close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...администратора доходов бюджета городского округа;pdf

код для вставкиСкачать
Н.Н. Заваденко
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ
“…когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него
возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая
успеваемость,
неуверенность
в
себе
и
заниженная
самооценка,
проблемы
во
взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем,
усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаще всего становятся
очевидными нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в
процессе обучения”.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – самая частая причина
нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. По
данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота СДВГ
среди детей этих возрастных групп достигает 4,0-9,5%, при этом СДВГ преобладает среди
мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ в среднем составляет 5 : 1 [3, 4, 7].
Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о
минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются
как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся
возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным
развитием. СДВГ - один из вариантов ММД, картину которого определяют неуместная, не
соответствующая ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в
социальном поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с
окружающими, заниженная самооценка, сопутствующие нарушения поведения, трудности
школьного
обучения,
двигательная
неловкость
вследствие
статико-локомоторной
недостаточности.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СДВГ
К основным диагностическим критериям СДВГ по современным классификациям
МКБ-10 [6] и DSM-IV [10] относятся:
Несоответствующие
нормальным
возрастным
характеристикам
свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях:
и
2
нарушения внимания,
гиперактивность и импульсивность.
Первые симптомы развиваются в возрасте младше 7 лет.
Симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в
такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации
ребенка.
Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и видах
окружающей обстановки (дома и в школе) несмотря на соответствие уровня
интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.
Таблица 1. Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IY [1994]
А.
Для
постановки
диагноза
необходимо
наличие
следующих
симптомов,
приведенных в разделах 1) и 2):
1) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые
сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что
свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным
характеристикам
НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ
1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия
допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах
деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему
речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и
справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на
рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением,
неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и
других видов деятельности.
6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в
выполнение
заданий,
которые
требуют
длительного
сохранения
напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
умственного
3
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные
принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
2)
Шести
или
более
из
перечисленных
симптомов
гиперактивности
и
импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере 6 месяцев и
выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии
нормальным возрастным характеристикам
ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится,
вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда
нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается
куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, как будто к нему
“прикрепили мотор”.
6. Часто бывает болтливым.
ИМПУЛЬСИВНОСТЬ
7. Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.
8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или
игры).
В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6
месяцев одновременно разделам 1) и 2) перечисленных критериев, ставится диагноз
сочетанной формы СДВГ.
4
Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям
раздела 1) при частичном соответствии критериям раздела
2), то используется
диагностическая формулировка “СДВГ с преимущественными нарушениями внимания”.
Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям
раздела 2) при частичном их соответствии критериям раздела 1), то в формулировке диагноза
указывается: “СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности”.
Исходя из того, что симптомы СДВГ могут видоизменяться с возрастом и сохраняться
на протяжении многих лет, а в некоторых случаях – в течение всей жизни, дополнительно к
основным формам СДВГ выделяется резидуальный тип СДВГ.
Ставить диагноз СДВГ должен врач. Однако педагоги и психологи также должны
быть
знакомы
с
вышеприведенными
диагностическими
критериями
СДВГ.
Для
подтверждения диагноза СДВГ очень важно получить надежные сведения о поведении
ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении. С этой целью могут
использоваться специально разработанные опросники для родителей и учителей [3].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СДВГ
СДВГ проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью
(гиперактивностью) и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с
СДВГ характерна двигательная неловкость, неуклюжесть. Симптомы СДВГ всегда
отмечаются окружающими ребенка взрослыми людьми в возрасте до семи лет, обычно –
начиная с четырехлетнего возраста. Но когда такой ребенок становится старше и поступает в
школу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая
успеваемость,
неуверенность
в
себе
и
заниженная
самооценка,
проблемы
во
взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем,
усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаще всего становятся
очевидными нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в
процессе обучения.
Гиперактивность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны,
постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их
“постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор”, неспособными усидеть
на месте. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей
требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется не просто избыточной
двигательной активностью (которая может отмечаться даже в часы сна), но также
5
беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих
усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких
детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного
поведения. Так, в школе они могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и
провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать то, что,
оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, ребенок с СДВГ
обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, которая на какое-то время
исчезает, “тормозится” на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление
СДВГ во время консультации специалистом при первой встрече с ребенком и родителями.
Следует отметить также, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ
варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В
более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками
двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что-то теребит и
вертит в руках, качает ногой и т.д.).
Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных
повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Импульсивность
выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом
дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад, не
выслушивая их до конца. Он может без разрешения вставать со своего места в классе,
вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игр со
сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из-за импульсивности дети с
СДВГ склонны к травматизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь
о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги
и т.д.). Однако все это дети с СДВГ делают без специального умысла.
Наряду с гиперактивностью, в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно
обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики
и праксиса. Для них характерны сложности при завязывании шнурков, застегивании
пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма. Трудности,
связанные
с
недостаточной
сформированностью
координации
движений,
являются
причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного
риска травматизма.
Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на
уроках в школе. По описанию учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более
нескольких минут. Дети с СДВГ склонны постоянно забывать то, что им нужно сделать,
6
терять свои вещи, в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых
для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи.
Однако, показатели внимания детей с СДВГ также подвержены существенным
колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время любых занятий и игр, с которыми
детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов.
Подобная “избирательность” внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и
удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания,
кажущиеся им скучными, неоднократно повторяющимися, трудными, не приносящие
удовлетворения и не подкрепляемые поощрениями.
Наряду с трудностями концентрации внимания детям с СДВГ свойственна
выраженная отвлекаемость. В прошлом данный симптом считался настолько значимым, что
некоторых детей с СДВГ помещали в классах во время уроков за специальные перегородки.
Однако указанный подход оказался совершенно несостоятельным, поскольку гиперактивные
дети отвлекаются на любые раздражители, которые встречаются им непосредственно в ходе
выполнения того или иного задания.
Таким образом, нарушения внимания проявляются в трудностях его удерживания
(ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), в
снижении
избирательности
внимания
(не
способен
надолго
сосредоточиться
на
определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с
одного занятия на другое.
После поступления в школу проблемы детей с СДВГ, как правило, значительно
усиливаются. Требования к обучению в школе таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии
их выполнить в полной мере. Его поведение не соответствует возрастной норме, в обычной
школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям. При этом
большинство детей с СДВГ имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, о
чем свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее, во время уроков
им сложно справиться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в
организации и завершении работы. Наблюдения показывают, что они довольно скоро
выключаются из процесса выполнения задания. Навыки чтения и письма у этих детей
значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их
интеллектуальных
характеризуются
способностей.
ошибками,
Письменные
которые
могут
работы
быть
выглядят
результатом
неряшливо
и
невнимательности,
невыполнения указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариантов. При
этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Считается, что
в основе трудностей формирования навыков письма и чтения при СДВГ наряду с
7
нарушениями внимания лежат недостаточность координации движений, зрительного
восприятия и речевого развития.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками,
педагогами, родителями, братьями и сестрами, встречаются у детей с СДВГ постоянно. В
школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и более склонны инициировать
общение. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с
отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим
приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими партнерами. В их
действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию
ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для
всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в
разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не
может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со
сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не
задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и
ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным
отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута,
надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь
дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие
проблемы.
Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами,
которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны,
навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних
условиях они не способны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений,
не помогают родителям, неаккуратны. При этом замечания и наказания не дают желаемых
результатов. Большинству детей с СДВ свойственны слабая психоэмоциональная
устойчивость при неудачах и низкая самооценка. У некоторых из них наблюдаются также
упрямство, лживость, вспыльчивость, задиристость, агрессивность.
Таким образом, если в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают
гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость,
отвлекаемость, а также наблюдаются особенности развития речи, то у школьников на первый
план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность
приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных
интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные
ситуации.
8
К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается
или исчезает. Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев
продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможно нарастание
нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе,
ухудшение успеваемости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СДВГ
В практической работе специалистам чаще всего приходится встречаться с детской
гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ
эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний (Таблица 2). В
связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ с широким кругом состояний,
сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от
СДВГ как по своим причинам, так и методами коррекции. Учитывать это тем более важно,
что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза
СДВГ, и стало распространенным заблуждение о том, что диагностика СДВГ не
представляет собой значительных трудностей.
Таблица 2. Дифференциальный диагноз СДВГ
Индивидуальные особенности темперамента: характеристики поведения активных
детей не выходят за границы возрастной нормы.
Тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием
психотравмирующих факторов.
Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции,
интоксикации (церебрастенический синдром).
Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы).
Расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия.
Сенсоневральная тугоухость.
Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные
формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии).
Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, БеквитаВидемана, фрагильной Х-хромосомы.
9
Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства
(настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения..
ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СДВГ
Своеобразие картины СДВГ указывает на необходимость междисциплинарного
изучения данного состояния. К настоящему времени, несмотря на большое количество
исследований, остаются недостаточно выясненными причины и механизмы развития СДВГ.
Для объяснения патогенеза СДВГ предложены многочисленные нейроморфологические,
генетические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические и другие
концепции.
Известно, что в основе развития многих случаев СДВГ лежат повреждения
развивающегося мозга в периоды беременности и родов (пре- и перинатальные
патологические факторы), приводящие к нарушениям морфо-функционального онтогенеза
ЦНС. Другой важной причиной СДВГ является наследственная предрасположенность.
Однако не проводилось исследований, направленных на уточнение относительной роли
каждого из этих факторов в развитии СДВГ.
Нами было проведено исследование, целью которого явился анализ факторов риска
для развития СДВГ. В изучаемую группу вошли 204 ребенка с СДВГ в возрасте 5-13 лет (170
мальчиков,
34
девочки).
Диагноз
СДВГ
подтверждался
в
ходе
комплексного
неврологического, психологического и нейрофизиологического (ЭЭГ) обследования. С
целью выявления наследственной предрасположенности к СДВГ осуществлялось клиникогенеалогическое исследование. Заключение о наследственной природе СДВГ считалось
обоснованным при обнаружении аналогичных проявлений у ближайших родственников
ребенка: отца, матери, родных братьев и сестер.
Указания на признаки раннего органического повреждения ЦНС были обнаружены у
84% обследованных. Наследственный характер СДВГ был подтвержден у 57% пациентов.
Следовательно, в 41% случаев этиология и патогенез СДВГ носили комплексный характер и
определялись сочетанием факторов обеих групп.
С целью выявления факторов раннего повреждения ЦНС у детей с СДВГ при анализе
анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о течении
беременности, родов, периода новорожденности. В 11 случаях детальное выяснение
анамнеза было затруднено в связи с отсутствием полной медицинской документации,
например, при усыновлении ребенка или при потере амбулаторной карты. Данные,
полученные при изучении раннего анамнеза 193 детей, представлены в Таблице 3.
10
Нарушения течения беременности или родов отмечались в 84% случаев, при этом сочетанное
влияние патологических факторов как во время беременности, так и родов, прослеживалось
в 56% случаев.
Нарушения течения беременности, обусловившие хроническую внутриутробную
гипоксию плода (к которой особенно чувствителен развивающийся мозг), имели место в 67%
случаев. Часто беременность сопровождалась токсикозом (63%) в виде рвоты беременных
(39%) или нефропатии (24%). У 22% матерей беременность протекала с угрозой прерывания,
в том числе в первом триместре в 9% случаев, втором - в 4%, третьем - в 3%, на протяжении
всей беременности - в 6% случаев. Анемию во время беременности перенесли 7% женщин, в
том числе у 3% анемия наблюдалась в течение всей беременности.
Хроническими соматическими заболеваниями страдали 18% беременных, в том числе
гипертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
хроническим пиелонефритом, хроническим бронхитом, тиреотоксическим зобом и другими.
Влияние токсических факторов в период беременности прослеживалось в 17% случаев. В 6%
случаев имели место контакты беременной женщины с токсичными химическими
веществами на производстве, в 5% - прием алкоголя, 5% - курение и 1% - употребление
наркотиков.
Таким образом, важное место среди причин патологии беременности, по нашим
наблюдениям, занимали токсикозы (63%), угроза прерывания беременности (22%),
хронические соматические заболевания (18%), действие токсических факторов (17%).
Патология родов встречалась с высокой частотой - 73%. Преждевременно, на сроках
34-37 недель беременности, родилось 11% детей с СДВГ, 8% - от переношенной
беременности и запоздалых родов на сроках 41-43 недели. Слабость родовой деятельности
имела место у 20% женщин. Быстрые роды наблюдались в 27% случаев Акушерские пособия
применялись в 25%, кесарево сечение было произведено 5% рожениц.
Период новорожденности является исключительно важным этапом онтогенеза.
Известно, что различные патологические состояния у новорожденных, которые вызываются
повреждениями центральной нервной системы во время беременности и родов, могут
предшествовать формированию СДВГ и других форм ММД. Асфиксия при рождении имела
место в 27% случаев, 6% новорожденных пострадали от родовой травмы. Гемолитическая
болезнь наблюдалась у 3% новорожденных, анемия - у 3%. Сепсис перенесли 3% детей.
В обследованной группе 11% детей родились недоношенными, в том числе 2% на
сроке 34 недели, 3% - 35 недель, 5% - 36 недель, 1% - на 37-й неделе. Среди доношенных
новорожденных у 7% наблюдались признаки внутриутробной гипотрофии. Переношенными
родились 8% детей.
11
Таким образом, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ, в
первую очередь, являлись хроническая гипоксия плода, гипоксически-ишемическая
энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, особенно с рождением на сроках
беременности 35-36 недель, переношенность, а также внутриутробная гипотрофия. На
первом году жизни 60% детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом “перинатальная
энцефалопатия”, которая чаще всего проявлялась в виде синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомоторного развития.
Таблица 3. Результаты анализа анамнестических данных в группе детей с СДВГ
Анамнестические данные
Патология течения беременности или родов
Сочетание патологии беременности и родов
Патология течения беременности
Токсикозы
Угроза прерывания
Анемия
Хронические соматические заболевания
Действие токсических факторов
Патология в период родов
Преждевременные роды
Запоздалые роды
Слабость родовой деятельности
Быстрые роды
Применение акушерских пособий
Кесарево сечение
Патология периода новорожденности
Асфиксия
Родовая травма
Недоношенность
Переношенность
Внутриутробная гипотрофия у доношенных детей
Гемолитическая болезнь
Анемия
Сепсис
Нарушения раннего развития
Синдром гипервозбудимости
Умеренная задержка моторного развития
Число
случаев
162
108
129
121
43
13
35
33
140
21
16
38
52
47
10
122
53
11
21
16
14
5
6
6
116
116
48
Частота
встречаемости, %
84
56
67
63
22
7
18
17
73
11
8
20
27
25
5
63
27
6
11
8
7
3
3
3
60
60
25
За последние годы накоплены данные, подтверждающие роль наследственности в
развитии СДВГ. В нашем исследовании вывод о наследственном генезе СДВГ основывался
на результатах клинико-генеалогического исследования и был сделан в семьях 57% детей. Во
многих семьях симптомы СДВГ определялись не только у ближайших, но и двоюродных
12
родственников. СДВГ значительно чаще встречался среди родственников мужского пола,
что соответствует межполовым различиям распространенности СДВГ в популяции.
В настоящее время изучаются несколько кандидатных генов, которые могут
детерминировать СДВГ. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в
мозге, в частности, гены дофаминергической системы:
DAT1 – ген белка-переносчика дофамина, хромосома 5.
DRD4 – ген рецептора дофамина типа 4, хромосома 11.
DBH – ген фермента дофамин-бета-гидроксилазы, хромосома 9.
Важную роль в формировании СДВГ наряду с биологическими факторами (ранним
органическим повреждением мозга, механизмами наследственности) играют социальнопсихологические факторы, особенно внутрисемейные. При формировании СДВГ у детей
социально-психологические факторы модифицируют проявления последствий ранних
повреждений ЦНС и действие механизмов наследственности. Влияние негативных
социально-психологических факторов на развитие детей с СДВГ было обнаружено в 63%
случаев, при этом в 23% семей прослеживалось сочетанное влияние трех или более
факторов. Среди неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов
чаще всего имели место воспитание в неполной семье (26% случаев), частые конфликты
(18%), несогласованность подходов к воспитанию ребенка (12%), низкий уровень
образования у родителей (19%), алкоголизм у родителей (13%), низкий уровень
материальной обеспеченности семьи (25%), неудовлетворительные условия проживания
(14%). Не вызывает сомнения то, что возможности компенсации свойственных СДВГ
когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии
понимания родителями и окружающими взрослыми причин и проявлений этих нарушений,
при неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с СДВГ.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сложном взаимодействии
биологических и социально-психологических факторов при формировании у детей СДВГ.
Перенесенные в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС могут стать
причиной развития у ребенка нарушений поведения и трудностей обучения, хотя подобная
связь не всегда очевидна, и ее не всегда бывает просто подтвердить в связи с многообразием
патологии течения беременности. Морфо-функциональный онтогенез мозга представляет
собой генетически детерминированную последовательность периодов развития, которая
реализуется при взаимодействии организма с условиями среды. Именно ЦНС наиболее
чувствительна к кислородной недостаточности, обусловленной воздействием различных
патологических факторов или их сочетанием во время беременности и родов. Вызванные
13
гипоксией биохимические и структурные изменения не просто являются причиной
морфологических нарушений со стороны ЦНС, но в той или иной степени искажают
нормальный ход сложных процессов морфо-функционального онтогенеза мозга. Тем самым
различные неблагоприятные воздействия на развивающийся мозг способны оказывать
долговременное и даже отсроченное влияние на формирование высших психических
функций у ребенка. Но с другой стороны, длительность протекания процессов морфогенеза
ЦНС, которые начинаются в период внутриутробного развития, но продолжаются в течение
ряда лет после рождения, обеспечивает высокую пластичность мозга и значительные
компенсаторные возможности в случаях его ранних повреждений. Эти особенности
определяют потенциальную эффективность коррекционных мероприятий, проводимых
детям с СДВГ, при условии их раннего назначения.
На современном этапе организация функций внимания и двигательного контроля
рассматривается в неразрывной связи с концепцией исполнительных функций (в
англоязычной литературе – executive functions), наиболее точно соответствующих в
публикациях отечественных авторов понятию функций организации, программирования и
контроля [1, 5]. Нарушения исполнительских функций у детей с СДВГ проявляются в виде
трудностей планирования и организации сложных видов деятельности, неспособности
уделять внимание одновременно нескольким аспектам выполняемого задания или проблемы,
невозможности оттормаживания неуместных, несоответствующих деятельности реакций,
неумении
уловить
сущность
сложной
ситуации,
сопротивляться
отвлекающим
и
интерферирующим влияниям, поддерживать определенную поведенческую реакцию в ходе
достаточно длительного периода, а также правильно рассчитывать и распределять время.
Эти психические процессы и навыки обеспечиваются главным образом за счет
функционирования префронтальных отделов лобных долей и их связей с базальными
ганглиями, мозжечком [8, 9, 11]. Таким образом, характерное для детей с СДВГ сочетание
нарушений различных аспектов внимания и двигательного контроля рассматривается с
позиций недостаточной сформированности исполнительных функций.
Одним из значимых последствий ранних гипоксических поражений ЦНС являются
нарушения процессов миелинизации. Установлено, что префронтальная область относится к
числу тех мозговых зон, где миелинизация завершается позднее всего, и ее темпы
характеризуются
значительными
префронтальных
отделов
колебаниями.
больших
полушарий
При
анализе
мозга
при
причин
СДВГ
дисфункции
высказывается
предположение о нарушениях созревания ЦНС у детей этой группы, в частности, за счет
замедления миелинизации.
14
О возрастной динамике СДВГ, методах ее коррекции и рекомендации родителям и
педагогам читайте в следующем номере
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа