close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Директору ОГБПОУ «Новгородский
агротехнический техникум»
В.В. Крючкову
Фамилия
Место рождения
Имя
Гражданство ______________________________
Документ, удостоверяющий личность
Отчество
____________________________________
_________ № __________________________
Дата рождения «____»_________19_____г.
Кем и когда выдан _____________________
Тел. дом._____________________________
_______________________________________
Мобильный____________________________
Эл. почта______________________________
Место регистрации (по паспорту):_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Место жительства (по факту):___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня в техникум для обучения по специальности:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
по очной
, заочной
форме обучения
на места, финансируемые из областного бюджета
на места с полным возмещением затрат
**
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование учебного заведения)
Образовательное учреждение начального профессионального образования
_____________________________________________________________________________________
(указать год окончания, наименование учебного заведения
* заполняется черной пастой печатными буквами
** поставить любой значок в нужном квадрате
Аттестат
серия__________ № __________ , диплом
серия_______№ _______________
Медаль (аттестат, диплом «с отличием»)
Средний балл аттестата
________________
Трудовой стаж (если есть): ___________ лет
Иностранный язык: английский
, немецкий
, французский
, другое
_____________
не изучал
Общежитие: нуждаюсь
, не нуждаюсь
О себе дополнительно сообщаю:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Родители (ФИО, место жительства, № телефона):
Отец _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Мать ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
«______» _______ 201__ г.
____________________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю впервые
,
не впервые
____________________________
(подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации и приложением к ним , правилами приема и условиями обучения в
техникуме ознакомлен (а):
____________________________
(подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а):
______________________________
(подпись поступающего)
Даю своё согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным
законом от 27 июля 2006года №152 – ФЗ «О персональных данных»
________________________________
(подпись поступающего)
Подпись секретаря приемной комиссии _______________ / ____________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата приема документов « ______» _______________ 201___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа