close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
АНКЕТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ // ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ КЛИЕНТА
(представитель/выгодоприобретатель – физическое лицо и индивидуальный предприниматель (далее - ИП)
_____________________________________________
Наименование (для юридического лица) либо
Фамилия, И.О (для физического лица)
№ счета:___________________ ИНН*__________________
Сведения о Клиенте Банка
*для физического лица при наличии


Сведения об основаниях, свидетельствующих о
том, что клиент действует к выгоде другого
лица (выгодоприобретателя) при проведении
банковских операций и иных сделок.
 доверенности: №_______ 
Представитель действует на основании
Дата выдачи:__________
Срок действия: ________
Представитель/выгодоприобретатель является
бенефициарным владельцем Клиента или лицом,
имеющим возможность контролировать его действия
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
1
представителя/выгодоприобретателя
2 Дата рождения и место рождения
3 Гражданство
4 Идентификационный номер
налогоплательщика (для ИП - обязательно)
5
6
7
8
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (постоянной регистрации)
Номера контактных телефонов и факсов (если
имеются), электронный адрес (E-mail)
Заполняется
иностранным
гражданином,
лицом с
двойным
гражданством
или лицом без
гражданства
в силу закона:
___________________
(пояснение)
 Да (доля участия ____%)
 Нет
ИНН/КПП № ________
 не представлен
Наименование документа: ___________________
Серия:____ Номер: _______ Дата ыдачи:_________
Код подразделения (при наличии): _____________
Кем выдан: ________________________________
Индекс:__________Страна: __________________
Город:______________ Улица:________________
Дом (Влад.)№:____Кор.(стр.)№:_____ Кв. №:____
 совпадает с адресом места жительства
 не совпадает с адресом места жительства
Адрес пребывания
Данные миграционной карты
9
Наименование договора (комиссии, поручения,
агентского, доверительного управления и др.),
№ договора, Дата договора, иное.
____________________________________________
Данные документа,
подтверждающего право
иностранного гражданина или
лица без гражданства на
пребывание (проживание) на
территории России
Индекс: ________ Страна: __________________
Город:___________Улица:____________________
Дом №: ___ Кор.№ __Стр. №:____ Кв.№: _______
Телефон (Факс): __________________________
E-mail: ___________________________________
Серия и номер карты: _______________________
Дата начала срока пребывания: _______________
Дата окончания срока пребывания: ____________
Вид документа: _____________________________
Серия (если имеется): _____ Номер: ____________
Дата начала срока действия
права пребывания (проживания):________________
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания): ____________
Адрес пребывания на территории России указан:
 Клиентом;  со слов Клиента;  согласно представленным документам.
Имеете ли Вы статус гражданина США (паспорт
green card, свидетельство о рождении,
удостоверение личности или долгосрочную визу
США):
 нет
 Да
Пожалуйста, укажите:
Вид документа:
Номер:
Кем выдан:
Период действия:
Дата заполнения: «___»___201___г.
______________________________
_____________________
(Фамилия, И.О. лица, заполнившего Анкету)
(подпись)
10
Анкета на бумажном носителе принята: «____» __________20___г. (дата)
__________________ ___________________________ _________________________________________________
(подпись)
(Фамилия, И,О)
(Должность, наименование подразделения)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа