close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «АСКО»
Россия, Москва, 1-ый Вражский пер., дом 4, подъезд 3А
Тел. +7 499-248 6520, +7 903 743 1638 (моб.); e-mail: [email protected]
Зарегистрировано - 24 февраля 1992 года Лицензия Министерства финансов РФ № 0903 76 от 24 ноября 2006 года.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование судов
Страхователь/Судовладелец:
Адрес Страхователя/Судовладельца:
Выгодоприобретатель:
Адрес Выгодоприобретателя:
Собственник судна:
Адрес Собственника судна:
Оператор/Фрахтователь, другие лица, имеющие интерес в данном страховании:
Наименование судна:
Требуемое страховое покрытие
Cделайте выбор, отметьте нужное или укажите дополнительно
гибель и повреждения
только полная гибель, включая расходы по спасанию
ответственность по столкновениям с другими судами в объеме _____с лимитом ____________
ответственность по столкновениям с неподвижными объектами с лимитом _________________
прочие риски , требуемые условия или оговорки ________________________________________
Действительная стоимость судна:
Страховая сумма по судну:
Наличие дополнительного оборудования:
Действительная стоимость дополнительного оборудования:
Страховая сумма по дополнительному оборудованию:
Период страхования:
Тип судна, его название, класс:
Год и место постройки/дата последнего кап. ремонта/переоборудования:
Дедвейт/Грузоподъемность/БРТ:
Флаг судна, порт приписки:
Номер IMO:
Наименование Классификационного учреждения (Регистра), дата прохождения
последнего (очередного) освидетельствования (приложите копию):
Число членов команды / пассажиров:
Районы плавания:
Характер плавания, режим эксплуатации судна:
Характер перевозимых грузов:
Статистика аварийных случаев по судну за последние 5 лет эксплуатации (укажите
дату, характер аварийного события и размер убытка):
Застрахованы ли риски P & I или другие и где:
Иные сведения, имеющие значение для суждения о степени риска (капитальный
ремонт, переоборудование, опыт работы капитанов, членов экипажей и пр.).
(В случае буксировки судна представить программу подготовки судна к буксировке, например,
конвертовки, разрешения регистра на перегон, данные по буксиру и компании-буксировщику, оценку
буксируемого судна, детали перегона и пр.- см. отдельную форму Заявления).
Настоящим подтверждаем, что все указанные в Заявлении и приложениях к нему сведения по
возможности полны, соответствуют действительности и являются неотъемлемой частью страхового
Полиса.
Согласовано, что Страховщик несет ответственность только в соответствии с условиями выдаваемого
им Полиса и Страхователь не будет предъявлять Страховщику претензий любого другого характера.
Страховщик обязуется соблюдать конфиденциальность
Страхователя сведениями.
при обращении с полученными им
Страхователь
"
" ______________________ г.
подпись, печать
от
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа