close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...по формированию кадрового резерва управления делами;pdf

код для вставкиСкачать
Антибактериальная терапия:
критерии назначения и
отмены
Пруткин М. Е.
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии новорожденных и недоношенных детей.
Перинатальный центр Областной детской клинической
больницы.
Екатеринбург.
Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN, Hansen NI, Sanchez
PJ, et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic
treatment is associated with increased rates of necrotizing
enterocolitis and death for extremely low birth weight infants.
Pediatrics 2009;123:58-66.
12 шагов CDC
Прервать путь передачи
Выделить патоген
Профилактика
передачи
Остановить лечение антибиотиками
Знать, когда применять антибиотики резерва
Лечить инфекцию, а не колонизацию
Лечить инфекцию, а не контаминацию
Использовать локальные данные
Мудрое
применение
антибиотиков
Наладить инфекционный контроль
Консультироваться с экспертом
Проводить терапию против патогена
Удалять катетеры
Вакцинировать
Эффективная
диагностика и лечение
Профилактика
инфекции
РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС
• Инфекция, выявленная до
7 суток у пациента,
выписанного из стационара
• Инфекция, выявленная до
72 часов у пациента,
находящегося в стационаре
• В этиологии –
преимущественно
«вертикальный» путь
передачи
Puopolo KM. Epidemiology of neonatal early-onset Sepsis.
NeoReviews. 2008;9(12):e571–e579
Европейский консенсус РДС
• Скрининг на инфекцию (посев крови, ОАК, С
– реактивный белок)
• Рутинная и пролонгированная
антибактериальная терапия – предмет
дискуссий
• Колонизация женщины – лечить женщину
• Не целесообразно назначать антибиотики при
отсутствии факторов риска
• Минимизация антибактериальной терапии
• Отмена как только диагноз сепсис исключен
Доношенный, есть факторы риска
Хорионамнионит,
разрыв оболочек более 18
часов, не проведена
профилактика в родах
Посев крови, лейкоциты и
CRP в первые 6 - 12 часов
жизни
Положительный высев крови
Отрицательный высев, нет
клиники, есть маркеры.
Продолжить терапию
антибиотиками, LP
Продолжить антибиотики,
если женина получала
антибиотики
Антибиотикотерапия
Отрицательный высев, нет
клиники, нет маркеров
Отменить антибиотики
Доношенный, менее 37 недель
есть факторы риска
Хорионамнионит,
Посев крови, лейкоциты и
CRP в первые 6 - 12 часов
жизни
Антибиотикотерапия
Положительный высев крови
Отрицательный высев, нет
клиники, есть маркеры.
Отрицательный высев, нет
клиники, нет маркеров
Продолжить терапию
антибиотиками, LP
Продолжить антибиотики,
если женина получала
антибиотики
Отменить антибиотики через
48 часов
ПОСЕВ КРОВИ
• Ввиду малой концентрации возбудителя в крови
новорожденного, помещение в среду 0.5 мл. крови не
позволяет достовено выявить возбудителя. Забор 1 – 2 мл.
крови в среду существенно увеличивает достоверность и
скорость выявления возбудителя.
Schelonka RL, Chai MK, Yoder BA, Hensley D, Brockett RM, Ascher DP. Volume of blood
required to detect common neonatal pathogens. J Pediatr. 1996;129:275–278
• Современные системы позволяют идентифицировать 77%,
89% и 94% микроорганизмов соответственно через 24, 36
и 48 часов после забора крови
Garcia-Prats JA, Cooper TR, Schneider VF, Stager CE, Hansen TN. Rapid
detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an
automated blood culture system. Pediatrics. 2000;105:523–527
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Общее количество лейкоцитов > 20 000
Общее количество лейкоцитов < 5000
Соотношение I/T > 0.2 (0.25)
Абсолютное число нейтрофилов (кривая
Монро) < 1750
• Число тромбоцитов < 100 000
•
•
•
•
Отношение незрелых клеток к
общему числу
отношение
I/T
=
Мета + П/Я
Мета + П/Я + С/Я
• Мета + П/Я = Незрелые нейтрофилы
• С/Я = Зрелые нейтрофилы
отношение > 0.2 (> 0.25) может
указывать на сепсис
ROC curves for WBC counts (A), ANCs (B), I/T ratio (C), and platelet counts (D) performed at
<72 hours according to age at the time of the CBC.
Newman T B et al. Pediatrics 2010;126:903-909
МАРКЕРЫ СИСТЕМНОГО
ВОСПАЛЕНИЯ
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
• Синтезируется через 6 –
8 часов после рождения
• Качественное
определение не имеет
диагностической
ценности
• В норме – не выше 10
мг/л
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
• Реакция менее выражена и более короткая у
недоношенных детей
• Может повышаться при мекониальной
аспирации и после введения сурфактанта
доношенным
Nora Hofer, Wilhelm Müller, Bernhard Resch Non-infectious
conditions and gestational age influence C-reactive protein
values in newborns during the first 3 days of life. Clin Chem
Lab Med. 2011 Feb;49(2):297-302.
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
• В случае, если 2 последовательно взятых
теста оказались < 10 мг/л, отрицательная
прогностическая ценность теста составляет
99 %
• Положительная диагностическая ценность
составляет 7 – 43%
• Довольно долго сохраняется высоким
ПОСЕВ ИЗ ДРУГИХ ЛОКУСОВ
• Посев мочи не информативен для
диагностики раннего сепсиса
• Бактерии, выделенные из желудочного
аспирата не имеют этиологической роли в
заболеваниях новорожденного
• Посевы с кожи (подмышечная ямка, ухо,
паховые складки) мало информативны, зато
весьма затратны
Visser VE, Hall RT. Urine culture in the evaluation of suspected neonatal sepsis. J Pediatr. 1979;94(4):635–638
Mims LC, Medawar MS, Perkins JR, Grubb WR. Predicting neonatal infections by evaluation of the gastric aspirate: a study in two
hundred and seven patients. Am J Obstet Gynecol. 1972;114(2):232–238
Evans ME, Schaffner W, Federspiel CF, Cotton RB, McKee KT, Jr, Stratton CW. Sensitivity, specificity, and predictive value of body
surface cultures in a neonatal intensive care unit. JAMA. 1988;259(2):248–252
ПОСЕВ СОДЕРЖИМОГО
ТРАХЕИ
• Информативен, когда высев при интубации
положителен
• Обычно через 5 – 7 дней стояния ЭТТ
происходит колонизация дыхательных
путей.
• Сначала – колонизация Г +, а затем
нарастает Г – флора
• Плохо коррелирует с этиологией
госпитального сепсиса
ДИНАМИКА ВЫСЕВОВ ИЗ
ТРАХЕИ
Routine endotracheal cultures for the
prediction of sepsis in ventilated
ПОСЕВ КАЛА
• Не коррелирует с возбудителями сепсиса
• Культуральный метод не позволяет
выявить все многообразие микрофлоры
• Показана корреляция между
доминированием одной бактерии в стуле и
развитием сепсиса и энтероколита
• Длительная антибактериальная терапия
способствует формированию
доминирующего штамма
КИШЕЧНЫЙ МИКРОБИОМ И СЕПСИС
НОВОРОЖДЕННЫХ
Madan J C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2012;97:F456-F462
ЭТИОЛОГИЯ РАННЕГО СЕПСИСА В
США
Falciglia G et al. Neoreviews 2012;13:e86-e93
ЭТИОЛОГИЯ РАННЕГО СЕПСИСА У
ЭНМТ В США
Falciglia G et al. Neoreviews 2012;13:e86-e93
ЭТИОЛОГИЯ РАННЕГО СЕПСИСА В
РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ
Falciglia G et al. Neoreviews 2012;13:e86-e93
ВОЗБУДИТЕЛИ РАННЕГО СЕПСИСА
Muller-Pebody B, Johnson AP, Heath PT, et al . Empirical treatment of neonatal sepsis:
are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4–8.
ЦЕННОСТЬ ТЕСТОВ
Чувств Специ
ительн фично
ость
сть
Абсолютное число
нейтрофилов ≤ 1750
I/T ≥ 0.25
CRP ≥ 10 мг/л
ППЗ
ОПЗ
38 – 96 %
21 – 92
%
20 – 77 %
96 – 99
%
45 %
84 %
6%
98 %
70 – 93 %
78 – 94
%
7 – 43 %
97 – 99.5
%
Gerdes JS. Pediatric Clinics jf North America, 51:93, 2004
ВЫБОР АНТИБИОТИКА
ДИНАМИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ,
РЕЗИСТЕНТНЫХ К АМПИЦИЛЛИНУ
1990–2007.
Puopolo K M , Eichenwald E C Pediatrics 2010;125:e1031-e1038
ДИНАМИКА СЕПСИСОВ, ВЫЗВАННЫХ
E. Coli.
Bizzarro M J et al. Pediatrics 2008;121:689-696
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Muller-Pebody B, Johnson AP, Heath PT, et al . Empirical treatment of neonatal sepsis:
are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4–8.
Отрицательный посев
крови,
нет клиники,
нет маркеров
48 – 72 часа
Положительный посев
крови, есть клиника,
хорошая реакция на
терапию к 5-му дню,
вес > 1500 г.
5 – 7 дней
Положительный посев
крови,
есть клиника,
низкая масса тела
10 - 14 дней
Sindhu Sivanandan, Amuchou S. Soraisham, and Kamala Swarnam,
“Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis,”
International Journal of Pediatrics, vol. 2011, Article ID 712150, 9 pages, 2011.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ПОЗДНИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС
• Инфекция, развившаяся
более, чем через 72 часа
пребывания пациента в
стационаре
• Чаще всего –
госпитальная инфекция
Alison Chu, Joseph R. Hageman, Michael Schreiber
and Kenneth Alexander
Antimicrobial Therapy and Late Onset Sepsis
Neoreviews 2012;13;e94
ВОЗБУДИТЕЛИ ПОЗДНЕГО
СЕПСИСА
Muller-Pebody B, Johnson AP, Heath PT, et al . Empirical treatment of neonatal sepsis:
are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4–8.
ЗАДЕРЖКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Hyle, E. P. et al. Arch Intern Med 2005;165:1375-1380.
СЕПТИЧЕКИЙ ШОК
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the
critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589–96
ПРОКАЛЬЦИТОНИН
• Впервые описан в 1984 г.
• Является прогрмоном
кальцитонина
• Изначально исследовался
в качестве онкомаркера
• В качестве маркера
воспаления впервые
описан группой военных
врачей из Франции
ПРОКАЛЬЦИТОНИН
• Синтезируется в С – клетках щитовидной железы, нейро –
эндокринных клетках легких, клетках периферической
крови
• Может повышаться после операций и травм, но редко
бывает больше 1 – 2 нг/мл.
• Имеет более высокую специфичность (88% vs. 66%) по
сравнению с CRP
• Синтезируется в течение 4 – 6 часов
• Концентрация отражает тяжесть инфекции, но не влияет
на концентрацию кальцитонина в крови.
• Период полувыведения – около 24 часов
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Stocker M, Fontana M, El Helou S, Wegscheider K, Berger TM:
Effect of procalcitonin-guided decision making on duration of
antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis:
prospective randomized intervention trial. Neonatology 2010,
97:165-174.
ПРОКАЛЬЦИТОНИН
• Чаще используется для диагностики «позднего»
неонатального сепсиса
• Короткий период полувыведения позволяет использовать
ПКТ для контроля продолжительности ( два
последовательно нормальных значения)
антибактериальной терапии.
• Может использоваться для оценки эффективности
антибактериальной терапии.
СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ ПРОТОКОЛЫ
Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management
of septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2707-13 [6],
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Muller-Pebody B, Johnson AP, Heath PT, et al . Empirical treatment of neonatal sepsis:
are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4–8.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
• Изменения на 2-х рентгенограммах
• Увеличение потребности в
респираторной поддержке
И
ТРИ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ
• Нестабильность температуры
• Лейкопения, лейкоцитоз, сдвиг влево
• Появление гнойной мокроты (> 25
нейтрофилов в поле зрения), увеличение
количества мокроты
• Апноэ, тахипноэ, раздувание крыльев носа
• Хрипы, крепитация
• Кашель
НЕИНВАЗИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
• Снижение риска ВАП (12.5/1000
вентиляционных дней vs 1.8/1000
вентиляционных дней) при использовании
NCPAP
• Риск сепсиса при использовании
периферических и центральных венозных
катетеров был одинаково низок
J. Hentschel, B. Brungger, K. Studi, K. Muhlemann Prospective Surveillance of Nosocomial
Infections in a Swiss NICU: Low Risk of Pneumonia on Nasal Continuous Positive Airway
Pressure? Infection 33 · 2005 · No. 5/6
КАТЕТЕР –
АССОЦИИРОВАННЫЙ СЕПСИС
Критерий 1
• Положительный высев из крови,
возбудитель не является
представителем кожной микрофлоры
• Патоген не связан с инфекциями
другой локализации
КРИТЕРИЙ 2
• Нормальный представитель микрофлоры
кожи (контаминация ???) в двух или более
высевах крови
И
Нестабильность температуры
Гипотензия
Вздутие живота
Увеличение потребности в респираторной
поддержке
• Учащение эпизодов апноэ / брадикардии
•
•
•
•
КРИТЕРИЙ 3
• Наличие сосудистого катетера как
минимум в течение 48 часов до забора
посева крови
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Преимущества
• Не инактивируются β – лактамазами
Недостатки
• Фактор риска появления бактерий, вырабатывающих β –
лактамазы расширенного спектра действия
• Фактор риска инвазивного кандидоза
• Соединения цефалоспоринов и кальция могут откладываться
в легких и почках в виде преципитатов
• Независимый фактор роста смертности
РИСК СМЕРТИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
Clark R H et al. Pediatrics 2006;117:67-74
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Менингит, вызванный
стрептококком
группы В
14 – 21 день
Менингит, вызванный
L. monocytogenes
Не менее 21 дня
Менингит, вызванный
Грам – отрицательной
флорой
Не менее 21 дня
Пневмония
5 - 7 дней
Sindhu Sivanandan, Amuchou S. Soraisham, and Kamala Swarnam,
“Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis,”
International Journal of Pediatrics, vol. 2011, Article ID 712150, 9 pages, 2011.
ПОСТУПЛЕНИЕ
1.
2.
3.
4.
Посев крови сразу при постановке катетера
Ампициллин +гентамицин
C – реактивный белок через 6 – 12 часов
ОАК через 6 – 12 часов
Отрицательные
маркеры
Отрицательный
высев
Положительные
маркеры
Отрицательный
высев
Положительный
высев
Контроль через
48 часов
Контроль через
48 часов
Продолжение АБТ
Отмена АБТ
Отмена АБТ
ПОДОЗРЕНИЕ
1. Посев крови
2. Количественный ПКТ
3. ОАК
1. Амписид + Амикацин
2. Контроль маркеров через 48 часов
Нормализация ПКТ
Отмена АБТ через 48 часов
Высокий ПКТ
Консультация
клинического
фармаколога
Септический шок
1. Посев крови
2. Количественный ПКТ
3. ОАК
1. Карбопенем
2. Консультация клинического фармаколога
3. Контроль маркеров через 48 часов
Нормализация ПКТ
Отмена АБТ через 48 часов
Высокий ПКТ
Консультация
клинического
фармаколога
Септический шок
1. Посев крови
2. Количественный ПКТ
3. ОАК
1. Карбопенем
2. Консультация клинического фармаколога
3. Контроль маркеров через 48 часов
Нормализация ПКТ
Отмена АБТ через 48 часов
Высокий ПКТ
Консультация
клинического
фармаколога
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа