close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ГКУ Архангельской области «ОСЗН по Плесецкому району"
от
Адрес:
телефон
СНИЛС
Заявление
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и
членам моей семьи:
Наличие льгот (ветеран,
Серия № паспорта;
№
Степень
инвалид, педагог села, медик села,
Фамилия И. О.
для детей - Серия №
мног.мать, вдова уч.ВОВ и т.д.)
п/п
родства
свидетельства о рождении
вписать
заявитель
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
В настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по
вышеуказанному адресу (______) человек (а)
(кол-во человек)
2. Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой
банковский счет №
8637/
указать номер счета
номер сберкассы
на почтовое отделение ______________________(_________)
3. Предоставленные мною документы и копии документов, в том числе:
- об основании пользования жилым помещением (право собственности, договор социального найма и
т.д.): __ шт., копия;
- о гражданстве (паспорта (стр. фото, прописка, семейное положение, дети) всех зарегистрированных
членов семьи, свидетельство о рождении ребенка и вкладыш в него): ___ шт. копия;
- о принадлежности к членам семьи (свидетельства о браке, разводе, рождении, усыновлении, смерти):
____ шт. копия;
- сведения о работе (копия трудовой книжки, выписка из пенсионного фонда): ____ шт. копия;
- о льготах, мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (справка
об инвалидности, удостоверение ветерана, статус многодетная семья и т.д.): ___ шт.; СНИЛС__ копия;
- о регистрации по месту жительства: __1__ шт. оригинал;
- о доходах членов семьи: ______ шт. оригинал. (з/п, пособия, стипендия, пенсия, алименты, льготы по
ЖКУ и т.д.)
- квитанция по оплате жилья и коммунальных услуг: ____ шт.;
- выписки с лиц. счета: _____ шт.
Дополнительные доходы семьи: ____________________________________________________________
получатель,
наименование дохода (ежемесячные доплаты к пенсии,
_______________________________________________________________________________________
от подсобного хозяйства, от сдачи жилья в аренду и др.), сумма, период получения (за 6 предшествующих мес.)
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных
услуг (в том числе на приобретение баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения
обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания,
гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после
наступления этих событий. Не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока получения субсидии
предоставить в Отделение документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.
5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные ГКУ Архангельской области «ОСЗН по
Плесецкому району» о составе семьи, доходах членов семьи, точны и исчерпывающи и несу
полную ответственность за предоставленную мной информацию.
Я ____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
выражаю свое согласие (далее «Согласие») ГКУ АО «ОСЗН по Плесецкому району» (далее
«государственное учреждение»), место нахождения: п. Плесецк, ул. Ленина, д. 23, корп. 2 на
обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение
моих и моей семьи персональных данных (далее – обработка персональных данных), в целях
предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных
законодательством Российской Федерации и Архангельской области.
Кроме того, даю согласие на регистрацию и предоставление мне государственных услуг
через Архангельский региональный портал в соответствии с федеральным законом «Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг» от 27.07.2010 № 210-ФЗ.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается Согласие, включает в себя
любую информацию, предоставляемую в заявлении и других представляемых в государственное
учреждение документах в указанных выше целях.
Согласие действует в течение всего срока предоставления мне и моей семье мер
социальной поддержки, а также в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон.
Мне разъяснено право отзыва согласия путем направления письменного заявления
оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные
заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в
том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер
социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отзывал согласие, а
персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва
согласия.
ЗАЯВИТЕЛЬ СОГЛАШАЕТСЯ С ТЕМ, ЧТО УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ
ДАННЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ НЕОБХОДИМЫМИ ДЛЯ ЗАЯВЛЕННОЙ ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ.
«
Подпись
2015 год
»
Расшифровка
Заявление принято и сверено с представленными документами.
Регистрационный №
(дата)
(подпись специалиста)
(Ф.И.О. специалиста)
РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о предоставлении субсидий по оплате жилого помещения
услуг принято ГКУ Архангельской области «ОСЗН по Плесецкому району»
и
коммунальных
Регистрационный №
(дата)
(подпись специалиста
)
Документы на
продление субсидии представить ________ _
(Ф.И.О. специалиста)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа