close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
IV Международный Конгресс «Активное
профессиональное долголетие и качество жизни».
15-21 июня г. Сочи
Ф.И.О.……………………………………………………………………………………………………….
Дата, год рожд., место рожд., серия, № паспорта, дата, место
выдачи________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес: почтовый индекс……………………обл., край……………………………………..
город…………………………улица………………………………………….д.……кв……..
Телефон мобильный………………………….……………………………………………….
Место работы:…………………………………………………………………………………
Название учреждения…..………………………………………...………..………….………
Адрес учреждения………………………………………………………………………………
Должность …………………………………… Телефон рабочий:……………………………
Факс: ……………..………..E-mail: …………………………………………………………….
Реквизиты учреждения-плательщика(при наличии - для выставления счета):
Оргвзнос (регистрация, бейдж, портфель, информационные материалы, участие в работе конференции с
докладом или без, общий трансфер автобусом аэропорт-отель, отель- аэропорт, фуршет) - 9 500,00 руб.
Хочу опубликовать тезисы (подчеркнуть)
Публикация тезисов для заочных участников конференции без приобретения сборника - 1 000,00руб.
Приобретение сборника тезисов для заочных участников
- 2 000,00 руб.
Хочу принять участие в работе конференции (подчеркнуть):
- с устным докладом;
- без доклада
- коммерческий доклад 20 мин - 30 000,00 руб
- секция (зал 80ч)
- 70 000,00 руб.
НАЗВАНИЕ ДОКЛАДА ..….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
В СЕКЦИИ: (тема, указанная в информационном письме)
…………………………………………………………………………………………………….
ИЛЛЮСТРАЦИИ К ДОКЛАДУ (подчеркнуть):
- слайды;
- компьютерная графика;
- видео;
Прошу забронировать (нужное подчеркнуть)
Центр реабилитации «Горный воздух» Красная поляна - с ....
до...
Одноместный номер
Трехместный номер
Двухместный номер: - Одно место
- Два места
Четырехместный номер
полная регистрация на сайте.
Подпись ………………………
Дата заполнения анкеты…………..
ПРОСИМ ЗАПОЛНИТЬ И ВЫСЛАТЬ В АДРЕС ОРГКОМИТЕТА!
ВАЖНО!!! Граждане, не подавшие в оргкомитет полностью заполненную заявку, лишаются
возможности пропуска на конференцию!
Просим отнестись с пониманием к необходимости заполнения некоторых персональных сведений в
связи с особым статусом Реабилитационного центра «Горный воздух».
125040 г. Москва, Ул.Правды, д.8, кор.35
Моб.8(926)001-43-85 Письменная М.В., 8(925)083-89-48 Блинова Т.В,.
р.тел. (495) 742-44-40(171,172) E-mail: [email protected]
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа