close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
АНКЕТА КЛИЕНТА
(ВНИМАНИЕ! ВСЕ ВАЖНЫЕ ДАННЫЕ ВНОСИТЕ В АНКЕТУ. ПРИ РАЗРАБОТКЕ
БУДУТ УЧИТЫВАТЬСЯ ТОЛЬКО ОНИ. ДОПОЛНЕНИЯ, ПРОСЬБЫ В ПИСЬМАХ
ТЕРЯЮТСЯ)
Общие вопросы
Имя, фамилия:
Дата рождения:
Пол:
Контактный e-mail:
Контактный телефон:
Понимаете ли Вы, что заполнив данную анкету, вы подтверждаете, что прошли общее
обследование у врача и вам разрешили заниматься в тренажерном зале?
Согласны ли вы готовить ту пищу, которая будет расписана в рационе, собирать заранее и носить еду с собой, если это требуется?
Осознаете ли вы, что результат гарантируется только при условии, что вы будете соблюдать план питания и тренировок, которые составит тренер?
Какова ваша цель? (потеря жира, наращивание мышц, общий тонус и т.п)
Есть ли человек, на которого вы хотели бы походить фигурой?
Если да, прикрепите к письму его фотографии с комментариями, что нравится, а что
нет
Сделайте свои фотографии (вид спереди, вид сзади и с обоих боков). Эти фотографии
потребуются нам для сравнения результатов. Прикрепите их к своему письму
Антропометрические данные
Ваш рост:
Ваш вес:
Объем груди:
Объем талии в самом узком месте:
Объем талии в самом широком месте (живот):
Объем бедер:
Объем одного бедра в самом широком месте (указать каждое бедро):
Объем бицепса руки в расслабленном состоянии (каждая рука):
Объем бицепса руки в напряжении (каждая рука):
Объем голени (каждая нога):
Медицинская информация
Наблюдаетесь ли вы у какого-то врача?
Если да, то укажите у какого специалиста и по какому вопросу:
Принимаете ли вы какие-либо лекарства?
Если да, то ответьте ниже на вопросы
Вид:
Дозировка:
Причина приема лекарства:
Укажите, есть ли у вас на что-то аллергия:
Бывает ли у вас повышенное кровеносное давление?
Вы испытываете боли в суставах во время или после выполнения упражнений?
Вы испытываете дискомфорт при выполнении энергичных упражнений?
Существует ли какая-то другая, не указанная выше причина, которая не позволяет вам
выполнять регулярные тренировки?
Если да, то укажите какая:
В последнее время случались ли боли в области груди в связи с тренировками или
стрессом?
Если да, пожалуйста, опишите:
Курение
Пожалуйста, отметьте пункты, максимально описывающие ваши нынешние привычки:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Никогда не курил или бросил курить. Когда бросили:____
Сигару или трубку
15 или менее сигарет в день
От 16 до 25 сигарет в день
От 26 до 35 сигарет в день
Более 35 сигарет в день
Наследственная и личная медицинская история
Если в вашей семье случались какие-либо заболевания, укажите их ниже. Также отметьте состояния, которые испытывали вы лично, укажите это в примечаниях справа.
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Астма
Распираторные/заболевания легких
Диабет: Тип 1:
Тип 2: Как давно?
Эпилепсия
Остеопороз
Ангина
Образ жизни и диетические факторы
Пожалуйста, заполните информацию ниже:
▪ Уровень стресса на работе (низкий, средний, высокий)
▪ Уровень жизненной энергии (низкий, средний, высокий)
▪ Прием кофеина/ежедневно
▪ Простудные заболевания в течение года
▪ Расстройства кишечника и желудка
▪ Гипогликемия
▪ Заболевание щитовидной железы
▪ Вы беременны/недавно родили
▪ Принимаете алкоголь (сколько в неделю)
▪ Анемия
Сердечно-сосудистые показатели
Пожалуйста, заполните информацию ниже, если она вас касается:
▪ Высокое кровеносное давление
▪ Повышенный холестерин
▪ Гиперлипидемия
▪ Заболевания сердца
▪ Сердечный приступ
▪ Гипертония
▪ Подагра
Информация об опорно-двигательной системе
Пожалуйста, опишите состояния в опорно-двигательной системе, которые вы испытывали в последнее время или испытываете в данный момент (тянет мышцу, растяжение
мышц, перелом, операция, боли в спине или другой дискомфорт):
▪ Голова/плечи_____
•
Верхняя часть спины____
•
Плечи/ключица___
•
Руки/локти___
•
Ладони/запястья___
•
Низ спины___
•
Тазобедренные суставы/таз___
•
Кость бедра/колени____
•
Артриты:.___
•
Грыжи:____
•
Операции:___
•
Другое:_____
Информация о питании
Придерживаетесь ли вы сейчас специфического плана питания или сидите на диете?
Если да, опишите, как и почему:
Принимаете ли вы какие-то пищевые добавки?
Если да, опишите какие и с какой целью:
Случалось ли у вас частое колебание веса?
В последнее время было ли у вас понижение или увеличение веса?
Если да, опишите перемены:
На протяжение какого времени?
Какое количество напитков, содержащих кофеин, вы потребляете на протяжении дня?
Не могли бы вы описать свои пищевые привычки на сегодняшний день?
Другая пища/вопросы питания, которые вы хотели бы включить (пищевые аллергии,
личная непереносимость продуктов и т.п.)
Опишите в отдельном документе ваш рацион за последние три дня с указанием времени приема пищи
Опишите продукты, которые предпочитаете принимать в пищу
Сколько жидкости вы выпиваете на протяжении дня?
Какое количество из нее составляет чистая вода?
Был ли у вас опыт употребления спортивного питания (протеиновые коктейли, l-карнитин и т.п.?
Если да, то укажите – какого.
Если нет, то хотели бы вы попробовать что-то в своем рационе из спортивного питания? (оно не является обязательным, если вы занимаетесь, как любитель)
Занятия спортом и упражнения
Отметьте, пожалуйста, следующие пункты
Общая физическая подготовка:
•
Отсутствует
•
Минимальная
•
Тренировался, занимался спортом ранее (указать каким, в какой период и на
протяжении какого времени)
Занимаетесь ли вы спортом сейчас?
Если да, то каким? На протяжение какого времени? Как часто? И какой продолжительности тренировки?
Есть ли опыт занятий в спортзале?
Если да, то каков ваш стаж?
Есть ли склонность к быстрому наращиванию мышечной массы?
Сколько раз в неделю вы готовы заниматься? (укажите - хотите тренировки дома или
в спортзале)
Сколько времени на одну тренировку вы можете выделять?
В какое время вам удобней всего тренироваться?
Если вы тренируетесь в зале сейчас и имеете программу тренировки, опишите ее с
указанием ваших рабочих весов (вес гантелей, штанги и т.п., с которыми вы выполняете упражнения).
Привычный режим работы и отдыха
Пожалуйста, отметьте пункты, которые максимально соответствуют вашим привычкам:
•
Тяжелый физический труд и пассивный отдых
•
Преобладает физический труд и активный отдых
•
Незначительный физический труд и очень активный отдых
•
Сидячая работа и умеренно активный отдых
•
Сидячая работа и спокойный отдых
•
Бывают различные виды отдыха (как часто - какой из них)
Вы работаете более 40 часов в неделю?
График вашей работы
В отдельном документе опишите приблизительный график вашего дня (будний день и
выходной день)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа