close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АХМЕДОВ ИДРАК НАЗИМ ОГЛЫ
ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНАЯ ХОЛОДНОПЛАЗМЕННАЯ
МИКРОХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ГОРТАНИ
14.01.03.- болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа
выполнена
усовершенствования
на
кафедре
врачей
оториноларингологии
ГУ
«Московский
факультета
областной
научно-
исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Исаев В.М.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Кирасирова Е.А.
доктор медицинских наук, профессор
Солдатский Ю.Л.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита диссертации состоится «
»
Диссертационного Совета
850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-
Д
2011 г. в ____ часов на заседании
практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ
«Московский
научно-практический
центр
оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «
»
2011 года
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Ю.В.Лучшева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы. По своей функциональной значимости гортань стоит
в одном ряду с жизнеобеспечивающими органами и системами человека
(Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Муратов Д.Л., 2010).
Патология гортани занимает существенное место в общей структуре
заболеваний верхних дыхательных путей. В гортани сравнительно часто
встречаются доброкачественные новообразования различного гистологического
строения, что в известной степени объясняется постоянным его механическим
раздражением, связанным с функцией этого органа. Доброкачественные
новообразования гортани нередко приводят к нарушениям фонаторной и
дыхательной функций и способны к озлокачествлению; могут провоцировать
многочисленные острые, хронические, прогрессирующие или даже угрожающие
жизни состояния (Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гольперина Н.С.,
1980; Чирешкин Д.Г.,1994; Chau H.N., et al, 2005).
Проблема хирургического удаления доброкачественных новообразований
гортани благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники в
настоящий
момент
микроскопа,
во
многом
решена.
микрохирургических
Использование
инструментов
операционного
позволяют
добиться
радикального удаления новообразования гортани и свести к минимуму
повреждения здоровых тканей.
Но в то же время, рассечение тканей режущими инструментами всегда
предполагает повреждение капилляров, артерий или венозных сосудов, что
зачастую приводит к диффузным кровотечениям. Кровотечение безусловно
продлевает
невозможным
время
выполнения
выполнение
операции,
точных
также
делает
микрохирургических
практически
вмешательств.
Кровотечения и связанные с ними затруднения во время операции могут
привести к функционально неудачным результатам, осложнениям в виде
образования рубцов, синехий (Eckel H.E., Remacle M., 2010).
Для
уменьшения
возможности
кровотечения
высокочастотные
электрохирургические аппараты используются в медицинской практике с середины XX
3
столетия; электрохирургия продолжает и сейчас активно развиваться. Механизм
рассечения и коагуляции тканей в традиционной высокочастотной электрохирургии
носит чисто тепловой характер. По этой причине, несмотря на широкое
распространение, традиционная электрохирургия имеет существенный недостаток:
выделяется слишком большое количество тепла, что приводит к побочному эффекту –
значительному термическому повреждению окружающих тканей (Долецкий С.Я.,
Драбкин Р.П., Ленюшкин А.И., 1980).
Выполненные
в
последние
годы
исследования
по
генерации
низкотемпературной плазмы в форме высокочастотного тлеющего разряда в
электролитной
среде
взаимодействия
с
физиологического
биологическими
раствора
тканями
и
особенности
позволили
ее
разработать
принципиально новые электрохирургические технологии. Одной из таких
технологий является холодноплазменная технология (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н.,
2008; Сергеев В.Н., Белов С.В., 2003; Wolozchko J., Kenneth R., Brown G., 2002).
Холодноплазменная технология не предусматривает прохождение тока
через ткань, нагрев ткани незначительный и составляет 40 − 70⁰С. Технология
вместо
температурного
“взрыва”
биологической
ткани
вызывает
ее
низкотемпературный молекулярный распад (Белов С.В., 2004).
Перспективным
использование
направлением
плазменного
инновационных
поля,
технологий
создаваемого
является
высокочастотным
электромагнитным полем (Белов С.В., Веденков В.Г., 2009). В настоящее время
ведутся работы над расширением областей применения холодноплазменной
технологии, особенно в области кардиохирургии, артрохирурги, ЛОР-хирургии,
разрабатываются новые семейства электродов, совершенствуются методики
применения.
Холодноплазменная
хирургическая
технология
была
продемонстрирована как безопасная и эффективная методика в различных разделах
оториноларингологии. Чаше всего данная технология применялась для удаления
тканей и подслизистой деструкции. Удаление тканей в оториноларингологической
практике
успешно
применены
при
холодноплазменной
тонзиллэктомии,
тонзиллотомии, аденотомии, уволопалатофарингопластике и при хирургическом
4
лечении ринофимы. Подслизистая деструкция продемонстрирована при хирургии
нижних носовых раковин, мягкого неба и основания корня языка(Вишняков В.В.,
2009;Д. М. Мустафаев, З. М. Ашуров, Е. В. Селин и др., 2008; Bock J.M., Trask D.K.,
2008; Simeon R., Soufflet B., Souchal-Delacour I., 2010).В отечественной и зарубежной
литературе нет данных о возможности применения холодноплазменной технологии
в микрохирургии гортани, что представляет большой интерес современной
оториноларингологии.
Всё изложенное выше является основанием для проведения исследований
по
изучению
возможностей
и
эффективности
эндоларингеальной
микрохирургии с применением холодноплазменной технологии в лечении
больных доброкачественными новообразованиями гортани.
Цель исследования.
Повысить
эффективность
хирургического
лечения
больных
доброкачественными новообразованиями гортани с помощью использования
холодноплазменной технологии в эндоларингеальной микрохирургии.
Задачи исследования:
1.
Разработать методику и систему медико-технического обеспечения
эндоларингеальной
микрохирургии
с
применением
холодноплазменной
технологии у больных доброкачественными новообразованиями гортани.
2.
Провести оценку эффективности разработанной методики удаления
доброкачественных новообразований гортани в сравнении страдиционной
инструментальной методикой.
3.
Оценить
инструментального
влияние
холодноплазменного
микрохирургических
вмешательств
и
традиционного
на
акустические
показатели голоса.
4.
Оценить
влияние
холодноплазменного
и
традиционного
инструментального микрохирургических вмешательств на показатели функции
внешнего дыхания и обосновать перечень мероприятий необходимых для его
коррекции.
5
Научная новизна.
Впервые
разработан
доброкачественных
холодноплазменной
и
применен
новообразований
технологии,
метод
хирургического
гортани
позволяющий
с
лечения
использованием
добиться
минимального
повреждения функционально значимых структур слизистой оболочки гортани. С
помощью современных объективных методов исследования доказано ранее
восстановление эндоскопической картины гортани, профессиональных свойств
голоса пациентов после данного хирургического вмешательства.
Практическая значимость.
Метод
эндоларингеальной
микрохирургии
с
применением
холодноплазменной технологии позволяет с большой долей вероятности
гарантировать пациентамс доброкачественными новообразованиями гортани
восстановление
профессиональной
полноценной
пригодности.
голосовой
функции
Эндоларингеальная
и,
следовательно,
холодноплазменная
микрохирургия позволяет добиться минимального травмирования неизмененной
слизистой оболочки гортани, что является залогом хорошего функционального
результата. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение больных
доброкачественными новообразованиями гортани оказывают существенный
позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной
функции.
Внедрение результатов исследования в практику.
Метод эндоларингеальной холодноплазменной микрохирургии при лечении
доброкачественных новообразованиях гортани внедрен в клиническую практику
ЛОР-отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ЛОР-отделения МУ ЦГБ г.
Железнодорожный, ЛОР-отделения МУЗ Сходненская городская больница.
Результаты исследований включены в учебную программу врачейинтернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии
факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
6
Апробация работы.
Материалы
диссертации
доложены
на:
Всероссийской
научно-
практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в
оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); XIX World Congress of OtoRhino-Laryngology (SaoPaulo, Brazil, 2009); 8th pan European voice conference
(Dresden,
Germany,
2009);
научно-практической
III
конференции
оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации
«Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009); VIII общероссийской
ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и
практика в оториноларингологии» (Москва, 2009); Научно-практическая
конференция «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и
консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха»
(Ступино, 2010); Междисциплинарная оториноларингологическая научнопрактическая конференция «Голос и здоровье» (Москва, 2010); Всероссийской
научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука
Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010); VIII научнопрактическая конференция фармакологические и физические методы лечения в
оториноларингологии (Москва, 2010); Заседании Московского областного
научно-практического
Заседании
Тульского
общества
оториноларингологов
областного
(Москва,
научно-практического
2010);
общества
оториноларингологов (Тула, 2010); III Евразийский конгресс по медицинской
физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (Москва, 2010); 8th congress
of the European laryngological society (Vienna, Austria, 2010); IX Всероссийский
конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»
(Москва, 2010); XVIII Съезд оториноларингологов России (Санкт-Петербург,
2011); научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии
Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 2011).
7
Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 года на совместном
заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирскогои
сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ
ПМГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 6. 4 от 18.06.2010).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ,
из них 3 – в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии
Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объём и структура работы.
Диссертацияизложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
списка
литературы.
Работа
иллюстрирована 5 рисунками и 6 таблицами. Список литературы включает 202
наименований, в том числе 107 работ отечественных и 95 работ зарубежных
авторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.
Использование
примененного
диагностического
комплекса
позволяет определить показания, противопоказания и возможность проведения
эндоларингеальных
микрохирургических
вмешательств
с
применением
холодноплазменной технологии.
2.
Разработанный
метод
эндоларингеальной
холодноплазменной
микрохирургии является эффективным методом хирургического лечения
доброкачественных новообразований гортани, позволяет получить стойкий
терапевтический эффект и сократить сроки лечения больных.
3.
Для пациентов с доброкачественными новообразованиями
оперированных с применением холодноплазменной технологии по сравнению с
инструментальной методикой характерно более раннее восстановление
эндоскопической картины гортани, акустических показателей голоса; не
выявлено значимых различий между показателями исследования функции
внешнего дыхания.
8
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В основу работы легли результаты обследования и лечения 80 взрослых пациентов
с различными доброкачественными новообразованиями гортани в возрасте от 18 до 70
лет, за период с 2008 по 2010 гг. Из них женщин – 47 (58,75%), мужчин – 33 (41,25%). Все
больные находились на стационарном лечении в клинике оториноларингологии
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. По данным клинической картины и гистологических
данных выявлены следующие нозологические формы: полипы голосовых складок – у 19
(23,8 %) больных, отек Рейнке – у 12 (15 %), узелки голосовых складок – у 14 (17,5 %),
респираторный папилломатоз – у 11 (13,8 %), кисты гортани – у 15 (18,8 %) и гранулемы –
у 9 (11,3 %) больных. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 5 лет. Средняя
продолжительность болезни в месяцах составила 4,93 ± 2,32. В анамнезе у 57
пациентов отмечали курсы консервативной терапии.
Критериями для включения больных в исследованиеявилось наличие
доброкачественного новообразования гортани; наличие типичных клинических
симптомов – охриплость, снижение звучности голоса, появление затруднения
при звукообразовании, быстрая утомляемость голоса; возраст от 18 до 70 лет;
полученное от пациента информированное согласие, а также возможность
проводить исследование пациента в стационарных и амбулаторных условиях.
Критериями исключения больных из исследования служило наличие
злокачественных новообразований гортани; стеноз гортани III-IV степени;
наличие хронической бронхолегочной патологии; врожденные пороки развития
и острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; наличие в
анамнезе
или
в
настоящее
время
признаков
клинически
значимого
неконтролируемого заболевания любого органа или системы органов (например,
активный туберкулез, онкологические заболевания), а также состояния в
анамнезе (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта),
9
которые могут ограничивать законность информированного согласия или
искажать интерпретацию результатов исследования.
Методы обследования.
1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование.
2. Осмотр ЛОР-органов: отоскопия, фарингоскопия, передняя и задняя
риноскопия, непрямая ларингоскопия (проводили на вдохе и во время фонации с
произнесением гласных звуков, до хирургического вмешательства, на 1-ые, 7ыесутки, через 2 недели и через 2 месяца после операции).
3. Стандартное лабораторное обследование: клинический анализ крови и
мочи,
коагулограмма,
исследование
группы
крови
и
резус
фактора,
биохимический анализ крови,RW, ИФА к антителам вируса гепатитов и ВИЧ,
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ.
4. Специализированные методы обследования (до и после операции на 1ые, 7-ые, 14-ыестуки, через 1 и 2 месяца):
- видеоларингоскопия при помощи жесткого фаринго-ларинготелескопа с углом
зрения 70° или 90°(диаметр ствола 10 мм, полезная длина 15 см), фирмы
«KarlStorz» с выведением изображения на монитор и возможностью фото-, и
видеодокументирования для последующего анализа;
- непрямая микроларингоскопия при увеличении  6,  8,  12 был использован
операционный микроскоп фирмы «Zeiss»;
- фиброларингоскопия, проводили под местной аппликационной анестезией 10%
раствора лидокаина при помощи гибкого фиброларингоскопа фирмы «KarlStorz»
(рабочая длина 34 см, наружный диаметр дистального конца 3,7 мм, внутренний
диаметр инструментального канала 2,3 мм);
- ларингостробоскопия с фото- и видеодокументированием изображения
выведенного
на
монитор,
для
дальнейшего
анализа
покадрового
воспроизведения видеозаписи;
- обзорная рентгенография и томография шеи (при необходимости – КТ и МРТ)
(однократно);
10
- исследование акустических показателей голоса проводили с помощью
программного обеспечения «DoctorSpeech version 4, TigerDRS, Inc., USA»
(запись голоса проводили перед операцией, через 2 недели и через 2 месяца
после хирургического вмешательства);
- исследование функции внешнего дыхания методом электронной спирометрии
проводили путем оценки петли поток-объем на аппаратно-программном
комплексе «ЛЕСПИ», который представляет собой электронный спирометр,
совмещенный с персональным компьютером (исследование проводили перед
операцией и через 2 месяца после хирургического вмешательства);
- прямая микроларингоскопия для исследования и зондирования патологически
измененных отделов гортани под контролем большого увеличения микроскопа
(  6,
 8,  12),
достаточной
а также ригидными эндоскопами углами обзора 0⁰, 30⁰, 70⁰,
рабочей
длины, для
окончательного
решения
об
объеме
хирургического вмешательства и возможности его проведения (однократно).
5.
Дополнительные
инструментальные
методы:
суточное
мониторирование рН в нижней и верхней трети пищевода (по показаниям).
6. Консультация специалистов: анестезиолог (обязательно), терапевт,
гастроэнтеролог, невропатолог, эндокринолог (по показаниям).
Методы лечения.
В зависимости от проведенного эндоларингеального хирургического
вмешательства исследуемые пациенты были подразделены на две группы:
1 группа (n = 40) – оперированные с применением холоднопалазменной
технологии;
2 группа (n = 40) – оперированные с применением инструментального
(“cold-steel”) способа.
Группы были сформированы методом случайной выборки. Исследуемые
группы по нозологическим формам, возрастному составу и полу практически
идентичны.
Показаниями
к
хирургическому
вмешательству
были
сочетание
охриплости и незначительный эффект от нехирургических методов терапии,
11
нарушение дыхания, выраженность сосудистого рисунка, необходимость
дифференциального диагноза между другими новообразованиями гортани,
обструкция дыхательных путей из-за размеров образования, предотвращение
необходимости
проведения
трахеостомии,
продолжающийся
рост
новообразования, необходимость гистологической верификации возможной
злокачественной или инфекционной этиологии, особенно у лиц с длительным
стажем курения.
Противопоказаниями
к
хирургическому
вмешательству
были
невозможность пациента по соматическим показаниям перенести общую
анестезию, невозможность визуализации голосовых складок при прямой
ларингоскопии, отсутствие нарушения голоса или нарушение дыхания.
Все операции выполнялись в условиях наркоза и максимальной
миорелаксации, при прямой
микроларингоскопии. Для эндотрахеальной
анестезии использовали интубационные трубки с манжеткой и наружным
диаметром 5 – 5,5 мм. При необходимости манипулирования в области задней
трети голосовых складок, межчерпаловидного пространства, в подскладковом
отделе
гортани
применяли
струйную
высокочастотную
искусственную
вентиляцию легких через эндотрахеальный катетер наружным диаметром 2–3
мм.
После
выведения
ларингоскопического
пациента,
под
гортани
клинка,
контролем
максимально
позволяющим
большого
большим
анатомические
увеличения
диаметром
особенности
микроскопа,
а
также
эндоскопами углами обзора 0⁰, 30⁰, 70⁰, достаточной рабочей длины,
исследовали все отделы гортани и подскладочное пространство. После
детального осмотра всех отделов гортани принимали окончательное решение об
объеме и характере вмешательства.
Инструментальный
гортани.
В
нашем
(“cold-steel”)
распоряжении
способ
для
удаления
проведения
новообразования
эндоларингеальных
хирургических вмешательств имелись наборы инструментов, выпускаемых
Можайским медико-инструментальным заводом, а также инструменты из набора
«О. Kleinsasser» (фирмы «Karl Storz»), которые дополняли друг друга и являлись
12
оптимальными для проведения большинства эндоларингеальных вмешательств.
Новообразование
ножницами.
захватывали
Оставшиеся
микрощипцами
“обрывки”,
и
отсекали
неровности
у
основания
также
удаляли
микроножницами. Возникающие кровотечения закрывали обзор раневой
поверхности, затрудняли дальнейший ход микрохирургического вмешательства.
Попытки остановки кровотечения (в том числе наложением лигатуры у 9
пациентов) приводили к излишней травматизации здоровых тканей гортани и
продлевали время операции.
Методика удаления доброкачественных новообразований гортани с
использованием холодноплазменной технологии.
При эндоларингеальных микрохирургических операциях использовали
аппарат “Coblator II” производства фирмы “ArthroCare” (США) и электрод
“PROciseLW”
(Зарегистрировано
в
Российской
Федерации,
внесено
в
государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской
техники, регистрационное удостоверение ФС № 2005/966).
Доброкачественные новообразования гортани диаметром больше 4 - 5 мм
захватывали атравматическими микрощипцами и оттягивали в медиальном
направлении,
создавая
небольшое
натяжение.
Отступя
от
основания
новообразования на 1-2 мм, кончиком дистального конца наконечника
проводили разрез в направлении снизу вверх, удаляли новообразование. При
сохранении неровностей, шероховатостей основание образования очень легкими
прикосновения электрода, стремясь минимизировать давление на ткань,
подвергали коблации основанием кончика дистального конца наконечника.
После взятия необходимого объема биопсийного материала небольших
доброкачественных новообразований гортани, меньше 3-4 мм (например, узелки
голосовых складок), инструментальным способом, основание образования
подвергали коблации. Надо помнить, что метод коблации подразумевает
рассечение ткани облаком ионов натрия, образующимся на кончике электрода, а
не самим электродом, что назначение электрода является подведение облака
плазмы к месту проведения вмешательства, поэтому прикладывали минимум
13
давления к зоне контакта с тканью, минимизируя повреждение пространства
Рейнке.
Вследствие непрерывного обеспечения коагуляции во время работы в
режиме коблации, большинство сосудов коагулировались в процессе работы.
Наличие аспиратора в электроде «PROciseLW», отсутствие пламени при работе,
температура
не
превышающая
40
-
70⁰С
предотвращали
возможные
интраоперационные осложнения не нарушая целостность интубационной трубки
и возможности возгорания газонаркотической смеси.
Электрод “PROciseLW” имеет рабочую длину 22 см и диаметр 3,8 мм,
дистальный конец имеет конусовидной форму, кончиком которого делали
тонкие разрезы, основанием коблирование, также имеется специальный режим
коагуляции позволяющий выполнить гемостаз за счет мягкого термического
воздействия, при котором температура не превышается выше 85⁰С. Операции
проходили
практически
бескровно.
Дополнительные
мере
обеспечения
гемостаза не потребовались не в одном из случаев. Послеоперационного
реактивного отека не отмечали. Нарушений акта глотания или дыхания не
отмечалось. Все пациенты по завершении операции были переведены в палаты.
Стандартнуюпред- и послеоперационную медикаментозную терапию,
включающую антибактериальные и антигистаминные средства, по показаниям –
антирефлюксную терапию, противокашлевые препараты, назначали пациентам
обеих групп. Также в послеоперационном периоде пациентам с папилломатозом
гортани назначали одну или комбинацию нескольких общепринятых методов
противорецидивного
лечения:
препарат
индинол-3-карбинол,
препараты
интерферона, проспидин. Также пациентам обеих групп назначали полный
голосовой покой до 10 дней,
в зависимости от объема проведенного
хирургического вмешательства, с последующим выполнением фонопедических
упражнений в течение 1,5 мес.
Результаты, полученные нами в ходе исследования были подвергнуты
статистической обработке. Статистический анализ данных производили с помощью
пакета прикладных программ MicrosoftExcel. Достоверность различий между
14
параметрическими
величинами
оценивали
с
помощью
критерия
Стьюдента.Статистически значимыми считались различия при p0,05.
Результаты исследования
С учетом случайной рандомизации пациентов в зависимости от
применения определенного хирургического вмешательства необходимо было,
чтоб их исходные характеристики были сопоставимы для наибольшей
статистической
достоверности.
Обе
исследуемые
группы
являются
статистически сопоставимыми по основных критериям, характеризующим
данную когорту пациентов (пол, возраст, длительность заболевания, наличие
консервативного
лечения
в
анамнезе
и
другие).
Именно
поэтому
представленные далее результаты исследования этой малой выборки больных
могут отражать состояние проблемы на популяционном уровне.
При поступлении, общее состояние всех больных с доброкачественными
новообразованиями
гортани
было
удовлетворительным.
Анализ
многочисленных жалоб позволил установить, что наиболее значимыми
симптомами являлись охриплость, которая отмечалась у всех больных, разной
степени выраженности. Также, значимыми симптомами
были быстрая
утомляемость голоса (у 53 больных), периодический кашель (у 29 больных),
чувство инородного тела, першение в горле (у 17 больных).
До хирургического вмешательства при эндоскопическом обследовании
гортани помимо наличия самого доброкачественного новообразования,отмечали
изменение цвета и консистенции голосовых складок у 27 (67,5%) больных;
нарушение тонуса и смыкания голосовых складок – у 35 (87,5%)больных в
первой группе и соответственно 24 (60%)и 34 (85%) – во второй группе (табл. 1).
Через 2 недели после операции у пациентов первой группы отмечали
положительную динамику, выражавшуюся в уменьшении жалоб: охриплость
сохранялась у 7 (17,5 %)больных, быстрая утомляемость голоса– у 8(20 %),
периодический кашель – у 3(7,5 %), чувство инородного тела в горле – у 1(2,5
%). При осмотре отмечено улучшении эндоскопической картины гортани –
изменение цвета и консистенции голосовых складок сохранялась у 7 больных
15
(17,5 %), нарушение тонуса и смыкания голосовых складок – у 9(22,5 %). При
сравнении с данными, полученными до хирургического вмешательства, разница
статистически достоверна (р< 0,05).
Таблица 1
Динамика клинических проявлений у больных первой и второй групп до и после оперативного
вмешательства.
Клинические проявления
заболевания
Первая группа (n 40)
после операции
до
через 2
через 2
операции
недели
месяца
Вторая группа (n 40)
после операции
до
через 2
через 2
операции
недели
месяца
Нарушения эндоскопической картины
Изменение цвета и
консистенции голосовых
складок
Нарушения тонуса и
смыкания голосовых складок
27
(67,5%)
71,3
17,5%
32,3
7,5%
24
60%
141
35,0%
72
17,5%
35
87,5%
91,3
22,5%
32,3
7,5%
34
85%
161
40,0%
12
30,0%
251
62,5%
201
50,0%
71
17,5%
51
12,5%
122,
30,0%
72,
17,5%
5
12,5%
3
7,5%
Субъективная оценка жалоб пациентом
Охриплость
Быстрая утомляемость голоса
Периодический кашель
Чувство инородного тела в
горла
1
40
100%
27
67,5%
15
37,5%
9
22,5%
71,3
17,5%
81,3
20,0%
31,3
7,5%
11,3
2,5%
32,3
7,5%
22,3
5,0%
12,3
2,5%
03
0,0%
40
100%
26
65%
14
35%
8
20%
Статистически значимые отличия средних арифметических (р< 0,05) по отношению к результатам до
операции, 2 по отношению к результатам через 2 недели после операции, 3 при сравнении обеих групп на данном
этапе лечения
Через 2 месяца после проведенного хирургического вмешательства в
первой группе отмечена тенденция (р< 0,05) дальнейшего улучшения
субъективного состояния: охриплость сохранялась толькоу3 больных (7,5 %),
быстрая утомляемость голоса – у 2 (5 %), периодическая потребность
откашляться у – 1(2,5 %). Чувства инородного тела в горле не отмечалось ни у
кого (0%). При эндоскопическом исследовании также отмечено значимое (р<
0,05) восстановление: незначительные нарушения цвета и консистенции, тонуса
и смыкания голосовых складок отмечали у 3 больных (7,5 %).
16
При сравнении полученных результатов, с аналогичными во второй
группе (табл. 1) оказалось, что у пациентов первой группы, оперированных с
применением
эндоларингеальной
холодноплазменной
микрохирургии,
в
различные сроки после операции, отмечается более ранняя положительная
динамика, выражающаяся в статистически значимом (р< 0,05) улучшении
субъективного состояния и эндоскопической картины гортани.Субъективно все
пациенты из обеих групп отмечали значительную динамику изменения качества
голоса. Голосовая функция восстановилась полностью у 93,5 % первой и 78,5 %
больных во второй группе (р< 0,05).
При
эндоскопическом
оперированных
с
микрохирургии,
исследовании
применением
отмечено
у
больных
эндоларингеальной
более
быстрая
первой
группы,
холодноплазменной
динамика
улучшения
послеоперационной картины. Так, уже в первые сутки после операции меньше
были
выражены
гиперемия,
отечность,
инфильтрация
тканей
в
послеоперационной области. Такая тенденция наблюдалась и в последующие
послеоперационные дни. Практически полная нормализация эндоскопической
картины у больных первой группы, в среднем отмечено к 7-му дню после
операции. Аналогичная картина у больных второй группы, оперированных с
применением традиционного инструментального метода, наблюдалась на 2-3
дня
позже.
Полученные
данные
о
более
гладком
и
спокойном
послеоперационном периоде у больных, перенесших эндоларингеальное
холодноплазменное микрохирургическое воздействие, нашли объективное
подтверждение при проведении фониатрического исследования.
Для объективной регистрации результатов лечения у пациентов с
патологией голосового аппарата наиболее часто используемый метод –
акустический анализ голоса.
Изучение акустических показателей голоса и сравнение их с нормальными
показателями проводили на базе лаборатории певческого и сценического голоса
Федерального
государственного
учреждения
"Научно-клинический
центр
оториноларингологии ФМБА России" с помощью программного обеспечения
17
«DoctorSpeech version 4, TigerDRS, Inc., USA». Запись голоса проводили перед
операцией и в различные сроки реабилитации: через 2 недели и через 2 месяца
после хирургического вмешательства.
При поступлении в обеих группах у пациентов с доброкачественными
новообразованиями гортани при акустическом анализе голоса (табл. 2) были
выявлены статистически достоверные (р< 0,05) низкие значения частоты
основного тона (225,3±20,1 и 226,5±12,5 Гц), времени максимальной фонации
(7,8±0,4 и 7,5±0,4 с), отношение гармоника/шум (7,98±0,5 и 8,4±0,5 дБ) сужение
тонового диапазона (122,5 – 575,5 ± 15,9 Гц), jitter (3,5±0,2 и 3,4±0,1 %), shimmer
(5,7±0,6и 5,8±0,1 %), отношение С/З (1,36±0,1 и 1,33±0,1 ).
Через 2 недели после хирургического удаления новообразований гортани
при акустическом анализе голоса у пациентов первой группы отмечается
статистически значимое повышение частоты основного тона до 242,2±21 Гц,
отношение гармоника/шум – до 17,12±0,5дБ, показатель jitter уменьшился – до
значений, соответствующих нормальному голосу 2,4±0,1 %, отмечается
статистически значимое снижение показателя shimmer до 3,5±0,2%, отмечено
удлинение параметра время максимальной фонации до 18,7±0,3 с (при
сравнении с данными, полученными до вмешательства, разница статистически
достоверна (р< 0,05)).
Через 2 месяца в первой группе отмечена тенденция (р< 0,05) дальнейшего
удлинения времени максимальной фонации до 20,1±0,4 с, статистически
значимое снижение показателя дрожание jitter до 2,2±0,2 %, показателя shimmer
до 2,6±0,5 %, показателя отношение С/З до значений, соответствующих
нормальному голосу 1,02±0,1, статистически значимое повышение силы голоса
до 54,2±2,3 дБ и показателя отношение гармоника/шум до 23,1±0,3 дБ.
Через 2 недели после хирургического удаления новообразования гортани
при акустическом анализе голоса у пациентов второй группы отмечается
статистически достоверное снижение показателя jitter до 2,9±0,8 %, отмечается
статистически значимое снижение показателей shimmer до 4,7±0,4 % и
отношение гармоника/шум до 14,4±0,5 дБ, удлинение параметра время
18
максимальной фонации до 14,5±0,3 с (при сравнении с данными, полученными
до вмешательства, разница статистически значима (р< 0,05)).
Таблица 2
Результаты исследования фонаторной функции у больных первой и второй групп до и после
хирургического вмешательства, Мm
Первая группа (n 40)
Вторая группа (n 40)
Акустические
показатели
Здоровые
До
операции
После операции
Через 2
Через 2
недели
месяца
До
операции
Частота основного
тона F0 (Гц)
246,4±12,4
226,3±20,11
242,2±212
249,2±10,3
225,5±12,5
237,5±23,8
243±17,3
Сила голоса (дБ)
53,5±2,4
50,5±1,8
53,7±2,5
55,2±2,3
50,43±3
51,2±2,1
53,2±2,1
Jitter (%)
2,1±0,2
3,5±0,21,
2,4±0,12
2,2±0,22,3
3,4±0,11,
2,9±0,81,2
2,5±0,12,3
Shimmer (%)
Время максимальной
фонации (MPT (сек))
Минимальная
величина F0
(MinF0(Гц))
Максимальная
величина F0 (MaxF0
(Гц))
Средняя величина F0
(MeanF0 (Гц))
Отношение
гармоника/шум (HNR
(дБ))
s/z отношение
2,5±0,4
5,7±0,61,
3,5±0,21,2
2,6±0,52,3
5,8±0,11,
4,7±0,41
3,1±0,32,3
21,1±0,4
7,8±0,41
18,7±0,31,2
20,1±0,41,2
7,5±0,41
14,5±0,31,2
17,4±0,41,2
115,4±11,4
124,3±11,3
119,4±13,5
117,4±11,2
122,5±13,1
124,5±10,4
125,4±15,5
590,5±20,3
574,4±23,5
586,7±19,5
590,6±25,1
575,5±19,3
578,3±21,3
589,4±22,4
231,4±11,4
215,5±22,3
226,5±14,7
232,8±12,2
217,5±14,3
220,2±17,2
225,6±21,3
24,12±0,5
7,98±0,51,
17,12±0,51,2
24,1±0,31,2,3
8,4±0,51,
14,4±0,51,
21,4±0,51,2,
1,02±0,1
1,36±0,1
1,11±0,12
1,02±0,12
1,33±0,11
1,12±0,1
1,06±0,1
После операции
Через 2
Через 2
недели
месяца
– достоверные отличия средних арифметических (р<0,05) по отношению к результатам людей со
здоровым голосовым аппаратом; 2 – по отношению к результатам до операции; 3 –по отношению к
результатам через 2 недели после операции
1
Через 2 месяца во второй группе отмечена тенденция (р< 0,05)
дальнейшего удлинения времени максимальной фонации до 17,4±0,4 с,
статистически значимое снижение показателя jitter до 2,5±0,1 %, показателя
shimmer до 3,1±0,3 %, показателя отношение С/З до 1,06±0,1.
При сравнении полученных результатов акустического анализа голоса в
первой и второй группах, оказалось, что у пациентов первой группы, по
сравнению со второй группой, через 2 недели отмечается статистически
достоверные (р< 0,05) более низкие значения показателей jitter(2,4±0,1 % и
2,9±0,8 %, соответственно), shimmer(3,5±0,2 % и 4,7±0,4 %, соответственно),
достоверно значимое повышение показателя отношение гармоника/шум (до
19
17,12±0,5 дБ и 14,4±0,5 дБ, соответственно), достоверное удлинение времени
максимальной фонации (до 18,7±0,3 с и 14,5±0,3 с, соответственно).
Через 2 месяца после проведенного хирургического вмешательства у
больных первой группы отмечается статистически достоверные (р< 0,05) более
низкие значения показателя shimmer 2,6±0,5 %, по сравнению с 3,1±0,3 % во
второй группе, статистически значимое повышение показателя соотношение
гармоника/шум 24,1±0,3 дБ и 21,4±0,5 дБ, соответственно, отмечена тенденция
дальнейшего удлинения времени максимальной фонации до 20,1±0,4 с
и17,4±0,4с во второй группе.
Полученные данные при акустическом анализе голоса в обеих группах
свидетельствуют о лучшей положительной динамике акустических параметров
голоса
у
больных,
оперированных
с
применением
эндоларингеальной
холодноплазменной микрохирургической методики.
Одним из методов оценки выраженности нарушения дыхательной
функции при различных заболеваниях респираторного тракта является
исследование функции внешнего дыхания методом электронной спирометрии.
Для корректного сравнения результатов исследования функции внешнего
дыхания у пациентов разного пола и возраста использовали не абсолютные значения
определяемых показателей, а выражение в процентах к должному, что определялось
автоматически с учётом пола, возраста, роста и веса пациента по таблицам должных
величин (Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Котегов Ю.М. и др., 1986).
У пациентов до хирургического вмешательства наблюдали изменение
характера дыхания, которое было поверхностным, пациенты использовали
форсированное фонационное дыхание, что по данным исследования функции
внешнего дыхания приводило
к снижению жизненной емкости легких и
уменьшению скоростных показателей первой половины форсированного выдоха. В
обеих группах определены нарушения скоростных показателей (табл. 3).Больше
страдают пиковая объёмная скорость (45,65 ± 1,6 % – в первой группе;43,32 ±
1,5 % – во второй группе). Отражающие первую половину форсированного
выдоха мгновенная объемная скорость на уровне 25 % и 50 % форсированной
20
жизненной ёмкости лёгких, составили соответственно 44,68 ± 1,2 % и 47,65 ± 1,7
% – в первой группе, 46,11 ± 1,5 % и 45,92 ± 2,5 % – во второй группе.
Статистически значимого различия между показателями функции внешнего
дыхания в обеих группах до хирургического вмешательства не было выявлено.
Таблица 3
Результаты исследования функции внешнего дыхания до и после хирургического
вмешательства (средние значения в процентах к должным величинам), М m
Показатели
Жизненная ёмкость лёгких
Форсированная жизненная ёмкость лёгких
Объём форсированного выдоха за первую секунду
Индекс Тиффно
Пиковая объёмная скорость
Мгновенная объёмная скорость на уровне
25%форсированной жизненной ёмкости лёгких
Мгновенная объёмная скорость на уровне
50%форсированной жизненной ёмкости лёгких
Мгновенная объёмная скорость на уровне
75%форсированной жизненной ёмкости лёгких
Средняя объёмная скорость от 25 до 75%
форсированной жизненной ёмкости лёгких
Объём форсированного выдоха при пиковой
объёмной скорости
Время достижения пиковой объёмной скорости
Общее время выдоха форсированной
жизненной ёмкости лёгких
Первая группа(№ 40)
До
После
операции
операции
64,82±2,4
78,53±2,1*
76,92±1,7
78,5±1,8
75,65±1,2
82,91±1,7*
100,79±2
108,15±2*
45,65±1,6
78,59±1,2*
Вторая группа(№ 40)
До
После
операции
операции
63,61±1,6
74,29±2*
77,54±1,3
79,11±1,3
77,5±1,3
83,14±1,6*
101,04±2,2
108,71±1,9*
43,32±1,5
77,11±1,2*
44,68±1,2
72,37±1,7*
46,11±1,5
73,89±1,1*
65,65±1,7
103,08±1,7*
66,29±2,5
103,18±1,9*
112,09±2,4
85,65±2,3*
111,87±2,3
86,16±1,7*
74,27±1,1
96,81±1,8*
73,25±2,1
97,46±2,5*
0,6±0,02
1,7±0,1*
0,61±0,02
1,62±0,09*
0,25±0,01
0,12±0,01*
0,24±0,01
0,1±0,01*
2,43±0,05
1,86±0,04*
2,35±0,07
1,9±0,05*
– достоверные отличия средних арифметических (р<0,05) по отношению к результатам до
оперативного вмешательства
*
Через 2 месяца после хирургического вмешательства в обеих группах по
всем показателям функции внешнего дыхания, кроме параметра форсированная
жизненная ёмкость лёгких, получены достоверные разницы средних величин по
сравнению с данными до хирургического вмешательства. В первой группе
отмечено статистически достоверное (р< 0,05) повышение показателей объем
форсированного выдоха за первую секунду, средняя объемная скорость, пиковая
объемная скорость и скоростные показатели первой фазы форсированного
выдоха, которые достигли своих нормальных значений. Отмечен значительный
прирост по скоростным показателям первой фазы форсированного выдоха.
21
Нормализовался показатель время достижения пиковой объёмной скорости,
составив 0,12±0,01. Приблизились к нормальным значениям такие параметры
как, объём форсированного выдоха за первую секунду (82,91±1,7 %), средняя
объёмная скорость от 25 до 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких
(65,81±1,8 %).
По таким параметрам, как жизненная ёмкость лёгких, пиковая объёмная
скорость, объём форсированного выдоха при пиковой объёмной скорости,
общее время выдоха форсированной жизненной ёмкости лёгких была
достигнута одинаковая достоверная (р<0,05) положительная динамика в обеих
группах, без значительного различия между группами (р>0,05).
Исследование
функции
внешнего
дыхания
методом
электронной
спирометрии необходимо для выявления признаков сужения просвета гортани,
наличие и выраженность которых могут послужить поводом для экстренности в
выполнении хирургического вмешательства. Кроме того, этот метод является
важным компонентом в предоперационном обследовании для своевременного
выявления сопутствующей бронхолегочной патологии и предупреждения
возможных интраоперационных осложнений.
Результатом
длительной дисфонии и
выраженных патологических
изменений голосовых складок явилось уменьшение скоростных показателей
первой половины форсированного выдоха по данным функции внешнего
дыхания.
Нарушено
фонационное
дыхание
и
сформирован
навык
патологического голосоведения. Поэтому для формирования нового стереотипа
голосоведения в первые дни после операции назначали режим молчания, а в
последующем – курс лечебной фонопедии с учетом характера и объема
проведенной операции.
22
ВЫВОДЫ
1.
Разработанный
нами
метод
эндоларингеальной
холодноплазменной
микрохирургии в лечении доброкачественных новообразований гортани имеет
ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими хирургическими
методами лечения этой патологии: сохранен привычный контакт хирурга с
зоной
воздействия;
возможно
проведение
тангенциальных
разрезов
и
зондирование; достигнута максимальная точность воздействия;обеспечена
бескровность, стерильность и меньшая воспалительная реакция по сравнению с
инструментальными методами удаления доброкачественных новообразований
гортани.
2.
Сравнение результатов применения различных методов хирургического
удаления
доброкачественных
новообразований
гортани
согласно
эндоскопическим и функциональным характеристикам показало наибольшую
эффективность
воздействия
холодноплазменной
микрохирургии:
полное
восстановление голосовой функциив 93,5 % против 78,5 % случаев (р< 0,05).
3.
У всех пациентов с
перенесших
доброкачественными новообразованиями гортани,
холодноплазменное
микрохирургическое
вмешательство,
ухудшения показателей акустического анализа голоса отмечено не было;
достоверное улучшение показателей акустического анализа голоса через 2
недели и через 2 месяца после операции доказало безопасность предлагаемого
способа лечения у данной категории больных.
4.
Анализ результатов исследования функции внешнего дыхания показал,
что у для всех пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани
характерно
уменьшение
скоростных
показателей
первой
половины
форсированного выдоха, которые нормализовались через 2 месяца после
операции; значимого различия между группами до и после операции не было
выявлено (р>0,05).
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Хирургию
доброкачественных
новообразований
гортани
с
применением холодноплазменной технологии следует проводить на базе
современных методов эндоларингеальной микрохирургии. Окончательное
решение об объеме хирургического вмешательства и возможности его
проведения должны осуществляться только после исследования и зондирования
патологически
измененных
отделов
гортани
под
контролем
большого
увеличения микроскопа, а также ригидными эндоскопами диаметрами 0⁰, 30⁰,
70⁰, достаточной рабочей длины.
2.
Для
проведения
холодноплазменных
новообразованиями
общей
анестезии
вмешательствах
гортани
у
при
больных
оптимальным
с
эндоларингеальных
доброкачественными
является
использование
интубационных трубок диаметром не больше 5 – 5,5 мм или эндотрахеальный
катетер в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляции
лёгких. Воздействие холодноплазменной хирургии не нарушает целостность
интубационной
трубки,
отсутствуют
пламя
и
возможность
возгорания
газонаркотической смеси.
3.
Метод холодноплазменной хирургии подразумевает рассечение
ткани облаком ионов натрия, образующимся на кончике электрода, а не самим
электродом, поэтому необходимо прикладывать минимум давления к зоне
контакта с тканью. Нельзя проводить манипуляции без зрительного контроля.
4.
Для
реабилитации
необходимо
улучшения
больных
проведение
послеоперационного
с
результатов
лечения
доброкачественными
предоперационной
ведения
этой
и
сокращения
образованиями
подготовки
категории
сроков
гортани
и
комплексного
больных
включающую
фонопедическую коррекцию, динамическое наблюдение эндоскопической
картины гортани, исследования функции внешнего дыхания и акустических
параметров голоса.
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Новые технологии в лечении респираторного папилломатоза / Ашуров
З.М., Алышов Ф.А., Василенко И.А., Астахов П.В., Исаев В.М., Метелин В.Б.,
Русанова Е.В., Кадырова Э.В., Мустафаев Д.М., Селин Е.В., Ахмедов И.Н. //
Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ
«Лазерные технологии в оториноларингологии», 2007. – С. 71-76.
2.
Новые
технологии
в
лечении
и
профилактике
респираторного
папилломатоза / Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Василенко И.А., Астахов П.В.,
Исаев В.М., Кадырова Э.В., Мустафаев Д.М., Алышов Ф.А., Ахмедов И.Н. //
Здравоохранение и медицинские технологии. –2008. – №1. – С. 5-7.
3.
Возможности применения холодноплазменной хирургии в ларингологии
/Свистушкин В.М., Исаев В.М., Наседкин А.Н., Селин В.Н., Мустафаев Д.М.,
Инкина А.В., Ахмедов И.Н., Селин Е.В. // Российская оториноларингология.
Приложение №2 – 2009. –С. 365-369.
4.
The vocal function of the patients suffered from the benign lesion in the larynx after
coblation/Svistushkin V.M., Isaev V.M., Mustafaev D.M., Ahmedov I.N., Osipenko E.V.
//Abstracts.8thPan European Voice conference (PEVOC8) – 2009.–P. 66.
5.
Холодноплазменная микрохирургия доброкачественных новообразований
гортани / Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Свистушкин В.М., Селин В.Н., Мустафаев
Д.М. Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов
Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Актуальное в
оториноларингологии» –2009. – С. 9-11.
6.
Микрохирургия доброкачественных новообразований гортани с применением холодной
плазмы / Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Свистушкин В.М., Селин В.Н., Мустафаев Д.М.
//Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» – 2009. – №5 – С. 267-268.
7.
Эндоларингеальная холодноплазменная хирургия при первичном
локальном амилоидозе гортани с распространением на верхнюю треть
трахеи /Мустафаев Д.М., Свистушкин В.М., Селин В.Н., Ахмедов И.Н.,
Цагадаева С.Б., Исаев Э.В. // Российская оториноларингология –2010. –№2 (45).–С.70-77.
25
8.
Фонохирургия с применением холодноплазменной микрохирургии /
Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Мустафаев Д.М., Осипенко Е.В., Свистушкин В.М.
// Голос и речь – 2010. – №1 (1) – С. 39-40.
9.
Холодноплазменная хирургия воздушных кист гортани /Мустафаев
Д.М., Свистушкин В.М., Исаев В.М., Селин В.Н., Ахмедов И.Н., Цагадаева
С.Б. // Российская оториноларингология – 2010. – №2 (45). – С. 77-84.
10. Эндоларингеальная микрохирургия с применением холодной плазмы
/Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М., Осипенко Е.В.,Селин
В.Н. // Российская оториноларингология. Приложение №1 – 2010. – С. 342-345.
11. Endolaryngeal coblation microsurgery of the larynx /Mustafaev D.M.,
Svistushkin V.M., Isaev V.M., Osipenko E.V., Aкhmedov I.N. // Folia
Otorhinolaryngologiae et Pathologiaerespiratoriae –2010. – Vol. 16, №2.–Р. 54.
12. Фонохирургия и холодноплазменная микрохирургия / Ахмедов И.Н.,
Исаев В.М., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М., Осипенко Е.В. // Приложение
к журналу «Вестник оториноларингологии» – 2010. – №5 – С. 267-268.
13. Фонохирургия и возможности холодноплазменной микрохирургии /
Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М., Осипенко Е.В.
// Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и
инженении – 2010. – Том 4. – С.441-443.
14. Холодноплазменная микрохирургия в лечении больных с хроническими
стенозами гортани /Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М., Инкина А.В., Ахмедов
И.Н. // Сборник материаловIII Евразийского конгресса по медицинской физике
и инженении – 2010. – Том 4. – С.432-433
15. Возможности холодноплазменной хирургии в оториноларингологии / Свистушкин
В.М., Мустафаев Д.М., Исаев В.М., Инкина А.В., Грачев Н.С., Ахмедов И.Н. //
Материалы XVIII съезда оториноларингологов России – 2011. – Том4. – С.145-147.
16. Эндоларингеальная
доброкачественных
холодноплазменная
новообразований
гортани
и
микрохирургия
объективная
оценка
функциональных результатов / Ахмедов И.Н., Исаев В.М., Свистушкин В.М.,
Мустафаев Д.М., Осипенко Е.В. // Вестник оториноларингологии – №4 – 2011. – С. 57-60.
26
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа