close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Регистрационный номер:
______________________________________
от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Регистрационный №_____________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,
предоставленной________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния 1;
- изменением наименования юридического лица 1;
- изменением адреса места нахождения юридического лица 1;
- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность 1;
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии 1;
- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности 1;
- истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования
которых изменены 1
№ п/п
1
1
Наименование сведений
Сведения о лицензиате или его
правопреемнике
3
2
Организационно-правовая форма и
полное
наименование
юридического лица,
__________________________________
(полное наименование юридического лица/ ФИО
фамилия, имя и (в случае если
индивидуального предпринимателя)
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя,
данные
документа, удостоверяющие его
личность
1
2
2
Сокращенное
наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
___________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
3
3
Фирменное
наименование
юридического
лица
(в случае, если имеется)
___________________________________
(фирменное наименование юридического лица)
4
Адрес
места
нахождения
юридического
лица
/
места Адрес:_______________________________
жительства
индивидуального
предпринимателя
5
Государственный регистрационный
Государственный
регистрационный
номер записи:
номер:
- о создании юридического лица;
- о государственной регистрации _____________________________________
(записи о создании юридического лица/ записи о
индивидуального предпринимателя
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя)
6
7
8
Данные
документа,
подтверждающего
внесение
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр
юридических
лиц
/
индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
с
указанием
адреса
места
нахождения
органа,
осуществившего государственную
регистрацию
Данные документа,
подтверждающего
внесение
соответствующих изменений в
единый государственный реестр
юридических
лиц
/
единый
государственный
реестр
индивидуальных предпринимателей
Идентификационный
налогоплательщика
________________________________
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес_____________________________
__________________________________
Дата государственной регистрации:
________________________________
Бланк: серия ______ № ___________
________________________________
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
_______________________________
(наименование регистрирующего органа)
Дата государственной регистрации:
________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
номер ИНН_________________________________
1
9
2
3
Адрес(а)
мест
осуществления
лицензируемого вида деятельности Адрес__________________________________
Выполняемые работы, оказываемые _______________________________________
услуги,
составляющие
медицинскую деятельность (за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями, Выполняемые работы (приложение)
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного
центра
«Сколково»)
(указываются
в
приложении
настоящему
заявлению)
10
Реквизиты
документа,
Реквизиты документа:
подтверждающего
уплату
_________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного
государственной
пошлины
за
поручения, сумма, назначение платежа)
переоформление лицензии
Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес
Телефон:____________________________
электронной почты
11
12
Информирование
по
вопросам По электронной почте 1
лицензирования
(указать в случае, если заявителю _______________________________________
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
13
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично 1
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении 1
В форме электронного документа 1
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
14
Адрес(а)
мест
осуществления Адрес:_______________________________
лицензируемого вида деятельности, на
котором(ых) лицензиат прекращает
деятельность, с указанием работ, услуг
Дата
фактического
прекращения
деятельности
- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
1
15
2
Выполняемые
работы
(услуги),
которые
лицензиат
прекращает
исполнять
при
осуществлении
медицинской
деятельности
(за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой
медицинскими
организациями
и
другими
организациями, входящими в частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного центра
«Сколково»).
Адрес(а)
мест
осуществления
лицензируемого вида деятельности на
котором(ых) лицензиат прекращает
деятельность.
3
Выполняемые работы (услуги), которые
лицензиат прекращает исполнять при
осуществлении медицинской деятельности
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Адрес:_______________________________
_____________________________________
Дата
фактического
прекращения
лицензиатом выполнения, указанных в
Дата ________________________________
лицензии работ, услуг
- истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования
которых изменены
16
Выполняемые работы, оказываемые Выполняемые работы
услуги, составляющие медицинскую (услуги)______________________________
деятельность
(за
исключением ________________________________________
указанной
деятельности, ________________________________________
осуществляемой
медицинскими ________________________________________
организациями
и
другими
организациями, входящими в частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного центра
«Сколково»)
(указываются
в
приложении к заявлению)
Адрес(а)
мест
осуществления Адрес:_______________________________
лицензируемого вида деятельности
_____________________________________
Сведения,
подтверждающие
соблюдение лицензионных требований
Сведения___________________________
Нужное указать
_____________________________________________________________________________
1
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии
на
осуществление
медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими
в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе Москве
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве,
которые
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
1
Работы (услуги)
2
Примечание
3
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" ___________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа