close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные
болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4
ТЕМА: « ИБС. Стенокардия. Лечение.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _»
2014 г.
протокол № _ от «_ »
2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н. , доц. __________________ Назаров Б.В
Красноярск
2014
1. Занятие № 4
Тема: «ИБС. Стенокардия. Лечение.»
2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3. Значение изучения темы Многие страны переживают эпидемию заболевания сердца,
которая обозначается как ИБС. ИБС является одним из клинических вариантов
атеросклероза, а стенокардия – одно из самых частых клинических проявлений ИБС,
ухудшающих качество жизни пациентов, приводящих часто к инвалидизации, а иногда и
смерти.
4. Цели обучения:
Цели обучения:
- Общая цель: Подготовить квалифицированного специалиста, хорошо
ориентирующегося в вопросах лечения стенокардии. Изучение данной темы направлено
на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК) и профессиональных
(ПК) компетенций: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-15,ПК-17, ПК-18,ПК-20,ПК22,ПК-23
- Учебная цель: обучающийся должен:

Знать клиническую симптоматику, этиологию и патогенез ИБС, профилактику,
диагностику и лечение; основы фармакотерапии, фармакодинамику и фармакокинетику
основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств,
методы их коррекции; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной
физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторнокурортному лечению;

Уметь: анализировать различные проблемы ИБС и делать
практические
выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска ИБС), влияющие на
физическое и психологическое состояние пациента, культурные, этнические,
религиозные, индивидуальные, семейные; соблюдать правила врачебной этики, сохранять
врачебную тайну; применять этические и деонтологические нормы поведения врача в
общении с коллегами, медицинским персоналом, больными и их родственниками;
выделять ведущий синдром в клинике стенокардии, а именно ангинозный синдром.

Овладеть методом оценки факторов риска ИБС, влияющих на физическое и
психическое состояние пациента; принятыми нормами и правилами врачебной этики и
деонтологии; навыками общения с коллегами, медперсоналом, больными и их
родственниками с применением принципов этики и деонтологии; навыками анализа
медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний.
1.КАКАЯ
ИЗ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОБ
ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ ИБС ЯВЛЯЕТСЯ ПРОВОКАЦИОННОЙ?
1) проба с пропранололом
2) проба с хлоридом калия
3) проба с нитроглицерином
4) проба с амилнитритом
5) проба с курантилом
2.КАКОЙ
МЕТОД
ИССЛЕДОВАНИЯ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВЕН
В
ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОКАРДИИ ПИНЦМЕТАЛА?
1) холтеровское мониторирование
2) велоэргометрия
3) чрезпищеводная стимуляция левого предсердия
4) атропиновая проба
5) рутинная ЭКГ
3. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ БОЛЕЙ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫ ДЛЯ
СТЕНОКАРДИИ?
1) колющие
2) длительные ноющие
3) политопные
4) полиморфные
5) давящие загрудинные
4. У БОЛЬНОГО, 62 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕГО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ,
БОЛЕВЫЕ ПРИСТУПЫ СТАЛИ ВОЗНИКАТЬ НА МЕНЬШУЮ НАГРУЗКУ, В НОЧНОЕ
ВРЕМЯ, ИНОГДА ОНИ СОПРОВОЖДАЮТСЯ УДУШЬЕМ, КОТОРОГО РАНЬШЕ НЕ
БЫЛО. ЧТО У БОЛЬНОГО?
1) впервые возникшая стенокардия
2) прогрессирующая стенокардия
3) спонтанная стенокардия
4) стабильная стенокардия напряжения
5) инфаркт миокарда
5.КАКОЙ ВАЖНЕЙШИЙ ЭКГ-ПРИЗНАК СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА?
1) горизонтальное снижение сегмента ST более 1 мм
2) подъем сегмента ST более 1 мм
3) косовосходящее смещение ST длительностью не менее 0,08 сек при глубине смещения не
менее 1,5мм
4) косонисходящее смещение ST длительностью не менее 0,08 сек при глубине смещения не
менее 1,5мм
5) наличие аритмий
Ответ: 2
6. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЙ ПРИЗНАКОВ НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА?
1) приступы возникают в покое, ночью, в предутренние часы
2) стенокардия часто сочетается с аритмией
3) на ЭКГ подъем сегмента ST
4) приступы возникают после физической нагрузки
5) возможны серии приступов с короткими интервалами
7.КАКОВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ II
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА?
1) выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе
на 100 метров. Возможные редкие приступы стенокардии покоя
2) обычная физическая активность не вызывает стенокардии
3) стенокардия возникает при ходьбе более 200 метров или при подъеме на один пролет
лестницы
4) неспособность выполнять любую физическую работу без болей
5) выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе
на 100 метров. Возможные редкие приступы стенокардии покоя, неспособность
выполнять любую физическую работу без болей.
8.60-ЛЕТНИЙ БОЛЬНОЙ, ПРОХОДЯЩИЙ ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ ПО ПОВОДУ
ИБС. СТЕНОКАРДИЯ 3 Ф.К., ПОЛУЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА. КАКОЙ ИЗ ПРЕПАРАТОВ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ БРАДИКАРДИЮ?
1) кардикет
2) обзидан
3) панангин
4) нифедипин
5) рибоксин
9. БОЛЬНАЯ, 68 ЛЕТ, СТРАДАЕТ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 3 Ф.К, ИЗ
СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОТМЕЧАЕТ ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА В
СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНОЙ
ПРОТИВОПОКАЗАН?
1) нитроглицерин
2) верапамил
3) аспирин
4) предуктал
5) кардикет
10. КАКОЙ ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ?
1) дилатация венул на периферии
2) бета-адреноблокирующее действие
3) альфа-адреноблокирующее действие
4) дезагрегационное действие
5) дилатация артерий на периферии
11. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НИТРАТАМИ:
1) брадикардия
2) гипотония
3) гипертония
4) блокада сердца
5) развитие сердечной недостаточности
12.КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ
ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ С ВЫРАЖЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ?
1) кардикет
2) мононитрат
3) дилтиазем
4) гипотиазид
5) никакой
5.2. Основные понятия и положения темы
Стенокардия (С) - это болевой кардиальный синдром, в основе которого лежит преходящая
ишемия миокарда, обусловленная поражением коронарных артерий и остро возникшим
несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой.
Впервые подробно описал приступ С в 1768 г Гебердея и связал его со спазмом коронарных
артерий. Примерно через 100 лет профессор Венского университета Нотнагель (1841 -1905) назвал
эту болезнь «ANGINA PEKTERIS» от слов «anchein» -давить, душить и «pekteris» - грудь. Так
теперь и называется эта болезнь в англо-немецкой литературе.
Причина С. Примерно у 95% больных с типичной клиникой С по данным коронарографии
выявляется атеросклероз со стенозом коронарных артерий на 50 - 75 % и более. В остальных 5 %
случаев причиной С может быть аортальный стеноз, аортит, коронариит, аномалия коронарных
артерий и пр.
Реже у пациентов с0 С нет указанных заболеваний, а при коронарографии не находят признаков
атеросклероза. В таких случаях предполагается спазм коронарных артерий или изменения в их
дистальных отделах (синдром X). Таким образом, основной причиной С является атеросклероз.
Этиология атеросклероза. В 1913 г Н. Н. Аничков и С. С. Халатов сформулировали обменно инфильтративную теорию атеросклероза. Авторы выявили инфильтрацию сосудистой стенки
холестерином (X) при кормлении кроликов пищей богатой X. Впоследствии появились и другие
теории атерогенеза (липопротеидная, тромбогенная, клональная, вирусная, бактериальная,
генетическая). В настоящее время достаточно обоснована теория повреждения Роуза. Причины
повреждения могут быть разные, но, возможно, как считает Haust (1987): :»Повреждение клеток
сосудистой стенки и ответ на повреждение является общим механизмом, объединяющим все
теории».
Патогенез
Повреждение эндотелия может происходить под влиянием катехоламинов (спазм), высокого АД,
травматического, воспалительного (вирусы, бактерии), дегенеративного (инсулин, мочевая кислота,
гемоцистеин), аллергического и др. процессов
В субэндотелиальное пространство повреждённого эндотелия, благодаря небольшим размерам,
легко проникают ЛПНП. Эти липопротеиды очень богаты X (60 - 70 % общего X) и потому их
называют атерогенными. Основной путь удаления циркулирующих ЛПНП - захват рецепторами
гепатоцитов и их поглощение. С возрастом количество рецепторов уменьшается, а у больных с
наследственной гиперхолестеринемией количество рецепторов вообще уменьшено. ЛПНП активно
поглощаются моноцитами, которые также проникают в повреждённую зону. Моноциты,
загружаясь X, превращаются в большие по размеру пенистые клетки - макрофаги.
Макроскопически эндотелий в этих участках вначале имеет вид липидных полосок или липидных
пятен. В последующем в этих участках формируются бляшки, в центре которых имеются пенистые
клетки, богатые окисленным X, последний может быть и в форме кристаллов.
«Шапочка» бляшки состоит из легко ранимого эндотелия, волокон
соединительной ткани, мышечных волокон и склонна к разрыву. По мере старения бляшки,
количество волокон соединительной ткани в «шапочке», увеличивается и бляшка становится
плотной и более устойчивой к разрыву, но и разрыв такой бляшки возможен у края бляшки, на
границе с нормальным эндотелием..
Механизм формирования бляшек сложен и до конца не изучен. Предполагается участие
тромбоцитов (ТЦ). Так, к повреждённому эндотелию прилипают ТЦ под влиянием тромбина и
АДФ. Из ТЦ выделяется тромбоксан А2 (ТХА2) -вазоконстриктор, образующийся из жирных
кислот, обладающий тромбоагрегирующим свойством. ТХА2 вызывает сокращение
эндотелиальных клеток, расширение межклеточных эндотелиальных пространств. При этом
обнажается базальная мембрана, коллагеновые волокна её стимулируют агрегацию ТЦ. Из ТЦ
выделяется тромбоцитарный фактор роста (ТФР)- сильный митоген для мезенхимальных клеток,
вызывающий хемотаксис гладкомышечных клеток, их скопление в субэндотелиальном
пространстве. Из ТЦ выделяется тромбоцитарный фактор роста-4 (ТФР-4), бетатромбоглобулин,
фактор - 3, АДФ, серотонин и другие вазо-активные вещества, повышающие свёртываемость
крови,
образующие пристеночные тромбы на эрозированных бляшках и тромбы внутри бляшки при их
разрыве, вызывающие расстройство коронарного кровотока.
В эндотелиальных клетках вырабатываются также и вазодилататоры, такие как оксид азота,
простациклин (ПГ1 2) Однако при атеросклерозе их продукция снижена.
Кроме ЛПНП, в плазме циркулируют ЛПВП, содержащие 20-30% общего X, но они не
являются
атерогенными. Более того, чем их больше, тем прогноз лучше. По соотношению величины
ХЛПНП
и ХЛПВП вычисляется индекс атерогенности (в норме он должен быть меньше 4,0). Имеются
хиломикроны, ЛППП и ЛПОНП, содержащие 10-15% X и они менее чем ЛПНП
Имеет значение концентрация в плазме апопротеидов - белков носителей липидных молекул.
АПОА - носители молекул ЛПВП, АЛОВ - носители молекул ЛПНП и ЛПОНП. О степени
атерогенности можно также судить по соотношению АПОА и АЛОВ. При коэффициенте
меньше
1 - атерогенность меньше, при коэффициенте больше 1 - атерогенность больше.
Липопротеид напоминает липидную каплю, по периметру которой как айсберги
располагаются транспортные белки - апопротеиды, фосфолигшды и свободный X, а
в центре находятся триглицериды и эфиры X. Триглицериды в последнее время
стали относить также к атерогенным субстанциям
Таблица 1. Классификация Гиперлипидемии ВОЗ
Фенонем
I
ОХС
плазмы
ТГ
повышенная
Повыщенная
Изменения ЛП
↑ ХМ
Атерогенная
Не Атерогенная
II а
повышенная
или в норме
повышенная
II б
повышенная
повышенная
↑ЛПНП
↑ЛПНП или
ЛПОНП
↑ЛППП
↑ЛПОНП
↑ХМ и ЛПОНП
III
повышенная
повышенная
IV
чаще в норме
повышенная
V
повышенная
повышенная
Факторы риска ИБС.
1. Наследственность (до55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).
2. Возраст: мужчины - более 45 лет, женщины-более5 5 лет.
3. Пол.
4. Курение.
5. Стрессы.
6. Избыточная масса тела (Объём талии у мужчин > 102см, у женщин > 88см)
7. Гиподинамия.
8. Сахарный диабет 2 типа
9. Гиперхолестеринемия (ОХ> 5ммоль\л, > 200мг\дл).
10. Гипертриглицеридемия. ( > 1,7-2ммоль\л, > 180мг\дл).
11. Злоупотребление алкоголем
12. Гипертония
13. Гиперурикемия
14. Гемоцистемия
15. Ранний климакс
16 . Прием гормональных контрацептивов
высокая
высокая
высокая
высокая
низкая
Чем больше факторов риска, тем вероятней развитие ИБС. Так. если пациент курит,
вероятность развития ИБС в три раза больше, чем у не курящих. Если он курит и у него
повышен X. вероятность ИБС увеличивается в шесть раз. А если он курит, повышен X и
имеется гипертония, вероятность ИБС увеличивается в двенадцать раз.
СД у женщин в 3 раза повышает риск ИБС.
Эстрогены повышают ХЛПВП и снижают ХЛПНП. а прогестерон оказывает
противоположное действие. Среди указанных факторов риска, многие реализуются в
значительной мере через нарушение липидного обмена (наследственность, сахарный
диабет, избыточная масса тела, ранний климакс и др.). Среди многих факторов риска
курение занимает особое место как несомненный, независимый я устранимый фактор. В
общей популяции у женщин ИБС возникает на 10 -*5 лет позднее чем у мужчин, а в
группах курящих возрастной разницы не выявляется. У женщин куривших во время
беременности в артериях пуповины находят липидные пятна (начальные проявления
атеросклероза), а у некуривших этих изменений не выявляется. Можно предполагать, что
подобные липидные пятна появляются и у ребёнка.
Целевые уровни липидного спектра
Правило: 5 -4 -3 -2 -1
Общий холестерин < 5 ммоль\л (4,5)
Индекс атерогенности < 4 (ЛПНП\ЛПВП) Холестерин ЛПНП < 3 ммоль\л (2,5)
Триглицериды < 2 ммоль\л
Холестерин ЛПВП > 1 ммоль\л
Клинические варианты ИБС
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия (две формы) 2.1.Стенокардия напряжения
2.1.1. Стенокардия впервые возникшая (менее I месяца назад).
2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения (возникшая более 1 месяца назад), с
указанием класса от 1 до 4 ого
2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, тяжести).
2.2.Стенокардия покоя (спонтанная, Принцметала).
3.Инфаркт миокарда.
3.1 .Трансмуральный (Q - инфаркт). 3.2.Нетрансмуральный (не - Q - инфаркт).
3.3.Постинфарктный кардиосклероз.
4.Сердечная недостаточность.
5.Аритмий (с указанием формы).
6.Безболевая ишемия миокарда.
Диагностика стенокардии
1.Клиника
2.Факторы риска ИБС.
3.Косвенные признаки ИБС.
4.ЭКГ покоя
5.ВЭМ или Тредмил тест.
6.Суточное мониторирование ЭКГ.
7.ЧПСС
8. Медикаментозные пробы.
9.ЭХОКГ.
10.Сцинтиграфия сердца.
11 .Коронарография
Классификация стабильной стенокардии (классификация Канадской ассоциации
кардиологов)
I ФК «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъём по лестнице) не
вызывает приступов С. Приступ С возникает при выполнении очень интенсивной или очень
быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II ФК «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает
возникновение С в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице,
после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием
эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели;
во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной
местности или? во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в
обычном темпе при нормальных условиях.
III ФК «Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ С
возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100200м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в
обычном темпе при нормальных условиях.
IV ФК «Невозможность выполнить любой вид физической деятельности без возникновения
неприятных ощущений» - приступ С может возникнуть в покое
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Нестабильная стенокардия (НС) один из вариантов острого коронарного синдрома. В
практике кардиолога чаще используется классификация с перечислением различных
видов нестабильной стенокардии. Следует отметить, когда при осмотре нестабильная
стенокардия не вызывает сомнений, то нет необходимости в дополнительном термине в
диагнозе - «острый коронарный синдром».
К НС относится:

Впервые возникшая стенокардия (Менее месяца назад)

Прогрессирующая стенокардия напряжения (В течение последнего месяца)

Стенокардия Принцметала (Подъем ST, предутренние часы)

Постинфарктная стенокардия(с 3 дня острого инфаркта миокарда до 4-ех
недель)
Имеется более сложная классификация C.W.Ham, E.Braunwald (2000)
Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Ham, E.Braunwald Circulation 20000
А - развивается в
присутствии
экстракардиальных
факторов, которые
усиливают ишемию
миокарда. Вторичная
НС
I - первое появление
тяжёлой стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия, без
стенокардии покоя
II - Стенокардия
покоя в
предшествующий
месяц, но не в IIА
ближайшие 48 часов
(стенокардия покоя,
подострая)
III - Стенокардия покоя
в предшествующие 48
ША
часов (стенокардия
покоя, острая)
IA
В - развивается без
экстракардиальных
факторов Первичная
НС
С - возникает в
пределах 2-х недель
после инфаркта
миокарда.
Постинфарктная НС
IB
IС
ПВ
IIС
ШВ
ШВ - ТропонинШВ - Тропонин+
IIIC
Исходом НС может быть: стабилизация на предыдущем дестабилизации функциональном
классе или более высоком функциональном классе, развитие инфаркта миокарда (ИМ) или
внезапной смерти, реже наблюдается исчезновение клиники стенокардии. С целью
исключения острого ИМ исследуется ЭКГ в динамике и маркёры некроза миокарда
(тропонин Т и I или MB - КФК).
Клиника стенокардии.
При диагностике С необходим тщательный анализ болей.
«Чем тщательнее и чем чаще врач детально расспрашивает больных относительно болей в грудной
клетке и обращает внимание на специальные слова, используемые ими. интонацию, ударения и
особенно жесты, тем квалифицированнее он станет в диагностике С (Фридберг, 1966).
Критерии оценки болей в груди.
Характер Болей. При С боль может быть ЛОМЯЩЕЙ, ДАВЯЩЕЙ, СЖИМАЮЩЕЙ, ЖГУЧЕЙ.
Колющая и ноющая боль не характерны для С. Иногда, если пациенту трудно оценить боль, боль
оценивается как дискомфорт Жесты порой лучше характеризуют боль чем слова. Часто пациенты
характеризуют боль, приложив ладонь или обе ладони к грудине, иногда сжимая киста рук з кулак
(Мартин, 1957)
Локализация болей. При С типичной является приступообразная загрудинная боль (у 70-90%
пациентов). Реже встречается атипичная локализация болей. Боли при этом могут локализоваться
справа от грудины. В- эпигастрии. только в левой руке или в обеих руках, в нижней челюсти,, левой
ключице, левой лопатке. При каждом приступе С локализация болей одна и таже. Однако, иногда
при поражении и других коронарных артерий может измениться локализация болей, увеличиться
их площадь. Но политопная, точенная и полимсофная боль не характерны для С.
Иррадиация болей При С боль может иррадиировать в левую руку или обе руки, в шею,
нижнюю челюсть. левую ключицу, левую лопатку.
Повторяемость и воспроизводимость болей . При С боли повторяются, как правило,
при одном и том же уровне физической нагрузки. На этом основана функциональная
диагностика и классификация стабильной С. Однако, при стрессах, после обильной пищи,
на холоду, ветре, прекращении лечения, гипертоническом кризе, С может появляться при
меньшем чем раньше уровне физической нагрузки, а при появлении перемежающей
хромоты больной может «не доходить до С».
Длительность и купируемость болей. Боли при С купируются через 0 , 5 - 2 минуты,
реже через 5 - 10 минут после прекращении физической нагрузки или приема
нитроглицерина или изокета. При нестабильной С боли могут длится до 15 - 2 0 минут и
оцениваются как острый коронарный синдром (ОКС)...Боль большей длительности, а тем
более многочасовая, суточная интенсивная . указывает на формирование инфаркта
миокарда. Однако, если эта боль не интенсивная и больной при этом ведет обычный образ
жизни, более вероятно, что это не коронарная боль. При С боль может сопровождаться
чувством нехватки воздуха - одышкой. Необходимо оценить С метрами спокойной
ходьбы по ровной местности, подъёмом по лестнице.
Необходимо также указать время появления болей, частоту С за сутки.
Для дифференциальной диагностики необходимо оценить боль приемом пищи,
дыханием, кашлем, движением головы, рук, туловища.
Косвенные признаки ИБС.
-Возраст мужчины - более 55 лет, женщины - более 65 лет.
-Избыточная масса тела
-Ксантелазмы на веках.
-Ксантомы на коже, в области суставов, на сухожилия
-Корнеальная. сенильная дуга или кольцо
-Поражение периферических артерий (отсутствие или ассиметрия величины
пульса на ногах, руках, синдром перемежающей хромоты и пр.)
-Одышка при напяжении.
-Четвертый тон постоянно или во время болей.
Дифференциальный диагноз Стенокардии
1. Сердечные заболевания
1. 1. ИМ
1. 2. Пороки
1. 3. Миокардит, перикардит, эндокардит
1. 4. Гипертоническая болезнь
1. 5 . Идиопатические кардиопатии
1 .6. Аритмии
1. 7. ПМК
1. 8. ФКП: НЦД(ВСД), климакс, тиреотоксикоз и пр.
2 .Заболевания легких
2. 1. Плеврит
2. 2. Плевропневмония
2. 3. Рак легких
2. 4. Пневмоторакс
2. 5. ТЭЛА
3. Заболевания ЖКТ
З. 1. Эзофагит
3. 2. Рак пищевода
3 .3 .Грыжа ПОД
3 .4. Гастрит
3. 5. Язвенная болезнь
3. 6. Холецистит
4.Заболевания грудной клетки
4. 1. Болезнь Тице
4. 2. Миозит
4. 3. Герпес зостр
4. 4. Синндром передней грудной стенки
4. 5. Шече-лопаточный переартрит
5. Болезнь позвоночника
5. 1. Остеохондроз
5 .2. Грыжи дисков
5. 3. Межреберная невралгия
5. 4. Болезнь Бехтерева
5. 5. Искревление позвоночника
Функциональные методы исследования
1. ЭКГ покоя.
В покое лишь во время болей можно выявить признаки ишемии: снижение сегмента ST и
зубца Т преходящего характера, реже отмечается при этом подъём сегмента ST. вне болей
эти изменения могут быть лишь косвенными признаками возможной ИБС. В покое можно
выявить признаки перенесенного Q инфаркта миокарда, соотнеся эти признаки с
анамнезом.
2.ВЭМ. Тредмил.
Подготовка к ВЭМ: отменяются, если можно, все назначения (нитраты за 6-8 часов,
антагонисты Са за 2 суток, бета - блокаторы за 2 суток, кордарон за 2-3 недели, в
зависимости от дозы). ВЭМ проводится натощак или через 2 часа после еды. Нагрузка
повышается ступенеобразно:
I ст - 150 кгм/мин (25 ВТ),
II ст - 300 кгм/мин (50 ВТ),
III ст -450 кгм/ыян (75 ВТ),
IV ст - 600 кгм/мин ( 1 0 0 В Т ) ,
V ст - 750 кгм/мин (125 ВТ),
VI cт - 900 кгм/мин ( 1 5 0 В Т ) .
Продолжительность каждой ступени 2 минуты. Между ступенями отдых до
восстановления ЧСС и АД
Во время пробы постоянно регистрируется ЭКГ и ЧСС и через 1 - 3 мин измеряется АД.
Проба считается положительной и прекращается при появлении С. ишемическом
смешении ST вверх > 1.мм в любом отведении за исключением V I -V2. появлении
горизонтального, косонисходящего или медленного косовосходяшего ( в точке J >
снижения ST > 1 мм. Продолжительность этого смещения должна быть не менее 80 мс.
Проба прекращается при отсутствии С при достижении ЧСС 75% от максимальной
возрастной (220 - возраст), подъёме САД больше 220 мм. рт. ст., ДАД больше 110 мм. рт.
ст., снижении САД более 20 мм. рт. ст., появлении частой экстрасистолии или более
грозных нарушений ритма и проводимости, выраженной одышки, слабости и других
признаках плохого самочувствии. Чувствительность пробы с физической нагрузкой при
ВЭМ (Тредмиле) для выявления пациентов с сужением коронарных артерий >5 случаях
составляет 65 – 80 %, а специфичность 65 – 75 %. По результатам ВЭМ, может быть
диагностирован функциональный класс стенокардии. При появлении С признаков ишемии
на ЭКГ при нагрузке
> 750 кгм / мин ( > 125 ВТ ) – I ф. к.
≥ 450 кгм / мин ( > 75 ВТ ) – II ф. к.
> 300 кгм / мин ( 50 ВТ ) – III ф. к.
< 150 кгм / мин ( < 25 ВТ ) – IVф. к.
3. Суточное мониторирование
Могут выявиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью
или эпизоды без болевой ишемии. Но может не выявиться ничего, если пациент не
выполнял каких либо нагрузок.
4.ЧПСС
При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ
5. Фармакологические тесты.
У пациентов, неспособных выполнить ФН, например, при заболеваниях суставов, можно
провести пробу с изопреналином (0.5мг на 200 мл 5% глюкозы в\в кап.) чувствительность
пробы 61 – 78% педафичность 78 – 93% или добутамином (20 – 40 мкг\кг\мин. в\в кап.). При
повышении ЧСС могут появиться признаки ишемии на ЭКГ или С. Курантиловая проба: 0,75
мг\кг курантила в\в медленно за 5 мин.В следствие коронарного обкрадывания появляется
С или признаки ишемии на ЭКГ. Чувствительность пробы от 63% до 75%, специфичность
от 77 % до 95%. Проба с эргометрином (Stein 2949): в/в
6. ЭХОКГ.
Можно выявитьпризнаки атеросклероза аорты, а при доплерографии поражения
проксимальных частей коронарных артерий. Выявляются признаки рубцовых изменений
миокарда, аневризмы сердца. При сочетании ЭХОКГ и нагрузочных или
медикаментозных проб можно выявить признаки динамических нарушений локальной
сократимости миокарда.
7. Сцинтиграфия сердца.
При применении Талия 201, поглощаемого неповреждённым миокардом, или при
применении Технеция 99 пирофосфата, поглощаемого повреждённым миокардом, можно
выявить зоны гипоперфузии миокарда.
8. Коронарография
Является золотым стандартом исследования при С для ее диагностики и решения вопроса
о методах реваскуляризация. Существенным считается сужение коронарной артерии
более 50%
Лечение Стенокардии.
Купирование приступа С
Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов.
Нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык
Изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык
Эти препараты применяются и в виде спрея ( нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг)
1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек.
Продолжительность действия Нитроглицерина – 30 мин, Изокета (Изосорбида динитрата)
– 1.5 часа. Их можно использовать для профилактики С перед нагрузкой.
Механизм действия нитратов
НИТРАТ +SH группа цистеина  NO (оксид азота) – стимуляция ГУАНИЛАТ
ЦИКЛАЗЫ – снижение содержания ионов Са в гладкомышечных клетках –
АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.
NO – естественный ЭЗРФ выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим
кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена
или вообще не образуется.
Под действием Нитратов улучшается венозный возврат, уменьшается конечное
диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных
артерий. Снимается коронароспазм, если он иметься. Уменьшается постнагрузка левого
желудочка, т.к. снижается АД.
Предупреждение приступов стенокардии
β-Адреноблокаторы (БАБ)
Механизм действия:
Снижение ЧСС ( до 50-55 в мин) и АД в покое
Уменьшаться их прирост при нагрузке.
Это снижает потребность миокарда в кислороде.
Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перф
КЛАССИФИКАЦИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Действующее
ВСА
Селективность
Доза при стенокардии
вещ-во
Пропранолон
нет
нет
20-40 мг 2-4 р/д
Надололол (Коргарт)
нет
нет
40-80 мг 1 р/д
Метопролол
нет
β1
50-200 мг 2 р/д
Атенолол
нет
β1
50-200 мг 2р/д
Бисопролол (Конкор)
нет
β1
10 мг 1р/д
Бетаксалон (Локрен)
нет
β1
10-20 мг 1р/д
Карведилол (Дилатренд) нет
β 1,α
25-50 мг 2р/д
Небиволол (Небилет)
нет
β1
2.5-5 мг 1р/д
Противопоказания к применению БАБ:
Абсолютные:
- бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность
- ХСН без тахикардии
- брадикардия с ЧСС менее 50 в мин
- АВ блокада 2-3 степени
- СССУ
- АД менее 100 в мин.
Относительные:
- инсулинозависимый СД
- тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног
- ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения
Резкое прекращение приема БАБ ПРОТИВОПОКАЗАНО т.к. ведет к увеличению ЧСС.
Возможна не только дестабилизация С, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной
смерти от фибрилляции желудочков.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему
БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и
ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени
пролонгированные формы) и потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии
брадикардии, а при нестабильной С НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ.
Все антагонисты Са снижают АД.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ Са
Действующее
Препарат
Продолжительность
Доза при С
вещ-во
действия
Нифедипин
Коринфар
нет
10-20мг 3-4р/д
Коринфар Р
да
30-100 мг/сут
Кордафлекс Р
да
Амлодипин
Нормодипин
да
5-10мг 1 р/д
Кардилопин
да
Калчек
да
Лацидипин
Лаципил
да
2-4мг/сут
Верапамил
Изоптин
нет
40-80мг 3р/д
Финоптин
Верапамил R
Дилтиазем
Дилтиазем R
Кардил
Диазем
Алтиазем РР
Кардизем
Дилтиазем
нет
да
нет
да
да
да
да
да
120-480мг 1рд
30мг 2-3р/д
120-320 мг/сут
Противопоказания к применению антагонистов Са
Общие:
- Выраженная артериальная гипотензия
- гемодинамический значимый аортальный стеноз
- гиперчувствительность
Для дигидропиридинов:
- нестабильная стенокардия и другие варианты острых коронарных синдромов
- тахикардия
Для фенилалкиламинов и бензотиазепинов:
- выраженная брадикардия
- антривентрикулярная блокада II – III степени
- синоатриальная блокада
- синдром слабости синусного узла
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- некомпенсированная сердечная недостаточность
НИТРАТЫ и НИТРАТОПОДОБНЫЕ
Действующее
вещ-во
Длительность
действия
Нитроглицерин
(глицерин тринитрат)
коротко
Изосорбид динитрат
коротко
умеренно
длительно
длительно
длительно
Изосорбида
умеренно
мононитрат
длительно
Препарат
Нитроминт
Нитрокор
Нитроспрей
Доза при С
0.3-1.5мг под язык
орошение рта
Изокет-спрей
1.25-3.75мг под язык
Кардикет, Изомак
20мг 2-4р/д
Кардикет 40 мг
40мг 2-3р/д
Кардикет 60 мг
60мг 1-2р/д
Кардикет 120 мг
120мг 1р/д
Моночинкве,
40мг 1-3р/д
Мононит, Моносан
Эфокс Лонг, Пектрол 50 мг 1-2р/д
Оликард ретард
Молсидомин
коротко
Сиднофарм, Корватон 2-4мг 2-3р/д
умеренно
Диласидом
2-4мг 2-3р/д
длительно
Диласидом ретард
8мг 1-2р/д
Нитраты значительно улучшают качество жизни при С.
Применяются чаще при С напряжения перед нагрузкой.
При С нестабильной и ИМ применяются В/В и peros.
Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД.
Может появиться толерантность к нитратам.
Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата
длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).
Противопоказания к применению нитратов
Абсолютные:
- повышенная чувствительность к нитратам
- выраженная артериальная гипотензия
- гиповолемия
- левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в
левом желудочке
- констриктивный перикард
- геморрагический инсульт
Относительные:
- ортостатическая артериальная гипотензия
- гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока
- выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия
- повышение внутричерепного давления
- закрытоугольная глаукома
Альтернативой БАБ и антагонистов Са при наличии противопоказаний к ним у больных с
С может быть Кораксан (Ивабрадин) - селективный и специфический ингибитор ионных
токов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию
синусного узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не
влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитритами и пролонгированными
антагонистами Са дигидроперидинового ряда, начальная доза 5 мг 2 раза в день, доза
может быть увеличена до 7,5 мг 2 р/д.
Противопоказан при АВ блокаде III степени, СА блокаде, тяжелой сердечной
недостаточности 111-1V ф.кл., гипотонии, кардиогенном шоке.
Комбинация антиангинальных препаратов
Нежелательные:
- БАБ + производные фенилалкиламина (верапамил)
- БАБ + производные бензотиазепина (дилтиазем)
- БАБ + антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты
Возможные:
- БАБ + нитраты
- БАБ + производные дигидропиридина
- Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты
Предпочтительные:
- БАБ + триметазидин
- антагонисты Са + триметазидин
- Нитраты + триметазидин
МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ЦИТОПРОТЕКТОРЫ
ТРИМЕТАЗИДИН МВ 35 мг 2 р/д
Препарат переключает обмен с окисления ЖК на УГЛЕВОДЫ, как менее
энергозатратный путь обмена. Снижает содержание ионов Са, свободных радикалов.
Повышает содержание АТФ.
Предуктал может использоваться в монотерапии С.
Может использоваться для усиления действия других препаратов.
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
АСПИРИН – необратимое подавление активности циклогексигеназы.
Уменьшает синтез тромбоксана А2.
Эффект сохранятся 5-7 дней после однократного приема.
Первая доза при нестабильной С 250-500 мг разжевать, в последующие дни – 75 – 100 мг
1раз в день.
В 2002 году подведен итог 287 исследований у 2000 000 пациентов – риск сосудистых
заболеваний снизился на 1/3.
КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС) ингибирует рецепторы АДФ.
Подавляет АДФ стимулируемую агрегацию тромбоцитов.
Доза в первый день – 300мг/сут, затем 75м/сут. При нестабильной С рекомендуется прием
аспирина и клопидогрела ежедневно.
Длительный прием аспирина больным С, особенно перенесшим ИМ, снижает риск
развития повторного ИМ на 30%.
Противопоказанными к назначению дезагригантов являются заболевания со склонностью
к геморрагиям.
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Препарат
Аспирин
Аспирин Кардио,
«ТромбоАСС»
Кардиомагнил
Плавикс
Действующее вещество
Ацетил салициловая кислота
тоже, но с кишечнорастворимой
оболочкой
Аспирин + гидроксид магния
Клопидогрель
доза при С
75-150мг/д
75-150мг/д
75-150мг/д
75мг/д
ГИПОЛИПЕДИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
В настоящее время как только диагностирована С или ИМ, или имеются факторы риска их
развития, назначаются препараты для коррекции липидов крови.
На первом месте по эффективности стоят СТАТИНЫ, которые не только снижают
ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН и ХЛПНП, повышая ХЛПВП, но и оказывают не липидное
действие на артерии. Уменьшают повреждающее действие факторов риска на сосуды –
ПЛЕОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ.
СТАТИНЫ – ингибируют превращение ГМГ-КОА в МЕВАЛОНОВУЮ кислоту, из
которой образуется Х печени.
При приеме статинов возможно увеличение трансаминаз, но отмена проводиться при их
повышении более чем в 3 раза от нормы. Еще реже м.б. повышение КФК с развитием
миопатии или даже рабдомиолиза.
Эффективность ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы(статинов)
Препарат
Аторвастатин
(Липримар)
Ловастатин
(Мевакор)
Правастатин
(Липостат)
Симвастатин
Дозы,мг
Макс.действие
(в неделях)
10 1р/д
6
20 1р/д
6
40 1р/д
6
80 1р/д
6
10 на ночь
6
20 на ночь
6
40 на ночь
12
10 на ночь
8
20 на ночь
8
40 на ночь
8
5 на ночь
6
ХсЛПНП
-39
-43
-50
-60
-21
-27
-31
-22
-32
-34
-26
ХсЛПВП
+6
+9
+6
+5
+5
+6
+5
+7
+2
+12
+10
ТГ
-19
-26
-29
-37
-10
-9
-8
-15
-11
-24
-15
(Закор)
Флувастатин
(Лескол)
Лескол XL
Розувастатин
(Крестор)
10 на ночь
20 на ночь
40 на ночь
80 на ночь
20 на ночь
40 на ночь
40 в 2 приема
80 на ночь
10 1р/д
20 1р/д
40 1р/д
6
6
от18-24
от18-24
9
4
4-8
4
4
4
4
-30
-38
-41
-47
-22
-24
-35
-36
-46
-52
- 55
+12
-15
+8
-18
+9
-18
+8
-24
умеренное умеренное
повышение снижение
повышение снижение
+21
-25
+7.7
-19
+9.5
-23
+9.6
-26
На втором месте по эффективности стоят ФИБРАТЫ, стимулирующие липолиз путем
активации липопротеинкиназы в жировой ткани, мобилизируется тканевой Х, усиливается
экскреция желчных кислот и содержание Х в желчи. Снижается общий Х, ХЛПНП,
ТРИГЛИЦИРИДЫ, повышается ХЛПВП.
Фибраты(производные фиброевой кислоты)
Действующее вещ-во
Препарат
Обычная дозировка
Безафибрат
«Безалип», «Безамидин»
200 мг 2-3 р/д
Темфиброзил
«Гемфиброзил»
600 мг 2 р/д
Ципрофибрат
«Липапор»
100 мг 1-2 р/д
Фенофибрат
«Липантил-М»
200 мг 1р/д
При сочетанном приеме фибратов и статинов вероятность миопатии увеличивается.
Для коррекции липидов крови может быть применена НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА,
снижающая синтез ЛПНП в печени и частично блокирующая высвобождение жирных
кислот из жировой ткани. Эффективная доза 2-4г плохо переноситься пациентами
(чувство жара, боли в животе, развитие печеночной недостаточности, снижается ТГ на 2040%,ХЛПНП на 10-20%, повышаеться ХЛПВП на 15-30%) Меньшие дозы практически не
эффективны. В России применяется Эндурации 1.5 г/сут в 3 приема.
Секвестракты жирных кислот (ионообменные смолы)
Холестерамин 8-24г/д, Колестипол 5-30г/д. Они не всасываются из кишечника и поэтому
безопасны, но часто вызывают диспепсию, запоры.
Из препаратов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты применяются – Омакор
1000мг/д. Снижается риск смерти, не смертельного ИМ и мозгового инсульта на 15% в
сравнении с контролем.
Обязательным являтся соблюдение диеты с ограничением колорийности пищи,
уменьшения массы тела, употребления животных жиров. При строгом соблюдении диеты
возможно улучшение липидного спектра.
Полезен прием чеснока, хотя по данным больших рандомизированных исследований
большого эффекта не получено.
Препараты чеснока: Алисат, Алликор, Квей 300-600 мг/сут.
Подавляется синтез эфиров холестерина и триглицеридов.
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТЫ, ДИЕТЫ+ЧЕСНОКА И
СИМВАСТАТИНА
Плацебо + диета
Алисат 600мг/сут
Симвастатин 10мг.
ХС общий -16.3%
ХС общий -24%
- 40,3%
ТР
-18,7%
ТР
-32,6%
- 34,8%
ХЛПНП - 15,3%
ХЛПНП -22%
- 28,9%
ХЛПВП
+ 16,8%
ХЛПВП +21,3%
+32,7%
СЛЕДУЕТ ЗАПОМНИТЬ, ЧТО МОНОТЕРАПИЯ С В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
ЯВЛЯЕТСЯ БЕСПЕРСПЕКТИВНОЙ!
В случаях, когда гиполипидемическая терапия недостаточно эффективна или когда
требуется быстрая коррекция липидов крови, проводятся экстракорпоральные методы
лечения. К ним относятся – плазмоферез и ЛПНП ферез(каскадная плазмофильтрация,
осаждение гепарином, плазмо- и гемосорбция на ионообменных или иммунных
сорбентах).
Профилактика стенокардии.
Первичная профилактика – это коррекция всех факторов риска ИБС.
Вторичная профилактика – это также коррекция факторов риска и адекватная терапия.
В последнее время полезным считается назначение ингибиторовАПФ для
профилактики ИБС даже у лиц не имеющих гипертонию.
Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики различных вариантов ИБС, в
том числе и С.
- динамическая нагрузка – велотренажер, дозированная ходьба, плавание, лыжные
прогулки.
- интенсивность – аэробная нагрузка 60% от максимальной ЧСС.
- продолжительность и частота – 30-40 мин 4-5 р/нед
45-60 мин до 3р/нед.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
1.
Для купирования приступа под язык дают 1-2 таблетки нитроглицерина или
проводят 1-2 орошения полости рта нитроминтом (нитроглицерин) или изокетом.
2.
Назначают пролонгированные нитраты в оптимальных дозах.
3.
Наряду с пролонгированными нитратами вводят жидкие нитраты – изокет или
перлинганит 10-20мг разводят в 500 мл физраствора (5% глюкозы) и вводят внутривенно
капельно. Скорость введения от 20-30 мкг/ин до 200-400мкг/мин с контролем АД.
Инфузия проводиться в первые 1-2 суток ,при необходимости дольше.
4. Бета - адреноблокаторы (β-АБ) при отсутствии противопоказаний. При назначении β -АБ доза
их увеличивается при необходимости до достижения пульса около 55-60 ударов в минуту (но не
ниже этого уровня!).
5. Дезагреганты. Аспирин - первая доза должна быть не менее 160 мг (160-325 мг в среднем
250мг), затем - 75 - 100 мг/д. Для повышения эффекта
добавляется клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки.
Целесообразность такой комбинации в том, что у этих дезагрегантов различен механизм действия
и втом, что у ряда больных, длительно принимающих аспирин, возникает толерантность. При
комбинированной дезагрегантной терапии добавляетя для защиты слизистой желудка и
профилактики кровотечения ингибитор протоновой помпы омепразол (лантопразол) 20 мг 1-2 раза
в день.
6.
Гепарин 60 ЕД./КГ, но не больше 4000 ЕД в/в однократно, затем в/в кап. 12 ЕД/КГ, но
не больше 1000 ЕД/час 5-8 суток с контролем АЧТВ или НМГ эноксапирин п/к 100
ME/КГ каждые 12 часов 5-8 суток, или надропарин в/в болюс 86 ME/КГ, п/к 86
МЕ/КГ каждые 12 часов 5-8 суток.
7. Цитопротектор - предуктал - МВ 35 мг 2 раза в день.
8. Назначить статины: оторвастатин 10 -40 мг или симвастатин в той же дозе, или другие статины.
9. Проводится коррекция АД (ингибиторы АПФ или сартаны, при необходимости в комбинации с
пролонгированными антагонистами кальция.
10. При отсутствии эффекта от лечения, т.е. сохранении нестабильности или при
стабилизации стенокардии на высоком функциональном классе, направить больного на
коронарографию с решением вопроса о реваскуляризации - вазобалонной дилатации
(стентировании) или аортокоронарном шунтировании.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
-коронарная дилатация
-стентирование стентом покрытым и не покрытым антитромботическим средством
-выжигание бляшки лазером
-разрушение бляшки вращающимся буром
-срезание бляшки атеротомическим катетером
У 30-40% пациентов, леченных этим методом 6 месяцев развивается стеноз
коронарных артерий. При сравнении этих методов лечения и медикаментозных, в
ближайшем периоде эффект лучше у первых, но в длительных сроках наблюдения
различия исчезают. После стентирования двойная терапия аспирином и клопидогрелом
продолжается не менее года.
Коронарное шунтирование.
Используют аутоартерии (внутренние грудные, лучевые, реже другие артерии),
периферические вены.
Показания для АКШ: С 3-4фк., функционально значимые стенозы (70% и более)
одной и более коронарных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии.
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС НЕОБХОДИМА ПРИ ВСЕХ МЕТОДАХ
ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных со стенокардией;
- расшифровка ЭКГ больных стенокардией
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия
- решение ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Охарактеризуйте основной синдром больных стенокардией.
2. Определение стенокардия
3. Факторы риска ИБС.
4. Патогенез ИБС
5. Признаки ИБС на ЭКГ
6. Холтеровское мониторирование в диагностике стенокардии
7. Велоэргометрия при стенокардии
8. Коронарография в диагностике ИБС
9. Нормальная липидограмма
10. Купирование приступа стенокардии
11. Роль бетоблокаторов в лечении стенокардии
12. Дезагреганты в лечении стенокардии
13. Статины в лечении стенокардии
14.Хирургические методы лечения стенокардии
15. Профилактика ИБС
Ситуационные задачи по теме.
Задача № 1.
У больного 60 лет, курящего, имеющего гипертонию, при подъеме на 1 пролет лестницы,
ходьбе свыше 200 м появляются боли за грудиной, проходящие через 3 минуты при
прекращении нагрузки.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Причина заболевания?
3.
Обследование?
Лечение?
Меры профилактики прогрессирования заболевания?
Задача № 2.
Женщина 40 лет с избыточной массой тела жалуется на появление неделю назад болей за
грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе более 200 м в спокойном темпе. Боли
проходят при прекращении нагрузки.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Какие возможные факторы риска заболевания Вы знаете (6)?
3.
Тактика врача?
4.
Какие методы обследования помогут верифицировать диагноз?
5.
Профилактика прогрессирования заболевания?
Задача № 3.
У больного 55 лет в предутренние часы возникают боли за грудиной, проходящие через 5
минут после приема нитроглицерина. Днем болей нет.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
К какому классу по классификации относится данная патология?
3.
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?
4.
Лечение?
5.
Профилактика?
Задача № 4.
Больной 42 года, 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После выписки продолжали
возникать загрудинные боли при подъеме свыше 5 этажа в быстром темпе. При
нормальном теме боли не возникали. Неделю назад боли стали возникать при подъеме
менее 1 пролета, иногда в покое, с трудом купируются нитроглицерином.
Вопросы:
1.
Класс стенокардии неделю назад?
2.
Каков диагноз в настоящее время?
3.
Ваша тактика?
4.
Лечение (группы препаратов)?
5.
Немедикаментозное лечение?
Задача № 5.
У больного с тяжелым бронхообструктивным синдромом при ходьбе свыше 1 пролета
лестницы, наряду с одышкой месяца 2 назад стали появляться давящие боли за грудиной,
продолжающиеся около 3 мин, купирующиеся нитроглицерином.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Лечение?
3.
Какая группа препаратов противопоказана?
4.
Чем можно заменить эту группу?
5.
Профилактические мероприятия?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям
к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых
кафедрой.
При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников,
из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.
1.
Факторы риска ИБС.
2.
Хирургические методы лечения ИБС.
3.
Немедикаментозное лечение ИБС.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
Статины в лечении стенокардии.
Лечение нестабильной стенокардии.
Физическая реабилитация больных при инфаркте миокарда.
Нитраты в лечении стенокардии.
Дезагреганты в лечении стенокардии
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
- обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3. Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни,
акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б.
Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
6. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни,
профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и
др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб.
пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О.
Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ,
2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа