close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВКА
для физических лиц на технологическое присоединение энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно, которые используются для бытовых и иных нужд, не связанных с
осуществлением предпринимательской деятельности, и электроснабжение которых предусматривается по одному
источнику
от Место для ввода даты.
☐
☐
☐
☐
☐
№
На основании указанных ниже сведений прошу Вас осуществить (отметить в ячейке):
присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств (далее - ЭПУ)
увеличение максимальной мощности ранее присоединенных ЭПУ
изменение категории надежности электроснабжения в отношении ранее присоединенных ЭПУ
изменение точки присоединения в отношении ранее присоединенных ЭПУ
изменение вида производственной деятельности, которое не повлекло пересмотра величины максимальной
мощности, но изменило схему внешнего электроснабжения в отношении ранее присоединенных ЭПУ
Реквизиты физического лица
_______________________________________________________________________
Фамилия
________________________________________________________________________
Имя Отчество
Паспорт:
1.2.
Документ,
серия __________ номер ____________дата выдачи____________________________
удостоверяющий
или сведения об ином документе ________________________________________________
личность
________________________________________________________________________
в соответствии с
законодательством РФ
1.
1.1.
Контактная информация
Адрес
(место Индекс ____________ Область _____________________________________________
Район ____________________ Населенный пункт ______________________________
проживания)
Адрес ___________________________________________________________________
Номер телефона __________________________________________________________
2.2.
Контактные
E-mail
__________________________________________________________
данные
2.
2.1.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
Энергопринимающие устройства
_________________________________________________________________________
Наименование
_________________________________________________________________________
Место нахождения Область _________________________________________________________________
Район ____________________ Населенный пункт ______________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Мощность
Запрашиваемая максимальная мощность энергопринимающих устройств (без учёта ранее
присоединённой максимальной мощности),
кВт ____________________________________________________________________
Ранее присоединённая максимальная мощность (для случаев увеличения максимальной
мощности), кВт ______________________________________________________________
Указать один из вариантов: ☐ до 0,4 кВ, ☐6 кВ, ☐10 кВ, иное _______кВ
Уровень
напряжения
4.
Сроки проектирования и поэтапного ввода в эксплуатацию ЭПУ, планируемое распределение
максимальной мощности, набора нагрузки
Этап / очередь
Максимальная мощность на
Планируемый срок
Срок ввода в
строительства
этапе, кВт
проектирования (месяц, год)
эксплуатацию (месяц, год)
3.4.
Урегулирование договорных отношений по энергоснабжению
☐
договор энергоснабжения
Вид договора
Наименование
организации, обеспечивающий
продажу электрической энергии
(мощности)
на
розничном
рынке, с которой планируется
заключить договор
5.
5.1.
5.2.
6.
Приложения к заявке:
Признак
☐
☐
☐
☐
☐
Наименование документа
Количество
страниц
План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо
присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
Пр и м еча н и е. План содержит сведения о географическом расположении участка, на
котором находятся (будут находиться) ЭПУ с указанием месторасположения ЭПУ на
участке
Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть
присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.
Документы, подтверждающие право собственности или иное предусмотренное законом
основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на
котором (в котором) расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право
собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие
устройства (предоставляется в одном экземпляре в виде простой копии), например:
свидетельство о государственной регистрации права (собственности и т.д.),
действующий договор аренды (с отметкой о государственной регистрации при сроке
аренды более 1 года).
Пр и м еча н и е. В случае долевого участия в правах на объект, земельный участок или
энергопринимающие устройства предоставляется письменное согласие остальных
собственников или уполномоченного ими лица на оформление документов о
технологическом присоединении на имя заявителя и осуществление необходимых
технических мероприятий в отношении общего имущества
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя
заявителя (подающего или получающего документы) в случае подачи заявки через
представителя.
Пр и м еча н и е. К заявке прикладывается копия документа. Оригинал предоставляется
на ознакомление при подаче заявки в Центре обслуживания потребителей
(возвращается заявителю)
Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей
управление многоквартирным домом, или согласие общего собрания владельцев жилых
помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого
помещения отдельными линиями от вводного устройства в случае технологического
присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях,
расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального
строительства,
Дата
Подпись
Расшифровка
подписи
7.
Обработка
персональных данных
☐ Я согласен(-а) на обработку своих персональных данных, указанных в заявке для
рассылки информации об отключениях электроэнергии, коммерческих предложений,
опросов и другой деятельности ОАО «МРСК Центра».
Дата ___.___.20__
Подпись _____________________
Передача
документов в сторонние
организации
☐ Я согласен(-а) на передачу копии подписанного договора об осуществлении
технологического присоединения и копии документов, предусмотренных пунктом 34
Основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии,
имеющихся у ОАО «МРСК Центра» на дату направления документов, указанных выще
Дата ___.___.20__
Подпись _____________________
8.
Заполняется работником ОАО «МРСК Центра»
Заявку принял
Должность ______________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество __________________________________________________
Дата ___.___.20__
Подпись __________________________________
Регистрационный номер
в
Личном
кабинете
клиента
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа