close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные
болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 14
ТЕМА: «Хронический пиелонефрит»»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _»
2014 г.
протокол № _ от «_ »
2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н. , доц. __________________ Верещагина Т.Д.
Красноярск
2014
1. Занятие № 14
Тема: «Хронический пиелонефрит».
2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3. Значение изучения темы В настоящее время ПН рассматривается как самое частое
заболевание почек и как второе по частоте заболевание человека, после инфекции
дыхательных путей (Борисов Н.А. 1995 г.). С эпидемиологической точки зрения, риску
заболевания больше подвержены три возрастные группы: девочки раннего возраста,
беременные женщины и родильницы, лица пожилого и старческого возраста. Таким
образом, проблема не является чисто нефрологической, а затрагивает смежные
специальности: педиатрию, акушерство, геронтологию, урологию. Знание этиологии,
патогенеза и адекватная терапия позволяют достичь длительной ремиссии в течение
заболевания, снизить процент нетрудоспособности и инвалидизации от осложнений.
4. Цели обучения:
Цели обучения:
- общая цель: подготовить врача-терапевта, хорошо ориентирующегося в вопросах
диагностики и лечения хронических пиелонефритов.
Изучение данной темы направлено на формирование у обучающихся следующих
общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-18, ПК-20,ПК-22,ПК-23
- учебная цель: ознакомить студентов с дифференцированной терапией ПН, выработать
алгоритм действий при ведении больных с обструкцией мочевых путей на фоне ПН.
Знать алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих
путей, основные моменты дифференциальной диагностики ПН, основы первичной и
вторичной профилактики данных заболеваний, в т.ч. связанные с неблагоприятным
воздействием климатических и социальных факторов;
Уметь выделять ведущие синдромы в клинике заболевания, интерпретировать
клинические анализы мочи и крови при обострении ПН, своевременно назначать лечение
и правильно оценивать функциональное состояние почек при данном заболевании в целях
профилактики развития ХПН.
Владеть: на практике оценкой факторов риска, влияющих на возникновение ПН,
навыками общения с коллегами, с больными и их родственниками с применением
принципов этики и деонтологии; навыками анализа медицинской информации, опираясь
на принципы доказательной медицины
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний.
1.КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
ПИЕЛОНЕФРИТА?
1) Гиперкалиемия
2) Гипокалиемия
3) Лейкоцитурия
4) Гиперхолестеринемия
5) Массивная протеинурия
2.С КАКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ НУЖНО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ
ПИЕЛОНЕФРИТ?
1) Спастический колит
2) Аднексит
3) Гипертоническая болезнь
4) Подагра
5) Простатит
3.КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ?
1) Спазмолитики
2) Нитрофураны
3) Антибиотики
4) Мочегонные травы
5) Спазмолитики, нитрофураны, антибиотики, мочегонные травы
4.ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
ЯВЛЯЕТСЯ: РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ:
1) Спазм мочеточника вследствии воспаления
2) Стриктура мочеточника
3) Обструкция кровяными сгустками
4) Обструкция камнем
5) Аномалии развития мочевых путей
6.КАКОЕ УСЛОВИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СОБЛЮДЕНО ПРИ ЛЕЧЕНИИ
СУЛЬФАНИЛАМИДАМИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМОЙ
"СУЛЬФАНИЛАМИДНОЙ ПОЧКИ" И ДР. ОСЛОЖНЕНИЙ?
1) Обильное кислое питье
2) Сочетание их с витаминами группы В
3) Обильное щелочное питье
4) Питьевой режим не влияет
5) Минеральная вода
7.КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА?
1) "+" синдром Ходсона
2) Деформация Ч Л С
3) Спазм или атония мочеточников
4) Изменение контуров
5) Наличие кист
8.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Образование камней
2) Пионефроз
3) Паранефрит
4) Гидронефроз
5) Нефросклероз
9.КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ ФАКТОРОВ ЧАЩЕ ВСЕГО СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ
ВОСХОДЯЩЕГО пиелонефрита?
1) Цистит
2) Рефлюксы
3) М К Б
4) Интеркуррентные инфекции
5) Гломерулонефрит
10.УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У
БЕРЕМЕННЫХ:
1) уросульфан
2) ампициллин
3) 5-НОК
4) цефтриаксон
5) фурагин
5.2. Основные понятия и положения темы
Пиелонефрит (ПН) одно из самых частых заболеваний человека. По данным ВОЗ оно
стоит на втором месте после катара дыхательных путей, и, кроме того, является наиболее
частой формой Хронической Болезни Почек (ХБП).
ПН - представляет собой
неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме (преимущественно в
интерстиции) с вовлечением чашечно-лоханочной системы. Учащение данного
заболевания в последние годы связано не только с улучшением диагностики, сколько с
возросшей вирулентностью микрофлоры. Соотношение больных мужчин и женщин
составляет 1:2. По собственным наблюдениям пик заболеваемости у женщин приходится
на средний и молодой возраст, что связано с нарушениями уродинамики в период
менструации и родов, у мужчин - на пожилой и старческий возраст, когда уродинамика
страдает вследствие мочекаменной болезни или растущей аденомы простаты.
Воспалительные заболевания нижних мочевых путей и гениталий, в также часто их
вызывающая Гр/-/ флора являются наиболее частой причиной ПН.
Клинические проявления ПН отличаются полиморфизмом.
Клиника хронического пиелонефрита:
1.
Болевой синдром в поясничной области, характеризующийся тупыми, как правило,
односторонними болами, с иррадиацией в низ живота, в пах.
2.
Синдром дизурических расстройств, связанный с воспалением мочевыводящих
путей (пиелит, цистит, уретрит)
3.
Отечный синдром, преимущественно отеки на лице, под глазами,
провоцирующиеся приемом соленого, большого количества жидкости.
4.
Гипертензионный синдром с преимущественной диастолической гипертензией,
связанной с обострением ПН
5.
Интоксикационно-воспалительный синдром – повышение температуры, ознобы,
потливость, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита
6.
Мочевой синдром- изменеие цвета мочи- мутная, с запахом, с хлопьями
При длительном течении ПН возможно развитие вторично-сморщенной почки,
сопровождающееся клиникой хронической почечной недостаточности.
Чаще по данным других авторов и по собственному наблюдению являются болевой
синдром, отеки, дизурические расстройства, субфебрилитет, слабость, гипертензионный
синдром и выявляемый при лабораторном исследовании мочевой синдром,
представленный как правило лейкоцитурией, бактериурией и умеренной (до 1г/л)
протеинурией.
Диагностика:
1.Изменение мочи: стабильная лейкоцитурия, умеренные протеинурия, микрогематурия,
цилиндрурия (преобладание лейкоцитов в пробе Нечипоренко).
2.Снижение способности почек к подкислению мочи (щелочное значение рН мочи).
3.Снижение концентрационной способности почек: гипоизостенурия, полиурия.
4.Бактериурия: бактериальное число при посеве мочи может быть более 100 тыс. в 1 мл.
5.Рентгенологические признаки; деформация чашечек и лоханок, сужение шеек,
расширение бокалов, неравномерное уменьшение величины обеих почек, неровность их
контуров (при сморщивании почек), замедленное, неравномерное выделение контраста.
6. УЗИ - признаки ПН: изменение размеров и контуров почек, деформация чашечнолоханочной системы (ЧЛС) на стороне поражения: расширение чашечек, лоханки,
появление кист, уменьшение паренхиматозного слоя почки
7. Радиоизотопная ренография: графически регистрируется различные нарушения
экскреторной функции почек, т.н. паренхиматозный тип кривой. 8.Нефробиопсия:
имеются характерные для ПН изменения интерстициальной ткани.
Принято считать, что лейкоцитурия является одним из основных признаков ПН. Оценку
лейкоцитурии целесообразно проводить по пробе Нечипоренко. Так, по различным
авторам , при помощи данной пробы лейкоцитурия выявляется у 75% больных ПН, а
гематурия у 65% больных ГН. Вместе с тем возможно гломерулярное происхождение
лейкоцитов, поэтому имеет смысл исследование лейкоцитарной формулы мочевого
осадка: для больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) характерно преобладание
лифоцитов и моноцитов, при ПН чаще определяются нейтрофилы.
Ранее придавалось большое значение определению клеток Штейнгеймера-Мальбина или
так называемых "активных" лейкоцитов. Однако последние годы многие авторы
указывают на низкую достоверность и специфичность данного теста. Точно так же ушел
в небытие широко применяемый ранее преднизолоновый тест (нарастание лейкоцитурии
после внутримышечного введения преднизолона
Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более
105 микробных тел. Среди возбудителей ведущее место занимает грамотрицательная
флора, чаще всего кишечная, протейная и синегнойная палочка. Однако при хронических
заболеваниях не следует ожидать высокой степени бактериурии, так как воспалительный
процесс может длительное время поддерживать L- формы бактерий и протопласты.
Нарушение концентрационной функции почек, выявляемые пробой Зимницкого при
пиелонефрите не отражает ранних субклинических форм и латентной стадии почечной
недостаточности.
Наиболее информативным методом диагностики ПН наряду с клиникой является
внутривенная или экскреторная урография (проводится только в случае нормальных
показателей креатинина и мочевины при стабилизацииАД).
Последние годы принято считать, что количественную оценку функционального
состояния почек можно успешно проводить с помощью радиоизотопных методов. К числу
их достоинств следует отнести простоту выполнения, отсутствие реакций и осложнений,
низкую лучевую нагрузку. Между тем, в настоящее время взгляду на диагностическую
информативность радиоизотопных методов стали подвергаться серьезному пересмотру.
При пиелонефрите интерпретация ренограмм оказалась затруднительной в 72% случаев.
Следовательно, в диагностике пиелонефрита имеет значение комплексная оценка
лабораторных и инструментальных методов исследования.
Большое значение в развитии пиелонефрита, помимо уже указанных причин, имеют
ослабление иммунозащитных сил организма, функциональные расстройства
уродинамики, аномалии мочевой системы, чаще нефроптоз.
Дифференциальная диагностика: проводится с хроническим гломерулонефритом,
амилоидозом почек, атеросклеротическим нефросклерозом, гипертонической болезнью,
урологическими заболеваниями (врожденной гипоплазией, туберкулезом, травмой почек и
др.). Наиболее большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с
гипертонической болезнью: при ПН гипертензия носит волнообразный характер, не
устраняется назначением только гипотензивных препаратов (необходимо параллельное
применение и антибактериальных средств).
Лечение: индивидуальное лечение больного ПН включает ряд принципов: устранение
причины, способствующей возникновению воспалительного процесса и его
прогрессирования; установление стадии заболевания; идентификация возбудителя
заболевания; определение функционального состояния, почек и мочевыводящих путей;
определение эффективности предшествующего лечения.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности и устойчивости
микроорганизмов (по бактериальному посеву мочи): антибиотики (цефалоспорины,
гентамицин, ампициллин, эритромицин, норфлоксацин); (с учетом уровня клубочковой
фильтрации, Рн мочи); нитрофурановые препараты.
После выписки антибактериальное средство назначается на 1-2 месяца (контроль
осуществляется по исчезновению лейкицитурии, бактериурии).
Фитотерапия: толокно, цветы василька, корень солодки, ягоды можжевельника, хвощ,
пырей, корень петрушки, почки березы, трилистник водный, корень девясил.
Однако, несмотря на успехи в диагностике и лечении, хронический пиелонефрит
продолжает оставаться наиболее распространенным заболеванием почек, часто
осложняющимся артериальной гипертензией и почечной недостаточностью ( в структуре
причин - на третьем месте после ХГН и диабетической нефропатии)
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных с хроническим пиелонефритом;
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия
- решение ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы по теме занятия
1.
этиология и патогенез ПН
2.
классификация ХБП , тубулоинстерстициальных болезней. ВОЗ, 1995 г. ЛопаткинаРодомана
3.
эпидемиология ПН,
4.
клиника ПН
5.
методы диагностики ПН
6.
принципы лечения воспалительных заболеваний мочевых путей
7.
антибактериальная терапия ПН
8.
нефропротективная терапия ПН (средства улучшающие микроциркуляцию,
ингибиторы АПФ, лазеротерапия, санаторно-курортное лечение).
Ситуационные задачи по теме.
Ситуационная задача № 1
Больная В.,23 лет, обратилась на прием к гинекологу с жалобами на периодические боли в
правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область справа, в низ живота,
дизурические явления, субфебрильную температуру по вечерам.
Указанная симптоматика в течение последних 2 лет, ухудшение наступает после
физической нагрузки, переохлаждения. Самостоятельно принимает при болях
спазмолитики. В объективном статусе - слабо (+) с-м Пастернацкого, болезненность при
пальпации по ходу мочеточника (других изменений не выявлено).
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.С чем проводить дифференциальный диагноз?
3.Тактика гинеколога?
4 План дальнейшего обследования (после консультации терапевта)?
5. Профилактика инфекций МВП у женщин
Ситуационная задача № 2
В приемный покой терапевтического отделения доставлена больная 33 лет с жалобами на
ноющие боли в поясничной области, головную боль, озноб, учащенное мочеиспускание.
Больна в течение 3 дней. В анамнезе подобные симптомы в течение 3 лет возникали после
переохлаждения.
Объективно: температура 38,2°С, кожа бледная, влажная. Язык обложен белым налетом.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 92', АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот без особенностей. Синдром Пастернацкого (+) с обеих
сторон.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз?
2.Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.Тактика дежурного терапевта?
4.План обследования?
5.Необходима ли госпитализация
Ситуационная задача № 3
На прием к участковому терапевту обратилась больная К., 39 лет, с жалобами на
периодические боли в поясничной области с обеих сторон, субфебрильную температуру
по вечерам в течение последнего года.
Объективный статус без патологии.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз?
2. План обследования данной пациентки
3. Какая стадия заболевания по Лопаткину-Родоману?
4. Тактика участкового терапевта?
5. Для каких еще заболеваний характерен субфебрилитет?
Ситуационная задача №4
У больной после инсульта, осложненного левосторонним гемипарезом, моторной афазией,
появилось частое мочеиспускание, температура - 37,40С, примесь хлопьев в моче. В
анамнезе со слов родственников какое-то заболевание почек.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз?
2.Тактика терапевта?
3. Показана ли катетеризация?
4.Что ожидаемо в анализе крови у больного?
5. Основная причина обострения ПН?
Ситуационная задача № 5
Больная, 63 года, страдает сахарным диабетом 2 типа, жалуется на периодические боли в
правой поясничной области, дизурию по ночам с частыми мочеиспусканием,
субфебрилитет по вечерам. В исследовании мочи - умеренная протеинурия с суточной
потерей белка менее 1 гр., лейкоцитурия. Симптом 12 ребра слабоположительный справа,
пальпация паранефральной области справа болезненная
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какая сталия заболевания?
3. Почему больные СД чаще подвержены воспалительным заболеваниям МВП
4. Какая РН мочи характерна для больных СД?
5. Профилактика обострений у больных СД?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям
к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых
кафедрой.
• интерстициальные нефриты
• острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит ОЛИН
• поликистоз почек, вторичный пиелонефрит.
• туберкулез почки
• опухоли почек
• паранеопластические реакции в нефрологии
• консервативные методы лечения мочекаменной болезни
• санаторно-курортное лечение ПН (обзор питьевых, столовых, лечебных вод и
курортов).
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3. Профессиональные болезни : учеб. для мед. вузов / ред. Н. Ф. Измеров. - М. : Академия,
2011. - 464 с.
4. Косарев, В. В. Профессиональные болезни : учеб. пособие / В. В. Косарев, С. А.
Бабанов. - М. : ИНФРА - М, 2013. - 252 с. - (Вузовский учебник).
5.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни,
акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б.
Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
6. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни,
профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и
др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63
с.
2. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб.
пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О.
Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ,
2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа