close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Лекция №2 Тема: "Туберкулез у детей".
I.
Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое
микобактериями
туберкулеза
(МКТ).
Характеризуется
образованием
специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и
полиморфной клинической картиной.
Туберкулез остается одним из самых распространенных заболеваний на земном
шаре! Жертвами его становятся люди всех возрастов, любой национальности и
профессии.
Дети - зеркало эпидемической ситуации по туберкулезу. Около 60% детей,
попадающих в приемники-распределители, оказываются инфицированными
туберкулезом, а 20% из них - больными активными формами. Выросли показатели
заболеваемости туберкулезом в 12,8 раз у детей раннего возраста и дошкольников - в
8,5 раз.
Этиология.
Возбудитель микобактерия туберкулеза (бацилла Коха), кислотоустойчивая
палочка. Поражение легких могут вызывать и палочки бычьего туберкулеза.
Микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде, при
комнатной температуре остаются жизнеспособными в течение 2-10 месяцев.
Длительное время возбудитель сохраняется в молоке, сыре, масле. На солнечном свету
погибают в течение 1,5-2 ч, при УФО - за 5 мин, кипячении - за 5-10 мин. Губительное
действие оказывают хлорсодержащие препараты.
-
Эпидемиология.
Источник инфекции: больные активной формой туберкулеза, пораженный
туберкулезом крупный рогатый скот. Основной путь передачи:
воздушно-капельный;
пищевой;
водный;
контактно-бытовой;
внутриутробный.
Входные ворота:
верхние дыхательные пути;
пищеварительный тракт (особенно у детей первых 4 лет жизни).
Патогенез.
Возможность развития заболевания определяется в первую очередь состоянием
здоровья, условиями проживания, характером питания. Риск заболевания туберкулезом
существенно возрастает у детей с ослабленным иммунитетом на фоне
рецидивирующих заболеваний, проживающих в сырых, холодных помещениях,
получающих недостаточное, несбалансированное питание.
Основные звенья патогенеза:
1. Внедрение микобактерий туберкулеза в легкие.
2. Формирование туберкулезного очага (гранулемы или первичного фокуса).
3. Распространение возбудителя по лимфатическим сосудам и его фиксация в
региональных лимфатических узлах.
4. Пролиферация (творожистый некроз, образование эпителиоидных и гигантских
клеток Пирогова-Лангханса).
5. Бактериемия, сопровождающая все предыдущие этапы.
6. Кальцификация туберкулезных очагов. Жизнеспособные бактерии могут
персистировать в кальцифицированных очагах много лет.
Клиническая картина.
Клинические проявления туберкулеза характеризуются большим многообразием и
зависят в первую очередь от формы и фазы заболевания. Различают три группы
основных клинических форм туберкулеза:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез
внутригрудинных лимфатических узлов, очаговый, диссеминированный,
инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, бронхов и сочетанные
поражения).
3. Туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов,
мочевых и половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических
лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.). Среди всех форм первичного
туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов, значительно реже встречаются первичный туберкулезный комплекс (ПТК) и
туберкулезная интоксикация.
Вираж туберкулиновой чувствительности - появление впервые положительной
реакции на туберкулиновую пробу (проба Манту) в результате первичного
инфицирования организма МБТ.
Первичная туберкулезная интоксикация.
ПТИ развивается часто у детей первых лет жизни в начальном периоде заболевания
туберкулезом, вскоре после заражения микобактериями.
Основные клинические проявления первичной туберкулезной интоксикации:
нарастают симптомы туберкулезной интоксикации: снижение аппетита, слабость,
утомляемость, раздражительность, ухудшение сна;
выражены нейровегетативные расстройства: потливость, головная боль,
тахикардия;
выявляется микрополиаденит (умеренное диффузное увеличение периферических
лимфатических узлов);
появляется вираж туберкулиновых проб (папула 6 и более мм);
иногда отмечается узловатая эритема: на коже голеней по ходу сосудов
появляются красные болезненные узелки (размерами от горошины до вишни);
происходит остановка физиологической прибавки или определяется дефицит
массы тела;
возникает наклонность к интеркуррентным заболеваниям;
наблюдается изменение показателей периферической крови: эозинофилия,
нейтрофилез, лейкопения, небольшое увеличение СОЭ и иммунологического
статуса: снижение Т-лимфоцитов и их активности.
Продолжительность указанных клинических симптомов - от 1 до 4 месяцев. При
своевременной диагностике и адекватной специфической терапии возможно
выздоровление. При неблагоприятном течении происходит развитие локальных форм
туберкулеза.
Первичный туберкулезный комплекс.
ПТК наблюдается чаще у детей дошкольного и школьного возраста, что связано с
возросшими контактами, периодами наиболее интенсивного роста и развития всех
органов и систем, гормональной и иммунологической перестройкой организма.
Частота заболеваемости составляет - от 9 до 18%.
Название "первичный комплекс" впервые предложил Ranke, который проследил в
механизме развития этой формы заболевания три основных компонента:
1. Внедрение возбудителя через верхние дыхательные пути в периферические отделы
легкого (чаще правого) с последующим развитием очага воспаления (первичный
очаг специфического воспаления в легочной ткани).
2. Развитие специфического лимфангоита (вовлечение в воспалительный процесс
лимфатических сосудов корня легких, при этом оттоке микобактерий от данного
очага происходит по лимфатическим сосудам, идущим к региональным
лимфатическим узлам, так называемая "воспалительная дорожка").
3. Вовлечение в процесс региональных лимфатических узлов и как следствие развитие регионального лимфаденита.
В последующем, в центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем
лимфатическом узле образуется творожистый некроз (казеоз) ткани, по окружности
обнаруживается перифокальное воспаление (как следствие аллергической реакции).
Основные клинические проявления первичного туберкулезного комплекса:
выражены симптомы интоксикации: повышенная утомляемость, потливость,
слабость, недомогание, фебрильная лихорадка в течение 1-2 недель, которая
сменяется длительным высоким субфебрилитетом;
пальпируются от 7 до 10 групп периферических лимфатических узлов, мягкоэластичной консистенции, диаметром от 2 до 10 мм (от просяного зерна до боба)
с явлениями свежего воспаления в подмышечной группе лимфатических узлов,
которые более выражены на стороне легочно-железистого воспаления;
наблюдаются симптомы поражения легких: небольшая одышка, сухой кашель,
локальное укорочение перкуторного звука над очагом специфического
воспаления, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, скудные влажные
хрипы;
выявляются рентгенологические изменения в легких: первичный легочный очаг и
железистый компонент с "дорожкой" (лимфангоитом) между ними, а в фазе
кальцификации - обызвествленный первичный легочный очаг (очаг Гона) и
петрифицированные лимфатические узлы корня легкого;
изменяются показатели периферической крови: анемия, умеренный лейкоцитоз,
эозинофилия, увеличение СОЭ до 35-40 мм/ч;
туберкулиновые пробы всегда положительные.
Комплексная специфическая терапия приводит, как правило, к клиническому и
рентгенологическому выздоровлению с образованием мелких петрификатов в легком и
лимфатических узлах. Обызвествленные очаги, особенно в лимфатических узлах,
содержат микобактерии, сохраняющие вирулентность, которые при неблагоприятных
условиях могут стать источником реинфекции с развитием вторичного туберкулеза.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит).
Составляет 70-80% среди всех вновь заболевших туберкулезом органов дыхания
детей. Бронхоаденит характеризуется тем, что первичный очаг формируется во
внутригрудных лимфатических узлах: паратрахеальных, трахеобронхиальных,
бронхопульмональных. При этой форме туберкулеза могут поражаться как отдельные
группы, так и все лимфатические узлы корня легкого и средостения. У детей раннего
возраста заболевание протекает, как правило, тяжело. Клинические проявления зависят
от степени преобладания инфильтративно-воспалительных или казеозных изменений в
лимфоидной ткани.
Основные клинические проявления бронхоаденита:
выражены симптомы интоксикации: потливость, слабость, повышенная
утомляемость,
дискомфорт
настроения,
аппетит
нарушен,
высокий
субфебрилитет;
наблюдается синдром сдавления дыхательных путей: затрудненное дыхание,
кашель приступообразный, "битональный" - одновременно с низким, слышится
высокий тон, обусловленный сдавлением бронха увеличенными узлами, усиление
бронхофонии и шепотной речи ниже первого грудного позвонка (симптом ДЭспина), укорочение перкуторного звука по ходу позвоночника ниже области
проекции II-III грудных позвонков у детей дошкольного возраста, у старших
детей - ниже IV-V (симптом Коранье) и в межлопаточном пространстве (симптом
Филатова), выражено бронхиальное (жесткое) дыхание;
определяется расширение венозной сети напредней поверхности грудной клетки
в области 1-2 межреберья или сзади в верхней трети межлопаточного
пространства (симптом Франка);
выявляются рентгенологические изменения: увеличение размеров корня легких с
выпуклыми или размытыми очертаниями, инфильтрация в прикорневой зоне
легочной ткани;
при бронхоскопии: отмечается наличие бронхиальных свищей, грануляций в зоне
свища, сужение бронха;
изменяются показатели периферической крови: появляется моноцитоз,
лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ.
Исход:
полное выздоровление;
развитие казеозной формы бронхоаденита.
Осложнения:
ателектазы;
плевриты;
распад легочной ткани с образованием каверны;
лимфогенная диссеминация микобактерий с развитием в других органах
вторичного туберкулезного комплекса.
Диссеминированный туберкулез легких.
Наиболее тяжелая форма туберкулеза у детей, характеризующаяся образованием
множественных специфических очагов в легких. Развивается у детей раннего возраста
в случаях семейного контакта с бактериовыделителем.
Встречается редко - составляет 1% .
Особенностью ДТ легких у детей является лимфогематогенный путь распространения
инфекции. При этом очаги диссеминации рассеиваются по всем легочным полям, с
более массивным их расположением в верхних и средних зонах легкого и всегда
поражаются внутригрудные лимфатические узлы.
Основные клинические проявления диссеминированного туберкулеза:
резко выражены симптомы интоксикации: состояние тяжелое, высокая лихорадка
(39-40°С), проливные поты, нарушен сон, аппетит, возможны менингиальные
симптомы;
быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка,
мучительный приступообразный кашель, отмечается поверхностное дыхание при
аускультации, большое количество влажных
крепитирующих хрипов в
межлопаточном пространстве;
выявляется периферический лимфаденит;
на рентгенограмме легких: определяется множественная диссеминация в виде
мелких очагов, расположенных симметрично, больше в верхних и средних зонах
легкого;
в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии;
изменяются показатели периферической крови: моноцитоз, лимфопения,
эозинофилия, высокая СОЭ.
ДТ часто сопровождается бактериовыделением (61,3%), распадом легочной ткани
(29,1%) и является наиболее тяжелой формой туберкулеза у детей.
Осложнения:
генерализация процесса с образованием очагов в легких, в печени, селезенке,
мозговых оболочках, кишечнике;
распад легочной ткани.
Программа комплексного обследования ребенка при подозрении на туберкулез:
тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ,
выявление контакта с источником заболевания);
полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей,
исследование сех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация
легких, определение размеров печени, селезенки и пр.);
бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка,
мочи);
проведение туберкулинодиагностики (кожные туберкулиновые прбы): проба
Мату проводится ежегодно, внутрикожно водят 2 ТЕ туберкулина, затем через 48
и 72 ч оценивают папулу, образовавшуюся на месте введения препарата. Диаметр
папулы до 5 мм расценивают как отрицательную пробу, от 5 до 9 мм сомнительную, более 10 мм - положительную. Для уточнения данных пробы
Манту проводят градуированную пробу Пирке. Увеличение папулы при пробе
Манту на 5 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием расценивают
как вираж туберкулиновых проб и назначают углубленное обследование;
серологические исследования: РНГА, РИФ с туберкулезным антигеном;
бронхоскопия;
позиционная рентгенография и томография;
лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин,
АСТ, АЛТ крови;
спинномозговая пункция при туберкулезном менингите;
Принципы лечения туберкулеза:
Лечение проводится с учетом возраста ребенка, формы и активности туберкулезного
процесса, оно должно быть комплексным, этапным и длительным.
Госпитализация в специализированные отделения.
Диета, превышающая суточную потребность по калорийности на 10-15%, в
соотношении белков 20%, жиров 30%, углеводов 50%.
Медикаментозная терапия:
Химиотерапия - основной метод лечения детей больных туберкулезом, начинается
немедленно при установлении диагноза, проводится антибактериальными
противотуберкулезными препаратами в различных комбинациях длительно и
непрерывно.
Специфическая антибактериальная терапия комбинированная, проводится в течение 612 месяцев:
препаратами, воздействующими на вне- и внутриклеточно расположенные
бактерии (изониазид, рифампицин, пиразинамид);
препаратами средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, канамицин,
циклосерин);
препаратами низкой эффективности (ПАСК, тибон).
Лечение проводится в 3 этапа:
I этап - интенсивная фаза лечения в условиях стационара, длительность - 8 недель.
II этап - фаза продолжения лечения в стационаре или санатории, длительность - 16-20
недель.
III этап - диспансерное наблюдение в условиях противотуберкулезного диспансера.
I фаза лечения: интенсивная химиотерапия из 3-х препаратов (изониазид,
рифампицин, пиразинамид) или 4-х (изониазид, рифампицин, стрептомицин,
пиразинамид). При этом ежемесячно проводят общеклиническое обследование,
клинические анализы крови, мочи, билирубин, АЛТ, АСТ исследование мокроты на
МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам, через 3 месяца рентгенологический контроль. В результате проведенного лечения должны
ликвидироваться воспалительные изменения, восствновиться функциональные
возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
II фаза - продолжение лечения: комбинация из 2-х (изониазид, пиразинамид) или
3-х препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) в два этапа:
1 этап - курс лечения 8 недель, проводится больным с первичным туберкулезом.
По окончании лечения должны ликвидироваться деструктивные изменения (при
минимальных остаточных изменения в пораженном органе), прекратиться
бактериовыделение в 100% случаев.
-
2 этап - длительность 12 недель, проводится больным осложненными формами
первичного туберкулеза и бактериовыделением. По окончании лечения должны
ликвидироваться деструкции и воспалительные изменения в 85% случаев,
восстановиться функциональные возможности дыхательной и сердечнососудистой систем в 85% случаев, прекратиться бактериовыделение в 100%
случаев. Курс химиотерапии проводится под контролем печеночных проб
(препараты гепатотоксичны), анализ мочи (в связи с нефротоксичностью
препаратов) и анализом мокроты на чувствительность к химиопрепаратам (из-за
быстрого развития резистентных форм).
Патогенетическая терапия:
десенсибилизирующая терапия (препараты кальция), антигистаминные средства,
витаминотерапия (препараты группы В с обязательным включением
пиридоксина, С, Р, А), иммунотерапия.
III.
Профилактика туберкулеза.
Для предотвращения эпидемии в нашей стране принята в 1998 году "Национальная
Программа борьбы с туберкулезом".
Приоритетные положения национальной программы, принятой в России:
1.




2.
3.
Основные направления работы общей лечебной сети:
широкая иммунизация населения;
массовая ежегодная туберкулинодиагностика;
проведение ежегодной флюорографии (детям после 12 лет);
динамическое наблюдение за группой риска.
Активная работа в очагах туберкулезной инфекции.
Профилактическая работа с социально дезадаптированной группой населения.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия:
1. Изоляция больного (госпитализация больного и интенсивное комплексное лечение
в стационаре до полного прекращения бактериовыделения), регулярное
наблюдение и обследование детей из очага. Если больной находится дома обеззараживание мокроты, стерилизация посуды, дезинфекция белья, вещей,
мебели, жилища проводится ежедневно (текущая дезинфекция) под наблюдением
врача-фтизиатра, медицинской сестры и эпидемиолога.
2. Заключительная дезинфекция с использованием хлорсодержащих препаратов (5%
раствором хлорамина орошают помещение, проводят побелку и окраску).
3. Химиопрофилактика (фтивазид).
4. Вакцинопрофилактика (вакцинация, ревакцинация ВЦЖ).
5. Диспансерное наблюдение.
6. Динамическое наблюдение за группы риска и своевременное ее оздоровление.
В группу риска входят:
 дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных
контактов, с виражом туберкулиновых проб);
 пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом,
язвенной болезнью, получающие кортикостероидную и лучевую терапию;
 социально дезадаптированная группа населения;
 женщины в период беременности;
 медицинские работники скорой помощи, отделений интенсивной терапии;
7. Проведение превентивного лечения всем контактным.
8. Повышение санитарно-гигиенической культуры населения.
9. Регулярное обследование сотрудников детских учреждений, особенно школьных, в
противотуберкулезном диспансере.
10. Организация оздоровительных мероприятий среди всего детского населения.
11. Санитарно-просветительная работа среди населения с использованием средств
массовой информации.
12. Специфическая профилактика туберкулеза у детей. Вакцинация (ревакцинация)
БЦЖ, БЦЖ-М
проводится согласно календарю прививок здоровым
новорожденным и неинфицированным микобактериями туберкулеза детям в 1-м, 5м и 10-м классах школы при отсутствии противопоказаний.
Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация проводят нашей стране
с 1925 года. БЦЖ - живая, ослабленная вирулентная вакцина. Иммунитет,
приобретаемый организмом при вакцинации БЦЖ, постепенно ослабевает, в связи с
чем необходимы повторные прививки - ревакцинация. Вакцинации подлежат все
новорожденные, а ревакцинации - клинически здоровые туберкулиноотрицательные
лица в возрасте до 30 лет.
БЦЖ - сухая вакцина, белый порошок, выпускаемый в ампулах, содержащих 20
прививочных доз по 0,05 мг. Разводят вакцину 2 мл ампулированного изотонического
раствора хлорида натрия. Вакцину применяют после разведения в течение 2-3 часов
при строгом соблюдении асептики.
Вакцину вводят на наружной поверхности верхней трети (ближе к средней!)
левого плеча после обработки кожи 70% спиртом строго внутрикожно, так, чтобы
образовалась "лимонная корочка" - папула диаметром около 5-6 мм. Папула
рассасывается через 10-15 минут. Через 4-6 нед на месте прививки развивается
инфильтрат диаметром 5-8 мм с небольшим узелком в центре, иногда пустула с
образование корочки. Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 2-3 мес, а
у некоторых детей затягивается до 4-7 мес, после чего остается рубчик или
пигментация. Вакцинацию и наблюдение за вакцинированными проводит персонал
общей лечебной сети (в родильных домах, детских садах, школах, поликлиниках, на
фельдшерско-акушерских пунктах и т.д.).
Поствакцинальную аллергию исследуют ежегодно; она сохраняется в течение
5-7 лет, поэтому повторные прививки необходимо проводить строго индивидуально
сразу после установления отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ.
Интервал между вакцинацией БЦЖ и другими прививками не менее 2 -3 мес.
13. Превентивное лечение туберкулеза проводится для предупреждения случаев
заболевания туберкулезом, следующим группам:
 детям и подросткам, впервые инфицированным туберкулезом (в раннем периоде
туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб, в раннем периоде
туберкулезной интоксикации);
 детям
и подросткам, инфицированным туберкулезом с усиливающейся
туберкулиновой чувствительностью и ранее инфицированным туберкулезом с
гиперергической реакцией на туберкулин;
 детям и подросткам, находящимся в контакте с больными туберкулезом.
Схема превентивного лечения:
1. Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.
2. Пиразинамид по 25 мг/кг в 10.00 после еды ежедневно
3. Этамбутол по 20 мг/кг через день в 17.30 до еды.
Длительность курса превентивного лечения - 2-3 месяца, под контролем
общеклинического обследования.
Противотуберкулезный диспансер - организационно-методический центр
борьбы с туберкулезом в районе обслуживания при совместном участии медицинских
работников всей лечебно-профилактической сети.
Основные функции диспансера:
профилактика туберкулеза;
своевременное выявление и учет больных туберкулезом;
активное наблюдение за больными и лечение;
трудоустройство и трудовая экспертиза больных;
санитарно-просветительная работа среди населения.
Выявление туберкулеза осуществляется путем массовых систематических
обследований населения. Взрослые контингенты обследуются методом
флюорографии, в городах ежегодно, в сельской местности - каждые 2 года. Детям
до 3 лет и всем туберкулиноотрицательным лицам в возрасте до 30 лет, т.е.
подлежащим
вакцинации
и
ревакцинации,
ежегодно
проводят
туберкулинодиагностику, позволяющую выявить момент виража и самые ранние,
"долокальные" формы первичного туберкулеза. Лица, находящиеся в контакте с
туберкулезными больными (сотрудники родильных домов, дошкольных
учреждений, предприятий общественного питания, пищевой промышленности,
коммунальных предприятий, общественного транспорт и торговли), а также
длительно или часто болеющие должны обследоваться чаще.
Для активного диспансерного наблюдения и учета больных туберкулезом
контингенты диспансера регистрируются по определенной группировке, построенной
по клиническому и эпидемиологическому принципам:
Группа I - объединяет всех больных активным туберкулезом легких и делится на
2 подгруппы: а) больные, вновь выявленные и нуждающиеся в длительном
комплексном лечении; б) больные с хроническими деструктивными процессами.
Отдельно выделяют в каждой группе бацилловыделителей. Снимают больных с
бациллярного учета через 2 года после прекращения бацилловыделения,
подтвержденного троекратным исследованием методом посева. Больные этой группы в
первую очередь пользуются стационарным и санаторным лечением и в соответствии с
существующим законодательством обеспечиваются отдельной жилплощадью,
постоянно патронируются на дому.
Группа II - больные с затихающим туберкулезом легких. Перевод из I группы во
II
проводится при значительном клинико-рентгенологическом улучшении, т.е.
исчезновении полости распада и прекращения бацилловыделения, не ранее чем через
1-2 года эффективной терапии. Больные II группы получают так называемые
профилактические (противорецидивные) курсы антибактериальной терапии 2 раза в
год (весной и осенью) или при неблагоприятных условиях (интеркуррентные
заболевания, травмы, беременность) по 2 мес в течение 2-3 лет в зависимости от
характера процесса.
Группа III (контрольная) - лица, клинически излеченные от туберкулеза или
впервые выявленные с неактивными процессами. Длительность наблюдения
определяется характером исходного процесса, выраженностью остаточных явлений в
легких, сопутствующими заболеваниями.
Группа IV включает здоровых лиц, находившихся в семейном или квартирном
контакте с бацилловыделителями. Наблюдение проводится в течение 2 лет после
прекращения контакта, взрослые обследуются 1 раз в полугодие, дети и подростки ежеквартально.
Группа V - больные внелегочным туберкулезом: а) активным; б) затихающим; и
в) неактивным; лечатся и находятся под наблюдением специалистов: по костному
туберкулезу, урогенитальному и др.
В VI группе наблюдаются дети и подростки до 17 лет, инфицированные
туберкулезом.
VII группа - лица с повышенным риском рецидива и заболевания туберкулезом.
О (нулевая группа) - лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности.
Противотуберкулезная работа на фельдшерско-акушерском пункте
осуществляется фельдшером под руководством районного (областного) диспансера.
Она включат все санитарно-профилактические и лечебные мероприятия. Фельдшер и
патронажная сестра ведут строгий учет всех больных и перенесших туберкулез,
проводят систематическое наблюдение, лечение и химиопрофилактику по
рекомендации диспансера и под его наблюдением. На каждого больного заводят
амбулаторную карту, карту учета антибактериальной терапии и карточку
соответственно диспансерной группировке. Под строгим наблюдением находятся все
члены семье и соседи, имеющие контакт с бацилловыделителями. В очаге проводят
систематическую дезинфекцию. Все туберкулиноотрицательные
лица из очага
подлежат вакцинации и изоляции на время формирования иммунитета (6-8 нед).
Инфицированным проводят химиопрофилактику.
В районе обслуживания фельдшер организует все мероприятия по раннему
выявлению туберкулеза и отбору контингентов, подлежащих прививкам БЦЖ. Для
выявления туберкулеза (и других заболеваний органов грудной клетки) проводят ККФ
всего взрослого населения и детей с 12 лет, положительно реагирующих на
туберкулин. Под особым наблюдение и систематическим ККФ контролем должны
находится все лица из декретированной группы, больные, страдающие тяжелыми
хроническими заболеваниями - сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми,
аллергическими заболеваниями, и заболеваниями, требующими длительной
гормональной терапии и т.п. (ревматизм, системная красная волчанка). Фельдшер
организует и проводит санитарно-просветительную работу на участке.
Лекция
№2
«Организация
противотуберкулезной
службы.
Клинические проявления туберкулезной интоксикации у детей и
подростков. Классификация туберкулеза легких. Внелегочный
туберкулез»
Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями
туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии,
специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной
клинической картиной.
Туберкулёз известен с глубокой древности и до сих пор представляет
важную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно в мире 8 млн
человек заболевают, а 3 млн - умирают от туберкулёза. Величина
пандемии настолько велика, что в 1993 г. ВОЗ объявила туберкулёз
проблемой «великой опасности». В последние годы во всём мире
повысилась заболеваемость туберкулёзом. Основные причины повышения
заболеваемости: снижение уровня жизни населения, повлекшее
ухудшение качества питания; возросшая миграция населения из
эпидемически неблагополучных районов, уменьшение масштабов и
качества проведения комплекса противотуберкулёзных мероприятий и
появление устойчивых в специфической терапии штаммов. Чтобы снизить
остроту проблемы, ВОЗ определила в качестве главных компонентов
программы борьбы с этой болезнью активное выявление больных и
иммунизацию против туберкулёза.
Этиология
Туберкулёз у человека вызывают микобактерии: в 92% случаев Mycobacterium tuberculosis, в остальных случаях - М. bovis (вид,
вызывающий туберкулёз у крупного рогатого скота и человека). М.
tuberculosis - неподвижные тонкие палочки, аэробы. Кислотоустойчивы,
для их окрашивания необходима особая методика (по Цилю-Нильсену).
Возбудитель может размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно.
Палочки устойчивы во внешней среде: на страницах книг сохраняются 3-4
мес, в уличной пыли - 10 дней, в воде - до года, в замороженном
состоянии - десятилетиями. При УФО и кипячении погибают в течение
нескольких минут. Медленно растут на классических питательных средах
- появление первых колоний отмечают через 4-8 нед.
Эпидемиология
Туберкулёзом болеют люди всех возрастных групп - от
новорождённых до лиц старческого возраста. Источники инфекции:
больной человек, мясо-молочные продукты от животных, больных
туберкулёзом. Пути передачи: чаще - воздушно-капельный, реже алиментарный; также возможен трансплацентарный путь инфицирования
(от беременной к плоду). Факторы передачи инфекции - длительный
контакт с бактериовыделителем, плохие социально-бытовые условия,
голодание, иммунодепрессия. Контагиозность невысока, во многом
зависит от состояния защитных сил макроорганизма. Сезонность и
периодичность заболеваемости не характерны.
Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50%
людей, тесно контактирующих с бактериовыделителями, инфицируются.
Каждый больной-бацилловыделитель способен заразить 10-15 человек.
Следует помнить, что заразиться туберкулёзом - не значит заболеть.
Манифестная форма туберкулёза развивается в 5-15% случаев, у
остальных заражённых формируется нестерильный иммунитет.
Почти в 90% случаев не удаётся установить источник инфицирования, что
свидетельствует о наличии значительного резервуара туберкулёзной
инфекции среди населения. Риск развития заболевания тем выше, чем
младше ребёнок в период инфицирования.
Патогенз
Патогенез складывается из трёх основных этапов: инфицирования,
развития первичного очага в каком-либо органе, прогрессирования
заболевания с появлением новых симптомов.
Проникновение микобактерий в первичный очаг даёт начало
процессу взаимодействия макро- и микроорганизма. Одна часть
возбудителей остаётся на месте внедрения, другая часть попадает с
макрофагами в регионарные лимфатические узлы. Первичный очаг,
лимфангиит и регионарный лимфаденит образуют первичный
туберкулёзный комплекс. Фагоцитарные реакции незавершённые, поэтому
в области первичного туберкулёзного комплекса микобактерий
размножаются и, периодически попадая в кровеносные и лимфатические
сосуды, разносятся по всему организму. Первичная бактериемия
клинически никак не проявляется. Спустя 4-8 нед развивается
сенсибилизация, туберкулиновые пробы становятся положительными
(вираж). Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства детей
и взрослых развивающиеся защитные реакции подавляют инфекционный
агент в зоне первичного аффекта, последний постепенно фиброзируется и
обызвествляется.
В
противном
случае
микобактерий
могут
распространиться из первичного очага на близлежащие ткани или по току
крови в отдалённые органы, вызывая в них прогрессирующие
морфологические изменения. Проявлением этого процесса на начальных
этапах становятся параспецифические, аллергические и токсикоаллергические реакции, соответствующие понятию «ранняя туберкулёзная
интоксикация».
Особенность туберкулёзной инфекции - длительное (в течение многих
лет, а иногда и пожизненное) сохранение жизнеспособного возбудителя в
первичном очаге, лимфатических узлах, очагах диссеминации. Ослабление
организма, снижение иммунитета при инфекционных (корь, вирусный
гепатит, ВИЧ-инфекция) и других заболеваниях приводят к активации
казалось бы полностью «заживших» очагов.
Классификация
В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII
Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных
клинических форм туберкулёза.



Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.
Группа II. Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный
комплекс,
туберкулёз
внутригрудных
лимфатических
узлов,
диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких,
прочие формы).
Группа III. Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых
оболочек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и
половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы).
Клиническая картина
Клиническая картина туберкулёза зависит от места внедрения
микобактерий, фазы патологического процесса, наличия осложнений.
Заболевание развивается медленно, может продолжаться долго, иногда
десятилетиями.
У детей и подростков чаще выявляют первичный туберкулёз,
возникающий при заражении микобактериями туберкулёза ранее
неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза
преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже
диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный
комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются
лёгкие (85,3% среди локальных форм туберкулёза). Внелёгочные формы
возникают в результате гематогенной диссеминации инфекции из
первичного очага. Преобладают симптомы интоксикации, признаки
локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние
гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими реакциями.
Чем младше заболевший ребёнок, тем выше вероятность развития
тяжёлых локальных и генерализованных форм туберкулёза. Ниже
представлены наиболее частые или тяжёлые клинические формы
туберкулёза у детей.
Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
Это самая частая форма болезни. Развивается обычно в дошкольном и
младшем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная
раздражительность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре
можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких
тканей, микрополиадению. При этой форме туберкулёза иногда возникают
следующие параспецифические проявления.



Узловатая эритема - фиолетово-багровые малоболезненные узлы
диаметром 1-5 см на голенях, бёдрах, плечах.
Фликтенулёзный кератоконъюнктивит - воспаление конъюнктивы и
роговицы с образованием фликтены.
Реактивный артрит (синовит) и др.
Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение
виража туберкулиновых проб - впервые выявленной положительной
реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по
сравнению с данными предыдущей реакции. При инструментальном
исследовании внутренних органов специфического поражения выявить не
удаётся.
Исходы. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с
возможным самоизлечением после формирования иммунитета или
переходом в локальную форму.
Первичный туберкулёзный комплекс
Протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть
обнаружен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях
выявляют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы
корня и связующую их «дорожку», образуемую тенью сосудов и бронхов.
Осложнения. Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной
локализации очага.
Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация
лимфатических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом
течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза,
лимфогенной диссеминации и образование каверны.
Туберкулёзный бронхаденит
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный
бронхаденит) - самая частая локальная форма первичного туберкулёза у
детей. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению
трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических
узлов у больных появляются только признаки туберкулёзной
интоксикации. При выраженном бронхадените развиваются довольно
характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный
кашель, осиплость голоса, признаки хронической или острой
интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения
возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной
венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капиллярной
сети в зоне С (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над
областью
средостения.
Аускультативная
картина
бедна.
Для
подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование, а
также бронхоскопию.
Осложнения. Нарушение проходимости бронхов, туберкулёз бронхов,
плеврит.
Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация
лимфатических узлов, при осложнённом течении возможны развитие
гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и
образование каверны.
Диссеминированный туберкулёз лёгких
У детей и подростков диссеминированный туберкулёз лёгких возникает
редко, протекает в острой (милиарный туберкулёз лёгких) и подострой
формах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного
распространения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с
фебрильной лихорадки. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сухой
кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной
дыхательной недостаточностью и минимальными изменениями в лёгких
(по
данным
рентгенографии).
Развиваются
лимфаденопатия,
гепатолиенальный синдром. При рентгенографии лёгких выявляют мелкие
многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина «снежной бури»),
что позволяет установить диагноз. Бактериоскопия и бактериологическое
исследование мокроты малоинформативны - мокрота редко содержит
микобактерии. Более чувствительные и специфичные методы
лабораторной диагностики - ПЦР и ИФА. Туберкулиновые пробы часто
отрицательны (туберкулиновая анергия). Диагноз можно подтвердить
трансбронхиальной биопсией.
Осложнения. Сердечно-лёгочная недостаточность, анемия, гематогенные
отсевы в различные органы, штампованные «очковые» каверны в верхних
долях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).
Исходы. Несвоевременная диагностика этой формы при отсутствии
лечения приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев
(«скоротечная чахотка»).
Туберкулёз мочевых и половых органов
В настоящее время это наиболее распространённая форма внелёгочного
туберкулёза. Преимущественно поражаются почки. Клиническая картина
мало отличается от неспецифического воспалительного процесса в
мочевой системе и характеризуется пиурией и эритроцитурией. Для
диагностики обязательно проводят бактериологический посев мочи,
модифицированные
туберкулиновые
пробы
(оценку
степени
лейкоцитурии после подкожного введения 2 ТЕ туберкулина),
исследование крови методом ПЦР, а также УЗИ и рутинные
рентгеноконтрастные исследования почек и мочевых путей.
Осложнения. Кавернозный туберкулёз почки, стриктура мочеточников.
Исходы. При адекватной своевременной терапии исход благоприятный. В
противном случае развиваются осложнения и пионефроз, при котором
необходимо удаление почки.
Туберкулёз костей и суставов
Туберкулёз костей и суставов возникает преимущественно у детей раннего
возраста в течение первых 3 лет после инфицирования. Обычно страдают
средние отделы позвоночника. Эрозия передней поверхности тел
позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза.
Клинические проявления: боль, ограничение подвижности, отёк
поражённых отделов позвоночника. При прогрессировании процесс
распространяется на нижележащие отделы, появляются «холодные
абсцессы». Среди всех суставов туберкулёзом чаще всего поражаются
тазобедренный и коленный суставы. Туберкулёзный артрит обычно
протекает с выраженной экссудацией и хорошо поддаётся специфической
терапии. Рентгенологические изменения позвоночника и суставов в виде
деструкции костной и хрящевой тканей появляются поздно, в силу чего
важное диагностическое значение имеет поиск первичного очага
инфекции.
Осложнения. При прогрессирующем спондилите возможно развитие
натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага,
образовавшихся вследствие перемещения гноя по межмышечным
пространствам.
Исходы. Ранняя инвалидизация,
поражённого сустава.
образование
горба,
контрактура
Туберкулёзный менингит
Достаточно редкая, но прогностически неблагоприятная форма
туберкулёза, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста.
Заболевание начинается постепенно с изменения поведения ребёнка,
общих симптомов недомогания, субфебрильной лихорадки. Позже
появляются головная боль, светобоязнь, сонливость, менингеальные
знаки, судороги, поражение черепных нервов, развивается кома. В
диагностических целях показана поясничная пункция. Ликвор
прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в
течение суток) образуется фибриновая плёнка, в жидкости обнаруживают
микобактерии туберкулёза. Для туберкулёзного менингита характерна
белково-клеточная диссоциация - высокое содержание белка при низком
лимфоцитарном плеоцитозе, что свидетельствует о блоке ликворных
путей и преобладании застойных явлений над воспалительными.
Осложнения. Отёк мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Исходы. Без лечения летальность при этой форме составляет 100%.
Ранняя диагностика и специфическая терапия позволяют радикально
улучшить прогноз.
Диагностика
Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и
лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое,
серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к
туберкулину и результатах инструментальных исследований.
Ведущий метод раннего выявления туберкулёза у детей туберкулинодиагностика,
основанная
на
определении
уровня
специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования
микобактериями. Туберкулиновая проба - аллергическая реакция
замедленного типа. Для массовой туберкулинодиагностики применяют
внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD-R. Во
внутреннюю поверхность предплечья специальным одноразовым
туберкулиновым шприцем вводят внутрикожно 0,1 мл стандартного
раствора туберкулина. На месте введения через 24-72 ч возникает
гиперемия, а в центре её - папула. Для оценки пробы через 48-72 ч
измеряют диаметр папулы перпендикулярно продольной оси руки.
Примерная схема обследования при подозрении на туберкулёзную
инфекцию
Вид обследования
Цели и результаты обследования
Сбор анамнеза
Контакт
Физикальное обследование
проведение вакцинации БЦЖ, динамика
Лабораторные данные
показателей реакции Манту
Туберкулиновые пробы
Определение
Прямая
с
бактериоскопия, показателей,
бактериологическое
больным
туберкулёзом,
антропометрических
тщательный
осмотр
ребёнка, включающий пальпацию всех
исследование (флотация, посев, групп лимфатических узлов, перкуссию,
биологическая проба)
аускультацию и др.
Инструментальные методы (по Умеренное увеличение СОЭ, небольшой
показаниям):
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
рентгенография
томография,
лёгких,
КТ
и
- формулы
влево,
эозинофилия,
МРТ, лимфопения в анализе периферической
бронхоскопия,
крови
трансбронхиальная
(или Определение диаметра папулы реакции
внутрилёгочная) биопсия;
рентгенография
позвоночника, Выявление микобактерий туберкулёза в
суставов, органов ЖКТ;
ФЭГДС,
Манту
УЗИ
мочевыводящей
мокроте, промывных водах из бронхов
органов и желудка, моче, кале
системы, Выявление
характерных
признаков
экскреторная пиелография и др. лёгочного и внелёгочного туберкулёзных
поражений
Оценка реакции Манту по величине папулы
Величина папулы, мм
Оценка
0-1
Отрицательная
2-4 или только гиперемия любого размера
Сомнительная
5-16
Положительная
17 и более, а также везикулонекротическая
реакция
Гиперергическая
и явления лимфангиита
реакция
Реакцию Манту проводят ежегодно всем детям в возрасте от 1 года до
18 лет, желательно в один и тот же сезон, независимо от предыдущих
результатов. В условиях массовой внутрикожной вакцинации и
ревакцинации БЦЖ с помощью туберкулиновых проб возможно
выявление не только инфекционной, но и поствакцинальной аллергии. Для
их отличия принимают во внимание срок, прошедший с момента
вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих
реакций. Резко положительную реакцию, в том числе и гиперергическую,
всегда следует расценивать как инфицирование. При выявлении
положительной реакции Манту ребёнка следует направить на
обследование к фтизиатру. В 7-10% случаев у инфицированных и даже
больных туберкулёзом детей туберкулиновые пробы могут быть
отрицательными [при тяжёлой дистрофии, некоторых инфекционных
заболеваниях (кори, коклюше и др.), а также у больных соматическими
заболеваниями, получающих иммуносупрессоры (глюкокортикоиды и
др.)].
При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу
патологического процесса (инфильтрации, распада, обсеменения или
рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), осложнения. По
наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки (БК
- бацилла Коха) туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-).
Перечисляют также остаточные изменения перенесённого туберкулёза.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинических
проявлений. При туберкулёзной интоксикации исключают хроническую
очаговую инфекцию другой этиологии. При наличии признаков
поражения лёгких или трахеобронхиальных лимфатических узлов
исключают банальную пневмонию, саркоидоз, лимфопролиферативное
заболевание. Варианты с внелёгочной локализацией туберкулёза
дифференцируют с неспецифическими поражениями данных систем.
Лечение
Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром и врачами других
специальностей (урологом, окулистом, неврологом, ортопедом и т.д.).
Основа лечения - этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом
возраста ребёнка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и
активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют
организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение больных
туберкулёзом осуществляют длительно (6-18 мес), поэтапно (стационарсанаторий-противотуберкулёзный диспансер).
Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза,
проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и
более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты
классифицируют в зависимости от их эффективности.



I группа (максимальная эффективность) - изониазид и рифампицин.
II группа (средняя эффективность) - стрептомицин, канамицин,
биомицин
(флоримицина
сульфат),
этамбутол,
этионамид,
протионамид, пиразинамид.
III группа (умеренная эффективность) - аминосалициловая кислота
(натрия пара-аминосалицилат).
Обязательные
составляющие
любого
кратковременного
курса
химиотерапии - изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также
пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты).
Остальные препараты менее эффективны и/или обладают большим
количеством
побочных
эффектов,
поэтому
их
применяют
преимущественно при длительном лечении и выявлении у больного
полирезистентных микобактерий.
Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают многими
побочными действиями, поэтому необходимы строгое соблюдение режима
применения препарата, профилактика побочных эффектов (например,
назначение витаминов группы В, особенно витамина В6). Также
необходимо соблюдать следующие правила проведения химиотерапии.





Нельзя применять менее двух эффективных противотуберкулёзных
препаратов.
При активном процессе назначают три препарата (изониазид,
рифампицин и пиразинамид) в течение 2 мес, затем два препарата
(изониазид и рифампицин) ещё в течение 6 мес (в педиатрической
практике - 4 мес).
При тяжёлых формах в любом возрасте назначают четыре препарата в
течение первых 2-3 мес.
Наиболее эффективен ежедневный приём изониазида и рифампицина в
течение 9-12 мес (положительный эффект отмечают в 99% случаев).
При вираже туберкулиновых проб у ребёнка (даже при отсутствии
признаков интоксикации и локальных изменений) проводят 3-месячную
профилактику изониазидом.
Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение.
Оперативное лечение у детей проводят преимущественно при костносуставном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе
мочеполовой
системы.
Проводят
комплекс
неспецифических
мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма
(лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение
иммуномодуляторами и др.).
Профилактика
Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение
инфицирования (имеет важное значение в раннем возрасте) и
предупреждение заболевания.


Профилактика инфицирования заключается в оздоровлении лиц из
очагов туберкулёза, проведении санитарно-просветительной работы,
регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников всех детских
учреждений, особенно дошкольных, в противотуберкулёзных
диспансерах, организации оздоровительных мероприятий детского
населения.
Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.
 Вакцинацию БЦЖ проводят новорождённым и неинфицированным
микобактериями туберкулёза детям в возрасте 7 (14) лет согласно
календарю
прививок.
Прививки
способствуют
снижению
инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие
острых и генерализованных форм туберкулёза. Ревакцинацию
проводят здоровым детям с отрицательным результатом пробы
Манту с 2 и 5 ТЕ PPD-Л. Эффективность вакцинации и ревакцинации
БЦЖ во многом зависит от качества прививок и соблюдения техники
вакцинации. У 90-96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным
методом, на месте введения вакцины спустя 4-6 нед образуется

папула до 8 мм в диаметре, затем корочка, и в течение 2-4 мес
образуется рубчик. Вакцина БЦЖ малореактогенна, но иногда после
её введения могут возникнуть осложнения: холодный абсцесс,
регионарный лимфаденит, келоидный рубец, диссеминированная
БЦЖ-инфекция (один случай на 1-2 млн привитых).
Химиопрофилактика (изониазид в суточной однократной дозе 10
мг/кг) показана в следующих случаях.
 Лицам, находящимся в контакте с больными, выделяющими
микобактерии туберкулёза (2 двухмесячных курса в год, весной и
осенью, в течение 1-3 лет).
 При вираже туберкулиновых проб без явлений интоксикации
(однократно в течение 3 мес), а также гиперергической реакции на
введение туберкулина (однократно в течение 3 мес).
 При положительных туберкулиновых пробах реконвалесцентам
после кори, коклюша (однократно в течение 2 мес).
 При
положительных
туберкулиновых
пробах
больным,
получающим глюкокортикоидную и иммуносупрессивную
терапию по поводу различных соматических заболеваний.
Прогноз
Прогноз при туберкулёзе зависит от клинической формы заболевания,
возраста ребёнка, своевременности и эффективности лечения.
Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно, при этом
вероятность неблагоприятных исходов и ранней инвалидизации высока в
раннем детском возрасте и пубертатном периоде.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Очаг туберкулезной инфекции – это жилище (частный дом, секция в
многоэтажном доме, коммунальная квартира или комната в общежитии),
где проживает больной туберкулезом, выделяющий или могущий
выделять
микобактерии
туберкулеза.
Обнаружение
микобактерий
туберкулеза в мокроте, гное, моче, промывных водах бронхов или желудка
зависит от целого ряда обстоятельств: способа сбора материала,
концентрации микобактерий в нем, массивности бацилловыделения,
метода исследования (флотация, бактериоскопия по Цилю-Нильсену,
люминесцентная микроскопия, посев и т.д.). В зависимости от этого не
всегда микобактерии обнаруживаются и тогда, когда они имеются в
исследуемом материале. Поэтому условными бактериовыделителями
считаются все больные активным туберкулезом, прежде всего больные с
открытыми формами туберкулеза – наличием полостей распада и каверны
в легких, почках, свищами и язвами туберкулезной этиологии любой
локализации,
если
обнаруживаются.
С
даже
микобактерии
учетом
всех
этих
туберкулеза
обстоятельств
у
них
не
различают
бацилловыделителей постоянных, когда БК обнаруживаются постоянно,
периодических, у которых БК обнаруживают эпизодически, и условных,
у которых БК не обнаруживаются, но имеется активный процесс в легких
или других органах.
Массивность бацилловыделения подразделяют: на обильную –
при обнаружении микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии и
посева (если имеется рост 20 и более колоний), скудную – при выявлении
БК только методом посева, когда количество колоний меньше 20, и
формальную (или условную) – когда у больного активным туберкулезом
БК не определяется при обследовании два и более раз в течение 4 – 6
месяцев.
Все больные активным туберкулезом должны находиться в I или II
группах диспансерного учета. На каждого такого больного участковый
фтизиатр заводит «Диспансерную историю болезни» (Приложение №3) и
заполняет «Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом туберкулеза – 1, с рецидивом туберкулеза - 2» (Приложение
№4) для ЦГСЭН. Участковая медицинская сестра выносит основные
сведения о больном из диспансерной истории болезни в свою
контрольную карту и самостоятельно осуществляет патронаж больного,
фиксируя данные о характере туберкулезного очага.
Напомним, что контакты – это здоровые люди, постоянно
контактирующие с больным туберкулезом и предметами, окружающими
его. Различают контакты семейные (члены семьи больного), квартирные
(лица, проживающие в одной квартире или частном доме с больным) и
производственные – лица, постоянно работающие с больным в одной
комнате, за одним столом и станком, пользующиеся общим инструментом.
К контактам относятся также взрослые и дети, контактирующие с
животными (преимущественно с крупным рогатым скотом), больными
туберкулезом.
По степени опасности для окружающих различают пять групп
бациллярных очагов (Приложение №5):
Первая группа - с наибольшим риском заражения туберкулезом
(БК+, несоблюдение предписаний врача, проживание в семье детей и
подростков и другие отягощающие обстоятельства); вторая группа
характеризуется меньшим риском заражения: больные выделяют МБТ,
проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и выполняют
санитарно-гигиенический режим.
Третья группа сопряжена с минимальным риском заражения
(больные не выделяют МБТ, проживают с детьми и подростками. Сюда же
относятся
больные
внелегочным
туберкулезом,
выделяющие
микобактерии туберкулеза, или больные с язвами и свищами без
обнаружения микобактерий в секрете.
Четвертая группа – очаги с потенциальным риском заражения
туберкулезом (после прекращения бактериовыделения в результате
лечения, без детей и подростков и не имеют другие отягощающие
факторы).
И наконец, пятая группа – очаги зоонозного туберкулеза, где
имеются больные туберкулезом животные.
В зависимости от изменения ситуации и условий в бациллярном
очаге может измениться и группа и объем профилактических
мероприятий. Перевод очага туберкулезной инфекции из одной группы в
другую осуществляется врачом - эпидемиологом совместно с участковым
фтизиатром.
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В БАЦИЛЛЯРНОМ
ОЧАГЕ.
Интенсивность
и
объем
профилактических
мероприятий
в
бациллярном очаге и периодичность посещения его участком фтизиатром,
медицинской сестрой и специалистом ЦГСЭН зависит от группы очага
туберкулезной инфекции (приложение №5).
Все
профилактические
мероприятия
в
бациллярном
очаге
преследуют тpи цели: оздоровление и изоляция больного туберкулезом,
повышение coпpoтивляeмocти прoтив тyбepкyлeзa у контактов и
предотвращение перехода туберкулезной инфекции от больного к
здоровому.
Больные
активными
госпитализированы
и
формами
до
туберкулеза
прекращения
должны
бацилловыделения
быть
должны
находиться на лечении в стационаре. Однако, к сожалению, не все
больные излечиваются и перестают выделять микобактерии туберкулеза.
Рано или поздно они возвращаются в свои семьи, а большинство — и на
производство. В этих случаях есть комплекс правил и инструкций, с
которыми подробно ознакамливаются больной и члены его семьи, а также
лица, работающие в одном помещении с больными. Суть их сводится к
следующему. Очень важно, чтобы больной туберкулезом жил в отдельной
комнате и это имеет ведущее значение как в предотвращении заражения
членов семьи, так и в исходе болезни у самого больного туберкулезом.
Законодательством предycмотpeно также выселение в отдельную квартиру
или комнату больных туберкулезом из общежития или многонаселенных
квартир с детьми.
Если какие-либо обстоятельства не позволяют выделить для
бациллярного больного отдельную комнату, следует отгораживать угол,
где проживает больной, от остальных членов семьи ширмой. Уголок этот
должен быть ближе к окну, чтобы он был наиболее освещенным и легко
проветриваемым
участком
комнаты.
Кровать
больного
должна
находиться не ближе 0,5 метра от стены и 1,5 метра от кроватей других
членов семьи. В комнате или уголке больного следует оставлять только
самые необходимые вещи, легко поддающиеся чистке, мытью и
дезинфекции. Мягкую мебель необходимо покрыть чехлами, которые
регулярно стираются и дезинфицируются. Больной должен иметь
отдельные постельные принадлежности, отдельную посуду и другие
вещи, которые надо хранить, стирать и дезинфицировать отдельно от
вещей других членов семьи.
Помещение необходимо убирать ежедневно, хорошо проветривать,
мыть полы и вытирать мебель влажной тряпкой, смоченной 0,5%
раствором хлорамина.
Многое в предупреждении заражения туберкулезом окружающих лиц
зависит от соблюдения личной гигиены больным туберкулезом. Прежде
всего, больной туберкулезом не должен кашлять, чихать, разговаривать
или дышать в лицо здоровому человеку. Кашляя, он должен отвернуться и
прикрыть рот тыльной стороной левой руки. Мокроту надо собирать в
специальные плевательницы, которых у больного должно быть несколько.
Есть много способов дезинфекции мокроты, остатков пищи, посуды,
нательного
и
постельного
белья
-
физические
(кипячение,
автоклавирование) и химические (хлорная известь, сода 2% и др.).
Мокроту больного удобнее дезинфицировать 5% раствором хлорной
извести с экспозицией на 5 часов. После этого мокрота закапывается в
землю или выливают в канализационную систему. После такого
обеззараживания мокроту надо сжечь, закопать в землю или вылить в
канализационную систему.
В очагах туберкулезной инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я проводится
самим больным или членами его семьи, заключается в кипячении вещей,
белья, дезинфекции раствором хлорамина. При этом соблюдается
определенная последовательность: вначале обеззараживается мокрота и
плевательницы, выделения больного, посуда и остатки пищи, затем
собирается в отдельный мешок и дезинфицируется белье; наконец, в
последнюю очередь проводится влажная уборка помещения, предметов
обихода и обстановки, с которыми больной соприкасается.
З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я проводится сотрудниками санитарно-эпидемиологической станции при госпитализации,
выздоровлении, отъезда больного или при его смерти и сводится к
орошению стен и полов дезинфицирующими средствами, обработка ими
мест общего пользования и дается семье готовый раствор для проведения
текущей дезинфекции. Члены семьи после этого проводят побелку
квартиры, по возможности покраску полов. Заключительная дезинфекция
проводится не реже одного раза в год и в тех случаях, когда больной
никуда не выбывает, остается в очаге. Не менее двух раз в год проводится
заключительная дезинфекция мест общего пользования в коммунальных
квартирах и во дворах с несколькими семьями, где проживают, дети до 14
лет.
Санитарно-эпидемиологическая
служба
в
настоящее
время
располагает целым арсеналом различных дезинфицирующих веществ,
применяемых
для
текущей
и
заключительной
дезинфекции
в
туберкулезном очаге. К ним относятся: хлорная известь, гипохлорид
кальция, хлорамин, хлор-бета-нафтол, бензол-фенол, калиевая или
натриевая соль дехлоризоциануровой кислоты.
Хлорная известь для дезинфекции применяется в различных видах: в
сухом виде, в виде 10% или 20% извести, в виде 2%, 0,2% или 0,4%
активированного осветленного раствора.
Для дезинфекции посуды, которой пользовался больной туберкулезом,
ее следует кипятить в 2% содовом растворе в течение 15 минут или
держать в течение часа в одном из следующих растворов: 0,5%
активированный раствор хлорамина, 0,5% раствор хлор-бетанафтола, 1 %
раствор
бензил-фенола
Приготовление
5%
или
раствора
5%
раствор
хлорамина
хлорамина
производится
на
4
часа.
следующим
образом: на 0,5 литров воды берется 1 столовая ложка порошка хлорамина
и тщательно перемешивается. Раствор хранится в закрытой посуде в
темном месте и годен в течение одной недели (позже он теряет свою
активность, необходимо его обновить). Для приготовления 10% или 20%
раствора хлорной извести на 10 литров воды берется 1 или 2 кг порошка
хлорной извести. Ведро с хлорно-известковой взвесью оставляют на 24
часа с закрытой крышкой в темном месте. Через сутки образовавшийся
отстой – осветленный (маточный раствор) – сливают в темную бутыль с
плотно закрывающейся крышкой и хранят не более 10 дней. Рабочий
раствор готовят из маточного раствора.
Категорически запрещается использование остатков пищи от больного
туберкулезом людьми или для кормления животных. Остатки пищи
должны быть обязательно уничтожены. Для этого они кипятятся в
закрытой посуде в течение 15 минут, заливаются хлорно-известковым
молоком на 2 часа, после чего выливаются в канализационную систему
или закапываются. Белье больного туберкулезом дезинфицируется путем
кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 минут или путем замачивания одним из указанных выше дезинфицирующих растворов из расчета
5 литров раствора на 1 кг сухого белья в течение 1 - 2 часов. Мебель,
книги,
детские
игрушки
и
другие
предметы,
с
которыми
мог
соприкасаться бацилловыделитель, протираются тряпкой, смоченной в
одном из указанных выше дезинфицирующих растворов. Умывальник и
унитаз должны ежедневно обрабатываться 10% осветленным раствором
хлорной извести и периодически — 10% раствором соляной кислоты.
Выделения больного дезинфицируются путем засыпания сухой хлорной
известью.
Текущую дезинфекцию в очаге проводят больной и члены его семьи
под
контролем
сотрудников
противотуберкулезного
диспансера,
последние обеспечивают очаг дезинфицирующими средствами и обучают
больного
и
контакты
гигиеническим
навыкам.
Заключительную
дезинфекцию проводит дезстанция.
В комнате больного могут находиться лишь самые необходимые вещи,
и они должны быть легко дезинфицируемы. Ковры, мягкая мебель в
окружении больного туберкулезом нежелательны, т. к. в них оседают
туберкулезные палочки и их трудно дезинфицировать.
Все к о н т а к т ы: как дети, так и взрослые, берутся в IV группу
диспансерного учета. Участковый фтизиатр и сестра обеспечивают
обследование контактов: детям и подросткам до 17 лет ставится проба
Манту с 2 ТЕ, а взрослым и детям старше 12 лет проводится
флюорография. Контакты посещают диспансер обычно один раз в шесть
месяцев, при этом они проходят то же обследование, что и в первый раз.
Но это — лишь общее положение. Как объем обследования, так и частота
повторного посещения зависит от конкретных условий, возраста
контакта, уровня общей и санитарной культуры в очаге и других
обстоятельств.
С профилактической целью контактам производится БЦЖ и
химиопрофилактика. После прививки БЦЖ контактам (обычно — до 15
лет, разумеется, при отрицательной туберкулиновой пробе) их следует
изолировать от больного туберкулезом до выработки иммунитета, т.е.
на 2 месяца и более, желательно в санаторных яслях, садах или школахинтернатах. Беременные и poдительницы из бациллярного очага госпитализируются в роддом раньше обычных сроков и на более
продолжительные сроки после родов.
Всем лицам, которых по тем или иным причинам невозможно
изолировать от больного, надо проводить химиопрофилактику 2 раза в год
по 2 месяца (спустя 2месяца после БЦЖ, чтобы не препятствовать
выработке иммунитета) 2/3 суточной лечебной дозы ГИНК. При вираже,
гиперергической
и
усиливающейся
туберкулиновой
реакции
химиопрофилактику детям и подросткам проводят независимо от срока
предыдущей двумя препаратами ГИНК и этамбутолом.
При посещении бациллярного очага особое внимание студентам надо
уделить работе с членами семьи больного туберкулезом. Проблема
родственника больного — одна из незаслуженно игнорируемых проблем
медицины и здравоохранения. Между тем родственник — весьма
существенный фактор в судьбе больного и исходе его болезни. Если
болезнь — несчастье вообще, то для больного, у которого нет близких,
разделяющих ее тяжесть, — она двойное несчастье. Родственники играют
ведущую роль в решении узловых вопросов диагностики и лечения,
уточнении деталей анамнеза, получении согласия на операцию или
другую
болезненную
и
рискованную
манипуляцию,
поездку
на
консультацию и лечение в другой город и т. д. Это в первую очередь
относится к больному туберкулезом, вынужденному длительно лечиться в
стационаре и санатории, решать массу вопросов личного характера,
семейных и по работе. Многие проблемы больного связаны с
родственниками: они могут быть обострены ими или решены успешно. И
то и другое оказывают влияние на здоровье больного — в одних случаях
более благотворно, чем самое эффективное лекарство, в других же случаях
тяжелее, чем сама болезнь.
Все это должен иметь в виду студент при посещении семьи больного.
Он должен стремиться к тому, чтобы сделать членов его семьи активными
соучастниками выполнения больным врачебных предписаний и создания в
семье оптимального психологического климата.
Деонтология
врача
и
действующее
законодательство
предусматривают предупреждение членов семьи больного о заразности
его болезни, если даже сам больной против этого. Одновременно с этим
медицинский работник должен научить близких принимать меры
предосторожности деликатно с минимальной травмой психики больного.
Надо найти золотую середину между двумя бытующими крайностями —
грубым формализмом и полным безволием.
И еще, одно обстоятельство, касающееся членов семьи больного, —
это общность условий жизни, привычек, санитарной и общей культуры,
которые способствовали заболеванию больного и которые остаются в силе
для членов его семьи и поэтому их надо изменить, улучшить, а членов
семьи — переучивать и перевоспитывать. Это дело кропотливое,
требующее большого терпения и такта от медицинских работников, и
студент при посещении очага своими беседами с больным и его близкими
должен внести в него пусть небольшую, но свою лепту.
При посещении бациллярных очагов уделить внимание следует детям
и подросткам. При этом совместно с участковым педиатром следует
решить минимум следующих вопросов:
1. Инфицирован ли ребенок туберкулезом?
2. Нет ли у ребенка болезненных проявлений и не связаны ли они с
туберкулезом?
3. Если да, то что следует делать?
4.
Если
ребенок
не
инфицирован,
то
как
уменьшить
риск
инфицирования?
5. Определить комплекс профилактических и оздоровительных
мероприятий.
Контакты
снимаются
с диспансерного
учета
одновременно
с
бацилловыделителем или не ранее чем через 2 года после смерти
бацилловыделителя.
При изучении бациллярного очага следует выяснить, какие местные
обычаи, верования или условия жизни данной семьи препятствуют
проведению полноценных оздоровительных мероприятий и выискать пути
для их преодоления.
Мероприятия
в
бациллярных
противотуберкулезным
преимущественно
очагах
диспансером,
контролирующую
осуществляются
причем
СЭС
функцию,
а
СЭС
и
осуществляет
диспансер
—
исполнительную.
Кратность посещения бациллярного очага и объем дезинфекции
зависят от группы очага и отражена в Приложении №5.
В заключение отметим, что изучение бациллярного очага и разработка
мероприятий по его оздоровлению — это важный вклад студента в
практическое здравоохранение. Работа эта дает много и самому студенту в
отшлифовке у него профессиональных навыков и умении подходить к
больному, и членам его семьи, в освоении комплексного подхода к
профилактике и лечению туберкулеза. Поэтому к данной работе студент
должен относиться с максимальной серьезностью, учесть особенности
психики больного туберкулезом и проявить к нему и членам семьи
максимум такта, сочувствия, желания помочь им решить наболевшие
вопросы.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УСВОЕНИЯ ПРЕДМЕТА
СТУДЕНТАМИ
1. Что означает «очаг туберкулезной инфекции» и на какие группы его
подразделяют? Дайте характеристику каждой группе.
2. Дайте определение контактам.
3. Какие различают виды бацилловыделения?
4.Какие
гигиенические
правила
должны
соблюдать
бацил-
ловыделители?
5. Какие профилактические мероприятия проводятся с контактами?
6. Что такое «химиопрофилактика» и как ее проводят?
7. В чем суть текущей дезинфекции, кто и как часто ее проводит?
8.. Что такое «заключительная дезинфекция», кем, каким образом и
как часто она проводится?
9. Кто и как часто должны посещать бациллярный очаг?
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной 39 лет с инфильтративным туберкулезом верхней доли правого
легкого, БК+ бактериоскопически, выявлен по обращаемости. Живет в
коммунальной квартире, 27 кв. м; в семье жена и трое детей — 16, 12 и 9
лет.
Укажите и аргументируйте группу очага, разработайте мероприятия для
его оздоровления.
2. Больная 22 лет, студентка университета, проживает в общежитии,
страдает очаговым туберкулезом верхней доли легкого в фазе распада,
БК—, выявлена при флюорографии.
Укажите группу очага и определите объем мероприятий в нем.
3. Больной 68 лет, пенсионер, при флюорографии выявлен фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с очагами
бронхогенного обсеменения в левом легком, БК+ методом посева.
Гигиенические правила больной не соблюдал, потому что не знал о своей
болезни, живет в частном доме в семье сына, где, кроме него, находятся
еще трое взрослых и четверо детей. Жилая, площадь — 63 кв.м. В доме
имеются все коммунальные услуги — газ, канализация, водопровод.
Определите группу очага и мероприятия для его оздоровления.
4. Больная 52 лет, учительница, при флюорографии выявлен
очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, БК+- Живет в 2-комнатной
квартире со взрослым сыном.
Определите группу очага, мероприятия для его оздоровления и
профилактические мероприятия среди контактов.
5. Мальчик 5 лет, был доставлен в детскую инфекционную больницу с
диагнозом «брюшной тиф». При обследовании через 4 дня установлен
острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких,
БК+
методом посева. В семье отец, мать и сестра 9 лет. Живут на квартире в
частном доме, занимают комнаты с жилой площадью 22 кв. м, без
удобств. Двор, коридор и санузел общие с хозяевами дома. Определите и
аргументируйте группу очага, разработайте план профилактических
оздоровительных мероприятий.
6. Больная 20 лет, домохозяйка, переведена в туберкулезную больницу
из терапевтической клиники (где лежала с диагнозом «цирроз печени» в
течение 3 недель) с диагнозом «диссеминированный туберкулез в фазе
распада, БК+, туберкулез кишечника и брюшины с асцитом». В семье
мать, отец и муж; живут в частном доме с отдельным двором без удобств.
Определите тип очага и мероприятия в нем, а также мероприятия в
терапевтической клинике, где лежала больная.
7. Больная 33 лет, повар школы-интерната, госпитализирована в
туберкулезный стационар с диагнозом «инфильтративный туберкулез
нижней доли правого легкого в фазе распада, БК+ бактериоскопически,
осложнение — легочное кровотечение. До установления диагноза в
течение 2 месяцев чувствовала себя плохо, был кашель с мокротой,
лечилась от гриппа. Диагноз туберкулеза установлен лишь после
рентгенографии легких. В семье — муж и двое детей, 6 и 9 лет. У
мальчика 6 лет обнаружен туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов, с чем и госпитализирован в детскую туберкулезную больницу.
Живут в коммунальной квартире из двух комнат 23 кв. м с общей кухней
с соседями, в семье которых живут муж с женой 67 и 63 года.
Определите тип бациллярного очага и мероприятия в семье, у соседей и
школе-интернате, где работала больная.
8. Больной 27 лет, инженер, при флюорографии на заводе, где работает,
обнаружены очаговые изменения в легких. С диагнозом «очаговый
туберкулез верхней доли левого легкого» в фазе распада, БК-.
Госпитализирован в туберкулезный стационар. Больной не женат,
прописан у родителей в частном доме, живет у брата в коммунальной
квартире из трех комнат, в отдельной комнате. В семье брата — жена и
двое детей, 19 лет и 17 лет.
Определите тип бациллярного очага и мероприятия в нем.
9.
Больной
46
лет,
художник,
при
флюорографии
выявлен
кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, БК выявлен
методом посева. В течение 25 лет страдает сахарным диабетом. Живет с
женою и взрослым сыном, 23 лет, учителем средней школы, в
коммунальной квартире из двух комнат.
Определите тип бациллярного очага и мероприятия в нем.
Тематика для УИРС по мероприятиям в
бациллярных очагах:
1. Гигиенические мероприятия в бациллярных очагах.
2. Мероприятия с контактами.
3. Бацилловыделитель и бациллярный очаг.
4. Текущая и заключительная дезинфекция в бациллярном очаге.
5. Личная гигиена больного туберкулезом.
Литература:
1. Благодарный Я.А. Источники туберкулеза и меры профилактики. –
Алма-Ата, 1981.
2. Гусейнов Г.К. Фтизиатрия. Махачкала, 2004.
3. Ильина Т.А. Проблемное обучение – понятие и содержание.
Вестник высшей школы, 1976, 4, с. 30 – 34.
4. Корякин В.А., Корнилова З.Х., Свитнева А.С. Очаг туберкулезной
инфекции и его оздоровление. Методические разработки для
студентов IV курса санитарно-гигиенического факультета. Москва,
1976.
5. Мамаев И.А. Атлас. Туберкулез в Дагестане. Эпидемиологические
и экологические аспекты. Том I. Махачкала, 2001.
6. Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г.
7. Сенников В.А. Проблемное обучение в медицинском вузе.
Методические рекомендации для преподавателей. Оренбург. 1980.
8. Фтизиатрия. Национальное руководство. Под редакцией акад.
РАМН М.И. Перельмана. Москва, 2007.
Приложение 1
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
I. Сведения о больном
Ф.И.О. больного ............................................................................................................ ........
Дата посещения очага .................................................................................................. ........
Возраст ................... Адрес ………………………………………………………………….
Место работы или учебы ……………………………………………… ………………….
Образование ………………… Должность или профессия……………………………….
Диагноз (со слов больного) .....................................................................................
Диагноз (по диспансерной карте) ...................................................................................
Сопутствующие заболевания ................................................................................................
Курение табака, употребление алкоголя, другие вредные привычки, отягощающие факторы
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Состояние больного ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Выделяет ли больной мокроту ………………………………………………………………
Когда был на приеме у врача ………………………………………………………………..
Выполняет ли врачебные назначения, рекомендации …………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Когда было посещение медицинскими работниками больного на дому …………………...
II. Сведения о жилище больного
Где живет ( коммунальная квартира, частный дом, отдельный или с общим двором и т.д.
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
Жилая площадь (м2).......................................................................................
Нуждается ли в расширении жилой площади
Есть ли канализация, водопровод, какое отопление (централизованное, печное и т.д.)
...................................................................................................................................................
Число членов семьи, из них до 14 лет (указать здесь же, совпадают ли эти данные с данными
диспансера) ..........................................................................
5. Имеет ли больной отдельную комнату, посуду, полотенце, постель _______________
6. Имеются ли в комнате больного мягкая мебель, ковры, другие предметы, которые трудно
дезинфицировать ........................................................................................................................………………….
7. Число членов семьи _____________ , в том числе дети 0 – 14 лет ________, подростки 15 – 17 лет
________________
III. Соблюдение санитарных правил больным и членами его семьи
Имеется ли карманная плевательница у больного ___________________________
Куда больной собирает мокроту ___________________________________________
Как обеззараживается плевательница, мокрота .______________________________
Что делают с остатками пищи больного.
Как моется посуда больного _____________________________________________ Как хранится и
стирается белье больного _________________________
Где находится верхняя одежда больного __________________________
Как проводится уборка в комнате больного _______________________ Проветривают ли комнату
_____________________________________
Какие имеются дезинфицирующие средства _______________________________
Когда проводился текущий ремонт, побелка квартиры _______________________
Когда и кем проводилась заключительная дезинфекция
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Обследованы ли на туберкулез все лица, состоящие в контакте с больным
________________________________________________________________________
Проведен ли курс химиопрофилактики контактам, когда
_________________________________________________________________________
Классификация очага туберкулезной инфекции (обоснование)
_________________________________________________________________________
Рекомендации для оздоровления бациллярного очага:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ФИО проводившего обследование очага, дата, подпись __________________________
Приложение № 2
Приложение №
к приказу Министерство Здравоохранения СССР
№1161 от 29 декабря 1977 г.
МЗ СССР ф. № У-30-4 Утв. 29 декабря 1977г.
№1161
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1.Шрифт контрольной карты
2. Тубучреждение и его шрифт
3. Уч. ф. № 281 отослано____________________
дата
4. Уч. ф. № 58 отослано____________________
дата
5. Ф.И.О.___________________________ 6. Муж.Жен 7.Дата рождения _________ 20 _________
8. Дом.адрес ___________________Шифр района
9. Город -1, село -2
10. Место работы (учебы) _______________________ 11. Должность _____________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты).
20____
назначено
Явился
назначено
Явился
20____
Назначено
Явился
20____
Назначено
Явился
20____
назначено
Явился
12.Место выявления: при профосмотре, при обращениях с жалобами, подозрениями на туберкулез
(подчеркнуть или вписать недостающее).
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 20_____г. по 20____г. в ____________
по поводу_______________________________________________________________.
14.Диагноз, группа учета и их изменения
20____
Дата (число, месяц, год)
Клиническая форма туберкулеза и ее шифр
Фаза
1.При первичном взятии на учет: для ранее снятых – при повторном взятии (подчеркнуть)
20
01
2.При установлении активного туберкулеза: рецидива (подчеркнуть)
20
01
3. При взятии на учет в данном учреждении
20
01
20
01
20
01
20
01
20
01
20
01
20
01
Осложнения туберкулеза, даты:_________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: ___________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группы, даты установления и изменения):_________________________
Работа в очаге (число, месяц) 20________
20______
20______
20______
20______
Осложнения
Размер рубчика в мм.
Даты (число, мес.год)
осложнения
24. Вакцинация или ревакцинация БЦЖ
Результат: КБ+ БК -
методика
Даты (число, мес.год)
Результат: КБ+ БК -
методика
Даты (число, мес.год)
Результат: КБ+ БК -
методика
Даты (число, мес.год)
результат
методика
Даты (число, мес.год)
результат
Методика
Даты (число, мес.год)
21. Рентгенологические исследования
Размер рубчика в мм.
23.Туберкулиновые пробы
Даты (число, мес.год)
Результат (размер
папулы в мм.)
Проба и доза
туберкулеза
Даты (число, мес.год)
Результат (размер
папулы в мм.)
Проба и доза
туберкулеза
Даты (число, мес.год)
20. Хирургическое лечение: по поводу туберкулеза (дата, название
операции)________________________________
22. Исследование на БК
Число дней временной
нетрудоспособности по
туберкулезу
Курс противорецедивн
дечения (химиопрофил.)
закончен: да, нет.
Продолжительность
химиотерапии
(химиопрофил.) в днях
Всего дней
Дата (число,ме.,год) с
____по___
Этапы и место проведения
амбулаторно,больница:
санаторий, др.санаторное
учреждение)
Число дней временной
нетрудоспособности по
туберкулезу
Курс противорецедивн
дечения (химиопрофил.)
закончен: да, нет.
Продолжительность
химиотерапии
(химиопрофил.) в днях
Всего дней
Даты (число,мес.год)
с__по__
Этапы к место проведения
(амбулаторно больница,
санаторий, др.санаторное
учреждение)
17. Профилактические врача
посещение сестры
18. Заключительные дезинфекции
19. Лечебно – профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу.
Жилищные условия (общежитие -1, многонаселенная квартира: с детьми -2, без детей -3, отдельная
квартира (дом) в котором больной не имеет изолированной комнаты -4, имеет изолированную комнату –
5);
25. На начало года заполнения карты или взятии на учет ______ 20_______
шифр год
26. При их изменении ________20_________
20_________20____________20___________20___________20
шифр
год
шифр
год
шифр
год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных последствий – дата смерти)
______20______20_____________
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть) истечение срока контроля, переведен в другое учреждение,
диагноз туберкулеза но подтвердился, умер в туб. стационаре др.профиля, умер на дому, отсутствие
сведений о больном активным туберкулезом в течение года, другая причина (вписать какая).
____________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________
29. Причина смерти (подчеркнуть), туберкулез, последствия туберкулеза, травма, другое заболевание
(вписать какое).
__________________________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________________________
_________
БК+ КАВ +
НОВ, ИСА
Приложение 4
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Форма № 089/у – туб.
Утверждена приказом Минздрава
РФ от 13.08.2003 г. № 410
——————————————————————
наименование учреждения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза 1,
– 2.
рецидивом туберкулеза
1. Фамилия, имя, отчество ........................................................................
2. Пол муж – 1, жен – 2
3. Дата рождения ....................................
4. Место работы, должность .......................................................................................
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ................................................
район .................................... улица .............................. дом ............ кв. ............
6. Житель города - 1, села - 2
7. Социально-профессиональная принадлежность: рабочий – 1, служащий – 2, учащийся – 3,
инвалид – 4, дошкольник, посещающий ДДУ – 5, дошкольник неорганизованный – 6, пенсионер по
возрасту – 7, не работающий трудоспособного возраста – 8, безработный – 9.
8. Категория населения: житель данной территории – 1, житель другой территории РФ – 2,
иммигрант – 3, осужденный (УИН) – 4, подследственный (СИЗО) – 5, БОМЖ – 6, другое ведомство
(указать какое) – 5 ___________________________
9. Принадлежность к декретированным группам: нет – 1, да – 2.
. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена, для
туберкулезных больных указать наличие БК
..................................................................................................................
9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом осмотре, при обследовании в
стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее) ..............................................................................
Подпись врача ................
ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ САНИТАРНОПРОСВЕТИТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И
ПРИМЕРНЫЕ ОТВЕТЫ НА НИХ
Каковы причины заболевания людей туберкулезом? Почему одни
болеют им, другие не болеют даже в одной и той же семье?
Ведущее значение в заболевании человека туберкулезом имеют две
причины
–
массивность
туберкулезной
инфекции
и
снижение
сопротивляемости организма. Все, что способствует этим причинам,
повышает риск заболевания туберкулезом, и называется факторами риска.
Массивность туберкулезной инфекции зависит от источника, откуда
она исходит. Таким источником в природе являются больные открытой
формой туберкулеза и животные (преимущественно крупный рогатый скот),
выделяющие микобактерии туберкулеза. В сутки один больной открытой
формой туберкулеза выделяет с мокротой до 7 миллиардов микобактерий
туберкулеза, одна инфицированная корова с молоком, мочой, калом и
слюной – до 37 миллионов. Наибольшая концентрация возбудителей
туберкулеза
создается
в
непосредственной
близости
с
больным
туберкулезом, и чем длительней этот контакт, тем больше проникают в
организм человека туберкулезные палочки через дыхательные пути и
пищеварительный
тракт,
а
значит,
тем
больше
риск
заболевания
туберкулезом. Наибольшей опасности заболеть туберкулезом подвергается
семья больного туберкулезом. Особенно опасен скрытый больной, который
не знает, что он болен, или, зная, не лечится, или в силу низкой культуры или
особенностей характера не соблюдает предосторожности и продолжает
заражать окружающих.
Однако, к счастью, далеко не все, кто контактирует с больным
туберкулезом, болеют этой болезнью. Здесь вступает в свои права другой
фактор,
от
которого
зависит
заболеваемость
туберкулезом,
-
сопротивляемость организма инфекции. А она неодинакова у разных людей и
колеблется в больших пределах в зависимости от целого ряда внутренних и
внешних причин. Можно смело утверждать, что все, что ослабляет организм,
способствует заболеванию туберкулезом, а все, что укрепляет его,
предотвращает болезнь. Туберкулез – социальная болезнь, и на уязвимость
им влияет, прежде всего, уровень жизни и культуры человека. Ослабляют
организм и способствуют заболеванию туберкулезом плохие материальнобытовые условия, неполноценное питание, психические и физические
перегрузки, переутомление, работа в пыльных, плохо проветриваемых
холодных и горячих, со сквозняками производствах, курение, пребывание в
местах заключения, нестабильные, нервозные ситуации в семье и на работе,
глубокие душевные переживания и другие сходные обстоятельства. Есть
целая группа болезней, которые ослабляют организм, являются фоновыми
для заболевания туберкулезом и способствуют его тяжелому течению. Это –
алкоголизм, наркомания, СПИД, язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, сахарный диабет, психичесие заболевания, частые простуды,
хронические легочные заболевания и другие. Кроме этих контингентов, к
группам риска заболевания туберкулезом относятся заключенные, беженцы,
мигранты, бомжи, люди, живущие на территориях с боевыми действиями и
стихийными бедствиями.
Среди перечисленных причин одни являются общими для живущих в
одной семье или населенном пункте, работающих вместе, другие – сугубо
индивидуальны. Большое значение имеет наслоение факторов риска.
Определенное значение имеет наследственная предрасположенность. Именно
поэтому одни болеют туберкулезом, другие не болеют.
Что надо делать, чтобы не болеть туберкулезом?
Туберкулез – не единственная болезнь, которой болеет человек. Риск
заболеть и туберкулезом, и другими заболеваниями тем выше, чем чаще и
больше человек нарушает общепринятые и общеизвестные правила
нормальной, здоровой жизни. Элементами здорового образа жизни являются:
регулярное и полноценное питание без излишеств, физический и умственный
труд без переутомления, чистота окружающей среды, жилища, тела,
поведения и мыслей, душевный комфорт, отказ от вредных привычек,
прежде всего от алкоголя и курения. Благотворное влияние оказывает на
организм и способствует долголетию закаливание организма – занятие
спортом, морские купания, умеренное загорание. В предотвращении
заболеваемости туберкулезом большое значение имеет своевременное и
регулярное применение противотуберкулезной специфической вакцинации
БЦЖ. Привитые дети и подростки в 5 – 7 раз реже болеют туберкулезом, чем
непривитые, а если заболеют, то в значительно легкой форме.
Частая ошибка, за которую долго расплачиваются и о которой
запоздало жалеют многие больные туберкулезом, это ущемление питания и
перегрузки организма в погоне за материальными излишествами. Здоровый
человек привлекателен и в простой одежде и в жилище без излишеств, а
дорогими вещами, хоромами и иномарками потерянное здоровье не
восстановишь.
Говорят, что мужчины чаще болеют туберкулезом, чем женщины.
Правда ли это и в чем причина?
Да, это правда. По мировой статистике женщины болеют туберкулезом
примерно в 4 раза реже, чем мужчины, по России – в 3 раза. В Дагестане
соотношение заболеваемости туберкулезом женщин и мужчин долгое время
составляло ½, за последние 10 лет доля заболевших женщин несколько
повысилась.
Относительно
объясняется
высокая
превалированием
заболеваемость
факторов
туберкулезом
риска,
мужчин
способствующих
заболеванию туберкулезом: работа во вредных условиях (шахты, горячие
цехи, пыль, сквозняки, переохлаждение), относительно частое заболевание
мужчин язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, «простудами»,
хроническими болезнями легких, обилием у них вредных привычек –
курения и алкоголя, относительно большей мобильностью их, а значит, и
большим контактом с туберкулезной инфекцией и другими причинами. Не
исключено также, что женский организм обладает большей устойчивостью к
туберкулезу, чем мужской (кстати сказать, так же, как и ко многим другим
заболеваниям). Однако соотношение заболеваемости туберкулезом мужчин и
женщин подвержено большим колебаниям опять-таки из-за разности
факторов, способствующих заболеванию туберкулезом, конкретных условий,
семейных традиций и местных обычаев. В отдельных областях Российской
Федерации заболеваемость мужчин в 6 – 9 раз превышает таковую у женщин,
а в некоторых областях республик Средней Азии, в частности в Узбекистане,
она почти одинакова.
О
роли
перегрузок
в
заболевании
женщин
туберкулезом
свидетельствует тот факт, что в Дагестане 57% больных туберкулезом
женщин падает на возраст от 18 до 35 лет – наиболее социально, семейно и
профессионально
активный
период
жизни.
Это
тревожная
цифра,
призывающая к заботе о молодых женщинах в обществе, разгрузке
и
оберегании их здоровья.
Передается ли туберкулез по наследству?
Внутриутробная передача туберкулеза от больной матери плоду
наблюдается чрезвычайно редко. Такие дети заболевают в первые дни жизни
и, как правило, умирают. Гораздо чаще туберкулез от отца или матери
передается ребенку после рождения последнего, если четко не соблюдаются
предписанные врачом предосторожности. Из них на первом месте – изоляция
ребенка с самого рождения от семьи, где имеется больной туберкулезом, до
полного излечения его или хотя бы прекращения бактериовыделения. Чем
меньше ребенок, тем легче он заражается, тем чаще и тяжелее заболевает он
туберкулезом. Дети из семей больных туберкулезом должны находиться на
специальном учете участкового педиатра и фтизиатра.
Следует
отметить,
что
видимость
наследственной
передачи
туберкулеза создает то, что у больных туберкулезом родителей нередко и
дети заболевают им. Связано это, с одной стороны, с несоблюдением
предосторожностей, а с другой – общностью факторов, способствующих
заболеванию: условий жизни и быта, вредных привычек, санитарной
культуры и обычаев. Не исключается передача по наследству разной
устойчивости и разной предрасположенности к туберкулезу. Поэтому люди,
у которых родители или члены семьи болели или болеют туберкулезом,
должны быть особенно осторожны.
Не вредно ли делать рентген беременным женщинам?
При соблюдении определенных предосторожностей – не вредно. Во
всяком случае, опасность вредного действия рентгеновских лучей гораздо
меньше, чем опасность не делать рентген там, где он показан. Поскольку
наиболее ранимый период плода – это первые три месяца внутриутробной
жизни, то облучать мать рентгеном в этот период надо лишь при строгих
показаниях – контакте беременной с больным туберкулезом или наличии у
нее симптомов болезни и других. При любом сроке беременности, если
беременной делается рентгенограмма легких, рекомендуется прикрывать
живот свинцово-резиновым фартуком.
Отметим, кстати, что распространено мнение, к сожалению, нередко
поддерживаемое и медицинскими работниками, о вредности рентгеновских
исследований вообще для людей. Это не так. Облучение в тех дозах, которое
дает современная рентгеновская техника, особенно так называемый
цифровой малодозный флюорограф, совершенно безвредно для пациента.
Другое дело, что увлекаться рентгеном, прибегать к нему без достаточных
оснований и без назначения врача, тоже нет смысла.
Можно ли больным туберкулезом жениться или выходить замуж?
Больным туберкулезом можно и жениться, и выходить замуж, но в
решении этого важного вопроса есть свои нюансы и ограничения, которые
они должны соблюдать. Прежде всего, от вступления в брак следует
временно
воздержаться
больным
с
впервые
выявленным
активным
туберкулезом и обострением хронического процесса. Брак в этот период
вреден и для самого больного, как фактор, снижающий сопротивляемость
организма к туберкулезу, и особенно для супруга или супруги, близко
контактирующих с больным и поэтому могущих легко заразиться. Разумней
в этих случаях отсрочить женитьбу на несколько месяцев до затихания
процесса, прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.
Особенно осторожно следует решать этот вопрос женщинам, для которых
семейная жизнь сопряжена с дополнительными нагрузками – беременностью,
родами и кормлением ребенка.
Что же касается больных с затихшим или хроническим течением
туберкулеза, то счастливая семейная жизнь со спокойным, размеренным
ритмом и взаимной заботой благоприятно влияет на психику и здоровье и
способствует излечению. Нормальная семейная жизнь способствует и
предотвращению заболевания туберкулезом.
По действующему законодательству вступающие в совместную жизнь
лица должны сообщить друг другу об имеющихся у них заразных
заболеваниях. Это относится и к больным туберкулезом.
Какое влияние оказывают беременность и роды на заболеваемость
туберкулезом? Можно ли больной туберкулезом иметь детей?
Большинство женщин, больных туберкулезом или перенесших его,
могут родить детей. Лишь при тяжелых распространенных формах
туберкулеза беременность как дополнительная нагрузка на организм
представляет опасность для здоровья больной, поэтому не желательна.
Решение этого вопроса зависит от многих обстоятельств и в каждом
конкретном случае решается индивидуально совместно с врачами фтизиатром и акушер-гинекологом. При отсутствии других детей и сильном
желании родителей под тщательным врачебным контролем приходится
сохранять плод даже при распространенных формах туберкулеза. При
наличии же детей иногда родители прерывают беременность и при
ограниченных формах. В любом случае эти вопросы лучше решать и
контролировать заранее, не доводя до аборта, особенно после трех месяцев
беременности, когда прерывание ее сопряжено с явной опасностью.
Больные туберкулезом беременные женщины должны интенсивно
лечиться под контролем фтизиатра и акушера-гинеколога, которые и решают,
какие лекарства можно применить, а какие нельзя.
При
беременности,
родах
и
особенно
абортах
происходит
биологическая, в частности, иммунологическая перестройка организма,
которая
способствует
обострению
скрыто
текущей,
дремлющей
туберкулезной инфекции. Чтобы предупредить это, женщина, готовящаяся
стать матерью, при взятии на учет женской консультацией, должна
тщательно обследоваться на выявление скрыто текущего туберкулеза или
остаточных изменений после него. Для этого, прежде всего, надо сделать
флюорограмму или рентгенограмму легких. Если обнаруживаются какиелибо изменения, характерные для туберкулеза, то беременную надо взять на
особый учет и проводить профилактический прием противотуберкулезных
препаратов, предписать ей оптимальный режим, следить за клиническими
проявлениями туберкулеза.
Болеют ли туберкулезом животные и какое отношение они имеют к
заболеванию людей?
Восприимчивость к туберкулезу отмечена у 55 видов домашних и
диких животных и около 25 видов птиц. Одни животные и птицы более
чувствительны к туберкулезу (например, морские свинки, обезьяны, крупный
рогатый скот, кролики, норки, куры), другие (свиньи, собаки, лошади) –
менее чувствительны. Особенно высока роль наиболее чувствительного к
туберкулезу
крупного
рогатого
скота.
Микобактерии
туберкулеза
обнаруживаются в молоке 1,3 – 3,6% инфицированных туберкулезом коров и
овец. Выявлено также, что в очагах туберкулезной инфекции крупный
рогатый скот болеет чаще в 3 раза, верблюды – в 2 раза, овцы и козы – в 10
раз (Я.А. Благодарный, 1981).
Заболеваемость животных и людей туберкулезом тесно связана между
собой. Они часто заражаются друг от друга. В одних случаях животные
заболевают туберкулезом, в других – не заболевая, становятся носителями
туберкулезной инфекции; в том и другом случаях они являются источниками
заражения туберкулезом как других животных, так и человека. Больной
туберкулезом человек, не соблюдающий предписанные правила, выхаркивает
мокроту где попало, и микобактерии туберкулеза, находившиеся в ней, легко
попадают в дыхательные и пищеварительные пути животных. Так же
разнообразны и пути попадания в организм человека микобактерий
туберкулеза от больных туберкулезом животных: животные, так же как и
человек, выделяют микобактерии туберкулеза через мокроту, молоко, мочу,
испражнения. Выделения больных туберкулезом животных заражают
окружающую среду – конюшни, выгульные дворы, пастбища, места водопоя;
инфекция распространяется также через подстилку, навоз, молоко, мочу и
т.д.
Человек заражается туберкулезом при соприкосновении с такой водой,
почвой, при уходе за животными, при употреблении некипяченого молока и
молочных продуктов. Теми же путями заражаются туберкулезом и
животные. Таким образом, создается своеобразный порочный круг взаимного
заражения туберкулезом людей и животных. И медицинская и ветеринарная
службы имеют апробированные возможности разорвать этот порочный круг
во многих местах и не допустить взаимного заражения людей и животных
туберкулезом.
Для этого прежде всего необходимо регулярное – не реже одного раза в
год – и тщательное обследование на туберкулез всех лиц, связанных с
животноводством: доярок, чабанов, пастухов, скотников, работников
молочнотоварных ферм, ветеринарных работников и их семей путем
флюорографии легких и постановки пробы Манту. На работников
молочнотоварных ферм необходимо завести санитарные книжки, без отметки
о здоровье в которых не допускать к работе.
Различают микобактерии трех типов – человеческого, бычьего и
птичьего.
Каждый
тип,
кроме
других
свойств,
характеризуется
излюбленностью заражения «своего» хозяина, т.е. человеческий тип чаще
поражает людей, бычий – животных, птичий – птиц. Однако и люди, и
животные, и птицы заражаются не только «своими» типами микобактерий,
но и другими. Причем, чем выше процент последнего, тем больше
эпидемиологическая роль другого биологического вида в заболевании людей
или животных туберкулезом. В частности, чем чаще из мокроты больных
туберкулезом людей высеваются микобактерии бычьего типа, тем больше
основания заподозрить неблагополучие с туберкулезом у животных.
Эти мероприятия особенно актуальны для тех регионов, где выявлено
эпизоотическое неблагополучие по туберкулезу среди крупного рогатого
скота - в Дагестане, Ростовской, Новосибирской, Челябинской областях и в
республиках Средней Азии. Чтобы держать ситуацию под контролем,
медицинской и ветеринарной службам надо иметь постоянную связь между
собой.
Как известно, мухи являются передатчиками многих инфекционных
болезней. Играют ли они какую-либо роль в передаче туберкулеза?
Безусловно, играют. И не только мухи, но и другие насекомые
(тараканы, клещи) и мелкие животные (мыши, кошки). Перелетая или
передвигаясь с места на место, мухи переносят на своих лапках
болезнетворные микробы, в том числе и туберкулезные палочки, с мокроты и
других выделений больного на пищевые продукты, на предметы, с которыми
контактируют люди. Поэтому уничтожение мух и других вредных насекомых
и оберегание пищи от них является элементарным профилактическим
мероприятием против многих инфекционных болезней, в том числе и
туберкулеза.
Может ли туберкулез перейти в рак?
Прямой переход в рак наблюдается очень редко, но туберкулез создает
благоприятную почву для развития рака. В легких, где был туберкулез, рак
возникает в 4 раза чаще, чем в здоровых. Причем существует определенный
параллелизм между объемом остаточных изменений после туберкулеза и
частотой заболевания раком. Отсюда вывод: лечиться своевременно и
аккуратно от туберкулеза, чтобы как можно быстрее избавиться от него и не
допустить его последствий.
Кроме легких, какие органы еще поражаются туберкулезом?
В организме человека нет ни одного органа, который не поражается
туберкулезом. Правда, одни из них поражаются реже, другие – чаще. По
частоте поражения на втором месте после легких – лимфатические узлы,
далее – мочеполовая система, кости и суставы, кожа, брюшина, кишечник.
Относительно редко поражается туберкулезом скелетная и сердечная мышца,
щитовидная железа. Своевременное выявление туберкулеза этих органов еще
более сложно, чем легочного, по двум причинам: во-первых, из-за
многообразия симптомов и стертости клиники и, во-вторых, из-за
относительной редкости их и связанной с этим еще более слабой
настороженности к ним как самих больных, так и врачей.
Уже ликвидированы или резко сокращены многие инфекционные
болезни, а туберкулезом по-прежнему болеет много людей. Почему?
В борьбе с туберкулезом тоже достигнуты большие успехи. Достаточно
отметить, что еще в начале ХХ века от туберкулеза умирал каждый седьмой
человек
в
мире
(в
Дагестане
–
каждый
четвертый);
в
первой
империалистической войне Россия потеряла на фронте 1 млн. 700 тысяч
человек, за это же время от туберкулеза в России умерло 2 млн. человек. В
настоящее время туберкулез как причина смерти занимает 18-е место.
Тем не менее и сейчас туберкулез является одним из распространенных
заболеваний. К сожалению, повсеместное ухудшение эпидемиологической
ситуации по туберкулезу наступило с конца ХХ века во всем мире, но
особенно сильно – в России и странах СНГ. Туберкулез как был, так и
остается одной из глобальных проблем человечества.
Чем объяснить такую живучесть туберкулеза и относительную
скромность
результатов
борьбы
с
ним
по
сравнению
с
другими
инфекционными заболеваниями? Причин тому несколько. Первая
–
чрезвычайная устойчивость туберкулезной палочки, которую выдающийся
советсткий микробиолог Н.Ф. Гамалея метко назвал «бронированным
чудовищем». Этому способствует относительная эволюционная молодость и
более сложный и совершенный механизм приспособляемости к факторам
внешней среды и применяемым нами противотуберкулезным препаратам.
Микобактерии туберкулеза выдерживают высокие и низкие температуры,
воздействия кислот и щелочей, выживают во внешней среде, особенно в
темных и сырых местах, до двух лет, а в организме человека в течение
многих десятилетий. Человек или животное, один раз заразившись
туберкулезом, нередко остаются носителями туберкулезной инфекции на всю
жизнь. Тлеющий в организме уголек туберкулезной инфекции незаметно
передается новой группе людей и животных, и требуются многолетние
терпеливые мероприятия, чтобы преградить путь ее коварной эстафете.
Бичом современности является неуклонный рост форм возбудителей
туберкулеза, устойчивых к антибактериальным препаратам, чему, кстати,
способствует бессистемное, нерациональное применение последних.
Вторая основная причина живучести туберкулеза – это зависимость
заболевания от многих факторов, прежде всего социальных, от вредных
привычек и обычаев, общей и санитарной культуры, условий труда и быта.
Туберкулез относится к уникальному заболеванию: чтобы достигнуть
успехов в борьбе с ним, требуются десятилетия, а чтобы потерять
достигнутое, достаточно и месяцев.
Правда ли то, что больные туберкулезом отличаются своеобразным
характером? Одни говорят, что для них свойственна особая одаренность,
другие, наоборот, приписывают им злобность, повышенную
сексуальность и другие пороки. Что здесь правда и что вымысел?
Любая болезнь изменяет характер человека, не является в этом плане
исключением и туберкулез. Советский фтизиатр С.В. Берлин-Чертов,
длительно наблюдавший за психикой больных туберкулезом, писал: «Нет ни
одной болезни, где бы психика во всех ее проявлениях играла такую роль,
как при туберкулезе легких, начиная с момента возникновения заболевания и
до его конца». Большинство психиатров и фтизиатров, изучавших психику
больных туберкулезом, пришли к выводу о том, что под воздействием
специфических токсинов на мозг больного и длительного пребывания в
тепличных условиях стационара и санатория в психической и волевой сфере
больных туберкулезом происходят характерные изменения. У них чаще
наблюдается
эмоциональная
лабильность,
подавленность,
депрессия,
раздражительность, подозрительность, мнительность, сентиментальность и
другие нарушения.
Заразность болезни – один из тяжких камней на душе больного
туберкулезом. Оберегая близких от опасности заражения, многие больные
скрупулезно выполняют предписанные санитарные правила. Встречаются и
такие, которые открыто или тайно нарушают их; на виду у людей они
соблюдают предписанные правила, а оставшись наедине или в обществе, где
не знают об их болезни, грубо нарушают: выхаркивают мокроту на пол,
размазывают ее по стене или полу, позволяют недопустимо тесный контакт с
детьми и взрослыми, по любому поводу и без повода лезут целоваться. Такое
поведение некоторых лиц послужило поводом для репутации больных
туберкулезом как людей недоброжелательных, злобных, подлых. Этому
иногда способствует и художественная литература.
В суждении об отрицательных чертах характера больных туберкулезом
следует быть очень осторожными. Многое отрицательное, проявляемое в
характере и поведении больного туберкулезом, обусловлено, по-видимому,
не только и даже не столько спецификой болезни, сколько душевной
травмой, связанной с болезнью. Больному туберкулезом, как никакому
другому больному, приходится испытывать на прочность семейные,
родственные, дружеские и иные узы и при этом нередко переоценивать
ценности, порою жестоко разочаровываться.
То, что многим кажется негативным в поведении и психике больного
туберкулезом, у него самого находит оправдание, особенно, когда в
отношении его допускается несправедливость, когда вместо ожидаемой
помощи и сочувствия он наталкивается на бездушие медицинских
работников, вероломство близких, бестактность окружающих.
Излечивается ли туберкулез полностью?
Безусловно, излечивается. Современные методы комплексного лечения
туберкулеза в большинстве случаев приводят к полному излечению
больного. Однако шанс излечения тем выше, чем раньше выявлен туберкулез
и своевременно начато лечение и насколько регулярно и полноценно оно
проводится. При запущенной болезни и неправильном лечении, прерывании
его без разрешения врача, нередко не удается полностью ликвидировать
туберкулез, и тогда болезнь переходит в хроническую форму. Каждый
очередной курс лечения оказывается, как правило, менее эффективным, чем
предыдущий,
из-за
антибактериальным
привыкания
препаратам
возбудителя
и
снижения
туберкулеза
запаса
к
прочности,
восстановительного потенциала организма больного.
Чем распространенней туберкулез, тем чаще после его лечения в
легких и других органах остаются последствия перенесенного туберкулеза –
плотные фиброзные или обызвествленные очаги, остаточные полости, а
иногда и замурованные в легких казеозно-некротические массы. Во всех этих
патологических тканях в течение многих лет, вернее всю жизнь, сохраняются
живые
микобактерии
туберкулеза.
Они
таят
угрозу
обострения
и
продолжения разрушительного процесса. Именно поэтому больному с этими
изменениями необходимо быть под постоянным наблюдением врача,
регулярно обследоваться рентгенологически, по назначению врача весной и
осенью применять противорецидивное лечение по 2 – 3 месяца, остерегаться
солнечной радиации и простуд, применять и другие профилактические
мероприятия.
Какое место в лечении больных туберкулезом занимает хирургическое
вмешательство? Кому из больных его применяют?
Своевременное
комплексное
применение
современных
методов
антибактериального и патогенетического (общеукрепляющего) лечения в
большинстве случаев приводит к устойчивому излечению больного
туберкулезом. Однако консервативное лечение имеет пределы своих
возможностей. Не всегда поддаются ему множественные и большие каверны,
нередко на месте рассосавшегося процесса в легких остаются конгломераты
из рубцов и уплотнившихся казеозных масс или грубые изменения в бронхах,
нарушающие их проходимость. Эти остаточные изменения являются
источниками новых обострений и распространения туберкулезного процесса
с развитием более тяжелых его форм. Хирургическое вмешательство в
большинстве случаев направлено на радикальное удаление остаточных
полостей в легких, туберкулемы, грубых рубцовых изменений и остаточных
фиброзных очагов в легких. В ряде случаев к хирургическому вмешательству
прибегают при экстренных случаях по поводу осложнений туберкулеза
легких – при спонтанном пневмотораксе (проникновении воздуха в
плевральную полость), при неподдающемся консервативному лечению
легочном кровотечении. Значительно реже применяются сейчас операции
паллиативного,
вспомогательного
характера,
направленные
не
на
ликвидацию туберкулезного процесса, а на благоприятное его течение. Речь
идет о торакопластике (удалении части ребер) с целью уменьшения размеров
грудной клетки и создания покоя больному легкому при распространенном
туберкулезном процессе.
Хирургическое лечение показано примерно 15 – 20% больным
туберкулезом легких, а применяется всего 4 – 5% - из-за отказа больных или
наличия противопоказаний. Значительно шире показания к хирургическим
вмешательствам у больных с внелегочными локализациями туберкулеза:
костно-суставном – 50 – 60%, мочеполовом – 40 – 50%, лимфатических узлов
– 30 – 40%, абдоминальном туберкулезе – около 40%. Преимущество
радикального хирургического вмешательства в том, что оно полностью
избавляет больного от патологического очага в организме и приводит к
надежному излечению.
Что надо делать при легочном кровотечении?
Прежде всего, необходимо срочно вызвать врача или фельдшера. В
ожидании его прихода больному надо лежать в постели в полусидячем
положении, избегать паники и лишних движений. Больному и его близким
надо помнить, что в наше время почти во всех случаях легочное
кровотечение удается остановить. Больному необходимо по возможности
сдерживать кашель, выхаркивать кровь осторожно, не разговаривать.
Повышает свертываемость крови и уменьшает кровотечение прием внутрь
раствора поваренной соли (1 столовая ложка на 0,5 стакана воды), раствора
хлористого кальция (10% - 2-3 столовые ложки), глюконата кальция – 1 – 2
таблетки. Близкие больного могут наложить жгут на бедро больного
попеременно то на правое, то на левое по 40 – 45 минут так, чтобы не исчез
пульс на стопе. Это способствует отвлечению крови от легких. Пища при
кровотечении должна быть жидкой и не горячей. Не следует глотать лед или
прикладывать холод на грудную клетку. Это приносит не пользу, а, наоборот,
вред – способствует кашлю и увеличивает риск обтурационной пневмонии.
Больному туберкулезом надо знать, как предотвратить кровохаркание и
кровотечение. Эти осложнения чаще всего появляются после физического
напряжения, поднятия тяжести, после перегревания на солнце или, наоборот,
переохлаждения в пасмурную, сырую, ветреную погоду. Всего этого и надо
избегать больному туберкулезом легких.
Что может сделать врач, если больной туберкулезом не хочет лечиться?
Имеет ли врач право известить членов семьи, соседей или товарищей по
работе больного, если он нарушает предписания врача и создает
опасность для окружающих? Не будет ли это нарушением врачебной
этики или присяги?
Врач имеет такое право, и это не будет нарушением врачебной этики и
присяги. Наоборот, больной нарушает и закон, и этику, если скроет от членов
семьи, соседей или товарищей по работе угрожающую им опасность.
Согласно Федеральному Закону от 18.06.2001 г. №77 «О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации» врач имеет право
привлечь
больного
окружающих,
к
туберкулезом,
принудительному
представляющего
лечению.
Сперва
опасность
надо,
для
конечно,
предупредить больного об этом, надо также, чтобы он сам известил членов
семьи о своей болезни, после чего врач может дать им подробный
инструктаж по данному вопросу. Не принято оповещать товарищей по работе
и соседей больного, если больной строго выполняет предписанный ему
режим, хотя и в этом случае риск инфицирования их полностью не
исключается. Этим оберегается психика больного. Но если он нарушает
предписание врача и не делает все необходимое для сведения этого риска до
минимума,
необходимо не только предупредить их, но и, повторяю,
привлечь больного к принудительному лечению через суд.
Обязательно ли больному туберкулезом лечение в санатории?
Не обязательно, но желательно. Особенно для больных, у которых в
силу тех или иных обстоятельств дома нет условий для полноценного и
спокойного
проведения
амбулаторного
лечения.
Санаторное
лечение
укрепляет здоровье больного и закрепляет то, что достигнуто в стационарных
условиях. Вместе с тем, чем ограниченней форма туберкулеза и чем лучше
домашние условия, тем меньше надобности в санаторном лечении.
Какие льготы предусмотрены для больных туберкулезом?
По
Российскому
законодательству
предусмотрены следующие льготы:
для
больных
туберкулезом
1.Больные туберкулезом бесплатно обеспечиваются медикаментами не
только в стационаре, как и при других заболеваниях, но и амбулаторно;
санаторное лечение у них тоже бесплатное.
2. Освобождение от работы больным туберкулезом предоставляется
сроком до 10 месяцев. При всех других заболеваниях максимальный срок
непрерывного предоставления больничного листа - 4 месяца. Такое
исключение для больных туберкулезом обусловлено необходимостью
длительного лечения. На эти же сроки сохраняется за ними место работы.
3.Для питания больных туберкулезом в стационаре выделяют в 2,5 раза
больше средств, чем остальным больным.
4.Если больной заразной формой туберкулеза проживает в квартире,
где ему не могут выделить отдельную комнату, а также в общежитии,
совместно с семьей и детьми, местные власти должны предоставить ему
отдельное жилье в течение года после взятия на учет.
Полезно ли закаливание организма больным туберкулезом?
При активном туберкулезе – не полезно, а, наоборот, вредно. Больному
в этом случае надо соблюдать постельный режим или резко сократить
активный период в течение дня. Солнечная радиация, водные или воздушные
процедуры,
а
часто
и
физические
упражнения
в
этот
период
противопоказаны, т.к. они могут способствовать обострению туберкулезного
процесса, ухудшению течения болезни и легочвному кровотечению. Строго
дозированные процедуры – воздушные, водные, физические и солнечные –
можно применять лишь при затихшем туберкулезе, а также при остаточных
изменениях после туберкулеза и то лишь под контролем врача.
Всегда ли больному туберкулезом противопоказан алкоголь?
Помнится, раньше больному туберкулезом рекомендовали алкоголь в
малых дозах для улучшения аппетита и питания; даже в аптеках
продавалось вино «Кагор» как лекарство. И сейчас во многих народных
средствах фигкрирует алкоголь.
В настоящее время мнение врачей в отношении алкоголя однозначно –
он вреден для больного туберкулезом в любом виде и в любых дозах. Дело в
том, что современная фармакопея располагает более эффективными, чем
алкоголь, средствами для улучшения аппетита и питания. Это: неробол,
инсулин и другие. Да и некоторые противотуберкулезные средства,
например, фтивазид, способствуют улучшению аппетита. Это во-первых. И,
во-вторых, алкоголь даже в самых малых, микроскопических дозах
разрушает
антибактериальные
препараты,
которыми
лечат
больных
туберкулезом, в частности – бенемицин, стрептомицин, канамицин,
флоримицин, виомицин, амикацин и другие. Это обстоятельство – одна из
основных причин малой эффективности лечения больных туберкулезом,
регулярно употребляющих алкоголь. Другая причина тяжелого течения и
неблагоприятного исхода туберкулеза у алкоголиков – это нарушение у них
обмена веществ и восстановительных процессов.
Отказ от алкоголя и курения – первое и непременное условие
успешного лечения больного туберкулезом.
Каковы возможности народной медицины в лечении туберкулеза?
Все лучшее, что есть в народной медицине, научная медицина давно
впитала в себя. Поэтому четкое разграничение народной медицины от
научной и приписывание ей каких-либо возможностей, превышающих
возможности научной медицины, неоправдано. Наиболее
существенные
успехи в лечении туберкулеза связаны не с народной, а научной медициной.
Чтобы правильно судить о возможностях народной медицины, надо отдавать
себе отчет в том, что у нее есть много способов лечения, но мало методов
диагностики, да и те носят примитивный, поверхностный характер.
Например, о туберкулезе народный лекарь судит не по рентгенограмме, а постаринному по внешним проявлениям болезни
– кашлю, мокроте,
истощению. А этиотропное, т.е. направленное на ликвидацию причины
болезни, лечение на уровне современных достижений немыслимо без
хорошей диагностики с выяснением размера и локализации процесса,
наличия или отсутствия полости распада, выделения туберкулезных палочек,
поражения бронхов и других конкретных данных. Львиная доля врачебных
усилий, клинического мышления, знания, опыта и времени направлены
именно
на
диагностику,
на
установление
природы
и
локализации
болезненного процесса. Этому же служит и наиболее
сложное и
дорогостоящее оборудование лечебных учреждений. Говорят ведь, что
правильный диагноз – половина лечения. А представители народной
медицины не в состоянии диагностировать болезнь. На основании жалоб,
субъективных
данных
и
внешних
проявлений
они
обычно
ставят
выдуманный или услышанный от кого-то диагноз и проводят в лучшем
случае лечение, направленное на ликвидацию симптомов, а не самой
болезни. При туберкулезе это бывает чаще всего лечение, направленное на
укрощение кашля, улучшение выделения мокроты или повышение аппетита
и питания. Мы сталкиваемся, например, с тем, что с этой целью народные
лекари и знахари рекомендуют больным туберкулезом перебродивший
состав, состоящий из равных частей меда, яичного белка, свеклы и спирта.
Нам известны факты, когда, поверив в знахарей, больные туберкулезом
запускают свою болезнь и обращаются к врачам лишь тогда, когда поздно
что-либо предпринять. Поэтому попытка автономного, самостоятельного
оказания помощи больным туберкулезом народными медиками не оправдана.
Другое дело, что методы народной медицины должны быть тщательно
изучены и все ценное, что есть в ней, взято на вооружение научной
медицины. А это так и делается.
Распространено мнение о высокой эффективности в лечении
туберкулеза различных съедобных и несъедобных продуктов: смальца,
урбеча, собачьего мяса, барсучьего сала, козьего жира, глаза кошки,
капустницы, ослиного молока, кумыса, мумие и других. Насколько все
это соответствует действительности?
На этот вопрос не ответишь однозначно. Мнение о полезности
больным туберкулезом мяса и жиров собаки, осла, барсука, козы и других
животных, редко болеющих туберкулезом, в какой-то степени навеяно
предположением о содержании в их организме веществ, защищающих от
заболевания
туберкулезом.
Наука
не
располагает
данными,
подтверждающими или отвергающими эту версию. Не подтвердились и
какие-либо
свойства мумие,
ускоряющие заживления
полостей
при
туберкулезе. Что касается животных жиров, то они являются ценной
составной частью пищи человека, в том числе и больного туберкулезом. В
сутки больной туберкулезом должен получить 100 – 120 г жиров. Наиболее
ценным является и наиболее вкусный и легко усвояемый вид – сливочное
масло и сметана. Полезен урбеч для тех, кто привык к нему с детства и кому
он улучшает аппетит и питание. При хорошем усвоении полезны и сало, и
другие виды жирного мяса. Однако обильное и насильственное употребление
их часто ухудшает аппетит и приводит к расстройству пищеварения и
жировой дистрофии печени. Вредно для больного и излишнее отложение
жира – это лишняя нагрузка на сердце, легкие, печень и другие органы.
Поэтому чрезмерное употребление жира в наше время не оправдано. (В
прежние времена, когда людям хронически не хватало калорий из-за
скудности питания, употребление жиров, как продукта, богатого калориями,
было в какой-то степени необходимо).
Главное в питании больного туберкулезом – достаточное содержание
белков – 150 – 180 г в сутки, из которых 60 – 70% должны быть животного
происхождения, т.е. в виде мяса, рыбы, творога, яиц, сметаны и т.д. Белки
являются основным строительным материалом противотуберкулезного
иммунитета и восстановительных процессов в пораженном легком.
Особо следует остановиться на кумысе, как на ценном лечебном
средстве, с успехом применяемом издревле в лечении больных туберкулезом.
Кумыс обычно готовится из кобыльего молока. Поэтому кумысолечебницы
(санатории для лечения кумысом) находятся в регионах, где разводят
лошадей – в Татарстане, Башкортостане, Казахстане, Киргизии и других
республиках Средней Азии, в областях Поволжья, Урала и Сибири. В связи с
резким
спадом
разведения
лошадей,
делаются
успешные
попытки
приготовить кумыс из коровьего молока. Лечебное свойство кумыса
обусловлено, главным образом, его способностью улучшать аппетит и
питание. Он приятен на вкус и содержит ценные питательные продукты –
хорошо усвояемые белки, витамины. Кроме того, кумыс уменьшает
тягостные для больных ночные поты, нормализует сон и улучшает
самочувствие.
Кумыс, как и любой другой вид лечения, показан не всем больным
туберкулезом. Многое зависит от формы и фазы туберкулеза, состояния
желудочно-кишечного тракта и индивидуальной переносимости. Это все и
учитывается врачом при направлении больного туберкулезом в санатории с
кумысолечением и в назначении этого вида лечения. Средняя суточная доза
кумыса на одного больного – от 0,5 л до 1,5 литра.
Можно ли лечить туберкулез голоданием?
Ни в коем случае! Голодание и лечение туберкулеза – вещи
несовместимые. Голодание – враг больного туберкулезом. И не только
больного, но и лиц с повышенным риском заболеть туберкулезом. Пища,
особенно белки, – строительный материал для противотуберкулезного
иммунитета и для восстановления последствий туберкулеза, закрытия каверн
и полостей распада, которые часто наблюдаются при туберкулезе. Поэтому
надо соблюдать большую осторожность в применении не только голодания,
но и необоснованных ограничений в пище и всегда советоваться с врачом
перед тем, как идти на эти ограничения.
Вообще значение голодания в укреплении здоровья человека и лечении
различных болезней необоснованно преувеличено. И в этом большая
«заслуга» средств массовой информации. Не голодовка, а разгрузки,
ограничения в пище, соблюдение диеты могут быть полезны тем, кто
переедает, не знает чувства меры в еде. А у тех, кто питается рационально и
ведет активный образ жизни, редко возникает потребность в этих
ограничениях.
Если больной туберкулезом по каким-то мотивам не хочет лечиться от
туберкулеза, какие санкции могут быть приняты к нему?
Согласно Федерального Закона «О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации» №77-ФЗ от 18 июня 2001 г., статья
№10,
п.2,
больные
заразными
формами
туберкулеза,
неоднократно
нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно
уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от
лечения
туберкулеза,
госпитализируются
на
в
основании
решений
специализированные
суда
принудительно
противотуберкулезные
организации для обязательного обследования и лечения.
Сейчас много говорят о праве больного выбрать себе врача.
Распространяется ли это на участкового или больничного фтизиатра и в
какой форме это реализовать?
Больные туберкулезом не обделены возможностью выбора фтизиатра
для дальнейшего наблюдения и лечения. Больному необходимо написать
заявление на имя заведующего отделением с указанием причины, по которой
больной желает лечиться или наблюдаться у выбранного им фтизиатра. При
этом больной обязуется аккуратно проводить лечение, предписанное врачом
и соблюдать сроки посещения его.
Приложение №6
Памятка
для живущих в бациллярном очаге
Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза
является предупреждение новых случаев инфицирования и заболеваний в
окружении больного.
Дезинфекции в очаге подразделяют на текущую и заключительную.
Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении инфекционного
больного с момента его выявления. Проводится она членами семьи
ежедневно. Важное значение при проведении текущей дезинфекции имеет
изоляция больного в пределах очага: больному по возможности необходимо
выделить отдельную комнату на солнечной стороне. Если нет возможности
выделить комнату, то больному отгораживают ширмой угол, ближайший к
окну. В комнате больного проводится регулярное проветривание с целью
снижения концентрации МБТ в помещении. В комнату должны проникать
прямые солнечные лучи, которые пагубно влияют на МБТ. В помещении
больного ограничивают число предметов повседневного пользования.
Оставляют вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию
(стол, стул, шкаф для белья и верхней одежды, кровать или диван, на полу и
на стене не должно быть ковров). Мягкую мебель закрывают чехлами,
которые регулярно дезинфицируются. Для уборки помещения, где проживает
больной, обеззараживание посуды и остатков пищи родственникам больного
рекомендуют переодеться в специально выделенную одежду (халат),
косынку, перчатки, при смене постельного белья необходимо надеть маску.
Квартиру
больного
ежедневно
убирают
ветошью,
смоченной
в
дезинфицирующем растворе. Для обработки поверхностей (подоконник,
стол, шкаф и т.д.) и для обработки полов используются разные ветоши и
емкости с дезрастворами. Указанные ветоши и емкости используют только
для уборки в комнате больного. Уборочный инвентарь обеззараживают после
каждого их использования.
В пользовании у больного должно быть 2 плевательницы – одна для
сбора мокроты, вторая, уже использованная, в это время подлежит обработке.
В ситуациях, когда нет возможности пользоваться специальными
дезсредствами, рекомендуется широко применять кипячение в чистой воде –
30 минут (посуду, пищевые отходы, белье). Мягкую мебель, постельные
принадлежности, ковры, меха необходимо периодически выколачивать через
мокрые
простыни,
которые
после
уборки
следует
прокипятить.
Рекомендуется отпаривание утюгом одежды – 1 раз в неделю. Летом вещи
больного, постель, ковры, меха следует периодически держать под прямыми
солнечными лучами не менее 20 минут.
Соблюдается
определенная
последовательность
при
проведении
текущей дезинфекции: сначала обеззараживается мокрота, затем постельные
принадлежности, посуда и в последнюю очередь проводится влажная уборка
помещения.
Заключительную дезинфекцию проводят после каждого убытия
больного из очага на длительный срок (госпитализация больного, выбытия
больного в санаторий, перемене места жительства, смерти больного и снятия
с бациллярного учета), не реже 1 раза в год. Заключительная дезинфекция
проводится работниками дезинфекционной станции не позднее суток с
момента получения заявки от ПТД или туб. кабинета.
В тех случаях, когда больной не покидал очаг в течении года, также
проводится
заключительная
регламентируется
группой
дезинфекция.
эпидемической
Частота
ее
опасности.
проведения
При
каждой
заключительной дезинфекции постельные принадлежности, верхняя одежда
больного, ковры подвергаются камерной дезинфекции. В комнате больного
проводится орошение потолка, стен, полов дезсредствами, проводится
обработка мест общего пользования, что очень важно если больной
проживает в небольшом населенном пункте или в общем дворе в городе.
Заключительная
дезинфекция
может
быть
проведена
также
родственниками больного, она заключается в побелке, покраске, смене обоев
в комнате больного.
Обеззараживание объектов среды в очагах туберкулеза.
1. Мокрота в плевательницах (плевательницы открытые с содержимым
в них) – а) кипятят в 2% содовом растворе 15 – 20 мин. После
обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а в сельской местности –
закопать или сжечь.
б) мокроту в плевательнице погружают в сосуд с крышкой, содержащей один
из растворов: 5% раствор хлорамина на 12 часов; 2,5% активированного
раствора хлорамина – на 4 часа.
2. Посуду без остатков пищи и с остатками пищи:
а) кипятят в воде 30 минут;
б) кипятят в 2% содовом растворе 15 – 20 мин;
в) погружают в 5% раствор хлорамина – на 4 часа;
г) погружают в 0,5% активированный раствор хлорамина из расчета 2
литра дезраствора на один комплект посуды с полным погружением.
3. Пищевые отходы:
а) кипятя в воде 30 мин.;
б) кипятят в 2% содовом растворе 15 – 20 мин.;
в) Засыпают сухими дезинфицирующими препаратами с последующим
перемешиванием на 2 часа.
4. Белье постельное, нательное, чехлы от мебели, футляры для
плевательниц:
а) замачивают в одном из растворов:
- 5% раствор хлорамина – на 4 ч.;
- 1% активированного раствора хлорамина – на 1 час.
Замачивание осуществляют из расчета: на 1 кг белья 5 литров дезраствора.
5. Помещение (пол, стены, подоконники, двери), жесткая мебель –
протирают ветошью, смоченной в одном из дезрастворов:
- 0,5% активированном растворе хлорамина;
- 0,25% активированном растворе хлорной извести.
6. Уборочный инвентарь:
а) кипятят в растворе стирально-моющих средств – 30 мин.
б) в 2% содовом растворе – 15 – 20 мин.;
в) замачивают в 5% растворе хлорамина на 6 часов;
г) замачивают в 1% активированном растворе хлорамина – на 2 часа.
7. Мягкие игрушки, книги, бумаги: малоценные сжигают, ценные –
подвергают камерной обработке.
Правила приготовления дезинфицирующих растворов.
Для приготовления неактивированного 5% раствора хлорамина: на 10,0
литров воды 500 г хлорамина.
Приготовление активированного раствора хлорамина:
- 0,5% раствор: на 10 литров воды 50 г хлорамина + активатор (аммонийные
соли 13 г или аммиак 1,60 г);
- 1% раствор: на 10 литров воды 100 г хлорамина + активатор (аммонийные
соли 26 г или аммиак – 3,24 г.);
- 2,5%: на 10 литров воды 250 г. хлорамина + активатор (аммонийные соли –
65 г или аммиак – 8,12 г).
Раствор активен в течение 10 дней.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа