ/CHF-ի
նշաններով և ախտանիշերով, կամ ՁՓԱՖ/LVEF անկում ավել քան >10% մինչև
<55%՝ առանց ուղեկցող ԿՍԱ/CHF-ի նշանների:
- Վերջին սահմանումները ներառում են ՁՓԱՖ/LVEF անկումը նորմալի
ստորին սահմանից (ՆՍՍ/LLN) ներքև, կամ մինչև <50%:
Կուտակային դեղաչափի հետ կապված կարդիոտոքսիկությամբ անտրացիկլինները և
ցիտոտոքսիկները (Տեսակ I միջոցներ)
 Անտրացիլինային տոքսիկության ռիսկային գործոնները ներառում են՝ կուտակային դեղաչափ, ներերակային բոլյուսային ներմուծում, բարձր եզակի
դեղաչափեր, նախկին ճառագայթման պատմություն, այլ ուղեկցող միջոցների
օգտագործումը, որոնք ինչպես հայտնի է, ունեն կարդիոտոքսիկ ազդեցություններ, այդ թվում, ցիկլոֆոսֆամիդը, տրաստուզումաբը և պակլիտաքսելը,
իգական սեռը, առկա սրտանոթային հիվանդությունը, տարիքը (երիտասարդ և
տարեց), քիմիաթերապիայի ավարտից հետո սրտային կենսամարկերների աճի
միջև ընկած երկար ժամանակահատված (տրոպոնիններ և նատրիուրետիկ
պեպտիդներ):
 Կարդիոտոքսիկության կլինիկական վտանգը մեծանում կուտակային դեղաչափի
հետ զուգընթաց:
o Դոքսոռուբիցինի առաջարկվող առավելագույն կուտակային դեղաչափը 400550 մգ/մ2 է:
 Անտրացիկլիններ ստացող հիվանդների համար կարդիոտոքսիկության վարման
առաջարկությունները ներկայացված են ստորև տրված սխեմայում:
68
ԱՆՏՐԱՑԻԿԼԻՆՆԵՐ ՍՏԱՑՈՂ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԿԱՐԴԻՈՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՐՈՒՄԸ
ՍՐՏԱԲԱՆԱԿԱՆ
ԵԼԱԿԵՏԱՅԻՆ
ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ,
ԷԽՈ/ECHO
ԱՆՏՐԱՑԻԿԼԻՆ
ՔԹ/CTH
ՏՐ1 գնահատում
յուրաքանչյուր
ՔԹ ընթացքում ՏՐ1
չի գնահատվում
ցիկլում
ԷԽՈ՝ ՔԹ-ի ավարտին
ՏՐ1 դրական
ՏՐ1 բացասական
ՁՓԴ/LVD չկա
Էնալապրիլ՝ 1 տարով
ՁՓԴ/LVD
ԷԽՈ՝ ՔԹ-ի
ավարտին +3,6,9
ամիս անց
ԷԽՈ 12 ամիս
ԷԽՈ՝ 5 տարի
շարունակ, 6 ամիսը
ԷԽՈ 3 ամիս անց
ՁՓԴ/LVD չկա
ԷԽՈ 12 ամիս
ԷԽՈ 9 ամիս անց
ԷԽՈ՝ ամեն
տարի
ՁՓԴ/LVD չկա
մեկ
ԷԽՈ 9 ամիս անց
ՁՓԴ/LVD չկա
ԷԽՈ 12 ամիս անց
ԱՓՖ/ACE ինհիբիտոր +-բլոկերներ
Կլինիկական
հսկողություն
ՁՓԴ/LVD չկա
ԷԽՈ` ամեն տարի
ՔԹ –քիմիաթերապիա, ՏՐ1 –տրոպոնին 1
Մոնոկլոնալ հակամարմինները և նպատակային միջոցները, որոնք կապված չեն
կուտակային դեղաչափով պայմանավորված կարդիոտոքսիկության հետ (Տեսակ II
միջոցները)
69



Էպիդերմալ աճի գործոն ընկալիչ 2 (ՄԷԸ2/HER-2) թիրախային միջոց
տրաստուզումաբի կիրառման մարդկանց վրա կատարված օժանդակ
հետազոտությունների արդյունքներում կարդիոտոքսիկության ցուցանիշները
տարբերվում են, (տե'ս ստորև բերված աղյուսակը), ինչը կապված է հետազոտությունների մեթոդաբանության, քիմիաթերապիայի կիրառման և սրտային
սահմանումների տարբերության հետ:
Լապատինիբը, ՄԷԸ2/HER-2–ի թիրոզին կինազ ընկալիչ ինհիբիտորը (ԹԿԱ/TKI)
և էպիդերմալ աճի գործոն ընկալիչ 2-ը (ԷԱԳԸ) կապված են սրտային անբավարարության զարգացման համեմատաբար ավելի ցածր արժեքի հետ (հետազոտությունը ներառել է համեմատաբար քիչ թվով հիվանդներ):
Կլինիկական հետազոտությունների տվյալները չեն ապացուցում բեվացիզումաբով, անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի (ԱԷԱԳ/VEGF) վրա ազդող
մարդկային մոնոկլոկալ հակամարմիններով բուժման ընթացքում սրտային
տոքսիկության առավել բարձր հավանականությունը: Սակայն, VEGF ընկալիչի
թիրոզին կինազյի ինհիբիտորը կարծես թե ունի ավելի մեծ ազդեցություն
սրտային ֆունկցիայի վրա:
ՕԺԱՆԴԱԿ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ՏՐԱՍՏՈՒԶՈՒՄԱԲԻ
ԿԱՐԴԻՈՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅՈՒՆԸ
ՓՈՐՁ
ՄԵԹՈԴԱԲԱԱՍԻՄՊՏՈԾԱՆՐ
ԿԻՍԱՏ Է
ՆՈՒԹՅՈՒՆ
ՊԱՏԻԿ
ԿՍԱ/CHF
ՄՆԱՑԵԼ
ՁՓԱՖ/LVEF
(ՆՅՍԱ/NYHA ՍՐՏԱՅԻՆ
ՆՎԱԶՈՒՄ
ԴԱՍ III/IV
ԽՆԴԻՐՆԵՐԻ
(10 % ՄԻՆՉև < ԿՍԱ/CHF
ՊԱՏՃԱՌՈՎ
55%)
ԿԱՄ ՄԱՀ)
NSABP
AC +TH
4,1% vs. 0,8%
B31
+H vs. AC
34% vs. 17%
19%ա
N=2043
+T
NCCTg
AC+TH
5,8-10,4% vs.
3,3% vs. 2,8%
կ/չ
N9831
+ H vs. AC
4,0-7,8% vs. 4,0- vs. 0,3%
N=2766
+T+H vs.
5,1%
AC+T
BCIRG 006 AC+T vs.
11% vs. 19% vs.
0,7% vs. 2,0%
կ/չ
N=3222
AC+TH +
9%
vs. 0,4%
բ
H vs. TCaH
HER
Օժանդակ
7,1% vs. 2,2%
0,6% vs. 0,06%
4,3%
գ
N=5102
CTh H
vs. օժանդակ
CTh միայնակ
FinHer
V T+H
3,5 ընդդեմ 8,6% 0% ընդդեմ
կ/չ
դ
N=232
ընդդեմ Vկամ T
3,4%
FECx3
ա6,7%
A –ից հետո չեն ստացել H ՁՓԱՖ/LVEF-ի ոչ ընդունելի նվազման պատճառով
է ոչ-անտրացիկլին խմբում
գ
96% քիմիաթերապիան պարունակել է A
Ոչ մի անտրացիլկին H-ի ներգործությունից առաջ
բՆերառված
70
H-ի ներգործությունը սահմանափակվել է մինչև 9 ամի A –անտրացիկլին, C –ցիկլոֆոսֆամիդ,Ca, կարբոպլատին, ՔԹքիմիաթերապիա E –էպիռուբիցին, F, 5-ֆտորուրացիլ, H-տրաստուզումաբ, ՆՅՍԱ-Նյու-Յորքի սրտի ասոցացիա, T-տաքսան, Vվինոռելբին, կ/չ- կիրառելի չէ
Տրաստուզումաբի կարդիոտոքսիկության վարումը
 Տրաստուզումաբ-կախյալ կարդիոտոքսիկության վարումն ունի 2 տարբեր
մոտեցում.
o տրաստուզումաբով թերապիայի դադարեցում,
o սրտի դիսֆունկցիայի բուժում:
 §Կասեցնելու/վերսկսելու¦ կանոնները, որոնք օգտագործվում էին օժանդակ
փորձերում, արդյունավետ են և առաջարկվում են որոշ փոփոխություններով
օգտագործել սրտաբանական խորհուրդների կամ սրտի դիսֆունկցիայի բուժման
(կամ երկուսն էլ) համար:
 Տրաստուզումաբի շարունակելու/դադարեցնելու վերաբերյալ առաջարկվող
ալգորիթմը ցույց է տրված ստորև բերված նկարում:
ՁՓԱՖ/LVEF ՎՐԱ ՏՐԱՍՏՈՒԶՈՒՄԱԲԸ
ՇԱՐՈՒՆԱԿԵԼՈՒ/ԴԱԴԱՐԵՑՆԵԼՈՒ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԱԼԳՈՐԻԹՄ
ՁՓԱՖ/LVEF
ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ
ՁՓԱՖ/LVEF<50%
ՁՓԱՖ/LVEF50
%
Սկսել բուժումը
ՁՓԱՖ/LVEF <40%
ՁՓԱՖ/LVEF 40-50%
Դադարեցնել
բուժումը
Կրկնել
ՁՓԱՖ/LVEF 3
շաբաթ հետո
ՁՓԱՖ/LVEF 10%,
ելակետայինից
ցածր
ՁՓԱՖ/LVEF >10%,
ելակետայինից ցածր
Դադարեցնել
բուժումը,
կրկնել ՁՓԱՖ/LVEF 3
շաբաթ
ՁՓԱՖ/LVEF <40%,
Շարունակել
բուժումը
ՁՓԱՖ/LVEF >45%,
կամ ՁՓԱՖ/LVEF 4050%
40-50%
Ավարտել
բուժումը
Վերսկսել
բուժումը
71

Սիմպտոմատիկ ՁՓԴ/LVD պետք է բուժել սրտի անբավարարության
թերապիայով.
o ԿՍԱ/CHF և ՁՓԱՖ/LVEF <40%-ով հիվանդները պետք է բուժվեն ԱՓՖ/ACE
ինհիբիտորներով + -բլոկատորով, քանի դեռ հակացուցված չէ:
- ԱՓՖ/ACE ինհիբիտոր պետք է նշանակել ՁՓԱՖ/LVEF 40-50% հիվանդներին՝
ՁՓԱՖ/LVEF հետագա վատացումը կանխելու կամ կլինիկական ԿՍԱ/CHF
զարգացումը կանխարգելելու համար:
 Ասիմպտոմատիկ ՁՓԴ/LVD պետք է բուժել նաև.
o ՁՓԱՖ/LVEF <40% հիվանդները պետք է բուժվեն ԱՓՖ/ACE ինհիբիտորներով,
կարելի է հաշվի առնել նաև -բլոկատորներ:
o ԱՓՖ/ACE ինհիբիտորները պետք է դիտարկել նրանց համար, ում ՁՓԱՖ/LVEF
<50%:
ՍՐՏԻ ԻՇԵՄԻԿ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆ
 Քիմիաթերապիայից առաջացած սրտի իշեմիկ հիվանդություն քիչ է հանդիպում.
սուր կորոնար համախտանիշի բարձր ռիսկը կապված է ցիտոտոքսիկ և
թիրախային հակաուռուցքային միջոցների հետ:
 Խորհուրդ է տրվում քիմիաթերապիայի ինֆուզիայի ընթացքում մասնավորապես,
ֆտորուրացիլի (5-ՖՈւ/5-FU) կամ պակլիտաքսելի դեպքում, հաճախակի
անցկացնել կենսական նշանների հսկողություն:
 Սրտի իշեմիկ հիվանդությամբ հիվանդներին Խորհուրդ է տրվում ՈւՆՀ/BNP և
տրոպոնին I-ի մոնիտորինգ: Այնուհետև պետք է կայացնել համատեղ որոշում, թե
արդյոք ավելի առաջադեմ սրտային թեստեր չեն պահանջվում (օրինակ, սթրես
թեստավորում և կորոնար անգիոգրաֆիա), և արդյոք ագրեսիվ աջակից խնամքով
թերապիայի վերսկսման առավելությունները գերակշռում են ռիսկերը, թե ոչ:
 Ելակետային ԷՍԳ/ECG գնահատումը խորհուրդ է տրվում է իշեմիկ
հիվանդությամբ հիվանդներին հակաէմետիկների կամ պակլիտաքսելի
ինֆուզիայից հետո, կամ ընթացքում:
ՀԻՊԵՐՏՈՆԻԱ
 Հիպերտոնիան ԱԷԱԳ/VEGF –ի կիրառման հետևանքն է:
 Վտանգի տակ են այն մարդիկ, ովքեր ունեն.
o սիստոլիկ զարկերակային ճնշում (ԶՃ/BP) 160 մմ ս.ս., կամ դիաստոլիկ
ԶՃ/BP100 մմ ս.ս.,
o շաքարային դիաբետ,
o հաստատված սրտանոթային հիվանդություն, այդ թվում, իշեմիկ ինսուլտի,
գանգուղեղի արյունազեղման, անցողիկ իշեմիկ խանգարումների, սրտամկանի
ինֆարկտի, ստենոկարդիայի, կորոնար ռեվասկուլիրիզացիայի կամ ԿՍԱ/CHF
պատմություն,
o ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն,
o սուբկլինիկական օրգանական վնասումներ, որոնք նախկինում փաստագրված
են ԷՍԳ/ECG-ով, կամ ՁՓ/LV հիպերտրոֆիա՝ հաստատված ԷԽՈ/ECHO-ով,
o ծխելը,
o դիսլիպիդեմիա:
 Պարբերաբար զարկերակային ճնշման չափումները խորհուրդ են տրվում:
72



Զարկերակային ճնշման բարձրացման ագրեսիվ վարումը խորհուրդ է տրվում`
բարդությունները կանխարգելելու համար:
Չկան փաստերի վրա հիմնված ուղեցույցներ հակաանգիոգենիկ միջոցներ
ստացած ասիմպտոմատիկ հիվանդների հետագա ԷԽՈ/ECHO հսկողության
վերաբերյալ:
Չկան տվյալներ, որոնց հիման վրա կարելի է տալ ընդհանուր առաջարկներ
հակաանգիոգենիկ միջոցների դեղաչափերի ճշգրտումների վերաբերյալ:
QT ՄԻՋԱԿԱՅՔԻ ԵՐԿԱՐԱՁԳՈՒՄ
 QT միջակայքի երկարաձգումը կարող է հանգեցնել կյանքին սպառնացող
սրտային առիթմիայի, այդ թվում, torsade de pointes:
o Ուռուցքաբանական թերապիայի կլինիկական առավելությունները, այդ թվում,
բուժման հնարավորությունը կարող է գերակշռել QT միջակայքի երկարաձգման հնարավոր ռիսկերը, նույնիսկ այն դեպքում, երբ երկարաձգումը
զգալի է (օրինակ, արսենի եռօքսիդը կրկնվող սուր պրոմիեոլոցիտային
լեյկեմիային ժամանակ):
 Հիվանդները պետք է հետազոտվեն և վերահսկվեն, եթե նրանք.
o ունեն QT միջակայքի երկարաձգման պատմություն,
o ընդունում են հակաառիթմիկ դեղորայք
o ունեն համապատասխան սիրտ-անոթային հիվանդություն, բրադիկարդիա,
վահանագեղձի դիսֆունկցիա կամ էլեկտրոլիտիկ խանգարումներ:
 Պետք է կատարել պարբերական վերահսկողություն (ՍԷԳ, էլեկտրոլիտիկ մակարդակներ):
ԱՆԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ I) ԿԱՄ ԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ II) ԿԱՐԴԻՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅԱՄԲ
ՀԱԿԱՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ԵՎ ԴՐԱՆԻՑ ՀԵՏՈ
ՍՐՏԱՆՈԹԱՅԻՆ ՄՈՆԻՏՈՐԻՆԳ
 Անտրացիկլիններ և/կամ տրաստուզումաբ օժանդակ թերապիա ստացողների
սրտային ֆունկցիան պետք է վերահսկել մինչ բուժումը, բուժման 3, 6 և 9
ամիսների ընթացքում, ապա 12 և 18 ամիս բուժումը սկսելուց հետո:
o Մոնիտորինգը պետք է կրկնվել բուժման ընթացքում կամ դրանից հետո՝ ինչպես նշվում է կլինիկական ցուցումներում:
- Խիստ զգոնություն է պետք պահպանել 60 տարեկան հիվանդների նկատմամբ:
 Մետաստատիկ հիվանդության դեմ բուժվող հիվանդներ. ՁՓԱՖ/LVEF պետք է
գնահատել բուժման սկզբում և ապա ոչ հաճախակի ախտանիշների բացակայության դեպքում:
 Սրտի կենսամարկերներ. կենսամարկերների կոնցենտրացիաների (տրոպոնին I
կամ ՈւՆՀ) գնահատումը բուժման սկզբում և թերապիայի ընթացքում (օրինակ,
յուրաքանչյուր ցիկլից հետո) կարող է բացահայտել հիվանդների կարդիոտոքսիկության ռիսկը, ովքեր պահանջում են հետագա սրտաբանական
գնահատում:
 Սրտի ֆունկցիայի գնահատում խորհուրդ է տրվում անտրացիկլինային թերապիայից 4 և 10 տարի անց այն հիվանդներին, որոնց տարիքը բուժման ժամանակ
73




<15 է, ինչպես նաև դոքսոռուբիցինի կուտակային 240 մգ/մ2 կամ էպիռուբիցինի >
360 մգ/մ 2 դեղաչափով բուժվողներին, որոնց տարիքը >15-ից:
Եթե ՁՓԱՖ/LVEF իջեցումը ելակետայինից 15% է, սակայն նորմայի սահմանում է
(ՁՓԱՖ  50%), ապա պետք է շարունակել անտրացիկլինային և/կամ տրաստուզումաբով բուժումը:
Անտրացիկլինային թերապիայի ընթացքում ՁՓԱՖ/LVEF անկումը <50%-ով 3
շաբաթ անց առաջացնում է վերագնահատման անհրաժեշտություն:
o Եթե հաստատվի, դադարեցնել քիմիաթերապիան և քննարկել ՁՓԴ/LVD-ի դեմ
թերապիայի և հետագա հաճախակի կլինիկական և ԷԽՈ/ECHO ստուգումների
հարցը:
o ՁՓԱՖ/LVEF մինչեւ <40% անկման դեպքում դադարեցնել քիմիաթերապիան,
քննարկել այլընտրանք միջոցի հնարավորևությունը և բուժել ՁՓԴ/LVD:
ՁՓԱՖ/LVEF անկումը <50% տրաստուզումաբով թերապիայի ընթացքում (հետանտրացիկլինային) առաջացնում է 3 շաբաթ անց վերագնահատման անհրաժեշտություն:
o Եթե հաստատվի, շարունակել տրաստուզումաբով բուժումը և նկատի ունենալ
ՁՓԴ/LVD-ի դեմ թերապիայի և հետագա հաճախակի կլինիկական և
ԷԽՈ/ECHO ստուգումները:
o ՁՓԱՖ/LVEF մինչև <40% անկման դեպքում դադարեցնել տրաստուզումաբի
ընդունումը և բուժել /LVD-ն:
ՁՓԴ/LVD-ով հիվանդներին (սիմպտոմատիկ/ասիմպտոմատիկ) անտրացիկլինային թերապիայից հետո պարտադիր է ագրեսիվ բուժումը, հատկապես եթե
քաղցկեղով հիվանդների կյանքի ակնկալիք տևողությունը կարող է լինել
երկարաժամկետ:
o Բուժումը ներառում է ԱՓՖ/ACE ինհիբիտորներ և -բլոկերներ – ավելի վաղ
ԿՍԱ/CHF բուժումը (այսինքն` անտրացիկլինային թերապիայի ավարտից
հետո 2 ամսվա ընթացքում), հանգեցնում է ավելի լավ բուժական պատասխանի:
ԱՆԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ I) ԿԱՄ ԴԱՐՁԵԼԻ (ՏԵՍԱԿ II) ԿԱՐԴԻՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅԱՄԲ
ՀԱԿԱՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՀԵՏԵՎԱՆՔՈՎ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ՁԱԽ ՓՈՐՈՔԻ
ԴԻՍՖՈՒՆԿՑԻԱՅԻ ԲՈՒԺՈՒՄ
 Տեսակ I միջոցներից առաջացած (հայտնաբերվել են սրտային տրոպինինի բարձր
մակարդակներ) սուբկլինիկական կարդիոտոքսիկությամբ հիվանդների բուժումը
ԱՓՖ/ACE ինհիբիտորներով (Էնալապրիլ) կարող է կանխել ՁՓԱՖ/LVEF
նվազումը և դրա հետ կապված սիրտանոթային երևույթները:
 Հիվանդները, որոնց մոտ տեսակ II միջոցներով (տրաստուզումաբ) բուժման
ընթացքում (անտրացիկլինների բացակայության դեպքում) կամ դրանից հետո
զարգանում է սրտային դիսֆունկցիա կարող են պահվել հսկողությն տակ, եթե
ասիմպտոմատիկ են և ՁՓԱՖ/LVEF 40%:
 Կայուն ձևով ցածր կամ նվազող ՁՓԱՖ/LVEF կամ ախտանիշների զարգացումը
պետք է առիթ տան, որպեսզի բուժող ուռուցքաբանը կշռադատի վտանգը և
առավելությունները, ինչպես նաև հաշվի առնի նաև սրտի դեղաբանական բուժման հարցը:
74

Հիվանդները, ում մոտ զարգանում է ՁՓԴ/LVD, պետք է բուժվեն ԿՍԱ/CHF
թերապիայի ստանդարտ ուղեցույցներով:
ՃԱՌԱԳԱՅԹԱՅԻՆ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ԿԱՐԴԻՈՏՈՔՍԻԿՈՒԹՅՈՒՆ
 Զգալի չափով գրականություն կա, որը վկայում է կրծքավանդակի ճառագայթային թերապիայից հետո ճառագայթներով-դրդված կարդիոտոքսիկության
զարգացման մասին:
 Սրտի տարբեր հատվածների և հյուսվածքների վնասումները կարող են
հանգեցնել ճառագայթներից դրդված սրտանոթային մի շարք հիվանդությունների
զարգացմանը, այդ թվում՝ վաղաժամ կորոնար անոթների հիվանդություն,
աթերոսկլերոզ, սուր պերիկարդիտ, միոկարդիտ, ԿՍԱ/CHF, փականների ստենոզ
(նեղացումը) և ռեգուգիտացիա (հիմնականում միտրալ և աորտիկ փականներ),
հաղորդակցման համակարգի ֆիբրոզ, սրտային ռիթմի խանգարումներ և սրտի
ամբողջական կամ թերի բլոկադա (արգելափակում):
 Ճառագայթներից առաջացած սրտային թունավորությունն ունի կլինիկական հատուկ նշանակություն չարորակ գոյացություններով այն հիվանդների համար,
ովքեր ճառագայթային բուժում են ստացել համեմատաբար երիտասարդ
տարիքում (օրինակ, հիմնականում Հոջկինի լիմֆոմա և վաղ փուլում գտնվող
կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող հիվանդները):
 Ճառագայթներից առաջացաշ սրտի վնասումների ռիսկի գործոններն են.
o դեղաչափը> 30-35 գրեյ,
o դեղաչափն` ըստ ֆրակցիայի > 2 գրեյ,
o ճառագայթման ենթարկված սրտի մեծ ծավալը,
o երտասարդ տարիքը ճառագայթման պահին,
o ցիտոտոքսիկ քիմիաթերապիայի կիրառումը,
o Էնդոկրին թերապիա կամ տրաստուզումաբ,
o Այլ ռիսկային գործոնների առկայությունը, ինչպիսիք են՝ շաքարախտ, հիպերտոնիա, դիսլիպիդեմիա, գիրություն, ծխել:
Ճառագայթային թերապիա ստացող հիվանդների մոտ կարդիոտոքսիկությունը
նվազեցնելու առաջարկություններ
 Ճառագայթային նորագույն սարքավորումները թույլ են տալիս նվազեցնել
ճառագայթներով հարուցված սրտային հիվանդությունների վտանգը:
 Ժամանակակից ճառագայթային թերապիայի սարքավորումները ներառում են
չափածավալի հյուսվածագրով (հիստոգրամայով) (ԴԾՀ) եռաչափ ծրագրավորում` սրտի ծավալի և չափաքանակի ճշգրիտ հաշվարկման համար:
 Կրծքավանդակի ճառագայթման համար ցանկալի է արագացումների գծային
ֆոտոններով և բազմադաշտային համաձայնեցված կամ ուժգնության-մոդուլացված ճառագայթային թերապիան (IMRT):
 Նորմալ հյուսվածքային բարդությունների հավանականությունը (ՆՀԲՀ/NTCP) մի
մեթոդ է, որը ճառագայթային թերապիայի ժամանակ հաղորդում է ճառագայթման դոզավորման մասին` հաշվի առնելով չափաքանակը և նորմալ հյուսվածքների ծավալը, որոնք ստանում են համապատասխան չափաբաժինը:
o ՆՀԲՀ/NTCP մոդելի հաշվարկումները կանխատեսում են, որ ամեն մի V25 գրեյը
<10% (այսինքն, 25 գրեյ [2 գրեյ ֆրակցիայում] չափաքանակը սրտի ընդհանուր
75
ծավալի 10%) 1-2% հավանականությամբ առնչվում է ճառագայթումից հետո 15
տարիների ընթացքում սրտային մահացության հետ:
 Սիրտը-խնայող կապարային արգելափակումը ստանդարտ մոդելային ծրագրավորման ժամանակ գոնե մասամբ կարող է կանխել սրտային ճառագայթումը շատ
հիվանդների մոտ:
 Քառադաշտ ՆՀԲՀ/NTCP սարքավորման օգտագործումը կարող է ապահովել
ավելի շատ խնայողություն, քան մասնակի էկրանավորման ժամանակ, քանի որ
առավելագույն սրտի խորությունն ավելացված է:
o ՆՀԲՀ ծրագրերը նաև բարելավվում են չափաքանակի համասեռությունը ծրագրավորված թիրախային ծավալի (ԾԹԾ/PTV) մեջ, բայց կարող են նաև առնչվել
հակառակ կրծքագեղձի բարձր ճառագայթման հետ:
 Ենթադրվում է, ձախ կրքագեղձի տանգենցիալ կամ կրծքավանդակի պատի
ճառագայթման ժամանակ սրտի առավելագույն հեռավորությունը (ՍԱՀ/MHD)
հուսալի կանխատեսող է սրտի միջին չափաբաժնը որոշելու համար:
o Խիստ գծային հարաբերակցություն գոյություն ունի ՍԱՀ/MHD և սրտի միջին
չափաբաժնի միջև՝ ՍԱՀ յուրաքանչյուր 1 սմ ավելացման դեպքում սրտի միջին
չափաբաժինն աճում է միջինը 2,9%:
 Էլեկտրոնային ճառագայթները կարող են օգտագործվել` բուժելու մակերեսային
կառուցվածքները, ինչպիսիք են ներքին կրծքաավշային հանգույցները կամ
կրծքագեղձի ուռուցքների մասնազատումից հետո դոզան ուժեղացնելու համար:
 Միջնորմային ճառագայթային թերապիայի դեպքում պետք է օգտագործել
արագացուցչից արձակվող բարձր էներգիայով ֆոտոնները` հավասարակշռելով
դիմացի և հետևի պորտալները
o Յուրաքանչյուր ռադիոթերապևտիկ ֆրակցիայի դեպքում բոլոր դաշտերը պետք է
ենթարկվեն ազդեցությանը
o 30 գրեյ չափաբաժնից հետո ենթակարինալ բլոկը օգտագործումից հետո և դաշտը
փոքրացնող եղանակը սրտի վրա ներգործությունը նվազեցնելու կարևոր պարամետրեր են:
 Չնայած նրան, որ <40 գրեյ ընդհանուր չափաբաժնի դեպքում բարդությունները
հազվադեպ են զարգանում, պարբերաբար նվազեցված դոզայով բուժում չի
առաջարկվում, քանի որ ավելի ցածր չափաբաժինները կարող են անբավարար
լինել վերահսկելու հիվանդությունը որոշ հիվանդների մոտ:
Ճառագայթային թերապիայի հետ կապված սրտի բարդությունների բուժումը
 Ճառագայթումից-դրդված սրտային խանգարումները պետք է բուժել ինչպես ոչճառագայթումից-դրդված հիվանդությունները, բայց հատուկ ուշադրություն
պետք է դարձնել ճառագայթման ազդեցությամբ սրտի և կրծքավանդակի այլ կառույցների ախտահարումների վրա:
Սրտի ֆունկցիայի վերահսկողությունը կրծքավանդակի ճառագայթային թերապիայից
հետո
 Ճառագայթներից-դրդված բարդությունների բարձր ռիսկի տակ գտնվող հիվանդները պետք է տեղեկացվեն և խստիվ հսկվեն:
 Կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդները, որոնք բուժվել են հետվիրահատողական
կրծքագեղձի ճառագայթային թերապիայով (օժանդակ էնդոկրին բուժմամբ/կամ
առանց բուժման) կանոնավոր կերպով չեն վերահսկվում սրտային խնդիրների
կապակցությամբ, այնուհանդերձ, ճառագայթային թերապիան պետք է համարել
76
ռիսկային գործոն, երբ այդ հիվանդների մոտ ախտորոշվում է սրտային հիվանդություն:
 Չկան տվյալներ, որոնց հիման վրա նշակվել են առաջարկություններ տարբեր
սրտային թեստերի օգտագործման և հաճախականության վերաբերյալ, այնուհանդերձ պահանջվում է երկարաժամկետ հսկողություն:
o Սկրինինգի և մոնիտորինգի ընթացակարգերը նույնն են, ինչպիսիք օգտագործվում են սրտաբանների կողմից այլ հիվանդների համար: Հետևաբար,
հետհսկողության ուղեցույցները հիմնվում են տվյալ բաժանմունքի կամ
անհատական փորձի և յուրաքանչյուր հիվանդի կարիքների և կլինիկական
իրավիճակների վրա:
 Կլինիկական հետազոտություններից և հիվանդության պատմությունից բացի,
պետք է անցկացնել այլ թեստեր` կախված ախտահարման տեսակից.
o Կորոնար անոթների հիվանդություն. լիպիդի պրոֆիլը, ֆիզիկական
բեռնվածության թեստ, ռադիոնուկլիդ անգիոգրաֆիա, ԷԽՈ/ECHO, ԷՍԳ/ԵՑԳ
o Պերիկարդիտ. ԷՍԳ/ECG, կրծքավանդակի ռենտգեն, ԷԽՈ/ECHO
o Կարդիոպաթիա. ԷՍԳ/ECG, ԷԽՈ/ECHO, ռադիոիոզոտոպ անգիոգրաֆիա
o Առիթմիա. ԷՍԳ/ECG և 24 ժամյա ԷՍԳ/ECG
o Փականների հիվանդություն. ԷԽՈ/ECHO, սրտի կաթետերիզացիա:
77
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊԻԱՅԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱ
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ՍԱՀՄԱՆՈՒՄԸ
Գործընթաց, որի ժամանակ ցանկացած հեղուկ (լուծույթ կամ դեղանյութ) պատահաբար
հոսում է շրջակա հյուսվածքների վրա:
 Քաղցկեղի թերապիայի առումով, էքստրավազացիան վերաբերում է քիմիաթերապիայի միջոցի անզգույշ ներծծմանը ներմաշկային կամ ենթամաշկային
հյուսվածքները, որոնք շրջապատում են ներերակային (ն/ե) կամ ներզարկերակային ներմուծման հատվածը:
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻՑ
ՀԵՏՈ
ՏԵՂԱՅԻՆ
ՎՆԱՍՈՒՄՆԵՐ
ԱՌԱՋԱՑՆԵԼՈՒ
ՀԱԿԱՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ՊՈՏԵՆՑԻԱԼԸ
 Էքստրավազացիայի ենթարկված դեղանյութերը դասակարգվում են ըստ իրենց
վնաս պատճառելու ներուժի, որպես.
o Վեզիկանտներ (թարախային երևույթներ առաջացնող)
- Որոշ վեզիկանտային դեղանյութեր հետագայում բաժանվում են ԴՆԹ-կապող և
ոչ-ԴՆԹ կապող միջոցների:
o Գրգռիչներ
o Ոչ-վեզիկանտներ
ՀԱԿԱՔԱՂԿԵՂԱՅԻՆ ՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄՆ՝ ԸՍՏ ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱ ՅԻՑ
ՀԵՏՈ ՏԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՈՒՄ ՊԱՏՃԱՌԵԼՈՒ ԻՐԵՆՑ ՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ
ՎԵԶԻԿԱՆՏՆԵՐ
ԳՐԳՌՈՂ
ԴԵՂԱՆՅՈՒԹԵՐ
ԴՆԹ կապող
միացություններ
Ալկիլացնող միջոցներ
Ալկիլացնող միջոցներ


Մեքլորէթամին
Բենդամուստին
Անտրացիկլիններ



Դոքսոռուբիցին
Դաունոռուբիցին
էպիռուբիցին

էդառուբիցին
Այլ (հակաբիոտիկներ)

Դակտինոմիցին


Միտոմիցին C
Միտոքսանտրոն





Կարմուստին
Իֆոսֆամիդ
Ստրեպտոզոցին
Դակարբազին
Մելֆալան
Անտրացիկլիններ (Այլ)

Լիպոսոմալ
դոքսոռուբիցին
 Լիպոսոմալ
դաունոռուբիցին
Միտոքսանտրոն
Տոպոիզոմերազ II
արգելակիչներ


էտոպոզիդ
Տենիպոզիդ
ՈՉ-ՎԵԶԻԿԱՆՏՆԵՐր
Արսենային եռօքսիդ







Ասպարգինազ
Բլեոմիցին
Բորտեզոմիբ
Կլադրիբին
Ցիկլոֆոսֆամիդ
Ցիտարաբին
Էտոպոզիդ

Գեմցիտաբին


Ֆլուդարաբին
Ինտերֆերոններ


Ինտերլեյկին-2
Մեթոտրեքսատ
78
ՎԵԶԻԿԱՆՏՆԵՐ
ԳՐԳՌՈՂ
ԴԵՂԱՆՅՈՒԹԵՐ
ՈՉ-ՎԵԶԻԿԱՆՏՆԵՐր
Ոչ-ԴՆԹ կապող
միացություններ
Հակամետաբոլիտներ






Վին ալկալոիդներ




Վինկրիստին
Վինբլաստին
Վինդեզին
Վինոռելբին
Տաքսաններ






Տոպոիզոմերազ I
արգելակիչներ
Դոցետաքսել
Պակլիտաքսել
Այլ
Ֆտորուրացիլ
Պլատինի աղեր
Կարբոպլատին
Ցիսպլատին
Օքսալիպլատին
Մոնոկլոնալ
հակաբիոտիկներ
Պենետրեքսեդ
Ռալթիտրեքսեդ
Տեմսիռոլիմ
Թիոտեպա


Իրինոտեկան
Տոպոտեկան

Իքսաբեպիլոն
Այլ

Տրեբեկտեդին
*Եզակի դեպքերում հաղորդումները նկարագրում են ինչպես վեզիկանտային այնպես էլ գրգռող հատկությունները
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ

Հիվանդի հետ կապված ռիսկի գործոնները, որոնք կարող են ավելացնել
կանխարգելիչ միջոցառումները կամ կենտրոնական երակային մուտք գործող
սարքի (ԿԵՄՍ/CVAD) տեղադրման առաջարկությունը, ներառում են.
o փոքր և փխրուն երակներ,
o կոշտ և/ կամ կարծրացած երակներ, որպես բազմաթիվ նախորդ
քիմիաթերապիական կուրսերի կամ դեղանյութերի (թմրանյութերի)
չարաշահման հետևանք,
o դուրս ցցված (ուռուցիկ) բայց շարժուն երակներ (օրինակ՝ մեծահասակների մոտ),
o հիվանդություններ կամ իրավիճակներ կապված փոփոխված/թույլ շրջանառության հետ, օրինակ՝ Ռեյնոյի ախտանիշ, ծանր շաքարային դիաբետ,
ծանր ծայրամասային անոթային հիվանդություն, ավշային այտուց կամ
վերին սիներակի ախտանիշ,
o հիվանդների էքստրավազացիայի նախահակում, բարձր անոթային
թափանցելիություն կամ մակարդման անկանոնություններ,
o գիրություն, որի դեպքում ծայրամասային երակների հասանելիությունը
շատ ավելի դժվար է,
o հիվանդների զգայության պակաս, որը սահմանափակում է ունակությունը
հայտնաբերելու զգայական փոփոխությունները քիմիաթերապիայի ներմուծման հատվածում,
o հիվանդների հաղորդակցման դժվարություններ կամ փոքր երեխաներ,
ինչը խոչընդոտում է Էքստրավազացիայի վաղ նշանների և ախտանիշերի
մասին տեղեկացնելը:
 Պրոցեդուրայի հետ կապված ռիսկի գործոնները ներառում են.
o անվարժ կամ անփորձ անձնակազմը,
79
o
o
o
o
կանյուլայի ներդրման բազմակի փորձերը,
կանյուլայի ներդրման անբարենպաստ տեղի ընտրությունը,
բոլուսային ներարկումները,
սարքավորման ընտրությունը (ծայրամասային կաթետերի ընտրությունը,
չափը, պողպատե §թիթեռնիկանման¦ ասեղը),
o անհարմար վիրակապումը կամ կանյուլայի թույլ ամրագրումը,
o վատ տեղադրված) ԿԵՄՍ/CVAD (շատ խորն է կանյուլայի համար, դժվար է
պահել կանյուլան),
o երկարատև ինֆուզիաներ:
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ

Էքստրավազացիան, ընդհանուր առմամբ, կարող է կանխվել զգույշ, ստանդարտացված, գիտականորեն հիմնավորված դեղորայքի ներմուծման մեթոդների
համակարգված իրականացման միջոցով:
 Հակաքաղցկեղային դեղանյութերի ինֆուզիայի և վարման գործում ներգրավված
աշխատակազմը պետք է լինի վերապատրաստված մի շարք կանխարգելիչ
միջոցառումների իրականացման համար:
o Ներդրման տեղը. մինչև տեղադրելը պարզել կանյուլան մտցնելու առավել
համապատասխան տեղը: Եթե երակային մուտքը շարունակ հարուցում է
դժվարություններ, պետք է դիտարկել ԿԵՄՍ/CVAD-ի տեղափոխման հարցը:
- Նախաբազկի լայն երակները խորհուրդ են տրվում ծայրամասային ներմուծման համար:
- Խուսափե'ք հոդերի, ներքին դաստակի և ստորին վերջույթների վրա
կանուլյա տեղադրելուց:
- Արմունկի հակառակ կողմի փոսիկի կամ դաստակի հետևի մասի երակներ
չպետք է օգտագործվեն, հատկապես վեզիկանտային դեղանյութերի դեպքում:
- Խուսափե'ք որտեղ առկա է ավշային այտուցների շրջանում կանուլյա տեղադրելուց:
- Մաստէկտոմիայի կողմում կանյուլացիայի հնարավորությունը շարունակում է մնալ քննարկման առարկա:
o Պրոցեդուրաները
- Կանուլյացիայից հետո պետք է ստուգել արյան ճնշումը, անհրաժեշտ է
ներմուծել 10 մլ իզոտոնիկ հեղուկ (աղաջուր) և ստուգել էքստրավազացիայի
նշանների առկայությունը:
- Յուրաքանչյուր դեղամիջոցների ներլցումից առաջ խորհուրդ է տրվում
ներմուծել 10-20 մլ իզոտոնիկ հեղուկ (աղաջուր):
- Արյան վերադարձը (հետդարձը) պետք է միշտ ստանալ, նախքան վեզիկանտների ներմուծումը և պարբերաբար ստուգել այն ողջ բոլյուսային
ներլցման ընթացքում:
- Շարունակել մոնիտորինգը կանյուլայի ներդրման վայրում և պարբերաբար
ստուգել ախտանիշների առկայությունը, ինչպիսիք են՝ ուռածություն և
այտուց, ցավ, կարմրություն կամ դանդաղ ինֆուզիա (խստորեն խորհուրդ է
տրվում բոլոր դեղամիջոցների ներլցման ժամանակ):
80
-
Վեզիկանտ հատկություններով դեղորայքի բոլուսային դեղաչափերը պետք է
համակցել միաժամանակ համատեղելի ն/ե հեղուկների արագ ներլցմամբ:
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ
 Քիմիաթերապևտիկ դեղանյութի ն/ե ինֆուզիայի ընթացքում հիվանդներին
խորհուրդ է տրվում տեղեկացնել զգայական որևէ փոփոխության, նշանների և
ախտանիշերի մասին բուժքրոջը կամ բժշկին:
o Լրացուցիչ պետք է տեղեկացվի, երբ ներմուծվում են վեզիկանտային դեղանյութերը:
 Էքստրավազացիան կասկածելի է, եթե առկա են որևէ կոնկրետ նշաններ կամ
ախտանիշներ.
o Ներարկման տեղում ամենատարածված նախնական ախտանիշներն են՝
ծակոց, այրոց, անհանգստություն/ցավ կամ այտուց, կարմրություն:
o Հետագա ախտանիշները՝ ջրային բշտիկներ, նեկրոզ (մեռուկացում), խոցեր:
 Նշաններ, որոնք հաճախ էքստրավազացիայի կասկած են հարուցում՝ արյան
վերադարձի բացակայությունը, ներարկչի մխոցի դիմադրությունը բոլուսային
պատրաստուկի ինֆուզիայի ժամանակ, ինֆուզիայի ազատ հոսքի դադարը:
Տարբերակիչ ախտորոշում
Տարբերակիչ ախտորոշման գնահատումը պետք է իրականացվի, եթե կասկածվում է
էքստրավազացիա:
 Որոշ քիմիաթերապևտիկ դեղանյութեր կարող են առաջացնել տեղական ռեակցիա, որը նման է էքստրավազացիային, նույնիսկ, եթե ճիշտ է ներմուծվել:
o Էքստրավազացիայի հետ չկապված տեղային ռեակցիայի նշանները և ախտանիշերը ներառում են՝ էրիթեմա (կարմրություն) կանյուլայի տեղադրման շրջակայքում և երակի գնահատման երկայնքով, եղնջացան, տեղային քոր:
 Որոշակի դեղանյութեր կարող են առաջացնել քիմիական ֆլեբիտներ՝ երակային
բորբոքումներ, որոնք հաճախ վերածվում են թրոմբոզի, կամ երակի սկլերոզի,
որոնք կարող են առաջացնել այրող զգայություն կանյուլայի շրջակայքում և
սպազմ (ջղաձգում) երակի պրոքսիմալ երկայնքով մինչև կանյուլի ներդրման
տեղը:
ՔԻՄԻԱԹԵՐԱՊևՏԻԿ ԴԵՂԱՄԻՋՈՑՆԵՐ, ՈՐՈՆՔ ԱՄԵՆԱՅՆ
ՀԱՎԱՆԱԿԱՆՈՒԹՅԱՄԲ, ԱՌԱՋԱՑՆՈՒՄ ԵՆ ՏԵՂԱՅԻՆ ՌԵԱԿՑԻԱՆԵՐ
ՄԱՇԿԻ ՏԵՂԱՅԻՆ ՌԵԱԿՑԻԱՆԵՐ
ՔԻՄԻԱԿԱՆ ՖԼԵԲԻՏՆԵՐ
Ասպարգինազ
Ամսակրին
Ցիսպլատին
Կարմուստին
Դաունոռուբիցին
Ցիսպլատին
Դոքսոռուբիցին
Դակարբազին
Էպիռուբիցին
Էպիռուբիցին
Ֆլուդարբին
5-ֆտորուրացիլ (ինչպես ցիսպլատինի
շարունակական ներլցման ժամանակ)
Մեքլորէթամին
Գեմցիտաբին
Մելֆալան
Մեքլորէթամին
Վինորելբին
81
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ՎԱՐՈՒՄԸ
 Էթիկական նկատառումների պատճառով իրականացվել են ոչ-ռանդոմիզացված
կլինիկական հետազոտություններ:
 Չբուժված էքստրավազացիան կարող է պատճառել ոչ քիչ վնաս:
 Վարման առաջարկությունները մեծամասամբ հիմնված են փաստերի վրա, որոնք
չեն հաստատվել բիոպսիայի միջոցով, իսկ, շատ դեպքերում՝ կիրառվել է
հակաբիոտիկներով միաժամանակյա բուժում:
Ընդհանուր միջոցները
 Վաղ բուժման նախաձեռնությունը պարտադիր է, անկախ նրանից, թե ինչպիսի
քիմիաթերապևտիկ միջոցներ են ներգրավված:
 Ընդհանուր միջոցները խորհուրդ են տրվում էքստրավազացիան ախտորոշելուց
անմիջապես հետո (տե'ս ստորև տրված նկարը):
 Հիվանդի կրթումը շատ կարևոր է էքստրավազացիայի արագ բացահայտման
համար:
82
ՔԱՅԼԵՐ, ՈՐՈՆՔ ՊԵՏՔ Է ՁԵՌՆԱՐԿՎԵՆ ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ԴԵՊՔՈՒՄ
Քայլ 1
Դադարեցնել և անջատել ինֆուզիան
Ասեղը թողնել իր տեղում
Քայլ 2
Պարզել էքստրավազացիայի ենթարկված դեղամիջոցը
Քայլ 3
Թողնելով կանյուլան իր տեղում` զգուշորեն հեռացնել ինչքան հնարավոր է շատ
էքստրավազացիայի ենթարկված լուծույթ: Չափել հեռացված լուծույթի ծավալը:
Խուսափել էքստրավազացիոն տարածքը ձեռքով ճնշելուց: Հանել կանյուլան:
Քայլ 4
Գրիչով ընդգծել էքստրավազացիոն տարածքը:
Քայլ 5
Տեղեկացնել բժշկին: Անհապաղ իրականացնել հատուկ
միջոցառումներ:
Վեզիկանտներ
Ոչ-վեզիկանտներ
կամ գրգռիչներ
Տեղայնացնել և չեզոքացնել
Դեղամիջոցները՝
 Անտրացիկլիններ
 Հակաբիոտիկներ
(միտոմիցին/դակտինոմիցին)
 Ալկիլացնող միջոցներ
Քայլ 5Ա
Տեղայնացնել
Չոր սառը կոմպրեսներ՝ օրը 4
անգամ, 20 րոպե, 1-2 օր
Խուսափել ալկոհոլային
Ցրել և նոսրացնել
Դեղամիջոցները՝
 Վինկա ալկալոիդներներ
 Տաքսաններ
 Պլատինային աղեր
Տեղային չոր
սառը
կոմպրեսներ
Քայլ 5Ա
Նոսրացնել
Տաք չորը կոմպրեսներ՝ օրը 4
անգամ, 20 րոպե, 1-2 օր
կոմպրեսներից
Քայլ 5Բ
Չեզոքացնել
Օգտագործել
հատուկ
հակաթույներ
Անտրացիկլիններ
Տեղային դիմեթիլ
սուլֆօքսիդ
Դեքսրազոսան
Միտոմիցին C
Տեղային դիմեթիլ
սուլֆօքսիդ
Քայլ 5Բ
Նոսրացնել
Օգտագործել միջոցներ,
որոնք ուժեղացնում են
ռեսորբցիան
Վինկա ալկալոիդներներ
և տաքսաններ
Հիալուրոնիդազա
Քայլ 6
Բարձրացնել վերջույթները
Անհրաժեշտության դեպքում ցավազրկել
83
Հատուկ միջոցառումներ
 Շատ “հակաթույներ” համարվում են անարդյունավետ կամ կարող են էլ ավելի
վնասել էքստավազացիայի ենթարկված տարածքը:
o Շատ դեղանյութեր անհնար է գտնել, իսկ մյուսներն ունեն սահմանափակ
կիրառություն շատ Եվրոպական երկրներում:
 Կորտիկոստերոիդները (ե/մ) խորհուրդ չեն տրվում:
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻՑ ՀԵՏՈ ԱՌԱՋԱՐԿՎՈՂ ՀԱԿԱԹՈՒՅՆԵՐԸ
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻՈՆ ՀԱԿԱԹՈՒՅՆԸ
ԴԵՂԱՆՅՈՒԹԸ
Դեքսրազոքսան ն/ե
Անտրացիկլիններ
Օգտագործել հնարավորինս շուտ ( 6 ժամ)՝
1-ին և 2-րդ օրը ՝ 1000մգ/մ2, 3-րդ օրը՝ 2,500 գ/մ2
Տեղային դիմեթիլ սուլֆօքսիդ (99%)
Անտրացիկլիններ
Օգտագործել հնարավորինս շուտ (նախընտրելի է՝ 10րոպե)
Կիրառել 7 օր շարունակ, յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ
Տեղային դիմեթիլ սուլֆօքսիդ (99%)
Միտոմիցին C
Օգտագործել հնարավորինս շուտ (նախընտրելի է՝ 10րոպե)
Կիրառել 7 օր շարունակ, յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ
Նատրիումի թիոսուլֆատ 0,17 Մ (ե/մ)
Մեքլորէթամին
Օգտագործել անհապաղ՝ 2 մլ լուծույթ, որը պատրաստվել է.
4 մլ նատրիումի թիոսուլֆատ + 6 մլ մանէազրկված ջուր
Վինկա ալկալոիդներ Հիալուրոնիդազա ե/մ
150-900 ՄՄ էքստրավազացիայի շրջակա տարածքում
Տաքսաներ
Հիալուրոնիդազա ե/մ
150-900 ՄՄ էքստրավազացիայի շրջակա տարածքում
ՀՅՈՒՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ԾԱՆՐ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ԴԵՊՔՈՒՄ
ՎԻՐԱԲՈՒԺԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆ
 Վիրաբուժական միջամտություն կատարվում է բուժման չենթակվող հյուսվածքների նեկրոզի կամ >10 օր շարունակ հարատև ցավերի դեպքում, կամ հիվանդների համար, որոնց մոտ պատշաճորեն չի իրականացվել պահպանողական
թերապիան:
o Էքստրավազացիաների միայն մեկ երրորդի դեպքում են զարգանում խոցեր:
 Վիրաբուժական միջամտությունը պետք է ընդգրկի.
o ախտահարված հյուսվածքի լայն, եռաչափ հատում,
o ժամանակավոր վիրակապում կենսաբանական վիրակապով:
o միաժամանակ առանձնացնել և պահպանել առողջ մաշկային փոխպատվաստը:
o Երբ վերքը կմաքրվի, կարելի է իրականացնել փոխպատվաստումը (սովորաբար 2-3 օր անց):
84
ԿԵՆՏՐՈՆԱԿԱՆ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ՄՈՒՏՔ ԳՈՐԾԵԼՈՒ ՍԱՐՔԻՑ ԱՌԱՋԱՑԱԾ
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱ
 Քիմիաթերապևտիկ միջոցներից ԿԵՄՍ/CVAD-ով հարուցված Էքստրավազացիաները հազվադեպ են:
 Այս իրավիճակում, լուծույթը կարող է կուտակվել միջնորմում, պլևրայում,
կրծքավանդակի կամ պարանոցի ենթամաշկային տարածքում:
 Առավել հաճախակի պատահող ախտանիշը՝ սուր կրծքային ցավն է:
 Ախտորոշումը պետք է հիմնված լինի կլինիկական նշանների վրա և հաստատված նկարող սարքավումների միջոցով, սովորաբար, կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիայի (ՀՏ/CT) օգնությամբ:
85
ՔԱՅԼԵՐ, ՈՐՈՆՔ ՊԵՏՔ Է ՁԵՌՆԱԿՎԵՆ ԿԵՆՏՐՈՆԱԿԱՆ ԵՐԱԿ ՄՈՒՏՔ
ԳՈՐԾՈՂ ՍԱՐՔԻ Ց ԱՌԱՋԱՑԱԾ ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻ ԴԵՊՔՈՒՄ
Քայլ 1
Դադարեցնել և անջատել ներլցումը ինֆուզիան: Կանյուլան թողնել տեղում
Քայլ 2
Պարզել էքստրավազացիայի ենթարկված դեղամիջոցը
Քայլ 3
Թողնելով ԿԵՄՍ/CVAD իր տեղում, զգուշորեն հեռացնել ինչքան
հնարավոր է շատ էքստրավազացիայի ենթարկված լուծույթ
Խուսափել շրջակա տարածքը ճնշելուց
Նախաձեռնել ոչ սպիցիֆիկ միջոցառումներ, եթե անհրաժեշտ է
Քայլ 4
Հատուկ միջոցառումներ. եթե էքստրավազացիոն դեղանյութը
անտրացիկլինն է, դիտարկել ներերակային դեքսրազոքսանով վաղ
ներմուծումը
Քայլ 5
Որոշել էքստրավազացիայի ենթարկված տարածքը. պարտադիր
կրծքավանդակի ռենտգեն կամ ՀՏ/CT
Անմիջապես խորհրդակցել վիրաբույժի հետ
Պլեվրա
Քայլ 6՝ դիտարկել շտապ
թորակոզենտեզի և կրծքավանդակի
խողովակի հարցը
Միջնորմ
Քայլ 6՝ դիտարկել շտապ
թորակոզենտեզի կամ
թորակոտոմիայի հարցը
Ենթամաշկային տարածք
Քայլ 6՝ դիտարկել կուտակված
հեղուկի վիրաբուժական եղանակով
հեռացման հարցը
Հեղուկային թերապիա
Ցավազրկում
Դիտարկել հակաբիոտիկների և թթվածնային թերապիայի
հնարավորությունը
Առաջընթացի արձանագրում
Ամբուլատոր հսկողություն
Ցավազրկող
միջոցների
աստիճանական
հանում
Չի անցնում
Անցկացնել
ՀՏ/CT
Դիտարկել այլ
վիրաբուժական
միջամտություններ
ի
հնարավորությունը
Հեռացնել կենտրոնական
երակի մուտքային սարքը
Դիտարկել հակառակ կողմում կենտրոնական
երակի մուտքային սարքի կամ ծայրամասային
կանյուլայի տեղադրման հնարավորությունը՝
հաջորդ ինֆուզիայի նպատակով
86
ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
 Արձանագրության պահանջները կարող են տարբեր լինել. այնուհանդերձ, որոշակի տեղեկատվություն արձանագրումը պարտադիր է հիվանդի անվտանգության և իրավական նպատակներով.
o Հիվանդի անունը, ազգանունը և համարը
o Էքստրավազացիայի օրը և ժամը:
o Էքստրավազացիայի ենթարկված դեղանյութի և օգտագործված լուծիչի
անվանումը:
o Նշանները և ախտանիշները (այդ թվում՝ հիվանդի կողմից հաղորդված նշանները և ախտանիշները):
o Ներերակային մուտքի նկարագրությունը:
o Էքստրավազացիայի ենթարկված տարածքը և էքստրավազացիոն դեղամիջոցի
մոտավոր ծավալը:
o Վարման քայլերը, այդ թվում օրը և ժամը:
 Լուսանկարչական արձանագրությունները կարող են օգտակար լինել հետագա
պրոցեդուրաների և որոշումների համար:
ԷՔՍՏՐԱՎԱԶԱՑԻԱՅԻՑ ՀԵՏՈ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ


Էքստրավազացիայից հետո հսկողության վերաբերյալ տվյալներ քիչ կան:
Խորհուրդ է տրվում հետևել օրական մեկ անգամ կամ յուրաքանչյուր 2 օրը մեկ՝
առաջին շաբաթվա ընթացքում և ապա շաբաթը մեկ անգամ մինչև ախտանիշների լրիվ վերացումը:
o Սկզբնական շրջանում տեղային նշանները կարող են ավելանալ՝ ավելի շատ
կարմրություն, այտուցներ, հաջորդող օրերի ընթացքում ցավը կարող է
ուժգնանալ:
o Մի քանի օր կամ շաբաթ անց (կախված վեզիկանտային դեղամիջոցից) կարող
են հանդես գալ մաշկային բշտիկներ, իսկ բորբոքումներին կարող է հաջորդել
մեռուկացումը (նեկրոզ):
o Հիվանդները պետք է տեղեկացված լինեն հետագա հսկողության վերաբերյալ:
87
ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ՏԵՐՄԻՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԱՌԱՐԱՆ
ԱԱ՝ անմիջապես արձակվող
ԱՀԿ՝ Առողջապահության համաշխարհային
կազմակերպության
ԱԷԱԳ՝ անոթային էնդոթելիալ աճման
գործոն
աԹՄԺ՝ ակտիվացված թրոմբոպլաստինի
մասնակի ժամանակ
ԱԼՃԹ՝ արտաքին լազերային
ճառագայթման թերապիա
ԱՍ՝ աղեստամոքսային ()
ԱՍՏ՝ աղեստամոքսային տրակտ
ԱՓՖ՝ անգիոտենզին փոխակերպող
ֆերմենտի
ՍՑ՝ սաստիկ ցավ
ԲԱՍ՝ Բառերով արտահայտման սանդղակ
ԲՊՖ՝ բազմապրոֆիլ թիմի
ԲՆՔ՝բացարձակ նեյտրոֆիլների քանակը
ԲՈՒԵՄ` Բժշկական ուռուցքաբանության
եվրոպական միության
Գ-ԳԽԳ՝ գրանուլոցիտային գաղութիխթանիչ գործոն
ԳՄ-ԳԽԳ՝ գրանուլոցիտ մակրոֆագ
գաղութ-խթանող գործոն
ԳՁ Գերձայնային
ԴԱԴԺ՝ դրականության դիֆերենցիալ
ժամանակը
ԴՃԲ՝ դիստանցիոն ճառագայթային
բուժման
ԵԹԷ` երակային թրոմբոէմբոլիզմի
ԵԴԳ`Եվրոպական դեղգործակալություն
ԷԽՄ՝ էրիթրոպոետինի խթանող միջոցներ
ԷՊՈ՝ էրիթրոպոետին
ԷԽՈ` Էխոկարդիոգրաման
ԸԱՄԳ՝ ընկալիչներ ակտիվացնող
միջուկային գործոն
ԿԱԸՏՉ՝Կողմնակի ազդեցությունների
ընդհանուր տերմինաբանության
չափորոշիչների
ԹԳՍ՝ թվային գնահատման սանդղակ
ԹԷ՝ թոքային էմբոլիան
ԹԿԱ` թիրոզին կինազ ընկալիչ
IR immediate release
(WHO)world health organization
VEGF, vascular endothelial growth factor
aPTT activated partial thromboplastin time
EBRT –external beam radiotherapy
GI -gastrointestinal
GIT -gastrointestinal tract
ACE- angiotensin converting enzyme
BTP -breakthrough pain
VRS
MDT
ANC- absolute neutrophil count
ESMO
G-CSF -garanulocyte colony-stimulating
factor
GM-CSF – granulocyte macrophage colonystimulating factor
US
DTTP -A diffential time to positivity
EBRT
venous thromboembolism
EMAESAs -erythropoiesis-stimulating agents ()
EPO
Echocardiodiography (ECHO)
RANK- receptor activator of nuclear factor
kappa-B
CTCAE- common terminology criteria for
adverse events
NRS
PE – pulmonary embolism
TKI –tyrosine kinase inhibitor
88
ինհիբիտորը
ԻՏԴՆ՝ Ինտրատեկալ դեղանյութային
ներմուծում
ՑՄԼԹ` ցածր մակարդակի լազերային
թերապիա
ԾԱՑԲ՝ ծայրամասային արյան ցողունային
բջիջներ
ԾԹԾ՝ ծրագրավորված թիրախային ծավալ
ԿՆՀ՝ կենտրոնական նյարդային համակարգ
ԿԱԵ՝ կմախքին առնչվող երևույթներ
ԿԵՄՍ՝ կենտրոնական երակային մուտք
գործելու սարք
ԿԱԿ՝ կենտրանական անոթային կաթետեր
ԿԿՎ՝ կաթետերի հետ կապված վարակի
ԿՍԱ՝ կանգային սրտային
անբավարարության
ՀԱԳ՝ հեմատոպոետինի աճի գործոններ
ՀՏ` համակագային տոմոգրաֆիան
ՀՑԲՓ՝ հեմատոպոետինի (արյունաստեղծ)
ցողունային բջիջների փոխպատվաստում
ՁՓԴ՝ ձախ փորոքի դիսֆունկցիա
ՁՓ՝ ձախ փորոք
ՁՓԱՖ՝ ձախ փորոքի արտամղման
ֆրակցիան
ՄԴՀ՝ միելոդիսպլաստիկ համախտանիշ
ՄՌՏ՝ մագնիսա-ռեզոնանսային
տոմոգրաֆիա
ՄՆԻ` միջազգային նորմալիզացված ինդեքս
Մ՝ միավոր
ՄՄ՝ միջազգային միավոր
ՄԷԸ2՝մարդկային մակամաշկային
(էպիդերմալ) աճի գործոն ընկալիչ 2
ՆԱՆԳԼ՝ նևրոպաթիկ ախտանշանների և
նշանների գնահատումը ըստ Լիդսի
ITDD
LLLT
PBSCS -peripheral blood stem cells
PTV- planning target volume
CNS - central nervous system
SRE s- keletal-related event
CVAD- central venous access device
CVC- central venous catheter
CRI - catheter-related infection
CHF –congestive heart failure
HGFs- hematopoietic growth factors
CT -computed tomography scan
HCST - hematopoietic stem-cell
transplantation
LVD- left ventricular disfunction
LV- left ventricular
LVEF- left ventricular ejection fraction
MDS –myelodysplastic syndrome
MRI
INR- international normalized ratio
U- unit
IU- international unit
HER2- human epidermal growth factor
receptor 2
LANSS - Լeeds assessment of neuropathic
symptoms and signs, DN4 douleur
neuropathique
ՆՍՍ` նորմալի ստորին սահմանից
LLN –lower limit of normal
ՆՀԲՀ՝ նորմալ հյուսվածքային
NTCP Normal tissue complication
բարդությունների հավանականությունը
probability
N-մեթիլ-D-ասպարտատ
NMDA – N-methyl-D-aspartate
C-ՌՍ` C-ռեակտիվ սպիտացուց
CRP
ԼՍԱ՝ լճացած սրտային անբավարարություն CHF, congestive heart failure
ՈՍՀԲԴ՝ ոչ- ստերոիդային
NSAIDs- non-steroidal anti-inflammatory
հակաբորբոքային դեղամիջոցներ
drugs
ՈՈՒՄՍ՝ ողնուղեղի մետաստատիկ
MSCC- metastatic spinal cord compression
89
սեղմում
ՈՀԼ՝ ոչհոջկինյան լիմֆոմա
ՈՀԲ՝ որովայնային հյուսակի բլոկադան
ՍԱՀ՝ սրտի առավելագույն
հեռավորությունը
ՍՄԼ՝ սուր միելոիդային լեյկոզ
ՍԼԼ՝ սուր լիմֆոբլաստիկ լեյկոզ
ՎՀ ՝ վարակիչ հիվանդություն
Վիտամին K հակազդակ
ՏԱՍ՝ տեսողական անալոգային սանդղակ
ՏՀ՝ տրանսֆերինի հագեցվածություն
ՌՎՓ՝ ռանդոմ (պատահական)
վերահսկվող փորձարկում
ՓՊ` փոխպատվաստաունակ պոմպ
ՑՄԼԹ` ցածր մակարդակի լազերային
թերապիա
ՑՄՔՀ` ցածր մոլեկուլային քաշով
հեպարիններ
ՈՖՀ` ոչ-ֆրակցիոն հեպարին
ՈւՆՊ՝ ուղեղի նատրիուրետիկ պեպտիդներ
ՔԽԱԲԱ՝ Քաղցկեղի խնամքը աջակցող
բազմազգ ասոցիացիա
ՔԱՆ` Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտ
ՔԼ՝ քրոնիկ լիմֆոլեյկոզ
ՖՆ՝ կամ ՏՆ - տենդային նեյտրոպենիա
NHL- non-hodgkins lymhoms
CPB-celiac plexus block
MHD-maximum heart distance
AML –acute myeloid leukemia
ALL- acute lymphoblastic leukaemia
ID –infectious disease
VKA - vitamin K antagonist
VAS
TS
RCT- randomized controlled trial
IT - implantable pump
LLLT - low-level laser therapy
LMWHs - low-molecular weight heparins
UFH- unfractionated heparin
BNP - brain natriuretic peptides
MASCC- Multinational Association of
Supportive care in cancer
NCI- National Cancer Institute
CLL
FN- febrile neutropenia
90
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа