close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Учебно - методический комплекс;pdf

код для вставкиСкачать
М нисстеерсств
Мин
во зздр
рав
вооохр
раанеени
ия Ро
Россий
йск
кой
й Фед
Ф дер
рац
ции
и
М жр
Меж
реггио
онааль
ьнаая асссооци
иац
ция
я хир
х рур
ргоов--веерттебброолоого
ов Рооссии
и
Феддер
Ф
рал
льноое ггоссуд
дар
рсттвеенн
ноее бюд
джетн
ное учр
у реж
ждениее
«С
Сар
раттов
вск
кий нау
н учноо-иссл
лед
дов
ваттел
льсски
ий
й ин
нсттитуут
рав
вматоологии
и и ор
ртоопееди
ии»»
тр
В
Ве
ер
рт
те
еб
бр
ро
ол
ло
огия в Ро
Рос
сс
си
ии:
и
ито
ит
ог
ги
и и пе
перс
рсп
пе
ек
кт
ти
ив
вы
ы ра
раз
звит
ити
ия
я
V съ
ъездд хир
х рурргоов-ввер
ртеебрроллогговв Росссии
и
2 24 маая 20
23-2
2 14 гоодаа
Сбоорн
никк матеери
иалловв
С раттовв – 200144
Сар
ISBN 978-5-9905584-1-0
УДК 616.711-089.23(470+571):005.745
ББК 54.58(2РОС)я43
В 358
Вертебрология в России: итоги и перспективы развития: сборник тезисов V съезд
хирургов-вертебрологов России / под ред. д.м.н., проф. И.А.Норкина. Саратов. 23-24
мая 2014 г. – Саратов: ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии», 2014.
Материалы съезда будут интересны организаторам-здравоохранения, широкому кругу
врачей-специалистов, оказывающих специализированную, высокотехнологичную
медицинскую помощь больным травматолого-ортопедического и нейрохирургического
профилей.
Редакционная коллегия:
д.м.н., проф. Пучиньян Д.М., доцент Баратов А.В., к.м.н. Федонников А.С.,
к.м.н. Юшина Б.С., Норко О.Н.
ISBN 978-5-9905584-1-0
ФГБУ «Саратовский научноисследовательский институт
травматологии и ортопедии», 2014
НП «Приволжская книжная палата», 2014
Полиграфическая компания
«Эль-Принт» (г. Саратов), 2014
2
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФОРМЫ И ПРОЧНОСТИ ТЕЛ СЛОМАННЫХ
ПОЗВОНКОВ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ПЕРЕХОДНОГО ОТДЕЛА
БИОКЕРАМИЧЕСКИМИ ГРАНУЛАМИ
Аветисян А.Р., Рерих В.В., Савченко С.В.
ФГБУ «ННИИТО им. Я..Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Введение. Наиболее частый механизм перелома тел позвонков – компрессия
(тип А в классификации Magerl/AO). Так, по данным F. Magerl и коллег (1994), из 1445
наблюдаемых ими пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника
66,1% имели перелом типа А; 14,5% – типа B и 19,4% – перелом типа С.
Дефекты костной ткани, возникающие при компрессионном переломе тела
позвонка, требуют реконструктивного хирургического вмешательства и имплантации
различных материалов с целью их замещения. В качестве подобных материалов могут
быть использованы аутологичные и аллогенные костные трансплантаты или, как
альтернатива, синтетические или природные костные заместители. Применение
высокопрочных алюмооксидных биокерамических гранул для замещения костных
полостей в нагружаемых локализациях представляется весьма перспективным.
Целью исследования является сравнительный анализ эффективности
восстановления формы и прочности тел сломанных позвонков грудопоясничного
переходного отдела путем замещения дефектов костной ткани алюмооксидными
биокерамическими гранулами.
Материалы и методы. Исследование проведено на 19 позвонках, забранных из
грудопоясничного переходного отдела позвоночника четырех трупов лиц мужского и
женского пола, погибших от эктравертебральной патологии (два мужчины и две
женщины, диапазон возраста составил 53 - 69 лет, средний возраст составил 60,25 лет).
По данным медицинских документов, метаболическая патология костной ткани
погибших не отмечалась. Позвонки очищались от фрагментов мышц, межпозвонковые
диски резецировались вместе с гиалиновыми пластинками. Позвонки тотчас
замораживались и хранились при температуре -20°С в пластиковых пакетах.
Позвонки были пронумерованы. Для определения плотности костной ткани
проводилась их денситометрия на двухэнергетическом рентгеновском денситометре
Discovery QDR (Hologic Inc.). С учетом полученных значений минеральной плотности
(BMD) позвонков, были сформированы две однородные группы, в которых среднее
значение BMD составляло 0,570 г/см2 и 0,571 г/см2 в группе I (n = 9) и II (10 = 10)
соответственно.
Проводилась рентгенография всех позвонков в прямой, боковой и аксиальной
проекции до биомеханического тестирования с деформацией их тел, после этого, затем
после их реконструкции, а также до повторного биомеханического тестирования и
после него. Исследование проводилось на цифровой рентгеновской системе General
Electric Company Defenium 8000. Рентгеновская морфометрия проводилась с
применением программного пакета K-Pacs WorkstationV 1.5.0. Определялась высота
передней (H1), средней (H2) и задней (H3) части тела позвонка в боковой проекции.
Позвонки подготавливались к этапу механического тестирования путем заливки
краниальной и каудальных пластин позвонков дисками из полиметилметакрилата
3
диаметром 50 мм и высотой 5 мм. Тестирование проводилось путем аксиального
сжатия тел позвонков прессом механической испытательной системы Instron 5564.
Сжатие проводилось со скоростью 5 мм/мин на величину 10 мм. При этом
определялась прочность на сжатие и модуль Юнга.
Реконструкция сломанных позвонков производилась путем введения в их тела
пластических гранул через специальные воронки, установленные в сформированные
каналы в их педикулах.
В группе I в качестве пластического материала применялись биокерамические
алюмоксидные гранулы в форме цилиндров с диаметром 1 мм, со сквозным
продольным каналом диаметром 500 μm, прочность на сжатие которых не менее 300
MPa. В группе II - гранулы депротеинизированной костной ткани размерами 1-2 мм с
прочностью на сжатие в пределах 50 ÷ 100 MPa.
После реконструкции проводилось очередное биомеханическое тестирование
для оценки изменений механических характеристик восстановленных позвонков.
Статистический анализ проводился с применением однофакторного
дисперсионного анализа ANOVA (One-way ANOVA) для исследования двух групп
племенных с одним независимым фактором (программный пакет для PC Statistica 10.0,
StatSoft, Inc).
Результаты.После компрессии среднее значение высот тел позвонков в
процентном отношении составляли (H1, H2, H3, соответственно): группа I - 81,13%;
71,68%; 76,65%; группа II - 81,19%; 75,05%; 84,39%. После реконструкции: группа I –
89,19%; 83,20%; 85,89%; группа II – 87,64%; 89,59%; 92,08%.
Среднее значение прочности тел позвонков составляло: в группе I - 3,22341
МПа, а в группе II – 3,01786 МПа. После реконструкции среднее значение прочности
составляло: в группе I – 3,47503 МПа (108% исходного значения); в группе II – 2,32347
МПа (76,99% исходного значения).
При сравнении значений высот позвонков внутри групп I и II до и после
реконструкции, во всех случаях обнаружены достоверные различия (p< 0,05).
Однако,величины изменений высот тел позвонков после реконструкции при сравнении
значений группы I и II между собой статистически достоверно не различались (p>
0,05). Прочность на сжатие тел позвонков после реконструкции в группе I превышала
исходное значение на 8%, а в группе II было меньше на 23,01%. Различие средней
прочности на сжатие позвонков группы I и II было статистически достоверным (p<
0,05).
Таким образом, применение биокерамических алюмоксидных гранул и гранул
депротеинизированной костной ткани в качестве пластического материала для
реконструкции поврежденных тел позвонков позволяет эффективно восстановить их
форму практически до исходных значений, однако применение более прочного
материала, как алюмооксидная керамика, более предпочтительно, потому что
позволяет эффективно восстановить и прочностные свойства позвонка.
Заключение.Реконструкция тел компрессированных позвонков высокопрочными
алюмооксидными биокерамическими гранулами в эксперименте позволяет
восстановить как форму позвонка, так и его прочность на сжатие.
4
ПРИМЕНЕНИЕ БИОАКТИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ – ПУТЬ К УСКОРЕННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Архипенко В.И., Сергеев К.С., Марков А.А., Бычков В.Г.,
Анисимова А.В., Харлов В.В.
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Тюмень
Введение. Среди оперируемых по поводу различных патологий опорнодвигательного аппарата достаточно часто встречаются пациенты, регулярно
принимающие нестероидные противовоспалительные, гормональные препараты,
недополучающие витамин D3, находящиеся в менопаузе, ведущие гиподинамический
образ жизни, имеющие сопутствующую эндокринную патологию, а также
злоупотребляющие алкоголем, принимающие наркотические вещества, имеющие
длительный стаж курения. Вышеперечисленные категории пациентов входят в группу
риска по раннему развитию остеопороза. В ряде случаев безальтернативным вариантом
оказания помощи является проведение хирургического лечения с использованием
различных имплантационных систем. Для повышения качества оперативного лечения и
ускоренной реабилитации целесообразно использование имплантатов с покрытием из
природного наноструктурного гидроксиапатита, обладающих остеоиндуктивными и
остеокондуктивными свойствами. Широкая распространенность остеопороза и
остеопенических состояний значительно осложняет лечение пациентов травматологоортопедического профиля. Сниженная минеральная плотность костной ткани у таких
пациентов не позволяет обеспечить стабильную фиксацию костных структур и
проведение реабилитации в относительно короткие сроки. Развитие нестабильности в
зоне спондилодеза значительно ухудшают физическое и эмоциональное самочувствие
пациентов, а также ведет к финансовым затратам в связи с проведением ревизионных
операций, увеличением сроков лечения, госпитализацией и увеличением сроков
нетрудоспособности.
Материалы и методы. Для обоснования клинического использования
имплантатов из природного наноструктурного гидроксиапатита проводились
экспериментальные исследования на базе вивария ГАУСЗ. Дизайн исследования
заключался в проведении операций имплантации в кости таза кроликов породы
советская шиншилла пористого никелида титана двух типов: с левой стороны
устанавливался имплантант из никелида титана в чистом виде, а с правой стороны – с
гидроксиапатитом. Технология наполнения гидроксиапатитом пористого никелида
титана разработана совместно с сотрудниками ФГБОУ ВПО НИ ТПУ (г. Томск).
Исследования предусматривали проведение макроскопической, гистологической и
рентгенологической оценок зоны имплантации выше названных имплантантов в сроки
7, 14, 28 и 36 дней. Всего было прооперировано 8 животных, выведению из
эксперимента подвергалось по 2 животных в вышеуказанные сроки. Макроскопическая
оценка проводилась визуально, а также при помощи цифрового микроскопа с
максимальным увеличением в 64 раза. Гистологическое исследование проводилось на
базе ГАУСЗ. Гистологическое исследование предусматривало изучение структурных
изменений костной ткани в периимплантационной зоне. Рентгеновское исследование
проводилось при помощи дентального рентгеновского аппарата X Genus DC фирмы De
5
Gotzen. Для более детального изучения результатов применения имплантантов с
гидроксиапатитовым покрытием, планируем провести зондовую микроскопию.
На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА имеется
положительный опыт клинической апробации нескольких типов имплантатов с
покрытием из природного наноструктурного гидроксиапатита. С использованием
межтеловых сетчатых имплантатов с биоактивным покрытием оперировано 20
пациентов с нестабильными переломами грудных и поясничных позвонков. С
использованием транспедикулярных винтов, имеющих биоактивное покрытие,
оперировано 5 пациентов. С использованием пористого никелида титана,
применяемого в качестве межтеловой опоры, оперировано 5 пациентов.
Результаты. В ходе эксперимента на животных установлено, что через две
недели после имплантации пористого никелида титана с гидроксиапатитовым
покрытием, местно обнаруживается более выраженный остеогенез, проявляющийся
умеренной гиперпластической реакцией костной ткани, отсутствием зоны резорбции и
образованием участков губчатой костной ткани с пониженной рентгенологической
прозрачностью. При изучении и анализе результатов эксперимента с
имплантированием пористого никелида титана без гидроксиапатитового покрытия
(срок две недели) обнаружено наличие рентгенологически значимых зон резорбции
возле имплантантов и зон незначительного разряжения структуры губчатой ткани, что
может косвенно свидетельствовать об отсутствии биоактивных свойств данного вида
имплантантов. При изучении клинических результатов больных, оперированных с
применением биоактивных имплантатов, формирование костно-металлического блока
происходит через 8-10 недель после операции. В послеоперационном периоде больные
получают стандартный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий. С
учетом данных объективного исследования, свидетельствующих об адекватном
течении репаративного процесса в периимплантационной зоне, при клиническом
обследовании отмечается практически полное исчезновение болевого синдрома,
восстановление двигательной активности и трудоспособности. При применении
транспедикулярных винтов с биоактивным покрытием не наблюдалось случаев
расшатывания винтов и возникновения зоны резорбции возле них. По данным КТ и
рентгенографии локальные остеорезорбтивные реакции возле имплантатов отмечались
в случае применения титановых винтов без покрытия через 1-2 месяца после операции.
Транспедикулярная фиксация с целью обнаружения различия местно, реакции костной
ткани в области имплантации стандартных и биоактивных винтов предполагала
введение в позвонок винта с покрытием с одной стороны и без покрытия – с другой.
Выводы. На основании анализа полученных данных экспериментальных и
клинических работ можно сделать вывод о наличии у имплантатов, покрытых
наноструктурным
гидроксиапатитом,
выраженных
остеоиндуктивных
и
остеокондуктивных свойств, что подтверждает целесообразность их применения для
оперативного лечения патологии позвоночного столба у лиц с остеопеническим
синдромом и группы риска по раннему развитию остеопороза. Ввиду обеспечения, за
счет биоактивных свойств гидроксиапатитового покрытия, долговременного
стабильного стояния вертебральных имплантатов в кости, появляется возможность
проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий у обсуждаемых
категорий пациентов в ускоренном режиме и в короткие сроки.
6
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ С ЦЕМЕНТНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ
ВИНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ
ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
Афаунов А.А., Басанкин И.В., Тахмазян К.К.
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
ГБУЗ ККБ №1 имени профессора С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края
Среди хирургических методов, предлагаемых в настоящее время для лечения
переломов позвоночника на фоне остеопороза, наиболее обоснованным, по нашему
мнению, является транспедикулярная фиксация (ТПФ) с цементной имплантацией
винтов.
Цель исследования: изучить результаты применения ТПФ с цементной
имплантацией винтов при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника на
фоне остеопороза.
Материал и методы. За двухлетний период 2010-2012 годы ТПФ с цементной
имплантацией винтов применялась нами при лечении 48 больных с переломами
грудного или (и) поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза. Среди
больных было 15 мужчин и 33 женщины в возрасте от 56 до 78 лет. Переломы тела
одного позвонка имели 35 человек, двух смежных позвонков – 5 человек, двух
несмежных позвонков – 4 больных, многоуровневые повреждения более двух
позвонков – 4 больных. Повреждения в грудном отделе были у 17 больных, в
поясничном – 21, в грудном и поясничном отделах – 10 человек. Вертеброгенного
неврологического дефицита, связанного с повреждением позвоночника, у пациентов
нашей группы не было. Предоперационное обследование во всех случаях включало
рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях, КТ или МРТ. Основным
спондилометрическим проявлением повреждений позвоночника у наших больных был
локальный кифоз, составлявший в среднем 26,4+3,1 градуса. Наличие остеопороза
подтверждали у 21 больного результатами рентгенографии и КТ по визуальным
признакам и у 27 больных - данными КТ-денситометрии позвоночника. Все больные
оперированы в клинике в сроки от 1 суток до 3,5 месяцев с момента травмы. Во всех
случаях ТПФ применялась в традиционной бисегментарной компоновке. У 32 больных
для ТПФ с цементной имплантацией использовали перфорированные винты. У 16
пациентов для ТПФ с цементной имплантацией использовали обычные винты. У 8
больных, сразу после цементной имплантации винтов, при наличии компрессионных
переломов тел других позвонков с компрессией до 1 степени, производили их
вертебропластику.
Ориентируясь на данные КТ-денситометрии, при снижении минеральной
плотности костной ткани в позвонках, смежных с уровнем ТПФ по Т-критерию ниже –
3,5, мы в 17 случаях выполняли вертебропластику тел позвонков, смежных с уровнем
фиксации. При этом вертебропластика только краниального от уровня фиксации
позвонка выполнена в 14 случаях, краниального и каудального позвонков – в 3 случаях.
29 больным, при необратимых разрушениях передней и средней
остеолигаментарных колонн травмированных позвонков, хирургическое лечение
завершали выполнением переднего аутокорпородеза.
7
Результаты. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных.
Хорошие результаты получены у 39 пациентов (81,2%). Удовлетворительные - у 9
больных (18,8%). Отдалённые результаты со сроком наблюдения более 1 года
прослежены у 29 больных (60,4%). У 22 человек (75,8%) получены хорошие и у 7
человек (24,2%) – удовлетворительные результаты.
Выводы. 1. При повреждениях позвоночника на фоне остеопороза оптимальным
методом контроля минеральной плотности костной ткани позвонков для
предоперационного планирования является КТ-денситометрия.
2. ТПФ с цементной имплантацией винтов при лечении повреждений позвоночника на
фоне остеопороза целесообразно дополнять вертебропластикой позвонков,
находящихся краниально и каудально от уровня фиксации.
РЕВИЗИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМИ
СТЕНОЗАМИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К.
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
ГБУЗ ККБ №1 имени профессора С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края
Поясничный стеноз дегенеративной этиологии - одна из наиболее
распространенных причин прогрессирующей функциональной несостоятельности
позвоночника. В последнее время большое распространение получила дорсальная
декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией (ТПФ) и
межтеловым спондилодезом, выполненным из заднего или заднебокового доступа к
межпозвоночным дискам (PLIF или TLIF).
Цель работы: выявить причины ревизионных операций при хирургическом
лечении больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии.
Материал и методы. Наше исследование включает опыт хирургического
лечения 502 больных с поясничным стенозом дегенеративной этиологии за период
2009 – 2012 годы. Патологический процесс у наших больных локализовался в
поясничном, либо в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника.
Основными клиническими проявлениями заболевания на момент обращения в
клинику
являлась
стойкая
компрессионно-ишемическая
радикулопатия,
хроническая боль в спине и нижних конечностях, затруднения при ходьбе.
Результаты. Ближайшие результаты лечения в течение 2-3 месяцев после
операций изучены у всех больных. Отдалённые результаты лечения через 12-24
месяца после операций изучены у 301 (60%) больных. Необходимость в проведении
ревизионных операций в отдалённом периоде наблюдения возникла у 30 (6%)
больных. При этом у 18 из них протяженность стабилизации составляла 4 и боле
ПДС. Дважды ревизионная операция выполнялась у 4 больных, и трижды – у 2.
Таким образом, общее количество ревизионных операций, выполненных в
отдалённом периоде, составило 37. Причинами реопераций были дестабилизация
каудальных винтов спинальной системы у 9 (24%) больных; дестабилизация
краниальных винтов у 5 (13,5%) больных; клиническая манифестация
8
прогрессирующих дегенеративных процессов в краниальных от уровня фиксации
ПДС у 3 (8,1%) больных; рецидивы компрессионно-ишемической радикулопатии
вследствие развития рубцово-спаечных процессов у 8 (21,6 %) больных; переломы
краниальных или каудальных винтов у 4 (10,8%) больных; разблокирование
коннекторов винтов у 2 (5,4%) больных; формирование межтелового псевдартроза у
1 (2,7%) больного.
Выводы:1. Основными причинами ревизионных операций у больных с
поясничными
стенозами
дегенеративной
этиологии
в
ближайшем
послеоперационном периоде являются технические дефекты выполнения
декомпрессии (2,26%) и ликворея (2,59%).
2.
Увеличение
протяжённости
декомпрессивно-стабилизирующего
хирургического вмешательства по поводу поясничного стеноза до 4 ПДС и более
сопровождается многократным увеличением хирургического риска и вероятности
появления показаний к ревизионным операциям в отдалённом периоде.
3. Основными причинами ревизионных операций в отдалённом
послеоперационном периоде у больных, прооперированных на 4 и более ПДС,
являлись: дестабилизации каудальных винтов спинальных систем (30% от всех
реопераций), дестабилизации краниальных винтов (27,5% от всех реопераций),
компрессионные радикулопатии (17,5% реопераций), переломы винтов (12,5%
реопераций).
4. При выполнении протяжённых декомпрессивно-стабилизирующих
операций на 4 и более ПДС, предусматривающих стабилизацию сегмента L5-S1,
каудальные винты транспедикулярной системы целесообразно имплантировать в
задние отделы osillium вместо тела S1.
5. При наличии протяжённого дегенеративного поражения поясничного и
нижнегрудного отделов позвоночника у пожилых пациентов с сопутствующей
соматической
патологией
целесообразно
ограничить
декомпрессивностабилизирующее хирургическое вмешательство тремя ПДС, имеющими
наибольшее значение в клинической манифестации заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ
НИЖНЕГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Афаунов А.А., Мишагин А.В., Басанкин И.В.
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
ГБУЗ ККБ №1 имени профессора С.В Очаповского Минздрава
Краснодарского края
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении повреждений
грудного и поясничного отделов позвоночника, посттравматические деформации
позвоночного столба по-прежнему являются актуальной и одной из наиболее
сложных проблем современной вертебрологии.
Цель работы. Определить оптимальную тактику хирургического лечения
посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.
9
Материал и методы: Представлен опыт хирургического лечения 96
больных в возрасте от 15 до 54 лет с посттравматическими деформациями
нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных нами в
сроки от 6 месяцев до 22 лет с момента травмы. Локальный кифоз в
травмированных ПДС составлял 34,8 градусов. Вертикальный размер передней
остеолигаментарной колонны был снижен до 36,2% (по J.Munford, 1993).
Дислокация краниального позвонка кпереди в сагиттальной плоскости при
подвывихах и вывихах составляла в среднем 23,1 % (по G.МсВride, 1993). Стеноз
позвоночного канала на уровне деформированных ПДС, в среднем на 27,2%, имел
место в 29 случаях. Все пациенты предъявляли жалобы на стойкий
прогрессирующий болевой синдром, который объективизировали по визуально
аналоговой шкале ВАШ. 32 больных имели неврологический дефицит различной
степени тяжести, который систематизировали по шкале Френкеля. 19 человек были
оперированы ранее.
Деформации позвоночника у 93 больных нашей группы не были
фиксированы спонтанным костным блоком и имели ригидный характер за счёт
рубцовых процессов в разрушенных остеолигаментарных колоннах. У 72 больных
хирургическое лечение начинали с дорзального этапа, без одновременного
выполнения мобилизации деформированной вентральной колонны. 24 пациентам
хирургическое лечение начинали с вентральной мобилизации деформированных
позвоночных сегментов.
19 больным, при деформациях с локальным кифозом до 25 градусов,
первым этапом лечения выполняли ТПО внутренней спинальной системой
“Синтез” (ООО МТФ “Синтез”, г. Санкт-Петербург). После нормализации
основных показателей гомеостаза через 3 – 8 недель выполняли второй этап передний корпородез травмированных ПДС. У 21 больного, также при небольших
локальных кифозах по 25-30 градусов, выполняли одноэтапно внутренний
остеосинтез позвоночника системами вентральной стабилизации с коррекцией
анатомических взаимоотношений и корпородезом. У 56 пациентов, для устранения
грубых деформаций с локальным кифозом от 26 до 58 градусов, применяли
репозиционный этап – ТПО позвоночника аппаратом внешней фиксации с
постепенным устранением деформации в течение 6 – 12 дней. После завершения
репозиции у 17 из 56 больных выполняли демонтаж аппарата внешней фиксации и
внутренний транспедикулярный остеосинтез. У 36 больных внутренний
остеосинтез позвоночника и корпородез производили, не снимая аппарат внешней
фиксации системами вентральной стабилизации, после чего выполняли демонтаж
внешнего аппарата. Ещё у 3 больных внешний ТПО выполняли после остеотомии
порочного костного блока, выполненной из вентрального доступа.
Всех больных активизировали на 4 – 7 день после операций за исключением
четырёх пациентов с грубым неврологическим дефицитом.
Результаты: Среди больных, которым применяли ТПО без аппарата
внешней фиксации, средняя величина производимой угловой коррекции
составляла 12,2+2,9 градуса, послеоперационный кифоз составлял в среднем
13.8+1,5
градуса.
Вертикальный
размер
травмированных
сегментов
восстанавливался до 71,4+3,3%. Коррекция составляла 14,4+2,8%. Остаточные
10
дислокации позвонков, травмированных ПДС, у 3 больных составляли 2,5+1,4%.
При одноэтапном применении вентральных спинальных систем угловая коррекция
составляла 17,9+5,6 градуса, послеоперационный кифоз составлял в среднем
7,9+2,8
градуса.
Вертикальный
размер
травмированных
сегментов
восстанавливался до 84,2+3,4%. Коррекция составляла 35,1+8,3%. При
использовании предварительного этапа – ТПО внешним аппаратом, показатели
коррекции превосходили предыдущую группу. Угловая коррекция составляла
31,4+5,4 градусов, остаточный кифоз - 4,1+2,6 градусов. Вертикальный размер
травмированного ПДС удавалось восстанавливать до 93,4+3,8%. Величина
коррекции при этом составляла 63,2+7,6%. Дислокации в горизонтальной
плоскости устранялись в среднем до 3,2+2,5%. Величина коррекции этого вида
смещения достигала 21,7+7,9%.
Среди 32 пациентов с неврологическим дефицитом положительная
динамика на 1 – 2 степени по шкале Frankel достигнута у 27 человек. У 5 больных
изменений в неврологическом статусе не наблюдалось.
Частичная потеря достигнутой коррекции через 5 – 12 месяцев в пределах 24 градусов отмечена в 2 случаях после применения внутреннего ТПО и у 4
больных после остеосинтеза позвоночника вентральной системой. Ещё у 2
пациентов при наличии остеопороза и использовании ТПО потеря коррекции
составила 5 - 7 градусов. В одном случае у 15 летнего подростка через 18 месяцев
после операции отмечено значительное нарастание локального кифоза (до 52
градусов), связанное с продолжающимся ростом по задней остеолигаментарной
колонне. Проведено повторное хирургическое лечение
Заключение: Хирургическое лечение посттравматических деформаций
грудного и поясничного отделов позвоночника, не фиксированных спонтанным
костным блоком, при наличии локального кифоза более 25 - 30 градусов
целесообразно начинать с предварительного этапа – ТПО аппаратом внешней
фиксации, который с минимальной травматичностью в течение 6-12 дней
обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в травмированных
ПДС. Оптимальным вариантом стабилизации позвоночника является остеосинтез
спинальными
системами,
выполняемый
в
условиях
вентральными
транспедикулярной фиксации внешним аппаратом.
ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Ахмадов Т.З., Умханов Х.А.
Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет»
Минобрнауки, Грозный
Несмотря на то, что в последнее десятилетие необозримое число исследований,
посвященных тем или иным проблемам лечения и профилактики заболеваний
позвоночника, в частности остеохондроза, значительно иссякло, проблема остается, и
по-прежнему растет заболеваемость.
11
Как известно, комплексными исследованиями различных аспектов патологии
позвоночника, проведенными как в ортопедических, так и в неврологических и
нейрохирургических
клиниках,
является
установленным
многофакторная
обусловленность заболеваний позвоночника. Выявление и конкретизация в каждом
случае факторов, обуславливающих тяжелое и часто прогредиентное течение болезни,
как раз и играет важную роль для оптимизации лечебно-профилактических
мероприятий. При этом давно определена роль ряда эндогенных (биологических) и
разнообразных, неспецифических экзогенных средовых влияний в проявлении
вертеброгенных синдромов. К известным биомеханическим, физическим факторам в
последнее десятилетие прибавились и факторы, связанные с негативным воздействием
на активных пользователей мобильных телефонов, смартфонов, планшетов и других
компьютерных аппаратов. В первую очередь это касается лиц молодого возраста:
школьников, студентов, офисных работников.
С учетом распространенности вертеброгенных болевых синдромов, особенно
среди лиц молодого возраста, несовершенности и недостаточной эффективности
организационных форм оказания профилактической помощи, актуальным становится
вопрос совершенствования системы организации лечебно-профилактических
мероприятий при патологии позвоночника.
Анализ литературных данных и собственного многолетнего опыта изучения
вертеброгенных заболеваний нервной системы свидетельствует о значительной
распространенности данной патологии и огромном экономическом ущербе из-за
временной или постоянной нетрудоспособности таких больных. Около 70-80% лиц
трудоспособного возраста в разные периоды своей жизни вынуждены обращаться к
специалистам по причине болей в спине. У 40% офисных работников в течение одного
года появляются разные мышечно-скелетные боли. По нашим данным, среди всех
случаев вертеброгенных болевых синдромов поясничного уровня на долю лиц в
возрасте до 25 лет приходилось 14%, а в популяции в возрастном периоде 16-18 лет –
0,3% (Ахмадов Т.З., 1983).
В настоящее время, с развитием информационных технологий, автоматизацией
труда, гиподинамией и при этом все большей стереотипностью движений, чрезвычайно
актуальной является проблема изучения так называемого офисного синдрома, при
котором в сложном комплексе симптомов преобладают мышечно-скелетные боли в
спине, особенно в нижней части, шее, верхних конечностях. Несоблюдение
эргометрических условий на рабочих местах офисных служащих, длительная работа за
компьютером и неудобная поза, статическое положение спины, шеи и руки приводят к
возникновению мышечного спазма в подлопаточной области, в мышцах шеи и
поясницы, что в конечном итоге ведет к заболеванию позвоночника.
Одной из распространенных причин болевых синдромов в шейной области
становится синдром «SMS – шеи» (text neck) у активных пользователей
индивидуальных компьютерных аппаратов. В большей степени заработать синдром
«SMS –шеи» рискуют дети и подростки. При длительном использовании различных
коммуникаторов, из-за неправильного согнутого положения головы, создается
значительное напряжение мышц шейно-плечевой области, что в свою очередь
нарушает биомеханику позвоночника.
12
Важным является понимание, что функциональные нарушения биомеханики
позвоночника у лиц молодого возраста представляют большую опасность, если они не
выявлены своевременно и не приняты меры для их устранения. Они становятся той
почвой, на которой формируются более стойкие и серьезные нарушения и заболевания
позвоночника.
Основная цель профилактики в предупреждении заболеваний позвоночника, а в
случае возникновения заболевания организация мероприятий на достижение полных,
стойких и длительных ремиссий с исходом в клиническое выздоровление. В первом
случае все внимание должно быть направлено на школьников и студентов, особенно на
группу с функциональными нарушениями костно-мышечной системы. В эту группу мы
отнесли бы и офисных работников с небольшим стажем работы. Вторая группа это
лица уже имевшие эпизод вертеброгенного болевого синдрома. Все они должны быть
на диспансерном учете у невролога или ортопеда, в зависимости от клинической
картины. Для такой группы больных анализ эндогенных и экзогенных факторов и
оценка риска развития тех или иных вертеброгенных синдромов имеет большое
значение для проведения своевременных профилактических мероприятий и
предупреждения развития хронического характера заболевания.
К сожалению, сегодняшний арсенал средств и методов профилактики носит
декларативный характер, призывающий соблюдать здоровый образ жизни. С нашим
менталитетом все эти мероприятия по профилактике, кстати, давно разработанные и
известные, носят формальный характер. На наш взгляд, следует изменить
организационный подход к проблеме профилактики заболеваний позвоночника,
особенно в тех рабочих сферах, где они часто встречаются. Полагали бы, что в таких
случаях были бы полезными административно-правовые формы решения данной
проблемы, возможно и на законодательном уровне, путем введения соответствующей
статьи в Трудовой кодекс РФ.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ И
СТАНДАРТНЫХ ОТКРЫТЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ахметьянов Ш.А., Крутько А.В.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
В последнее время для проведения декомпрессионо-стабилизирующих
вмешательств предложены методы, позволяющие, по мнению многих авторов, снизить
операционную травму мягких тканей, величину кровопотери, вместе с тем обладающие
высокой клинической эффективностью в раннем послеоперационном периоде и в
отдаленные сроки наблюдения.
Так, благодаря новым технологиям, установка транспедикулярных винтов в
настоящее время производится с применением минимально-инвазивной хирургической
техники, с помощью канюлированных транскутанных систем. Проведение
13
декомпрессивного этапа и выполнение спондилодеза осуществляется из доступов, при
которых нет необходимости в обширном скелетировании заднего отдела позвоночника.
Введение. В настоящее время все большая масса пациентов с дегенеративнодистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника
обращаются с далеко зашедшими случаями патологического процесса. Данные
пациенты нуждаются в хирургическом лечении, чаще всего в проведении
декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств. Задняя декомпрессия и
стабилизация является основным стандартом в лечении данной группы пациентов.
На сегодняшний день основным направлением в развитии хирургии, в том числе и
нейровертебрологии, является минимизация хирургической травмы.
Данное исследование проведено с целью сравнения клинической эффективности
стандартных открытых декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств,
выполняемых из задне-срединного доступа, и минимально-инвазивного хирургического
лечения дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела
позвоночника у схожих групп пациентов.
Цель.
Оценка
клинической
эффективности
минимально-инвазивных
хирургических
методов
лечения
дегенеративно-дистрофического
поражения
пояснично-крестцового отдела позвоночника и стандартных открытых декомпрессивностабилизирующих оперативных вмешательств, выполняемых из задне-срединного
доступа у схожих групп пациентов в трехлетнем периоде после операции.
Материал и методы. В рандоминизированное проспективное исследование
включено 245 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, оперированных в клинике
нейровертебрологии Новосибирского НИИТО в сроки с 2009 года по 2011 годы с
моносегментарным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В группуI (n=128)
включены пациенты, которым выполнялись минимально-инвазивные хирургические
вмешательства.В группу II (n=117) включены все декомпрессивно-стабилизирующие
вмешательства из традиционного задне-срединного доступа со скелетированием задних
отделов позвоночного столба.
Результаты. Исходные средние показатели интенсивности болей в спине и ноге
по шкале ВАШ составили в основной группе 6,5±1,6 и 6,0±2,2 соответственно. В
группе сравнения - 6,0±2,26 в спине и 6,5±1,64 в ноге. В ранние сроки
послеоперационного наблюдения в обеих группах отмечено достоверное уменьшение
интенсивности болевого синдрома в спине и ноге. В трехлетние сроки наблюдения
показатели болей в спине, в ноге в группе I - 2,1±0,97 и 1,3±0,94 соответственно, и в
группе II – 2,3±0,95 в спине, 0,9±0,83 в ноге. Показатель функциональной активности
(ODI) в трехлетнем периоде также достоверно оставался более низким (17,5±8,9 –
группа I и 18,9±9,2 – группа II) по сравнению с дооперационным уровнем (60,0±15,5 и
60,1±15,5 соответственно) после оперативного лечения в обеих группах. После
выполнения оперативных вмешательств хорошие результаты в обеих группах
находятся на одном уровне (в группе I- у 75 % пациентов, в группе II – у 75,2%),
удовлетворительные результаты также сопоставимы.
Неудовлетворительные
результаты в группе I - 3, % (4 пациента), в группе II – 2,6% (3 пациента).
Заключение. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по
сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами
14
позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на
протяжении всего периода выполнения операции, уменьшая вероятность
интраоперационного
инфицирования
области
раны
и
интенсивность
послеоперационных болей, сокращая потребность пациентов в анальгетиках. Вместе с
тем,
после
выполнения
малоинвазивных
декомпрессивно-стабилизирующих
хирургических вмешательств, у пациентов не отмечено усугубления и/или появления
новой корешковой неврологической симптоматики. У больных в раннем
послеоперационном периоде и спустя три года наблюдений отмечено существенное
уменьшение или исчезновение проявлений компрессионно-корешковых синдромов, что
позволяет нам говорить об эффективности используемых нами малоинвазивных
декомпрессивно-стабилизирующих операций, применяемых в зависимости от
имеющегося патоморфологического дегенеративно-дистрофического субстрата.
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНЬЕВ
ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
И ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Островский В.В.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Изучение структурно-функциональных нарушений иммунитета и специфической
активации противоопухолевых механизмов является важным для назначения
адекватного комплексного лечения, в том числе неспецифической и специфической
противоопухолевой терапии.
Цель: изучить параметры клеточного звена иммунного ответа, а также показатели
цитокинового статуса у больных с травматическими повреждениями и опухолевыми
поражениями верхнешейного отдела позвоночника.
Материал и методы. Объект исследования составили 30 больных: 17 больных с
травматическими повреждениями верхнешейного отдела позвоночника и 13 больных с
первичными
и
вторичными
злокачественными
опухолями
уровня
краниовертебрального перехода, находившихся на стационарном лечении в
нейрохирургическом отделении. Иммунологические исследования проводились перед
проведением хирургического вмешательства и назначением комплексного лечения.
Основным методом оценки клеточного иммунитета являлось определение
популяционной и субпопуляционной структуры лимфоидных клеток в
периферической крови, которые выявляли методом иммунофенотипирования
(микролимфоцитотоксического теста). Параметры цитокинового звена иммунитета
(интерферон-а, интерферон-g) исследовались с помощью иммуноферментных методов
с использованием стандартных наборов фирмы «TRINITY» (Ирландия) и
микрофотоэлектроколориметра EL – 400 («LABSYSTEM», Финляндия) в соответствии
с протоколом фирмы – производителя.
Для достоверной оценки параметров клеточного и гуморального звеньев
иммунитета рассчитывались как количественные, так и качественные показатели.
15
Результаты и их обсуждение. У больных с травматическими повреждениями
(n=17) показатели клеточного иммунитета достоверно не изменялись, в то время как у
больных с метастатическим поражением краниовертебрального перехода (n=17)
отмечено достоверное (p<0,05) уменьшение: уровня СD 3+ (Т-лимфоцитов); СD3+СD
8+(T-киллеров); фактора неспецифической противоопухолевой резистентности
(цитотоксической активности NK-клеток). Уменьшение вышеуказанных параметров
позволяет судить о депрессорном влиянии неопластического процесса на клеточное
звено иммунитета у больных опухолевым поражением уровня краниовертебрального
перехода.
В группе больных с травматическими повреждениями верхнешейного отдела
позвоночника (n=17) отмечены следующие показатели цитокинового статуса (M ± m,
где M – среднее значение показателя, m – ошибка среднего значения показателя):
спонтанная продукция ИФН-альфа (пг/мл) 7,8 ± 3,81; индуцированная продукция
ИФН-альфа (пг/мл) 51,2 ± 7,21. Спонтанная продукция ИФН-гамма (пг/мл) 115,3 ±
73,97; индуцированная продукция ИФН-гамма (пг/мл) 1017,2 ± 398,33. В группе
больных со злокачественными опухолями уровня краниовертебрального уровня (n=13)
отмечены следующие показатели (M ± m): спонтанная продукция ИФН-альфа (пг/мл) 6
± 2,37; идуцированная продукция ИФН-альфа (пг/мл) 33,9 ± 9,86. Спонтанная
продукция ИФН-гамма (пг/мл) 93 ± 26,3; индуцированная продукция ИФН-гамма
(пг/мл) 345,4 ± 176,85.
Выводы. Изучение клеточного и гуморального звеньев иммунитета является
актуальным для понимания механизмов сохранения, поддержания и укрепления
иммунного гомеостаза, что позволит своевременно назначить адекватное комплексное
лечение и улучшить ближайшие и отдаленные результаты у данной категории
больных.
СВЯЗЬ БИОХИМИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНОЧНОДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ С РЕЗУЛЬТАТАМИ
МИКРОДИСКЭКТОМИИ
Байков Е.С., Русова Т.В., Крутько А.В., Байкалов А.А.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Цель исследования. Выявить значимые биохимические параметры, вызывающие
биомеханическую несостоятельность поясничных позвоночно-двигательных
сегментов,которые приводят к рецидиву поясничных межпозвонковых грыж после
микродискэктомии.
Материал и методы. Проанализированы биохимические и биомеханические
параметры тканей поясничных межпозвонковых дисков 100 пациентов,
оперированных по поводу межпозвонковых грыж: 50 человек (I группа), у которых
отмечен рецидив грыжи межпозвонкового диска на том же уровне, и 50 пациентов
(II группа) без рецидива. Достоверными отличиями считались при р<0,05, значимая
корреляционная связь между признаками – при ρ>0,3.
16
Результаты. Ткани фиброзного кольца пациентов I группы имеют достоверные
отличия по ряду биохимических параметров в сравнении с пациентами II группы:
снижена синтетическая активность(протеогликаны глубоких слоев – 64,6±1,58%,
р=0,001),
высокое
содержание
хондроитинсульфатов
АС(уроновые
кислоты/галактозы – 1,9±0,04, р=0,001), высокое содержание нейтральных
гексоз(191,4±5,97, р=0,001). Основными биомеханическими параметрами, которые
имеют значимую корреляционную связь с рецидивом, являются: сохранная высота
межпозвонкового диска(0,35±0,002, ρ=0,67), гипермобильность позвоночнодвигательного сегмента(9,8±2,01°, ρ=0,39). Данные параметры имеют прямую
значимую
корреляционную
зависимость
с
общим
количеством
гликозаминогликанов,
степенью
их
сульфатированности,
содержанием
хондроитинсульфатов АС и обратную корреляционную зависимость с уровнем
гексоз. Биохимическими изменениями тканей фиброзного кольца поясничных
межпозвонковых дисков, которые имеют значимую связь с рецидивом грыж,
являются: сниженное содержание новосинтезированных протеогликанов(8,1±0,71%,
ρ=-0,67) и повышенное содержание сульфатированных гликозаминогликанов
(37,3±1,99, ρ=0,32), протеогликанов глубоких слоев(62,3±1,37%, ρ=0,49),
хондроитинсульфата АС (уроновые кислоты/галактозы – 1,7±0,006, ρ=0,38).
Заключение. Структура тканей межпозвонковых дисков рецидивирующих грыж
имеет
специфические
отличительные
качественные
и
количественные
характеристики, которые проявляются в виде биомеханической несостоятельности
позвоночно-двигательных сегментов и с высокой вероятностью приводят к рецидиву
межпозвонковых грыж.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ СКОЛИОЗОВ
Бакланов А.Н., Барченко Б.Ю., Атласов Д.Г.
Центр патологии позвоночника и нейрохирургии, Башкирия, Салават
Введение. Нейромышечный сколиоз
развивается вследствие нарушения
проведения по нервному волокну, либо связан с угнетением нейромышечной передачи.
В зависимости от уровня поражения различают нейропатические и миопатические
деформации позвоночника. Первые, в свою очередь, подразделяются на заболевания с
поражением первого и второго мотонейрона. К нейропатическим деформациям с
поражением первого мотонейрона относят сколиозы у пациентов, страдающих детским
церебральным параличом(ДЦП), сирингомиелией, опухолями центральной нервной
системы. Деформации позвоночника с поражением второго мотонейрона могут вызвать
полиомиелит и другие миелиты вирусной этиологии, спинальные мышечные
атрофииWerdnig-Hoffmann и Kugelberg-Welander. Как правило, эти деформации носят
прогрессирующий характер. Миопатические сколиозы могут наблюдаться при
мышечных дистрофиях, миастении. Статистически подтверждено развитие
паралитических деформаций позвоночника (до 80%) после операций по поводу
менингоцеле.
17
Цель исследования.
Изучить
особенности хирургической коррекции
нейромышечных сколиозов.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 17 пациентов: СМА -5,
ДЦП-7, менингоцеле- 3, полимиелит - 2. Возраст от 12 до 34 лет.Максимальная дуга
составила 168°, минимальная 47°. Мобильными являлись 8 сколиозов, умеренно
мобильны 6. Перекос таза отмечался у 11 пациентов. Всем пациентам проведено
одноэтапное оперативное лечение, без предоперационного и интраоперационного
транспедикулокорпоральный
винтовой
вытяжения
–
задний
тотальный
грудопоясничнокрестцовоподвздошный спондилодез с костной пластикой. В 12
случаях - с использованием 3-х стержней.
Результаты и обсуждения. Сроки наблюдения после операции составили в
среднем от 6 мес. до 3-х лет. Коррекция составила в среднем 56%.Перекос таза
уменьшен в среднем на 64%, улучшился фронтальный и сагиттальный баланс.
Длительность операции 4-6 часов.
Заключение. Особенностью хирургической коррекции нейромышечных
сколиозов является использование только заднего доступа с тотальной винтовой
транспедикулокорпоральной имплантацией без пред- и интраоперационной тракции,
частичное погружение головки
винта в ножку позвонка для улучшения
низкопрофильности, монтаж системы на 3-х стержнях, приоритет баланса над
коррекцией.
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ
Балковой В.В.
ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РК, Алматы
Планирование беременности включает в себя осознанное решение завести
ребенка, полное обследование организма будущей мамы, выявление и лечение
заболеваний, которые могут отрицательно сказаться на здоровье будущего ребенка или
способности матери выносить и родить ребенка [3, 8]. Учитывая увеличение
количества молодых людей с ранним развитием дистрофических поражений
позвоночника, прегравидарное «ведение» является важной междисциплинарной
проблемой, где не последнее место занимает лечение дегенеративных спинальных
заболеваний, и современная вертебрология предлагает нам выбор: консервативное
лечение с использованием современных методик или минимально-инвазивные
хирургические технологии [5, 8]. Главной целью прегравидарного «ведения» является
достижение ремиссии заболевания до наступления беременности [3, 5, 8].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью данной работы явилось изучение возможности
применения минимально-инвазивных декомпрессивных и стабилизирующих операций,
как одного из вариантов прегравидарного «ведения» женщин с неподдающимися
консервативному лечению алгических синдромов заболеваний позвоночника.
Насколько нам известно, это первое исследование, где минимально-инвазивные
18
декомпрессивные и стабилизирующие операции были выполнены с акцентом на
«прегравидарную подготовку» позвоночника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 23 молодые
женщины, имеющие дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника, и
планирующие забеременеть «в ближайшее время». У 14 из них преобладала
корешковая симптоматика, у 9-ти - люмбалгический синдром. Спондилография, КТ и
МРТ показали схожую картину: в основном протрузии и пролапсы дисков от L3-L4 до
L5-S1, снижение высоты дисков (60.9%), листезы нижнепоясничных позвонков
различной степени (17.4%), «гипермобильность» позвонков (26.1%). Для всех
пациентов в систему «прегравидарной подготовки» включен курс комплексной
консервативной терапии, что позволило снизить интенсивность ортопедических и
неврологических симптомов у 12-ти пациентов (группа I). 11 пациентов были
прооперированы с использованием минимально-инвазивных декомпрессивной и
стабилизирующей методик (группа II).
Учитывая прогнозируемую лордотическую деформацию поясничного отдела
позвоночника во время беременности [1,2,4], планировались минимально-инвазивные
операции без жесткой фиксации. Хирургические процедуры были адаптированы нами с
акцентом на «прегравидарную подготовку». Для декомпрессии корешков нами были
использованы: внутридисковая терапия (вапоризация - 3 пациента), перкутанная
эндоскопическая «дискэктомия» (SED – 6 пациентов), микросеквестрэктомии (MD – 2).
Кроме того у четырех пациентов, планирующих беременность, мы использовали
динамическую стабилизацию DIAM. Несмотря на многочисленные данные, что данный
вид стабилизации не является «идеальным» [6, 7], использование данной методики
именно для предродовой подготовки, учитывая минимальную травматичность и
легкость хирургической техники, является вполне приемлемым вариантом выбора.
РЕЗУЛЬТАТЫ. 13 пациентов родили естественным путем (6 из группы I и 7 из
группы II). В трех случаях (группа II) применено оперативное родовспоможение
исключительно из-за предубежденности гинеколога, ведущего беременность, несмотря
на отсутствие корешковой симптоматики. В остальных случаях операция проводилась
либо по акушерским показаниям (3 пациента), либо по требованию рожениц (4
женщины).
ВЫВОДЫ. Основным методом «прегравидарной подготовки» женщин,
страдающих дегенеративными заболеваниями позвоночника, является консервативное
лечение. Однако, если не удается добиться стойкой ремиссии вертеброалгии или
корешковой симптоматики, необходимо отдать предпочтение минимально-инвазивным
методикам хирургического лечения (чрескожной нуклеотомии, эндоскопической
дискэктомии, микродискэктомии и др.); по показаниям в сочетании с динамической
стабилизацией (например, технология DIAM).
Литература:
1. Bellini, Chiara Maria, Galbusera, Fabio, Raimondi, Manuela T., Mineo, Giuseppe V.,
Brayda-Bruno, Marco Biomechanics of the Lumbar Spine After Dynamic Stabilization
[Original Articles]. Journal of Spinal Disorders & Techniques 2007;20(6):423-429.
2. Bini W. Dynamic Stabilization: Re-Stabilization Concept In Degenerative Disc
Disease. The Internet Journal of Minimally Invasive Spinal Technology 2007;1:1.
19
3. Foti T., Davids Jon R., Bagley A. A Biomechanical Analysis of Gait During
Pregnancy. The Journal of Bone and Joint Surgery 2000;82:625.
4. K. Anthony Kim, Matthew Mcdonald, Justin H. T. Pik, Paul Khoueir, Michael Y.
Wang Dynamic Intraspinous Spacer Technology for Posterior Stabilization: Case-control
Study on the Safety, Sagittal Angulation, and Pain Outcome at 1-year Follow-up Evaluation.
Neurosurg Focus 2007;22(1).
5. MacEvilly M., Buggy D. Back pain and pregnancy: A review. Pain 1996;64(3):405414.
6. F. Phillips, L. Voronov, I. Gaitanis, G. Carandang, R. Havey, A. Patwardhan
Biomechanics of posterior dynamic stabilizing device (DIAM) after facetectomy and
discectomy. The Spine Journal 2006;6(6):714-722.
7. Östgaard H. C., Andersson G. B. J. Previous Back Pain and Risk of developing Back
Pain in a future Pregnancy.Spine 1991; 16:432-6.
8. Sydsjö A., Alexanderson K., Dastserri M., Sydsjö G. Gender Differences in Sick
Leave Related to Back Pain Diagnoses: Influence of Pregnancy. Spine 2003;28:385-389.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Баратов А.В., Акимова Т.Н., Новиков А.Г., Юшина Б.С.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России. Саратов
ГУЗ «Областная клиническая больница». Саратов
Проблема травматических повреждений позвоночника и спинного мозга
вследствие исключительной значимости структурных повреждений, тяжести их
последствий, сложности полноценной реабилитации, высокого уровня инвалидности
пострадавших приобретает особое социально-экономическое значение.
Современные
достижения
науки,
успехи
диагностики,
возможности
восстановления поврежденного позвоночника свидетельствуют, что решение данной
проблемы возможно только при объединении совместных усилий и знаний неврологов,
травматологов-ортопедов,
нейрохирургов,
анестезиологов-реаниматологов,
реабилитологов, создании рациональной системы организации специализированной
медицинской помощи больным с патологией позвоночника.
Проведенный анализ организации специализированной помощи пациентам с
осложненной и неосложненной травмой позвоночника в Саратовской области показал,
что пострадавшие поступали в межрайонные центры (МРЦ) нейрохирургического и
травматолого-ортопедического профилей, в нейрохирургические и травматологоортопедические отделения г. Саратова и Саратовской областной клинической
больницы, а также в хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ).
За период 2010-2012 гг. в ЛПУ г. Саратова и Саратовской области с осложненной
и неосложненной травмой позвоночника госпитализировано 866 пациентов. 12,4%
начинали лечиться в хирургических отделениях области (35 ЦРБ). 71,2% больных были
госпитализированы в травматолого-ортопедические отделения и 16,4% - в
нейрохирургические отделения. В
профильные МРЦ было направлено 82,2%
20
пациентов (нейрохирургические –11,3%; травматолого-ортопедические – 70,9%),
жителей районов области с травмой позвоночника.
Таким образом, подавляющее число больных (87,6%), в целом, получили
специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в ЛПУ
различного уровня. При этом в структуре нейрохирургических и травматологоортопедических отделений г. Саратова пациенты с травмой позвоночника составляют,
соответственно, лишь 0,6% (74) - 1,1% (191), в МРЦ нейрохирургического и
травматолого-ортопедического профилей, соответственно, 1,7% (68) - 4,9% (426).
Хирургическая активность в нейрохирургических отделениях г. Саратова
составила 10,5% - 18,0% - недостаточная для полноценной реабилитации данного
контингента больных, учитывая, что более половины (53,5%) из них были
госпитализированы по экстренным показаниям.
В 2007 году на базе нейрохирургического и травматолого-ортопедического
отделений ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России создан
региональный
Вертебрологический центр (Центр) для оказания специализированной медицинской
помощи пациентам с патологией позвоночника.
За три года в центре пролечено всего 4444 пациента, из них 3389 (76,3%) с патологией
позвоночника, в т.ч. 1000 пациентов (29,5%) были госпитализированы с переломами
позвоночника различной локализации. Переломы шейного отдела позвоночника были
диагностированы у 2,2% больных, у остальных, почти в равных количествах, - переломы
грудного (48,6%) и поясничного (49,2%) отделов позвоночника.
Проведенный
анализ
структуры
пациентов,
госпитализированных
в
Вертебрологический центр, показал, что более половины больных (54,2%) лечилось с
осложненной травмой позвоночника, 32,1% - с позвоночно-спинальной травмой, опухоли
спинного мозга и позвоночного столба составили 1,4%, гемангиомы различной локализации
- 6,1%, с последствиями позвоночно-спинальной травмой было выписано 6,2% пациентов.
С целью определения качества оказания медицинских услуг проведен опрос
пациентов
с
патологией
позвоночника,
госпитализированных
в
250
Вертебрологический центр. Для сбора материала были разработаны специальные
анкеты, одна из которых включала в себя вопросы, касающиеся организации оказания
медицинской помощи пострадавшим.
Результаты проведенного анализа показали, что 89,2% пациентов поступили в
Центр в плановом порядке. Подавляющее большинство больных 234 (93,6%) ранее
лечилось в ЛПУ г. Саратова и ЦРБ области, где им была оказана специализированная
хирургическая помощь в различные периоды с момента получения травмы
позвоночника: до 3-х суток
оперативное вмешательство было выполнено 7,5%
больных, до 21 дня – 44,9%, от 22 до 90 дней – 27,9%. В поздний период
прооперировано 19,7%: в срок более 90 дней – 38 пациентов и после года с момента
травмы – 8 человек. Несвоевременное (в поздние сроки) оперативное пособие
негативно влияет на результаты лечения больных с патологией позвоночника, приводит
к стойкой утрате трудоспособности, социальной дезориентации пациентов.
Однако удовлетворительных результатов лечения достигнуто не было и больные
были направлены для дальнейшего (повторного) оперативного вмешательства в
Вертебрологический центр.
21
Вышеизложенное свидетельствует о том, что Вертебрологический центр является
единственным лечебным учреждением в Саратовской области, в котором концентрируются
пациенты с патологией позвоночника, нуждающиеся в хирургическом лечении. В Центре
хирургическая активность составляет, в среднем, 95,8%. При этом необходимо отметить,
что больным (при определенных показаниях) оказывается специализированная, в том числе
высокотехнологичная медицинская помощь (с 2009 г.), согласно профильных приказов
Минздравсоцразвития РФ о порядке направления граждан Российской Федерации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных
ассигнований,
предусмотренных
в
федеральном
бюджете
Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением
специализированной информационной системы».
Кроме
того,
современный
уровень
оснащения,
высокий
уровень
профессионализма сотрудников Вертебрологического центра, внедрение новейших
медицинских технологий, в том числе реабилитационных, являются основой для
достижения положительных результатов лечения различной категории сложности
больных с патологией позвоночника.
Таким
образом,
совершенствование
организации
специализированной
медицинской помощи больным с патологией позвоночника зависит от успешного
решения следующих задач:
1. Выполнение стандартов оказания медицинской помощи больным с патологией
позвоночника и Порядков оказания медицинской помощи взрослому населению
по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия», утвержденных
приказами Минздрава России, соответственно, № 901н от 12.11.2012 г. и № 931н
от 15.11.2012 г.
больных
с
патологией
позвоночника
для
оказания
2. Направление
специализированной помощи в стационарных условиях в профильные
(травматолого-ортопедические, нейрохирургические) подразделения МРЦ,
многопрофильных городских, областных ЛПУ в 100 % случаев.
3. Своевременное направление больных с патологией позвоночника на оперативное
лечение в Вертебрологический центр (в плановом порядке).
4. Повышение профессионального уровня врачей-специалистов на всех этапах
медицинского обслуживания данного контингента больных.
5. Укрепление материально-технической базы профильных (травматологоортопедических, нейрохирургических) подразделений ЛПУ, оснащение их
необходимым медицинским инструментарием и современным оборудованием.
22
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ПРОЦЕССАХ В ПОЗВОНОЧНИКЕ И ПОЗВОНОЧНОМ КАНАЛЕ
Басанкин И.В., Плясов С.А., Афаунов А.А., Волынский А.Л., Тахмазян К.К.
ГБУЗ ККБ №1 им. профессора С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
Актуальность
данной
проблемы
обусловлена
распространенностью
инфекционных поражений позвоночника, которые составляют от 2 до 8% из числа всех
костных инфекций. При этом заболеваемость спондилитами и дисцитами составляет от
0,5 до 5,9 случаев на 100 000 человек в год. Несмотря на современный уровень
развития медицины, наблюдения поздней диагностики достигают 75%, а смертность от
спондилитов и дисцитов 5-12%.
Материал и методы. Всего в период с 1/2010 по 12/2012 в отделение хирургии
позвоночника ККБ№1 г.Краснодара обратились 189 пациентов с воспалительным
поражением позвоночника и позвоночного канала, из которых 159 (77,8%) пациентов
подверглись хирургическому лечению. Среди оперированных больных было 112
(70,4%) мужчин, 47(29,6%) женщин. У 22 (11,6%) пациентов процесс локализовался в
шейном отделе позвоночника, у 49 (25,9%) – грудная локализация процесса, 68 (36%) –
поясничная, а у остальных 50(26,5%) множественные локализации поражений
позвоночника. Средний возраст оперированных пациентов 51,2 + 3,4 года. Среди
клинических проявлений наиболее постоянными проявлениями были: болевой
синдром в соответствии с локализацией процесса - во всех случаях, неврологический
дефицит различной степени выраженности – у 49%. Для подавляющего большинства
характерна гипертермия в период манифестации заболевания – 92,7%, причём у 115
(60,8%) лихорадка носила пиретический характер. Показаниями для оперативного
вмешательства были: сохраняющийся или прогрессирующий неврологический
дефицит, наличие выраженной деструкции позвоночно-двигательных сегментов,
наличие паравертебральных и эпидуральных абсцессов, затеков и свищей,
неэффективность консервативного лечения, наличие признаков нестабильности,
наличие деформации, болевой синдром. Неотложное вмешательство выполнялось 108
(57,1%) больным с наличием эпидурита, паравертебральных затёков, наличием
неврологического дефицита, сепсиса или угрозы его развития. Торпидно текущий
воспалительный процесс, наличие нестабильности, деформации позвоночника,
негрубого неврологического дефицита при отсутствии его прогрессирования являлись
показаниями для отсроченного хирургического вмешательства у 51 (27%) больного.
Результаты. Основными задачами оперативного лечения являлись: удаление
патологического очага, декомпрессия позвоночного канала, коррекция деформации,
адекватная стабилизация ПДС, предупреждение рецидива нагноения. В связи с этим
при дисцитах и спондилитах основополагающей операцией было вмешательство на
передней колонне позвоночника, при необходимости дополняя ее задней фиксацией. В
шейном отделе ограничивались изолированно передним подходом, в грудном –
вентральный подход, с дополнительной задней фиксацией в 65% случаев, а в
поясничном – также вентральный подход с обязательной задней фиксацией. Кроме
того, в поясничном отделе при невозможности вентрального доступа – изолированный
23
задний подход по типу TLIF или PLIF. Во всех случаях в качестве межтелового
имплантата использовались титановая сетка с костным цементом или лифт-кейдж.
Изолированные
эпидуриты
оперированы
путём
гемиламинэктомии
на
соответствующем уровне без нарушения опорной функции позвоночника.
Критериями оценки результатов лечения были: излечение воспалительного
процесса, степень восстановления неврологического статуса и спондилометрических
показателей пораженных ПДС, купирование болевого синдрома, улучшение качества
жизни после лечения заболевания. Достижение всех указанных критериев
определялось нами как хороший результат, что составило 75 % от всех больных,
удовлетворительный результат достигнут в 19 % случаев, неудовлетворительный – в
5,7%. Летальность при данной патологии составила 3,8%, при этом учитывали как
смертность в стационаре (4 человека), так и в первый месяц после перевода в другое
ЛПУ (2 человека). Прогрессирование основного заболевания отмечалось у 2 больных
(1,25%), поверхностная инфекция у 2 пациентов (1,25%), нарастание неврологической
симптоматики у 1 человека (0,62%). Развитие нестабильности металлоконструкции в
отдаленном периоде у 2 человек (1,25%).
Заключение. Хирургический подход – это основной метод в лечении эпидуритов,
дисцитов и спондилитов. Поскольку при таких заболеваниях зачастую наблюдается
поражение передней колонны позвоночника – 95%, неотъемлемым компонентом в
хирургическом лечении является вентральное вмешательство – некрэктомия, резекция
или корпорэктомия, межтеловой спондилодез. Для замещения вентрального дефекта
позвоночника оптимальны небиологические имплантаты (титановая сетка, костный
цемент, лифт-кейдж). Транспедикулярная фиксация – прекрасное дополнение к
радикальному хирургическому вмешательству, позволяющее добиться адекватной
стабильности, ранней двигательной реабилитации и благоприятных условий для
формирования блока. Воспалительное поражение позвоночника зачастую требует
хирургического вмешательства, которое должно выполняться в кратчайшие сроки и
учитывать весь комплекс неврологических, опорно-двигательных и общесоматических
нарушений.
ГИДРОДИСКЭКТОМИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПОЯСНИЧНОГО
ДИСКОРАДИКУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА
Басков А.В.1,2,3 , Борщенко И.А.3 , Дракин А.И. 1 , Басков В.А. 1,2 , Дракин И.А.2
1
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
2
Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
3
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
Цель работы: проведение первичного анализа результатов пункционной
поясничной гидродискэктомии для лечения острого дискорадикулярного конфликта.
Материал и методы: проведен анализ результатов пункционной поясничной
гидродискэктомии у 16 пациентов. Использованы методы оценки качества жизни
(опросник SF36), визуально – аналоговая шкала боли, опросник Macnab. Средний срок
наблюдения за пациентами составил около 6 месяцев. Операция заключалась в
пункционном внутридисковом удалении части протрузии или экструзии диска из
24
заднебокового доступа с помощью технологии гидродискэктомии (Hydrocision,
Billerica, MA, USA).
Результаты: в 86% случаев по Macnab получены положительные результаты
лечения (хорошие и отличные). Эффект процедуры развивался в ближайшие дни и
усиливался в течение месяца после операции. МРТ контроль подтверждает уменьшение
размера грыжевого выпячивания. Отмечается статистически достоверное уменьшение
интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни.
Заключение: пункционная поясничная гидродискэктомия является эффективным
методом лечения стойкого радикулярного и дискогенного болевого синдрома в связи с
наличием грыжи диска. В отобранных случаях она может заменить традиционное
открытое вмешательство и имеет широкие перспективы дальнейшего развития.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ С
ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Басков В.А., Басков А.В., Дракин А.И., Учуров О.Н.,Борщенко И.А., Дракин И.А.
ЦКБ №1 ОАО «РЖД», Москва
Кафедра нейрохирургии РМАПО Минздрава России, Москва
Клиника «Ортоспайн», Москва
Цель исследования. Определить оптимальный алгоритм и тактику лечения
ранних стадий дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков
Материалы и методы. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике
начинаются с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяются на
фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента.
Консервативное
лечение
хронических
болей
в
позвоночнике
включает
противовоспалительную и сосудистую терапию, массаж, физиотерапию, фасеточные,
корешковые, миофасциальные блокады, обучающие программы по изменению
двигательного стереотипа и укреплению мышечного корсета. Однако такая
комплексная программа не всегда разрешает проблему хронических болей. Как было
отмечено ранее, пункционные процедуры в настоящее время являются первым этапом в
хирургическом
лечении
начальных
стадий
дегенеративных
заболеваний
межпозвонковых дисков. Пункционные процедуры легче переносятся больными,
сокращают срок их пребывания в стационаре и могут выполняться амбулаторно. Эти
методики обеспечивают до 60-80% удовлетворительных результатов. Большая часть
пункционных операций направлена на механическую, химическую или тепловую
деструкцию пульпозного ядра и развитие фиброза со стабилизацией позвоночного
сегмента. Однако, как показывает клинический опыт, этот процесс протекает
длительное время, что способствует развитию осложнений и рецидивов болевого
синдрома. Принципиально новым подходом к лечению дегенеративных заболеваний
межпозвонковых дисков является применение лазерных технологий для
восстановления опорности позвоночного двигательного сегмента. Метод лазерной
реконструкции межпозвонковых дисков
получил одобрение МЗ РФ и с
25
2004г.применяется в России. Процедура пункционной лазерной реконструкции дисков
проводится под местной анестезией с использованием постоянного рентгеновского
контроля при полном сознании пациента. Это позволяет полностью избежать случаев
травмы нервных структур и оценить эффект воздействия на диск во время самого
облучения. Перед проведением вмешательства выполняют провокационную
дискографию для выявления степени конкордантности болей, а также выраженности
дегенеративного поражения межпозвонкового диска.
Результаты. Стойкие эффекты ЛРД связаны с ростом фибро-гиалинового хряща
в дефектах пульпозного ядра и фиброзного кольца межпозвонкового диска и начинают
проявляться примерно с 3 месяцев после вмешательства. Они заключаются в
уменьшении боли, увеличении произвольного объема движений в позвоночнике.
Проводимая пункционная лазерная реконструкция межпозвонковых дисков при
дегенеративных заболеваниях в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года)
позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром (по шкале VAS- визуальная
аналоговая шкала боли) и в 89,7% случаев улучшить качество жизни (по шкале SF-36оценка качества жизни). Стоит подчеркнуть, что восстановление опорной функции
межпозвонкового диска приводит не только к купированию болевого синдрома, но и
способствует нормализации обмена веществ в хрящевой ткани диска (за счет
улучшения питания клеток при образовании микропор в зоне лазерного воздействия),
что, в свою очередь,
является профилактикой дальнейшего прогрессирования
дегенеративного разрушения диска.
Заключение. Большая часть пункционных операций направлена на
механическую, химическую или тепловую деструкцию пульпозного ядра и развитие
фиброза со стабилизацией позвоночного сегмента. Однако, как показывает
клинический опыт, этот процесс протекает длительное время, что способствует
развитию осложнений и рецидивов болевого синдрома, развитию нестабильности
пораженного сегмента и снижению высоты межпозвонкового промежутка. Метод
лазерной реконструкции дисков основан на сочетании слабого термического и
периодического механического воздействия, которые приводят к управляемой
активизации репаративных процессов. Рост фибро-гиалинового хряща в дегенеративноизмененном межпозвонковом диске позволяет восстановить опорность позвоночного
сегмента и избавить пациента от возможных рецидивов болевого синдрома.
ВОЗМОЖНОСТИ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ПО ROBу В ХИРУРГИИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ПЕРЕХОДА
Беляков М.В., Куклин Д.В., Дорофеев Л.А., Шломин В.В., Роднова И.Г.,
Николаев Д.Г.
ФГБУ “СПбНИИ фтизиопульмонологии” Минздрава России, Санкт-Петербург
Введение. Радикально-восстановительные операции являются главным методом
лечения специфических и неспецифических воспалительных поражений позвоночника.
[1]. Необходимость визуального контроля сосудов на большом протяжении при
одновременной радикальной санации пре-/паравертебральных абсцессов, обработки
26
разрушенных тел пояснично-крестцовых позвонков и выполнения протяженного
переднего спондилодеза навела на мысль об использовании для доступа к
позвоночнику в этой зоне применяемого в сосудистой хирургии внебрюшинного
доступа к брюшной аорте, предложенного в 1963 году Чарльзом Робом [2]. После
мобилизации сосудов открывается возможность манипуляции на передних и боковых
отделах практически всех поясничных и I-II крестцовых позвонков.
Цель. Изучить результаты применения сосудистого доступа по Робу при
радикально-реконструктивных операциях при спондилитах пояснично-крестцового
отдела позвоночника.
Дизайн исследования: сплошная ретроспективная когорта за 2000-2013 годы. До
2007 года пациенты оперированы стандартными боковыми внебрюшинными доступами
через m.psoas или доступом в развилку. С 2007 года пациенты оперированы доступом
по Робу с привлечением сосудистого хирурга.
Материалы: доступом по Робу оперировано 64 человека, туберкулез
позвоночника диагностирован у 48 больных, неспецифический остеомиелит – у 16
(75% и 25% соответственно). В 34 случаях деструктивный процесс ограничился
уровнем L5-S1, у 30 (в подавляющем большинстве – при туберкулезном спондилите)
были поражены более 2 позвонков. Классическими внебрюшинными доступами
оперировано 38 человек, туберкулезный спондилит диагностирован у 24 пациентов
(63%), гематогенный остеомиелит – у 14 человек (38%). Распространенный процесс
выявлен у 15 больных (39% случаев). Всем пациентам выполнены радикальновосстановительные вмешательства в объеме абсцессотомии, резекции пораженных
позвонков, удаления эпидурального абсцесса, декомпрессии позвоночного канала и
переднего спондилодеза с использованием аутотрансплантата из крыла подвздошной
кости или титановых блок-решеток с аутотрансплантатами внутри. Оценивались
интраоперационная кровопотеря и интраоперационные сосудистые осложнения.
Результаты и обсуждение: в случае отсутствия осложнений сосудистого
характера кровопотеря у пациентов обеих групп существенно не отличалась.
Повреждение крупных сосудов (левой общей подвздошной вены) на фоне выраженного
воспаления и рубцово-спаечного процесса на этапе доступа к позвоночнику произошло
в двух случаях (3,1%) применения доступа по Робу: дефект сразу же ушит без
осложнений с последующим выполнением полного объема вмешательства на
позвоночнике. В случае использования классических доступов повреждение сосудов
отмечено в 3-х случаях (7,9%), в двух из них потребовался вызов дежурного хирурга по
городу, при этом существенно увеличилось время операции и интраоперационная
кровопотеря, у одного больного развился тромбоз вен левой нижней конечности.
Заключение. Оперативный доступ по Робу у больных с выраженными
деструктивными поражениями нижних поясничных и крестцовых позвонков позволяет
выполнить полноценные радикально-восстановительные вмешательства большого
объема даже при протяженных деструкциях позвонков при отличной прямой
визуализации сосудов, что не только снижает риск их повреждения при операции, но и
облегчает проведение гемостаза в случае возникновения такого осложнения.
Литература:
1. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза (Под редакцией Ю.Н.
Левашева, А.Ю. Мушкина). – СПб., 2008.- 226 с.
2. Rob С. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta// Surgery. 1963. V. 53.
27
ПЕРЕДНИЕ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОГО И ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ
ПОЗВОНОЧНИКА
Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
В последние годы при осложненных переломах тел грудных позвонков
наибольшее распространение получили двухэтапные хирургические вмешательства:
первым этапом делается ламинэктомия и ТПФ, а вторым этапом - вентральная
декомпрессивно-стабилизирующие
операции.
Некоторые
стабилизация
или
транспедикулярные фиксирующие системы позволяют произвести реклинацию,
репозицию и исправление оси позвоночника, а также жесткую стабилизацию
поврежденных ПДС. При взрывных переломах тел позвонков транспедикулярными
системами невозможно устранить переднюю компрессию мозга костными
фрагментами тел позвонков, глубоко внедрившимися в позвоночный канал. Доказано,
что ТПФ должны дополняться межтеловым спондилодезом (Корнилов Н.В., Усиков
В.Д., 2000; Ветрилэ С.Т., Кулешов А.Л., 2004; Гайдар Б.В. и др., 2004; Афаунов А.А.,
2011; DaiLY., 2001). В преобладающем большинстве случаев тяжесть состояния
парализованного пациента не позволяет в режиме одного наркоза выполнить
дополнительную
вентральную
стабилизирующую
или
декомпрессивностабилизирующую операцию. Нередко указанный второй этап не удается произвести в
течение нескольких недель из-за присоединения пневмонии, пролежней, уроинфекции
или других осложнений. Надо учитывать, что в длительно сдавленном мозге наступают
необратимые ишемические изменения. Поздняя декомпрессия мозга может оказаться
бесполезной.
Учитывая вышеизложенное, мы решили поделиться опытом вентральных
декомпрессивно-стабилизирующих
операций
при
данной
патологии
без
предварительной задней декомпрессивной операции и транспедикулярной фиксации.
Материал и методы.За период 2005–2010 годов передние декомпрессивностабилизирующие операции на грудном и грудо-поясничном отделах позвоночника
выполнены 82 пациентам, из них было 62 мужчин и 20 женщин. Все больные были
трудоспособного возраста – от 19 до 56 лет.
Использовали: клинико-неврологическую и ликворологическую диагностику, КТ,
МРТ. Повреждения позвоночника классифицировали по Magerletal., 1994.
Использовали международный стандарт неврологической и функциональной
классификации повреждений спинного мозга (шкалу ASIA/ISCSCI). При этом
функциональное состояние спинного мозга было следующим: 1) полное повреждение
(тип A) у 14 человек; 2) неполное повреждение (тип С) диагностировано у 7
пациентов; 3) негрубое повреждение (тип D) диагностировано у 14 пациентов.
У преобладающего большинства пациентов (68,3%) был полный взрывной
перелом со смещением фрагментов тела позвонка в позвоночный канал (тип А3.3) и
сгибательное (заднее) дистракционное повреждение с компрессионно-оскольчатым
переломом тела позвонка и разрывом задних опорных структур (тип В2.3). Ротационнодистракционные повреждения типа С1.3 и С2.2 диагностированы в 17,1% случаев.
28
В первые 8 часов после травмы оперированы 39 человек (47,6%), в периоде до 3
суток прооперирован 31 пациент (37,8%), от 3 суток до 1 месяца 12 больных (14,6%).
Чресплевральный
доступ
сделан
26
больным,
чресплевральный
чрездиафрагмальный- 46 больным, забрюшинный поддиафрагмальный – 10 больным.
Декомпрессию мозга осуществляли путем субтотальной резекции поврежденных
тел позвонков. Дефект позвоночника после удаления тела сломанного позвонка в 41
случае заполняли тщательно отмоделированным пористым титан-никелевым
имплантатом, у 27 больных - армированным TiNi имплантатом и у 14 больных раздвижным имплантатом из никелида титана оригинальной конструкции. Во всех
случаях дополнительно использовали фиксирующую пластину системы «Vantage».
Отличительной особенностью этой системы является то, что пластина не фиксируется к
позвонкам, а первоначально на смежные позвонки прикручиваются так называемые
клипсы бикортикальными винтами. Модульный дистрактор, который жестко
соединяется с клипсами, дает возможность производить не только дистракцию или
констрикцию, но и манипулировать позвонками в любых осях и направлениях. Мы
считаем, что это является главным достоинством системы «Vantage» применительно к
острой позвоночно-спинномозговой травме данной локализации
Результаты и их обсуждение. К моменту выписки из стационара отмечено
хорошее улучшение неврологической симптоматики у 23 (28%) человек: 12 человек из
группы С перешли в группу Е и 11 – из группы А в группу С. Удовлетворительный
регресс неврологической симптоматики отмечен у 36 (43,9%) пациентов: 25 человек
«перешли» из группы А в группу В и 11 человек – из группы D в группу Е. У 19 (23%)
больных неврологический дефицит остался прежним.
У 14 из 41 больного, которым производился межтеловой спондилодез пористым
(не армированным) имплантатом, было нарастание кифотической деформации
оперированных сегментов позвоночника в среднем на 2,6±1,88%. У 27 больных, с
армированными имплантатами, нарастания кифоза не было. У двух больных с
переломо-вывихом Th 12 по типу В3.2 произошло развинчивание домкратного
стабилизирующего устройства, прорезывание кости верхними винтами фиксирующих
пластин и кифоз в оперированных сегментах позвоночника. Эти больные
реопериованы. Исправлено положение домкратных устройств, поставлены более
длинные фиксирующие пластины.
Отдаленные результаты (свыше года) изучены при повторных госпитализациях
для реабилитации у 46 больных и методом анкетирования еще у 19 больных. Хороший
регресс неврологической симптоматики получен у 28% больных, удовлетворительный
– у 48,9% больных. У 23% оперированных пациентов неврологический дефицит
остался прежним. Нарастания неврологической симптоматики в позднем периоде
травматической болезни спинного мозга не отмечено.
Таким образом, хорошие результаты получены у 18 (27,7%) больных,
удовлетворительные результаты - у 21 (32,3%) больных, неудовлетворительные – у 26
(40%) больных. Неудовлетворительные результаты лечения были в группе больных с
грубым повреждением спинного мозга типа А.
Заключение. Вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции с
использованием пористого Ni-Ti в сочетании с фиксирующей системой «Vantage» при
осложненной позвоночно-спинномозговой травме оказались наиболее надежным и
29
безопасным методом, позволяющим одномоментно добиться коррекции оси
позвоночника.
Таким образом, передние декомпрессивно-стабилизирующие операции имеют
следующие преимущества:
1. Возможность одноэтапной декомпрессии нейро-сосудистых структур
позвоночного канала.
2. Первичная надежная стабилизация поврежденного отдела позвоночника в
положении восстановленного сагиттального баланса позвоночника.
БИЛАТЕРАЛЬНАЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОЯСНИЧНАЯ
ДЕКОМПРЕССИЯ ИЗ ОДНОСТОРОННЕГО ДОСТУПА.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ.
Борщенко И.А.1, Басков А.В. 1,2
1
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
2
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
Цель
работы:
анализ
результатов
поясничной
билатеральной
микрохирургической декомпрессии корешков конского хвоста из одностороннего
доступа.
Введение: поясничный спинальный стеноз остается одной из самых часто
встречающихся, клинически важных дегенеративных патологий в пожилом возрасте.
Лечение спинального стеноза традиционно связано с ляминэктомией и медиальной
резекцией дугоотросчатых суставов [1, 5]. Резекция части суставов, удаление
связочного комплекса, травма коротких сегментарных мышц позвоночника вызывает
нестабильность сегмента, ятрогенный болевой синдром, что снижает активность и
качество жизни пациента в послеоперационном периоде [2]. Минимально-инвазивный
подход к решению этой проблемы предполагает адекватную декомпрессию нервных
структур при наименьшей хирургической травме мышечного, суставного и связочного
аппарата позвоночника. Односторонний доступ с целью достижения билатеральной
декомпрессии нервных структур полностью отвечает требованиям щадящей хирургии и
широко применяется в нашей практике [3, 5].
Материал и методы: хирургическая группа включала в себя пациентов с
симптоматическим поясничным спинальным стенозом. Общее количество
оперированных пациентов составило 89, среди которых было 47 мужчин и 42
женщины. Возраст пациентов колебался от 21 до 80 лет (54,38 +/- 13,75). Сужение
позвоночного канала наблюдалось в латеральных, центральных отделах позвоночного
канала и, как правило, представляло их сочетание. В некоторых случаях имелся
врожденный анатомический узкий позвоночный канал, что создавало предпосылки к
проявлению болезни при меньшей степени дегенеративных изменений. Основной
причиной спинального стеноза была гипертрофия дугоотросчатых суставов и желтых
связок с формированием остеофитов и иногда суставных синовиальных кист. Эти
изменения иногда сочетались сгрыжевыми выпячиваниями межпозвонкового диска
различной степени выраженности, однако нередко были единственной причиной
30
спинального стеноза. Как правило, сужение позвоночного канала было двусторонним в
равной степени, однако в некоторых случаях превалировало с одной стороны.
Основным проявлением болезни был болевой синдром в виде перемежающейся
нейрогенной хромоты по каудогенному или радикулярному типу. Предоперационное
обследование пациентов включало в себя функциональные поясничные
спондилограммы, магнитно-ядерную томографию (МРТ) позвоночника. В случае
недостаточной информации для планирования хирургического вмешательства
выполнялась поясничная компьютерно-томографическая (КТ) миелография. Оценка
состояния пациентов производилась на основании опроса с применением визуальноаналоговой шкалы боли (ВАШ),
а также опросника качества жизни SF36.
Продолжительность симптомов болезни до операции составила от 6 месяцев и более.
Средний срок наблюдения за пациентами составил 5,31 месяцев (5,31 +/- 4,65).
Показанием для выполнения билатеральной микрохирургической декомпрессии из
одностороннего доступа служило наличие двустороннего симптоматического сужения
позвоночного канала, причем проявления болезни всегда включали симптомы в обеих
ногах. Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета
статистических программ Statistica 6.0 и стандартной программы MicrosoftExcel 2000.
Результаты: общее количество оперированных больных составило 89. Общее
количество уровней равнялось 101. Наиболее частый уровень вмешательства составил
L4-L5. Среднее время операции на одном уровне составило от 55 до 90 минут.
Кровопотеря во время операции не превышала 50 мл. Неврологических осложнений и
ухудшений данная операция не вызывала. В одном случае через месяц после операции
на противоположной стороне отмечалось формирование синовиальной кисты, которая
потребовала аналогичного гомолатерального микрохирургического вмешательства и ее
удаления. В 2 случаях отмечались небольшие (не более 4-5мм) линейные дефекты
твердой мозговой оболочки, вызванные крайним ее истончением вследствие
воздействия остеофита либо формирования рубцового сращения с ней. В таких
случаях в конце операции дефект твердой мозговой оболочки успешно
герметизировался губкой Тахокомб. Ни в одном из случаев не было получено
послеоперационной раневой ликворреи. Никому из пациентов не потребовалось
проведение дополнительной стабилизирующей операции срока наблюдения.
Суммарная оценка качества жизни (SF36 общий) после операции статистически
значимо (Z, p<0,0001) повысилась по сравнению с дооперационным уровнем. До
операции медиана значений суммарной оценки качества жизни составляла 19,25
(Q25%=16,97; Q75%=22,97). После микрохирургической декомпрессии медиана значений
суммарной оценки качества жизни увеличилась до 68,17 (Q25%=60,25; Q75%=80,19).
Аналогичное статистически значимое улучшение было получено в отношении болевого
синдрома при анализе показателей телесной боли SF 36 и ВАШ боли.
Заключение: описанный способ билатеральной декомпрессии корешков и
дурального мешка из одностороннего доступа является адекватным методом для
ликвидации двустороннего латерального и/или центрального стеноза позвоночного
канала. Этот доступ является минимально-инвазивным и позволяет использовать его с
применением как традиционных воронкообразных расширителей, так и тубулярных
расширителей.
31
Литература:
1.
Aryanpur J., Ducker T. Multilevel lumbar laminotomies: an alternative to
laminectomy in the treatment of lumbar stenosis // Neurosurgery. 1990. Vol. 26, № 3. P. 429–
432; discussion 433.
2.
diPierro C.G. et al. Treatment of lumbar spinal stenosis by extensive unilateral
decompression and contralateral autologous bone fusion: operative technique and results // J.
Neurosurg. 1996. Vol. 84, № 2. P. 166–173.
3.
Palmer S., Turner R., Palmer R. Bilateral decompressive surgery in lumbar spinal
stenosis associated with spondylolisthesis: unilateral approach and use of a microscope and
tubular retractor system // Neurosurg. Focus. 2002. Vol. 13, № 1. P. E4.
4.
Poletti C.E. Central lumbar stenosis caused by ligamentum flavum: unilateral
laminotomy for bilateral ligamentectomy: preliminary report of two cases // Neurosurgery.
1995. Vol. 37, № 2. P. 343–347.
5.
Verbiest H. Results of surgical treatment of idiopathic developmental stenosis of the
lumbar vertebral canal. A review of twenty-seven years’ experience // J. Bone Joint Surg. Br.
1977. Vol. 59, № 2. P. 181–188.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО
ЛИПОМАТОЗА
Борщенко И.А.1, Басков А.В.1,2
1
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
2
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
Цель: представление редкого клинически значимого случая симптоматического
идиопатического спинального поясничного липоматоза и способа его минимальноинвазивного хирургического лечения.
Введение: спинальный эпидуральный липоматоз (СЭЛ) представляет собой
разрастание инкапсулированной жировой ткани в эпидуральном пространстве вокруг
дурального мешка и корешков. Существующее в норме скопление жира в
эпидуральном пространстве в некоторых случаях может патологически увеличиваться,
приводя к невральной компрессии. Чаще всего подобное аномальное расположение
эпидурального жира наблюдается на грудном и поясничном отделе позвоночника [1,2].
Обычно такое состояние является вторичным в связи с проведением стероидной
терапии, эндокринопатиями, например при синдроме Кушинга. В некоторых случаях
СЭЛ развивается на фоне избыточной массы тела. В таком случае, поскольку явные
предрасполагающие факторы не определяются, СЭЛ определяют как идиопатический.
В зависимости от преимущественного скопления жировой ткани, развивается клиника
торакальной миелопатии или поясничной радикулопатии.
Материал и методы: мужчина 50 лет в течение 6 лет предъявлял жалобы на
боли в пояснице с иррадиацией в обе ягодицы, по задней поверхности обеих бедер и
голеней. При этом отмечалось усиление болей в вертикальном положении, при ходьбе
и ослабление болевого синдрома в сидячем положении или в покое. Традиционное
консервативное разнообразное лечение оказывалось неэффективным. В анамнезе
пациента каких-либо особых заболеваний не отмечалось. При клиническом осмотре
32
обращала на себя внимание избыточная масса тела с индексом массы тела 37,20 и
соответственно ожирением 3 ст. Пациент имел гиперстеническую конституцию и
занимался умственным трудом. В неврологическом статусе обращало на себя
внимание снижение ахилловых рефлексов. Прочих патологических нарушений не
выявили.
При МРТ-обследовании были выявлены начальные дегенеративные изменения в
нижних поясничных дисках без каких-либо существенных дисковых выпячиваний, а
также умеренные изменения в межпозвонковых суставах в виде начального
спондилоартроза. В то же время отмечалось выраженное скопление эпидурального
жира на уровне нижних поясничных сегментов. В частности на уровне L4-L5, L5-S1
позвонков избыток жировой ткани локализовался как с вентральной, так и дорзальной
поверхности дурального мешка. Это вызывало выраженное сужение поперечного
сечения дурального мешка: соответственно на уровне L5-S1 площадь сечения
составила 41,61 мм2, на уровне L4-L5 - 63,50 мм2, на уровне L3-L4 - 148,79 мм2.
Учитывая такие показатели площади поперечного сечения дурального мешка и
клинические данные, была произведена операция двусторонней микрохирургической
декомпрессии из левостороннего доступа на уровне L4-L5, L5-S1 позвонков. Во время
операции была обнаружена гипертрофированная жировая ткань в виде скоплений,
окруженных соединительнотканными перемычками. После их разделения жировая
ткань была удалена с помощью вакуумного аспиратора. Уже через несколько часов
после операции пациент был активизирован, ему было разрешено ходить и сидеть. В
первые сутки после операции мы наблюдали полный регресс болевого синдрома как в
спине, так и в ногах, пациент вновь приобрел возможность без ограничений
находиться в вертикальном положении или передвигаться. Уровень болей в ногах на
основании визуально-аналоговой шкалы уменьшился с 8 до 0, а болей в спине с 5 до 0
баллов.
Заключение: спинальный эпидуральный липоматоз является редким
состоянием, однако может быть причиной неврологических нарушений. Учитывая
значительный процент населения с избыточным весом, а также широкое применение
стероидов в терапии различных болезней, данную патологию следует иметь в виду при
дифференциальной диагностике как острых, так и хронических нарушений в практике
нейрохирурга или невролога. Предложенный вид хирургического лечения является
эффективным методом разрешения симптоматического спинального эпидурального
липоматоза, который можно рекомендовать для активного использования.
Литература:
1. LeeS.-B. etal. Idiopathic Thoracic Epidural Lipomatosis with Chest Pain // J Korean
Neurosurg Soc. 2011. Vol. 50, № 2. P. 130–133.
2. Payer M. et al. Idiopathic symptomatic epidural lipomatosis of the lumbar spine // Acta
Neurochir. 2003. Vol. 145, № 4. P. 315–320; discussion 321.
33
ПЕРКУТАННАЯ ПОЯСНИЧНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСКЭКТОМИЯ.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.
Борщенко И.А.1, Басков А.В. 1,2
1
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
2
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
Цель работы: анализ результатов чрезкожной эндоскопической поясничной
дискэктомии.
Введение.Эндоскопические операции давно стали стандартом во многих
областях хирургии. У пациентов с патологией поясничных дисков наиболее часто
применяется трансфораминальный
чрескожный
эндоскопический доступ [2].
Чрескожный эндоскопический доступ к межпозвонковому диску дает возможность
осуществить дискэктомию, сократив операционную травму до минимума. При этом
полностью исключается прямой контакт перидуального пространства с воздушной
средой и образование перидурального рубца, так характерного для открытого
вмешательства. Такой доступ практически не повреждает как длинные, так и короткие
сегментарные мышцы спины, исключает
костную резекцию, тем самым
предотвращает развитие нестабильности оперированного сегмента. Косметические
результаты подобной операции превосходят любой послеоперационный разрез после
традиционной микродискэктомии.
Материал и методы. В данной работе анализируются результаты чрескожной
эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧПЭД). Для выполнения вмешательства
использовался чрескожный заднебоковой и латеральный трансфораминальный доступ.
[1]. Сущность удаления при заднебоковом доступе состоит в ретроградном удалении
грыжевого фрагмента через трещину в фиброзном кольце. Перед введением дилятатора
в диск,
возможно проведение интраоперационной хромо-дискографии[3]. Для
выполнения оперативного вмешательства использовался спинальный эндоскоп
системы YESS (Yeung Endoscopic Spinal System, Richard Volf) с рабочим каналом
диаметром 2,7мм, а также эндоскоп системы Vertebris (Richard Volf), имеющий
рабочий канал диаметром 4,2 мм. Последнему виду эндоскопа в настоящее время
отдано предпочтение. Анализ результатов чрескожной эндоскопической поясничной
дискэктомии проведен у 78 пациентов. Использованы методы оценки качества жизни
(опросник SF36), визуально – аналоговая шкала боли, опросник Macnab. Средний срок
наблюдения за пациентами составил около семи месяцев. В качестве дополнительных
методов воздействия на диск использовали неабляционное лазерное облучение диска и
высокочастотную
коагуляцию
тканей
диска.
Показания
к
чрескожной
поясничнойэндоскопической дискэктомии складывались из клинических и
радиологических признаков. Статистический анализ данных был выполнен при
помощи стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и стандартной
программы MicrosoftExcel 2000.
Результаты. Суммарная оценка качества жизни (SF36 общий) после операции
статистически значимо (Z, p<0,0001, p=0,000031) повысилась по сравнению с
дооперационным уровнем. До операции медиана значений суммарной оценки качества
жизни составляла 23,19 (Q25%=13,75; Q75%=32,29). После эндоскопического
34
вмешательства медиана значений суммарной оценки качества жизни увеличилась до
83,50 (Q25%=70,81; Q75%=88,06). Оценка телесной боли по опроснику SF36 (телесная
боль) после операции статистически значимо (Z, p<0,0001, p=0,00004) повысилась по
сравнению с дооперационным уровнем. До операции медиана значений телесной боли
составляла 22,00 (Q25%=10,00; Q75%=31,00). После эндоскопического вмешательства
медиана значений телесной боли увеличилась до 84,00 (Q25%=74,00; Q75%=100,00).
Медиана показателя выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале
(ВАШ боли) до операции была равна 7,70 баллам (Q25%=7,00; Q75%=9,00), а после ЛРД
она снизилась до 1,00 баллов (Q25%=0,00; Q75%=2,00). Различие между дооперационным
и послеоперационным значениями ВАШ, по данным теста Вилкоксона для двух
связанных выборок, также статистически высоко значимо(Z, p<0,00001, p=0,000027).
Практически во всех случаях удалось получить улучшение качества жизни (увеличение
баллов по шкале SF36) и уменьшить болевой синдром (по шкале ВАШ),что
оценивалось как положительные результаты операции. С целью дополнительной
оценки эффективности ЧЭПД, была использована шкала MacNab. Оценивая результаты
операции в виде отличной и хорошей оценки самочувствия, можно констатировать
достижение эффективности вмешательства в 91% случаев. В данную серию
наблюдений не включены пациенты, у которых не удалось полностью эндоскопически
удалить грыжевой секвестр. Это наблюдалось в двух случаях (3,5%), когда несмотря на
удаленный объем ткани грыжи, после операции сохранялся болевой синдром. В этих
случаях в течение 1-2 недель была проведена открытая микродискэктомия с
последующим хорошим результатом. В трех случаях (4%) на протяжении от 1,43 до
13,67 месяцев отмечался рецидив грыжи. В одном из них была проведена повторная
чрескожная эндоскопическая дискэктомия, после которой болевой синдром не
рецидивировал. В двух случаях была выполнена стабилизирующая операция на
позвоночнике, при этом в одном из них болевой синдром в пояснице сохранялся, а во
втором полностью регрессировал. Неврологические осложнения из всей группы
пациентов отмечались в трех случаях (4%). В двух случаях в виде усугубления
дооперационного пареза на 1-2 балла. В одном случае парез полностью разрешился в
течение последующих месяцев, в одном сохранился в виде грубого монопареза. В
одном случае развился синдром нейропатических болей в нижней конечности, который
купировался на фоне консервативной терапии в течение нескольких месяцев. Все
случаи осложнений отмечались на уровне диска L3-L4 позвонков. Инфекционных
осложнений, в том числе послеоперационных дисцитов, кровотечений, образования
послеоперационных гематом не отмечалось.
Таким образом, общий процент
осложнений составил 3,5%.
Заключение. Чрескожная эндоскопическая дискэктомия в данной серии
наблюдений показала высокую эффективность для лечения дискорадикулярного
конфликта. Эффективность эндоскопии сопоставима с открытым вмешательством, и в
тоже время имеет преимущества, позволяющие активно использовать эндоскопию
позвоночника во многих случаях поясничных грыж. Возможность лечения не только
радикулярных, но и дискогенных болевых синдромов в сочетании с современными
лазерными и радиочастотными инструментами делает эндоскопическую дисэктомию
важным и перспективным методом хирургического воздействия. Дальнейшее развитие
35
этого метода может позволить в большинстве случаев патологии дисков использовать
именно эндоскопическое вмешательство.
Литература:
1.
Kambin P., Brager M.D. Percutaneous posterolateral discectomy. Anatomy and
mechanism // Clin. Orthop. 1987. № 223. С. 145–54.
2.
Ruetten S., Komp M., Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar
disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal
approach-technique and prospective results of 463 patients // Spine. 2005. Т. 30. № 22.С.
2570–2578.
3.
Yeung A.T., Yeung C.A. In-vivo endoscopic visualization of patho-anatomy in painful
degenerative conditions of the lumbar spine // Surg. Technol. Int. 2006. Т. 15. С. 243–56.
СОЧЕТАНИЕ МИКРОДИСКЭКТОМИИ И ГИДРОДИСКЭКТОМИИ С ЦЕЛЬЮ
УМЕНЬШЕНИЯ ЧАСТОТЫ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
Борщенко И.А.1, Басков А.В. 1,2
1
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
2
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
Цель работы: анализ эффективности лечения и частоты рецидивирования грыж
после микрохирургического удаления поясничных симптоматических грыж и после
сочетания микродискэктомии с гидродискэктомией.
Введение: в ходе микродискэктомии (МД) хирург может удалять
исключительно грыжевой секвестр. Такая техника получила название неагрессивной.
Если выпячивание сохраняет связь с диском, то приходится вмешиваться на самом
диске, удаляя из него хрящевые фрагменты и даже части самого диска. Такое
вмешательство является агрессивной техникой[2]. Наибольшая проблема МД – рецидив
грыжи [1]. Среди факторов, которые влияют на результаты микродискэктомии, можно
выделить следующие: 1 - способ микрохирургического удаления грыжи; 2 морфологические особенности грыжевого выпячивания. Barth и др., 2008 г. выявили,
что частота грыжевых выпячиваний в канал после либо агрессивной, либо
неагрессивной МД одинакова (66% и 68% соответственно). При этом группе
агрессивной МД превалировало снижение высоты диска, значительно усиливалась
дегенерация замыкательных пластин прилежащих тел позвонков, что коррелировало с
хроническими болями в спине [2]. Таким образом, ближайшие клинические результаты
не связаны с типом МД, но отдаленные результаты противоречивы: агрессивная МД
снижает вероятность рецидивов, но увеличивает интенсивность прогрессирования
дегенеративного поражения диска, замыкательных пластин тел позвонков и частоту
хронических болей в спине. Морфологический вид грыжевого выпячивания также
влияет на результаты МД. В частности, сагиттальный размер грыжевого выпячивания:
при размере менее 6 мм успех МД достигается лишь в 24% случаях, в то время как при
больших грыжах (9 мм и более) успех достигает 98% [Carragee и др., 2003] [3].
Отсутствие явной секвестрации грыжи, особенно в случае дисковой протрузии, при
которой сохраняется целостность наружных слоев фиброзного кольца и задней
продольной связки, неизбежно вынуждает хирурга во время операции прибегать к
36
агрессивной технике МД, что негативно влияет как на отдаленные клинические
результаты, так и на прогрессирование дегенеративного поражения диска. Поэтому с
целью
уменьшения степени инвазивности в таких случаях мы использовали
современную технику гидродискэктомии [Hardenbrook M. и др., 2013] [4].
Материал и методы: исследовались две группы пациентов: группа МД (n=440),
и группа МД в сочетании с интраоперационной гидродискэктомией (ГД) (n=89). МД
выполнялась по традиционной микрохирургической технике. Для выполнения ГД был
использован специальный зонд для удаления ткани межпозвонкового диска через
канюлю диаметром 4 мм. Зонд толщиной 3,8 мм под названием микрорезектор
(Hydrocision, Billerica, MA, USA; SpineJet –TM Micro) имеет два канала: через первый
подается в высоко пульсирующем режиме струя физического раствора, рассекающая на
фрагменты ткань диска, и аспирационный канал. Рабочую канюлю и зонд вводили в
полость диска через операционную рану после диссекции корешка и его медиальной
тракции. При целой задней продольной связке рабочую канюлю для гидродискэктомии
вводили пункционным путем последовательно по проволочному направителю и
дилятатору. Тем самым сводили к минимуму повреждения задней продольной связки и
фиброзного кольца. Для оценки результатов клинической эффективности использовали
шкалу качества жизни SF36 (общий счет баллов), а также десятибалльную визуальноаналоговую шакалу боли (ВАШ). Статистический анализ данных был выполнен при
помощи стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и стандартной
программы Microsoft Excel 2000, используя параметрические и непараметрические
методы. Частоту рецидивов после хирургического вмешательства оценивали в обеих
группах на основании числа проведенных повторных хирургических вмешательств в
связи с повторением грыжевого дискового выпячивания.
Результаты: в группе МД для оценки клинической эффективности исследовали 341
пациента, средний возраст которых составил 43,03 года, срок наблюдения 28,44 месяца.
Среднее значение баллов болей в спине до операции по ВАШ составило 5,89 баллов,
после операции 1,13 балла. Среднее значение баллов болей в ноге до операции по ВАШ
составило 7,00 балла, после операции 0,69 балла. Общий бал по шкале качества жизни
SF36 до операции составил 20,80 баллов, после операции 69,70 баллов. Как
параметрические, так и непараметрические способы оценки выявили статистически
значимые изменения в уменьшении интенсивности болей и увеличении суммарных
баллов качества жизни (p<<0,001). В группе МД в сочетании с ГД для оценки
клинической эффективности исследовали 43 пациента, средний возраст которых
составил 43,27 лет, срок наблюдения 15,20 месяца. Среднее значение баллов болей в
спине до операции по ВАШ составило 5,89 баллов, после операции 1,13 балла. Среднее
значение болей в ноге до операции по ВАШ составило 7,00 балла, после операции 0,69
балла. Общий бал по шкале качества жизни SF36 до операции составил 22,76 баллов,
после операции 78,51 баллов. Как параметрические, так и непараметрические способы
оценки выявили статистически значимые изменения в уменьшении интенсивности
болей и увеличении суммарных баллов качества жизни (p<<0,001). Таким образом, при
оценке клинической эффективности микродискэктомии и микродискэктомии в
сочетании с интраоперационной гидродискэктомией были выявлены позитивные
изменения в одинаковой степени, отражающие уменьшение болей в спине, регресс
болей в ноге и улучшение качества жизни пациента. При оценке частоты рецидивного
37
грыжеобразования в группе МД из 440 оперированных пациентов у 38 пришлось
выполнять повторное вмешательство по поводу повторного симптоматического
грыжевого выпячивания. В группе МД в сочетании с ГД из 89 оперированных
пациентов повторно вмешивались в двух случаях. То есть частота рецидива грыжи
диска после МД составила 8,60%, а после сочетания МД с ГД - 2,25%.
Заключение: применение микродискэктомии в сочетании с гидродискэктомией
дает возможность успешно оперировать слабо секвестрированные грыжи дисков,
получая высокие клинические результаты лечения, и одновременно уменьшить частоту
рецидивных грыж поясничных дисков с 8,60% до 2,25%.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
АЛГОРИТМА МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Борщенко И.А.1, Борщенко Я.А.2, Басков А.В.1,3
1
Клиника ОРТОСПАЙН, Mосква
2
Курганский Государственный Университет
3
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
Цель: получение алгоритма выбора метода минимально-инвазивного лечения
дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на основе современных
методов математического интеллектуального анализа данных.
Введение: клиническое суждение о диагнозе и лечение болезни является
врачебным искусством, которое развивается на основе многолетнего опыта и
наблюдений. Многомерность такого анализа и человеческий фактор приводит к тому,
что среди пациентов после выписки из стационара на врачебную ошибку указывают до
13,05%, среди которых 10,5% имели серьезные осложнения [3]. Среди основных
направлений минимально-инвазивной хирургии в лечении дегенеративной патологии
поясничного отдела позвоночника можно выделить пункционные техники,
эндоскопические и микрохирургические вмешательства. Для перевода решения
лечебных задач из области интуиции в сферу доказательной медицины традиционно
применяются методы статистического анализа [4]. Однако в случае необходимости
классификации, моделирования и прогнозирования методы статистического анализа
становятся сложными и трудоемкими. В последние два десятилетия для решения
подобных проблем применяются методы интеллектуального анализа данных - Data
Mining (англ. - добыча данных) [1].
Материал и методы: для получения требуемого алгоритма выбора метода
хирургического лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника
были проанализированы 80 пациентов, подвергшихся минимально-инвазивному
вмешательству. Выбор осуществлялся среди следующих методов
лечения:
пункционная лазерная реконструкция диска, пункционная гидродискэктомия,
трансфораминальная поясничная эндоскопическая дискэктомия, междужковая
поясничная эндоскопическая дискэктомия, микродискэктомия, микрохирургическая
38
декомпрессия корешков конского хвоста, сочетание микродискэктомии и
микродекомпрессии, сочетание микродекомпрессии или микродискэктомии с
интраоперационной гидродискэктомией. Для выявления закономерностей по каждой
подгруппе пациентов были отобраны 9-11 пациентов с наиболее характерной клиникоморфологической картиной, у которых был применен определенный вид минимально–
инвазивного хирургического вмешательства. Эти пациенты представляли собой случаи
успешного применения определенного вида хирургии, результаты которой оценивались
согласно шкале опросника качества жизни SF36, а также на основе изменений
визуально-аналоговой шкалы болей (ВАШ). Пациенты состояли из 38 мужчин и 42
женщин, средний возраст которых был 43,98 +\- 14,55 года. Средний срок наблюдения
за пациентами для оценки эффективности лечения составил 23,66 +/- 22,91 месяца.
Сравнивая показатели качества жизни и уровня болевого синдрома до и после
операции, было выявлено различие c высокой степенью достоверности при p<< 0,0001.
Входные данные представляли собой оценку клинической картины пациентов и
морфологических дегенеративных изменений позвоночно-двигательного сегмента на
основании МРТ и КТ исследования. Критерии включали в себя 14 пунктов: наличие
дегенеративного изменения межпозвонкового диска, ширина основания грыжи (узкое
или широкое), наличие протрузии диска, наличие экструзии диска, выход экструзии за
пределы задней продольной связки, миграция грыжевого фрагмента за пределы
досягаемости эндоскопом, оссификация грыжевого фрагмента, сагиттальный размер
грыжевого выпячивания (до 6 мм или более), высота межпозвонкового диска
(сохранение высоты диска более 50% от смежного здорового диска), наличие
корешковых или дискогенных болей, присутствие в клинической картине каудасиндрома или его элементов, степень пареза конечности (сила более 3 баллов или
менее), присутствие центрального спинального стеноза, присутствие латерального
спинального стеноза. Для проведения интеллектуального математического анализа
был использован программный пакет DeductorProfessional. Для решения поставленной
задачи был применен алгоритм дерева решений,ив частности модуль программы Tree
Analyzer [2]. Также для решения поставленной задачи был использован модуль Neural
Analyzer, использующий алгоритмы многослойных нейронных сетей [5].
Результаты: в ходе исследования с помощью алгоритма дерева решений в
программе Deductor 3.0 TreeAnalyzer были анализированы все 80 случаев применения
минимально инвазивных методов лечения дегенеративной патологии позвоночника, в
которые вошли и случаи комбинации некоторых методов лечения. В результате было
получено дерево решений. Учитывая полученные данные, были составлены
сокращенные и расширенные алгоритмы принятия решения по выбору метода
минимально-инвазивного хирургического лечения дегенеративного поражения
поясничного отдела позвоночника. Эти графические изображения представляют
алгоритм принятия решения в привычном виде схемы. Положительный ответ во время
принятия решения на схеме отмечен знаком «+», отрицательный соответственно «-».
Эти схемы позволяют понять логику выбора и показаний к выполнению
определенного вида минимально-инвазивного вмешательства.
Вывод: современные методы интеллектуального математического анализа
клинических данных позволяют получить эффективные алгоритмы принятия решения
для выбора метода минимально-инвазивного хирургического лечения дегенеративного
39
поражения поясничного отдела позвоночника. Это является важным для повышения
эффективности лечения в клинической практике, осуществления дидактических и
обучающих задач, а также для проведения экспертной оценки и выработки стандартов
лечения.
1.
Литература:
Барсегян A.A., М.С.Куприянов, И.И.Холод, М.Д.Тесс, С.И.Елизаров.
Григорий Пятецкий-Шапиро, Data Mining и перегрузка информацией //
Анализ данных и процессов: вступит.статья. З-еизд. перераб. идоп. СПб.:
БХВ-Петербург, 2009. C.13.
2.
Aleem I.S. et al. Clinical decision analysis: Incorporating the evidence with patient
preferences // Patient Prefer Adherence. Vol. 3. P. 21–24.
3.
Mira J.J. et al. Perceptions of clinical safety after hospital discharge // Med.
Clínica. 2008. Vol. 131, Suppl. 3. P. 26–32.
4.
Rosenberg W.M., Sackett D.L. On the need for evidence-based medicine //
Thérapie. 1996. Vol. 51, № 3. P. 212–217.
5.
Trujillano J., March J., Sorribas A. Methodological approach to the use of artificial
neural networks for predicting results in medicine // Med. Clínica. 2004. Vol.
122,Suppl. 1. P. 59–67.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА У ПАЦИЕНТОВ С
ЦЕРВИКАЛЬНОЙ МИЕЛОПАТИЕЙ ЗА ТРЕХЛЕТНИЙ ПЕРИОД
Бывальцев В.А.1,2,3,4, Калинин А.А.1,2, Белых Е.Г.4, Сороковиков В.А.1,2,3,4,
Григорьев Е.Г.2,4
1
НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск
2
Иркутский государственный медицинский университет
3
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
4
Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск
Введение: Цервикальная миелопатия является одним из тяжелых патологических
состояний, приводящих к значительному ухудшению качества жизни, снижению
трудоспособности и инвалидизации пациентов с дегенеративным поражением шейного
отдела позвоночника [3,5]. В основе развития клинических симптомов цервикальной
миелопатии лежит врожденное или приобретенное сужение позвоночного канала [4].
На сегодняшний день оптимальным методом лечения стеноза позвоночного
канала шейного отдела считается передняя декомпрессия спинного мозга. Данный
способ заключается в корпорэктомии с одномоментным замещением удаленного тела
позвонка аутографтом с или без дополнительной фиксацией пластиной [2,4]. Наличие в
ряде случаев осложнений, связанных с неприращением трансплантата или повторной
компрессией невральных структур, послужило причиной к разработке титановых
40
протезов [2]. Сложности в подготовке необходимого размера имплантата, значительная
вероятность развития миграции, а также невозможность дистракции позвонков для
восстановления шейного лордоза привело к появлению телескопических кейджей [3,6].
С 2008 года в отделении нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы
используется цервикальный протез T-corp. Необходимость исследования клиникорентгенологических исходов лечения пациентов с цервикальной миелопатией на фоне
стеноза позвоночного канала шейного отдела при многоуровневой корпорэктомии
явилось побудительным моментом для проведения данной работы.
Цель работы: провести анализ результатов хирургического лечения стеноза
позвоночного канала шейного отдела у пациентов с цервикальной миелопатией за
трехлетний период.
Материал и методы: Исследованы результаты лечения 80 пациентов (45 мужчин,
35 женщин) в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст 46,8).
Оценивали жалобы, анамнез, неврологический статус, индекс ограничений
движений в шейном отделе позвоночника (NDI) и инструментальные (функциональная
спондилография, магнитно-резонансная томография, электромиография верхних
конечностей) методы обследования. Уровень болевого синдрома определяли по
визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Для оценки результата оперативного лечения
применялись субъективная (Макнаб) и объективная (Нурик) шкалы [1].
Все респонденты (n=80) имели клинические признаки цервикальной миелопатии
на фоне стенозирования позвоночного канала. Частыми симптомами были:
изолированная миелопатия (66,8 %), сегментарная гипестезия (57,2 %), верхний
парапарез (39,4 %), корешковая боль (58 %), наличие тазовых нарушений (52,3 %).
До операции пациенты проходили курсы консервативного лечения в сроки от 6 до
18 месяцев и имели медленнопрогрессирующий неврологический дефицит.
Патологический процесс локализовался на уровне CIII-CVII позвонков, чаще всего
на уровне CV-CVI. Среди пациентов на двух уровнях было оперировано 42 (52,5 %)
человек, на трех уровнях – 29 (36,25 %), на четырех – 9 (11,25 %).
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном
компьютере с использованием прикладных программ обработки данных баз
MicrosoftExcel и Statistica 8,0.
Результаты: При анализе динамики неврологических проявлений установлен
стойкий регресс сенсорного и моторного дефицита. Отмечено значительное
уменьшение интенсивности дооперационного болевого синдрома по ВАШ как в
шейном отделе позвоночника (с 59 до 13), так и верхних конечностях (с 64 до 10). При
оценке индекса NDI выявлена положительная динамика в виде уменьшения показателя
с 68 до 16.
По объективной шкале Нурик исхода полный регресс неврологической
симптоматики наступил у 34 (42,5 %) пациентов, улучшение – у 39 (48,75 %), состояние
без изменений – у 6 (7,5 %), ухудшение неврологического статуса – у 1 (1,25 %).
По субъективной шкале исхода Макнаб выявлены следующие значения: отлично
29 (36,25 %) респондентов, хорошо – 40 (50 %), удовлетворительно – 10 (12,5 %),
неудовлетворительно – 1 (1,25 %).
По результатам шейной спондилографии признаков миграции конструкции или
сегментарной нестабильности не выявлено. Формирование костного блока через 12
41
месяцев отмечено у 64 (80 %) пациентов, через 24 месяца – у 71 (88,75 %), через 36
месяцев – у 76 (95 %). Магнитно-резонансная томография не определила данные о
повторной компрессии спинного мозга, у 24 пациентов (30 %) миелоишемический очаг
регрессировал полностью, у 46 (57,5 %) – частично.
При исследовании результатов электромиографии верхних конечностей
установлено улучшение показателей f-волны и М-ответа у 56 (70 %) пациентов.
Из всех клинических наблюдений осложнений, связанных с декомпрессией
спинного мозга и установкой конструкции, не выявлено. В 3 случаях отмечено
инфицирование послеоперационной раны, в 2 случаях верифицировано формирование
межмышечной гематомы. Все осложнения купировались консервативными методами.
Заключение: На основании анализа клинических и рентгенологических исходов
подтверждена эффективность применения телескопических кейджей при лечении
стеноза позвоночного канала шейного отдела у пациентов с цервикальной миелопатией.
Надежность транстеловой фиксации и формирование полноценного костнометаллического блока и восстановление пространственных взаимоотношений в
оперированном
отделе
позвоночника
делают
обоснованным
применение
расширяющихся кейджей при многоуровневой корпорэктомии.
Работа выполнена при поддержке грантов Президента Российской Федерации
МД-6662.2012.7 и СП-156.2013.4.
Литература
1. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Арсентьева Н.И.
Использование шкал и анкет в вертебрологии // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. 2011. № 9. С. 51–56.
2. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Калинин А.А., Белых Е.Г. Анализ
результатов переднего шейного спондилодеза с использованием гибридного кейджа
PCBEvolution за двухлетний период // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.2013.
№ 1. С. 75-80.
3. Глухих Д.Л. Результаты хирургического лечения шейного остеохондроза
методами спондилодеза и артропластики // Хирургия позвоночника. 2011. № 4. С. 58-66.
4. Хить М.А., Гуща А.О., Щекутьев Г.А., Никитин С.С. Шейная спондилогенная
миелопатия: диагностика, лечение, прогноз // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.
Бурденко. 2012. № 3. С. 75-80.
5. Шевелев И.Н., Гуща А.О. Дегенеративно-дистрофические заболевания
шейного отдела позвоночника. М., 2008. 176с.
6. Furlan J.C. et al. Functional and clinical outcomes following surgical treatment in
patients with cervical spondylotic myelopathy: a prospective study of 81 cases // J Neurosurg
Spine. 2011. Vol. 14, 3.P. 348-355.
42
МЕ
М
ЕХА
АН
НИ
ИЧЕ
ЕС
СКА
АЯ
Я КО
КОНЦ
ЦЕ
ЕП
ПЦИ
ИЯ
ЯД
ДВУХ
ХФ
ФА
АЗН
НО
ОЙ МОД
М ДЕ
ЕЛИ
И ДИ
ДИН
НАМ
МИ
ИК
КИ
И
И МЕ
ИЗМ
ЕН
НЕН
НИ
ИЙ
Й МЕ
М ЖП
ПО
ОЗ
ЗВО
ОН
НКОВ
ВО
ОГО
О ДИ
ДИС
СКА
А ПО
ПОС
СЛЕ
ЕП
ПУ
УНКЦ
ЦИ
ИО
ОНН
НО
ОЙ
Й
ЛА
АЗ
ЗЕР
РН
НОЙ
Й ТЕ
ТЕРМ
МО
ОП
ПЛ
ЛАС
СТ
ТИ
ИКИ
И
Быва
Бы
аль
ьцев В..А..1,2,,3,5, Сор
С рок
ков
вик
ков
вВ
В.А
А.1,,2,3, Пан
П нассен
нкоов С..Ю
Ю.2, Белыхх Е.Г.
Е Г.1,
Ив
И ан
нов
вН
Н.А
А.4, Цыгган
нов
в П.Ю
П Ю.4, А
АсанцеевА
А.О
О.5
1
Н учн
Нау
ный цен
ц нтрр реко
онсстрруккти
ивн
ной
й и вооссстааноови
ительн
ной хир
х руррги
ии СО
О РАМ
Р МН
Н, Ир
Иркуутск
2
НУ
УЗ До
ороож
жнаая ккли
ини
ичеесккаяя бо
олььни
ицаа О
ОА
АО «РЖ
« ЖД
Д»», Ирк
И куттскк
3
И куттсккая гоосуд
Ирк
удар
рсттвеенн
наяя мед
м иц
цин
нсккая аккад
дем
мияя по
осллед
дип
плоомноого об
браазован
нияя
4
изи
ики
и и нааноотеехн
ноллоггий
й ФТИ
Ф И Ир
ИрГТ
ТУ,, Ирк
И кутсск
Оттдеел лаазеррноой фи
5
Иррку
утсски
ий госсуд
даррсттвеенн
ный
й мед
м диц
цин
нсккий
й уни
у ивеерсситтет
В
Вв
ведениее: Н
Неоднородн
ность раасп
преедеелеени
ия оттри
ицаатеельноо заряяж
женны
ых грруп
пп в
п лим
пол
меерн
ныхх цеепяях прроттеооглликкан
новв, уввел
лич
чивваю
ющ
щееся со
с сттеп
пен
нью
ю деегеенеерааци
ии
м жп
меж
поззво
онкковогоо д
дисскаа (М
МП
ПД
Д), об
бесспеечи
ивает фоорм
ми
иро
овани
ие уча
у астткоов маакрром
моллеккуллы
к ллаагеенаа с раз
кол
р зны
ым
ми ме
м хан
нически
им
ми сво
с ойсстввам
ми [1,4].. Пер
П ераасп
преедеелеени
ие
п отееоггли
про
икааноовы
ых сттруукттурр с час
ч тичн
ным
м осв
о воб
бож
ждением
м моолееку
ул вооды
ы в усл
у ловвияях
в здеейсстввияя одноородн
воз
ногоо теемп
перраттуррноого
о пооляя ллаззерра пов
п выш
шаает одн
о нор
род
дноостть
с рукктууры
стр
ы МП
МПД, прреррывваяя фоорм
ми
ируующ
щууюсся п
паттоллоггич
чесску
ую пол
п лож
жи
ителльн
ную
ю
о раттнуую
обр
ю сввяззь [2,3
[ 3].
К
Конц
цеп
пци
ия:: Им
И ею
ющи
иесся экксп
перрим
мен
нтаалььны
ые даанн
ныее поз
п зво
оли
или
и сфо
с орм
мирровватть
у ивеерссал
уни
льн
ную
ю ме
механ
ническуую
ю кон
к нцепц
цию
ю мод
м деллирровван
нияя дин
д нам
мич
чесски
их иззмеенеени
ий в
МПД
МП
Д ккакк соовм
местн
но прроттеккаю
ющ
щихх про
п оцеесссов деф
форрмааци
ии и иззмеенеени
ия маасссы. МП
МПД
п едсстаавл
пре
ляеет соб
с бой
й рас
р стуущуую
ю ср
ред
ду,, вкл
в люч
чаю
ющ
щую
юп
пор
ристы
ый
й деф
форрми
ирууем
мый кар
к ркаас
( веррдуую фаазуу) и ж
(тв
жид
дкуую
ю фазу
ф у, пеерем
меещаающууюся поо сис
с стем
ме сввяззан
нны
ых меежд
ду сообоой
п р [1-4
пор
[ 4]. Длля оп
писсан
нияя дееформи
ирооваани
ия и пер
п рем
мещ
щен
нияя час
ч сти
иц ттвеерд
дой
й фаз
ф зы вво
в одяятсся
с стеемы
сис
ы коо
к орд
дин
натт наб
н блю
юдаатееляя с коооррди
инаатами
и
и соп
путстввую
ющ
щую
ю с коо
к орд
дин
наттам
ми
, прричем
м они
о и сов
с впаадааютт в тееку
ущи
ий моомеентт вре
в емеени
и. Ста
С анд
дарртн
ным
м обр
о раззом
м по
п зак
з кон
ну
д иж
дви
жен
нияя мож
м жноо п
посстррои
ить пооляя хар
х рактерриссти
ик дввиж
жен
нияя и деф
д фор
рми
ирооваани
ия срреды, в
ч стн
час
носсти
и веектторр скоростти
и теенззорр сккорросстеей деф
д фор
рмааци
ий.. Раавеенсствоо,
о ред
опр
делляю
ющ
щеее ком
к мпо
онеентты
, сф
форрмулировано в п
про
оиззвоолььноой си
исттем
ме коорди
инаат.
Дввиж
Д
жен
ниее жид
ж дкоостти хаараакттеризу
уеттсяя век
в ктор
ром скоростти с коомп
пон
нен
нтаами
и , тоогд
да в
модель вввод
мо
дяттся и вы
ыпоолн
няю
юттся урраввнеени
ия нерраззры
ывн
ности
и, хар
х ракктеери
изуующ
щи
ие ско
с ороостть
м жф
меж
фаззно
огоо обм
о мен
на мас
м сс суумми
ирооваани
ием
м по сов
с впаадаающ
щи
им вер
в хн
ним
м и ни
иж
жни
им
т нзоорн
тен
ным
м ин
ндеекссам
м. Поослле уссреедн
нен
нияя, ура
у авн
нен
нияя им
импуулььсоов в кввази
исттаттич
чесскоой
форм
фо
ме ввы
ыгляядяят следу
ую
ющи
им
м оббраазоом::
– ттензорр нап
пряж
жен
ний
й в ттвеерд
дой
й фаз
ф зе, p – дав
д влеени
ие в ж
жид
дкоой фаазее,
и –
к мп
ком
пон
нен
нты
ы вне
в еш
шней об
бъеемн
ной
й силлы
ы, дей
йсттвуую
ющеей на тверддую
ю и жид
ж дку
ую фаз
ф зы
с отвветтсттвен
соо
нно, а – сил
с ла мееж
жфаазн
ного ввзааим
мод
дей
йсттви
ия, поя
п вляяю
ющааясся в реезульттатте
о ред
оср
днеени
ия ми
икрросско
опи
ичеесккихх ур
раввнеени
ий им
мпуулььсаа в жи
идккой
й фаз
ф зе.
Уравнени
Ур
ие сре
с еды
ы ххар
ракктерриззуеетсся слоож
жен
ниеем эти
их урраввнеени
ий. В бы
ысттры
ых, в ср
раввнеени
ии
с иззмеенеени
иям
ми ообъ
ъем
ма тткаани
и МПД
М Д послле ллаззер
рноогоо возздеейсстввияя, пр
роц
цесссаах
43
3
с еди
сое
ини
итеелььнаая ткань вед
в детт сеебяя как
к к твверрдо
ое поори
исттоее деф
форрми
иру
уем
моее тел
т ло, пооэттом
му
в оди
вво
итсся теенззорр уупр
руггихх деф
д фор
рм
мац
ций
й п
по ф
форрмуулее:
п рем
пер
мен
нная теенззорр
. С
Слеедуующаая
, коомп
пон
нен
нты
ы кот
к тор
рогго в соопу
утствуую
ющеей си
исттем
ме ко
ооррди
инаат
оопрред
деллен
ны фор
ф рм
мул
лой
й:
,оббозн
нач
чаеетсся теенззорром
м ск
корросстей
й нееуп
прууги
их
д форм
деф
мац
ций
й. Эттотт тен
т нзоор хаараакттерризууетт скоороостть деф
форрми
ирооваани
ия раазггру
ужеенн
ногго
э емеентта ссрееды
эле
ы в соооттветсттви
ии с заакооноом
м нееоб
браати
имоого
о деефоорм
мирован
нияя,
о ред
опр
делляю
ющ
щегго би
б ологи
ичеесккий
й рос
р ст.
Р
Реззул
льттатты
ы: Прред
дсттавллен
нная си
исттем
ма урраввнеени
ий нее тре
т ебу
уетт доп
д поллни
итеельны
ых
к аеввыхх усл
кра
у ловвий
й д
дляя жи
ж дкой
й фаз
ф ы и раасп
пределлен
нноого
о в ней
н й кком
мпоонеентта свверрх техх,
к торрые доолж
кот
жны
ы бы
ытьь вы
ысттаввлеены
ы для соодеерж
жащ
щей
й ди
ифф
фуунд
диррую
ющ
щую
ю пррим
мессь
жидккоссти
жи
и, фил
ф льттруующ
щеейсся чер
ч резз твверрды
ый
й каарккасс. Для
Д я тве
т ерд
дой
йф
фазы, вввид
ду отсуттсттви
ия
д поллнителььны
доп
ыхх, п
по сравн
нен
нию
ю с тео
т ори
ией
й упр
у руггостти,, про
п острран
нсттвеенн
ныхх про
п оиззвоодн
ныхх,
п стааноовкка краеввой
пос
й зад
з ачи
и не
н отл
личаеетсся от пррин
няттыхх в эттой
й тео
т ори
ии. Рееалльн
ный
й объ
о ъеккт,
к кот
к торром
му в мааксим
малльн
ной
й сттеп
пен
ни прриббли
иж
жен
на пре
п едл
лож
жен
нн
ная дввуххфаазн
наяя мод
м делль, –
м жп
меж
поззво
онкковвый
й д
дисск. Твверрдаая фаазаа в эттом
м слу
с учаае – хррящ
щеввой
й мат
м три
иксс, а жид
ж дкаая –
т анееваая жи
тка
жидккоссть.
З
Зак
ключ
чен
ниее: Пол
П луч
чен
нны
ые урраввнеени
ия могу
м ут быт
б ть исспоолььзоовааны
ы в кач
чесствве
б зоввыхх для
баз
д я коом
мпььюттеррноогоо м
мод
деллирровван
ния иззмеенеени
ий в меежп
поззвн
нокковвом
м ддисске поослле
л зеррноого
лаз
о воозд
дей
йсттви
ия. И прреддстаавлляю
ютт сообо
ой осн
нову сттоххасттич
чесско
ой моодеели
и дин
нам
микки
и мен
изм
нен
ний
й МП
МПД
Д в теч
т ени
ие каак есстестввен
нно
ой деегеенеерааци
ии, таак и мооди
ифи
иц
цир
рованны
ых
п оцесссовв вслеедсстввиее лечеебн
про
ногго илли тра
т авм
маттич
чесскоогоо во
озд
дей
йсттви
ия.
Р ботаа вып
Ра
в поллнеенаа при
п и под
п ддеррж
жкее гра
г ант
товв Пр
П езиидеент
та Рос
Р сиййсккойй Фе
Федеррации МД
МД6 62..20012
666
2.7 и СП
СП-1156
6.200133.44.
Литеера
Ли
атуураа:
1. Ки
изи
илооваа Н.
Н Н
Н., Лоогввен
нкоов С.
С А., Ште
Ш ейн
н А.
А А.
А М
Матеемати
ичеесккоее мод
м деллирровван
ние
т ансспоорттноо-рросстовы
тра
ых про
п оцеесссовв в мн
ноггоф
фаззны
ых би
иоллоггич
чесски
их сспл
лош
шн
ныхх ссредахх ///
И вессти
Из
ия Рооссий
йсккой
й аккад
дем
мии
и нау
н ук. Меехаани
икаа жид
ж дкоостти и газ
г а. 22012. № 1.
1 С
С. 3-1
3 13.
2. Haai Y.,
Y Wei
W Y.G. Thre
T ee--dim
meensionnall Innho
omoogeeneeouus Tri
T iphhasic Fin
nitee Elem
E meent Annallyssis
o Physiccal S
of
Signnalls annd Sol
S lute Trrannspoortt in Huum
mann Inte
I ervverrtebbraal Di
D sc uund
der A
Axial
Comppreessiionn /// J Bio
Co
B om
mech. 2007. Vol
V . 40, 9. P. 20071-200777.
3. M
Mok
khbbi-S
Souukaanee D.,
D Shi
S irazi-Addl A.,
A, U
Urban J.P
P. Innveestiigaatioon oof solutte con
c nceentrrattionns
i a 3D
in
3 mo
odeel of
o int
i terv
verrtebbraal ddiscc /// Euur Sp
S inee J.. 200099. V
Vo
ol. 18,
1 , 2.. P.. 25
54--2662.
4. W
Woo
o D., Kim
KmY
Y.E
E., Kim
K m S. Sim
mulaatioon of thee disc
d c ddegeeneeraatioon w
witth a por
p oellasticc finnitee
e emeentt mod
ele
m del--Joournnall off Mec
M chaaniccall Sccieencce and
a d Tech
T hnoolo
ogyy /// J. M
Mech
hann.S
Sci.. Tech
hnool.
2 07.. V
200
Vol.. 21, 8.P
8 P. 1117
78--1183.
44
4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА
С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИБРИДНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
Васюра А.С., Михайловский М.В., Новиков В.В.
ФГБУ НИИТО им. Я.Л.Цивьяна, Новосибирск
Введение. Методологический подход к коррекции деформаций позвоночника
различной этиологии в современных условиях характеризуется использованием
различных вариантов вертебрального инструментария. Используются конструкции,
основанные на применении либо только педикулярных шурупов, либо гибридного
инструментария [1,2,3,6], чисто крючковые типы крепления используются весьма
редко. Выбор метода диктуется в основном преференциями хирурга, поскольку оба
часто используемых варианта имеют как преимущества, так и недостатки [3,4,5,6].
В практике клиники детской и подростковой вертебрологии превалируют
гибридные конструкции, что обусловлено нашими представлениями о путях
достижения стального корригирующего эффекта и снижения уровня операционных
осложнений.
Цель исследования - анализ результатов хирургического лечения больных
идиопатическим сколиозом с применением гибридного инструментария.
Материал и методы. Прооперировано 204 человека (28 юношей и 176
девушек) с идиопатическим сколиозом. Использовался гибридный сегментарный
инструментарий III поколения (в поясничном и грудопоясничном отделах
позвоночника производилась транспедикулярная фиксация, в грудном отделе крюковая). Средний возраст пациентов-18,8±6,5 года. Средний срок наблюдения
3,3±0,9 года. Рентгенография и анкетирование ScoliosisResearchSociety–24 (SRS–24)
производились до, после операции и при последнем контрольном обследовании.
Результаты. Исходная величина основной сколиотической дуги- 62,1±18,4°,
в результате операции была уменьшена до 18,7±10,7° (p<0,0001). Коррекция
составила
42,8±13,2°
или
71,9±14,4%
(p<0,0001).
Послеоперационное
прогрессирование - 1,4±3,6° или 4,4±5,8% (p<0,0001).
Исходная величина
противоискривления- 39,9±20,5°, сразу после операции была уменьшена до
11,6±12,1° (p<0,0001). Величина коррекции - 26,8±16,5° или 61,7±33,2% (p<0,0001).
Послеоперационное прогрессирование составило 0,6±2,7° или 3,0±5,5% (p<0,0001).
Величина грудного кифоза исходно - 33,3±15,0°, сразу после операции составила
21,3±9,9°,
при последнем контрольном обследовании -23,8±12,2°. Величина
поясничного лордоза исходно - 69,3±13,3°, сразу после операции составила
48,2±11,7°, при последнем контрольном обследовании - 49,7±12,2°. Фронтальный
дисбаланс исходно - 17,2±11,3 мм, сразу после операции- 18,5±12,1 мм, при
последнем контрольном обследовании - 11,1±7,4 мм(p<0,0001). Среднее время
операции составило 200,8±52,4 минуты,
а кровопотеря 1119,1±436,0 мл.
Анкетирование (SRS-24) производилось до, после операции и при контрольном
обследовании. Отмечено улучшение показателей внешнего вида: 3,32, 4,05 и 4,34,
функции после операции 2,45, 2,79 и 2,69, общей и профессиональной активности 2,92, 2,91 и 3,26, 3,32, 3,74 и 3,75 (p<0,05) соответственно.
45
Осложнения: Перелом стержней металлоконструкции отмечен у 4 пациентов,
нарушение
фиксации
между
педикулярным
шурупом
и
стержнем
металлоконструкции – у 5. Формирование сколиотической дуги ниже каудального
конца металлоконструкции выявлено трижды. Левосторонний латеролистез L4
позвонка ниже металлоконструкции – один раз. Во всех случаях потребовалось
повторное хирургическое вмешательство. Неврологических и иных осложнений,
связанных с неправильным положением введенных педикулярных шурупов, не
отмечено.
Заключение: Применение гибридного инструментария при идиопатических
сколиозах позволяет добиться удовлетворительной хирургической коррекции как в
грудном, так и в поясничном отделах позвоночника, сохранить достигнутые
результаты хирургического лечения и улучшить фронтальный баланс. По
результатам анкетирования (SRS-24) отмечено улучшение внешнего вида, общей и
профессиональной активности, то есть улучшения качества жизни.
Литература:
1. Ветрилэ С.Т., А.А. Кулешов, Ветрилэ М.С., Кисель А.А. Хирургиче-ское
лечение грудопоясничного и поясничного сколиоза. // Вестник травматологии и
ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. №2. С.12-18.
2. Asghar J., Samdani A., Pahys J.M. Computed Tomography Evaluation of Rotation
Correction in Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Comparison of an All Pedicle Screw
Construct Versus a Hook-Rod System // Spine. 2009. V.34, № 8.P. 804–807.
3. Bullmann V., Liljenqvist U.R., Schmidt C., Schulte T.L. Posterior operative correction
of idiopathic scoliosis. Value of pedicle screws versus hooks // Orthopade. 2009.V.38,
№2. P.198–200.
4. Girardi F.P., Boachie-Adjei O., Burke S.W., Rawlins B.A. Surgical treatment of
adolescent idiopathic scoliosis: a comparative study of two segmental instrumentation
systems // J Spinal Disord. 2001 V.14, №1. P.46–53.
5. Papin P., Arlet V., Marchesi D., Rosenblatt B., Aebi M. (1999) Unusual presentation
of spinal cord compression related to misplaced pedicle screws in thoracic scoliosis //
Eur. Spine. 1999. V. J.8. P. 156–159.
6. Rose P.S., Lenke L.G., Bridwell K.H., Mulconrey D.S., Cronen G.A., Bu-chowski
J.M., Schwend R.M., Sides B.A. Pedicle screw instrumentation for adult idiopathic
scoliosis: an improvement over hook/hybrid fixation // Spine. 2009. V. 34. P.852–857.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ 3D-КТ-НАВИГАЦИИ
Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М.,Мурашко В.В.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
Актуальность. Основной задачей хирургического лечения детей с
идиопатическим сколиозом является восстановление или улучшение баланса туловища
путем коррекции имеющейся деформации позвоночника и надежной стабилизации
достигнутого результата при помощи многоопорной металлоконструкции. Наиболее
46
эффективными спинальными системами, используемыми при исправлении деформации
позвоночника у детей, считаются имплантаты с транспедикулярными опорными
элементами, способными оказывать корригирующее воздействие на все три колонны
позвоночного столба в ходе операции и обеспечивать стабильную фиксацию на
протяжении длительного периода после хирургического вмешательства. Использование
во время хирургического лечения пациентов с патологией, и особенно с деформациями,
позвоночника навигационных систем [3, 4, 5], позволяет облегчить процедуру и
улучшить точность проведения транспедикулярных винтов в тела позвонков.
Соблюдение методологии при хирургической коррекции идиопатического сколиоза с
применением 3D-КТ-навигации позволяет оптимизировать процесс работы в
операционной [1, 2].
Цель исследования.Провести сравнительный анализ количества одноуровневых
регистраций по анатомическим ориентирам, по поверхности и временные
характеристики при 3D-КТ-навигации в хирургическом лечении детей с
идиопатическим сколиозом тяжелой степени в зависимости от методики
предоперационного обследования.
Материалы и методы. В исследование вошло 20 пациентов с идиопатическим
сколиозом грудной и грудопоясничной локализации в возрасте от 13 до 18 лет, 3
мальчика и 17 девочек. Величина сколиотической деформации составила от 104º до
136º по Cobb(в среднем 1220). Всем детям выполняли этапное хирургическое лечение:
первый этап — передний релиз на вершине дуги искривления на 4-5 уровняхиз
переднебокового доступа с межтеловым корпородезом и гало-феморальным
вытяжением; второй — 14-16-дневный курс гало-феморального вытяжения; третий —
коррекция сколиотической деформации CDI в сочетании с задним локальным
спондилодезом аутокостью. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа (10
детей) – компьютерную томографию (КТ) позвоночника выполняли перед первым
этапом хирургического лечения; 2 группа (10 пациентов) – КТ исследование
осуществляли после второго этапа хирургического лечения.Оценивали число
регистраций по анатомическим ориентирам,по поверхности ивремя, затраченное на
проведение регистрации в обеих группах с применением статистического метода - Uкритерий Манна-Уитни.
Результаты. У пациентов 1 группы количество регистраций (Nr) составило от 7
до 10 (8,7±0,95), во 2 группе - Nrот 4 до 7 (5,1±0,99). Nrв первой группе было больше,
чем во второй группе (уровень значимости различия по критерию Манна-Уитниp≤0.05)
(Табл.1).
Таблица 1
№
Выборка 1
Ранг м
Выборка ж
Ранг 2
1
8
13
4
2
2
9
16.5
5
5.5
3
10
19.5
5
5.5
4
9
16.5
6
8.5
47
5
7
10.5
5
5.5
6
9
16.5
4
2
7
8
13
5
5.5
8
10
19.5
7
10.5
9
8
13
6
8.5
10
9
16.5
4
2
154.5
Суммы:
55.5
Время, затраченное на проведение регистрации (Tr), в первой группе составило от
580 до 811 секунд (703,8±22,66 секунд), во второй группе - Trсоставило от 151 до 312
секунд (220,7±16,33 секунд). Trв первой группе было больше, чем во второй группе
(p≤0.05) (Табл.2).
Таблица 2
№
Выборка 1
Ранг м
Выборка ж
Ранг 2
1
654
13
164
2
2
753
18
211
5
3
788
19
245
8
4
694
15
284
9
5
580
11
229
6
6
744
17
175
3
7
675
14
199
4
8
811
20
312
10
9
634
12
237
7
10
705
16
151
1
Суммы:
155
55
Заключение. Выполнение КТ исследования позвоночника у детей с
идиопатическим
сколиозом
тяжелой
степени
после
завершения
курса
краниотибиального вытяжения позволяет уменьшить количество уровней регистрации
и затрачиваемое время при коррекции сколиотической деформации CDI под контролем
3D-КТ-навигации.
48
1.
2.
3.
4.
5.
Литература:
Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Дроздецкий А.П., Белянчиков С.М. Технология
использования 3D-КТ-навигации в хирургическом лечении детей с идиопатическим
сколиозом //Хирургия позвоночника. 2012. №1.С.41-47.
Виссарионов
С.В.
Технологии
коррекции
деформаций
позвоночника
транспедикулярными спинальными системами у детей с идиопатическим сколиозом
//Хирургия позвоночника. 2013. № 1. С.21-27.
Fuster S., Vega A., Barrios G. et al. Accuracy of pedicle screw insertion in the
thoracolumbar spine using image-guided navigation // Neurocirugia. 2010. Vol. 21. P. 306311.
Gaines R.W. The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of
spinal disorders // J. Bone Jt. Surg. 2000. Vol. 82-A. P. 1458-1476.
Lonner B.S., Auerbach J.D., Estreicher M.B. et al. Thoracic pedicle screw instrumentation:
the learning curve and evolution in techque in the treatment of adolescent idiopathic
scoliosis // Spine. 2009. Vol. 34. P. 2158-2164.
СПОНДИЛИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СОВРЕМЕННАЯ РЕАЛЬНОСТЬ.
Гончаров М.Ю.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области
«Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург
Введение. В настоящее время, по данным литературы, в России и во всем мире
наблюдается рост количества ВИЧ-инфицированных пациентов [2,3]. При этом
наблюдается увеличение числа и ВИЧ-индикаторных заболеваний, в частности –
спондилитов и спондилодисцитов специфической и неспецифической этиологии [1-6].
Стоит отметить, что заболеваемость спондилитами выше у ВИЧ-инфицированных
пациентов, чем у ВИЧ-негативных. Ввиду имеющегося иммунодефицита, особенно при
уровне CD4 лимфоцитов менее 500/мм.куб., у ВИЧ-инфицированных пациентов
имеются определенные сложности лечения воспалительных, особенно гнойных
процессов [2-5]. Из доступных литературных источников удалось выяснить, что
туберкулез является наиболее распространенной причиной инфекции в позвоночнике
во всем мире и составляет от 9 до 46%. По разным наблюдениям, около 30-35%
пациентов с туберкулезным спондилитом были ВИЧ-инфицированными [2,3,6].
В настоящее время нет единых подходов к лечению спондилитов, и не
опубликовано достоверных проспективных, контролируемых, клинических испытаний.
Среди врачей есть определенная амбивалентность в подходах к лечению, и часто
решение о хирургическом лечении спондилита у ВИЧ-инфицированного пациента
принимается на основе общего состояния больного, стадии заболевания ВИЧ,
продолжительности жизни больного [3-6]. Помимо этого, многие хирурги опасаются
возможных дополнительных осложнений операций на позвоночнике, в частности
раневой инфекции и замедленного заживления раны. Заявления в рамках литературы о
послеоперационной частоте осложнений у ВИЧ-положительных пациентов довольно
противоречивы. Тем не менее, целью лечения является устранение инфекции,
49
восстановление и сохранение структуры и функции позвоночника и облегчение боли
[3-6]. Публикаций по этой проблеме крайне мало, поэтому любой накопленный опыт
имеет важное практическое значение.
Целью нашего исследования было изучение результатов и особенностей
хирургического лечения неспецифических спондилитов у ВИЧ-инфицированных
пациентов.
Материалы и методы. За период с 2005 по 2013 годы на лечение находилось 210
пациентов со спондилитами неспецифической этиологии. Стоит отметить, что 24
(11,43%) пациентов из них были ВИЧ-инфицированными. Количество мужчин – 20
(83,33%) было больше, чем женщин – 4 (16,67%). Средний возраст больных – 37,4±3,7.
Поражение поясничного отдела позвоночника - 18 (66,67%), преобладало с
локализацией в грудном – 3 (12,5%) и шейном отделах - 5 (20,83%). Неврологические
нарушения различной степени выявлены у всех пациентов. Синдром системного
воспалительного ответа (по R.Bone, 1992) выявлен у 15 (62,5%) пациентов.
Средняя продолжительность ВИЧ-инфекции на момент госпитализации была –
7,8±2,7 лет. Стоит отметить, что при опросе 7 (29,16%) скрыли факт наличия ВИЧинфекции, 4 (16,67%) не знали о инфицированности, 13 (54,17%) состояли на учете в
Областном центре по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. На этапе принятия
решения о необходимости хирургического вмешательства, пациенты были
консультированы врачом-инфекционистом с целью определения ВИЧ-статуса, стадии
СПИДА и уровня CD4 клеток. Только в одном случае, при уровне CD4 клеток ниже
100/мм.куб, от оперативного лечения рекомендовано было воздержаться. Пациент был
отправлен на ВААРТ терапию и в последующем прооперирован. У большинства
пациентов – 16 (66,67%) - количество CD4 лимфоцитов составляло 400–300 клеток/мкл.
Всем пациентам при поступлении выполнили МРТ соответствующего отдела
позвоночника.
Результаты. Все пациенты были прооперированы с использованием
общепринятых методик и доступов. Несмотря на наличие у части пациентов синдрома
системного воспалительного ответа, а также различия по периоду воспалительного
процесса (острый, подострый, хронический), 21 (87,5%) больным проведены
радикально-восстановительные операции. У 3 (12,5%) больных выполнено вскрытие и
дренирование гнойников в позвоночнике из дорзальных доступов. Показаний для
стабилизации у них не было. Оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечения:
ближайшие – по динамике неврологических нарушений и синдрому системного
воспалительного ответа, наличию раневых и общих инфекционных осложнений;
отдаленные – по состоятельности спондилодеза, наличию миграции аутотрансплантата,
необходимости повторных вмешательств, качеству жизни пациентов. При оценке
ближайших исходов – к моменту выписки из стационара – хорошие и
удовлетворительные результаты получены у 22 (91,67%), неудовлетворительные – у 2
(8,33%). Стоит отметить, что мы не наблюдали у этих пациентов раневых и общих
инфекционных осложнений к моменту выписки из стационара, заживление ран
протекало по типу первичного натяжения. Отдаленные исходы оценивали у 20
пациентов в сроки до 1 года с момента операции: благоприятные исходы отметили у 18
(90%), неблагоприятные у 2 (10%); у 1 больного выявили смещение аутотрансплантата,
не потребовавшее дополнительной операции, у 1 пациента – однократно через
50
послеоперационный рубец был вскрыт превертебральный абсцесс. Было проведено
сравнение ближайших результатов с контрольной группой (n=186). Значимой разницы
в исходах нами не выявлено.
Выводы.
Одним из вариантов ВИЧ-индикаторного заболевания являются
1.
неспецифические и специфические спондилиты.
Решение о возможности выполнения хирургических вмешательств
2.
должно проводиться совместно с инфекционистами с обязательной оценкой уровня
CD4 лимфоцитов.
Активная хирургическая тактика, а также дифференцированный подход к
3.
радикальности хирургических вмешательств и стабилизации, позволяет достигать
благоприятных исходов у большинства (90%) пациентов.
Литература:
Ардашев И.П., Носков В.П., Ардашева Е.И. и др. Вертебральная инфекция //
1.
Медицина в Кузбассе. 2005. № 1. С. 17–21.
Онищенко Г.Г. ВИЧ инфекция проблема человечества // ВИЧ инфекция и
2.
иммуносупрессии. СПб., 2009. Т. 1, №1. С. 5–9.
Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ инфекция.
3.
СПб.: Издательство ССЗ, 2004. 695 с.
Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Отдаленные результаты хирургического
4.
лечения неспецифического остеомиелита // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С.
52–59.
Dimar J.R., Carreon L.V., Glassman S.D., et al. Treatment of pyogenic vertebral
5.
osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal
fusion // Spine. 2004. Vol. 29. P. 326–332.
McHenry M.C., Easley K.A., Locker G.A. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome
6.
for 253 patients from 7 Cleveland_area hospitals // Clin. Infect Dis. 2002. Vol. 34. P.
1342–1350.
ВЫБОР МЕТОДА ФИКСАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Губин А.В., Бурцев А.В.
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова», Курган
Актуальность. В структуре всей травмы позвоночника до 50-75% приходится
на повреждения шейного отдела. При этом выбор методов лечения окончательно не
определен и в большинстве случаев обусловлен предпочтением и мануальными
навыками хирурга.
Цель. Оценить возможности и обоснованность использования хирургических
методов стабилизации при повреждениях шейного отделам позвоночника.
Материалы и методы. В основе публикации опыт лечения 101 пациента с
повреждениями шейного отдела позвоночника, оперированных в отделении
нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова» в период 2010-2014 гг. В
51
зависимости от уровня травмы все повреждения были разделены на
краниоцервикальные (24 пациента) и субаксиальные (77 пациентов).
В качестве мотодов лечения использовались различные варианты передней
(ACDF, ACCF), задней фиксаций (с применением винтовых конструкций) или их
комбинации.
При диагностике повреждений в каждом случае производилось выявление
«критических» (дестабилизирующих позвоночно-двигательный сегмент) повреждений,
что и определяло выбор метода стабилизации. Особое внимание уделялось оценке
целостности заднего опорного комплекса.
Результаты. При всех краниоцервикальных повреждениях применялись
различные варианты задней фиксации с применением полиаксиальных винтов: при
переломах зуба – фиксация С1-С2 по Harms или ее модификации; при переломах
«палача» - фиксация С2-С3(4), что позволяло надежно стабилизировать поврежденные
позвоночно-двигательные сегменты на минимально достаточном протяжении, а также
осуществлять полноценный репозиционный маневр.
При субаксиальных повреждениях использовались различные варианты
передней, задней и комбинированной фиксации. При всех «критических»
повреждениях заднего опорного комлекса (связочного аппарата и боковых масс)
применялась задняя фиксация. При всех многоколонных повреждениях –
комбинированная на 360° стабилизация. Только передняя фиксация выполнялась как
при изолированных разрушениях передней колонны, с формированием передней
компрессии нервных структур, так и при наличии «некритических» повреждений
заднего опорного комплекса (дуги, остистого отростка). Во всех случаях удавалось
добиться надежной стабилизации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов.
Осложнений обусловленных выполнением задней фиксации не отмечалось.
Применения дополнительных средств внешней иммобилизации не требовалось. При
использовании передней фиксации во всех случаях в послеоперационный период
дополнительно применялась внешняя иммобилизация воротником «Филадельфия»
сроком до 3-х месяцев.
Обсуждение. Преимуществами передней фиксации являются: возможность
осуществления прямой декомпрессии нервных структур; малая травматичность для
мягких тканей; широкая распространенность среди хирургов;относительно низкая
стоимость металлоконструкций. При этом данные методики имеют ряд существенных
недостатков, таких как: ограничение в применении при наличии трахеостомы; большое
количество осложнений, превышающих 19%; ограниченность по протяженности
использования (до 3-х позвоночно-двигательных сегментов) и возможности проведения
репозиционного маневра; ограниченность при краниоцервикальных повреждениях;
низкая эффективность при «критических» повреждениях заднего опорного комплекса.
Задняя фиксация лишена этих недостатков, что позволяет успешно ее использовать при
многоуровневых, многоколонных повреждениях как изолированно, так и в сочетании с
передней стабилизацией. Однако эта методика является более травматичной для мягких
тканей, не позволяет произвести переднюю декомпрессию нервных структур, имеет
ограниченную распространенность среди хирургов и высокую стоимость
металлоконструкции.
52
Таким образом, знание возможностей, преимуществ и недостатков
существующих способов стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника,
позволяют обеспечить их эффективное и безопасное применение.
Заключение. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника
требуют применения различных
способов оперативной фиксации. При
краниоцервикальных повреждениях методом выбора является задняя винтовая
фиксация. Субаксиальные повреждения требуют различных вариантов передней,
задней или комбинированной стабилизации, выбор каждого из которых зависти от
наличия и тяжести повреждений заднего опорного комплекса.
ХИРУРГИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА И ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Губина Е.В., Рыжиков Д.В.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Введение. Проблеме сколиотических деформаций посвящено большое
количество работ, однако до настоящего не решены проблемы этиологии и патогенеза.
По вопросу этиологии воронкообразных деформаций грудной клетки также нет
единого мнения, однако в последние годы многие авторы склоняются к
диспластической природе патологии. ВДГК составляет примерно 91% среди всех
пороков развития передней грудной стенки, а в общей структуре ортопедических 0,6 2,3. Говоря об искривлении грудной клетки при деформации позвоночника, чаще всего
речь идет о заднем реберном горбе или западении ребер на вогнутой стороне при
сколиотической деформации. Нас заинтересовала группа пациентов, у которых имелось
сочетание ВДГК и сколиотической деформации позвоночника, причем выраженность
обеих деформаций требовала хирургической коррекции. Сочетание патологий
потенцирует психологические нарушения из-за косметического дефекта и усугубляют
нарушения функции сердца и легких.
Цель: определить тактику хирургического ведения пациентов с сочетанием
сколиотической деформации позвоночника и воронкообразной деформации грудной
клетки, требующих хирургической коррекции.
Материалы и методы: Всего в период с 2007 года у нас было 4 пациента, у
которых сколиотическая деформация позвоночника 4 степени сочеталась
с
воронкообразной деформацией грудной клетки 2-3 степени, также требовавшей
хирургической коррекции по функциональным показаниям.
У одного пациента 16-ти лет (нейрофиброматоз 1 тип. Левосторонний грудопоясничный кифосколиоз IV степени: сколиотический компонент 105°, кифотический
компонент 56°. Воронкообразная асимметричная деформация грудной клетки III
степени, субкомпенсированная форма, ДН 1-2) выраженность кардио-респираторных
нарушений ограничивала возможности хирургии патологии позвоночника, всвязи с чем
первым этапом была выполнена радиакальная торакопластика с фиксацией грудиннореберного комплекса пластиной. Через год в условиях интраоперационной дистракции
53
за кости черепа и голени выполнена коррекция деформации позвоночника
адаптированным инструментарием Новосибирского НИИТО с задним спондилодезом
Th4-L4 местной аутокостью. Через 2 года после второго этапа пластина была удалена в
плановом порядке.
У второй пациентки 18-ти лет (декомпенсированный левосторонний
поясничный сколиоз IV степени (54°) с грудным противоискривлением
(46°).Симметричная плоско-вороночная деформация грудной клетки 2 ст. с
субкомпенсированным кардио-респираторным синдромом ДН 0-1) первым этапом в
условиях интраоперационной дистракции за кости черепа и голени была выполнена
коррекция
деформации
позвоночника
адаптированным
инструментарием
Новосибирского НИИТО, задний спондилодез атокостью Th5-L4.Через три года
пациентке выполнена малоинвазивная торакопластика с фиксацией грудиннореберного комплекса пластиной.
У третей пациентки 20-ти лет (синдром дисплазии соединительной ткани.
Грубая недостаточность митрального клапана. Асимметричная воронкообразная
деформация грудной клетки 3 ст. Кифосколиоз IV ст. Декомпенсированный кардиореспираторный синдром, ДН-2) первым этапом симультанно (кардио-хирургическая
бригада НИИПК им. Е.Н.Мешалкина + торакально-ортопедическая бригада
НИИТО)выполнялось протезирование митрального клапана и модификация
малоинвазивной торакопластики в условиях срединной стернотомии с фиксацией
грудинно-реберного комплекса пластиной.
Особую группу в лечении и деформации позвоночника и деформации грудной
клетки составляют пациенты младшего возраста с большим потенциалом роста. Мы
считаем, что коррекция ВДГК у пациентов младшего возраста должна выполняться при
отрицательной динамике по кардио-респираторному синдрому. У четвертой пациентки
3-х лет (синдром Элерса-Данлоса, 6 тип. Неосложненный декомпенсированный
мобильный левосторонний грудопоясничный кифосколиоз IV степени (сколиотический
компонент - 72°, кифотический - 86°). Асимметричная воронкообразная деформация
грудной клетки 2-3 степени) первым этапом имплантировался инструментарий VEPTR
II (ребро-таз). В течении 6 мес. в послеоперационном периоде усугубление кардиореспираторных нарушений - выполнена малоинвазивная торакопластика с фиксацией
грудинно-реберного комплекса пластиной.
Результаты. У всех оперированных пациентов послеоперационные этапы
протекали без особенностей и осложнений, активизация в вертикальном положении в
обычные сроки, в динамике имеется инструментально подтвержденное и клиническое
улучшение по кардио-респираторной дисфункции, стабильный косметический с
высоким показателем удовлетворенности результат оперативного лечения.У пациентки
с симультанной коррекцией порока сердца срок пребывания в стационаре определялся
тяжестью кардиохирургической патологии. Мы не имеем данных о результатах
коррекции деформации позвоночника, так как она выполнялась в другой клинике. У
четвертой пациентки планово через 8 мес. после малоинвазивной торакопластики
выполнялся этап дополнительной коррекции
инструментарем VEPTR II, без
особенностей.
Заключение. У пациентов с сочетанием сколиотической деформации
позвоночника и воронкообразной деформации грудной клетки, требующих
54
хирургической коррекции, вопрос какой этап хирургической коррекции (торакальный
или вертебрологический) выполняется в первую очередь решается индивидуально на
основании
выраженности
кардио-респираторных
нарушений.Если
первично
выполняется коррекция деформации позвоночника, то в связи с реконфигурацией
грудной клетки в послеоперационном периоде торакопластику целесообразно
выполнять с интервалом не менее 12 мес. Пациентов младшей возрастной группы
(Risser 0) со значительным потенциалом на рост, находящихся в этапах хирургической
коррекции деформации позвоночника, целесообразно оперировать ВДГК в возрасте
клинически значимых проявлений субкомпенсации по кардио-репираторному
синдрому.Приоритет в хирургии деформаций грудной клетки за малоинвазивными
методиками с использованием внутренних фиксирующих устройств - пластин.
Современное техническое и анестезиологическое обеспечение позволяет у ряда
пациентов устранять кардиохирургическую патологию и воронкообразную
деформацию грудной клетки симультанно, что клинически и экономически
эффективно: декомпрессия правых отделов сердца, устранение дислокации сердца,
косметический эффект, один наркоз, однократное пребывание на стационарном
лечении,
сокращение
послеоперационной
реабилитации.
Симультанная
(одномоментная)
хирургия
сколиотической
деформации
позвоночника
и
воронкообразной деформации грудной клетки нецелесообразна из-за значительной
травматичности и различных требований к охранительному послеоперационному
периоду на обоих этапах.
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Доровских Г.Н.1,2, Кожедуб С.А.2, Горлина А.Ю.2, Седельников С.С.2, Сулим Д.А.2
1
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Омская государственная медицинская академия»
2
БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской
помощи №1»
Введение. Ежегодно в Европейском Союзе регистрируется 130 тысяч случаев
тяжелых переломов позвоночника, из них 15 тыс. – переломы шейного отдела [4]. В
России ежегодно получают травму позвоночника и спинного мозга более 8000
пострадавших [1]. Более чем у 47% пациентов с тяжелыми переломами позвоночника
имеются сочетанные повреждения головы, грудной клетки, конечностей [2,3]. В 2040% случаев закрытая травма позвоночника осложняется повреждением спинного
мозга [3,4]. Следует отметить, что 23-57% всех переломов позвоночника не выявляются
при
традиционной
рентгенографии,
но
обнаруживаются
при
помощи
мультиспиральной КТ [4].
Целью настоящей работы являлась выработка наиболее информативного
алгоритма комплексного лучевого исследования больных с сочетанной позвоночной
травмой.
55
Материал и методы исследования. В основе работы лежит опыт диагностики
728 пострадавших с острыми травмами позвоночника и спинного мозга, поступивших в
БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
№1» за 2007-2013 годы. Диагностический алгоритм комплекса инструментальных
исследований в остром периоде спинальной травмы выполняли в следующей
последовательности: рентгенограммы в двух проекциях (77%), спондилограммы в
специальных укладках (3%), МСКТ (75%) и МРТ (22%).
Результаты исследования. В структуре травм преобладали мужчины – 61,5%
(ДИ 57,9-65,1%), женщины составили 38,5% (ДИ 35,0-42,1%). Основной причиной
травм позвоночника явились кататравма – 68,7% (ДИ 65,2-72,1%), автотравма – 22,3%
(ДИ 19,3-25,5%) и прочие – 9% (ДИ 7,0-11,3%). Повреждения шейных сегментов
позвоночника составили 10,5% (ДИ 8,4-13,0%), грудных – 47,1% (ДИ 43,4-50,8%) и
пояснично-крестцовых – 42,4% (ДИ 38,8-46,1%). Среднемноголетний показатель
смертности от данной группы причин составил 2,2 случаев на 100 тысяч населения.
Наиболее часто повреждались 5-6 шейные, 11-12 грудные, 1-2 поясничные
позвонки. Нестабильные травмы позвоночника наблюдались в 30,7% (ДИ 27,4-34,2%)
случаев, проникающие – 60,5% (ДИ 56,8-64,1%). Травмы, осложненные ушибом
спинного мозга, составили 11,5% (ДИ 9,3-14,0%), со сдавлением – 10,5% (ДИ 8,413,0%) и разрывом спинного мозга – 1,0% (ДИ 0,4-2,0%). Около 46,2% (ДИ 42,5-49,9%)
случаев повреждения позвоночника были множественными. Повреждение одного
позвонка было выявлено в 53,8% (ДИ 50,1-57,5%). Чаще всего встречались переломы
со второй степенью компрессии – 52,6% (ДИ 48,9-56,3%). Стенозирование
позвоночного канала смещенными телами позвонков, их дужками или костными
фрагментами было выявлено в 29,8% (ДИ 26,5-33,3%) случаев, экстра-, субдуральными
гематомами – 8,6% (ДИ 6,7-10,9%) случаев.
Анализ комплексного лучевого исследования показал, что при стандартной
рентгенографии травматические изменения позвоночника визуализировались у 63%
(ДИ 59,3-66,5%) пострадавших. Обычная рентгенография в 2-х проекциях позволяла
выявить изменения оси позвоночника, смещения и вывихи позвонков, наличие костной
деформации и, в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких
тканей. В 75,9% (ДИ 72,6-79,0%) наблюдений были выявлены компрессионные
переломы в виде клиновидной деформации тел позвонков различной степени.
МСКТ подтверждала данные рентгенографии и позволяла получить
дополнительную информацию. МСКТ с большей точностью, чем обычная
спондилография, позволяла характеризовать перелом: установить его уровень,
количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков,
различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и
смещение костных отломков в просвет позвоночного канала.
МРТ выполнялась пациентам с неврологической симптоматикой и подозрением
на повреждение спинного мозга. При этом хорошо визуализировались мягкотканые
структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и
сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние,
киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.
МРТ являлось высокоинформативным методом диагностики повреждений спинного
мозга, характеризовало состояние мозга и сам очаг повреждения на момент
56
исследования, помогала установить показания к хирургическому лечению
пострадавших.
В результате комплекса проведенных исследований были определены: 1)
уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный);
2) протяженность повреждения (1, 2, 3 или более позвонков); 3) вид перелома
(стабильный, нестабильный); 4) характер перелома (дужки, тело позвонка,
компрессионный, оскольчатый); 5) наличие смещения сломанного позвонка или его
костных фрагментов и их направление; 6) состояние межпозвонковых дисков
(фрагментация, выпадение их частей, направление этого выпадения и его величина); 7)
степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв,
сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами,
иными инородными телами, оболочечными гематомами).
Выводы. Для диагностики повреждений позвоночника у пациентов с
политравмой целесообразно использовать МСКТ по программе «wholebody»,
включающей в себя томографию всех отделов позвоночника, без использования
первичной рентгенографии. Пациентам с неврологической симптоматикой и
подозрением на повреждение спинного мозга дополнительно показана МРТ. При
изолированной травме позвоночника без неврологического дефицита комплексное
лучевое исследование можно начинать со стандартной спондилографии, дополняя ее по
показаниям МСКТ и/или МРТ. Комплексное лучевое исследование острой травмы
позвоночника помогает быстро решить диагностические вопросы и своевременно
определить тактику лечения персонально каждого пострадавшего и прогнозировать
возможный исход данного вида повреждения.
Литература:
1.Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного
анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации
инвалидов. Новокузнецк, 2003. С. 37-38.
2. Кассар В.Н., Имхоф П.Х. Спинальная травма в свете диагностических
изображений / пер. с нем.; под общ.ред. Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ.,
2009. 57с.
3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология: в 3 т.
М.:Видар, 2009. Т.III. 462 с.
4. Маринчик Б., Донделинджер Р. Неотложная радиология. М.: Видар, 2008. Т. 1.
342 с.
57
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ВЗЯТИЯ КОСТНЫХ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ИЗ КРЫЛА ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ДЛЯ
ПРОВЕДЕНИЯ СПОНДИЛОДЕЗА
Дракин А.И.1, Басков А.В.1,2,3,Басков В.А. 1,2 , Дракин И.А. 2
1
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва
2
Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
3
Клиника ОРТОСПАЙН, Москва
Цель исследования. Обобщение собственного опыта и оценка ближайших и
отдаленных результатов хирургического лечения больных с использованием различных
способов взятия костного трансплантата из крыла левой подвздошной кости для
проведения спондилодеза.
Материал и методы. В исследование включено 133 пациента, оперированных по
поводу дегенеративных поражений позвоночника с применением различных способов
взятия костного трансплантата из крыла левой подвздошной кости в период с 2004 по
2007 гг. Среди них было мужчин - 74, женщин -79 в возрасте от 18 до 71 года. У 27
пациентов выполнили вентральный спондилодез аутотрансплантатом из гребня
подвздошной кости, взятой по общепринятой методике, у 106 – с применением
губчатой аутокости, взятой по малотравматичной методике.
Мы разработали и применили на практике малоинвазивный способ взятия
губчатого костного трансплантата из подвздошной кости (патент на изобретение
№2329000).
Результаты. Клинические и рентгенологические результаты лечения изучили в сроки
от 3 дней до 12 месяцев после операции.
Комплексную оценку результатов лечения проводили через 3 и 7 дней после
операции, через 3, 6, 12 месяцев. Длительность операции в наших наблюдениях
составляла от 15 до 45 мин. Взятие аутотрансплантата по традиционной методике в
среднем занимало 30 мин., а по малоивазивной методике – 20 мин. В случаях с
использованием традиционной техники взятия аутотрансплантата кровопотеря
составила около 50 мл. В случаях с использованием предлагаемой малотравматичной
методики время операции сокращалось в среднем на 10 мин, а по мере
совершенствования методики – на 15 мин. Кровопотеря составила не более 20 мл.
В первой группе пациентов зафиксирована наибольшая интенсивность раневых
болей и потребность в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде. Во второй
группе больных удалось значительно снизить интенсивность раневых болей и
потребность в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.
Через 2-4 часа после проведенной операции больные 2 группы уже
активизировались сидя и стоя, а на следующий день – свободно передвигались. В
первой группе пациентов в первые дни болевой синдром затруднял проведение ранней
активизации пациентов (больные активизировались на следующий день после
операции), что требовало применения анальгетиков до 5-8 дня после операции.
Заживление послеоперационной раны происходило в первой группе на 7-8 день после
вмешательства, во второй на 6-7. Кроме того, отсутствие дефекта в гребне
подвздошной кости и применение косметического шва у пациентов 2 группы
58
значительно улучшали вид послеоперационного рубца и не затрудняли ношение
одежды.
Сроки пребывания больных в стационаре напрямую зависели от применяемой
методики: пациенты 1 группы выписывались на 7-8 сутки после операции, 2 группы –
на 4-5. Динамику интенсивности болевого синдрома оценивали по 10-балльной
визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Изучая динамику по ВАШ, установили, что через
3 дня после операции в первой группе она составляла 6,6 баллов, через 7 дней – 4,2,
через 3 месяца – 3,0, через 6 месяцев – 2,2, через 12 месяцев – 1,8 балла. Во второй
группе показатели были значительно лучше: через 3 дня – 4,2 балла, через 7 дней – 2,8,
через 3 месяца – 1,2, через 6 и 12 месяцев – 0 баллов. Таким образом, у пациентов
первой группы показатели интенсивности болевого синдрома нормализовались к 3-6
месяцу после операции, а у пациентов второй группы к 7 дню после операции и
удерживались на низких цифрах весь период наблюдения.
Из осложнений у пациентов первой группы отмечены: анестезия наружной
поверхности левого бедра в 2 случаях, гематома послеоперационной раны в 4 случаях.
Неудовлетворены косметическим эффектом от операции 8 пациентов (все женщины).
Во второй группе осложнений не отмечено, косметическим результатом операции
остались довольны все больные.
Достоверно выявили сокращение сроков
восстановления пациентов после операций во второй группе за счет снижения
интенсивности боли, необходимости длительного использования анальгетиков,
сокращения сроков пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации.
Обсуждение. В современной нейрохирургии и ортопедии остается «золотым
стандартом» применение для костной пластики аутотрансплантатов. Разработав и
применив на практике малоинвазивную методику забора губчатых аутотрансплантатов
из гребня подвздошной кости, широко ее применили в клинической практике, что
позволило уменьшить время операции, ее травматичность и кровопотерю, снизить
интенсивность послеоперационной боли, необходимость длительного использования
анальгетиков, значительно сократить сроки послеоперационной реабилитации и
пребывания больных в стационаре.
ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОДЕРНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Заигралова С.В.1, Колмыкова А.С.2
1
Поволжский институт управления им. П.А. Столыпина РАНХиГС, Саратов
2
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Введение. Целью данной работы является анализ типичных проблем,
возникающих в здравоохранении России в процессе его модернизации и поиск путей
их решения.
Модернизация представляет собой процесс усовершенствования, обновления
объекта, приведение его в соответствие с новыми требованиями и нормами,
техническими условиями, показателями качества. Модернизируются в основном
машины, оборудование, технологические процессы.
59
Модернизация системы здравоохранения России ставит своей целью повышение
эффективности ее функционирования и направлена на обеспечение качества и
доступности лечебно-профилактической помощи. Это и будет способствовать в
дальнейшем сохранению и укреплению здоровья каждого человека, семьи и общества,
а также поддержанию активной долголетней жизни всех членов общества[1].
Очевидно, что система здравоохранения не существует обособленно, а находится
в тесной взаимосвязи с другими отраслями и сферами общественной жизни. Именно
поэтому на процесс модернизации здравоохранения оказывают влияние такие факторы
как политическая, экономическая, социальная, демографическая ситуация в стране,
социальная стратификация общества, медико-технологические факторы и т.п. [2].
Анализ результатов внедрения приоритетного национального проекта «Здоровье»,
позволил нам выделить следующие проблемы, негативно сказывающиеся на
модернизации отечественного здравоохранения:
- недостаточность уровня развития саморегулирования профессиональной
деятельности в здравоохранении;
- слабость правового регулирования в области охраны здоровья граждан
Российской Федерации;
- неопределенностьроли инвестиций, технологий и образования в процессе
модернизации здравоохранения;
- необоснованность закупок оборудования расчетами их экономической
эффективности;
- нечеткость работы механизмов государственно-частного партнёрства в сфере
здравоохранения;
- слабость проработки вопросов стандартизации в здравоохранении;
- отсутствие законодательно отрегулированных связей федерального центра с
регионами в процессе реализации социально-значимых федеральных программ;
- несовершенство существующей системы социального страхования;
региональная
диспропорция
в
государственном
финансировании
здравоохранения;
- недостаточное лекарственное обеспечение пациентов;
- необходимость усиления профилактической направленности здравоохранения;
- слабая связь медицинской науки и практического здравоохранения.
Таким образом, можно сделать вывод, что проблемы модернизации
здравоохранения носят комплексный и всеобъемлющий характер и нуждаются в
незамедлительном решении; при этом является исключительно важным вопрос выбора
ключевого приоритетного направления развития отечественного здравоохранения в
синтезе с медицинской наукой [3]. Особое внимание следует уделить тому, какая
модель здравоохранения будет развиваться в России, какие источники финансирования
будут использоваться – бюджетные, страховые или смешанные. Если выбор будет
сделан в пользу смешанных источников, то следует четко определить, какова доля
финансирования из каждого источника.
Литература:
1. Абрамов И.П. Управление системой здравоохранения в современной России.
Новосибирск, 2008. 179 с.
60
2. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование
развития общеврачебной практики и семейной медицины. Экономика здравоохранения,
2009. №5/6. С. 21-25.
3. Покровский В.И. Медицинская наука - здоровью человека и общества. Наука здоровью человека: Материалы общего собрания РАН, РАМН, РАСХН. М., 2010. С. 21.
ПУТИ РЕШЕНИЯ КЛЮЧЕВЫХ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Заигралова С.В.1, Колмыкова А.С.2
1
Поволжский институт управления им. П.А. Столыпина РАНХиГС, Саратов
2
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Введение. Целью данного исследования является обозначение ключевых
проблем отечественного здравоохранения и поиск путей их решения.
На сегодняшний день существует целый комплекс проблем, тормозящих
развитие здравоохранения России. В первую очередь, это обусловлено огромной
территорией государства, что значительно усложняет такой важнейший фактор
эффективности работы здравоохранения как доступность медицинской помощи
населению страны. Следующей проблемой является низкая эффективность
использования ресурсной базы в практическом здравоохранении.
Очевидно, что главной задачей государства в сфере здравоохранения должна
стать его переориентация с госпитального этапа лечения наамбулаторный, то есть
главенствующее положение должна занять профилактика заболевания как основа
здоровья нации. Это позволит повысить качество медицинской помощи, снизить
затраты в здравоохранении и достичь важного социального эффекта – сокращения
сроков временной нетрудоспособности. На всех уровнях должны быть разработаны
целевые программы предотвращения заболеваний, включая программы всеобщей
диспансеризации, вакцинации населения, особенно, конечно, детей.Наряду с этим,
крайне необходимо повсеместное внедрение здорового образа жизни, формирование
своего рода культа здоровья, развития физической культуры и спорта, что также
требует разработки специальных программ [1].
Несомненно, процессы реформирования здравоохранения достаточно
проработаны на теоретическом уровне и отражены в Концепции развития
здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997).Однако реализация Концепции
долгосрочного социально-экономического развития России (2020) на практике идет
медленно или почти отсутствует, в результате чего структурная эффективность
системы лечебно-профилактической помощи в целом остается ниже ожидаемой.
Необходимо повысить взаимодействие и преемственность в деятельности всех звеньев
системы, обеспечить приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена,
перераспределить объемы деятельности и ресурсной обеспеченности между
структурами больничной, внебольничной, медико-социальной помощи.
Во многих странах мира одной из основных тенденций является усиление роли
государства в области охраны здоровья населения. Опыт разграничения полномочий
(децентрализация) в сфере здравоохранения зарубежных стран свидетельствует о том,
61
что, во-первых, необходимы определенные социальные и культурные условия
децентрализации, складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации
сопутствуют как позитивные, так и негативные последствия; в-третьих, за пределами
децентрализации в любом случае остаются некоторые стратегические области, в том
числе принципы государственной политики в сфере здравоохранения, в-четвертых,
отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых
изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере здравоохранения
[2]. К сожалению, основной проблемой в настоящее время является то, что
законодательство,
регулирующее
сферу
здравоохранения,
не
формирует
организационного единства всех звеньев системы. В результате проводимые реформы,
затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности,
динамичности и целостности процесса реформирования.
Известно, что все существующие программы модернизации отечественного
здравоохранения предусматривают улучшение материально-технической базы, что
является, безусловно, положительным. Однако всем очевиден упадок отечественного
производства медицинской техники, современного сложного медицинского
оборудования, лекарственных средств. Именно поэтому необходимо разработать и
реализовать федеральные целевые программы развития медицинской и
фармацевтической промышленности России.
Ключевым звеном в системе мер по повышению доступности и качества
медицинской помощи должно стать укрепление кадрового потенциала здравоохранения
и кардинальное улучшение социального самочувствия медицинских работников.
Сделать размер оплаты труда в здравоохранении, зависящим от качества медицинских
услуг, ввести и ряд организационных мер по повышению ответственности за
ненадлежащее оказание медицинских услуг.
Для повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи, в том
числе травматолого-ортопедической, целесообразно объединить центры высоких
медицинских технологий в единые общероссийские специализированные медицинские
службы с филиалами в регионах. Это позволит обеспечить выработку единых
стандартов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, единой методики
подготовки высококвалифицированных медицинских кадров [3].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что все проблемы отечественного
здравоохранении, носят комплексный характер и нуждаются в скором решении как
непосредственно на уровне государства, так и на уровне хозяйствующего субъекта.
Литература:
1. Белова Н.В., Суслонова Н.В. Сохранение здравоохранения. Проблемы
управления здравоохранением. 2004. № 1(14). С. 7-8.
2. Галкин Р.А. Сандреева С.Х., Федосеева Л.С. Здравоохранение. Проблемы
управления здравоохранением. 2001. № 2. С. 38-40.
3. Финченко Е.А., Степанов В.В. Здравоохранение. Проблемы управления
здравоохранением. 2003. № 5 (12). С. 5-13.
62
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
Зарецков В.В, Сумин Д.Ю., Титова Ю.И.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
По последним данным ВОЗ, методом выбора диагностики остеопороза является
двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) [1,2,3]. Однако
исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью ДРА имеется
ряд серьезных ограничений, снижающих ее практическую ценность [2,3]. В
современной лучевой диагностике всё чаще находит применение ещё один метод
исследования минерального состава позвонков, которым является количественная
компьютерная томография (ККТ).
Цель исследования: повышение информативной ценности лучевых методов
диагностики повреждений позвоночника у больных с остеопорозом.
Материал и методы. В основу работы положен анализ данных обследования 22
пациентов (18 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 46 до 70 лет с переломами тел
грудных позвонков на фоне остеопороза, находившихся на обследовании и лечении в
СарНИИТО в 2013 году. Всем больным была выполнена ККТ и ДРА.
Результаты и их обсуждение. Выполнена обработка и сопоставление данных,
полученных
с
помощью
количественной
компьютерной
томографии
и
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.Следует отметить, что степень
потери костной массы оценивали по смежным позвонкам, так как в компремированном
позвонке
плотность
всегда
оказывалась
выше
вследствие
уменьшения
межтрабекулярного пространства и склероза позвонка.
По результатам ККТ у всех 22 больных с переломом грудных позвонков
обнаружено снижение МПКТ, соответствующее остеопорозу. ДРА не выявила
снижения МПКТ лишь у 2 пациентов (9%). У 5 человек (22,7%), по данным ДРА,
перелом позвоночника был на фоне доклинической формы остеопороза - остеопении
(SD от -1,0 до -2,5), у остальных 15 человек (68,2%) был диагностирован остеопороз
(SD ниже -2,5).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ККТ не всегда
корректно отражает истинное содержание минеральных веществ в кости, в то время как
ДРА позволяет дифференцировать остеопению и остеопороз. Этот факт объясняется
особенностями методики ККТ. Во-первых, метод оценивает костную массу только
губчатой кости, во-вторых, избыточное содержание внутрикостной жировой ткани
снижает общий коэффициент поглощения рентгеновского излучения, создавая
иллюзию дефицита костной массы. Поэтому ККТ позвоночника целесообразно
использовать для диагностики остеопоротического процесса на ранних стадиях его
развития.
Данное положение демонстрируют и приведённые числовые значения Ткритерия, определённые с помощью ККТ и ДРА. Согласно полученным результатам
чётко прослеживается более тщательная дифференцировка МПКТ при обследовании
пациентов методом ДРА. Так, в 3-х случаях из 22 (13,6%) у больных выявлено значение
Т-критерия менее -1 SD, в то время как ККТ отражало состояние остеопороза. Однако
63
мы не склонны в этих конкретных случаях безоговорочно доверять результатам ДРА,
по той причине, что метод учитывает содержание минералов не только в костных
структурах, но и в окружающих мягких тканях (склерозированные сосуды, остеофиты,
оссификаты и др.). По данным ККТ патологические переломы на фоне остеопении
возникли в 45,5% случаев (10 пациентов), а на фоне остеопороза – в 54,5% (12
пациентов), при этом на долю наиболее тяжёлых переломов (двояковогнутого и
компрессионного) пришлось 15 наблюдений (68,2%).
Таким образом, косвенно подтверждается зависимость формы деформации
травмированного позвонка от плотности костной ткани.
При ККТ выявлена тенденция, согласно которой пороговые для переломов
значения плотности костной ткани у мужчин выше, чем у женщин. Так, при анализе
полученных данных было установлено, что пороговые для переломов средние значения
плотности костной ткани позвонков в самой большой возрастной группе (61-70 лет)
соответствовали в среднем +95.42 ±7HU у мужчин и +92,42±7HU у женщин. Кроме
того, было определено, что пороговые для переломов средние значения плотности
костной ткани позвонков увеличиваются с возрастом и достигают максимальных
величин у пациентов 80 лет и старше. Во всех возрастных группах у мужчин пороговые
для переломов значения плотности костной ткани выше, чем у женщин (в среднем на 7
HU). Описанные явления связаны, в первую очередь, с повышенной физической
нагрузкой на позвоночник у мужчин трудоспособного возраста и с протективным
действием эстрогенов на костную ткань у женщин.
Заключение. Таким образом, определение минеральной плотности костной
ткани рутинной КТ и методикой ККТ, хотя и позволяет получить относительно
объективную информацию о состоянии позвонков, однако для более точного
определения тяжести остеопоротического процесса и планирования тактики
хирургического лечения пациента необходимо проводить обследование с помощью
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, как метода, позволяющего более
тонко дифференцировать тяжесть остеопоротического процесса и отслеживать
динамику изменения содержания минеральной составляющей костной массы.
Полученные показатели свидетельствуют о том, что наиболее оптимальным
способом диагностики, позволяющим дифференцировать остеопению и остеопороз,
является ДРА. При наличии выраженного остеопороза, ККТ не всегда корректно может
отражать истинное содержание минеральных веществ в кости, однако его применение
целесообразно для диагностики ранних стадий развития остеопоротического процесса.
Литература:
1. Зарецков В.В., Сумин Д.Ю., Арсениевич В.Б., и соавт./ К вопросу о применении
вертебропластики при повреждениях тел поясничных позвонков у больных с
остеопорозом//Хирургия позвоночника, 2011, №3, С.26-30;
2. Остеопороз: факторы риска, диагностика и фармакотерапия. Многоцентровое
межрегиональное исследование в рамках программы "Северная Звезда" / И. С.
Дыдыкина [и др.] // Клинич. фармакология и терапия. - 2007. – Т. 16, N 2. - C. 84-89;
3. Родионова С.С. Остеопороз - проблема XXI века / С.С. Родионова // VIII съезд
травматологов-ортопедов России. Том 2. - Самара, 2006.- С.802-803;
4. Reinhold M., Knop C., Beisse R., et al. Operative treatment of 733 patients with acute
thoracolumbar spinal injuries: comprehensive results from the second, prospective,
64
Internet-based multicenter study of the Spine Study Group of the German Association of
Trauma Surgery // Eur. Spine J. 2010. Vol. 19. N 10. P/ 1657-1676.
ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
КРОВОПОТЕРИ В ХИРУРГИИ СКОЛИОЗА
Иванова А.А., Зайдман А.М., Лебедева М.Н.
ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна», Новосибирск
Введение. Интраоперационная кровопотеря от минимальной до 100% объема
циркулирующей крови (ОЦК) и более является неизбежной при выполнении
хирургической коррекции идиопатического сколиоза [4]. Одной из основных причин
интраоперационного кровотечения является обширная декортикация дорсальных
отделов позвоночника. При этом кровотечение из губчатой кости носит
преимущественно венозный диффузный характер [5]. Возникает вопрос: могут ли
данные, полученные методом предоперационной оценки минеральной плотности
костной ткани, служить прогностическим критерием величины кровопотери в хирургии
сколиоза?
Остеоденситометрия в настоящее время является доступным и объективным
методом количественной оценки минеральной плотности костной ткани [1]. Как
сообщает В.С. Копылов с соавторами [2], у больных сколиозом III – IV степени, по
данным остеоденситометрии, были выявлены нарушения минеральной плотности
костной ткани различной степени. При этом имеются лишь единичные сведения о
влиянии низкой костной плотности у больных сколиозом на объем интраоперационной
кровопотери [3].
Цель исследования. Выявить морфологические особенности костной ткани и их
корреляции с показателями количественной оценки минеральной плотности кости в
хирургии сколиоза.
Материалы и методы. Исследованы суставные отростки позвонков, полученные
от 50 больных идиопатическим сколиозом, прооперированных в ФГБУ ННИИТО с
марта 2012 года по июль 2012 года. Изучение гистопрепаратов и микрофотосъёмку
производили в оптической цифровой системе Axioplan 2 imaging (Carl Zeiss, Германия).
Для верификации и объективизации данных гистоморфологического исследования
активности остеогенеза использовали морфометрическую полуколичественную оценку
состояния тканевых структур с помощью стандартной тест-сетки. Подсчитывали
численную плотность остеобластов, остеоцитов, остеокластов и сосудов. Подсчеты
проводились в 30 полях зрения при увеличении в 400 раз.По результатам
морфологического исследования выделено две группы больных: I группа (n=21) –
выявлены значимые морфологические изменения костной ткани, II группа (n=29) –
морфологических особенностей не установлено.
Минеральная плотность костной ткани у всех больных на предоперационном этапе
оценивалась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) с
использованием аксиального остеоденситометра Hologic, серии DPX модель DiscoveryA, США, применением детских программ и американской нормативно-возрастной
65
базы данных. Z-индекс использовался для выявления пациентов с низкой костной
массой (Z-score ≤ -2,0SD). У всех прооперированных больных произведен анализ
объемов интраоперационной кровопотери, которая
учитывалась в абсолютных
значениях и в % ОЦК.
Стандартная статистическая обработка включала подсчет значений средних
арифметических величин (М) и стандартных отклонений (m). Для определения
корреляционной зависимости между исследуемыми показателями высчитывался
коэффициент корреляции Пирсона (r).
Результаты: При морфологическом исследовании (n=21) в суставных отростках
позвонков наблюдалась атрофия костных балок с нерегулярным расположением
остеоцитов, расширение межбалочных промежутков (235±18 микрон), в костном мозге
большое
количество
гемосидерофагов,
процесс
остеогенеза
отсутствует.
Установленные особенности являлись признаками остеопороза и нарушения
кровообращения в костной ткани. После получения результатов морфологического
исследования был проведен ретроспективный анализ интраоперационной кровопотери
и данных остеоденситометрии у всех больных, включенных в исследование.
Результаты анализа показали, что во всех случаях с выявленными морфологическими
особенностями костной ткани интраоперационная кровопотеря соответствовала
категории массивной - более 30% ОЦК (I гр), а в восьми наблюдениях кровопотеря
достигала 50% ОЦК. По результатам остеоденситометрии у этих пациентов также был
выявлен остеопороз (значение Z-индекса от -2 SD и ниже). При этом установлена лишь
слабая корреляционная связь (r = 0,27) между показателями плотности костной ткани и
объемом зарегистрированной интраоперационной кровопотери.
В тех клинических наблюдениях, где каких-либо значимых морфологических
особенностей костной ткани выявлено не было, интраоперационная кровопотеря была
достоверно ниже и составила менее 30% ОЦК (II гр). При этом у 18 больных с
интраоперационной кровопотерей менее 30% ОЦК по данным остеоденситометрии
была зарегистрирована остеопения. Корреляционной связи между объемом
интраоперационной кровопотери и показателями плотности костной ткани у больных с
остеопенией не выявлено.
Заключение. Морфологические изменения костной ткани в виде атрофии костных
балок с нерегулярным расположением остеоцитов, расширения межбалочных
промежутков, большого количества гемосидерофагов в костном мозге, отсутствия
процесса остеогенеза являются факторами риска развития повышенной кровопотери
при хирургической коррекции идиопатического сколиоза. Несмотря на то, что
значимых корреляционных связей между найденными морфологическими
изменениями костной ткани с данными предоперационного остеоденситометрического
исследования не установлено, показатели количественной оценки минеральной
плотности кости могут являться косвенным прогностическим критерием ожидаемой
величины интраоперационной кровопотери в хирургии сколиоза.
Литература:
1. Киселева А.Л., Килина О.Ю., Огородова Л.М. Результаты исследования
костной прочности у детей, страдающих бронхиальной астмой и принимающих
ингаляционные глюкокортикоиды // Педиатрическая фармакология. 2010. Т.7, №1. С.
42–47.
66
2. Копылов В.С., Соровиков В.А., Потапов В.Э. Нарушение минеральной
плотности тел поясничных позвонков при выраженных формах сколиоза III – IV
степени // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы науч. конф., посв. 40летиюотделенияпатологиипозвоночникаЦИТО. М., 2007. С. 195–196.
3. Modi H.N., Suh S.W., Hong J.Y., Song S.H., Yang J.H. Intraoperative blood loss
during different stages of scoliosis surgery: A prospective study // Scoliosis. 2010. Vol. 5. P.
16.
4. Verma K., Lonner B., Dean L. et al. Reduction of mean arterial pressure at incision
reduces blood loss in adolescent idiopathic scoliosis // Spine deformity. 2013. Vol. 1. P. 115122.
5. Xuerong Y., Han X., Ruiying W., Yuguang H. Prediction of massive blood loss in
scoliosis surgery from preoperative variables // Spine. 2013. Vol. 38.№ 4. P. 350–355.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИНИИНВАЗИВНОЙ
РИГИДНОЙ МЕЖОСТИСТОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СЕГМЕНТАРНОЙ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Калинин А.А.1,2, БывальцевВ.А.1,2,3,4, Белых Е.Г.4, Сороковиков В.А.1,2,3,4,
Григорьев Е.Г.2,4
1
НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск
2
Иркутский государственный медицинский университет
3
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
4
Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск
Введение.
Клинико-рентгенологические
проявления
сегментарной
нестабильности часто встречаются у пациентов с дегенеративными поражениями
позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) поясничного отдела позвоночника [3,4].
Основная методика ликвидации патологической подвижности позвонков
относительно друг друга заключается в транспедикулярной фиксации и установке
межтеловых кейджей [2,3]. При этом значительное повреждение мышечно-связочного
аппарата способствует снижению качества жизни и трудоспособности пациентов [3].
Поиск технологических решений лечения пациентов с нестабильностью ПДС
поясничного отдела позвоночника направлен на разработку вмешательств для
оптимальной декомпрессии нервных структур и эффективной стабилизации
оперированного сегмента с минимальной травматизацией мягких тканей. С 2008 г. в
НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Пассажирский внедрен метод
трансфораминального спондилодеза с ригидной межостистой стабилизацией.
Цель работы: провести сравнительный анализ эффективности миниинвазивной
технологии ригидной стабилизации и транспедикулярной фиксации при лечении
пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника.
Материал исследования: В исследование включено 90 пациентов с
дегенеративными поражениями ПДС поясничного отдела позвоночника с выявленной
по результатам функциональной спондилографии сегментарной нестабильностью.
67
Пациенты разделены на 2 группы: в первой (n=45), после реконструкции
позвоночного канала, производилась 4-точечная транспедикулярная фиксация системой
Конмет, во второй (n=45) осуществлялась ригидная межостистая стабилизация CoflexF. В обоих случаях для межтелового спондилодеза использовался трансфораминальный
кейдж Pezo-T. Динамическое наблюдение проводили в течение 2 лет после операции.
Исследовались технические особенности вмешательства (продолжительность
операции, объем кровопотери, длина разреза), клинические параметры (уровень
болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), качество жизни пациентов
по опроснику Освестри (индекс ODI)) и рентгенологические характеристики
(формирование полноценного костного блока) [1].
Статистическая обработка результатов исследования произведена на
персональном компьютере с использованием прикладных программ обработки данных
баз MicrosoftExcel и Statistica-8. Использованы методы непараметрической статистики,
данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%;75%).
Результаты: Время операции в I группе составило 205 мин. (160;220), во II - 145
мин. (115;190) (р=0,01). Объем кровопотери в I группе определен 350 мл. (300;550), во
II - 50 мл. (30;100) (р=0,008). Длина разреза в I группе составила 100 (90;150) мм., во II
– 55 мм. (45;70) (р=0,0015). Сравнительный анализ операционных характеристик
установил, что межостистая стабилизация может быть осуществлена посредством
менее травматичного доступа по сравнению с транспедикулярной фиксацией.
Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника и нижних конечностях представлена вТабл. 1.
Таблица 1
Динамика болевого синдрома по ВАШ (0-100 мм) в группах
Интенсивность болевого синдрома
ВАШ до ВАШ при ВАШ
6 ВАШ 12 мес ВАШ 24 мес
операции выписке
мес
Группа I (n=45)
75 (62;82) 20 (18;24) 19 (16;25) 16 (14;19)
10 (10;12)
Группа II (n=45)
79 (73;84) 12 (9;14)
8 (6;10)
7 (4;10)
4,5 (4;6)
р
0,4
0,024
0,005
0,007
0,002
При межгрупповом сравнении уровня болевого синдрома установлено:
дооперационные показатели статистически значимо не отличались (p>0,05). На момент
выписки из стационара и в течение всего периода наблюдения во II группе отмечен
статистически значимо меньший уровень болевого синдрома (p<0,05), что может быть
обусловлено меньшей операционной травмой окружающих тканей.
Сравнительная оценка качества жизни пациентов по ODI отражена вТабл. 2.
Таблица 2
Динамика качества жизни пациентов по индексу ODI
Качество жизни по Освестри
ODI
до ODI при ODI
6 ODI 12 мес. ODI 24 мес.
операции
выписке
мес.
Группа I (n=45)
58,5 (50;60) 26 (24;32) 22 (20;28) 20 (18;26)
20 (16;20)
Группа II (n=45) 53 (46;60)
18 (14;20) 14 (10;20) 12 (8;18)
8 (6;12)
р
0,6
0,007
0,018
0,003
0,005
68
При межгрупповом сравнении качества жизни пациентов установлено:
дооперационные показатели статистически значимо не отличались (p>0,05). На момент
выписки из стационара и в катамнезе 24 месяцев во II группе отмечен статистически
значимо лучший уровень качества жизни пациентов (p<0,05), что может быть связано с
функциональным сохранением заднего мышечно-связочного комплекса.
Функциональная спондилография в обеих группах не определила дислокации и
миграции имплантатов, а также признаков сегментарной нестабильности. На
контрольных МРТ-исследованиях поясничного отдела позвоночника в обеих группах
дополнительной компрессии нервных структур не выявлено. По результатам
рентгенографии поясничного отдела позвоночника формирование костного блока через
12 месяцев после операции отмечено у 86 % респондентов I группы и 84 % - II группы
(p>0,05), через 24 месяца у 95 % респондентов I группы и 94 % - II группы (p>0,05).
Заключение.
Симультанное
использование
ригидной
межостистой
стабилизации и трансфораминального корпородеза позволяет достичь лучших
клинических исходов при одинаковых рентгенологических результатах формирования
спондилодеза.
Литература:
1. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Арсентьева Н.И. Использование
шкал и анкет в вертебрологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. 2011. № 9. С. 51–56.
2. ParkY., HaJ.W. Comparisonofonelevelposteriorlumbarinterbodyfusionperformedwithaminimallyinvasiveapproachoratra
ditional open approach // Spine. 2007. Vol. 32. P. 537-543.
3. Resnick D.K. Surgical management of low back pain / D.K. Resnick, R.W. Haid jr,
J.C. Wang. New York: Thieme, 2008. 210 p.
4. Wilmink J.T. Degenerative disc disease / J.T. Wilmink. // Europ. Radiology. 2009. Vol.
19 (suppl. 1). P. 19.
РАЗРАБОТКА И ИЗУЧЕНИЕ СВОЙСТВ КОМПОЗИЦИОННОГО КОСТНОКЕРАМИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПЕРСПЕКТИВНОГО ДЛЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВЕРТЕБРОЛОГИИ
Кирилова И.А. 1, Садовой М.А. 1, Подорожная В.Т. 1, Кульков С.Н. 2,
Клинков С.В. 3, Косарев В.Ф. 3
1
ФГБУ «ННИИТО им.Я.Л.Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
2
Института физики прочности и материаловедения СО РАН, Томск
3
Институт теоретической и прикладной механики СО РАН, Новосибирск
Настоящее исследование направлено на разработку технологии создания
биокомпозиционного материала на основе кости аллогенного происхождения и
керамики и его биотестирование.
Целью выполняемой НИР является
комплексное исследование структурнофункциональных характеристик аллокости и керамики как основы композиционных
69
костно-пластических биоматериалов и изучение закономерностей остеогенеза при их
использовании для остеопластики.
Объект исследования – керамические композиционные материалы из
биоактивныхкерамик с градиентным распределением пористости отпериферии к
центру материала соструктурой, обеспечивающей ускорение репаративных процессов и
эффективнуюостеоинтеграцию.
Производство экспериментальных образцов композиционных костно-керамических
имплантатов (КККИ) было осуществлено на мощностях Института физики прочности и
КККИ был
материаловедения СО РАН (ИФПМ СО РАН) Для производства
использован метод прессования в стальной пресс-форме шихты, состоящей из
исходного порошка с технологическим связующим (поливиниловым спиртом), и
последующее спекание. Конечным этапом было формирование гидроксиапатитного
покрытия методом напекания. Гидроксиапатитное покрытие формировали из
депротеинизированных костных опилок (ДПКО). Для исследования были изготовлены
экспериментальные образцы на основе Al2O3- и ZrO2-градиентной керамики с
напылением ДПКО (гидроксиапатитом биологического происхождения). В качестве
группы сравнения использованы образцы керамики без напыления, изготовленной в
аналогичных условиях.
Были изготовлены экспериментальные образцы (ЭО) двух типоразмеров:
1. ЭО цилиндрической формы высотой 2,0 мм и диаметром 10 мм были
приготовлены для культуральных исследований invitro.
2. ЭО цилиндрической формы высотой 7,0 мм и диаметром 0,15 мм были
приготовлены для биологических исследований invivo.
Методы исследования: световая микроскопия, сканирующая электронная
микроскопия, стереоскопическая светооптическая микроскопия, порометрия,
профилометрия. Аппаратное обеспечение: растровый электронный микроскоп MIRA 3
(TESCAN, Чехия), детекторы вторичных электронов (детектор Эверхарта-Торнли, SE),
отражённых электронов (режим фазового контраста, BSE), InBeam, LVSTD,
автоматизированный стереомикроскоп Zeiss SteREO Discovery.V12 (Германия),
оснащенный апохроматическим объективом PlanApoS 2.3xFWD 10mm, цветной
цифровой камерой высокого разрешения AxioCam MRc 5 и программным пакетом Zeiss
AxioVision 3.6, оптический интерференционный профилометр ZygoNewView6300,
программный пакетZeissAxioVision 4.8 и MetroPro. По 30 измерениям для каждого
образца рассчитаны средние значения продольного (наибольшего) и поперечного
размеров пор, а также их характерного среднего размера. В процессе измерения
выбиралась примерно каждая четвертая пора. Вертикальное разрешение профилометра
до 0,1 нм, горизонтальное разрешение от 0,43 до 11,6 мкм в зависимости от объектива,
глубина сканирования до 150 мкм, скорость сканирования поверхности до 14 мкм/с,
максимальный размер образца 89×203×203 мм (высота × ширина × глубина).
Результаты. Проведено изучение структурных и физико-химических свойств
поверхности ЭО КККИ с предварительным изучением основных составляющих
компонентов: керамических имплантатов и ДПКО. КККИ имеют пористую структуру,
со средним продольным размером поры – 70 мкм, средним поперечным размером поры
– 46 мкм, поверхностные поры являются открытыми, внутренние поры являются
замкнутыми. Данные параметры позволяют использовать керамические имплантаты в
70
качестве основы для создания экспериментальных образцов композиционных костнокерамических имплантатов. Проведенные исследования ДПКО показали, что наиболее
распространенным было отношение сечений от 0,3 до 0,7 относительных единиц, с
пиком на 0,4-0,5 относительных единиц, и данные параметры позволяют использовать
их для создания поверхностного слоя КККИ.
Порометрия: визуально более 50 % пор по границе на поверхности образца имеют
эллиптичную форму, поэтому для оценки объема пор по полученным изображениям
поры аппроксимировались эллипсоидом вращения. В процессе измерения выбиралась
примерно каждая четвертая пора.
Результаты изучения прочностных характеристик ЭО КККИ показали, что в
вертикальном положении ЭО КККИ разрушился по сколу при нагрузке около 140 N,
что соответствует при выбранных размерах образца напряжению 79 МПа и до полного
разрушения при нагрузке около 300 N, что соответствует напряжению 169,8 МПа.
Проведенные исследования ЭО КККИ показали, что они имеют пористую
структуру со средним продольным размером поры 70 мкм, средним поперечным
размером поры 46 мкм; поверхностные поры являются открытыми, внутренние –
замкнутыми. Элементный анализ поверхности КККИ показывает, что они состоят из
оксидов алюминия и циркония, содержат включения ГАП. Профилометрия
поверхности ЭО КККИ выявила следующие отклонения: в центре образца
максимальное отклонение профиля 15 мкм, а на периферии 16 мкм, а среднее
арифметическое и среднее квадратическое отклонения профиля составили 2,65 и 3,4
мкм соответственно. Такая поверхность способствует формированию стабильного
костно-керамического блока на границе «кость – имплантат».
Результаты определения рН вытяжек имплантатов: КККИ – 5,8, физиологический
раствор (0,9 % NaCl) – 5,5. Величина изменения рН вытяжки из образцов имплантатов
и контрольного
раствора составила 0,2–0,5, что не превышает максимально
допустимых значений.Кроме того, предварительно изучены продукты биодеградации
КККИ, в качестве группы сравнения использовали раствор 0,9 % NaCl. Потенциально
токсичные и способные к накоплению в тканях макроорганизма элементы, такие как
кадмий, кобальт, ртуть, свинец, присутствуют лишь в следовых количествах и не
имеют статистически значимых различий с группой сравнения, что исключает их
возможные токсические эффекты на макроорганизм.
КККИ на основе керамического материала может быть эффективен и пригоден в
медицине для восстановления анатомической целостности и функций костной ткани.
Заключение. Перспективным направлением для научных исследований с целью
реализации в реальном секторе экономики считаем направление протезирования
костной ткани, например позвоночника, с помощью КККИ с целью восстановления
опорной функции позвоночного столба. Изготовление и изучение экспериментальных
образцов КККИ позволяет предположить, что данный материал может быть
востребован и использован для изготовления опытного образца изделия медицинского
назначения. В качестве такого изделия может выступать костно-керамический кейдж
для нужд хирургической вертебрологии. При патологии позвоночного столба
различного генеза, когда пациенту требуется оперативное лечение, связанное с заменой
пораженного участка тела позвонка, разработанный и изученный в данном поисковом
71
исследовании ЭО КККИ может стать основой при разработке модельного ряда
имплантатов для различных отделов позвоночника. Исследование продолжается.
СРАВНЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОСТЕОТОМИИ ПО СМИТ-ПЕТЕРСЕНУ
И ВЕНТРАЛЬНОГО РЕЛИЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ I ТИПА
ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПО LENKE ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОТ 70 ДО 90°
Колесов С.В., Колбовский Д.А., Хить М.А., Швец В.В., Сажнев М.Л.
ФГБУ “ЦИТО им. Н.Н. Приорова” Минздрава России, Москва
Резюме:
проведено
проспективное
рандомизированное
исследование
результатов хирургического лечения 72 пациентов с идиопатическим сколиозом с
углом искривления от 70 до 90°, 35 пациентам проведено SPO и дорсальная коррекция,
у 38 выполнено двухэтапное (А/Р) оперативное лечение.
Введение: ригидные формы идиопатического сколиоза традиционно лечатся с
использованием двухэтапного лечения. Многоуровневые остеотомии по СмитПетерсену позволяют мобилизовать дугу искривления и в ряде случаев отказаться от
проведения вентрального релиза.
Цель исследования: сравнение результатов хирургического лечения пациентов с
идиопатическим сколиозом, имеющих угол искривления от 70 до 90° с применением
остеотомии по Смит-Петерсену при одноэтапной коррекции и стандартного
двухэтапного лечения.
Материал и методы: проанализированы результаты 72 пациентов в возрасте от
14 до 21 года с идиопатическим сколиозом I типа по Lenke, угол искривления от 70 до
90° (средний угол 81°). Операции проводили с 2008 по 2012 годы. У 35 пациентов
проведено одноэтапное лечение в сочетании с многоуровневой остеотомией по СмитПетерсену. У 38 проведено двухэтапное оперативное лечение (вентральный релиз +
дорсальная коррекция). У всех пациентов деформации были ригидны (коррекция менее
25% при тракционном тесте). Все пациенты обследованы рентгенологически (Rg стоялёжа + тракционный тест + боковые наклоны). После операции Rg выполнялся сразу
после операции, через 3 мес., 6 мес., 12 мес. Все пациенты тестированы по анкете SRS
24 до и после операции (через 3 мес., 6 мес., 12 мес.).
Результаты: в I группе больных средний показатель искривления составил 72,67°
(от 70 до 90°). Мобильность искривления во всех случаях была ниже 25%. Всем
пациентам выполнена остеотомия SPO (от 5 до 8 уровней, в среднем 5). Коррекция
осуществлялась гибридным и винтовым инструментарием. Средний угол коррекции
составил 49,94°, 68.7%. При динамическом наблюдении потеря коррекции составила в
среднем 4,3° через год. Данные SRS 24 до операции 3,5, через год после операции 4,3.
Осложнения: 1 инфицирование раны, 1 ликворея.
Во II группе средний угол искривления составил 73,92° (от 70 до 90°).
Мобильность искривления была ниже 25%. Всем пациентам выполняли вентральный
релиз (от 4 до 6 уровней дискэктомии). В течение 7-14 дней проводилось гало–
гравитационное вытяжение. Вторым этапом выполнялась дорсальная коррекция
72
гибридным или винтовым инструментарием. Средний угол коррекции составил 48,73°,
65,9%. При динамическом наблюдении через 1 год потеря коррекции 5,2°, 6 %. Данные
SRS 24 до операции, после операции через 1 год. Осложнением было 1 нагноение раны,
2 плеврита.
Заключение: использование остеотомии по Смит-Петерсену при ригидном
идиопатическом сколиозе I типа по Lenke с углом искривления от 70 до 90° SPO c
одноэтапной коррекцией даёт сопоставимые результаты с двухэтапным лечением.
Количество уровней остеотомии SPO должно быть не менее 5.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТЕРЖНЕЙ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ДЛЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СКОЛИОЗА. 1,5 ГОДА
НАБЛЮДЕНИЕ. ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Колесов С.В., Колбовский Д.А., Морозова Н.С., Казьмин А.И.
ФГБУ “ЦИТО им. Н.Н. Приорова” Минздрава России, Москва
Введение. Сколиотическая деформация у взрослых с завершенным ростом
скелета, вызванная дегенеративными изменениями позвоночно-двигательного
сегмента, называется дегенеративным сколиозом, что, по данным разных авторов, во
взрослой популяции встречается от 1,8 до 4% [1]. Необходимо отметить, что выделяют
отдельную группу сколиоза у взрослых после окончания роста скелета, так
называемый “scoliosisdenovo”. Причинами его возникновения являются травма,
остеопороз, дегенеративные и ятрогенные заболевания [2, 3]. Хирургическое лечение
деформации поясничного отдела позвоночника включает многоуровневую
транспедикулярную коррекцию и фиксацию с использованием ригидных титановых
стержней, что улучшает сагиттальный и фронтальный баланс туловища. Но, при
операциях по поводу данного заболевания, часто встречаются следующие осложнения:
проксимальный функциональный кифоз (PJK) 28%, инфекция 46%, псевдоартрозы
10% [4]. По данным литературы у 44% больных имеется риск проведения повторной
операции в течение ближайших 5 лет [5,6]. Кроме этого ригидная фиксация в
поясничном отделе значительно нарушает биомеханику, особенно если в зону
фиксации включен крестец. Из-за жесткости титановых стрежней при отсутствии
спондилодеза происходит расшатывание имплантатов в кости, что требует поиска
новых решений в фиксации позвоночника. По нашему мнению,
устранить
вышеуказанные осложнения возможно применяя нитиноловые стержни при коррекции
и фиксации деформации поясничного отдела позвоночника. Нитинол – сплав никеля
(55%) и титана (45%) считается уникальным материалом, обладающим памятью
формы. По своим характеристикам он в 8 раз пластичнее титана, а стержни из данного
материала выдерживают нагрузку в 16 млн. циклов [7].
Материалы и методы. Нами проведено проспективное рандомизированное
исследование лечения 72 больных с дегенеративным поясничным сколиозом. Больным
проводились следующие обследования: рентгенография с функциональными пробами,
МРТ, КТ поясничного отдела позвоночника до и после операции. Проводилось
73
тестирование с использованием ВАШ (боль в спине и нижних конечностях), опросника
Освестри, SRS22 (боль, внешний вид, функциональная активность и психическое
здоровье) и SF36 (физическое функционирование (ФФ) и психическое здоровье (ПЗ)).
Деформация у обследованных пациентов составила 35°(±5°). В зависимости от
характера применяемых имплантов, данные пациенты разделены на две группы.
Первая группа пациентов в возрасте от 40 до 82 лет - проведено хирургическое
вмешательство c использованием нитиноловых стержней. Вторая группа (контрольная)
пациентов, в возрасте от 39 до 84 лет - проведено хирургическое вмешательство c
использованием стандартных титановых стержней.
Результаты. Результаты лечения в обеих группах изучены через 1,5 года после
операции. I группа пациентов: коррекция сколиотической деформации составила 14°
(±5°). Оценка боли по ВАШ до операции – 9,3, после операции – 2,4 (p<0,05); оценка
качества жизни: опросник Освестри до операции – 64,6, после – 17,8 (p<0,05), SRS22:
боль до операции – 2,4, после – 4,2, внешний вид до – 2, после - 5, функциональная
активность до – 2,2, после – 4,6 и психическое здоровье до – 3, после 4,4; SF36: ФФ до 32,4 после- 63,5, ПЗ до - 42,5, после – 76,3 (p<0,05). Рентгенография и КТ исследование
не выявили признаков
нестабильности в виде костной резорбции вокруг
транспедикулярных винтов, также отмечено восстановление поясничного лордоза (до
операции 24º, после-35º±1.2º). При функциональных рентгенограммах сохранялась
подвижность фиксированных сегментов (5º±1,2º). Признаков нестабильности смежных
сегментов выявлено не было. Признаки спонтанного костного блока отсутствовали.
II группа пациентов: коррекция составила 13° (±5°). Оценка боли по ВАШ до
операции – 9,4, после операции – 2,1 (p<0,05); оценка качества жизни: опросник
Освестри до операции – 64,0, после – 72,2 (p<0,05), SRS22: боль до операции – 2,4,
после – 3,8, внешний вид до – 2,2, после – 4,6, функциональная активность до – 2,2,
после – 4,0 и психическое здоровье до – 3, после 4,4; SF36: ФФ до – 33,4, после – 58,5,
ПЗ до – 41,4, после – 72,2 (p<0,05). Во второй группе больных с ригидной фиксацией
были следующие осложнения. Нагноение отмечалось у 2 пациентов, выполнялось
открытое дренирование, санация раны и наложение вторичных швов. Явление
псевдоартроза выявлено у 3 пациентов. Болезнь смежного сегмента выявлена в 1
случае, в 2 случаях потребовались ревизионные операции. В первой группе больных
осложнений не наблюдалось.
Заключение.
Полученные
результаты
позволяют
заключить,
что
транспедикулярная
коррекция
дегенеративного
поясничного
сколиоза
с
использованием нитиноловых стержней является эффективной технологией,
позволяющей сохранить подвижность в фиксированном отделе позвоночника и
снизить количество осложнений, наблюдаемых при ригидной фиксации.
Литература:
1. de Vries B.А.А., Margriet G., Mullender, [...], and Barend J. van Royen. Spinal
decompensation in degenerative lumbar scoliosis // Eur. Spine J. 2010. 19, 9. P. 15401544.
2. Kostuik J.P. Adult scoliosis // Frymoyer J., ed. Adult Spine. New York: Raven Press:
1991.
3. Kostuik J.P., Israel J., Hall J.E. Scoliosis surgery in adults // Clin. Orthop. Relat. Res.
1973. 93. P. 225-234.
74
4. Bradford D.S., Tay B.K., Hu S.S. Adult scoliosis: surgical indications, operative
management, complications, and outcomes //Spine. 1999. 24. P. 2617-2629.
5. Bridwell K.H., Edwards C.C. 2nd, Lenke L.G. The pros and cons to saving the L5-S1
motion segment in a long scoliosis fusion construct // Spine. 2003. 28. P. 234-S242.
6. Schwab F.J., Smith V.A., Biserni M., Gamez L., Farcy J.P., Pagala M. Adult scoliosis:
a quantitative radiographic and clinical analysis // Spine. 2002. 27, 4. P. 387-392.
7. Ilyin A.A., Kollerov M.Y., Makarenko D.Y., Shinaev A.A. Alloys on Ti and TiNi
base with shape memory effect: metallurgy, technology, future application.
EUROMAT’95, Padua, Venice, Italy, 1995.P. 117-123.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ
С ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Колесов С.В.*, Кудряков С.А.**,Уколов К.Ю.*, Шавырин И.А.**
*ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»,
Москва
* *«Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития
черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы»
Департамента здравоохранения г. Москвы
Актуальность. Нарушения сердечно-сосудистой системы, обусловленные
врожденными и приобретенными пороками сердца, значительно увеличивают риск
проведения анестезии у больных, страдающих сколиозом.
Цель работы: оценить результаты лечебных мероприятий пациентам с
деформациями позвоночника, имеющим пороки развития сердца.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находится 87 детей в возрасте от
10 до 18 лет, средний возраст 12,4 года, имеющих пороки сердца и получавших
лечение по поводу деформаций позвоночника. Распределение по полу и возрасту: 27
мальчиков, 60 девочек. Минимальная дуга искривления составила 68°, максимальная
85°. Виды сколиоза: врожденный у 30, диспластический у 44, вторичный у 13 больных.
Степень сколиоза III - у 6, IV - у 81 больных. Мобильными являлись - 48 деформаций
(коррекция при тракционном тесте более 35 %), ригидными – 39 деформаций.
Распределение по отделам позвоночного столба: грудных - 23, поясничных-17,
комбинированных- 47.
Оценивалась функция внешнего дыхания на основании спирографии.
Выполнялась электрокардиография, эхокардиография, пациенты консультированы
кардиологом. Выявлены следующие варианты нарушений кровообращения: НК 0-1
степени у 80 детей, НК 1-2 степени у 6 детей, НК 3 степени у 1 ребенка. Выявлены
пороки сердца у 25 больных. Пороки клапанного аппарата 26: пролапс митрального
клапана у 14 пациентов, изолированная недостаточность митрального клапана у 3
пациентов, в сочетании с трикуспидальной недостаточностью у 5 пациентов и с
аортальной недостаточностью у 3 пациентов, со стенозом легочного клапана у 1
пациента. Кардиомиопатии у 5 пациентов, открытый артериальный проток у 2
пациентов, дефекты межпредсердной у 3 пациентов, и межжелудочковой перегородок у
после
4 пациентов, общий желудочек 1, стеноз митрального клапана 1.
Больные
75
операций на сердце 4: 1-по поводу стеноза легочной артерии, 1-по поводу открытого
артериального протока, 2-по поводу незаращения межжелудочковой перегородки.
Оценка операционно-анестезиологического риска: по шкале
Американской
ассоциации анестезиологов (1963) ASA – 5,8% детей (n=5) были отнесены ко 2 классу
риска, 93,1% детей – к 3 классу(n=81) и 1 (1,2%) мальчик с трехкамерным сердцем к 4
классу. По шкале Российского Московского научного общества анестезиологов и
реаниматологов – МНОАР (1989) - 5,8% наблюдений были отнесены к III степени
риска (n=5); 94,2% – к IV степени риска (n=82).
Хирургическая коррекция сколиоза выполнена всем больным: монтаж кольца
галоаппарата - 60 больным, одноэтапная дорсальная коррекция - 32 больным,
двухэтапная коррекция - 43 больным, остеотомия по Смит–Петерсону - 12 больным.
Вентральный доступ использовался у 40 пациентов с НК 0-1 ст.
Для дорсальной фиксации позвоночника применялись крючковая (n=10),
винтовая (n=35) и комбинированные системы фиксации (n=42) (субламинарные
фиксаторы - крючки, серкляжи +винты).
Кровопотерю оценивали гравиметрическим методом, а в случае применения
интраоперационной реинфузии раневой крови учитывали показания аппарата
«SellSaver».
Результаты: Сроки наблюдения после операции составили в среднем 2 года. В
результате лечения коррекция сколиотической деформации в среднем составила 63% (с
85 до 22 град). Оценка исходного состояния показала, что все пациенты имеют
дыхательную недостаточность: по рестриктивному типу от умеренного (n=32) до резко
выраженного (n=15); по обструктивному типу умеренно выраженную (n=14); по
смешанному типу(n=26).
Вентральный доступ использовался для проведения релиза межпозвоночных
структур у больных с гемодинамически незначимыми пороками сердца. Основным
методом мобилизации позвоночника мобильных деформаций являлась гало-тракция в
ортопедическом кресле в течение 10-15 суток. Для мобилизации ригидных деформаций
использовали заднюю мобилизацию позвоночника, остеотомию по Смит-Петерсону.
Больным с пороками сердца и выраженным нарушением кровообращения
выполнялась одноэтапная дорсальная коррекция для уменьшения объема
интраоперационной кровопотери. Средняя кровопотеря 930 мл (от 530 до 2150 мл) при
дорсальной коррекции, 264 мл (от 165 до 560 мл) при вентральном доступе. Средняя
продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии: 2 дня от (1 до 9
суток). Ионотропная поддержка допамином в дозе 2,5 мкг/кг/ч во время операции
проводилась у 48 детей, в дозе 5 мкг/кг/ч и более у 3 детей. У одного ребенка с
трехкамерным сердцем (единственный желудочек) ионотропная поддержка
проводилась кардиотоническим препаратом добутамином в дозе 5-7,5 мкг/кг/ч во время
операции и в течение первых 2 суток после операции. Послеоперационная продленная
ИВЛ в течение 1 суток проводилась у 2 детей после дорсальной коррекции сколиоза.
После трансторакального доступа у 2 детей проводилась ИВЛ в течение 2 суток, также
после трансторакального доступа у 41 ребенка отмечалось развитие одностороннего
гидроторакса(реактивный выпот) до 8 суток, что у 14 потребовало пункционного
удаления экссудата.
76
Выводы:
Выполнение оперативной коррекции сколиоза у детей с пороками сердца
1)
возможно после всестороннего обследования, оценки операционноанестезиологического риска и тщательного планирования тактики оперативного
лечения с учетом вида и степени деформации позвоночника.
2) Больным с оперированными и гемодинамически незначимыми врожденными
пороками сердца объем хирургической коррекции сопоставим с вмешательствами при
идиопатическом сколиозе.
3) Использование вентральных доступов (торакотомия, люмботомия,
торакофренолюмботомия) у больных с пороками сердца увеличивает риск
послеоперационных осложнений, приводящих к развитию дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.
4) Использование гало-тракции и дорсальной остеотомии по Смит-Петерсону
является альтернативой вентрального релиза при мобилизации ригидных деформаций
позвоночника.
5) При планировании операции следует учитывать продолжительность, объем и
вид фиксации с целью уменьшения интраоперационной кровопотери.
6) При тяжелых пороках необходимо привлекать анестезиолога с опытом
проведения наркоза у пациентов с пороками сердца.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ
ВРОЖДЕННЫМИ КИФОТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
ПОЗВОНОЧНИКА
Колесов С.В., Снетков А.А., Сажнев М.Л., Шаболдин А.Н.
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», Москва
Введение. Врожденные кифозы составляют 8 % среди всех врожденных пороков
развития скелета.Как правило, врожденные кифозы протекают злокачественно, быстро
прогрессируют, нарушают баланс тела, сопровождаются выраженным косметическим
дефектом и могут приводить к грубой неврологической симптоматике.
Причиной формирования врожденных кифозов служит нарушение сегментации
позвонков в фазе эмбриогенеза. Нарушение формирования тел позвонков происходит в
первые 3 месяца беременности. Нарушение сегментации позвонков часто сочетается с
аномалиями развития других органов и систем. Клиническая манифестация
заболевания возможна в различном возрасте. Наиболее часто проявляется в раннем
периоде после рождения, но нередко проявляется и в подростковом возрасте.
При врожденном кифозе происходит быстрое прогрессирование деформации,
проявляющееся ассиметричным ростом передней, средней и задней колонны
позвоночного столба.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения
врожденных кифотических деформаций позвоночника с использованием современных
высокотехнологичных методов и имплантатов.
77
Материалы и методы. В нашем отделении пролечено 34 пациента с
врожденными кифотическими деформациями. Возраст пациентов составил от 3 до 57
лет.
У 6 пациентов отмечались сопутствующие аномалии спинного мозга
(фиксированный спинной мозг, образования эктопического характера и
диастематомиелия).
Нами прооперировано 20 пациентов, у которых выявлен врождённый кифоз I
типа, и 14 с врождённым кифозом II типа. Пациентам с врожденным кифозом I типа
проводилось двухэтапное оперативное лечение, с врожденным кифозом II типа
проводилось одноэтапное оперативное лечение. Сроки наблюдения составили 7 лет.
При лечении врожденных кифотических деформаций мы использовали 5
хирургических технологий:
1.Задний спондилодез
2. Комбинированная дорсальная и вентральная фиксация.
3. Декомпрессия спинного мозга в сочетании с коррекцией и стабилизацией.
4. Удаление полупозвонка.
5. Методика VCR (Vertebral Column Resection)- резекция позвоночного столба.
Результаты. Пациентам с врожденными кифозами I типа: первым этапом
проводилась дорсальная коррекция и фиксация, вторым этапом - межтеловой
спондилодез массивным трансплантатом (с использованием резецированного ребра или
крыла подвздошной кости) или титановой сеткой MESH. 14 пациентам с кифозами II
типа выполнена задняя стабилизация in situ, которая в 6 случаях сочеталась с
декомпрессией спинного мозга из задне-бокового или переднего доступа. У 8
пациентов выполнена корригирующая вертебротомия с использованием технологии
VCR.
Выводы. Проанализировав результаты лечения, мы пришли к следующим
выводам:
1. При лечении врождённых кифозов I типа, методом выбора является
двухэтапное лечение: задняя коррекция и фиксация деформации с последующим
вентральным межтеловым спондилодезом.
2. При кифозах II типа категорически противопоказана тракция по оси, она
неизбежно приводит к усугублению неврологической симптоматики.
3. Наиболее безопасной операцией при кифозах II типа у пациентов с
отсутствием грубой неврологической симптоматики
является задняя фиксация
деформации in situ с декомпрессией спинного мозга из задне-бокового доступа.
4. У детей маленького возраста с большим потенциалом роста при врождённых
кифозах II типа методом выбора является корригирующая вертебротомия
по
технологии VCR.
Литература:
1. O’BrienM.F.Radiographic measurement Manual.
2. УльрихЭ.В. Аномалиипозвоночникаудетей. СПб.: СОТИС, 1995. 335 с.
3. УльрихЭ.В.Врожденныедеформациипозвоночникаудетей.СПб.,2007.
4. McMasterM.J., SinghH. Thenaturalhistoryofcongenitalkyphosis and
kiphoskoliosis: a study of one hundred and twelve patients // J.Bone Jt. Surg. 1999. 81-A. P.
1367-1373.
78
5. McMaster M.J., Singh H. The surgical management of congenital kyphosis and
kiphoskoliosis // Spine. 2001. 26. P. 2146-2154.
6. Bradford D.S., Heithoff K.B., Cohen M. Intraspinal abnormalities and congenital
spine deformities: a radiographic and MRI study // Pediatr. Orthop. 1991. Vol. 11,№1. P. 3641
7. Aydinli U. , Ozturk C., Temiz A., Akesen B. Comparison of two techniques in
hemivertebraresection // World Congress of Pediatric Surgery.Zagreb, 2004.Part 2: Pediatric
trauma.
8. Dubouset J., Katti E.,Seringe R. Epiphysiodesis of the spine in young children for
congenital spinal deformations // J. Pediatr. Orthop. 1992. Vol.1,№2. P. 123-130.
9. Basu P.S., Elsebaie H., Noordeen M.H. Congenital spine deformity: a
comprehensive assessment at presentation // Spine.2002. 27. P. 2255-2259.
10. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформации
позвоночника.Новосибирск, 2002. 432 с.
11. Kim Y.J., LenkeL.G. Thoracic pedicle screw placement: free-hand technique //
Neurol. India. 2005. 53, 4. P. 512-519.
12. Lenke L.G., SidesB.A., KoesterL.A., HensleyM., BlankeK.M.Vertebral columnre
section for the treatment of severespinal deformity// Epub. 2010.468, 3. P. 687-699.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА
Колесов С.В*, Шавырин И.А.**, Кудряков С.А.**, Шаболдин А. Н.*
*ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»,
Москва
* *«Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития
черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы»
Департамента здравоохранения г. Москвы
Актуальность. Деформации позвоночника среди пациентов с нейромышечными
заболеваниями по данным литературы составляют от 15 до 50 %. Отсутствие
своевременного лечения нейромышечного сколиоза вызывает боль в спине, нарушение
баланса туловища при сидении, ходьбе, провоцирует развитие пролежней, значительно
снижая качество жизни пациентов и способность их к самообслуживанию.
Прогрессирование деформации грудной клетки
приводит к выраженным
расстройствам функции внешнего дыхания (уменьшение показателей ФВД,
повышению риска воспалительных заболеваний легких).
Цели и задачи. Разработка оптимальных диагностических и лечебных
мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с
нейромышечными деформациями позвоночника.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находится 32 больных с
паралитическими деформациями позвоночника: с сирингомиелией -8 пациентов,
опухолями спинного мозга - 6, страдающих детским церебральным параличом - 3,
менингомиелорадикулоцеле - 4, на фоне нервномышечных заболеваний – 11, атаксия
Фридрейха – 1, спинальная мышечная атрофия II тип - Верднига-Гоффмана - 6,
79
болезнь Дюшенна -2, врожденная мышечная дистрофия - 3, врожденная миопатия - 1,
спинальная мышечная атрофия III тип - Кюгельберга - Веландер - 2.
Возраст пациентов от 4 до 27 лет, из них мужского пола 13 пациентов, женского
- 17. Минимальная дуга искривления составляла 68º , максимальная 136º. Мобильными
являлись 20 сколиозов (коррекция при тракционном тесте более чем на 40%),
ригидными – 10, преобладали кифосколиозы – у 22 больных.
Распределение сколиоза по отделам позвоночного столба было следующим:
грудных – 4, поясничных – 3, комбинированных – 8, тотальных (протяженная дуга,
вовлекающая грудной и поясничный отделы) – 17.
Оперативное лечение заключалась в вентральной мобилизации позвоночника
(торакотомия, торакофренолюмботомия - 5 случаев); наложение гало-аппарата - 30
больных. Одноэтапная дорсальная коррекция позвоночника проведена 19 больным,
двухэтапная коррекция - 14 больным.
Результаты и обсуждение: Сроки наблюдения после операции составили в
среднем 24 месяца (от 9 до 38). В результате лечения, коррекция сколиотической
деформации в среднем составила 62% (с 86 до 33 град.), значение грудного кифоза
после операции удалось приблизить к физиологическому (45 град. в среднем). Перекос
таза уменьшен на 56% (с 34 град. до 15 град. в среднем). Уменьшение глобального
фронтального баланса составило с 28 мм до 12 мм (в среднем 58%), что позволило
сидячим пациентам находиться в кресле-каталке в более физиологичном положении и
испытывать меньший дискомфорт.
Учитывая особенность нейромышечного сколиоза: протяженная, достаточно
мобильная сколиотическая дуга, значительная ротация позвонков, перекос таза, при
проведении коррекции и фиксации использовались дорсальные методики.
Вентральный доступ использовался только для проведения релиза
межпозвоночных структур у незначительного числа больных и как самостоятельный
метод коррекции при лечении нейромышечных деформаций позвоночника не
применялся. Основным методом мобилизации позвоночника мобильных деформаций
являлась гало-тракция в ортопедическом кресле в течение 10-21 суток. Для
мобилизации ригидных нейромышечных деформаций позвоночника у большинства
больных мы использовали заднюю мобилизацию позвоночника с использованием
остеотомии по Смит-Петерсону.
Для дорсальной фиксации позвоночника применялись винтовые и
комбинированные системы фиксации (субламинарные фиксаторы - крючки, серкляжи и
транспедикулярные винты). Важным моментом являлась многоуровневая фиксация с
установкой большого числа опорных элементов (желательно фиксировать каждый
сегмент сколиотической дуги). Многоуровневая фиксация позволяла равномерно
распределить нагрузку на опорные элементы позвоночника (в которых зачастую
отмечалась остеопения) и в условиях неполноценной паравертебральной мускулатуры
позволяла надежно удерживать позвоночный столб. Пациентам с перекосом таза более
20 град. на переднезадней рентгенограмме проводилась фиксация тазовых костей.
Необходимо отметить достаточно высокий процент послеоперационных
осложнений у пациентов с нейромышечными сколиозами (12 пациентов – 37.5%).
Наиболее грозными являются состояния, которые могут приводить к развитию
сердечно-легочной недостаточности. Замедленное заживление послеоперационной
80
раны у данной группы пациентов связано с дефицитом паравертебральной
мускулатуры, не позволяющей провести адекватное «укрывание» металлоконструкции,
недоразвитием и выраженной деформацией позвонков, исключающих проведение
опорных элементов на достаточном количестве сегментов, наличием сопутствующей
сердечно-легочной и урологической патологии.
В результате хирургической коррекции нейромышечного сколиоза у пациентов
отмечена коррекция деформации позвоночника, остановка прогрессирования сколиоза,
уменьшение болевого синдрома, восстановление сагиттального и фронтального
баланса туловища, облегчение передвижения в кресле-каталке, исправление формы и
объема деформированной грудной клетки, улучшение функции внешнего дыхания,
улучшение самообслуживания пациентов.
Выводы. Больным с нейромышечными сколиозами предпочтительно
использовать дорсальную многоуровневую фиксацию позвоночника.
При перекосе более 20º по данным спондилографии пояснично-крестцового
отдела в положении сидя/стоя в прямой проекции показана фиксация таза.
Использование вентральных доступов увеличивает риск послеоперационных
осложнений, приводящих к развитию дыхательной недостаточности.
Для профилактики аспирации в послеоперационном периоде всем больным
показана установка назогастрального зонда и кормление через зонд в раннем
послеоперационном периоде.
Использование галотракции и дорсальной остеотомии по Смит-Петерсону
является альтернативой вентрального релиза при мобилизации нейромышечных
деформаций позвоночника.
СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ДИНАМИЧЕСКИМИ СТЕРЖНЯМИ ИЗ НИКИЛИДА ТИТАНА
Колесов С.В., Швец В.В., Колбовский Д.А., Казьмин А.И., Морозова Н.С.
ФГБУ “ЦИТО им. Н.Н. Приорова” МЗ РФ, Москва
Введение. Дегенеративное
поражение
пояснично-крестцового
отдела
позвоночника является распространенным заболеванием, и каждый второй житель
земли испытывает периодические боли в поясничном отделе. [1,2,3] За последние
годы отмечается увеличение хирургической активности при дегенеративных
поражениях поясничного отдела позвоночника, например, в США с 2000 по 2009 год
уровень оперативной активности при этом заболевании вырос на 30%. [6,7,8].
Стандартом хирургического лечения при дегенеративных поражениях в поясничном
отделе является декомпрессия невральных структур позвоночного канала с
выполнением спондилодеза и фиксацией металлоконструкцией [9,10]. Однако, данное
вмешательство ведёт к ряду осложнений, таких как: болезнь смежного сегмента (42 89%), псевдоартроз (5-7 %), перелом имплантатов (5-10 %), резорбция костной ткани
вокруг транспедикулярных винтов (10-15 %). [11,12,13] С целью решения этих проблем
нами предлагается применение стержней из никилида титана (нитинола) [14].Нитинол
– сплав, состоящий из 55% никеля и 45% титана. Обладает свойствами сверхупругости
81
и памяти формы, а эффективный модуль упругости (15-20 ГПа) равен таковому у
костной ткани (18 ГПа). Кристаллическая решетка обладает большей устойчивостью к
динамическим нагрузкам [15]. Нитинол – уникальный материал, применение которого
в спинальной хирургии имеет большие перспективы.
Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения
130 больных с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника в
виде комбинированного стеноза позвоночного канала и нестабильностью позвоночнодвигательных сегментов. Больным проводилось следующие обследования:
рентгенография с функциональными пробами, МРТ, КТ поясничного отдела
позвоночника до и после операции. Проводилось тестирование с использованием ВАШ
(боль в спине и нижних конечностях), опросника Освестри и SF36: физическое
функционирование (ФФ) и психическое здоровье (ПЗ).
В зависимости от характера применяемых имплантов данные пациенты
разделены на две группы. Первая группа 60 пациентов в возрасте от 45 до 82 лет проведено хирургическое вмешательство c использованием транспедикулярных винтов
и нитиноловых стержней (диаметром 5.5 мм) без костной пластики и спондилодеза. У
10 проводилась фиксация на уровне L5-S1, у 22 L4-L5-S1, у 28 L3-L4-L5-S1. Вторая
группа (контрольная) 70 пациентов, в возрасте от 43 до 79 лет - проведено
хирургическое вмешательство c использованием транспедикулярных винтов и
стандартных титановых стержней.
Распределение по уровням фиксации было
следующим: 12 пациентам проводилась фиксация L5-S1, 27 – L4-L5-S1, 31 –L3-L4-L5S1.
Результаты. Результаты лечения в обеих группах изучены через 1,5 года после
операции. I группа пациентов: оценка боли по ВАШ до операции – 8.1, после операции
2.5 (p<0,05); оценка качества жизни: опросник Освестри до операции 64.6, после – 12.8
(p<0,05), SF36: ФФ до-37.2, после-66.5, ПЗ до-41.5, после-74.3 (p<0,05).
Рентгенография и КТ исследование поясничного отдела позвоночника не выявило
признаков нестабильности в виде костной резорбции вокруг транспедикулярных
винтов, также отмечено восстановление поясничного лордоза (до операции 24º, после35º±1.2º). При функциональных рентгенограммах сохранялась подвижность
фиксированных сегментов (5º±1,2º). Признаков нестабильности смежных сегментов
выявлено не было. Признаки спонтанного костного блока отсутствовали.
II группа пациентов: оценка боли по ВАШ до операции 8.2, после операции -2.5
(p<0,05); оценка качества жизни: опросник Освестри до операции - 65.2, после-18.6
(p<0,05), SF36: ФФ до-36.2, после-55.2, ПЗ до-42.5, после-73.7 (p<0,05). Как и в первой
группе отмечено восстановление поясничного лордоза (до операции 26º, после
37º±1.2º). Во второй группе больных с ригидной фиксацией были следующие
осложнения. Нагноение отмечалось у 1 пациента, выполнялось открытое дренирование,
санация раны и наложение вторичных швов. Явление псевдоартроза выявлено у 5
пациентов. Болезнь смежного сегмента выявлена в 20 случаях, в 5 случаях
потребовались ревизионные операции.
Заключение.
Полученные
результаты
позволяют
заключить,
что
транспедикулярная фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника с
использованием нитиноловых стержней является эффективной технологией,
позволяющей сохранить движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в
82
сочетании со стабильной фиксацией. Дальнейшее изучение этой технологии должно
продолжаться, в том числе и применительно к деформациям позвоночника.
Литература:
1. Deyo R.A., Mirza S.K., Martin B.I. Back pain prevalence and visit rates: estimates
from US national surveys //Spine. 2006. 31. P. 2724-2727.
2. Cassidy J.D., Carroll L.J., Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The
prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults //Spine.
1998. 23. P. 1860-1866; discussion P. 1867.
3. Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related
medical care in the United States //Spine. 1987. 12. P. 264-268.
4. Katz J.N. Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and
consequences //J. Bone Jt. Surg. 2006. 88-A (suppl. 2). P. 21-24.
5. Luo X., Pietrobon R., Sun S.X. et al. Estimates and patterns of direct health care
expenditures among individuals with back pain in the United States //Spine. 2004. 29.
P. 79-86.
6. Weinstein J.N., Lurie J.D., Olson P.R. et al. United States` trends and regional
variations in lumbar spine surgery: 1992 – 2003 // Spine. 2006. 31. P. 2707-2714.
7. Hart L.G., Deyo R.A., Cherkin D.C. Physician office visits for low back pain.
Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a US national survey
//Spine. 1995. 20. P. 11-19.
8. Friedman B.W., Chilstrom M., Bijur P.E. et al. Diagnostic testing and treatment of
low back pain in the United States Emergency Departments: A national perspective
//Spine. 2010. 35, 24. P. 1406-1411.
9. Friberg O. Lumbar instability: a dynamic approach by traction-compression
radiography //Spine. 1987. 12, 2. P. 119-129.
10. Boos N., Webb J.K. Pedicle screw fixation in spinal disorders: a European view //Eur.
Spine.J. 1997. 6. P. 2-18.
11. Panjabi M.M. Hybrid multidirectional test method to evaluate spinal adjacent-level
effects //Clin. Biomech. 2007. 22. P. 257-265.
12. Chou W.Y., Hsu C.J., Chang W.N. et al. Adjacent segment degeneration after lumbar
spine posterolateral fusion with instrumentation in elderly patients // Arch. Orthop.
Trauma. Surg. 2002. 122. P. 39-43.
13. Esses S.I., Sachs B.L., Dreyzin V. Complications associated with the technique of
pedicle screw fixation. A selected survey of ABS members //Spine.1993. 18. P. 22312239.
14. КолесовС.В., ШвецВ.В., КолбовскийД.А., КазьминА.И., МорозоваН.С.
Динамическаяфиксацияпояснично-крестцовогоотделапозвоночника стержнями
из нитинола. 1,5 года наблюдения. Каковы результаты? //Травматология и
ортопедия столицы. Настоящее и будущее: Тез.докл.II Конгр. травматол.
иортопедов. М., 2014. С. 124-125
15. Ilyin A.A., Kollerov М.Y., Makarenkov D.Y., Shinaev A.A. Alloys on Ti and TiNi
base
with
shape
memory
effect:
metallurgy,technology,
future
applicationEUROMAT'95, Padua, Venice, Italy, 1995. P. 117-123.
83
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЕРСПЕКТИВНОГО ПЛАНА РАЗВИТИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
НА ПЕРИОД 2014–2020 гг.
(на примере ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России)
Колмыкова А.С.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Цель - представить проекты реализации выполнения государственного задания и
Постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 года № 2599,
направленные на повышение эффективности здравоохранения.
Следует отметить, что все показатели научной деятельности за 2012–2013 гг.
соответствуют нормативным требованиям Минздрава России. Так, с 2012 года,
согласно письму заместителя Министра Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2011 года
В.И.Скворцовой, сотрудники СарНИИТО выполняют государственное задание по двум
направлениям: «Фундаментальные исследования в области трансплантологии» и
«Разработка технологий создания биоактивных и биодеградируемых трёхмерных (3 D)
матриксов с регулируемыми физико-химическими и биологическими свойствами для
регенеративной медицины мягких и костных тканей».
В соответствии с этими направлениями выполняются с 2012 года 4 научноисследовательские работы, посвященные разработке новых технологий, направленных
на оптимизацию процессов регенерации повреждённых периферических нервов,
длинных костей конечностей, разработку средств на основе нанопорошков металлов
для борьбы с антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов, скаффолдов для
создания тканеинженерных конструкций. Все фрагменты НИР выполняются в срок.
Наряду с этим, для осуществления Постановления Правительства Российской
Федерации от 28 декабря 2012 года № 2599, в целях повышения эффективности
лечения больных травматолого-ортопедического профиля и внедрения в практику
новых технологий, в СарНИИТО принят перспективный план развития на период 20122020 гг.
Приказом директора института создана экспертная комиссия (ЭК) Учёного
совета, в состав которой вошли ведущие учёные учреждения. Для составления 4-х
форм типовой программы развития ФГБУ «СарНИИТО» предварительно были
рассмотрены «Дорожные карты» каждого из научных отделов: организационнометодической и научно-образовательной деятельности, формирования и управления
интеллектуальной собственностью, инновационных проектов в травматологии и
ортопедии, инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии,
фундаментальных и клинико-экспериментальных исследований.
В целях исполнения пункта 5 «Число полученных российских патентов» раздела
II Плана мероприятий («Дорожная карта») нами предложен ряд инновационных
технологий, направленных на улучшение качества оказания специализированной
травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи пациентам.
Все проекты по разделам «Наука» и «Здравоохранение» неоднократно
обсуждены на заседаниях ЭК. Окончательный вариант был направлен в Минздрав
России (апрель 2014 г.).
84
В «Дорожных картах» научных отделов были отражены все позиции реализации
Постановления Правительства РФ № 2599 от 28.12.2012 г. на период с 2012 по 2020 гг.
Сводные данные по формам «Дорожной карты»:
Форма 1 «Развитие кадрового потенциала в ФГБУ «СарНИИТО» на 2012-2020
гг.:
- штатная численность сотрудников по разделу «наука» – 57-60; средний возраст
– 45-40 лет; доля научных сотрудников в возрасте до 39 лет – 39–45%; количество
высококвалифицированных сотрудников – 35-51, в том числе докторов наук 11–17;
кандидатов наук 24–34;
- число статей, опубликованных в рейтинговых журналах (с импакт-фактором не
ниже 0,3) – 2-10;
- суммарный импакт-фактор – 4, 915-7,0;
- суммарный индекс Хирша – 34-36;
- число защищённых кандидатских диссертаций (ежегодно) – 1-2;
- число защищённых докторских диссертаций (ежегодно) – 0-1.
Следует отметить, что по некоторым динамическим показателям (число статей,
суммарные импакт-фактор и индекс Хирша, число защищенных кандидатских
диссертаций), институт уже демонстрирует более высокие цифры, что, бесспорно,
свидетельствует о необходимости ежегодного корректирования перспективного плана
развития.
Показатели формы 2 «Развитие федерального государственного учреждения» (в
целом) также свидетельствуют о неукоснительном выполнении рекомендаций МЗ РФ.
Так, до 2020 года будут полностью модернизированы лаборатории и подразделения,
соответствующие
требованиям
надлежащих
практик
(GLP);
значительно
активизируется изобретательская деятельность - количество полученных патентов в год
будет варьировать в пределах от 20 до 30; существенно улучшится материальнотехническое оснащение – количество единиц оборудования стоимостью более 1 млн.
руб. увеличится до 40 единиц.
Данные, приведённые в форме 3 «Показатели научно-практической
деятельности в ходе реализации перспективного плана развития учреждения на 20122020 гг.», наглядно свидетельствуют, что по научным платформам Минздрава России
«Регенеративная медицина» и «Инвазивные технологии» в ФГБУ «СарНИИТО» в 20172020 гг. до стадии клинических исследований будут доведены 2 новых лекарственных
средства, защищённых патентами РФ; ежегодно будут регистрироваться 1-2
инновационных изделий медицинского назначения, защищённых патентами РФ; число
эксклюзивных медицинских технологий составит 17-22.
В форме 4 «Характеристика кадрового состава научных подразделений
учреждения» представлено общее количество сотрудников в научных подразделениях
института, их средний возраст, в том числе в возрасте до 39 лет, суммарный индекс
Хирша, активность в опубликовании статей в журналах с высоким импакт-фактором. В
этом отношении определённый вклад в копилку выполнения плана института вносит и
будет вносить отдел инновацонных проектов в нейрохирургии и вертебрологии. В
отделе в настоящее время выполняются 3 докторские и одна кандидатская диссертации,
их защита планируется до 2015 года. К 2016 году «остепенённость» отдела достигнет
85
100%. Поэтому уже сейчас необходимо предпринимать усилия по подбору
талантливых молодых врачей для перспективного развития науки в отделе.
Таким образом, в ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России имеются все
предпосылки для дальнейшего совершенствования современных технологий лечения
больных травматолого-ортопедического и нейрохирургического профилей и развития
фундаментальной биомедицинской науки.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
НЕРВНОЙ ТКАНИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ВЕРХНЕШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Конюченко Е.А., Ульянов В.Ю., Гладкова Е.В, Пучиньян Д.М.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Высокая распространенность осложненной травмы шейного отдела
позвоночника, низкая эффективность применяемых методов хирургического лечения и
интенсивной терапии, а также ограниченные разрешающие способности
существующих интраскопических методов прижизненной диагностики тяжести
повреждений вещества спинного мозга на тканевом и клеточном уровнях, определяют
необходимость разработки новых диагностических критериев (Древаль О.Н., 2013).
Одним из возможных направлений диагностики для оценки тяжести травматических
повреждений вещества спинного мозга являются методы иммуноферментного анализа,
позволяющие определять тяжесть первичного и динамику вторичного повреждения
нервной ткани по уровням изменений нейроспецифических белков в сыворотке крови
(Одинак М.М. и соавт., 2005; Крыжановский Г.Н., 2011).
Цель: изучить отдельные иммунологические механизмы первичного и
вторичного повреждения вещества спинного мозга на основании динамических
изменений содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови.
Объектом исследования явились 11 больных с осложненными травматическими
повреждениями верхнешейного отдела позвоночника (класс А по шкале Frankel),
находящихся на лечении в ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ в период с 2012 по 2013 гг. Все
больные были сопоставимы по полу, возрасту, характеру повреждений и срокам
получения травмы, степени выраженности неврологического дефицита, что позволило
получить статистически достоверные результаты. Материалом для исследования
явилась сыворотка крови больных, полученная на 1-4-е, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки с
момента получения травмы, а также сыворотка крови 11 условно здоровых доноров
(группа контроля), полученная однократно. Методами иммуноферментного анализа в
сыворотке крови пациентов и доноров определяли уровни содержания
нейроспецифических белков, а именно белка S-100, нг/мл; фосфорилированного
нейрофиламента (pNF, пг/мл); цилиарного нейротрофического фактора (CNTF, пг/мл).
Референсные значения содержания нейроспецифических белков в группе контроля
составили для белка S-100 - 40,66 (32,84; 51,75) нг/л; pNF - 23,23 (19,30; 30,76) пг/мл;
CNTF - 4,78 (4,62; 4,87) пг/мл.
Результаты нашего исследования показали, что при осложненной травме
шейного отдела позвоночника отмечались следующие динамические изменения
86
содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови. Содержание белка S-100 в
сыворотке крови на 1-4-е сутки с момента получения травмы увеличилось до 73,6
(29,82; 82,36) нг/л (р<0,001) и достигало пиковых значений к 7-м суткам после травмы 130,73 (106,91; 166,29) нг/л (р<0,001). Затем происходило постепенное снижение
концентрации белка S-100 к 14-м суткам до 95,56 (81,42; 109,30) нг/л (р<0,001), к 21-м
суткам – до 53,17 (34,55; 64,12) нг/л (р<0,05) и к 30-м суткам – до 51,91 (31,49; 65,40)
нг/л (р<0,05).
Изменения концентрации pNF в сыворотке крови носили двухфазный характер:
отмечался подъем значений показателя на 1-4-е сутки до 1704,81 (551,39; 3228,19)
пг/мл (р<0,001) и 14-е сутки до 1507,32 (385,97; 2907,52) пг/мл (р<0,001) и спад
количественных значений на 7-е сутки до 1406,87 (360,19; 2831,95) пг/мл (р<0,001) и
21-е сутки до 1477,59 (428,79; 3552,69) пг/мл (р<0,001). Затем к 30-м суткам было
зафиксировано дальнейшее снижение содержания данного показателя до 992,97
(106,18; 3188,32) пг/мл (р<0,001).
Динамика уровней CNTF в сыворотке крови аналогична изменениям
концентрации pNF: подъем значений на 1-4-е сутки до 57,45 (42,32; 68,19) пг/мл
(p<0,001) и 14-е сутки до 22,33 (19,89; 25,16) пг/мл (р<0,001), спад – на 7-е сутки до
11,58 (10,93; 12,33) пг/мл (p<0,001) и 21-е сутки до 14,60 (11,59; 16,11) пг/мл (р<0,001).
К 30-м суткам продолжалось снижение концентрации CNTF в сыворотке крови до 4,86
(4,04; 5,55) пг/мл (р<0,001).
Заключение. Качественно-количественная оценка динамики маркеров
повреждения нервной ткани обеспечивает высокоспецифичную диагностику тяжести
первичного и вторичного повреждения вещества спинного мозга при травме.
Содержание белка S-100 в сыворотке крови является показателем тяжести
механического повреждения спинного мозга. Уровни pNF и CNTF отражают степень
выраженности вторичных повреждений вещества спинного мозга с учетом фазного
характера механизмов апоптоза, реализуемых при травматической болезни.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ТКАНЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Кочкартаев С.С., Шатурсунов Ш.Ш., Турсунов Х.З.
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз. Ташкент, Узбекистан
Этиологию дегенеративно-дистрофических процессов межпозвонковых (МП)
дисков большинство авторов связывают с воздействием биомеханических факторов и
указывают на эволюционную неполноценность позвоночника человека [1,3,5].
Позвоночник человека не претерпел значительных структурных перестроек в процессе
филогенеза млекопитающих, но для него в сравнительно короткий срок кардинально
изменились условия функционирования вследствие бипедальной установки
человеческого тела.[2,4].
Авторы трудов и руководств, посвященных проблеме дегенеративных
поражений, указывают на дегидратацию пульпозного ядра, однако методик
87
исследований, подтверждающих этот постулат, в доступной литературе крайне мало.
Также нет данных об микроэлементном составе межпозвонкового диска и его
изменений, протекающих с возрастом и при дегенерации. До настоящего времени нет
единого взгляда на этиологию и патогенез дегенеративного поражения МП дисков.
Материалом исследования послужили препараты 62 межпозвонковых дисков,
взятых во время операции по поводу грыжи МП дисков поясничного отдела
позвоночника. Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине,
обезвоживали в спиртах и заключали в целлоидин. Срезы окрашивали гематоксилинэозином и пикрофуксином по ван Гизону.
Результаты морфологического исследования операционного материала МП
дисков дали повод разделить полученные данные на три стадии по течению развития
дегенерации межпозвонкового диска. В первой стадии течение дегенеративного
процесса начинался со снижения концентрации полисахаридов и дегидратации
пульпозного ядра. Регрессивно изменяются свойства пульпозного ядра как геля.
Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий,
вследствие чего в нем развиваются патологические изменения. Появление трещин в
фиброзном кольце является важным фактором грыжеобразования. Прослойки между
наружными пластинами фиброзного кольца гистологически более сохранены, чем
внутренние, которые в большинстве межпозвонковых дисков значительно
фиссурированы по длине. Такое разволокнение преимущественно развивается на
основе некрупных очагов некроза и распада ткани прослоек. В этой стадии процесса
МП диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических
влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий. Влияние этих факторов
вызывает постоянное прогрессирование патологических изменений.
Вторая стадия дегенерации межпозвонковых дисков связана с экструзией
секвестров пульпозного ядра. Наряду с изменениями коллагенового остова
наблюдается значительные изменения матрикса. Они выражаются в заметном
растрескивании и гранулярном изменении перицеллюларных зон в образовании
очаговых некрозов. Мелкие очаги некрозов обычно включают клеточные тела
хондроцитов и напоминают очаги деструкции в пульпозных ядрах. Многие клетки
пребывают в состоянии ацидофильной, зернистой, нерезко выраженной гидропической
дистрофии. В некоторых участках хрящевого перерождения фиброзной ткани кольца
клеточная дистрофия достигает степени необратимых изменений. Развитие реактивных
изменений в окружающих межпозвонковый диск тканях и пространствах в
грыжеобразовании имеют выраженные клинические проявления.
В третьей стадии течения патологического процесса дегенерация завершается
разрушением пульпозного ядра и фиброзного кольца. Постепенно в морфологической
картине начинает превалировать фиброз ткани диска. Межпозвонковое пространство
заполняется грубоволокнистой соединительной тканью. Значительно более
распространенными стали очаги распада в зонах хрящевого замещения ткани
фиброзного кольца. Специфические изменения наблюдаются преимущественно в зоне
пульпозного ядра.
В центральных отделах склерозированных МП дисков
обнаруживаются сосудистые образования из множества тонкостенных капилляров
разного диаметра. Ткань внутренних отделов склерозированных межпозвонковых
дисков сильно фрагментируются и состоят из отдельных кусочков, взаимоотношения
88
которых трудно установить. Отчасти такое разрушение МП дисков артифициально и
связано с кускованием во время дискэктомии при узости МП пространств.
Заключения. Характерными чертами патологии МП диска остаются
преимущественное разрушение фиброзного кольца, пульпозного ядра, разволокнение и
растрескивание пластин кольца, с множественными очагами деструкции,
фрагментациями диска. Изучение гистологических характеристик структурнофункциональных изменений межпозвонковых дисков при различных формах
остеохондроза и течений деструктивно-дистрофических процессов позволяет выявить
характерные особенности течения изменения структуры и нарушения метаболизма
основных компонентов межклеточного вещества межпозвонкового диска.
Литература:
1. Бурухин А.А., Зайдман А.М., Глазырин Д.Н. К вопросу о морфогенезе
патологически измененного межпозвонкового диска при остеохондрозе и
спондилолистезе. // Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и
конечностей на разных этапах онтогенеза. Ярославль. 1982. Вып.4. С.61-67.
Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений
2. Радченко В.А.
заднего опорного комплекса позвоночника при поясничном остеохондрозе. // Научнотехнический прогресс в медицине. Харьков. 1985. С. 86.
3. Зайдман А.М., Филиппова Г.Н. Структурно-метаболические особенности
межпозвонкового диска приостеохондроза и возможности его коррекции. // Патология
позвоночника. Л., 1980. С. 88-94.
Вертебрология Российской Федерации:
4. Фомичев Н.Г., Садовой М.А
проблемы и пути улучшения организации специализированной помощи // Хирургия
позвоночника. 2004. № 1. С. 25-32.).
5. Elzayat S.G., Faanaos C., Elzayat I.M. Failed Back Syrgery: A Prospective Study \\
J. Neurol. Orthop. Med. Surg. 1995. № 16. P. 165-166.
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕРЕЦЕПЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Крутько А.В., Кельмаков В.В., Пелеганчук А.В.
ФГБУ «ННИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, Новосибирск
Цель настоящего исследования оценить результаты спирт-новокаиновой
денервации межпозвонковых дисков на шейном уровне у пациентов с шейным
остеохондрозом после артроскопической коррекции вращающей манжеты плеча.
Материал и методы. В исследование включено 10 пациентов, из них 2 (20%)
мужчин и 8 (80%) женщин в возрасте от 54 до 66 лет, оперированных по поводу
повреждения вращательной манжеты плеча. Пациентам были проведены клиникоанамнестическое, неврологическое, рентгенологическое исследования, МРТ.
Выполнена дерецепция межпозвонковых дисков С4-5, С5-6. Сравнивались клинические
характеристики, возраст, пол, продолжительность симптомов, уровень ВАШ до и после
89
проведения дерецепции МПД С4-5, С5-6 у пациентов после артроскопической
коррекции вращательной манжеты плечевого сустава [1-3].
Результаты. Оперировано 10 пациентов. Ведущими неврологическими
проявлениями у оперированных пациентов были местные и отраженные рефлекторные
болевые синдромы.
Среднее значение ВАШ до дерецепции дисков С4-5, С5-6 составило: в плечевом
суставе 4,4±1.67, а в предплечье, кисти – 3.2±2.16 баллов. После проведения
дерецепции дисков С4-5, С5-6 среднее значение ВАШ в плечевом суставе 1,6±1.51, а в
предплечье, кисти – 0,6±0,54 баллов. Расшифровка рефлекторных болевых синдромов
проводилась на основании провокационных пункционных тестов, наиболее часто
плече-лопаточный болевой синдром связан с патологической импульсацией из
позвоночно-двигательного сегмента С4-5 [1,2].
Заключение. Таким образом, у пациентов с повреждением вращательной
манжеты после артроскопической коррекции вращательной манжеты, в раннем
послеоперационном периоде, проведение дерецепции МПД на шейном уровне
улучшает клинический результат. Объективным подтверждением зависимости
рефлекторного плече-лопаточного болевого синдрома от патологической импульсации
из пораженного межпозвонкового диска являются пункционные лечебнодиагностические манипуляции, позволяющие воспроизвести знакомый пациенту
симптомокомплекс и тут же ликвидировать или уменьшить его путем спиртновокаиновой денервации.
Литература:
1. Луцик А.А., Овсянников В А. Дерецепция в лечении местных и отраженных
болевых синдромов шейного остеохондроза // Остеохондрозы позвоночника
(пункционное лечение). Л., 1975. С. 16-19.
2. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника / Луцик А.А.,
Садовой М.А., Крутько А.В., Епифанцев А.Г., Бондаренко Г.Ю. Новосибирск: Наука,
2012. 263 с.
3. Прудников О.Е., Прудников Е.Е. Шейный остеохондроз и так называемый
плече-лопаточный синдром // Остеохондрозы и пограничные состояния. СПб., 1993. С.
75-84.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО
СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Крутько А.В., Козлов Д.М., Булатов А.В.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Представлены данные рандомизированного проспективного исследования,
сравнительная оценка открытых и минимально-инвазивных декомпрессивностабилизирующих операций у пациентов с рецидивом болевого синдрома после
90
хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника. Эффективность
применения минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при
рецидивах болевого синдрома на поясничном отделе позвоночника превосходит
результаты, достигнутые при
открытых декомпрессивно-стабилизирующих
вмешательствах.
Цель исследования: обоснование показаний и выбор технических приемов для
выполнения повторных хирургических вмешательств, сравнительная оценка открытых
и минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с
рецидивом болевого синдрома после хирургического вмешательства на поясничном
отделе позвоночника.
Материал и методы. В рандомизированное проспективное, контролируемое
исследование была включена клиническая информация, полученная в процессе
хирургического лечения 138 пациентов в возрасте от 27 до 69 лет, оперированных в
связи с рецидивом болевого синдрома после ранее выполненного хирургического
вмешательства по поводу дегенеративно-дистрофических поражений поясничного
отдела позвоночника. Пациенты разделены на две группы методом случайной
выборки. В группу I (n=67) включены результаты клинических наблюдений пациентов,
которым выполнялись минимально-инвазивные хирургические вмешательства. В
группу II (n=71) включены аналогичные данные, зарегистрированные у пациентов
после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств из традиционно выполняемого
открытого
задне-срединного доступа со скелетированием задних отделов
позвоночного столба.
Результаты
исследования:
Оценку
результатов
хирургического
вмешательства проводили в раннем послеоперационном периоде (до 3-х месяцев).
Средний объём интраоперационной кровопотери в группе I составил 332,8 мл, а в
группе II - 702,8 мл. При выполнении операций в группе I не потребовалось проведение
заместительной гемо- и плазмотрансфузии, тогда как в группе II 7 пациентам
потребовалась заместительная гемотрансфузия. Средние размеры операционной раны
при открытых методах хирургических вмешательств более чем в десять раз
превосходили таковые при минимально-инвазивной хирургии: 484±56 и 36±12 см2
соответственно. При оценке в динамике выраженности болевого синдрома в области
послеоперационной раны посуточно (по шкале ВАШ) отмечен более низкий уровень
интенсивности раневых болей в группе I по сравнению с баллами,
зарегистрированными в группе II. Средняя продолжительность нахождения в
стационаре у пациентов группы I составила 6,1±2,7 койко-дней, а в группе II - 9,7±3,7.
по показателям хороших,
Отмечена достоверная разница между группами
удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. После операции хорошие
результаты в группе I составили 28.9%, тогда как в группе II – 19.5% (p=0.032; p<0.05);
неудовлетворительные результаты в группе I составили 15.8%, а в группе II – 24.4%
(p=0.007; p<0.05). В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, которым
выполнялись
минимально-инвазивные
хирургические
вмешательства,
не
зарегистрировано осложнений в области хирургического вмешательства, тогда как в
группе II у 3-х пациентов развился некроз краев послеоперационной раны, что
потребовало иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов.
Также в группе II отмечено 2 случая ликвореи и 1 случай глубокого нагноения.
91
Заключение: Таким образом, эффективность применения минимальноинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при рецидивах болевого
синдрома на поясничном отделе позвоночника превосходит результаты, достигнутые
при открытых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах. Это достигается за
счет ряда преимуществ, таких как более раннее формирование послеоперационного
рубца, так как доступ производится через неизмененные мягкие ткани, снижение риска
инфекционных осложнений, интраканальное вмешательство производится в стороне от
фиброзно-измененных тканей позвоночного канала от предедущей операции,
уменьшение тракции дуральных структур, что способствует более быстрому регрессу
неврологической симптоматики, купированию интенсивности болевого синдрома и
положительной динамики улучшения качества жизни. Хирургическое лечение с
применением минимально-инвазивных методик при данной патологии является
методом выбора.
Литература:
1. Kyung Hyun Shin, Ho-Guen Chang, Nam Kyou Rhee and Kwahn Sue Lim.
Revisional Percutaneous Full Endoscopic Disc Surgery for Recurrent Herniation of Previous
Open Lumbar Discectomy Asian Spine J. 2011 March; 5(1): 1–9.
2. Minimally invasive or open transforaminal lumbar interbody fusion as revision
surgery for patients previously treated by open discectomy and decompression of the lumbar
spine Jian Wang, Yue Zhou, Zheng Feng Zhang, Chang Qing Lii, Wen Jie Zheng1 and Jie Liu
Springer-Verlag 2010 5 April 2010
3. А.А Байкалов, А.Е. Симонович. Хирургическое лечение рецидивов болевых
синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Хирургияпозвоночника 2005 год.
4. Scheufler K.M., Dohmen H., Vougioukas VI (2007) Percutaneous transforaminal
lumbarinterbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability. Neurosurgery
60:203–212
5. Manchikanti L, Pampati V, Cash KA. Protocol for evaluation of the comparative
effectiveness of percutaneous ad-hesiolysis and caudal epidural steroid injections in low back
and/or lower extremity pain without post surgery syndrome or spinal stenosis. Pain Physician
2010; 13:E91-Emx.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗНОМ
СПОНДИЛИТЕ
Куклин Д.В., Мушкин А.Ю., Беляков М.В., Дорофеев Л.А., Роднова И.Г.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Введение. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита традиционно
направлено на радикальное удаление очага воспаления и восстановление опорности
позвоночника. Стандартом для замещения резекционных дефектов передней колонны
длительное время считались костные аутотрансплантаты, которые, однако, в отдалённом периоде лишь у трети больных сохраняют свою величину. Почти в 40%
92
случаев в зоне костного спондилодеза формируется псевдоартроз, что и послужило
причиной все более широкого применения в реконструктивной хирургии спондилитов
имплантатов из небиологических нерезорбируемых материалов [1, 2].
Экспериментально
и
клинически
доказано
влияние
на
развитие
неблагоприятных исходов таких факторов, как разрушение трех и более позвонков,
требующее замещения больших межпозвонковых диастазов;
сохранение не
устраненной деформации позвоночника, увеличивающей статическую нагрузку на
трансплантаты, и нестабильность реконструируемого отдела [2,4,5], что в той или
иной мере корригируется применением CD инструментария [6].
Ранее [3] мы опубликовали редкие клинические наблюдения применения
титановых блок-решеток для замещения мультисегментарных (до 15 см)
дефектов позвоночника при туберкулезном и паразитарном спондилитах.
Накопленный клинический материал позволяет на новом научном уровне изучить
результаты применения данных конструкций при хирургическом лечении
инфекционных спондилитов.
Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения
туберкулезного спондилита у больных с полисегментарными разрушениями,
оперированных с использованием для переднего спондилодеза титановых сеток.
Материал и методы исследования. Изучены данные о 70 больных
туберкулезным спондилитом в возрасте от 20 до 70 лет. Всем больным выполнены
радикальные реконструкции позвоночника. Сравнение эффективности операций
проведено в трех группах: группа 1 (n=30) - операции завершены передней костнопластической стабилизацией с использованием аутокости; группа 2 (n=20) - передняя
стабилизация выполнена титановой блок-решеткой, заполненной костными
аутотрансплантатами; группа 3 (n=20) - передний комбинированный спондилодез
дополнен задней инструментальной CD-фиксацией. Протяжённость
спондилодеза
составила от 3 до 6 позвоночно-двигательных сегментов. Всем пациентам выполнялась
обзорная рентгеновская спондилотомография в раннем (1 мес.) и позднем (12 мес.)
послеоперационном периоде. Оценивалась величина кифотической деформации по
методу Cobb’а, максимальный вертикальный размер трансплантата (см), вертикальный
размер остатков тел блокируемых позвонков (см).
Результаты. Сравнение динамики кифоза в группах 1 и 2 показало, что при
равной минимальной операционной коррекции деформации, использование меша
обеспечивает ее сохранение и предотвращает клинически значимое нарастание кифоза
в отдаленном периоде. Вместе с тем, CDI (группа 3) позволяет значительно исправить
деформацию и стабильно сохранить результат.
Нарастание деформации после радикально-реконструктивных операций при
отсутствии прогрессирования спондилита может быть связано с резорбцией
трансплантата,
резорбцией
опорных
позвонков
либо
протрузией
трансплантата/имплантата через замыкательную пластинку опорного позвонка в
смежный сегмент. Для определения причин выявленных изменений изучены линейные
размеры трансплантатов, вертикальный размер (см) остатков тел блокируемых
позвонков, а также осложнения переднего спондилодеза (Таблица).
93
Вертикальный размер (см) …
трансплантата
Группа
1
имплантата
Осложнения
блокируемых тел
позвонков
1 мес.
12 мес.
1 мес.
12 мес.
7,90,3
5,60,3
1,4±0,4
1,35±0,3 Общее число -12 (40%),
в т.ч.
псевдоартроз - 6
протрузия
-1
дислокация
-2
отсутствие блока
кость/трансплантат - 3
1,2±0,6 Общее число – 2 (10%),
в т.ч. протрузия – 1
обострение спондилита
-1
1,31±0,5 Общее число – 1 (5%), в
т.ч.
дестабилизация CDI c
протрузией блокрешетки -1
Группа
2
7,40,5
1,41±0,64
Группа
3
8,90,8
1,34±0,6
Если нарастание кифоза в группе 1 можно полностью объяснить осложнениями со
стороны трансплантата, то при использовании нерезорбируемых материалов изменения
связаны с уменьшением высоты тел блокируемых позвонков, величина которых
оказалась крайне незначительной.
Выводы. Применение для переднего спондилодеза нерезорбируемой титановой
блок-решетки, заполненной аутокостью, обеспечивает восстановление опорности
позвоночника и стабильность его фиксации, не провоцирует прогрессирование
инфекционного процесса и создаёт благоприятные условия для формирования костного
блока.
Дополнительная
задняя
CD-инструментация
обеспечивает
коррекцию
деформации и немедленную стабилизацию позвоночника, однако, степень коррекции
не всегда достаточна для восстановления нормального сагиттального профиля
позвоночника.
Литература:
1. Ардашев И.П., Ардашева Е.И. Вертебральная инфекция // Хирургия позвоночника. 2009. -№ 2. - С.68-78.
2. Беляков М.В., Гусева В.Н., Куклин Д.В., Сердобинцев М.С. Оценка репаративных
процессов при использовании углерод-углеродных имплантатов в хирургии
воспалительных заболеваний позвоночника // Современные технологии
хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: Материалы
третьего съезда хирургов-вертебрологов России. -СПб, 2012. - С. 26-27.
94
3. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Дорофеев Л.А., Кравцов Д.В., Роднова И.Г.
Реконструкция
позвоночника
при
распространенных
полисегментарных
разрушениях// Хирургия позвоночника.- 2010.- №3.- С.60-65..
4. Олейник В.В., Гусева В.Н., Белендир Э.Н. и др. Способы восстановления
опороспособности позвоночника при туберкулёзном спондилите // Хирургия
позвоночника - полный спектр: Материалы научной конференции, посвящённой 40летию отделению патологии позвоночника. – М., 2007. -С. 137-139.
5. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках// СПб,
2002.- С.58-59.
6. Garg B., Kandwal P., Nagaraja U. B., Goswami A., Jayaswal A.. Anterior versus
posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective
analysis // Indian J Orthop. 2012 Mar-Apr; 46(2)
ОСТЕОПОРОЗ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Куляев Е.А., Фаламеева О.В., Графов А.В., Холодкин В.С.
ФГБУ «ННИИТО» им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Проблема остеопороза у пациентов с осложненными повреждениями
позвоночника и спинного мозга до настоящего времени остается наименее изученной.
Не известна частота возникновения остеопороза и механизмы потери костной
плотности у лиц с осложненной травмой позвоночника [1]. Предполагают, что потеря
костной плотности у таких больных обусловлена только «вынужденной
иммобилизацией». Прогрессирующее уменьшение плотности костной ткани у
спинальных больных, как правило, связано не только с неврологическим дефицитом,
возникшим в посттравматическом периоде, но также и с рядом соматических
заболеваний, при которых усугубляется потеря костной массы.
Цель исследования: изучить показатели минеральной плотности костной ткани у
пациентов с травматической болезнью спинного мозга и динамику этих изменений на
фоне лечения остеопороза.
Материал и методы. Исследованию подверглись 123 пациента обоего пола от 21
до 52 лет (средний возраст 32,8 ±11,3 лет) с травматической болезнью спинного мозга,
давность от момента травмы от 6 месяцев до 7 лет. Показатели МПК оценивали по Z- и
Т-критерию согласно классификации ВОЗ. Пациенты были разделены на три группы: с
нормальной плотностью МПК, с остеопенией и с остеопорозом. Все пациенты с
нормальной плотностью костной ткани в течение года получали препараты кальция в
дозировке по 500 - 1000 мг в расчете на элементарный кальций и витамин D1200 МЕ с
целью профилактики снижения МПК в динамике. Пациентам второй и третьей группы,
кроме препаратов кальция в дозировке по 500 - 1000 мг в расчете на элементарный
кальций и витамина D 1200 МЕ, была однократно введена золендроновая кислота 5,0
мг/100 мл. Всем пациентам трех групп было проведено денситометрическое (HOLOGIC
Discovery-A, США), рентгенологическое, МРТ- и КТ- исследование, анализ
биохимических маркеров костного обмена в динамике.
95
Результаты исследования. У всех пациентов был зафиксирован прирост
минеральной плотности костной ткани в пределах 0,8 - 6% в зависимости от
исследуемого региона. Средний показатель прироста минеральной плотности костной
ткани по поясничному отделу позвоночника составил – 4,0%, по проксимальному
отделу бедренной кости – 1,5%. За все время лечения у данной категории больных
переломов отмечено не было. При анализе возникших в процессе лечения побочных
эффектов при введении золендроновой кислоты у 21 пациента наиболее часто
отмечались следующие нежелательные явления длительностью обычно не более 3 дней
после введения препарата: лихорадка (18.1%), миалгии (9.4%), гриппоподобный
синдром (7.8%), артралгии (6.8%), головная боль (6.5%). Большинство указанных
реакций были слабо или умеренно выраженными. При применении золедроновой
кислоты 1 раз в год в комбинации с препаратами кальция (500 - 1000 мг в расчете на
элементарный кальций) и витамина D (400–1200 МЕ) у пациентов с осложненными
повреждениями позвоночника риск новых переломов позвонков, подтвержденных
рентгеновской морфометрией, в течение 12 месяцев снижается на 60% по сравнению с
плацебо, а риск переломов бедра – на 35%. Применение золедроновой кислоты также
ассоциируется со значительным улучшением минеральной плотности костной ткани и
маркеров костного метаболизма, что в свою очередь ведет к уменьшению
реабилитационного периода.
Литература:
Polinder S., Haagsma J.A., Lyons R.A., et al. Measuring the population burden
1.
of fatal and nonfatal injury // Epidemiol. Rev. 2012. Vol. 34. Р. 17-31.
ПСЕВДОРАДИКУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ САКРОИЛЕИТАХ
Лобанкин П.В., Кукарин А.Б., Яриков А.В.
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород
Введение. Крестцово-подвздошное сочленение – крупный тугоподвижный
сустав, обеспечивающий соединение позвоночного столба с костями таза. Его
иннервация обеспечивается ветвями подвздошного сплетения, поэтому часто при этой
патологии возникает иррадиация болей в поясничную область и бедро, имитируя боли
компрессионно-радикулярного характера. По данным Bernard T.N. с соавт. (Recognizing
specific characteristic or nonspecific lowback pain, Clinical Orthopaedics and related
research, no. 217 (April 1987), 256-280) сакроилеит является причиной болевого
синдрома в нижнепоясничном отделе в 22% случаев.
Материалы и методы. За 2012 год в Нижегородском нейрохирургическом
центре проведено лечение семи пациентам с симптоматикой одностороннего
сакроилеита. Пятеро больных были мужчины, двое женщины в возрасте от 35 до 70
лет. Пациенты госпитализированы с жалобами на боли в области крестцовоподвздошного сочленения с иррадиацией в ипсилатеральное бедро по задней
поверхности. Боли усиливались в положении стоя, при ходьбе, опоре на ногу с
заинтересованной стороны. Пальпация области крестцово-подвздошного сочленения
резко усиливала болевой синдром. Всем больным была проведена магнитно96
резонансная томография поясничного отдела позвоночника. По данным МРТ у двоих
пациентов диагностированы грыжи межпозвонковых дисков, у пятерых – протрузии.
При оценке неврологического статуса не выявлялось истинного компрессионнорадикулярного синдрома: боль иррадиировала только до области коленного сустава, не
было выраженных симптомов натяжения. Больным выполнена рентгенография костей
таза: в трех случаях выявлен артроз тазобедренных суставов, у одной пациентки артроз
крестцово-подвздошных сочленений. Всем проводились обследования анализов крови
в рамках общеклинического минимума и дополнительно исследовали С-реактивный
белок, ревматоидный фактор. В одном случае выявлено повышение СОЭ до 20 мм/ч и в
одном случае выявлен слабоположительный С-реактивный белок.
Всем пациентам проводилась противовоспалительная терапия нестероидными
противовоспалительными препаратами. С диагностической целью выполнялась тестблокада с введением 2% раствора лидокаина 6 мл к верхней трети крестцовоподвздошного сочленения. У пятерых пациентов проведение тест-блокады привело к
регрессу болевого синдрома, у двоих – боли уменьшились. После получения
положительного эффекта от блокады, больной на следующие сутки брался в рентген
операционную, где под рентген контролем проводилась пункция крестцовоподвздошного сочленения. Положение иглы в полости сустава контролировалось
введением раствора омнипак 300 мг/мл, при этом в четырех случаях была получена
удовлетворительная артроскопическая картина с «прокрашиванием» суставных
поверхностей и заполнением всей полости сустава. В двух случаях положение иглы в
полости сустава было подтверждено, суставная полость заполнилась лишь частично. У
одной пациентки было отмечено распространение контрастного вещества за пределы
крестцово-подвздошного сочленения. В полость сустава вводился 2% раствор
лидокаина с добавлением глюкокортикостероидов (дипроспан).
После проведения внутрисуставной блокады у всех больных болевой синдром
купировался. Стойкая ремиссия болевого синдрома (1 год) достигнута у 5 пациентов. У
одного пациента болевой синдром рецидивировал спустя 3 месяца и манифестировал с
контралатеральной стороны.
По данным МРТ у него определена грыжа
межпозвонкового диска проявившаяся компрессионно-радикулярным синдромом.
Больному была выполнена операция дискэктомии. В одном случае у пациентки
пожилого возраста ремиссия болевого синдрома составила только 1 месяц, именно у
нее при проведении внутрисуставной блокады было распространение контрастного
вещества за пределы сустава.
Выводы. Таким образом, патология крестцово-подвздошного сочленения
является достаточно частой причиной болевого синдрома в нижней части спины и в
ряде случаев может быть ошибочно интерпретирована как компрессионнорадикулярный синдром. Проведение только нативной рентгенографии костей таза и
общеклинического минимума не позволяет подтвердить диагноз сакроилеита.
Проведение внутрисуставных блокад под рентген контролем имеет высокую
терапевтическую эффективность. Все это обусловливает интерес к этой патологии и
необходимость ее дальнейшего изучения.
97
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С
ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Лукьянов Д.С., Голиков Р.И., Лебедева М.Н.
ФГБУ «ННИИТО им Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Введение. В ежедневной ортопедической практике в структуре повреждений
позвоночника до 75% превалирует травма грудного и поясничного отделов
позвоночника [5]. Согласно данным отчета Европейской ассоциации парентерального и
энтерального питания, а также других исследователей, отмечено, что 30-69%
поступающих в клинику пациентов имеют белково-энергетическую недостаточность
(БЭН) I–III степени, что определяет необходимость проведения нутритивной
поддержки (НП). Известно, что хирургическая операция вызывает катаболическое
воздействие, способное ухудшить исходный статус питания, а зависимость между
выраженностью питательных расстройств и ожидаемой продолжительностью лечения
больных в стационаре, может увеличиться на 30%, что нежелательно как с лечебной,
так и с экономической точки зрения [7-9].
У пациентов с неосложненной травмой позвоночника, но в большей степени с
осложненной позвоночно-спинномозговой травмой, нутритивная недостаточность (НН)
развивается в результате вынужденного постельного режима, снижения аппетита,
синдрома кишечной недостаточности (СКН), тяжелого стресса в ответ хирургическое
вмешательство [2-4]. Особенностью данного синдрома является несоответствие между
получаемой и требуемой энергией. Недостаточность нутриентов ведет к освобождению
собственных резервов за счет деструкции тканей организма, усугублению течения
основного заболевания и ухудшению его прогноза [1,6,10].
Цель исследования. Изучить особенности нутритивного статуса и выявить
влияние хирургического стресса на трофологическое состояние пациентов с травмой
грудопоясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение историй болезни
64 больных, оперированных на базе травматолого-ортопедического отделения
Новосибирского НИИТО в период 2011-2012 гг. Больные по характеру имеющихся
повреждений позвоночника были разделены на две группы: I группа – 43 больных с
неосложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника; II группа - 21
больной с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника. В
обеих группах были применены современные технологии многоэтапного
хирургического лечения с вмешательством на вентральных и дорсальных отделах
позвоночника в объеме однократно выполняемой операции. Во II группе этап
вентрального спондилодеза проводился с декомпрессией спинного мозга. Средний
возраст больных в группах составил: 36,7±7,4, лет (I), 38±11,85 лет (II). Масса тела:
75,7±4,5 кг (I), 69,1±4,3 кг (II). Всем пациентам оценивали состояние нутритивного
статуса с использованием субъективной глобальной оценки по A.S. Detsky. Для
определения степени выраженности нутритивной недостаточности использовали
антропометрические данные (индекс массы тела - ИМТ) и клинико-биохимические
показатели крови.
98
Статистическую обработку проводили непараметрическими методами с
использованием программы SPSS Statistic версии 20.0 с учетом небольшого количества
наблюдений в группах с вычислением значений средних арифметических величин (М)
и стандартных отклонениий (m). Для сравнения всех временных интервалов
наблюдений внутри группы использовали критерий Краскела-Уоллеса. Различия
считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение.
В соответствии с результатами оценки по A.S. Detsky 72% пациентов II группы
были с умеренной недостаточностью питания, тогда как в I группе таких пациентов 12
%.
ИМТ соответствовал 24,3±2,01 кг/м2 в I группе и 22,1±2,2 кг/м2 во II группе. У
24% больных обеих групп определялась недостаточность питания легкой и средней
степени, о чем свидетельствовали лабораторные показатели: уровень общего белка
сыворотки крови, альбумина и абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ).
Продолжительность хирургических вмешательств составила в I группе
332±29,9 мин, во II группе 357±35,1 мин. Объем интраоперационной кровопотери в I
группе соответствовал 395,4±71,4 мл (7,7±1,3 % ОЦК), во II группе 1128,3±707,1мл
(25,2±15,7 % ОЦК).
В первые сутки после операции лабораторные показатели в обеих группах
характеризовались однонаправленным снижением (p<0,051) со следующими
значениями: общий белок в I группе - 60,8±5,8 г/л (снижение на 14,5%),альбумин 32,5±2,9 г/л (снижение на 19,4%), общий белок во II группе - 50,3 ±6,7 г/л (снижение на
25,4 %), альбумин - 29,5±2,9 г/л (снижение на 25,6%). Данное падение показателей
висцерального пула белка во II группе связано с большей травматичностью и объемом
кровопотери. В дальнейшем (на 5 сутки) происходило постепенное нарастание уровня
общего белка, но сохранялось в обеих группах ниже нормы и составляло в I группе 62,9±5,21 г/л (снижение на 11,6%), во II группе 54,5±6,39 г/л (снижение на 19,2%). При
этом уровень альбумина также оставался достоверно ниже (p<0,051) и был в I группе
34,7±3,17 г/л (снижение на 15,9%) во II группе 31,5±3,7 г/л (снижение на 20,5%).
У 100% больных на 5-е сутки в обеих группах после операции на фоне
пониженной концентрации общего белка отмечалось снижение уровня мочевины в
крови с 5,8±1,7 ммоль/л до 4,1 ± 1,01 ммоль/л в I группе и с 4,5±1,1 ммоль/л до 2,8±0,9
ммоль/л во II группе. Данное состояние свидетельствовало о переходе от катаболизма
к анаболизму и активном расходовании белка в результате включения компенсаторных
механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного
стресса и восстановление гомеостаза [5].
В современных исследованиях показано, что при высокотравматичных
операциях и недостаточности питания резко снижается клеточный и гуморальный
иммунитет, развивается вторичное иммунодефицитное состояние [5,7]. При анализе
динамики абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ) в обеих группах до операции данный
показатель находился в переделах нормы. После осуществления хирургического
вмешательства на 1-е сутки отмечалось снижение показателей АЧЛ в анализируемых
группах (2,0±0,2*109/л у больных в I группе и 1,34 ± 0,25*109/л во II группе), что было
меньше исходных показателей на 19% и 28% соответственно (p<0,051). На 5 сутки
наблюдалась некоторая тенденция к увеличению данных показателей АЧЛ, но во II
99
группе они оставались на низком уровне (1,58±0,27*109/л), что отражало выраженность
стресс- реакции организма на операцию.
Выводы.
72% пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой имеют
1.
недостаточность питания умеренной степени выраженности.
Высокотравматичные хирургические вмешательства на позвоночнике
2.
приводят к развитию гиперметаболической реакции и требуют проведения
нутритивной коррекции.
С целью оценки нутритивного статуса больных, определения
3.
энергопотребности и осуществления адекватной коррекции нарушений метаболизма,
необходимо внедрение метода непрямой калориметрии.
Литература:
1. Барановский, А.Ю. Искусственное питание больных / А.Ю.Барановский,
И.Я.Шапиро. — М., 2000.
2. Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н. и др. Ранняя нутритивная
поддержка при синдроме кишечной недостаточности в хирургии позвоночника //
Анест. и реаним. 2004. -№ 4. - С. 63–66.
3. Кирилина С.И., Лукьянов Д.С. Синдром кишечной недостаточности как фактор
анестезиологического и операционного рисков в вертебротравматологии // Хирургия
позвоночника. - 2009. - № 2. - С. 91-98.
4. Луфт В.М. Современные возможности нутриционной поддержки больных в
интенсивной медицине // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. - Т. 7. - № 5.
- С. 42-51.
5. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи
при неосложненных повреждениях позвоночника: Автореф. дис. … докт. мед.наук. –
Новосибирск, 2009.- 424 с. или Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов С.В.
Торакоскопический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения
нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника /В.В.Рерих, К.О.Борзых,
Д.С.Лукьянов, С.В.Жеребцов // Хирургия позвоночника. - 2009. - № 2. - С. 8 - 16.
6. Свиридов С.В., Розумейко В.П., Алиева Т.У. и др. Предоперационная оценка
белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических
больных // Журнал «Трудный пациент». - 2010. - № 11. - С. 45 - 51.
7. Шестопалов А. Е., Свиридов С. В. Рекомендации Европейского общества
клинического питания и метаболизма (ESPEN): по парентеральному питанию для
взрослых // ClinicalNutrition. - 2009.
8. Robinson M.K., Trujillo E.B., Mogensen K.M., Rounds J., McManus K., Jacobs D.O.
Improving nutritional screening of hospitalized patients: the role of prealbumin. // JPEN, J.
Parenter. Enteral Nutr. 2003; 27 (6): 389 – 95.
9. Singh H., Watt K., Veitch R. et al. Malnutrition Is Prevalent in Hospitalized Medical
Patients: Are Housestaff Identifying the Malnourished Patient? // Nutrition, 2006; 22 (4): 350
– 4.
10.Vidal A., Iglesias M.J., Castro J.A. et al. Diagnosis and treatment of hospital
malnutrition // Abstracts of the 28-th Congress of ESPEN. - Istambul, Nurkey, 19 – 22
October 2006; 72
100
ОСОБЕННОСТИ ИВЛ В ВЕРТЕБРОХИРУРГИИ ПРИ НИЗКОПОТОЧНОЙ
АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ
Лукьянов Д.С., Голиков Р.И.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Актуальность темы. Проведение вентрального спондилодеза при переломах
грудопоясничного отдела позвоночника из торакального доступа является одним из
вариантов хирургического вмешательства [2]. Данный вид операции имеет свои
особенности: обширность хирургического доступа, открытый пневмоторакс с
коллабированием легкого, гиперэкстензия позвоночника, раздражение обширных
рефлексогенных зон [1,4]. Известно, что смещение средостения уменьшает
дыхательный объем неповрежденного легкого, происходит шунтирование венозной
крови в артериальное русло [1,3]. ИВЛ в режиме традиционной вентиляции (с
контролем по объему (VCV), приводит к агрессивному подъему Ppeak, что может стать
причиной возникновения волюмо- и баротравмы лёгких [5]. Режим вентиляции с
контролем по давлению (PCV) является альтернативным VCV. Он обеспечивает более
оптимальный газообмен по сравнению с режимом VCV, без увеличения значений
давления во время вентиляции и отрицательных воздействий на гемодинамику.
Поэтому важной задачей является выбор оптимального режима ИВЛ в условиях
открытого пневмоторакса.
Цель работы. Оптимизация параметров ИВЛ на основании изучения газового
состава крови в режиме PCV у пациентов с переломами грудопоясничного отдела
позвоночника.
Материалы и методы. Исследование проводилось у 109 пациентов (78 мужчин,
31 женщина) с неосложненными переломами позвоночника на уровне D11-L1. Возраст
пациентов составил 37,2±3,3 года. Премедикация: мидазолам 0,1 мг/кг и димедрол 0,3
мг/кг. Индукция: атропин (0,007 - 0,01 мг/кг), фентанил (0,002 мг/кг) и пропофол (2,0 2,5 мг/кг). Интубация - на фоне введения эсмерона в дозе 0,06 - 1 мг/кг. Поддержание
анестезии: севофлуран (СФ) 1,8 – 2,б%, фентанил (0,004 - 0,005 мг/кг). Миоплегия эсмерон (0,3 мг/кг/час). ИВЛ в режиме PCV. Регистрировались параметры: Ppeak,
Pplato, Vt (дыхательный объем), f (частота дыхания), MV (минутный объем
вентиляции), концентрация СО2 в конце выдоха, газовый состав и КОС крови на
следующих этапах: 1) индукция анестезии, 2) кожный разрез, 3) пневматоракс,
гиперэкстензия позвоночника, 4) конец операции. Учитывая особенности каждого из
этапов операции и показателей газов крови в динамике, для обеспечения
нормовентиляции у пациента изменялись заданные параметры ИВЛ.
Результаты исследования.
На первом этапе операции для достижения нормовентиляции пациентам
проводилась ИВЛ в режиме PCV с параметрами Ppeak 10,78±0,21 mbar и Vt 456,84±20,6
мл (6,08±0,26 мл/кг) (табл.1).
101
Таблица 1
Динамика изменения параметров ИВЛ на этапах хирургического вмешательства (M±m)
Этап операции Ppeak (mbar)
Pplato(mbar)
Vt(мл)
f (дых/мин)
MV(мл)
Индукция
10,78±0,21
10,79±0,21
456,84±20,6
10,05±0,05
4,59±0,19
Кожный разрез
11,47±0,52
11,42±0,53
496,31±29,0
10,31±0,21
5,07±0,28
8,89±0,5
8,78±0,51
387,57±27,92
10,26±0,21
3,92±0,27
11,10±,21
10,94±0,23
432,63±19,93
10,31±0,23
4,38±0,23
Пневмоторакс,
экстензия
Конец
операции
Показатели газового состава на этом этапе хирургического вмешательства составляли:
PaO2 157,6±11,7 мм. рт. ст. и PaCO2 37,5±1,8 мм рт. ст., pH крови 7,39±0,02) (табл.2).
Таблица 2
Параметры газового состава и кислотно-основного состояния крови (M±m)
Этапы
исследован
ий
PO2
(мм рт ст)
PCO2
(мм рт ст)
pH
Лактат
(ммоль/л)
BS
(ммоль/л)
BE
(ммоль/л)
Индукция
157,6±11,7
37,5±1,8
7,39±0,02
0,71±0,09
23,23±0,59
-1,67±0,52
Кожный
разрез
141,5±14,7
41,7±1,6
7,35±0,01
0,92±0,11
22,85±0,44
-2,15±0,37
Пневмотор
акс,
экстензия
161,8±12,7
39,7±1,47
7,37±0,01
0,90±0,12
23,47±0,34
-1,92±0,44
Конец
операции
148,7±14,8
41,8±1,7
7,35±0,01
0,87±0,07
24,28±1,36
-1,86±0,34
После создания искусственного пневмоторакса при неизменных показателях
режима вентиляции происходило увеличение Vt (496,31±29,0 мл) и MV (5,07±0,28 мл),
что в условиях открытой плевральной полости приводило к увеличению Ppeak, Pplato.
На этапе гиперэкстензии, в положении пациента на полубоку для достижения
нормовентиляции требовалось уменьшение Ppeak - 8,89± mbar и Pplato - 8,78± mbar
(учитывая сдавление легкого на стороне доступа), что, соответственно, приводило к
снижению Vt на 15,2% от исходных параметров. РaO2 и PaCO2 на этапах
хирургического вмешательства оставались относительно стабильными и составляли
161,8±12,7 мм рт. ст , 39,7±1,47 мм рт. ст., pH 7,37±0,01. На последующих этапах во
время выполнения вентрального спондилодеза и герметизации плевральной полости
коррекция параметров ИВЛ осуществлялась также с учетом газового состава крови.
Показатели Ppeak, Pplato и Vt возвращались к исходным значениям. Не было отмечено
102
серьезных метаболических системных сдвигов (концентрация лактата находилась в
пределах нормы от 0,71±0,09 ммоль/л до 0,92±0,11 ммоль/л). Аналогичные изменения
претерпевали показатели стандартного бикарбоната (BS), избытка или дефицита
буферных оснований (BE), которые оставались в рамках нормальных значений.
Заключение.
1. Проведение вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса
для обеспечения нормовентилляции требует изменения параметров ИВЛ на различных
этапах операции.
2. Режим вентиляции PCV, как наиболее оптимальный и безопасный для
пациента,
можно широко использовать в вертеброхирургии.
Литература:
1.Долина О.А. Анестезия при операциях на органах грудной полости и
средостения // Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1997.
2.Корнилов Б.М. Передний опорный спондилодез при проникающих переломах
грудных и поясничных позвонков // Автореф. дис. к.м.н. — Кемерово. -1996.
3.Смородников А.А. Анестезиологическое обеспечение операций вентрального
спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника//Дис.
к.м.н. – Новосибирск.- 2004.
4.Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике /
Под ред. Н.Г. Фомичева, В.П. Шевченко. – Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2002.
5.Cadi P., Guenoun T., Journois D., Chevallier J-M., Diehl J-L. Safran D.
Pressurecontrolled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery
compared with volume-controlled ventilation. British Journal of Anaesthesia 100 (5): 709–16.
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ
МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Лях И.С.2, Михайлов В.П.1,2, Шелякина О.В. 1,2, Карева Н.П.3
1 - ФГБУ “ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна” Минздрава России, Новосибирск
2 - АНО “Клиника НИИТО”, Новосибирск
3 - ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
Пациенты с миофасциальным болевым синдромом (МФБС), по данным Д.Г.
Симонса и Д.Г. Трэвелл (2003), составляют значительную часть лиц, обращающихся за
помощью в лечебно-профилактические учреждения по поводу хронической боли.
Медикаментозное лечение МФБС нередко малоэффективно и, как правило, не
оказывает существенного влияния на миофасциальные триггерные пункты (МТП),
являющиеся одновременно и основной причиной, и проявлением данного
патологического состояния. Среди методов немедикаментозного лечения,
обеспечивающих миорелаксацию и инактивацию триггерных пунктов, особое значение
имеет мануальная терапия (МТ), направленная на коррекцию биомеханических
нарушений, поддерживающих существование МТП. В последние годы появились
данные еще об одном эффективном способе устранения триггерных зон, а именно 103
методе ударно-волновой терапии
(УВТ) [1], однако работ по исследованию
комбинированного применения этих двух видов немедикаментозного лечения у
больных с МФБС в доступной литературе фактически нет.
Цель настоящего исследования: оценить целесообразность комбинированного
применения мануальной и ударно-волновой терапии при миофасциальном болевом
синдроме у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничнокрестцового отдела позвоночника.
Материал и методы исследования.
Под наблюдением находились 150
пациентов отделения восстановительного лечения (64 мужчины и 86 женщин, средний
возраст которых составил 45 ± 3.8 года) с диагнозом: остеохондроз поясничного
отдела позвоночника (ПОП), стойкий миофасциальный болевой синдром. На момент
осмотра все больные предъявляли жалобы на боли в области поясницы с иррадиацией в
ногу, связанные с движением. Длительность заболевания колебалась от 4 месяцев до 2
лет, в течение которых все пациенты получали медикаментозную терапию
(нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, анксиолитики),
локальное лечение физиотерапевтическими методами, включая медицинский массаж,
без стойкого улучшения.
Пациенты были разделены методом простой слепой рандомизации на 2 равные
группы по 75 человек. В группе 1 лечение проводилось методами мануальной терапии
в количестве 5 сеансов, кратностью 1 раз в 2-3 дня в течение 2 недель; в группе 2
мануальное лечение было дополнено ударно-волновой терапией на область триггерных
пунктов, проводимой с помощью аппаратов Dornier Aries, AR2; Swiss Dolor Clast в
количестве 5 сеансов, кратностью 1 раз в 2-3 дня в течение 2 недель, при этом данные
процедуры не проводились в один день. Продолжительность курса лечения составила
14 ± 1,8 дней. В начале курса за 1 сеанс УВТ обрабатывались 2 -3 наиболее активных
МТП (по 500-1000 ударов на каждый). При последующих сеансах количество
обрабатываемых триггерных зон возрастало до 5-6 за счет сателлитных МТП в области
направления боли и вторичных МТП в функциональных мышечных цепях, что
позволяло выявить и устранить латентные МТП. Количество ударов для обработки
одного триггерного пункта оставалось прежним.
Всем пациентам до начала лечения было проведено клиническое обследование,
включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, неврологическое обследование по
стандартным методикам, также выполнялись магнитно-резонансная томография и
рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях.
Для исследования влияния мануальной и ударно-волновой терапии на клинические
проявления МФБС оценивались интенсивность болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние поясничного отдела
позвоночника по опроснику Освестри 2.1а и постуральный баланс на
стабилометрической платформе LUCERNE (Otopront, Германия). При анализе данных
стабилометрии учитывались средняя площадь и форма статокинезиограмм, время
выполнения и пройденный путь при проведении теста закрытия мишеней.
Контрольные точки исследования: перед началом лечения, после проведенного
курса терапии, через 6 месяцев после окончания лечения. Кроме того, проводилось
мануальное тестирование заинтересованных мышц перед началом лечения, каждым
сеансом МТ, УВТ и после окончания лечения.
104
Результаты исследования. До начала лечения интенсивность болевого синдрома
и степень функциональных нарушений ПОП в обеих группах были сопоставимы
между собой (табл.). Непосредственно после курса лечения в обеих группах получена
достоверная положительная клиническая
динамика: существенно снизилась
интенсивность болевого синдрома и увеличился объем движений в ПОП, улучшились
некоторые показатели стабилометрии. Так, площадь статокинезиограммы достигла
значений, соответствующих нормативным, а форма приблизилась к «идеальной», т. е.
такой, при которой значения колебаний центра давления в сагиттальной плоскости в 2
раза превышают значения колебаний во фронтальной (У=2Х), у пациентов обеих групп.
Таблица
Динамика болевого синдрома и функциональных нарушений ПОП на фоне лечения
После лечения
Критерии оценки
До начала лечения
Группа 1 Группа 2
Группа 1
Группа 2
ВАШ, см
6.3 ± 1.63 5.7 ± 1.76
2.3 ± 0.54 *
1.9 ± 0.67*
Опросник Освестри 2.1а, %
56 ± 6.3
61 ± 5.5 %
27 ± 5.4*
25 ± 6.3*
Средняя площадь
172 ± 32
169 ± 29
102 ± 11.2*
96 ± 14.1*
2
статокинезиограмм, мм
Форма статокинезиограмм
Y≈X
Y≈X
Y≈2X
Y≈2X
Время выполнения теста
163 ± 12.3 157 ± 14.4
120 ± 9.1*
90 ± 13.7*
закрытия мишеней, с
Пройденный путь при
298 ± 22.3 311 ± 19.5
243 ± 11.4
190 ± 15.5*#
проведении теста закрытия
мишеней, см
Примечание: * - p< 0,05 по отношению к периоду до начала лечения; #- p< 0,05 при
сопоставлении групп
В то же время при выполнении проб с закрытием мишеней в группе 1 сохранялись
затруднения: время выполнения и пройденный путь оставались выше нормативных. У
пациентов группы 2 выполнение тестов по закрытию мишеней, особенно мелких,
выполнялось качественней (табл.).
Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах существенно
различались. Через 6 месяцев после лечения рецидив болевого синдрома возник у
25,3% пациентов, лечившихся мануальной терапией, и лишь у 5,3% больных,
получавших комбинированное воздействие МТ и УВТ (p< 0,05), что привело к
повышению в 1-й группе среднего уровня боли с легкого до дискомфортного, тогда как
во 2-й группе интенсивность боли не увеличилась. Коррекция постурального
дисбаланса по показателям стабилометрии под влиянием комбинированной
немедикаментозной терапии сохранялась во 2-й группе через 6 месяцев после лечения.
В 1-й группе время выполнения тестов закрытия мишеней и пройденный при этом путь
увеличились со 120 ± 9.1 до 163 ± 12 с (p< 0,05) и с 243 ± 11.4 до 298 ± 22.3 см
соответственно, приблизившись к исходным показателям, зарегистрированным до
начала лечения. Повторные курсы терапии из-за рецидива болевого синдрома были
проведены 24,0% пациентов в 1-й группе и 5,3% во 2-й (p< 0,05).
Заключение. Комбинированное применение методов мануальной и ударноволновой терапии ведет к снижению рецидивов миофасциального болевого синдрома и
105
улучшению постуральной составляющей двигательного стереотипа. Учитывая
полученные результаты, можно предположить, что ударно-волновая терапия повышает
эффективность консервативного лечения МФБС, обеспечивая стойкую, длительную
ремиссию в связи с освобождением от триггерных пунктов. Стабилометрия позволяет
оценить тонкие функциональные изменения постурального баланса пациентов с
миофасциальным болевым синдромом.
Литература:
1. Cleveland, R.O., Chitnis, P.V., Mcclure, S.R. Acoustic field of a ballistic shock wave
therapy device // Ultrasound in Med. & Biol. Vol. 33. No.8, pp 1327–1335, 2007.
К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ
СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Марамуха В.И., Бучакчийская Н.М.
ГЗ “Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины”,
Украина, г. Запорожье
От 80% до 90% людей в общей популяции отмечают в течение жизни боли в
позвоночнике [6]. В большинстве своем они обусловлены остеохондрозом
позвоночного столба и его клиническими проявлениями. Как правило, из-за болезни
страдает наиболее трудоспособный возраст (20–45 лет), что приводит к большим
экономическим потерям.
Кафедра нервных болезней ГЗ “Запорожская медицинская академия
последипломного образования МЗ Украины” более 30 лет применяет для лечения
больных остеохондрозом позвоночника метод мануальной терапии (МТ). МТ - главная
составляющая всего комплекса лечебных мероприятий, используемых нами в лечении
клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Особо стоит отметить, что в
последние годы имеется четкая тенденция использования так называемой мягкой МТ
без манипуляций [2,5]. Из всего спектра МТ применяются только ее щадящие
составляющие – точечный и сегментарный массаж, мобилизации, мышечные тракции,
постизометрическая (ПИРМ) и постреципрокная релаксация мышц (ПРР).
Цель нашей работы – использование мягких методик МТ, в том числе с
применением метода интенсивного лечения у больных с рефлекторными и
компрессионными корешковыми синдромами поясничного остеохондроза.
Материалы и методы.
Нами обследовано и пролечено 120 пациентов с рефлекторными и корешковыми
синдромами поясничного остеохондроза. Мужчин из них было 63 (52,5%), женщин – 57
(47,5). Возраст больных составлял от 20 до 63 лет (средний возраст - 42,75±0,5 лет).
Длительность заболевания – от 2 месяцев до 31 года (в среднем 7,88 года ± 2,1 года).
Стационарное течение болезни отмечено у 15 пациентов (12,5%), хроническирецидивирующее – у 105 (87,5%). Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза
выявлены у 66 больных (55%), корешковые – у 54 больных (45%). До лечения больным
были проведены следующие исследования: нейроортопедические, клинические,
106
лабораторные, рентгенологические, магнитно-резонансная томография. Кроме того, из
инструментальных методов исследования для определения степени деформаций
позвоночника использовался вертеброкурвиметр, а выраженность симптома Ласега
оценивалась с помощью ласегомера. С целью контроля эффективности лечения
применялись электрофизиологические методы исследования – ЭНМГ и РВГ.
Выраженность болевого синдрома оценивалась по шкале ВАШ. Выраженность
болевого синдрома во всех исследуемых группах составляла 7 – 9 баллов. Также
использовалась шкала оценки качества жизни EQ-5D.
Для определения эффективности различных лечебных методик с
использованием МТ было создано 3 группы больных по 40 человек в каждой. В группе
А проводилось лечение с использованием МТ, которая включала в себя точечный и
сегментарный массаж, мобилизации, манипуляции, ПИРМ, ПРР [1,3,4]. В группе В
лечение проводилось по мягким методикам МТ, т.е. без применения манипуляций как
длиннорычаговых так и дирректных. В группе С больные лечились также по мягким
методикам МТ по интенсивной схеме, трижды в течение дня. Кроме того, для лечения
пациентов с рефлекторными и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника
были разработаны отдельные лечебные комплексы с включением метода МТ.
Результаты.
При оценке результатов лечения для проверки гипотезы о нормальности
распределения вариант, выраженных в количественной шкале, применяли критерий
Шапиро – Уилкса. Использовали процедуру однофакторного дисперсионного анализа с
последующим использованием Newman-Keuls. Когда распределение исследуемых
переменных не соответствовало нормальному закону, использовали U-критерий MannWhitney для 2-х несвязанных выборок. Для большего количества выборок
использовался критерий Kruskal-Wallis H с последующим сравнением по Games-Howel.
Наилучшими результаты лечения были в группе С, у больных, которым сеансы
МТ проводились 3 раза в день с использованием только мягких составляющих МТ.
Результативность лечения составила 98% случаев, что подтверждалось не только
улучшением (2=9,08, р=0,003)), но и данными положительной клинической картины
(динамики данных ЭНМГ, РВГ). После проведенного лечения уменьшалась
выраженность болевого синдрома по ВАШ, увеличивался
объем движений в
позвоночных двигательных сегментах, уменьшалась локально-вертебральная и
регионарная миофиксация, уменьшалась степень выраженности деформации
позвоночного
столба,
уменьшались
симптомы
натяжения,
улучшались
электрофизиологические показатели. Также в группе С отмечено значительное
уменьшение сроков лечения больных, до 10,1±0,32 дня при рефлекторных синдромах и до
11,3±0,51 дня при корешковых синдромах. Важно то, что тщательное предварительное
обследование больных с включением клинических, лабораторных, специальных
нейроортопедических, электрофизиологических методов обследования, а также МРТ
позвоночного столба позволило нам полностью исключить ошибки и осложнения при
проведении лечения с использованием метода МТ.
Выводы.
Мы рекомендуем разработанный нами алгоритм восстановительного лечения с
включением мягких методик МТ для лечения больных с клиническими проявлениями
остеохондроза поясничного отдела позвоночника, из-за его высокой эффективности,
107
малозатратности и полного отказа от использования лекарственных препаратов. Стоит
отметить, что лечение пациентов по данной методике должно проводиться только в
условиях стационара, где есть возможность динамического наблюдения за их состоянием
и обеспечена возможность отдыха после каждого сеанса МТ.
Литература:
1. Губенко В. П. Мануальная терапия в вертеброневрологии. К.: Медицина, 2006. – 496 с.
2. Еремушкин М. А., Киржнер Б. В., Мочалов А. Ю. Мягкие мануальные техники.
Постизометрическая релаксация мышц. М.: Наука и техника, 2010. – 288 с.
3. Иваничев Г. Мануальная терапия. Казань. 1997. – 448 с.
4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. – 512 с.
5. Чикуров В. Мягкие техники в мануальной медицине. М., ТриадаХ, 2003. – 144 с.
6. Paolucci T., Morone G., Iosa M., Fusco A., Alcuri R., Matano A., Bureca J., Saraceni V. M.,
Paolucci S. Psychological features and outcomes of the back school treatment in patients with
chronic nonspecific low back pain. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine
(Europa Medicophysica). 2012;48:2;245 – 253.
СКОЛИОЗ И СИРИНГОМИЕЛИЯ –
ПОИСК ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Михайловский М.В., Ступак В.В., Белозеров В.В.
ФГБУ «ННИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна», Новосибирск
Введение. Частота встречаемости сирингомиелии при сколиотических
деформациях колеблется от 1,2% до 9,7%, а встречаемость сколиоза при
сирингомиелии - от 25% до 74,4% [1, 4, 5, 7]. Несмотря на распространенность
заболевания и давность изучения проблемы, до сих пор нет единства мнений
относительно нейрохирургического лечения. Одни авторы рекомендуют оказывать
нейрохирургическое пособие детям в возрасте до 10 лет, утверждая, что это сможет
снизить риск прогрессирования сколиоза до 70% [3]. Другие приводят данные,
указывающие на отсутствие эффекта от нейрохирургических операций на
прогрессирование сколиоза [2]. Одни авторы указывают на наличие неврологических
осложнений (до 8%) при коррекции сколиотических деформаций, когда коррекция
осуществляется без нейрохирургического вмешательства [6]. Другие приводят данные
об отсутствии осложнений даже при коррекции грубых сколиотических деформаций,
при выполнении задней резекции позвоночного столба (VCR) [8]. В отечественной
литературе работ на эту тему не обнаружено.
Материалы и методы. В клинике детской и подростковой вертебрологии
Новосибирского НИИТО в период с 1996 года по настоящее время проходило лечение
3159 пациентов со сколиозом различной этиологии. Сирингомиелию выявили у 25
человек (0,79%); при идиопатическом сколиозе - 0,93% (18 случаев); при сколиозах
другой этиологии (врожденный и паралитический) - 0,49% (7). Сирингомиелия
сочеталась с мальформацией Киари у 9 человек, со спинномозговой грыжей в 3-х
случаях, у 2-х пациенток наблюдалось натяжение спинного мозга, по поводу чего
проводилось иссечение терминальной нити. Неврологический дефицит различной
108
степени выраженности наблюдался у 14 человек (у двоих из них неврологические
нарушения связаны с предшествующей операцией по поводу спинномозговой грыжи).
Нейрохирургическое вмешательство потребовалось 10-ти пациентам: по поводу
спинномозговой грыжи (2), формирование большого затылочного отверстия (1),
рассечение
терминальной
нити
(2),
дренирование
и
опорожнение
сирингомиелитической кисты (5).
В 11-ти случаях сирингомиелия выявлена случайно на этапе предоперационного
обследования при выполнении МРТ-диагностики. Четыре пациента на данный момент
наблюдаются после перенесенного нейрохирургического оперативного лечения в виде
дренирования сирингомиелитической кисты.
Результаты. Средний возраст пациентов, перенесших коррекцию деформации
позвоночника различным инструментарием, составляет 14,6±8,1 лет на момент
оперативного лечения (от 4,9 до 34,3). Было отмечено, что неврологический дефицит
начинает развиваться при расширении кисты свыше 4-5 мм, при этом протяженность и
локализация кисты существенной роли не играют.
По локализации сирингомиелитических кист наблюдается следующее
распределение: в шейном отделе – 6; в шейно-грудном - 9; в грудном – 8; в поясничном
отделе - 1 киста. Основная дуга в 22-х случаях локализовалась в грудном отделе, в 3-х –
в поясничном.
Четыре пациента с врожденным сколиозом проходят этапы хирургического
лечения инструментарием VEPTR, средний возраст начала хирургического лечения 6,9
лет (от 4,9 до 8,5). При проведении первичной коррекции и этапных дистракций
неврологический дефицит не усугублялся. В 1 случае установить инструментарий не
удалось в связи с дуральной эктазией, гипоплазией корней дуг и ликвореей.
В тех случаях, когда неврологический дефицит отсутствовал, ширина
сирингомиелитической кисты не превышала 4-5 мм, хирургическое лечение
проводилось в условиях скелетного вытяжения.
Если
же
после
нейрохирургического
вмешательства
неврологическая
симптоматика полностью не регрессировала, либо размеры кисты превышали 4-5 мм,
хирургическая коррекция деформации позвоночника производилась без скелетного
вытяжения.
С использованием инструментария CDI оперировались 15 пациентов, средний
возраст составлял 17,6 лет ± 6,0. Средний срок наблюдения 3,4 года ± 3,3. Всем
пациентам перед оперативным лечением проводилась тракционная проба с полным
весом тела. Усугубления неврологической симптоматики при проведении данной
пробы не наблюдалось. Средняя величина грудной сколиотической дуги перед
операцией 67,2° ± 18,6, поясничной дуги 28,1° ± 27,7. Кифоз грудного отдела
позвоночника перед операцией 40,5° ± 29,2. Лордоз поясничного отдела 65,1° ± 15,3.
После операции средняя величина грудной дуги составила 33,4° ± 17,1, поясничной
дуги 11,1° ± 12,2. Кифоз грудного отдела 29,1° ± 18,8, лордоз поясничного отдела 52,9°
± 8,7.
Таким образом, коррекция грудной дуги составила 33,8° ± 11,9 (51,9% ± 18,5),
поясничной дуги 17° ± 18 (35,5% ± 37,1). Послеоперационное прогрессирование
грудной дуги составило 3,7° ± 5,7 (5,9% ± 9,1), поясничной дуги 3,0° ± 6,0 (4,1% ± 9,0).
Ни в одном случае усугубления неврологической симптоматики не наблюдалось.
109
Заключение. При выявлении сирингомиелии пациент должен быть осмотрен
неврологом, нейрохирургом, выполнены тракционная проба с полным весом тела и
нейрофизиологическое обследование. Можно предположить, что неврологический
дефицит может возникать при достижении сирингомиелитической кисты размеров 45мм в ширину. При выявлении неврологического дефицита пациентам показано
первым этапом выполнение нейрохирургического пособия. При положительном исходе
нейрохирургического лечения, регрессе неврологической симптоматики – принятие
решения о тактике коррекции деформации позвоночника. В том случае, если
неврологическая симптоматика регрессировала не полностью, то менее безопасным
будет выполнить оперативное лечение без интраоперационной тракции. Если
неврологической симптоматики исходно не наблюдалось, то коррекцию деформации
позвоночника можно выполнять в условиях скелетного вытяжения. Для исключения
возникновения и усугубления неврологической симптоматики обязательным условием
должно быть наличие интраоперационного нейромониторинга.
Литература:
1. Менделевич Е.Г., Давлетшина Р.И., Дунин Д.Н. Клинические и МРТ особенности
течения сирингомиелии, начавшейся в детском возрасте // Неврологический
вестник (Журнал им. В.М. Бехтерева). 2011. Т. XLIII. № 4. С. 14-19.
2. Bradley LJ, Ratahi ED, Crawford HA, Barnes MJ. The outcomes of scoliosis surgery in
patients with syringomyelia // Spine. 2007; 32(21):2327-33.
3. Charry O, Koop S, Winter R, Lonstein J, Denis F, Bailey W. Syringomyelia and scoliosis:
a review of twenty-five pediatric patients // J Pediatr Orthop. 1994 May-Jun;14(3):309-17.
4. Wooods WW, Pimenta AM. Intramedullar lesions of spinal cord: study of sixty
eightconsecutive cases // Arch. Neurol. Phychiatry. – 1944. – Vol. 52. – P.383-399.
5. Kołban M, Darczuk J, Chmielnicki M. Diagnosis of syringomyelia and Chiari
malformations in patients with scoliosis // Ortop Traumatol Rehabil. 2005;7(1):36-41.
6. Ozerdemoglu RA, Denis F, Transfeldt EE. Scoliosis associated with syringomyelia:
clinical and radiologic correlation // Spine. 2003; 28(13):1410-7.
7. Singhal R, Perry DC, Prasad S, Davidson NT, Bruce CE. The use of routine preoperative
magnetic resonance imaging in identifying intraspinal anomalies in patients with
idiopathic scoliosis: a 10-year review // Eur Spine J. 2013 Feb;22(2):355-9. doi:
10.1007/s00586-012-2538-y. Epub 2012 Oct 13.
8. Wang Y, Xie J, Zhang Y, Zhao Z, Yang Z, Liu L, Zhao W, Tang Y. One-stage posterior
approach and pedicle instrumentation for correction of scoliosis associated with Chiari I
malformation in adolescent // Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 15;39(4):E294-9.
РАННЯЯ ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА
(предварительное сообщение)
Михайловский М.В., Садовой М.А. Долотин Д.Н
ФГБУ «ННИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна», Новосибирск
Введение. Инфекционные осложнения крайне негативно сказываются на
исходе
хирургической коррекции
идиопатического сколиоза (ИС). Это
110
осложнение часто приводит к необходимости удаления эндокорректора и,
следовательно, к утрате достигнутой коррекции деформации позвоночника.
Нагноения – одна из сложнейших проблем хирургической вертебрологии, поэтому
достаточно многочисленные исследования посвящены частоте ранней и поздней
инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после оперативной
коррекции
ИС, которая варьирует от 1,4% до 6,9% [3-5]. Подавляющее
большинство подобных публикаций посвящено результатам изучения небольших
групп больных, либо являются мультицентровыми исследованиями, где
анализируются данные разных клиник. Клиника детской и подростковой
вертебрологии Новосибирского НИИТО располагает значительным опытом
хирургического лечения больных ИС с применением современного сегментарного
инструментария.
Цель. Определить текущий уровень ранних послеоперационных гнойных
осложнений в большой проспективной серии больных ИС, оперированных в одной
клинике.
Материалы и методы. Была исследована одноцентровая проспективная база
данных пациентов, перенесших хирургическую коррекцию ИС с использованием
корригирующего сегментарного инструментария III поколения в клинике детской и
подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО в период с 1996 по 2013 гг.
Ранние инфекции области хирургического вмешательства были определены как
возникающие в течение 90 дней после операции в соответствии с рекомендациями
центров по контролю и профилактике заболеваний [1,2,5]. Была проанализирована
информация о лечении и исходе всех подтвержденных ранних ИОХВ.
Результаты. Из 1973 проанализированных случаев оперативного лечения
идиопатического сколиоза у 12 развилась ИОХВ в течение первых 90 дней после
операции (0,6%). ИОХВ развивалась только в области дорзального доступа к
позвоночнику. Среднее время появления первых признаков ИОХВ - 19 дней после
операции, с интервалом 7-38 дней. Лечение этих инфекций включало дренирование
и хирургическую обработку раны с парентеральным введением антибиотиков ( 6
пациентов), дренирование, хирургическую обработку раны антибиотиками и
удаление эндокорректора (2 пациента), пероральное введение антибиотиков и
перевязки (4 пациента). Средняя продолжительность наблюдения за 12 пациентами
с ИОХВ составила 30 месяцев (от 16 до 61 мес.). В дополнение к 12
подтвержденным ранним ИОХВ, было еще 2 случая (0,1%), не отвечающих
критериям центров по контролю и профилактике заболеваний для ИОХВ (эти 2
случая - расхождение краев послеоперационной раны).
Заключение. Ранние ИОХВ после оперативного лечения ИС составили 0,6%.
У 10 пациентов из 12 (83 %) удалось сохранить имплантат и, соответственно,
достигнутую коррекцию деформации позвоночника. Эти данные, как нам
представляется, свидетельствуют в пользу необходимости концентрации и
оперативного
лечения
больных
с
вертебральной
патологией
в
узкоспециализированных клиниках, где накоплен значительный опыт ведения
таких пациентов – в том числе, в случае развития осложнений. Мы считаем
необходимым продолжить анализ нашего клинического материала.
111
Литература:
1. Манграм А.Дж. и др. Профилактика инфекции в области хирургического
вмешательства // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. –
2013. – Том 5. – №1. – С. 74–101.
2. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные
рекомендации. / Под редакцией В.С. Савельева и др. – М., 2009. – С. 52-59.
3. Bachy M., Bouyer B., and Vialle R. Infections after spinal correction and fusion for
spinal deformities in childhood and adolescence // Int Orthop. – 2012. – Vol.36. – №2. –
P. 465–469.
4. Mackenzie S., Matsumoto H., Williams B. et al. Surgical Site Infection Following
Spinal Instrumentation for Scoliosis: A Multicenter Analysis of Rates, Risk Factors, and
Pathogens. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2013. – Vol.95. – №9. – P. 800–806.
5. Marks M.C. et al. Surgical Site Infection in Adolescent Idiopathic Scoliosis Surgery //
Spine Deformity – 2013. – Vol.1. – P. 352–358.
РУЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФАНТИЛЬНЫХ
ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНСТРУМЕНТАРИЯ
VEPTR
Михайловский М.В., Суздалов В.А., Долотин Д.Н.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Введение. История хирургического лечения больных с инфантильными и
ювенильными идиопатическими сколиозами насчитывает около 50 лет. Выбор метода
оперативного лечения зависит более чем от десятка факторов, определяющими из
выраженность деформации, темпы её
которых являются: пол, возраст,
прогрессирования, зрелость костной ткани, тяжесть сопутствующей патологии [5].
Известно, что в первые десять лет жизни наблюдается до 60 % роста позвоночника и
формируется до 50 % объема грудной клетки [2]. Таким образом, прогрессирование
нелеченных деформаций может привести к необратимым сердечно-легочным и
неврологическим нарушениям, глубокой инвалидизации и сокращению жизни больных
[1]. По некоторым данным, риск таких нарушений возникает при деформациях 100° и
более [6].
Консервативные методы лечения (режим, укрепляющая гимнастика, массаж,
физиотерапевтические процедуры, обучение плаванию) с динамическим наблюдением
должны применяться уже при начальных формах. Однако, перед назначением такого
лечения, необходимо проведение специализированного обследования, включающего осмотр
узкими специалистами, рентгенографию позвоночника, магнитно-резонансную томографию
позвоночника для исключения аномалий спинного мозга [6]. По показаниям с целью
стабилизации, профилактики бурного прогрессирования может применяться
корсетотерапия [7]. При неэффективности консервативного лечения проводят
оперативное лечение. В настоящее время основным показанием для хирургической
коррекции является величина деформации более 40° по Cobb. Анализ результатов
хирургического лечения сколиотических деформаций позвоночника у активно
112
растущих детей позволяет выбрать оптимальный метод лечения. Стабилизация
позвоночника не может быть оптимальным вариантом, так как может привести к
ограничению его дальнейшего роста и развитию синдрома торакальной
недостаточности [1]. На решение этой задачи в последнее время ориентировано
несколько методик, имеющих свои достоинства и недостатки [4].
Цель работы. Анализ результатов хирургического лечения инфантильных
идиопатических сколиозов с использованием инструментария VEPTR.
Материал и методы. С 2008 по 2013 годы оперировано 27 больных. Двум
пациентам проведен завершающий этап лечения. Всего было 17 девочек, 10 мальчиков.
Средний возраст начала хирургического лечения 4,5±2,1 лет. Сроки
послеоперационного наблюдения составили 3,6±1,1 лет (от 6 мес. до 5 лет). Каждому
пациенту в среднем проведено 5-7 этапных дистракций.
Результаты. Использовались варианты компоновки инструментария: ребропозвоночник, ребро-таз. Средняя величина основной сколиотической дуги перед
началом лечения составляла 74,7±22,9°, противоискривления - 42,8±16°, грудного
кифоза - 46,3±27,4°, поясничного лордоза - 54,6±14°. Фронтальный дисбаланс исходно 15,5±2,9 мм. Величина основной сколиотической дуги после операции составляла
51,0±20,0° (коррекция 31,7%), противоискривления - 31,8±12,8° (коррекция 25,7%),
кифоза - 36,8±20,8° (коррекция 20,5%), лордоза - 45,4±12,7° (коррекция 16,9%) (p<0,05).
Фронтальный дисбаланс увеличился до 21,2±14,4 мм (p<0,05). В конце срока
наблюдения величина основной сколиотической дуги составила 56,5±18,5°,
противоискривления - 32,4±18,4°, кифоза - 41,8±21,0°, лордоза - 48,2±11,7° (p<0,05).
Фронтальный дисбаланс уменьшился в сравнении с исходным значением до 11,8±8,9
мм (p<0,05). При использовании инструментария VEPTR отмечено увеличение
отношения пространств, доступных для легких, в сравнении с исходным - 84,5±8,7,
послеоперационным - 94,8±6,7) и значением в конце срока наблюдения - 98,6±5,4
(p<0,05). У 11 пациентов отмечена нестабильность захватов инструментария, 1 случай
нагноения. Неврологических осложнений не отмечено.
Заключение. Хирургическое лечение больных с инфантильными сколиозами
следует начинать как можно раньше при достоверном прогрессировании деформации
до 40° и выше. Применение инструментария VEPTR позволяет не только остановить
дальнейшее прогрессирование, но и достичь коррекции деформации до 31%. При этом
сагиттальный контур сохраняется в пределах нормы, а фронтальный дисбаланс
уменьшается в сравнении с исходным значением. Использование методики позволяет
провести профилактику синдрома торакальной недостаточности, при этом отношение
пространств, доступных для легких, достигает 98,6%.
Литература:
1. Berdan E.A., Larson A.N. Double Crush to the Thorax: Kyphoscoliosis and Pectus
Excavatum// AAP National Conference and Exhibition, New Orleans 20.10.2012.
Section on Surgery - poster session with oral presentations.
2. Burri P.H. Structural aspects of prenatal and postnatal development and growth of the
lung // In: McDonald J.A., editor. Lung Growth and Development. N. Y., 1997. P. 1–
36.
113
3. Campbell R.M., Smith M.D., Mayes T.C., et al. The characteristics of thoracic
insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis // J. Bone
Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85. P. 399–408.
4. Hershman S.H., Park J.J., Lonner B.S. Fusionless Surgery for Scoliosis // Bulletin of
the Hospital for Joint Diseases 2013;71(1):49-53.
5. McCalla J. D., Brendan A. W., et all. Introducing the Early Onset Scoliosis
Classification System // AAP National Conference and Exhibition, New Orleans
20.10.2012. Section on Surgery - poster session with oral presentations.
6. Reamy B.V, Slakey J.B. // Adolescent Idiopathic Scoliosis: Review and Current
Concepts. Am. Fam. Physician. 2001 Jul 1;64(1):111-117.
7. Smith J., Samdani P.A., Pahys J., et all. The role of bracing, casting, and vertical
expandable prosthetic titanium rib for the treatment of infantile idiopathic scoliosis: a
single-institution experience with 31 consecutive patients // J. Neurosurg. Spine,
2009.11:3-8.
ГАЛОТРАКЦИЯ – МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ
АТЛАНТОАКСИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Моисеенко В.А., Кислов А.И., Салаев А.В., Гатин А.В.
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, Пенза
Актуальность проблемы. Повреждения шейного отдела позвоночника
составляют 2-4,6% по отношению ко всем травмам скелета [1]. Среди этих травм
наиболее сложными в отношении диагностики и лечения оказываются
атлантоаксиальные повреждения. Оперативные вмешательства при травмах СI;СIIотдела,
направленные
на
восстановление
нормальных
анатомических
взаимоотношений и стабилизацию элементов позвонков, осуществляются
трансфаренгеальным, либо высоким косым переднелатеральным доступами. В свою
очередь, это сопряжено с техническими сложностями манипуляций на
атлантоаксиальном комплексе, а также дополнительной травматизацией области
патологии. Так, например, остеосинтез зубовидного отростка СII металлическими
винтами [3,5] связан с потерей определённого количества костной ткани, что оказывает
неблагоприятное воздействие, прежде всего, на консолидацию перелома.
Настоящий
период
развития
вертебрологии
связан
с
внедрением
высокотехнологичных методик лечения, в том числе и при повреждениях
атлантоаксиального отдела позвоночника. При выборе варианта среди существующих
способов оперативного лечения, наряду с его эффективностью, немаловажным
оказывается принцип малотравматичности.
Малоинвазивность методики, возможность динамической репозиции без
скелетизации области повреждения, наряду с сохранением физиологической
активности пациента, обеспечивают оптимальные условия регенерации костной ткани в
зоне перелома. Всеми этими свойствами обладает способ галотракции, предложенный
114
Perry J., Nickel в 1959 году [6] и применяемый в ряде клиник нашей страны, также за
рубежом [2,4,7],
Материал и методы исследования. По пути изыскания малоинвазивных и
эффективных оперативных вмешательств при атлантоаксиальных повреждениях нами
предложен новый способ, который является одним из вариантов внеочагового
чрескостного остеосинтеза - биполярная галотракция шейного отдела позвоночника
(патент АС 1683711). Сущность способа заключается в создании двух блоков
чрескостной фиксации, расположенных по разные стороны от области повреждения.
Краниальный блок крепят за кости черепа с помощью 2-х спиц, проведенных в
пределах слоя «диплоэ» (патент РФ 2044079) и закреплённых в кольце Илизарова.
Каудальный – крепят через остистый отросток СII перкутанно проведённой спицей, во
фронтальной плоскости, которую, в свою очередь, натягивают в полукольце Илизарова.
Подвижно-стопорящаяся система соединения краниального и каудального блоков
чрескостной фиксации позволяет проводить многоплоскостные репозиционные
перемещения области перелома СI;СII..
Предложенный способ используется в клинике травматологии и ортопедии ГБОУ
ДПО ПИУВ Минздрава России более 20-ти лет.
Из всех 432-х больных с повреждением шейного отдела позвоночника в возрасте
от 15 до 81 года у 141 (32,6%) выявлены нейрососудистые осложнения. У 183
пациентов (42,4%) были атлантоаксиальные повреждения.
Предложенный способ галотракции применён у 73-х больных, из которых у 39
наблюдался трансдентальный подвывих атланта; у 32 - травматический спондилолистез
CII и с повреждением Джефферсона CI - 2 пациента. Из всех 39 больных с переломом
зубовидного отростка СII 11 пациентов поступило с признаками замедленной
консолидации в сроки от 2,5 до 8 месяцев с момента травмы.
Результаты.
При свежих атлантоаксиальных повреждениях (28 пациентов) процесс
дозированной репозиции длился 1-10 дней. Последующий период стабилизации в
галоаппарате продолжался от 5-6 до 9-12 недель. Затем, на 1-2 месяца, для реадаптации
мышц шеи накладывали воротник, типа Шанца, либо конструкция Philadelphia. При
замедленной консолидации перелома зубовидного отростка СII этапная репозиция и
стимуляция регенерата костной ткани осуществлялась путём дистракции в
галоаппарате в сроки от 10 до 32-х дней с последующей стабилизацией до 2-3 месяцев.
При наличии рентгенологических признаков формирующегося регенерата выполняли
иммобилизацию гипсовой торакокраниальной повязкой до 3-5 месяцев. В результате у
всех пациентов достигнуто сращение через 5-6 месяцев. Репозиционно-ретенционный
период в галоаппарате у пациентов с травматическим спондилолистезом CII длился 1,52 месяца. Восстановление трудоспособности достигнуто в сроки 4-6 месяцев от начала
лечения. У двух пациентов с переломом Джефферсона СI лечение в галоаппарате
проводили путём умеренной дистракции в течение 2-х месяцев под контролем, затем
накладывали гипсовую торакокраниальную повязку до 4-5 месяцев от начала лечения.
115
Заключение. Таким образом, предложенный способ биполярной галотракции
шейного отдела позвоночника является малоинвазивным и эффективным способом
лечения атлантоаксиальных повреждений, таких как трансдентальные дислокации
атланта, повреждение Джефферсона СI, травматического спондилолистеза аксиса.
Биполярная галотракция, основываясь на принципах компрессионнодистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, активизирует процессы регенерации
костной ткани при смещениях и замедленной консолидации перелома зубовидного
отростка CII.
Литература:
1. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Л.С. Хирургическое лечение при травме
шейного отдела позвоночника. //Нейрохирургия, - 2003. - №1. – с. 6-13.
2. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Шкарубо А.Н., Швец В.В., Ветрилэ М.С., Захарин
Р.Г., Тактика хирургического лечения при различных повреждениях шейного отдела
позвоночника.//Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Под редакцией
академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина. Саратов, 1517 сентября 2010 года. – Саратов.- «Типография ТИСАР».- 2010.- . с. 595-596.
3. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и
заболевания. Новосибирск 1998. 234 с.
4. Рамих Э.А. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика,
классификации, особенности лечения. //Хирургия позвоночника. -2005. - №1. - С. 25-44.
5. Pentelenyi T., Szarvas I., Bodrogi. Scraw fixation of odoutoid fran-tures: Preliminary
report. //Injury. -1988. -19(3). -P.l39-142.
6. Perry J. Nickel V. L. Total cervical – spine fusion for neck paralysis. //JBoneItSurg.
1959. 41-A. p. 37-59.
7. Wand G., Moskal J., Albert T., Putts C., Schuch C., Stamp W. The effect of halo-vest
length on stability of the cervical spine. //J Bone It Surg. 1988. 70(3). P. 357-360.
КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Моржов В.Ф., Юрзина Л.В., Зуденко О.С.
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, Москва
Актуальность
лечения
дегенеративно-дистрофического
поражения
позвоночника, выражающегося в остеохондрозе пояснично-крестцового отдела
позвоночника, обусловлена высокой частотой его распространения, особенно для
людей работоспособного возраста (30-60 лет) с той или иной степенью расстройства
жизнедеятельности и хроническим течением болезни.
Цель
работы:
произвести
оценку
эффективности
комплексного
восстановительного лечения больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
Материалы и методы. Проведено клиническое, рентгенологическое
(рентгенография, МРТ, КТ), биомеханическое и электрофизиологическое (подография,
116
электромиография, динамография, гироскопия) исследование у 38 больных с
остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Применены методы
статистической обработки. Для сравнительного анализа обследованы 12 здоровых
добровольцев (исследование одобрено этическим комитетом). Прослежены отдаленные
клинические результаты лечения 30 больных, из которых 11 обследованы с помощью
тех же инструментальных методик в разные сроки после проведения курса
восстановительного лечения.
Комплекс лечебных мероприятий осуществлялся в два этапа. Первый этап
заключался в купировании болевого синдрома и корешковой симптоматики,
нормализации
трофики
пораженного
нерва.
Применяли
ортезирование,
обеспечивающее функциональную фиксацию и адекватную разгрузку поясничнокрестцового отдела позвоночника. Из медикаментозных препаратов применяли
ненаркотические анальгетики, сосудистые препараты, литические смеси. Использовали
также препараты группы биостимуляторов, витаминотерапию. Проводили
паравертебральные блокады с анестетиками в сочетании с сосудорасширяющими и
антигистаминными препаратами. Применяли физиотерапевтическое лечение,
направленное на снижение болевого синдрома (импульсная электротерапия), на
улучшение проводимости периферических нервов (нейроэлектростимуляция), на
улучшение реологических свойств крови (инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная
магнитотерапия),
миостимуляцию
(импульсная
электротерапия,
импульсная
магнитотерапия), миорелаксацию (вибротерапия), иглорефлексотерапию.
После купирования болевого синдрома больным проводили второй этап
восстановительного лечения, направленного на создание мышечного корсета,
нормализацию функции мышц туловища и конечностей, а также коррекцию
нарушенного локомоторного стереотипа ходьбы. В основе этого лечения является
метод искусственной коррекции движений (ИКД) посредством электрической
стимуляции (ЭСМ) мышц в ходьбе с включением в работу пояснично-крестцовых,
ромбовидных и ягодичных мышц, иногда икроножных и передней большеберцовой
мышцы. После нормализации работы мышц туловища и конечностей все больные
получали массаж и лечебную гимнастику.
Результаты. При оценке эффективности лечения учитывали такие факторы, как
увеличение амплитуды движений туловища, уменьшение гипотрофии мышц,
купирование болевой и корешковой симптоматики – ликвидацию симптомов
натяжения, восстановление рефлексов и чувствительности.
В результате комплексного консервативного лечения у всех больных купировали мышечно-тонический синдром. Нормализовалась амплитуда движений позвоночника у 70% пациентов, ликвидировали полностью гипотрофию мышц поясничной области, нормализовали сухожильные рефлексы. Менее эффективно проходило восстановление чувствительности – в 90% случаев сохранялись выявленные нарушения в
прежних зонах.
В основе стереотипа ходьбы при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела
позвоночника лежит реакция, направленная на предотвращение болевого синдрома и
реализующаяся путем уменьшения длины шага на 20% по сравнению с нормой.
Ослабление опорных толчков, обусловленное сокращением длины шага, вызывает
редукцию вращательных движений и уменьшение максимумов активности
117
паравертебральных мышц (в среднем на 40% у больных с пораженной стороны). Исследования, проведенные после курса ИКД, показали, что в результате коррекционной тренировки происходит существенная перестройка структуры ходьбы больных. Наблюдается улучшение функционирования мышц, формируются максимумы электрической активности мышц за цикл ходьбы (увеличиваются в 1,5-2 раза), нормализуются временные фазы их работы, повышается симметричность распределения мышечной активности, повышение опороспособности нижних конечностей и нормализация движений таза
и позвоночника. Повышение опороспособности нижних конечностей приводит к увеличению объема движений позвоночника и таза во всех областях. Улучшение силового
взаимодействия ног с опорой приводит к восстановлению амплитуды движений таза во
всех плоскостях, происходит выравнивание активности мышц спины и нижних конечностей. Нормализация биомеханической структуры локомоции неразрывно связана с
перестройкой ее иннервационной структуры.
Заключение. Анализ полученных результатов комплексной медицинской
реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника
подтверждает эффективность этого метода лечения, основным компонентом которого
является ИКД посредством многоканальной фазовой электрической стимуляции мышц
при ходьбе. У обследованных больных биомеханическая и иннервационная структура
ходьбы в отдаленные периоды (от 3 до 5 лет) соответствует норме. По данной методике
в клинике ФГБУ ФБ МСЭ пролечены 5 тысяч больных с остеохондрозом поясничнокрестцового отдела позвоночника за период 2005-2013 гг.
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПОСЛЕДСТВИЙ
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Морозов И.Н.
ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород
Введение. За последние годы удельный вес позвоночно-спинномозговой травмы
(ПСМТ) вырос почти в 30 раз, а за 70-летний период − более чем в 200 раз, более чем в
80% случаев она является прерогативой лиц молодого возраста − от 17 до 45 лет (1,2,4).
Адекватное хирургическое лечение, направленное на декомпрессию спинного мозга,
стабилизацию позвоночника, является основой успеха дальнейших реабилитационных
мероприятий (2). Успехи хирургического лечения этого контингента пострадавших
привели к смещению акцента с проблемы выживания на качество жизни. После
устранения угрозы жизни основными проблемами становятся проявления двигательного
дефицита, нарушение функции тазовых органов, наличие трофических нарушений,
значительное
ограничение
жизнедеятельности,
обусловленное
нарушением
самообслуживания, передвижения, психологической и социальной дезадаптацией (4,5,6).
Инвалидность в результате повреждений спинного мозга варьирует от 57,5 до 100%,
причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается
на 8000 человек (1,4).
118
Целью исследования явились диагностика и поиск путей коррекции наиболее
актуальных осложнений спинальной травмы (локомоторные, тазовые, трофические
нарушения и психологическая дезадаптация).
Материалы и методы. Объектом исследования явились 153 (28 женщин и 125
мужчин) пациента с ПСМТ, получившие курс восстановительного лечения с
динамическим клинико-функциональным и последующим катамнестическим (в
течение 1-10 лет) наблюдением в отделении реабилитации Нижегородского НИИТО.
Обследование проводили субъективными и объективными методами, с использованием
как общепринятых методик (клинических, биомеханических, электромиографии, УЗИ,
оценки психологических нарушений), так и разработанных и впервые примененных
нами (способ прогнозирования восстановления функции кисти, способ диагностики
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, опросник оценки мочеиспускания, «Карта
оценки состояния пролежневых ран», психологических: диагностическое интервью,
мотивационно-временная методика «Линия изменений»). Полученные данные изучены
и обработаны с применением методов математической статистики.
Результаты. Проведенное биомеханическое исследование позволило изучить
нарушения кистевого захвата, поддержания вертикальной позы и особенности походки
у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Так, в частности, оценивая
характер распределения нагрузки на зоны кисти в динамике, можно прогнозировать
восстановление захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга:
регистрация нагрузки на зоны кисти, ранее не участвовавшие в сжатии, или ее
перераспределение, приближающееся к нормативным показателям, свидетельствуют о
потенциальном восстановлении функции кисти.
В результате проведенного исследования определены клинические и
инструментальные критерии вариантов нейрогенного мочевого пузыря. Предложен
метод прогнозирования восстановления адекватной уродинамики после спинальной
травмы, причем прогноз максимально достоверен при гипертонии и атонии детрузора.
Нами определен набор психодиагностических методов оценки параметров,
наиболее значимых в процессе реабилитации пациентов с ПСМТ. Выявлено, что не
менее 74% обследованных имеют психологические и 69% − социальные проблемы,
психологическими ресурсами обладают не более 25% больных, имеют трудности в
постановке целей, в поиске и выборе средств реабилитации. Для успешного завершения
каждого этапа реабилитации психотерапевту необходимо вместе с пациентом ставить
цели и находить средства их реализации. Оптимальным способом достижения этого
является методика «Линия изменений», результатами применения которой явилось
увеличение субъективной удовлетворенности лечением и снижение уровней тревоги и
депрессии.
Заключение. Захват кистью у пациентов с травмой шейного отдела спинного
мозга имеет характерный дисбаланс нагрузки в виде увеличения давления первым
пальцем и снижения давления областью тенара, который не зависит от уровня
повреждения и периода травмы и наиболее выражен при нарушении проводимости по
типам А и В. Возрастание силы захвата, а также адаптационное перераспределение
нагрузки после проведенного восстановительного лечения свидетельствуют о
потенциальном восстановлении функции кисти с точностью 90,6%.
119
Изучение позыва к мочеиспусканию, объемных, временных и скоростных
показателей микции, а также результатов нейрофункциональной диагностики
позволяет определить тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и уровень
компенсации его эвакуаторно-накопительной функции. Разработанный способ
сегментарной нейрофункциональной диагностики позволяет прогнозировать
восстановление микции с точностью 92,3% у пациентов с гиперактивным пузырем и
68,4% − с атоническим.
Возраст пациентов, давность травмы, уровень и степень повреждения спинного
мозга, а также срок поступления на восстановительное лечение имеют значимую
корреляцию с выраженностью тревоги, депрессии, интересом к жизни и мотивацией к
лечению. Использование разработанных методик «Линия изменений» и
«Диагностическое интервью» позволяет выявить основные психологические проблемы
и ресурсы больных и добиться субъективной удовлетворенности своим состоянием у
71,7% пациентов.
Тренировка движений кисти с биологической обратной связью по
электромиограмме позволила на 20,6% улучшить самообслуживание и нормализовать
биомеханическую структуру захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного
мозга.
Искусственная
коррекция
походки
посредством
функциональной
электростимуляции мышц позволила улучшить способность к передвижению у 87,5%
пациентов и нормализовать устойчивость вертикальной позы, временные и
кинематические характеристики ходьбы, а также электромиографический профиль
мышц.
Комплексный подход к лечению пролежневых ран у пациентов с позвоночноспинномозговой травмой, включающий мероприятия по профилактике, консервативное
и оперативное лечение в зависимости от длительности существования, степени и
стадии раневого процесса и последующее диспансерное наблюдение, позволил
получить только отличные и хорошие результаты.
Применение эпидуральной нейростимуляции позволяет не только уменьшить
выраженность невропатического болевого синдрома, но и улучшить способность к
передвижению и самообслуживанию вследствие снижения патологически измененного
тонуса мышц.
Литература:
Басков, А.В. Хирургия пролежней / А.В.Басков. − М.: ГЭОТАР, 2001. –
1.
205 с.
Драгун, В.М. Хирургическое лечение травматических повреждений
2.
средне- и нижнее-шейных позвонков / В.М.Драгун // Травматология и ортопедия
России. − 2008. − №3. – С.82-83.
Нинель В.Г. Новые возможности в лечении болевых и спастико-болевых
3.
синдромов у больных после позвоночно-спинномозговой травмы /В.Г.Нинель,
И.А.Норкин, В.В.Щуковский // Материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию
создания каф. нейрохирургии Саратов. гос. мед. ун-та «Современные вопросы
нейрохирургии». − Саратов, 2008. – С.166-168.
Эпидемиология спинномозговой травмы в рязанском регионе /Г.А.Леонов [и
4.
др.] // Тез.докл. Всерос. науч.-практ. конф. «VIII Поленовские чтения». − СПб., 2009. − С.9798.
120
5.
Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments /
T.E.Johansen [et al.] // Eur. Urol. – 2007. – Vol.51. – P.1100-1111.
Spinal Cord Injury and its Association with Negative Psychological Status /
6.
A.Craig [et al.] // Intern. J. Psychosocial Rehabil. – 2008. – Vol.12, № 2. – P.115-121.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
И КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ
А.А.Мухамадеев1, А.С.Колмыкова2, Т.Д.Максюшина2, Л.Г.Карягина2
1
ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации,
восстановительной и спортивной медицины», Москва
2
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Сколиоз, по данным различных авторов, встречается у 2-30% населения,
инвалидность при этом заболевании колеблется от 5 до 12%.
Сколиоз является генетически обусловленным заболеванием опорнодвигательной системы, характеризующимся многоплоскостным искривлением
позвоночника и деформацией грудной клетки, что отрицательно сказывается на
функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приводит к ранней инвалидности
и сокращению продолжительности жизни.
Целью исследования явилось изучение газового состава крови и
функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сколиозом в
зависимости от степени искривления позвоночника.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 200 больных
сколиозом III-IV-V степени по классификации Ф.Р. Богданова (1963) и И.З. Неймана
(1970) в возрасте от 18 до 53 лет, у которых был изучен газовый состав крови,
являющийся интегрирующим показателем состояния как дыхательной, так и сердечнососудистой системы.
Контроль составили 50 практически здоровых лиц той же возрастной группы.
В работе использовали клинико-рентгенологические, функциональные
(спирография,
пневмотахометрия,
ЭКГ,
допплерэхокардиография)
методы
исследования. Весь цифровой материал подвергался статистической обработке с
использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий
оценивалась по критерию Стъюдента, что соответствует требованиям, предъявляемым
к медико-биологическим исследованиям.
Для оценки вентиляционной функции лёгких, типа и выраженности её
нарушения изучены следующие показатели: жизненная ёмкость лёгких, (ЖЕЛ), объём
форсированного выдоха за 1 с. (ОФВ1), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ, %).
Для определения уровня нарушения проходимости бронхов исследовалась
пиковая объёмная скорость (ПОС), максимальная объёмная скорость при выдохе 25 и
50% форсированной ЖЕЛ и средняя объёмная скорость при выдохе 75 - 85%
форсированной ЖЕЛ.
121
Сравнение полученных данных внешнего дыхания у больных сколиозом с
контрольной группой выявило достоверную разницу (р< 0, 001) независимо от типа и
степени деформации позвоночника, пола и возраста пациентов.
Результаты. При обследовании больных ни у одного из них не выявлено
нормальных величин ЖЕЛ, что свидетельствует о нарушении функции внешнего
дыхания у данной категории пациентов. Наибольшее снижение ЖЕЛ имели больные с
тотальным типом сколиоза. Больные с V степенью сколиоза имели III степень
недостаточности ЖЕЛ (91,2%), а у больных с III степенью сколиоза, наоборот, ни в
одном случае не наблюдалась III степень недостаточности ЖЕЛ.
Установлена прямая зависимость между степенью искривления позвоночника и
степенью недостаточности ЖЕЛ.
Для оценки эффективности лёгочной вентиляции учитывали состояние
бронхиальной проходимости, так как степень вентиляции во многом зависит от
сопротивления в бронхах и величины их просвета. Одним из показателей бронхиальной
проходимости является индекс Тиффно. Установлено, что вторая и третья степени
недостаточности индекса Тиффно (29,1-61,6%) в большинстве случаев имели место у
больных с IV и V степенью сколиоза.
Всё это свидетельствует о том, что с увеличением деформации позвоночника в
значительной мере возрастает риск развития нарушения бронхиальной проходимости.
Одним из важных методов исследования функции внешнего дыхания является
определение насыщенности крови кислородом (КИО2). Установлено, что чем более
выражена деформация позвоночника, тем чаще встречается артериальная гипоксемия.
Значительное снижение коэффициента использования кислорода на 50 и более
процентов от должной величины отмечалось у больных с IV и V степенью сколиоза.
У больных определяли газовый состав крови, который является интегрирующим
показателем состояния как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы.
Исследовались следующие показатели: парциальное давление кислорода рО2,
парциальное давление углекислого газа (рСО2).
Напряжение кислорода было снижено у всех больных на 5-20% при III степени
сколиоза, 8-30% - при IV и 38-50% - при V степени сколиоза.
Напряжение СО2 было повышено также у всех обследованных: на 5-20% - при
III степени, 10-22% - при IV и 12-24% - при V степени сколиоза.
Чем более выражена деформация позвоночника, тем чаще встречается
артериальная гипоксемия. Так, снижение коэффициента использования кислорода на
50% и более от должной величины имело место у 26 больных с IV степенью сколиоза, у
51 пациента - с V и ни в одном случае не было зарегистрировано у лиц с III степенью
сколиотической болезни.
У больных сколиозом имеются существенные нарушения газового состава крови
(понижается рО2, снижается КИО2), связанные с изменениями деятельности аппарата
внешнего дыхания. Выраженность расстройств газового состава крови находится в
прямой зависимости от степени сколиотической деформации.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследовали методами
электрокардиографии и допплерэхокардиографии. У всех больных выявлены
различные отклонения от нормы. В 29,8% случаях зарегистрированы нарушения
функции автоматизма, из них в 19% случаях – синусовая тахикардия, в 8,8% 122
синусовая аритмия и 2% - синусовая брадикардия. У 62 больных выявлен поворот
электрической оси вправо. Следует отметить, что с усилением деформации
позвоночника увеличивается смещение переходной зоны вправо и появляется лёгочный
рубец Р.
У 16 пациентов, как признак перегрузки правого желудочка, регистрировались
отрицательные зубцы Т во II и III стандартных и VI и V 3 грудных отведениях,
указывающих на гипоксию миокарда, которая возникает в условиях лёгочной
вентиляции и газообмена. В 12,2% случаев, преимущественно при сколиозе грудного
типа, наблюдалось нарушение внутрижелудочковой проводимости, что связано, на наш
взгляд, с появлением дистрофических изменений в мышце вследствие её гипоксии.
Допплерэхокардиографические исследования у больных с VI и V степенью
сколиоза выявили лёгочную гипертензию (у 14-ти), нарушение сократительной
способности миокарда (у 4-х), гипертрофию правого желудочка (у 9-ти), митральную
регургитацию
(у 3-х) и пролапс митрального клапана (у 2-х пациентов).
Выводы. Таким образом, выявленные сердечно-сосудистые и лёгочные
нарушения должны учитываться при выборе методов лечения и послеоперационной
реабилитации больных сколиозом.
ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА
Мухаметжанов Х.1, Мухаметжанов Д.Ж.2, Карибаев Б.М.1,
Бекарисов О.С.1, Байдарбеков М.У.1
1
РГП на ПХВ «НИИТО», РК, Астана
2
ФГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Введение. В 70-х годах прошлого столетия сотрудниками Саратовского
университета в монографии «Веноспондилография» (ВСГ) описана венозная система
позвоночника и спинного мозга, представлена нормальная рентгенанатомия венозных
сосудов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника; освещены техника и
методика ВСГ и впервые разработанная техника серийной ВСГ; приведена ВСГ
картина при различных повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга
[2]. Пророческим оказалось высказывание Бабиченко Е.И., что «ВСГ исследование
одно из ценных объективных и технически простых методов исследования, который
пока ещё недостаточно освоен в клинической практике и может быть рекомендован для
более широкого применения». В настоящее время интерес к рентгенанатомии сосудов
позвоночника возрос в связи с широким распространением чрескожной
вертебропластики при лечении патологии позвоночника.
Целью работы явилось изучение информативной ценности ВСГ при чрескожной
вертебропластике на примере лечения больных с остеопоротическими переломами
позвоночника.
Материал и методы. Нами оперировано 62 больных с остеопоротическими
переломами позвоночника. Из них 48 (77,4%) было женщин и 14 (22,6%) – лица
123
мужского пола. Средний возраст больных составил 58,1 ± 9,8 года. У большей части
больных 49 (79%) наблюдалась бытовая травма, 11 (17,7%) пострадавших получили
травму при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) и 2 (3,3%) – на производстве.
По механизму получения травмы больные распределились следующим образом: при
ДТП – 4 (6,3%) пострадавших были пешеходами, 2 (3,3%) – пассажирами и 5 (8,1%) –
водителями; травму получили при падении с большой высоты – 5 (8,1%), с высоты
роста – 44 (71%) и при прочих условия – 2 (3,2%) больных. Переломы грудного отдела
позвоночника отмечены у 23 (37,1%), поясничного – у 32 (51,6%) и двух отделов
позвоночника – у 7 (11,3%) больных. Переломы одного позвонка наблюдались у 45
(72,6%) больных, двух – у 12 (19,3%) и трех и более позвонков – у 5 (8,1%)
пострадавших. Переломы позвоночника у 47 (75,8%) больных были стабильными (типа
А 1,2 по АО) и у 15 (24,5%) – нестабильными (типа А3 и В по АО) [9]. У 59 (95,2%)
больных переломы позвоночника были неосложненными и у 3 (4,8%) пострадавших осложненными. Сочетанные повреждения отмечены у 10 (16,1%) больных.
Сопутствующие заболевания были у 35 (56,4%) больных, из них у 12 (39,3%)
наблюдалось по два и более сопутствующих заболевания.
После клинико-неврологического осмотра всем больным производилась
рентгенография позвоночника в двух проекциях, компьютерная томография
позвоночника (КТ) и ультразвуковая остеометрия, 25 (40,3%) пострадавшим КТ
выполнена и после операции, 10 (16,1%) – магнитно-резонансная томография
позвоночника (МРТ), 21 (33,9%) – электронейромиография, 2 (3,2%) – миелография и
по одному больному было тех, которым выполнена лигаментография и ультразвуковое
исследование целостности связочного аппарата позвоночника. Двуэнергетическая
рентгеновская абсорбциометрия проводилась на аппарате «Lexxos» фирмы «DVS»
(Франция) и аппарате Lunar Prodigy Promo (США), а ультразвуковая остеометрия - на
аппарате «Sonost–2000» (Корея) с водной средой.
Всем 62 больным выполнена чрескожная цементная вертебропластика (ВП) по
стандартной методике. Мы считали, что обязательным этапом операции ВП является
ВСГ, которая производится перед введением костного цемента. ВП выполнялась с
использованием костного цемента Verta Plex и набора PCD для его введения фирмы
Stryker (США). ВП чаще выполнялась путем введения цемента с двух сторон у 41
(66,1%) больного и реже с одной стороны – у 11 (17,7%) пострадавших,. 52 (83,9%)
больным произведена ВП одного позвонка, 7 (11,3) – двух и 3 (4,8%)пострадавшим трех позвонков. Операции ВП выполнялись, как правило, в один этап у 49 (79%)
больных. У больных с нестабильными переломами позвоночника первым этапом
производилась внутренняя транспедикулярная фиксация (ВТФ) системами НИТЕК
(Новосибирск), ChM первого и второго поколения (Польша), Medtronic и Stryker
(США) и вторым этапом ВП [3]. Нарушения функциональной дееспособности больных
и выраженность болевого синдрома изучены при помощи опросников Освестри (от 0 до
100 %) и десятибалльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [10].
Результаты и обсуждение. Ближайшие и отделенные результаты лечения больных
с
отсеопоротическими
переломами
позвоночника
были
хорошими
и
удовлетворительными. Тем не менее, клинически незначимые осложнения
наблюдались у 18 (29%) больных, из них истечение цемента в смежные диски
наблюдались у 8 (12,9%), за пределы позвонка (паравертебрально) – у 5 (8,1%), в
124
паравертебральные вены – у 4 (6,4%) и под заднюю продольную связку – у одного
(1,6%). По данным Астапенко Д.С. [1] общее число осложнений после
вертебропластики отмечаются в 31,85 %, что соотносится с мнением авторов,
учитывающих клинически неактуальные осложнения [7, 8]. ВСГ является важным
диагностическим методом, позволяющим прогнозировать выход костного цемента за
пределы тела позвонка. Слынько В.И. и соавт. [6] на двух рандомизированных группах
исследования показали, что в группе больных, которым перед ВП не проводилась ВСГ,
осложнений было 26,9%. В то время как в группе больных, которым перед ВП
выполнялась ВСГ, осложнений отмечено гораздо меньше (3%).
Вывод. Мы считаем, что ВСГ должна быть обязательным этапом проведения
чрескожной ВП, что позволит избежать значительного числа как клинически значимых,
так и клинически незначимых осложнений не только при остеопродуктивных
поражениях позвоночника (агрессивные гемангиомы, метастатические поражения
позвоночника [5], но и при остеопоротических переломах.
Литература:
1 Астапенко Д. С. Осложнения чрезкожной вертебропластики при патологических
переломах на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. – 2. – 2011. – С 12-20.
2 Бабиченко Е.И. Веноспондилография // Изд-во Сарат. ун-та. – 1979. – 96с.
3 Бобров Д.С. Дифференцированное хирургическое лечение переломов
грудопоясничного отдела позвоночника у больных старшей возрастной группы // Дис.
канд. мед.наук, Москва, 2009. – 216с.
5 Мануковский В. А. Вертебропластики при лечении патологии позвоночника
(клинико-экспериментальное исследование) // Дис. д-ра мед.наук, - Санкт-Перербург. –
2009. – 258с.
6 Слынько В.И., Вербов В.В.,Троян А.И., Мороз В.В. Веноспондилография как
контрольно диагностический метод при выполнении пункционной вертебропластики //
Украинский нейрохирургический журнал, - № 4. – 2006. – С 51-60
7 Barr J.D., Barr M.S., Lemley T.J., et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief
and spinal stabilization // Spine. 2000. Vol. 25. P. 923–928.
8 Cortet B., Cotten A., Boutry N., et al. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of
osteoporotic vertebral compression fractures: an open prospective study // J. Rheumatol.
1999. Vol. 26. P. 2222–2228.
9 Magerl F., Aebi M., Gertzbeln S. D. et al A comprehensive classification of thoracic
and lumbar injuries // Eur Spine J. 1994, - Vol. 3, - P. 184-201.
10 Palrbank J.C., Pynsent P.B.The Oswestry Disability Index // Spine, 2000, Vol. 25, P. 2940-2952.
125
К ВО
ВОПРО
ОС
СУ О ПО
ОЛ
ЛО
ОВО
ОЗ
ЗРА
АС
СТН
НЫ
ЫХ
Х И АН
АНТР
РО
ОПОМ
МЕ
ЕТ
ТРИ
ИЧ
ЧЕС
СК
КИ
ИХ
О ОБ
ОС
БЕ
ЕНН
НО
ОС
СТЯ
ЯХ
Х ПРИ
П И ДЕ
ДЕГЕН
НЕ
ЕРА
АТ
ТИВ
ВН
НО
ОМ
М СТЕ
ЕН
НОЗ
ЗЕ
Е
П
ПО
ОЯ
ЯСН
НИ
ИЧ
ЧНО
ОГ
ГО
О ОТД
О ДЕ
ЕЛА
А ПО
ПОЗВО
ОН
НОЧН
НИ
ИКА
1
Негр
Н реееваа М
М.Б
Б.,, 1Пот
П тап
пов В.Э
В Э., 1,2Л
Ла
ари
ион
нов
вС
С.Н
Н.
1
ФГБУ
ФГ
У «Н
«НЦР
РВХ
Х»» СО
С РА
АМ
МН, Ирк
И куттскк
2
ГБ
БОУ ДП
ПО
ОИ
ИГМ
МА
АПО, Иррку
утсск
Вв
вед
ден
ние. В сттрууктуре заабоолеевааем
моссти
и и вр
рем
мен
нноой нет
н труудоосп
поссоб
бноостти
н селлен
нас
нияя од
дноо изз оссноовн
ны
ых мес
м ст зан
з ним
маю
ют дег
д ген
нерраттиввноо-дееф
форрми
ируующ
щи
ие
с онд
спо
диллеззы и спон
нди
илооарртрозы
ы. Срред
ди ни
них нер
н ред
дкоо всстр
реч
чаеетсся ддегген
неррати
ивн
ны
ый сте
с енооз
п звооноочн
поз
ногго каанаалаа и,
и в час
ч стн
носсти, поя
п ясн
нич
чноогоо оотд
делла поз
п звооно
очн
никка [33]. Сттеп
пен
нь
с еноози
сте
иро
оваани
ия поозвон
ноч
чноого каанаалаа зач
з часттую
ю заввисситт от
о воозррастта пааци
иен
нто
ов [4]. В
с ою
сво
ю оочеереедьь, усстан
новвлеенаа связьь антроопом
метрри
ически
их ххарракктер
риссти
ик,, ввоззраастта и
ч стооты
час
ы пор
п раж
жен
нияя раз
р зли
ичн
ныхх уро
у овн
ней
йп
пояснич
чноого оттдеелаа поз
п вон
ночн
никка [[2, 5]]. В то
т
же вре
же
в емяя, стееноозы
ы поозвоночно
ого ккан
нала у жеенщ
щи
ин с соопуутсстввую
ющ
щим
м оож
жиррен
ниеем
в треечааюттсяя в 1,55 раз
вст
р з чащ
ч ще, чем
ч м у муужчи
ин [1]. Оч
чеввид
дноо, чтто мно
м оги
ие воопрроссы
в зраасттны
воз
ых и сомаатотипологиччесски
их паараамеетрровв у пааци
иен
нтоов нее изуч
и чен
ны
ы и нее тер
т ряю
ют
с оей
сво
й аакту
уалльн
носсти
и.
Ц
Цел
ль исс
и слеедо
оваани
ия:: иззуч
чен
ниее во
озрасттны
ыхх, геенд
деррны
ых и ростто--веесоовы
ых
о обеенн
осо
носстеей у пааци
иен
нтоов с деегеенеераати
ивн
ным
м сттен
ноззом
м по
ояссни
ичн
ногго оотд
делла
п звооноочн
поз
никка..
М
Маттер
риаалы
ы и меетооды
ы исссл
лед
дов
ван
ний
й. В 200099-2
20113 гг. в ней
н йроохи
ируурггич
чесскоом
о деллен
отд
нии
и кли
к иникки НЦ
ЦР
РВХ
Х СО
О РА
АМ
МН
Н обс
о следован
ны
ы и про
п олеечеены
ы 2001 пааци
иен
нт с
д ген
дег
нерраттиввны
ым сттен
нозом
м поояссни
ичн
ногго оттдеелаа поозввон
ноч
чни
икаа, в и
их чи
ч слее 100
1 0 муж
м жчи
ин и
101 же
женщ
щин
на.. Диа
Д агн
нозз обо
о осн
новван
н кли
к ини
ичеескки и поодттвеерж
ждеен реезуулььтаатам
ми
и МР
МРТ и
МСК
МС
КТ исслеедооваани
ием
м поз
п звооноочн
никка. Срредди меетоодоов и
иссслеедооваани
ия бы
была ан
нтрроп
пом
меттри
ия
и стаатоомеетррияя. Прри ан
наллиззе реезуульттаттовв исп
и полльззоввал
лся и
инд
деккс маассы теелаа (И
ИМ
МТ
Т),
р ссч
рас
читтывваеемы
ый
й сллед
дую
ющ
щим
м ообр
разом
м: ИМ
ИМТ=
=
, а так
т кже кла
к ассиф
фиккац
ции
и ожи
иреени
ия
п ИМ
по
МТ
Т и ри
искка соопу
утсттвуую
ющи
их зааболеван
ний
й (ВО
( ОЗ, 1997 г.),
г воозррастта (В
ВОЗЗ, 2201
12 г)..
Реезу
уль
ьтааты
ы и обс
о суж
ждеени
ие.. Расп
преедеелеени
ие пааци
иен
нтоов с деге
д енеераати
ивн
ным
м сте
с еноозоом
п ясн
поя
ниччно
огоо оттдеелаа по
п звооноочн
никка п
по пол
п лу и возраастту (ттаб
бли
ицаа 1)) пок
п каззалло
п еоб
пре
блаадаани
ие ж
жен
нщи
ин в воозррасстее до
д 444 лет
л т, и муужч
чин
н – доо 60
6 леет. Н
Наи
ибоолььшеее
к лич
кол
чесствво пац
ци
иентовв при
п ишлось наа воозррасст 444 -600 леет.
Табллица 1
Р
Расспрред
деллен
ниее паци
иен
нтоов с дег
д ген
нерративны
ым стено
озоом поояссни
ичн
ногго отд
о дел
ла
поз
п звооноочн
никка по
п поолуу и воозррасту (В
ВОЗЗ, 20
2 12 г)
П сничны
Поя
ый отд
делл
Во
Возрастт
Кооли
ичеесттво
ноч
чни
икаа
пааци
иен
нтоов
поозввон
2 44
25-4
444--600
60
0-775
75
5-900
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М Ж
К лич
Кол
чесство пац
п циеенттовв
2
28
34
3
5
58
4
48
113 199
1
0
201
2 1
К лич
Кол
чесство пац
п циеенттовв 133,99 16
6,99 28,99 23,9
2 9 66,5 9,55 00,5 0
10
00%
%
в%
М – муж
м жч
чин
ны,, Ж – женщ
щи
ины
ы.
12
26
Из 201 пациента со стенозом поясничного позвоночного канала локализация на
уровне позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) LV-SI диагностирована у 19 мужчин
и 24 женщин, LIII-LIV-LV (24 мужчины и 21 женщина), LIV-LV-SI (21 мужчина и 18
женщин), а преимущественно на уровне LIV-LV у 36 мужчин и 38 женщин (таблица 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по уровням стеноза позвоночника в зависимости от возраста
Уровни стеноза
Возраст
Общее количество
пациентов
25-44
44-60
60-75
75-90
LIV-LV
25
34
14
1
74
LV-SI
20
23
0
0
43
LIII-LIV-LV
2
32
11
0
45
LIV-LV-SI
15
17
7
0
39
Общее количество
62
106
32
1
201
пациентов
Показатели телосложения определены у 22 женщин и 18 мужчин, средний возраст
которых составил 45,7 и 48,6 лет соответственно. Из них у 16 пациентов определен
стеноз на уровне ПДС LIV-LV. Выявлено, что только три женщины имели дефицит и
нормальную массу тела (ИМТ<18,5 и в пределах 18,5-24,9). У 6 женщин ИМТ
находился в границах 25-29,9, что определяло повышенную массу тела (МТ), у 8
пациенток – в пределах 30-34,9, а у 5 – в границах 35-39,9, что отражало увеличение
МТ и ожирение 1 - 2 степени соответственно. Шесть мужчин имели нормальную массу
тела (ИМТ в пределах 18,5-24,9); у 5 пациентов ИМТ находился в границах 25-29,9, а у
6 в пределах 30-34,9, что отвечало увеличению МТ и ожирению 1 степени
соответственно. У одного больного диагностировано ожирение 3 степени.
Таким образом, среди обследованных 201 пациентов с дегенеративным стенозом
поясничного отдела позвоночника более половины (52,7%) в возрасте от 44 до 60 лет,
при этом встречаемость заболевания превалирует у мужчин. В этой же возрастной
группе у большинства пациентов стеноз локализован на уровнях LIV-LV и LIII-LIV-LV.
Частота стеноза на уровнях LIV-LV, LIII-LIV-LV и LIV-LV-SI у мужчин и женщин
соразмерна, при этом преимущественная локализация LV-SI выявлена у женщин.
Необходимо подчеркнуть, что у 86,4% женщин выявлено ожирение 1 и 2 степени, а у
66,7% мужчин увеличение массы тела и ожирение 1 степени.
Литература:
1. Головин К.Ю., Аганесов А.Г., Гурова О.Ю. Анализ результатов хирургического
лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного
отдела позвоночника с сопутствующим ожирением // Труды первого конгресса
Шанхайской
организации
сотрудничества
«Травматология,
ортопедия
и
восстановительная медицина третьего тысячелетия». – Маньчжурия (Китай), 2013 г. –
С. 38-40.
2. Кушнирук П.И., Медведев В.Г., Тихаев В.Ю. Влияние пола и возраста на
заболеваемость грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне,
потребовавшими оперативного лечения // Российский нейрохирургический журнал им.
проф. А.Л. Поленова. – Том II. Спец. вып.: Поленовские чтения: матер. X юбил. всерос.
науч.-практ. конф., 19-22 апреля 2011 г. – СПб., 2011. – С. 228.
127
3. Негреева М.Б., Ларионов С.Н., Сороковиков В.А. и др. Биомеханические
аспекты исследований дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела
позвоночника и тазобедренных суставов (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
– 2013. – №5. – С. 187–191.
4. Продан А.И., Хвисюк А.Н., Перепечай О.А., Чернышев А.Г. и др. Влияние
позвоночно-тазового баланса и дегенерации позвоночных сегментов на формирование
дегенеративного поясничного спинального стеноза // Хирургия позвоночника. – 2010. –
№ 1. – С. 49-56.
5. Шевелёв И.Н., Корниенко В.Н., Коновалов Н.А., Черкашов А.М. и др. Анализ
корреляции рентгенологических критериев и клинических проявлений центрального
стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночного канала // Вопросы нейрохирургии
имени Н.Н. Бурденко. – 2012. – Т. 76, № 3. – С. 61-68.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ
ТЕЛОЗАМЕЩАЮЩИХ ЭНДОПРОТЕЗОВ ДЛЯ ВЕНТРАЛЬНОГО
СУБАКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА
Нехлопочин А.С.1, Ивченко В.К.2, Ивченко Д.В.2, Швец А.И.2, Нехлопочин С.Н.1
1
Луганская областная клиническая больница. Луганск, Украина
2
Луганский государственный медицинский университет. Луганск, Украина
Введение. В последние десятилетия в хирургии позвоночника широко
используются различные стабилизирующие системы. Для реконструкции передних и
средних опорных колонн разрабатываются и активно внедряются в клиническую
практику эндопротезы (кейджевые системы) с целью замещения костного дефекта,
возникающего после корпорэктомии или резекции тел позвонков. Имплантаты,
успешно выполняющие реклинирующую и стабилизирующую функции, несмотря на
множество конструктивных решений, как правило, не обеспечивают условий для
формирования эффективного костного блока, что крайне необходимо для сохранения
интраоперационной коррекции ПДС. Величина формирующегося костного регенерата
имеет прямую зависимость от заполняемого аутокостью или её заменителями объёма
кейджа [1]. Это обстоятельство имеет большое значение, поскольку процессы,
происходящие в системе металл-кость в условиях компрессионного напряжения могут
приводить к потере достигнутой коррекции, миграции конструкций и нарушению
сагиттального баланса, вызывать компрессию спинного мозга, его корешков и
оболочек. Указанные осложнения могут развиваться как в ближайшем, так и
отдаленном послеоперационном периоде.
Проблема оптимизации конфигурации кейджей, используемых при оперативных
вмешательствах на уровне шейного отдела, наиболее актуальна в связи с малыми
размерами тел позвонков и, соответственно, систем для их замещения с одной стороны
и большим объемом движений в разных плоскостях с другой стороны, что определяет
более жесткие требования к техническим и функциональным характеристикам
имплантируемых конструкций [2].
128
Целью работы явилась оценка эффективности вентрального субаксиального
цервикоспондилодеза в сроки наблюдения до 12 месяцев с применением
телескопического эндопротеза тела позвонка собственной конструкции [3].
Материал и методы: проведено хирургическое лечение у 6 пациентов по поводу
травматического повреждения шейного отдела позвоночника (3 пациента),
дегенеративно-дистрофических изменений с явлениями миело - и радикулопатии (2
пациента), туберкулезного спондилита с выраженной радикулопатией (1 пациент).
Оперативное вмешательство выполнено через вентролатеральный доступ по СмитРобинсону, резецированы центральные отделы тел С5 (3 пациента) либо С6 (3
пациента) позвонков, смежные межпозвонковые диски и задняя продольная связка. В
полученное костное ложе установлен телескопический эндопротез, полость которого
предварительно плотно заполнялась гранулами гидроксиапатитной керамики.
Вращением центральной муфты производилось увеличение длинны конструкции до
достижения необходимого реклинирующего эффекта и восстановления сагиттального
баланса
(оценивалось
по
данным
интраоперационной
рентгенографии).
Дополнительная фиксация эндопротеза производилась монокортикальными винтами –
по 2 в тело выше- и нижележащего позвонка. Рана ушивалась наглухо. В
послеоперационном периоде проводилась фиксация шейного отдела позвоночника
головодержателем.
Всем пациентам произведена рентгенография в 2 стандартных проекциях и
мультисрезовая спиральная компьютерная томография (КТ) в сроках 3-5 дней, 3, 6 и 12
месяцев с момента операции.
Результаты и их обсуждение. Эффективность достигнутого спондилодеза
оценивалась по ряду качественных и количественных признаков.
Качественными признаками послужили:
 Отсутствие признаков повреждения либо спонтанного демонтажа эндопротеза;
 Отсутствие
признаков
повреждения,
миграции
либо
дислокации,
интракорпоральных винтов;
 Отсутствие повреждения замыкательных пластин позвонков, смежных с
резецированным, и пролабирования имплантированной системы в тело
позвонка;
 Отсутствие признаков утраты интраоперационной коррекции сагиттального
баланса;
 Отсутствие признаков остеосклероза кортикального слоя тел позвонков,
контактирующих с фиксирующими элементами системы;
 Отсутствие явлений локального остеопороза по периферии интракорпоральных
винтов.
При анализе КТ и спондилограмм всех пациентов на указанных сроках
наблюдения вышеописанных признаков несостоятельности спондилодеза выявлено не
было.
Количественными критериями оценки явились уменьшение лордозного угла
стабилизированных сегментов (угол Кобба измерялся между замыкательными
пластинами позвонков, смежных с резецированным) и уменьшение высоты
оперированного сегмента (оценивалось расстояние между замыкательными пластинами
по передней поверхности тел позвонков). В качестве исходных параметров взяты
129
результаты раннего послеоперационного контроля ввиду отсутствия осевой нагрузки
на этом сроке наблюдения. Полученные результаты в сроках наблюдения 3, 6 и 12
месяцев свидетельствовали об отсутствии статистически достоверных изменений
величин приведенных выше характеристик оперированных ПДС.
Выводы. Первые наблюдения по замещению резецированного позвонка
предложенной конструкцией показали достаточную эффективность кейджа при
восстановлении сагиттального баланса и стабилизации оперированного позвоночного
сегмента. Размер полости кейджа позволяет заполнить его значительным объёмом
аутокости или её заменителями, а конструктивные особенности дают возможность
уплотнять наполнитель для инициации процессов остеогенеза с целью создания
условий для формирования костного регенерата.
Литература:
1. Dorozhkin, S. V. Biocomposites and hybrid biomaterials based on calcium
orthophosphates // Biomatter. 2011. № 1. P. 3 - 56.
2. Relevance of expandable titanium cage for the treatment of cervical spondylotic
myelopathy / F. Zaïri, R. Aboukais, L. Thines [et al.] // Eur. Spine. J. 2012. № 8. P. 1545
- 1550.
3. Эндопротез сегмента позвоночника “LAS”: свидетельство № 85708 Украина. №
u201307496; заявл. 13.06.2013; опубл. 25.11.2013, Бюл. № 22.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ PLIF ПРИ
ДИСКЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ СПОНДИЛОАРТРОЗА
Нехлопочин А.С.1, Усатов С.А.2, Нехлопочин С.Н.1
1
Луганская областная клиническая больница, Луганск, Украина
2
Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина
Введение. Дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового
отдела позвоночника представляют значительную медико-социальную проблему
современного сообщества. Вопросы хирургической помощи пациентам с грыжевыми
выпячиваниями межпозвонковых дисков достаточно широко и разносторонне
освещены в специальной литературе, однако, несмотря на значительное количество
предложенных и успешно используемых методов хирургического пособия, как
открытых так и малоинвазивных, результаты лечения у пациентов этой категории
далеки от совершенства.
В настоящее время вопрос оптимизации хирургической тактики дискэктомии у
пациентов с явлениями грубого спондилоартроза остается открытым, что обусловлено
ограниченностью применения наиболее современных малоинвазивных, в том числе
эндоскопических и пункционных, методов лечения. В подавляющем большинстве
случаев деформирующий спондилез и спондилоартроз является противопоказанием к
протезированию межпозвонкового диска. Все это приводит к применению открытых,
зачастую необоснованно обширных и травматичных, оперативных вмешательств как
единственно возможных при данной патологии.
130
Целью данной работы явилась оценка клинической эффективности применения
методики PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) при дискэктомии у пациентов с
рентгенологически подтвержденным выраженным спондилоартрозом.
Материалы и методы: анализ клинической эффективности проведен у 22
пациентов, оперированных по поводу диско-радикулярного конфликта на уровне
пояснично-крестцового отдела позвоночника (табл. 1).
Табл. 1 Краткая характеристика контрольной и опытной групп пациентов.
Уровень
Количество
Пол
Средний
оперативного
Группа
пациентов
(м/ж)
возраст, лет
вмешательства
(L4-L5/L5-S1)
Контрольная
12
6/4
45,3
4/6
Опытная
10
5/5
46,2
4/6
Оперативные вмешательства выполнялись в положении больного на боку.
Производилась интерламинэктомия с сохранением до 50-60% дуги выше- и
нижележащего позвонка. При выраженной деформации суставов, невозможности
мобилизовать корешок либо полноценно удалить грыжевое выпячивание
фасетеэктомия расширялась латерально вплоть до тотальной. После удаления грыжи
выполнялось тотальное удаление пульпозного ядра. У 10 пациентов выполнялась
монолатеральная PLIF прямоугольными трапециевидными титановыми имплантами.
Все пациенты были вертикализированы на следующий день после операции в
полужестком разгрузочном корсете. В послеоперационном периоде осложнений ни в
контрольной, ни в опытной группе не зарегистрировано. Клиническую эффективность
предложенной методики оценивали по результатам тестирования по 4 наиболее
общепринятым опросникам: Roland–Morris disability questionnaire (RDQ),Oswestry Low
Back Pain Disability Questionnaire (ODI), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS),
Waddell disability index (WDI). Все больные проходили тестирование за 1 день и через 6
месяцев после оперативного вмешательства. Предоперационные результаты у
контрольной и опытной групп достоверно не отличались.
Результаты и их обсуждение. Теоретическим обоснованием применения PLIF
явились:
 Максимально нивелировать сужение межпозвонковой щели оперированного
сегмента, что практически неизбежно при адекватной дискэктомии, с целью
профилактики уменьшения высоты межпозвонкового промежутка и исключить
развитие вторичной компрессии либо ирритации корешка в исходно суженном
межпозвонковом отверстии.
 Уменьшить послеоперационное перераспределение нагрузки в фасеточном
суставе контралатеральном оперированному, а также в смежных сегментах, что
происходит в результате частичной либо полной фасетэктомии при
интерламинарной дискэкромии на фоне спондилоартроза.
 Исключить вероятность развития ятрогенной нестабильности в оперированном
сегменте за счет минимизации повреждений суставно-связочного аппарата и
дополнительной стабилизации кейджевой системой (PLIF).
131

Уменьшить вероятность возникновения рецидива грыжи диска путем удаления
не только грыжевого выпячивания, но и остатков пульпозного ядра.
 Уменьшить влияние радикулярного фактора на интенсивность болевого
синдрома за счет сохранения исходных биомеханических характеристик задней
опорной колонны с целью профилактики прогрессирования явлений
спондилоартроза.
Результаты представленного анализа наглядно демонстрируют положительное
влияние на исход лечения применения PLIF после дискэктомии (табл.2).
Табл. 2 Результаты клинической эффективности
проведенного оперативного лечения
Шкала
До оперативного
Через 6 месяцев после
Через 6 месяцев после
вмешательства
оперативного
оперативного
вмешательства
вмешательства
(контрольная группа)
(опытная группа)
RDQ
20,7±1,1
11,1±1,12
6,1±0,74
ODI
71,2%±2,4%
31,6%±3,16%
12,4%±1,76%
QBPDS
78,3±3,44
22,4±2,8
8,4±1,54
WDI
9,0
2,25±0,5
0,8±0,64
Выводы. Применение методики PLIF при дискэктомии пояснично-крестцового
отдела на фоне выраженного спондилоартроза позволяет повысить эффективность
хирургического лечения. В результате применения такой методики уменьшается
процент рецидивов грыж дисков, исключается развитие нестабильности
оперированного позвоночного сегмента, быстро наступает стойкая ремиссия болевого
синдрома.
Литература:
1. Placing the global burden of low back pain in context / R. Buchbinder [et al.] // Best
Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2013. № 5. P. 575 – 589.
2. Rating scales for low back pain / U. G. Longo [et al.] // Br. Med. Bull. 2010. №1. P. 81 –
144.
3. Predictors of facet joint syndrome after lumbar disc surgery / K. Steib [et al.] // J. Clin.
Neurosci. 2012. № 3. P. 418-422.
РОБОТОАССИСТЕНЦИЯ В ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Николаев Н.С., Соловьев В.А., Мазуренко А.В.
ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования"
Минздрава России, Чебоксары, Чувашская Республика
Введение. На современном этапе развития клинической медицины применение
всевозможных стабилизирующих систем позвоночника (при травматических
повреждениях и дегенеративных заболеваниях) стало повсеместным. При
формировании спондилодеза применяют как транспедикулярные винты, так и
межтеловые импланты из переднего и задних доступов. Установка транспедикулярных
винтов контролируется при помощи ЭОП, который позволяет получить двухмерное
132
изображение. Вместе с тем, при
использовании ЭОП частота некорректно
проведенных винтов при дегенеративных заболеваниях составляет до 4,2%, при
проведении заднего спондилодеза и инструментации с целью коррекции
сколиотической деформации достигает до 25%.
При сколиотических деформациях (особенно при выраженной торсии)
проведение транспедикулярных винтов значительно затруднено. Такая ситуация
вынуждает к выполнению большого количества рентгеновских снимков. При этом
многократно увеличивается лучевая нагрузка как на пациента, так и на медицинский
персонал. Снижение лучевой нагрузки на пациента является одной из важных задач
современной медицины.
В настоящее время при тесном сотрудничестве со специалистами технических
дисциплин сформировалось направление, при котором более широко используют
нейронавигационные системы в краниальной хирургии, в хирургии сосудов и в
хирургии позвоночника .
В хирургическом лечении травматических повреждений и заболеваний
позвоночника,
требующих
стабилизации
позвоночных
сегментов,
метод
роботоассистенции находится в стадии внедрения в клиническую практику.
Целью нашего исследования явилось оценка целесообразности применения
метода роботоассистенции при дегенеративных заболеваниях и при идиопатических
сколиотических деформациях позвоночника.
Материалы и методы исследования. На базе ФГБУ «ФЦТОЭ»
Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) с декабря 2009 г. по февраль 2014 г.
проведено 102 операций с применением робота «SpineAssist» из них 34 человек при
травматических повреждениях позвоночника, 56 - дегенеративных заболеваниях, 9 перкутанный задний спондилодез L4-L5,L5-S1 позвонков при помощи 2-х или 4-х
винтовой системы «Go-Lif» , 3 - при сколиотических деформациях позвоночника.
Использование роботассистенции при выполнении заднего спондилодеза с
транспедикулярными винтами при идиопатическом сколиозе 3-4 степени в России
производилась впервые.
Суть этого метода заключается в том, что робот «SpineAssist» автоматически
позиционирует инструмент для проведения винта, чтобы все параметры погружения
транспедикулярного винта совпадали с предварительно запланированными данными в
3 D изображении.
Предоперационное обследование больных включало: неврологический осмотр,
спондилографию интересующего отдела позвоночника, электромиографию, КТ и МРТ
исследования. Обязательное условие – КТ–томография – во всех случаях проводилась
по специальному протоколу (срезы с шагом 1 мм). Эти исследования необходимы для
выполнения предоперационного планирования с целью виртуального проведения
винтов на рабочей станции «SpineAssist». Для оценки неврологической симптоматики
использовали шкалу Неnсel.
Система робота «SpineAssist»
состоит из четырех составляющих частей:
программа, которая позволяет выполнить предоперационное планирование, рабочая
станция, платформа (мост) для крепления на пациенте, робот, позиционирующее
устройство. Планирование проведения транспедикулярных винтов и имплантатов
можно выполнить на персональном компьютере врача.
133
В операционной под общим наркозом, лежа на животе, с помощью ЭОП
выполняется рентгенологическое исследование интересующего позвоночного сегмента
в 2–х проекциях с дальнейшей синхронизацией данных на КТ. После завершения этапа
регистрации робот устанавливается на платформе. Установленная система (мост,
робот) отличается стабильностью и неподвижностью по отношению к позвоночнику. К
роботу фиксируется направляющая «рука», при помощи которой определяется
траектория введения винта или импланта . Далее врач выбирает позвонок и винт для
введения, учитывая предварительно запланированные размеры. После этого робот
самостоятельно выставляет направляющую «руку» согласно запланированной
траектории. При помощи тубулярного расширителя формируется канал для дрели,
метчика или отвертки с винтом.
В качестве примера приводим случай выполнения оперативного вмешательства с
одномоментной установкой 8–ми транспедикулярных винтов при идиопатическом
сколиозе 3 ст.
Клинический случай 1.
Пациентка
В.,
19
лет.
Диагноз:
идиопатический
правосторонний
грудопоясничный сколиоз 3 ст. Поступила с жалобами на боль в грудном и поясничном
отделах позвоночника, усиливающаяся при физической нагрузке. Заболевание
выявлено в марте 2006 г. Неоднократно лечилась стационарно в детском отделении, без
положительной динамики. На рентгенограмме грудного и поясничного отделов
позвоночника в 2-х проекциях
от 15.07.2009 г. - правосторонний S-образный сколиоз
грудного и поясничного отделов позвоночника. Пациентка ходит самостоятельно, не
хромает, положение головы правильное. Туловище S-образно деформировано, больше
в нижнегрудном отделе, грудная клетка и передняя брюшная стенка правильной
формы, тип дыхания смешанный. Соотношение туловища и конечностей не нарушено.
При осмотре надплечья расположены на разном уровне (левое ниже правого на
1,5 см), длина надплечий одинаковая. Треугольники талии ассиметричны, левый
расположен ниже правого на 1,5 см, глубина его слева 3 см, справа значительно
сглажен, отвес проходит вертикально, при этом пупок смещен влево на 1 см. Перекос
таза влево на 1 см. Передний реберный горб нерезко выражен, реберно-подвздошный
промежуток уменьшен справа. Грудной кифоз сглажен, поясничный лордоз усилен,
положение крестца ближе к горизонтальному. Сзади углы лопаток расположены на
разных уровнях (левая расположена ниже правой примерно на 1,5 см). Слева нижние
углы лопаток отстоят от линии отвеса, опущенной от остистого отростка 7 шейного
позвонка на 3 см, справа на 7 см. Отвес проходит вертикально справа от межягодичной
складки на 1 см. Определяется умеренно выраженный реберный горб, расположенный
справа, высотой около 3 см с захватом 8–12 ребер, пологий. Отмечается S-образная
кифосколиотическая деформация позвоночника с основной дугой искривления,
расположенной слева на уровне Th5-Th11, где отмечается формирование реберного
горба, уменьшающегося при движениях. Вершина дуги расположена, примерно, на
уровне седьмого грудного позвонка. Отмечается формирование мышечных валиков в
области основной дуги и противодуги, расположенной в поясничном отделе
позвоночника справа. Нарушения иннервации и кровообращения в дистальных отделах
конечностей нет. Длина конечностей одинакова, движения в тазобедренных суставах в
полном объёме, безболезненны.
134
На рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях, от
19.04.11 г. величина правосторонней сколиотической дуги Th5-Th11 стоя составляет
49º по Cobb, степень торсии на вершине сколиотической дефомации позвоночника - 3.
Величина правосторонней сколиотической дуги Th5-Th11 при наклоне вправо
составляет 41º по Cobb стоя. При наклоне влево - 50º по Cobb стоя. Отмечается
клиновидность МПД Th5 - Th6 , Th6-Th7 , Th7 - Th8, Th8 - Th9, Th10 - Th11, Th12- L1,
L1-L2, L2-L3. Заключение: Правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 3
ст.
20.04.11. выполнена операция: коррекция и стабилизация деформации
позвоночника многоопорной системой “Legacy” (Medtronic Sofamor Danek, Inc., США.)
с использованием «SpinеAssist».
Дорсальный спондилодез аутотрансплантатами Послеоперационный период без
особенностей. Степень послеоперационной коррекции составила 95%.
В настоящее время все чаще встречается необходимость применения робота
«SpineAssist» с целью корректного проведения транспедикулярных
винтов.
Применение в спинальной хирургии робота «SpineAssist» способствовало разработке и
внедрению нового способа фиксации позвоночных сегментов – косая
транскорпоральная фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника системой
«Go-Lif» (Guided Obligue Lumbar Interbody Fusion). Предоперационное виртуальное
планирование, проведение стабилизации системой «Go-Lif» пояснично-крестцового
отдела позвоночника проводилось аналогично проведению транспедикулярных винтов
в других сегментах.
К преимуществам данной системы относится:
- незначительная травматизация мягких тканей;
- отсутствие травмирования фасеточных суставов;
- вертикализация больного в первые сутки после операции;
- уменьшения кровопотери до 5 мл;
-сокращения сроков госпитализации до 4 суток.
Приведем клинический пример применения метода «Go-Lif» при помощи робота
«SpineAssist».
Клинический случай 2.
Пациент Б., 1958 г.р. Диагноз: Антеспондилолистез L4 позвонка II ст. с
выраженным вертеброгенным синдромом. Из анамнеза известно, что болен в течение
10 лет. Неоднократно проходил амбулаторное и стационарное лечение по месту
жительства с временным улучшением. Ухудшение состояния в течение года в виде
периодических болей в пояснично-крестцовой области, онемения в ногах,
усиливающиеся при ходьбе, длительной статической нагрузке. Консервативное лечение
без эффекта. При поступлении выполнено МРТ, КТ
рентгенография ПОП, где
выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника; антеспондилолистез L4
позвонка. Рекомендовано оперативное лечение.
Проведено оперативное лечение — перкутанный задний спондилодез L4-L5
позвонков при помощи 2-х винтовой системы «Go-Lif» с применением метода
роботоассистенции «SpineAssist».
Пациент активизирован в первые сутки после
операции. При выписке болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника и в правой ноге, имевший место до операции, регрессировал.
135
Результаты и обсуждение. Проведены клинические наблюдения при выполнении
оперативного вмешательства с использованием метода роботоассистенции с
одновременным применением большего числа транспедикулярных винтов, ламинарных
и педикулярных крючков, а также системы транскорпоральной стабилизации. В начале
освоения методики в двух случаях наблюдалось некорректное проведение
транспедикулярных винтов, которые не привели к неврологическим осложнениям
(5,3% случаев).
Осуществлялась регистрация длительности установки конструкции из расчета
времени, необходимого для установки одного винта и системы в целом.
Стабилизирующий этап с использованием метода роботоассистенции при выполнении
первых операций оказался больше, чем в случаях стандартного выполнения
стабилизации. Это связано с тем, что метод находится на стадии внедрения. В
этого
показателя.
дальнейшем
отмечалась
тенденция
к
уменьшению
Продолжительность стабилизирующего этапа при выполнении транскорпоральной
стабилизации с роботоассистенцией была сопоставимой со временем установки
четырехвинтовой конструкции при стандартном проведении операции, а в дальнейшем
имела тенденцию к уменьшению. Необходимо отметить, что в случаях отсутствия
четких анатомических ориентиров в операционной ране, введение винтов с
применением метода роботоассистенции значительно сокращает время их установки.
Рентгенологический контроль при выполнении первых операций осуществлялся
на всех этапах. В последующих операциях рентгеновские снимки производились при
регистрации робота в операционной ране и для контроля положения имплантатов после
их установки.
Напомним, что пациенты, которым планировалось стандартное выполнение
стабилизирующего этапа, также проходили обследование по КТ-протоколу,
необходимому для использования метода роботоассистенции. Далее на работостанции
или на персональном компьютере хирурга составлялся виртуальный план, который
после операции сравнивался с данными контрольных КТ-исследований.
По нашему мнению, использование метода роботоассистенции целесообразно в
тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняется при выраженной
ротационной деформации позвонка, значительных тонких дуг позвонка и при
установке специально разработанных стабилизирующих конструкций.
Выводы
1. Способ роботоассистенции при стабилизации позвоночных сегментов
способствует проведению транспедикулярных винтов и является наиболее безопасным
для пациента.
2. Применение роботоассистенции способствует значительному сокращению
длительности оперативного вмешательства при аномалиях развития, ротационной
деформации и при узких корнях дуг позвонков.
3. С применением метода роботоассистенции стало возможным применение
совершенно новых видов стабилизации позвоночника (косая транскорпоральная стабилизация системой «Go-Lif»), которые невозможно выполнить без данного метода.
136
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ
И СПАСТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА
Нинель В.Г., Смолькин А.А., Щуковский В.В.,
Тома А.И., Островский В.В., Бажанов С.П.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Реабилитация больных с тяжким болевым синдромом и чрезмерной мышечной
спастичностью после позвоночно-спинномозговой травмы до настоящего времени
справедливо относят к актуальным и трудноразрешимым проблемам клинической
медицины. Широкий спектр медикаментозных, физиотерапевтических и хирургических
способов лечения, предложенных для
купирования болевых и спастических
синдромов, не позволяют облегчить страдания больного и в большинстве случаев
оказываются не достаточно эффективной мерой медицинской и социальной
реабилитации. Этим требованиям полностью отвечает электростимуляция и локальная
гипотермия спинного мозга.
Цель работы – определить роль электростимуляции спинного мозга в
реабилитации пациентов с хроническими болевыми и спастическими синдромами
после позвоночно-спинномозговых повреждений.
Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положено
углубленное изучение и лечение 201 больного с тяжким болевым и спастическим
синдромами в результате перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы. Лиц
мужского пола было 155, а лиц женского – 46 пациентов. Неврологический дефицит
оценивали по шкале ASIA/IMSOP. У 107 (53,2%) пациентов обнаружена тетра- и
параплегия (группа «АВ»), а у 94 (46,8%) – выявлен тетра- и парапарез. У 67 (33,4%)
больных наблюдались мучительные и упорные болевые ощущения нейрогенного
характера. У 134 (66,6%) пациентов выявлен спастико-болевой синдром.
Интенсивность болевого синдрома изучали по визуально-аналоговой шкале, а степень
спастичности мышц - по международной балльной системе Ашворта. О
функциональном состоянии сегментарного аппарата спинного мозга судили по данным
электронейромиографии. Изучали амплитуду Н-рефлекса, М-ответа и их процентное
соотношение (Н/М), а морфологические изменения визуализировались с помощью
магнитно-резонансной томографии. Лечение больных начинали с электростимуляции
спинного мозга и в случаях её неэффективности переходили к его локальной
гипотермии. При электростимуляции пострадавших с болевыми и спастическими
синдромами электроды в эпидуральном пространстве спинного мозга устанавливали
таким образом, чтобы контактные площадки противоположных полюсов находились
выше и ниже сегментов поясничного утолщения, а также справа и слева от средней
линии. Локальная гипотермия спинного мозга осуществлялась путем пункционного
введения в субарахноидальное пространство спинного мозга охлажденного от –0,50 до
+20С 0,9% раствора хлорида натрия.
Результаты и их обсуждения. Эффективность электростимуляции и локальной
гипотермии спинного мозга проанализирована у 201 пациента с болевыми и
спастическими синдромами. Из 94 пациентов с частичным повреждением спинного
137
мозга у 73 (78,2%) достигнут положительный эффект, а у 21 (21,8%) результат был
отрицательным. Из 107 пострадавших с тетра- и параплегией положительные
результаты получены у 42 (39,5%) пациентов, а у 65 (60,5%) исход оказался
неудовлетворительным. Отсутствие эффекта, по-видимому, было обусловлено не
только грубыми морфологическими изменениями в спинном мозге, выявляемые при
магнитно-резонансной томографии, но и длительностью существования болевого и
спастического синдрома. С учётом этого нами была разработана методика
комплексного лечения спастико-болевых синдромов посредством электростимуляции и
введения в эпидуральное пространство терапевтических доз клофелина и морфина.
Применение этой комбинированной методики у 86 больных позволила получить
положительный эффект у 51 (59,4%) больного, у которых одна электростимуляция
спинного мозга не принесла желаемого результата.
У 35 пациентов, где вышеописанные методы не дали результата, была выполнена
локальная гипотермия спинного мозга и у 21(59%) был достигнут полный регресс
болевого синдрома и подавление чрезмерной спастичности мышц.
Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом
купирования хронических болевых и спастических синдромов у пациентов с
частичным травматическим поражением спинного мозга. Комбинированная методика
позволяет купировать болевые ощущения и спастический синдром у той части
больных, где только электростимуляция не дает достаточного положительного
результата. Локальная гипотермия спинного мозга в основном использовалась у
пациентов с полным повреждением спинного мозга и оказалась достаточно
эффективной.
Выводы
1.Электростимуляция спинного мозга позволяет у 78,2% больных подавить
хроническую боль и спастический синдром и является методом выбора у пострадавших
с частичным повреждением спинного мозга.
2.При деафферентационном болевом синдроме, который сохраняется после
снятия спастичности мышц, электростимуляция спинного мозга не даёт должного
эффекта. Однако у 59% этих больных положительных результатов можно добиться с
помощью комбинированной нейромодуляции сегментов поясничного утолщения.
ПЕРСПЕКТИВЫ ЭЛЕКТРОЛАЗЕРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ
ОСЛОЖНЁННОЙ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА
В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ СПИННОГО МОЗГА
Нинель В.Г.¹, Тома А.И.², Ёлкин В.А.³, Норкин И.А.¹, Рагулина Е.А.²,
Коршунова Г.Г.¹, Шутров И.Е.¹, Тома И.А.*
¹ФГБУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, Саратов
²ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ, Москва
³«Саратовский филиал ИРЭ им. В.А. Котельникова РАН», Саратов
*ГБОУ ВПО «Первый Московский ГМУ им. И.Н.Сеченова», Москва
Частота позвоночно-спинномозговых травм, согласно данным ВОЗ, варьирует от
29,4 до 75 случаев на один миллион жителей, при этом более половины этих
138
пострадавших являются лицами молодого наиболее работоспособного возраста. В
настоящее время с сожалением следует констатировать, что во всем мире и у нас в
стране наблюдается галопирующий рост травм опорно-двигательного аппарата,
осложненных поражением центральной и периферической нервной системы. Это
обусловлено увеличением бытового, автодорожного, производственного травматизма,
техногенных и стихийных катастроф, а также - локальных военных конфликтов. В
России ежегодно осложненную травму позвоночника получают более 8 тысяч человек,
из которых около 50% становятся глубокими инвалидами. Повреждения позвоночника
и спинного мозга относятся к категории тяжелого травматизма как опорнодвигательного аппарата, так и нервной системы. В доказательство достаточно привести
следующие цифры: смертность от таких травм достигает 30-40%, а выход на
инвалидность составляет от 75 до 80 и более процентов.
В этой связи оказание своевременной и высокотехнологичной хирургической
помощи, направленной не только на устранение посттравматической деформации
позвоночника и декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала,
но и восстановление функции спинного мозга представляет собой чрезвычайно
актуальную и вместе с тем трудную задачу.
Клинический опыт показывает, что выполнение только одного даже адекватного
хирургического пособия с последующей оптимальной медикаментозной и физиофункциональной терапией недостаточно для восстановления функции спинного мозга.
В этом плане новые возможности и перспективы на сегодняшний день открывает
модуляция спинного мозга с помощью электрических импульсов, лазерного и
магнитного воздействия на нейрональные структуры спинного мозга. Как показали
экспериментальные исследования на животных, положительный эффект этих
физических факторов возникает за счёт их способности на клеточном, тканевом и
органном уровнях активировать иммунные, метаболические и репаративные
механизмы, оказывающие на нейроны модулирующее и трофическое влияние.
В настоящее время, благодаря экспериментальным и клиническим разработкам
оригинальных методик, созданию новейших систем и аппаратов, электростимуляция и
фотодинамическая терапия широко применяется не только в купировании болевых
синдромов, но и восстановительном лечении различных заболеваний и травматических
поражений нервной системы.
Электростимуляция и лазеротерапия применяются самостоятельно как два
высокоэффективных метода лечения последствий повреждения центральной и
периферической нервной системы. С развитием электроники и нанотехнологий
сформировалась идея комплексного воздействия этих 2-х методов на пораженные
нейрональные структуры. С этой целью совместно с сотрудниками Саратовского
филиала института радиотехники и электроники им. В.А. Котельникова разработана
оригинальная методика электролазеростимуляции и устройство для её осуществления.
Цель работы. Оценить возможности и перспективы электролазеростимуляции
поврежденного спинного мозга в комплексном восстановительном лечении
пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой.
Материал и методы обследования. С этой целью было предпринято
специальное обследование 70 пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой,
которые разделены на 2 группы по 35 человек в каждой. По возрастному составу,
139
срокам поступления в стационар, степени и уровням повреждения спинного мозга эти
группы были полностью идентичны. Повреждения шейного отдела в обеих группах
наблюдались у 22 (31,4%), грудного – у 16 (22,9%), грудопоясничного – у 32 (45,7%)
пострадавших. Согласно данным шкалы ASIA/IMSOP у 10 (14,3%) пациентов
отмечалось полное нарушение проводимости (группа «АВ»), у 32 (45,7%) и 28 (40,0%)
пострадавших наблюдалось частичное нарушение проводимости (группа «С»и «D»).
При поступлении в стационар всем больным проводились рентгенологические,
компьютерно-томографические, магнитно-резонансные, электронейромиографические
и контрастные миелографические исследования. В первой группе проводилась только
электростимуляция, а во второй –электролазеростимуляция спинного мозга.
После выполнения основного этапа оперативного вмешательства на позвоночнике
в эпидуральное пространство выше и ниже уровня повреждения спинного мозга у 35
пациентов первой группы устанавливали две пары электродов, а у 35 второй группы имплантировали разработанное нами специальное устройство (патент РФ № 2465025),
в котором электроды и лазерный световод объединены в единый блок.
Эффективность электростимуляции и электролазеростимуляции спинного мозга
при позвоночно-спинномозговой травме оценивались по неврологическому статусу
(шкала ASIA/IMSOP) и данным электронейромиографического исследования.
Результаты. Из 35 пациентов 1-й группы, где осуществлялась электростимуляция
спинного мозга, у 24 (68,6%) получен положительный результат. Так, у одного
пациента (группа «АВ») появились незначительные движения в конечностях, у 2-х
больных группы «D» наступил полный регресс неврологической симптоматики до
клинической нормы – группа «Е». У остальных 11 (31,4%) пациентов неврологическая
симптоматика оставалась на прежнем уровне, но под действием электростимуляции
практически у всех пациентов (n=11) имелось снижение уровня чувствительных
расстройств и улучшение функции мочеиспускания.
При комплексной электролазеростимуляции у больных 2-й группы было
обнаружено, что у 28 (80%) – достигнут положительный результат, из которых один
пациент с грубыми неврологическими расстройствами (группа «AB») по
неврологическому статусу перешёл в группу «С». У 2-х больных наступил полный
регресс неврологической симптоматики до нормы и они перешли в группу «Е»
согласно шкалы ASIA/IMSOP. У 7 (20%) пациентов существенной динамики в
неврологическом статусе не наблюдалось. По сравнению с группой пациентов,
проходивших
курс
электростимуляции,
при
электронейромиографическом
исследовании у пострадавших с положительной неврологической динамикой
наблюдалось более выраженное повышение амплитуды H-рефлекса.
Заключение. Таким образом, комбинированное воздействие электрических
импульсов и лазерного излучения позволяет активировать резервные возможности
спинного мозга и в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями наиболее
полно восстановить утраченные функции спинного мозга более чем у 80% пациентов с
травмой спинного мозга. Данный метод эффективной модуляции нервных структур
открывает реальные перспективы его дальнейшего развития.
140
ЛЕЧЕНИЕ ГРУБЫХ И РИГИДНЫХ ГРУДНЫХ СКОЛИОЗОВ
С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛИНОВИДНЫХ ВЕРТЕБРОТОМИЙ И КОМПРЕССИИ
КРЮЧКАМИ СЕГМЕНТАРНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ НА ВЫПУКЛОЙ
СТОРОНЕ
Новиков В.В., Васюра А.С., Лебедева М.Н.
ФГБУ «НИИТО им. Я.Л.Цивьяна», Новосибирск
Введение. Хирургическая коррекция наиболее грубых (т.н. «запущенных») форм
идиопатического сколиоза – одна из труднейших проблем оперативной вертебрологии
[1, 7, 9], что объясняется, в первую очередь, крайней ригидностью подобных
деформаций, а также выраженными анатомическими изменениями, особенно – в
апикальной области первичной дуги. Проблема это решается по-разному [3, 5–9], но,
несмотря на быстрое развитие хирургической техники и вертебрального
инструментария [2, 4], сохраняет свою актуальность до настоящего времени.
Цель - исследование эффективности хирургического лечения грубых ригидных
форм сколиотических деформаций позвоночника с применением клиновидных
вертебротомий в комбинации с компрессией крючками сегментарного инструментария
на выпуклой стороне апикальной зоны.
Материал и методы. Проанализированы результаты хирургической коррекции
идиопатического сколиоза у 102 пациентов с грубыми ригидными дугами (типы по
Lenke 1–4), 87 из которых женского пола и 15 – мужского. Средний возраст пациентов
составил 19,2 лет (от 11,8 до 47,9 лет). Всем больным было выполнено хирургическое
вмешательство в объеме: клиновидные вертебротомии на вершине сколиотической
дуги на 2-3 уровнях, выполненных из доступов к передним (трансторакального,
заднебокового, трансплеврального) и задним отделам (заднего срединного) позвонков,
коррекция деформации позвоночника сегментарным инструментарием с компрессией
его крючками задних отделов позвонков на выпуклой стороне (в соответствии с
уровнями вертебротомий). Были оценены рентгенограммы позвоночника в прямой и
боковой проекциях стоя до, после операции и в отдаленном послеоперационном
периоде (продолжительность – не менее 2-х лет). В эти же сроки проводилось
анкетирование с помощью опросника Scoliosis Research Society (SRS–24).
Результаты. Средняя величина основной грудной сколиотической дуги до
операции составила 105,2° (80°–145°) по Коббу, мобильность дуги в наклоне – 15,7%,
угол кифоза – 62,3° (8°–142°). После операции было отмечено значительное улучшение
основной дуги до 45° (коррекция на 60,2° – 58%). Не было отмечено какого-либо
прогрессирования грудной дуги в течение 2-х лет после операции (р<0,05). Поясничное
противоискривление составило до операции 66,3°, после вмешательства 30,1°.
Послеоперационное прогрессирование поясничной дуги составило 2,8° (в сроки не
более 1 года после операции), причем только при использовании крюковой системы
фиксации (р<0,001). Грудной кифоз на уровнях Th5–Th12 в среднем уменьшен с 62,3°
до 35,2° (р<0,001). Показатели анкетирования SRS–24 в среднем стали выше после
лечения (р<0,05). Из осложнений имели место значительные неврологические (3) с
быстрым улучшением в 2-х случаях и регрессом в течение 4-х месяцев после операции
141
у 1 больного. В 1 случае у пациента произошла перфорация язвы желудка с
необходимостью экстренного хирургического вмешательства.
Заключение. При наличии грубых и ригидных грудных сколиотических
деформаций позвоночника лечение с применением сегментарного инструментария и
клиновидных вертебротомий позволяет добиться значительного улучшения многих
рентгенологических параметров, причем сделать это одномоментно и без увеличения
сроков лечения. Клиновидные вертебротомии (комбинация передних и задних) с
компрессией крючками на выпуклой стороне положительно влияют на исходы лечения
и осложнения.
Литература:
1. Васюра А.С., Новиков В.В., Михайловский М.В., Ханаев А.Л., Губина Е.В.,
Удалова И.Г., Сарнадский В.Н., Корель А.В. Некоторые особенности
оперативного лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков //
Хирургия позвоночника, 2006, №3, с. 29–37.
2. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Кисель А.А., Прохоров А.Н., Еналдиева Р.В.
Дорсальная хирургическая коррекция сколиоза инструментарием Cotrel–
Dubousset с предварительной галопельвиктракцией и без нее // Хирургия
позвоночника, 2005, №4, с. 32–40.
3. Arlet V., Jiang L., Quellet J. Is there a need for anterior release for 70–90° thoracic
curves in adolescent scoliosis? // Eur. Spine J. – 2004. – V. 13. – p. 740–745.
4. De Giorgi G., Stella G., Becchetti S. et al. Cotrel – Dubousset instrumentation for the
treatment of severe scoliosis // Eur. Spine J. – 1999. – V. 8. – p. 8–15.
5. LuhmannS.J., LenkeL.G., KimY.J., etal. Thoracic adolescent idiopathic scoliosis
curves between 70 and 100 degrees: is anterior release necessary? // Spine. – 2005. –
V. 30. – p. 2061–2067.
6. Mac-Thiong J-M., Labelle H., Poitras B., et al. The effect of intraoperative traction
during posterior spinal instrumentation and fusion for adolescent idiopathic scoliosis //
Spine. – 2004. – V. 29 (14). – p. 1549–1554.
7. Mehlman C.T., Al-Sayyad M.J., Crawford A. H. Effectiveness of spinal release and
halo-femoral traction in the management of severe spinal deformity // J. Ped. Orthop.
– 2004. –Vol. 24. – №6. – p. 667–673.
8. Powell E.T., Krengel W. F., King H. A., Lagrone M. O. Comparison of same-day
sequential anterior and posterior spinal fusion with delayed two-stage anterior and
posterior spinal fusion // Spine. – 1994. – V. 19. – №11. – p. 1256–1259.
9. Suk S., Chung E., Kim J. et al. Posterior vertebral column resection for severe rigid
scoliosis // Spine. – 2005. – V. 30. – p. 1682–1687.
142
ПРЕПОДАВАНИЕ ВОПРОСОВ ВЕРТЕБРОЛОГИИ СТУДЕНТАМ
МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
Норкин И.А., Зарецков В.В., Левченко К.К., Зарецков А.В.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
В настоящее время постоянное увеличение доли политравм в структуре общего
травматизма сопровождается значительным ростом числа пострадавших с
повреждениями позвоночного столба. Это предопределяет возрастающий интерес к
проблемам лечения повреждений указанной локализации специалистов различного
профиля. Широкое внедрение современных диагностических методов исследования
(КТ, МРТ и пр.) значительно увеличило процент выявляемой патологии позвоночника
различного генеза.
Необходимо отметить, что за последнее время отмечается тенденция к
популяризации активной хирургической тактики в плане лечения многих нозологий
рассматриваемой патологии. В этой связи область медицины, занимающуюся
вопросами профилактики и лечения травм и заболеваний позвоночника, принятую
называть специалистами «вертебрологией», можно отнести к прогрессивной сфере
деятельности и не только медицинской. Результаты совместной работы травматологовортопедов, нейрохирургов, неврологов широко представлены среди современных
медицинских технологий различным оборудованием, конструкциями, материалами,
медикаментозными препаратами, предназначенными для лечения травм и заболеваний
позвоночника.
Всё перечисленное должно закономерно отражаться на процессе обучения как
врачей специалистов, так и студентов медицинских вузов.
С 2009 г. Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии является одной из ведущих клинических баз кафедры травматологии и
ортопедии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.
Разумовского. В структуре СарНИИТО осуществляет свою деятельность отдел новых
технологий в вертебрологии и нейрохирургии, поликлиника. Как профильное
учреждение СарНИИТО располагает необходимым диагностическим и лечебным
оборудованием, укомплектован высококвалифицированным кадровым составом для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с травмами и
заболеваниями позвоночника различных возрастных групп. Всё перечисленное
позволяет «проиллюстрировать» обучающимся студентам медицинских вузов в рамках
учреждения применение современных лечебно-диагностических технологий. Это
значительно расширило возможности преподавания вопросов вертебрологии студентам
4 курса педиатрического и 5 курса лечебного факультетов на современном уровне.
Следует отметить, что за последние 5 лет значительно возросло число студентов,
интересующихся вопросами диагностики и лечения заболеваний и повреждений
позвоночника. Кроме того, в процессе обучения студентов в СГМУ, вопросы,
посвященные заболеваниям и повреждениям позвоночника согласно существующим
учебным программам, рассматриваются на нескольких кафедрах на разных курсах
143
(нормальной анатомии человека, нервных болезней, нейрохирургии, травматологии и
ортопедии).
На наш взгляд предпосылками для повышения эффективности преподавания
вопросов вертебрологии могло бы послужить объединение всех тем в рамках
элективного курса, проводимого на базе кафедры травматологии и ортопедии с
привлечением ведущих научных сотрудников НИИ и преподавателей различных
кафедр медицинского университета.
ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. СИНДРОМ ОБКРАДЫВАНИЯ.
Норкин И.А., Лихачев С.В., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Введение. Гемангиомы позвоночника помимо локального болевого синдрома
могут сопровождаться неврологическим дефицитом рефлекторного и компрессионного
генеза, а также нарушением регионарного кровотока спинного мозга (синдром
артериального обкрадывания). Цель исследования – изучение воздействия гемангиомы
на спинальное кровообращение и уточнение показаний к выполнению транскутанной
вертебропластики.
Методы. 32 пациента с гемангиомами тел позвонков разделены на 2 группы в
зависимости от неврологического статуса. Группа А – 5 больных с неврологическим
дефицитом (компрессии спинного мозга нет), группа В – 27 больных без
неврологической симптоматики. Всем пациентам выполнена транскутанная
вертебропластика. Для оценки изменений артериального и венозного кровотока в
сегментарных сосудах на уровне поражения проведена ультразвуковая допплерография
(УЗДГ) межреберных и поясничных артерий и вен. В качестве контроля использовали
показатели кровотока в сегментарных сосудах на уровне Th4-L4 позвонков 20 здоровых
добровольцев (контрольная группа). Функциональное состояние спинного мозга
объективизировано
соматосенсорными
вызванными
потенциалами
(ССВП).
Исследование УЗДГ и ССВП проводили до и через 1 месяц после операции.
Результаты. В группе А выявлено выраженное снижение объемной скорости
кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения и смежных уровнях,
увеличение максимальной скорости кровотока в сегментарных венах на уровне
поражения, признаки артериализации венозного кровотока на уровне гемангиомы.
Исследование ССВП у больных группы А выявило признаки ишемии спинного мозга.
Данные УЗДГ и ССВП в послеоперационном периоде подтвердили нормализацию
параметров регионарного кровотока у пациентов группы А на фоне уменьшения
латенции и повышения амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов. При
ультразвуковом допплерографическом исследовании сегментарных артерий и вен в
группе В не отмечено значимого изменения его параметров на уровне гемангиомы по
сравнению с контрольной группой.
Заключение. Полученные предварительные данные подтверждают гипотезу о
существовании артериального обкрадывания спинального кровотока при гемангиоме
144
позвонка. Синдром обкрадывания может служить одним из показаний к выполнению
вертебропластики как эмболизирующей процедуры.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Нуралиев Х.А., Зуфаров Г.Р., Шамсиддинов А.С.
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника превалируют среди
всех ортопедических заболеваний у взрослых, составляя свыше 40%. В хирургическом
лечении нуждаются от 2 до 12% больных. Различная интерпретация данных
клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных
методов оперативного лечения, среди которых наиболее распространенными являются
традиционные декомпрессионные операции. Неудовлетворительные результаты
хирургического лечения, требующих повторной операции, можно объяснить
стандартным применением однотипных методик операций у весьма разнородной
группы больных. По мнению большинства авторитетных специалистов во всем мире,
дальнейший прогресс комплексного лечения больных с дегенеративными поражениями
позвоночника может быть достигнут только на почве объединения усилий
нейрохирургов и ортопедов, внедрения передовых методов диагностики и
оперативного лечения. Анализ научной литературы свидетельствует о необходимости
дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения с учетом всех
факторов формирования нервно-сосудистой компрессии, нарушение стабильности
пораженных сегментов позвоночника.
Цель исследования – на основании анализа клинических и анатомофункциональных результатов оперативного лечения больных с остеохондрозом
поясничного отдела позвоночника разработать и внедрить в клиническую практику
ортопедические подходы хирургического лечения больных данной категории, которые
направлены на коррекцию и стабилизацию позвоночника.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили данные 272 (100%)
больных остеохондрозом позвоночника, оперированных в институте травматологии и
ортопедии МЗ РУЗ за период 2009-2013 гг. По поводу неудовлетворительных
первичных вмешательств 78 (28,6%) (группа А) и 194 (71,3%) больных, первично
обратившихся для хирургического лечения с учетом ортопедических факторов (группа
В). Анализ результатов хирургического лечения традиционными методиками (группа
А) позволил установить основные патогенетические факторы, наличие которых
определило неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы; в частности,
нестабильность позвоночного сегмента – у 38 (48,7%) больных, спондилоартроз и
стеноз позвоночного канала – у 31(39,7%) больных и неудаленные или
рецидивировавшие грыжи дисков – у 9 (11,5%) больных.
Для стабилизации позвоночных сегментов использовали имплантаты из
пористого никелида титана, кейджи и транспедикулярные фиксаторы собственной
145
разработки № (11) FAP 00398, (51) 8A61B 17/58, (21) FAP 2008 0005 от 22.01.2008 и
FAP 00425, FAP 20080027 от 23. 10. 2008.
Результаты хирургического лечения рецидивов повторно оперированных больных
и первично обратившихся изучены в сроки 3 до 24 мес. после операции. Оценивали
динамику неврологического статуса, интенсивность болевого синдрома по
пятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и индекса Освестри. Результаты
проведенного анализа показали, что наибольшее влияние на исход лечения оказали так
называемые ортопедические факторы: неполное удаление грыжи межпозвонкового
диска,
стеноз
позвоночного
канала,
спондилит
и
спондилодисцит,
постламинэктомический синдром, нестабильность, дегенеративный спондилолистез и
нарушение баланса пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Результаты. Анализ результатов 194 пациентов (группа В), первично
обратившихся для хирургического лечения с учетом ортопедических факторов. Были
применены декомпрессивные – у 146 (48,9%) пациентов, декомпрессивностабилизирующие – у 31(32,9%) пациента и декомпрессивно-стабилизирующие
редукционные хирургические вмешательства – у 17 (18,0%) пациентов.
Декомпрессивно-стабилизирующие операции применены у 31 пациента. У всех
больных был применен задний межтеловой спондилодез с помощью металлического
кейджа собственной разработки – у 17 больных и имплантаты из пористого никелида
титана – у 14. Основным показанием к стабилизирующей операции была
дегенеративная нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. У 5 больных
задний межтеловой спондилодез сочетали с транспедикулярной фиксацией.
Таблица 1. Результаты хирургического лечения остеохондроза позвоночника, n (%)
Группа А
Группа В
Хороший
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
47 (60,3)
21 (26,9)
10 (12,8)
113 (58,3)
76 (39,1)
5 (2,6)
Большое количество неудовлетворительных результатов в группе А связано с
грубыми рубцово-спаечными изменениями, повреждениями нервных элементов на
предыдущих
операциях,
недиагностированная
нестабильность
позвоночнодвигательного сегмента, прогрессирование дегенеративного стеноза позвоночного
канала, полисегментарный характер процесса, необоснованное применение обширных
декомпрессирующих манипуляций при наличии нескольких патологических состояний
(нестабильность, грыжа диска, стеноз позвоночного канала и др.), неподготовленность
специалистов и неоснащенность необходимым оборудованием. Анализ отдаленных
результатов комплексного ортопедического лечения больных с остеохондрозом
поясничного отдела позвоночника (группа В) убедительно показала увеличение
частоты хороших и удовлетворительных результатов, достигающих 97,4% по итогам
двухлетнего наблюдения.
Заключениe. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника основными
причинами развития клинической симптоматики являются стенозирование
позвоночного канала и сегментарная нестабильность. Поэтому оптимальными
методиками хирургического лечения остеохондроза позвоночника следует признать те
из них, которые позволяют одномоментно решить двуединую задачу – осуществить
146
декомпрессию
нервно-сосудистых
образований
позвоночного
канала
и
стабилизировать
поражённый
позвоночный
сегмент.
Декомпрессивностабилизирующие операции, выполняемые из заднего хирургического доступа,
позволяют более радикально удалить межпозвонковый диск, выполнить декомпрессию
корешков спинного мозга и стабилизировать позвоночный сегмент, создав условия для
формирования костного или фиброзного анкилоза. Эти операции позволяют достичь
лучших результатов медицинской и социальной реабилитации больных, чем при
обычной дискэктомии интерламинарным доступом.
ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ЭПИДУРИТА ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Нуралиев Х.А., Зуфаров Г.Р.
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан
Цель исследования. Профилактика одного из часто встречаемых осложнений
после хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника,
которым считается рубцово-спаечный эпидурит.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили данные о 24
больных с остеохондрозом позвоночника, лечившихся в отделении вертебрологии
НИИТО МЗ РУз. Мужчин было 19, женщин 7, в возрасте от 19 до 57 лет.
Хирургические операции произведены на следующих уровнях: VL4-5 у 13 и VL5-VS1 у
11 пациентов. Удаление грыжи диска произведена традиционным интерламинарным
доступом у 10 пациентов, по методике Каспара – у 14. Операцию завершали закрытием
междужкового дефекта с помощью лоскута дорсолюмбальной фасции.
Техника оперативного вмешательства.
Продолжительность операции 40-60 мин. После завершения вмешательства на
позвоночном канале, приступаем к предлагаемой части нашей разработки.
На резецированные поверхности верхней и нижней дужки позвоночника с
помощью острого долота по длине делается паз шириной 2мм, глубиной 3-4мм.
Дорсолюмбальная фасция рассекается длиннее, чем междужковый дефект. Она
устанавливается в заранее приготовленный паз с помощью диссектора или корешковой
защитной лопаточкой.
Результаты. Рассматривая результаты выполненных 24 оперативных
вмешательств, мы с удовлетворением констатировали малое количество интра– и
послеоперационных осложнений. Только в 3 случаях во время операции мы
столкнулись со значительным кровотечением из варикозно расширенных
эпидуральных вен. Последнее ликвидировалось тампонадой шариком с перекисью
водорода.
Средний срок пребывания больных в стационаре после операции составил 7,2
койко-дня. Отличные и хорошие результаты отмечены у 22 (91,6%) больных. Эта
группа лиц при контрольных осмотрах (через 6-12 месяцев после операции) отмечала
нерезкие боли эпизодического характера. Все эти больные сохранили
147
трудоспособность, правда с определенными ограничениями физических нагрузок. У
одного больного результат оценен как удовлетворительный. При анализе данных
обследований определен полисегментарный тип поражения и дегенеративный стеноз в
выше- и нижерасположенных сегментах. У одного пациента послеоперационный
ближайший результат оценен как неудовлетворительный. По данным КТ, МРТ и во
время операции было обнаружен грубый рубцово-спаечный процесс вокруг дурального
мешка и соответствующего корешка, а также рецидив грыжи диска. Больному был
произведен расширенным интерламинарным доступом менингорадикулолиз, удаление
грыжи диска и задняя межтеловая стабилизация имплантатом из пористого никелида
титана. Из-за небольшого срока послеоперационного периода, больной находится под
нашим контролем и получает соответствующее лечение.
По данным Дралюк М.Г и др., дискэктомия с сохранением желтой связки является
новым перспективным методом, позволяющим минимизировать хирургическую травму
и улучшить результаты лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых
дисков.
Однако, по нашему мнению, эту методику нельзя применять на каждом этапе
развития дегенеративного процесса. В последних стадиях дегенеративного процесса
межпозвонковые и междужковые расстояния уменьшаются; при этом желтая связка
расслабляется, утолщается, гипертрофируется и образует дубликатуры. Верхний край
желтой связки прикрепляется к внутренней нижней части вышерасположенной дуги
позвонка, при вышеперечисленных ситуациях оно дает уменьшение размера
позвоночного канала. Выполнение операции сохранения желтой связки при таких
случаях практически невозможно.
Заключениe. Мы предлагаем производить полное удаление утолщенной желтой
связки от ее места прикрепления. При этом удается расширить объем позвоночного
канала за счет утолщенной желтой связки.
Дискэктомия с максимальным удалением желтой связки и с сохранением
эпидуральной клетчатки и вен, а также пластики послеоперационного дефекта с
помощью дорсолюмбальной фасции является патогенетически обоснованным методом,
позволяющим создать благоприятные условия для нервно-сосудистых образований
позвоночного канала, предупреждает развитие послеоперационного рубцово-спаечного
эпидурита и улучшает результаты хирургического лечения больных с грыжами
поясничных межпозвонковых дисков. Методику нужно выполнять с учетом стадии
патоморфологического процесса и можно применять после расширенных
декомпрессивных, декомпрессивно-стабилизирующих операций.
148
НАШ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО
СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Нуралиев Х.А., Шамсиддинов А.С., Хакимов Ш.К.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Ташкент,
Узбекистан
Одним из типов стеноза позвоночного канала является дегенеративный стеноз,
который встречается наиболее часто. Сужение различных отделов позвоночного канала
и межпозвонковых отверстий при дегенеративных изменениях тканей позвоночника
может быть обусловлено краевыми остеофитами тел позвонков и суставных отростков,
обызвествлением задней продольной связки, гипертрофией суставных отростков и
утолщением их капсулы, утолщенной или обызвествившейся жёлтой связкой, краем
сместившегося позвонка. На сегодняшний день при многих применяемых с целью
декомпрессии методах ламинопластики не учитываются такие изменения позвоночного
канала.
Материалы и методы исследования.
Материалами
исследования
являлись
65
пациентов,
подвергнутых
декомпрессивной ламинопластике, среди них 42 (64,6%) мужчин и 23 (35,4%) женщин
в возрасте с размахом от 30 до 70 лет. Оценка состояния пациентов проведена с
изучением жалоб и определением характеристики корешковой симптоматики и
силовых показателей конечностей.
Методы лучевой диагностики играют чрезвычайно важную роль в верификации
дегенеративных стенозов позвоночного канала, и проведено МРТ исследование,
которое позволяло определить размеры и форму не только позвоночного канала, но и
дурального мешка.
Операцию выполняли на одной или двух дужках, в том числе у 21 (32,3%)
пациента на уровне L4,L5, у 23 (35,4%) - L5,S1 и у остальных 21 (32,3%) больных на
уровне двух сегментов.
При выполнении ламинопластики по типу «расширение тоннеля» выполняли
резекцию дужки позвонка с внутренного слоя до наружного кортикального слоя
медиально от суставных отростков. Затем анологичную процедуру противоположую
стороне дуги этого позвонка, в результате чего увеличивались размеры позвоночного
канала. При выполнении декомпрессивной ламинопластики по типу «расширение
тоннеля» мы пользовались костными кусачками Керрисона с разними градусами
режущий поверхности. При этом максимально постарались сохранить суставной
отросток с сохранением наружного кортикального слоя. Проводилась ревизия
образовавшегося дефекта, чтобы в области резецируемого внутреннего кортикального
слоя не осталось остроконечных костных элементов, которые могут травмировать
твёрдую мозговую оболочку. С этим провели профилактику появления грубого
рубцового спаечного последствия. На разработку получен патент - FAP 20120038
09.04.2013 «Способ ламинопластики дужек позвонков на поясничном отделе
позвоночника».
Динамика интенсивности болевого синдрома оценена по десятибалльной
визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в послеоперационном периоде. Для оценки
149
нарушений трудоспособности изучена динамика индекса Освестри. Индекс Освестри
определялся по шкале от 0 до 100%, где показатели 0-20% означают минимальные
функциональные нарушения, 21-40% – умеренные, 41-60% – выраженные, 61-80% –
инвалидизирующие и 81-100% – приковывающие к постели или преувеличение
симптомов.
Результаты и их обсуждения.
Результаты обследования, подтверждённые интраоперационно, показали, что
стенозирование позвоночного канала было обусловлено следующими причинами или
их сочетанием: гипертрофией дугоотростчатых суставов, утолщением и оссификацией
жёлтой связки, краевыми остеофитами тел позвонков, оссификацией задней
продольной связки, протрузиями межпозвонковых дисков; у 33 (50,8%) пациентов
стеноз сочетался с парамедианными и латеральными грыжами межпозвонковых дисков
L4-L5 сегмента, у 22 (33,8%) и у 10 (15,4%) - L5-S1 сегмента. Во всех случаях имело
место сужение как латеральных, так и центральных отделов позвоночного канала.
Оценка нарушения трудоспособности изучена индексом Освестри. По
результатам исследования у 59 (90,7%) пациентов отмечены минимальные
функциональные нарушения, у 6 (9,3%) – умеренные. Ни у одного случая не отмечены
выраженные инвалидизирующие функциональные нарушения трудоспособности.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить об
эффективности ламинопластики по типу «расширение тоннеля» в лечении
дегенеративных стенозов позвоночного канала. Декомпрессивная ламинопластика по
типу «расширение тоннеля» является эффективным способом лечения дегенеративных
стенозов позвоночного канала, поскольку обеспечивает увеличение размеров
позвоночного канала, препятствует развитию грубого перидурального фиброза,
сохраняя элементы заднего опорного комплекса, не вызывая развития сегментарной
нестабильности.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Островский В.В., Норкин И.А., Шульга А.Е., Бажанов С.П.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов
Цель исследования. На основе оценки характера, тяжести повреждения шейного
отдела позвоночника и степени поражения спинного мозга с учетом морфометрических
и статодинамических особенностей позвонков оптимизировать выбор адекватной
хирургической
коррекции
и
последующей
реабилитации
в
условиях
специализированных санаториев.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением было 165
пациентов с субаксиальными (СIII-CVII) повреждениями шейного отдела позвоночника,
которые находились на лечении в СарНИИТО с 2004 по 2013 гг. Характер и типы
переломов шейных позвонков интерпретировалась согласно классификации С.
Argenson, F. De Peretti et al., 1994. Лиц мужского пола было 132, женского – 33
пострадавших. Время получения травмы от одних суток до тринадцати месяцев. По
150
международной системе (ASIA) полное нарушение проводниковых функций было
зарегистрировано у 22, частичное – у 68 пострадавших. У 75 пациентов клинически
наблюдался выраженный болевой синдром без признаков нарушения проводниковых
функций спинного мозга. Кроме неврологического обследования, всем больным для
уточнения характера, типа и тяжести повреждения шейных позвонков и изучения
морфометрических данных выполнялись спондилограммы и компьютерные
томограммы шейного отдела позвоночника, которые во многом позволяли
оптимизировать выбор адекватной имплантируемой конструкции в каждом конкретном
случае. В целях определения степени деформации позвоночного канала, компрессии и
поражения спинного мозга у пострадавших с неврологическим дефицитом
производилась магнитно-резонансная томография и электронейромиография [1,2,3].
Наличие нестабильности на уровне посттравматической деформации нижнешейного
отдела позвоночника деформации определяли на основании признаков,
сформулированных R. Louis (1979) [4,5].
В
процессе
предоперационного
планирования
учитывались
данные
морфометрического исследования шейных позвонков, проведенные на 530
мацерированных позвонках от 106 скелетов взрослых людей из коллекции
фундаментального музея кафедры анатомии человека СарГМУ. Были выделены две
возрастно-половые группы: I (муж, жен) – 20-40 лет; II (муж, жен) – 41-60 лет.
Результаты и обсуждение. Из 165 больных с субаксиальным уровнем (СIII-CVII)
повреждения позвоночника у 151 (93%) пострадавших оперативные вмешательства
были выполнены из переднего доступа. Применение вентральной фиксации позволило
во всех случаях интраоперационно достигнуть устранения всех видов деформаций, в
том числе локального кифоза. В ряде случаев, при наличии застарелой деформации
шейного отдела позвоночника (свыше трех месяцев), оперативное вмешательство
выполнялось одномоментно в два этапа. После задней мобилизации, требовавшей, как
правило, фасетэктомии, следовал вентральный этап, включавший в себя диск- или
корпорэктомию с последующим вентральным спондилодезом с дополнительной моноили полисегментарной фиксацией пластиной. Если в предоперационном периоде
средняя кифотическая деформация составляла 11,8±1,1 градусов, то в отдаленном
периоде 9,5±3,2 мес. соответственно: -2,1±0,6 градусов (сегментарный лордоз). Во всех
случаях достигнуто формирование полноценного костного блока на уровне
спондилодеза, что подтверждено на функциональных рентгенограммах и по данным
мультиспиральной компьютерной томографии.
Таким образом, дифференцированный подход к выбору имплантов с учетом
морфометрических данных и объема хирургического вмешательства при
субаксиальных деформациях шейного отдела позвоночника позволил в 85-90%
получить адекватную декомпрессию нервно-сосудистых структур и надежную
стабилизацию поврежденных сегментов, что ускоряет дальнейшую медико-социальную
реабилитацию данной категории пациентов.
Литература:
1. Correlation between spinal cord compression and abnormal patterns of median
nerve somatosensory evoked potentials in compressive cervical myelopathy: comparison of
surface and epidurally recorded responses / S.Kawai, T.Taguchi, Y. Fuchigami, T.Ito,
H.Morita // J. Neurol. Sci. 1998. Vol.158 (2). Р. 193-202.
151
2. Comparison of computed tomograthy and magnetic resonance imaging in the
evaluation of cervical spondilotic myelopathy and radiculopathy / F.J.2nd Wippold, M.Gado,
T.K.Pilgram, K.D.Riew // Spine. Sep., 1999. Vol.24 (17). Р. 1781-1785.
3. Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance in cervical
compressive myelopathy. Does it predict the outcome of concervative treatment? / Y.
Toyama, M. Ishikawa, N. Chiba, Y. Fujimura //Spine. 2000. Vol.25 (6). Р. 677-82.
4. Антипко Л.Е. Стеноз позвоночного канала. Воронеж, 2001. С. 160-271.
5. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 239 с.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСКУТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ
МИКРОДИСКЭКТОМИИ ЗОНДОМ «STRYKER» И МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ НУКЛЕОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ДИСКОРАДИКУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ
Панасенков С.Ю.2, Бывальцев В.А.1,2,3,4, Сороковиков В.А.1,2,3,4,
Белых Е.Г.1, Асанцев А.О.5, Калинин А.А.2,4
1
Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск
2
НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск
3
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
4
Иркутский государственный медицинский университет
Актуальность. Применение механической эндоскопической нуклеотомии
межпозвонковых дисков находит все большее распространение в клинической
практике как новый малоинвазивный метод лечения пациентов с диско-радикулярным
конфликтом на пояснично-крестцовом уровне [1,4]. Тем не менее, эффективность
данного метода изучена не в полной мере, и требует оценки отдаленных результатов
[3]. Механическая декомпрессия зондом «Stryker» имеет схожие показания к
применению. Сравнительной оценки результатов упомянутых методик ранее не
проводилось [2].
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности пункционной
микродискэктомии механическим декомпрессором «Stryker» и механической
эндокоспической нуклеотомии при лечении пациентов с грыжами поясничных
межпозвонковых дисков.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ проспективно
собранных данных пациентов с диско-радикулярным конфликтом, оперированных на
базе дорожной клинической больницы с 2009 по 2013 гг. Пациенты, которым
выполнена микродискэктомия декомпрессором «Stryker», составили 1 группу (n=17);
пациенты, которым проведена механическая эндоскопическая нуклеотомия, составили
2-ю группу (n=20). Все пациенты имели сходные показания к операции. Авторы не
были заинтересованы в пользу какой-либо методики при выборе способа операции
пациента. Оценку отдаленной эффективности операции производили на основании
измерения тяжести болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ);
качества жизни по опроснику Освестри (ODI), субъективным шкалам исхода Macnab и
152
Nurick. Анализ проведен с использованием критериев непараметрической статистики в
Statistica 8.0. Данные представлены медианой и интеркавартильным размахом.
Результаты. При проведении межгруппового анализа по полу, возрасту, массоростовым показателям и выраженности болевого синдрома перед операцией группы
были сравнимы (pχ2=0.43; pU=0.68; pU=0.6; pU=0.57 соответственно). Медиана возраста
составила 41 (51,5; 33,5) год. При анализе выраженности болевого синдрома после
операции выявлено его значимое облегчение с 75 (70; 85)мм до 20 (17,5; 30)мм,
(pW=0,0002) в первой группе и с 84,5 (75; 92)мм до 20 (15; 30)мм (pW=0,0001) во второй
группе, без статистически значимой межгрупповой разницы в катамнезе наблюдения от
1 до 5 лет (среднее 3 года). Анализ качества жизни по ODI показал значимое
улучшение с 80 (66; 84)% до 30 (24; 48)% в первой группе (pW=0,0002) и с 73,5 (70;82)%
до 32 (18;38)% (pW=0,0001) во второй группе. Количество отличных и хороших исходов
по шкалам Macnab и Nurick при выписке больше во 2 группе исследования (pU=0,004).
Выводы. Пункционная механическая микродискэктомия декомпрессором
«Stryker» и механическая эндокоспическая нуклеотомия имеют схожие отдаленные
результаты по уровню боли и качеству жизни по ODI при лечении пациентов с
грыжами поясничных межпозвонковых дисков. В то же время, субьективные оценки
удовлетворенности операцией в краткосрочном периоде после операции выше в группе
нуклеотомии.
Работа выполнена при поддержке грантов Президента Российской Федерации
МД-6662.2012.7 и СП-156.2013.4.
Литература:
1. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Сравнительная оценка
эффективности внеканальных эндоскопических и пункционных методик
хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на
основе анализа ближайших и отдаленных результатов // Украинский
нейрохирургический журнал. 2004. № 4. С. 55-58.
2. Сак Л.Д., Зубаиров Е.Х., Козель А.И. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия
нижнепоясничных дисков: обзор литературы // Хирургия позвоночника. 2005. №1. С,
89-96.
3. Buy X., Gangi A. Percutaneous Treatment of Intervertebral Disc Herniation // Semin
Intervent Radiol. 2010. Vol. 27 (2). P. 148–159.
4. Mayer HM1, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and
preliminary results compared to microsurgical discectomy// J Neurosurg. 1993. Vol. 78
(2).P. 216-225.
ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ АЛЮМООКСИДНЫХ ГРАНУЛ С РАЗЛИЧНОЙ
ВНУТРЕННЕЙ АРХИТЕКТУРОЙ
Рерих В.В., Аветисян А.Р.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Введение. Поиск искусственных заместителей, способных к остеоинтеграции и
обладающих достаточной прочностью для выполнения опорной функции, остается
актуальным. Прочность на сжатие биокерамических пористых алюмооксидных гранул,
153
исследуемых в настоящей работе, в несколько раз превышает прочность аналогов,
применяемых сегодня на практике [1, 4].
Цель данного исследования – провести анализ остеоинтеграции
биокерамических гранул на основе оксида алюминия с различной внутренней
архитектурой.
Материалы и методы. Эксперимент проведен на 24 половозрелых самцах
лабораторных крыс Kyoto-Wistar массой от 350 до 520 граммов. Сформированы 3
однородных группы животных, которые различались только видом имплантированного
материала. Далее приведены номера групп и используемый материл: группа № 1 (n =
10) – биокерамические алюмооксидные гранулы с прочностью на сжатие не менее 70
MPa, размерами 2-3 мм в поперечнике, обладающие замкнутыми порами, средний
диаметр которых 50 μm (Рис. 1); группа № 2 (n = 8) – биокерамические алюмооксидные
гранулы с прочностью на сжатие не менее 50 MPa, размерами 2-3 мм в поперечнике,
обладающие замкнутыми порами с диаметром от 200 до 400 μm (Рис. 2); группа № 3 (n
= 8) - биокерамические алюмооксидные гранулы в форме цилиндров с диаметром 1 мм,
со сквозным продольным каналом диаметром 500 μm, прочность на сжатие которых не
менее 300 MPa (Рис. 3). Пластический материал был имплантирован в тело одного из
поясничных позвонков каждого лабораторного животного. Эксперимент был одобрен
локальным этическим комитетом учреждения.
После выведение лабораторных животных из эксперимента, спустя 2 месяца
после имплантации исследуемых гранул, производили забор материалов для
гистологического исследования. Осуществлялась резекция тел позвонков единым
блоком, содержащим пластические гранулы. Забранные препараты очищались от
мягких тканей, после чего подвергались фиксации, декальцинации и окрашиванию (для
подготовки к световой микроскопии) или только фиксации и дегидратации (для
подготовки к электронной микроскопии).
Подготовленный препарат с имплантатами был анализирован на сканирующем
электронном микроскопе Carl Zeiss EVO50 (Carl Zeiss AG, Германия). Изучалась
пограничная зона между имплантированными гранулами и костной тканью на предмет
наличия разграничивающей соединительно-тканной капсулы между ними;
рассматривалась структура гранул, качество их поверхности.
Для идентификации окружающих имплантаты тканей проведен анализ
химического состава образцов посредством энергодисперсионного микроанализатора
INCA Energy (Oxford Instruments PLC, Великобритания) при ускоряющем напряжении
20 кВ.
Статистический анализ проводился с применением метода Mann-Whitney для
исследования независимых групп.
Результаты. Во время наблюдения за животными в послеоперационном периоде
осложнений не было отмечено.
При исследовании препаратов из трех групп обнаруживается сформированная
костная ткань трабекулярного строения со следами перестройки. Костная ткань
заполняла пространство между гранулами и плотно прилегала к их поверхности. На
границе между костной тканью и гранулами алюмооксидной биокерамики
соединительнотканная капсула отсутствовала.
154
По данным электронной микроскопии алюмооксидные гранулы были окружены
костной тканью и имели плотный контакт с ней. В группе 1 (Al2O3 #1) в большинстве
наблюдаемых случаев (80%) отмечался прямой контакт костной ткани и всей
поверхности имплантированной гранулы, погруженной в костный дефект. В трех
случаях (20%) отмечался контакт костной ткани лишь с частью поверхности гранул, а в
зонах ее отсутствия наблюдалась соединительнотканная капсула. В группе 2 (Al2O3 #2)
случаев с частичным контактом было больше – 6 (40%). В группе 3 (Al2O3 #3) только в
одном препарате был отмечен контакт части поверхности гранул с костной и
соединительной тканью. В остальных 15 случаях (94%) отмечался контакт всей
поверхности имплантированных гранул и окружающей костной ткани.
На поверхности распила гранул Al2O3 #2 было возможно различить
конгломераты, образованные во время спекания частиц исходного сырьевого порошка,
которые также обнаруживались вокруг гранул в пограничной с окружающими тканями
зоне. Не было отмечено фрагментов других имплантированных гранул вблизи их
поверхности.
Контакт костной ткани чаще наблюдался в группе 3 с применением
цилиндрических гранул с более гладкой поверхностью, чем в других. Подобное
явление имеет свое отражение в современной литературе. Например, L. Hao и J.
Lawrence на эксперименте, уменьшив шероховатость поверхности имплантатов из
циркониевой керамики, частично стабилизированной оксидом иттрия, выращивая на их
поверхности фетальные человеческие остеобласты, продемонстрировали более
высокую адгезию, объяснив тем, что гладкая поверхность имплантатов увеличивает их
смачивание [2].
Кроме того, в группе 2, где частота наблюдаемых случаев контакта костной ткани
и поверхности гранул была ниже, чем в группе 1 и 3, вероятнее всего вследствие
наличия в пограничной зоне мелких керамических частиц. Так, по данным J. C. LeHuec
и коллег, частицы инертных материалов с диаметром 50 – 100 мкм и менее вызывают
воспаление окружающих тканей и образование фиброзной капсулы [3].
При энергодисперсионной спектрометрии на поверхности костной ткани в зонах
контакта с гранулами содержание таких элементов как Ca и P было близким к таковым
интактной костной ткани. В просвете гранул со сквозным каналом диметром 500 мкм в
группе 3 обнаружена костная ткань, которая, наиболее вероятно, вросла из
поверхности.
Заключение. Исследуемые алюмооксидные биокерамические гранулы способны
к остеоинтеграции. Гранулы с более гладкой поверхностью и обладающие внутренним
пространством, сообщающимся с внешней средой, более предпочтительны, т.к. в
случае их применения остеоинтеграция наблюдается значительно чаще. Подобные
гранулы, имеющие высокую прочность, перспективны в применении при замещении
дефектов костной ткани в нагружаемых локализациях.
Литература:
1. Chakraborty J. Potential of Stem Cell to Tailor the Bone‐Ceramic Interface for Better
Fixation of Orthopedic Implants / J. Chakraborty, D. Basu. – N. Bhattacharya, P.
Stubblefield (Eds.), Frontiers of Cord Blood Science. – London: Springer, 2009. – P. 331
– 357.
155
2. Hao L. Osteoblast cell adhesion on a laser modified zirconia based bioceramic / L. Hao, J.
Lawrence, K. S. Chian // J Mater Sci: Mater Med. – 2005. – Vol. 16. – P. 719 – 726.
3. Huec J. C. The use of calcium phosphates, their biological properties / J. C. Le Huec, D.
Clement, E. Lesprit, J. Faber // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2000. – Vol. 10. – P. 223
– 229.
4. Vago R. Beyond the skeleton. Cnidarian biomaterials as bioactive extracellular
microenvironments for tissue engineering / R. Vago // Organogenesis. – 2008. – Vol. 4. –
Iss. 1. – P. 18 – 22.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Рерих В.В., Борзых К.О.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Введение. Повреждения грудного отдела позвоночника, сопровождающиеся
кифотической и/или сдвиговой деформацией без проведения в остром периоде травмы
декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств в последующем,
обычно к 10-12 неделям после травмы приводят к формированию ригидных
посттравматических кифотических деформаций, часто с ротационным и сдвиговым
компонентом [1,2,3].. Высокая ригидность подобных деформаций в грудном отделе
обусловлена наличием связи грудных позвонков с жестким каркасом грудной клетки,
частой заинтересованностью в повреждении задних структур и склонностью к
формированию спонтанных задних костных блоков.
Цель исследования - дать оценку примененной тактике этапного хирургического
лечения ригидных посттравматических деформаций грудного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили истории болезни
67 пациентов, оперированных в Новосибирском НИИТО в период 2012-2013 гг., из них
48 мужчин и 19 женщин. Средний возраст 35,7±8,9 лет (от 17 до 62 лет). Причинами
обращения пациентов явились функциональная несостоятельность позвоночника,
выраженный болевой синдром в парагиббарных отделах, косметический дефект и
неврологический дефицит. Сроки после травмы варьировали от 16 недель до 15 лет. На
основании данных рентгенографии, КТ, МРТ, использовавшиеся при обследовании
пациентов с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов
позвоночника, проведен анализ данных комплексного обследования и верификации
типа предшествующего повреждения на основании Универсальной классификации
повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника. При посттравматических
деформациях, возникших на почве повреждений типа А с преимущественным
поражением передней позвоночной колонны, для коррекции проведен вентральный
корригирующий спондилодез с использованием корончатого эндофиксатора
в
пределах одного или двух сегментов с резекцией тела позвонка и смежных дисков. Для
стабильной фиксации области корригирующего вмешательства дополнительно вторым
этапом одномоментно проводится короткосегментарная транспедикулярная или
ламинарная фиксация. При последствиях нестабильных переломов типов В и С,
156
сопровождающихся разрушением как заднего остеолигаментозного комплекса, так и
вентральной колонны,
предварительным этапом проводили мобилизующие
вмешательства на задних структурах – фасетэктомии, учитывая частное наличие
спонтанных костных и костно-фиброзных блоков грудного отдела. Далее проводится
корригирующее вентральное вмешательство с последующей задней внутренней
транспедикулярной или ламинарной фиксацией, протяженность которой может быть
как короткосегментарной, так и длинносегментарной. Этапы оперативного
вмешательства проводили в одну хирургическую сессию. У пациентов при сочетании
ригидных посттравматических кифотических и сдвиговых деформаций с полным
неврологическим дефицитом
использована разработанная нами методика
сегментарной корригирующей вертебротомии.. В до- и послеоперационных периодах у
пациентов оценивались показатели качества жизни по шкалам Oswestry (ODI), FIM,
ВАШ и показатели сагиттального баланса позвоночника.
Результаты. Нами исследованы результаты хирургического лечения 67
пациентов с повреждениями грудных позвонков. Из этого числа 38 пациентов с
последствиями повреждений типа А, 20 типа В и 9 типа С по Универсальной
классификации. Группа пациентов с повреждениями типа А характеризовалась средней
величиной кифотической деформации 17,4±8,4°. В послеоперационном периоде было
достигнуто уменьшение кифотической деформации в среднем до -3,0°±4,1 градусов, с
потерей коррекции в отдаленном периоде после лечения, до средней величины в
0,8±5,3°. Результаты лечения характеризовались хорошими и удовлетворительными
результатами лечения: индекс функциональной дееспособности Oswestry (ODI)
изменился с среднем с 62 до 21,5%. Повреждения типов В и С характеризовались
средней кифотической деформацией 28,3±11,3°, наличием сдвиговых и осевых
деформаций, многоуровневым повреждением заднего остеолигаментозного комплекса.
(в 20 случаях проведен
В результате многоэтапного хирургического лечения
мобилизующий этап оперативного лечения) средняя кифотическая деформация
составила 8,1±3,3° с потерей коррекции при наблюдении через 1 год до 11,7±5,4°. Если
в этой группе средние показатели ODI до операции были значительными, в среднем
64,9%, то после оперативного лечения характеризовались как умеренные, в среднем
25,5%.
Группа из 9 пациентов с грубыми сдвиговыми и кифотическими деформациями
характеризовалась наличием выраженной кифотической деформации 31,2±8,5° (от 23°
до 54°), наличием ригидных неисправляемых деформаций вследствие костных блоков.
В результате применения корригирующих вертебротомий по разработанной методике,
коррекция локальной деформации в грудном отделе проведена в среднем с 43,1±15° до
9,1±5,8°,
средняя величина коррекции составила 35,2±13,1°. Во всех случаях
достигнуто полное устранение передней сдвиговой деформации, нормальный контур
грудного отдела позвоночника восстановлен. Средние показатели по шкале FIM до
операции составили 74,4±12 (126 баллов максимально), в послеоперационном периоде
83,5±9 (P>0,05). Улучшение показателей после операции произошло за счет боле
высокой оценки перемещения и подвижности пациентов. По шкале ВАШ отмечено
достоверное улучшение показателей боли от 4,4±1,8 до 2,6±1,6 баллов. Стойкой
корреляции между отдельными показателями качества жизни и показателями
сагиттального баланса позвоночника не отмечено.
157
Заключение. Неадекватное хирургическое лечение свежих тяжелых повреждений
позвоночника приводит к формированию более трудных для лечения
посттравматических деформаций. Этапное хирургическое лечение посттравматических
деформаций является эффективным методом лечения у этой категории пациентов,
обеспечивает полную коррекцию посттравматических деформаций и минимальную
потерю коррекции за период наблюдения. Применение сегментарных вертебротомий у
категории пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы позволяет
достичь полной коррекции кифотической и сдвиговой деформации из одного доступа,
улучшить показатели функциональной дееспособности.
Литература:
1. Виссарионов С.В., Дроздецкий А.П. и др. Оперативное лечение пациентки с
переломовывихом в грудном отделе позвоночника // Хирургия позвоночника - 2011.№3- С.21-25.
2. Kuklo T.R., Polly D.W., Owens B.D., et al. Measurement of thoracic and lumbar fracture
kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability // Spine. –
2001 – Vol. 26. – P. 61–66.
3. Spine and Spinal Cord Trauma. Evidence – Based Manangement//
A.VaccaroM.Fehling , M. Dvorak M / 2010 p685
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ДЕФИЦИТА ПРИ ОСТРОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Рерих В.В., Ластевский А.Д. , Рерих К.В., Борзых К.О., Корочкин С.Б.,
Рахматилаев Ш.Н.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Введение. Острая позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) остается одной из
самых значимых причин смертности и инвалидизации на сегодняшний день.
Сохраняется противоречивое определение факторов, влияющих на неврологический
дефицит, а также значимость времени проведения декомпрессивного хирургического
лечения у пациентов с острой ПСМТ (1,2,3,4). Остаются неясными наличие и
продолжительность так называемого «терапевтического окна», в течение которого
декомпрессивная операция может уменьшить явления вторичного повреждения и
улучшить неврологический прогноз.
Цель. Определить факторы, влияющие на динамику неврологического дефицита
у пациентов с изолированной острой ПСМТ шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование, в
котором были изучены 87 историй болезней пациентов (мужчин – 77, женщин – 10) в
возрасте от 17 до 65 лет (31,8±15,3) с изолированной ПСМТ на субаксиальном (60) и
грудном (27) уровне в раннем, промежуточном и позднем периоде с компрессией
спинного мозга, с неврологическим дефицитом по шкале ASIA от A до D,
находившихся на лечении в Новосибирском НИИТО с 2007 по 2013 год, которым было
проведено оперативное лечение, направленное на декомпрессию спинного мозга.
Время от травмы до оперативного вмешательства составило от 3 до 72 часов
158
(12,8±16,7). Неврологический дефицит на момент поступления по ASIA при
повреждениях на субаксиальном уровне спинного мозга:
А – 34 человек, B - 11, C 6, D – 9, на грудном - А – 12, B - 4, C - 9, D – 2,.
Кроме того, были изучены данные магнитно-резонансной диагностики
позвоночно-спинномозговой травмы у этих пациентов. Определены индексы
максимального стеноза позвоночного канала (MCC) и максимальной компрессии
спинного мозга (MSCC). Оценена возможность использования этих индексов как
объективных критериев определения степени утраты неврологической функции и
предикторов восстановления неврологического дефицита.
Результаты. Улучшение в неврологическом дефиците при повреждениях на
субаксиальном уровне спинного мозга выявлено у 19 пациентов (32%). Среднее время
от момента травмы до операции составило от 3 до 9 часов (5,5±2,9). Группа, в которой
улучшения не наблюдалось, составила 41 человек (68%). Среднее время до операции от
3 до 72 часов(14,5±17,4). Касательно группы с повреждением спинного мозга на
грудном уровне, регресс неврологического дефицита в раннем периоде отсутствовал у
всех больных, имевших тяжесть А, улучшение разной степени выявлено у 13 пациентов
(48,2%).
В промежуточном периоде результат удалось проследить у 34 пациентов с
субаксиальными повреждениями и у 25-ти на грудном уровне. Группа с
субаксиальными повреждениями, в которой наблюдалось улучшение, составила 21
человек (63%). Время до операции составило от 3 до 8 часов (5,8±2,1). Группа без
улучшения составила 13 человек (37%), время до операции - от 3 до 72 часов
(13,6±21,1). С повреждениями спинного мозга на грудном уровне в этом периоде
болезни отмечено улучшение у 14 (56%) пациентов с временем до операции от 4 до 9
часов (5,8±3,1), при этом 2 из них имели исходный неврологический дефицит А. Без
улучшения были 11 человек. Время до операции составило от 5 до 45 часов (12,8±17,1).
В отдаленном периоде проследить результат удалось у 52 больных. С
субаксиальными повреждениями с улучшением 18 больных (63%), время до операции
- от 3 до 8 часов (5,5±1,2), без улучшения - 12 человек, время до операции - от 3 до 72
часов (14,8±19,2). На грудном уровне соответственно из 22 пациентов улучшение
отмечено у 14 (65%).
Смертность составила 13%, которая была обусловлена спинальным шоком и
присоединившимися
инфекционными
осложнениями
среди
пациентов
с
повреждениями шейного отдела спинного мозга.
Индексы MCC, MSCC были изучены у
52 человек. Степень соответствия
индекса MCC степени нарушения неврологической функции в острый период ПСМТ
составила 55 %, в ранний период - 55%, в промежуточный и поздний периоды - 65%.
Степень соответствия индекса MSCC степени нарушения неврологической функции в
острый период составила 79%, в ранний - 86% и в промежуточный и поздний периоды 86%. Существенного различия соответствия индексов неврологическому дефициту на
субаксиальном и грудном уровнях спинного мозга не отмечено (Р<0,05).
Выводы. Наиболее информативным прогностическим признаком степени утраты
неврологических функций является степень компрессии спинного мозга, определяемая
по индексу MSCC и длительность самой компрессии, что делает целесообразным
ранние проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций.
159
Литература:
1. Boerger TO, Limb D, Dickson RA. Does canal clearance affect neurological
2. outcome after thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint Surg. 2000;85:629–635.
3. Furlan JC, Kailaya-Vasan A, Aarabi B, Fehlings MG A novel approach to quantitatively
assess posttraumatic cervical spinal canal compromise and spinal cord compression: a
multicenter responsiveness study\\/Spine (Phila Pa 1976). 2011 May 1;36(10):784-93
4.Kattail, Deepa MD; Furlan, Julio C. MD, MBA, MSc, PhD; Fehlings, Michael G. MD,
PhD, Epidemiology and Clinical Outcomes of Acute Spine Trauma and Spinal Cord
Injury: Experience From a Specialized Spine Trauma Center in Canada in Comparison
With a Large NationalRgistry\\ Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.
67(5):936-943, November 2009.
5. JJ van Middendorp, G Barbagallo, M Schuetz and AJF Hosman \Design and rationale of a
Prospective, ObservationalEuropean Multicenter study on the efficacy of acute surgical
decompression after traumatic Spinal Cord Injury:the SCI-POEM study.\\Spinal Cord
(2012) 00, 1– 4.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА
Рерих В.В., Рахматилаев Ш.Н., Борзых К.О., Аветисян А.Р., Ластевский А.Д.
ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. ЦИВЬЯНА» Минздрава России, Новосибирск
Ввведение. Интенсивное развитие вертебрологии привело к резкому
увеличению технологий, уменьшающих травматичность доступов при хирургических
вмешательствах на позвоночнике. Потеря качества получаемых результатов лечения
недопустима,
а использованные в различных клинических ситуациях методы
оперативных пособий требует исследования и всесторонней оценки (1,2,3,4).
Цель. Определить эффективность малоинвазивных технологий при лечении
травм грудного и поясничного отделов позвоночника.
Материалы и методы. В исследование включены 249 пациентов в возрасте от
17 до 86 лет, лечившихся в клинике травматологии ННИИТО с 2002 по 2012гг.,
которым было проведено хирургическое лечение повреждений грудного и поясничного
отделов позвоночника с использованием торакоскопии, транскутанных методов
фиксации позвоночных сегментов и пластики тел позвонков. Всем пациентам
верификация повреждения осуществлялась на основании комплексного обследования
по классификации Magerl F.1994, минеральная плотность позвонков определялась по
данным денситометрии (Т-критерий) на основании рекомендации ВОЗ, качество жизни
оценивалось на разных этапах лечения в комплексе с учетом болевых ощущений по
10-балльной шкале, функциональной дееспособности Oswestry 2000, SF -36.
Результаты. При нестабильных повреждениях типа В и С торакоскопический
вентральный спондилодез, выполненный в сочетании с задней внутренней фиксацией,
и особенно транскутанное выполнение транспедикулярной фиксации, определило
лучшие показатели качества жизни и меньшие болевые ощущения в отдаленном
периоде лечения в этой группе пациентов. Уменьшение минеральной плотности кости
позвонков Т-критерия менее -3,5 снижает эффективность вентральных
160
стабилизирующих операций, даже с задней внутренней фиксацией. При сниженной
толерантности пациентов к хирургическому лечению травм позвоночника и
минеральной плотности в пределах Т-критерия от -2,5 до -3,0, оптимальными являются
транскутанные методики пластики тел позвонков. Использование последней с
цементной пластикой сломанных тел достоверно влияет на качество жизни (Р< 0,05).
Следует отметить, что
вертебропластика
с применением костного цемента
существенно меньше влияет на уменьшение индекса клиновидности тела в остром
периоде, нежели кифопластика. Однако, снижение этого показателя в отдаленном
периоде ( 11,6 +-3,2 мес) отмечено после кифопластики. Достоверного различия
функциональной дееспособности среди больных, леченных с применением этих
методов, не отмечено (24,2+-5,1 баллов), также как и то, что они не отличались от лиц
этой возрастной группы, не имевших травм позвоночника (Р< 0,05). В отдаленном
периоде показатель индекса Oswestry был достоверно значительно больше (34,4+-5,3
баллов; Р< 0,05) у пациентов с переломами позвонков на фоне остеопороза, которым
было проведено консервативное лечение .
Заключение. При условии соблюдения основных принципов, лежащих в основе
хирургического лечения травм позвоночника, которыми являются учет морфологии
повреждения позвоночных сегментов, восстановление анатомической оси и баланса в
зоне вмешательства, малоинвазивные операции позволяют достичь оптимального
клинического результата.
Литература:
1.Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной медицинской
помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: Автореф. дис. ... д-ра
мед.наук. – Новосибирск, 2009. – 32 с.
2.Gu Y, Zhang F, Jiang X, Jia L, McGuire R. Minimally invasive pedicle screw fixation
combined with percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment of thoracolumbar
osteoporosis fracture.\\J Neurosurg Spine.2013 Apr 5.
3.Endoscopic Spine Procedures / Kim D.H., Choi G., Lee S.H. Thieme, 2011. P296.
4.Zhang ZC, Sun TS, Liu Z, Guo YZ, Li LH. Minimally invasive percutanuous cannulated
pedicle screw system fixation for the treatment of thoracolumbar flexion-distraction
fracture without neurologic impairment\\Zhongguo Gu Shang.2011 Oct;24(10):802-5.
ДИАГНОСТИКА ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА ПРИ
ОСТЕОХОНДРОЗЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ромакина Н.А., Ионова Т.А.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Болевой синдром плечелопаточной локализации в сочетании со скованностью
движений в плечевом суставе являются частыми проблемами, с которым встречается
практический врач. Наиболее частой причиной жалоб является периартикулярное
поражение мягких тканей пояса верхних конечностей, в большинстве случаев
обозначаемое собирательным термином «плечелопаточный периартрит» или
«периартроз». Одной из причин его развития являются дегенеративные заболевания
161
шейного отдела позвоночника, а плечелопаточный периартрит рассматривается как
нейродистрофический синдром. В последние годы существует тенденция к
дифференцировке поражений области плечевого сустава, приводящих к расстройству
его функций и болевому синдрому, с определением конкретных нозологических форм.
Кроме того, при болевых синдромах плечелопаточной локализации необходимо
проведение дифференциальной диагностики с такими заболеваниями и состояниями,
как деформирующий артроз, инфекционный артрит, вывих в плечевом суставе,
опухоли костей и мягких тканей, травмы шейных позвонков и плечевого сплетения,
тромбофлебит вен верхней конечностей, заболевания внутренних органов и прочие.
Отсутствие своевременного и правильного лечение приводит к тому, что легкие формы
периартрита переходят в хронические с выраженным болевым синдромом, стойким
ограничением движений в плечевом суставе. Наиболее трудно поддается лечению
анкилозирующая степень заболевания.
Целью исследования явилось создание алгоритма диагностики при болевом
синдроме плечелопаточной локализации.
Материал и методы. Нами было обследовано 106 пациентов в возрасте от 25 до
64 лет с болевым синдромом плечелопаточной локализации и ограничением движений
в плечевом суставе. Клиническое обследование включало в себя тщательный сбор
жалоб, истории развития заболевания, характер выполнения больными трудовых и
бытовых навыков и данные осмотра (определение осанки, положения головы, шеи, рук,
симметричности исследуемых областей, объема активных и пассивных движений в
суставах верхних конечностей, оценку функциональных тестов). Всем больным
выполняли рентгенографию плечевого сустава в переднезадней проекции. На
рентгенограммах могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности
акромиона, признаки энтезопатии
в области большого бугорка. Отсутствие
рентгенологических изменений при болях в плечевых суставах является прямым
показанием к обследованию шейного отдела позвоночника. Рентгенографию шейного
отдела позвоночника в стандартных проекциях в большинстве случаев дополняли
функциональными рентгенограммами. При стойком болевом синдроме выполняли
МРТ-исследование шейного отдела позвоночника. Характер патологического процесса
в мягких тканях плечевого сустава уточнялся с помощью
ультразвукового
исследования (УЗИ). В ряде случаев применялись компьютерная томография (КТ),
электронейромиография (ЭНМГ), которые позволяли объективизировать диагноз,
уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев провести дифференциальную
диагностику. Также проводили необходимые лабораторные исследования (общий
анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, развернутый биохимический анализ крови и
др.).
Заключение. Алгоритм диагностики при болевом синдроме плечелопаточной
локализации в сочетании с ограничением движений в плечевом суставе должен
включать в себя клиническую диагностику, рентгенографию, УЗИ плечевого сустава и
периартикулярных тканей, обследование шейного отдела позвоночника, лабораторные
исследования. В неясных диагностических случаях проводимого лечения необходимо
использование таких методов, как КТ, ЯМРТ, ЭНМГ.
УЗИ области исследуемого плечевого сустава является достаточно
информативным методом, позволяющим точно определить локализацию и характер
162
патологического процесса в периартикулярных тканях плечевого сустава: патологию
сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или
полные разрывы, тендиниты мышц вращательной манжеты плеча), поражение
ключично-акромиального сустава, субакромиальной сумки и нижней поверхности
акромиона. Однако в ряде случаев выявляются дегенеративные инволюционные
изменения, которые не имеют клинического значения, например, обнаружение
кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча.
Тщательное клиническое обследование и современные методы визуализации
позволяют в абсолютном большинстве случаев определить ответственную за болевой
синдром структуру, составить ясное представление о характере патологии и установить
нозологический диагноз и разработать оптимальную для конкретного больного тактику
лечения.
ХИРУРГИЯ СКОЛИОЗА В РОССИИ – СИЛЫ И СРЕДСТВА
Садовой М.А.1, Михайловский М.В.1, Виссарионов С.В.2
1
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
2
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИДОИ им. Г.И.Турнера» Минздрава России
Кто и в каких клиниках нашей страны активно занимается хирургией
деформаций позвоночника? Как обследуются больные? Какие применяются методы
коррекции? Сколько в нашей стране есть хирургов, способных выполнять эти
операции? Ответы на эти вопросы необходимы по многим причинам, поэтому в 2013
году руководство Межрегиональной Ассоциации хирургов-вертебрологов поручило
руководителям двух из числа ведущих клиник попытаться выяснить, каково
состояние дел с решением этой проблемы.
Мы составили анкету, содержащую 16 пунктов, и разослали ее руководителям
клиник, в которых оперируются больные с деформациями позвоночника различной
этиологии. К сожалению, информация была получена не от всех специалистов,
которые могли бы ею поделиться, однако в целом список (13 клиник из 12 городов)
представляется весьма весомым:
Курган (Рябых С.О.)
Москва (Кулешов А.А.)
Москва (Колесов С.В)
Нижний Новгород (Млявых С.Г.)
Новосибирск (Михайловский М.В.)
Омск (Резник Л.Б.)
Саратов (Зарецков В.В., Рубашкин С.А.)
Смоленск (Дроздецкий А.П.)
Салават, Республика Башкортостан (Бакланов А.Н.)
Санкт-Петербург (Виссарионов С.В.)
Тюмень (Сергеев К.С.)
Чебоксары (Сюндюков А.Р.)
Ярославль (Герасимов О.Р.)
163
Полученный материал мы будем излагать по списку вопросов анкеты.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Место работы: НИИТО - 7, клиническая база кафедры – 4,
федеральный центр – 2.
Количество сотрудников, занимающихся оперативным лечением
больных с деформациями позвоночника: в качестве оперирующего
хирурга – 36, в качестве ассистента и лечащего врача - 42.
Стаж работы
сотрудников по специальности «травматология и
ортопедия» - варьирует от 4 до 40 лет, у большинства превышает 15 лет.
Стаж работы
сотрудников по специальности «вертебрология» варьирует от 4 до 40 лет, у большинства превышает 10-12 лет.
Коечный фонд - суммарно 300 коек (в среднем – 23).
Рабочее время, посвященное пациентам с деформациями позвоночника,
составляет от 10% до 100%, в большинстве случаев – от 60% до 90%.
Этиологические формы деформаций позвоночника - в подавляющем
большинстве клиник оперируются пациенты с любыми формами
деформаций позвоночника, в отдельных клиниках – только
идиопатический сколиоз.
Типы используемого позвоночного инструментария все без
исключения варианты вентрального и дорсального инструментария с
применением как крючковых, так и транспедикулярных вариантов
крепления, инструментарий для деротации и этапной оперативной
коррекции ранних сколиозов. В большинстве случаев инструментарий
импортный, но в отдельных клиниках наряду с ним используют
отечественные аналоги (т.н. импортозамещающие технологии).
Современные высокоинформативные методы исследования – МРТ
используется практически везде, КТ, МСКТ – в большинстве клиник.
Методы интраоперационного мониторинга функции спинного мозга –
используются везде, но в 3-4 клиниках ограничиваются ЭМГ и wake-up
test.
Работа невролога на постоянной основе – в 11 клиниках из 13, в
остальных консультанта приглашают по мере необходимости.
Методы 3-D исследования формы дорсальной поверхности туловища –
используются в 9 клиниках из 13 (КОМОТ, в 1 случае – муаровая
топография).
Анкетирование больных с целью оценки результатов хирургического
лечения – применяется в 11 клиниках из 13 (инструмент SRS, в одной
клинике – в упрощенном варианте, в одной - периодически).
Электронная база данных, содержащая клинико-рентгенологическую
информацию, имеется в 11 клиниках из 13.
Количество операций по поводу деформаций позвоночника, выполняемых
ежегодно, варьирует от 20 до 500 и достигает в сумме 1500.
Возраст оперируемых больных варьирует от 1 до 75 лет.
164
Анализ приведенной информации позволяет, хотя и в общих чертах,
представить картину, сложившуюся в нашей стране применительно к обсуждаемой
проблеме.
Хирурги, занимающиеся оперативной коррекцией деформаций позвоночника,
опытные специалисты, работающие в институтах травматологии и ортопедии, на
кафедрах ВУЗов и в Федеральных центрах травматологии, ортопедии и
эндопротезирования. Они имеют в большинстве своем значительный стаж работы как
в травматологии-ортопедии, так и в вертебрологии.
В общей сложности
оперирующих опытных хирургов и молодых специалистов (ассистенты и лечащие
врачи) – 78 человек. Много это или мало? С точки зрения обеспечения работы
конкретных клинических подразделений – вероятно, вполне достаточно. С точки
зрения обеспечения всех больных, нуждающихся в хирургии сколиоза, скорее всего,
нет. Чтобы исчерпывающе ответить на этот вопрос, необходимо знать, сколько в
России больных с деформациями позвоночника, которым показано оперативное
лечение, а такими данными мы не располагаем. То же самое можно сказать
относительно коечного фонда, используемого в обсуждаемых клиниках – 300, хотя
скорее можно предположить, что с позиции хирургии сколиоза эти койки
недогружены. Ведь исходя из полученных при анкетировании данных, в стране
оперируется в год от силы 1500 больных с деформациями позвоночника, при этом
надо учитывать, что некоторые руководители клиник внесли в это число больных со
спондилолистезами, посттравматическими деформациями и другой патологией.
Говоря о количестве оперируемых больных, необходимо упомянуть о возрастных
параметрах. Практически, хотя и не везде, оперативному лечению подвергаются
пациенты, находящиеся в очень широких возрастных границах – от 1 до 70 лет.
Подавляющее большинство респондентов уделяет больным с деформациями
позвоночника очень значительную часть своего рабочего времени, подтверждая тем
самым свой статус хирургов-вертебрологов.
В клиниках используется очень широкий спектр металлоимплантатов,
отражающий выбор продукции, предлагаемой работающими на российском рынке
фирмами. Это обстоятельство трудно оценить однозначно – хорошо, что умеют
пользоваться разными типами инструментария, но обычно базовым является все же
какой-то один вариант.
В большинстве клиник есть возможность полноценного обследования больных,
что чрезвычайно важно, учитывая необходимость не только идентифицировать
патологические изменения костных структур позвоночного столба, но и максимально
точно определить состояние содержимого позвоночного канала. Наличие МРТ,
МСКТ в этом плане абсолютно необходимо, также как наличие постоянно
работающего невролога и методов интраоперационного мониторинга спинного мозга.
В 2009 г. под эгидой AO SPINE вышло в свет великолепное руководство [1],
содержащее все классификации патологических состояний позвоночника. В нем
указывается, что оценка результата хирургической коррекции деформации
позвоночника базируется на двух основных принципах, а именно: срок
послеоперационного наблюдения должен составлять не менее двух лет, а сама оценка
должна строиться на основе электронной базы данных, трехмерного исследования
дорсальной поверхности туловища и результатов анкетирования больных. Не во всех,
165
но в большинстве наших клиник, эти возможности есть, следовательно, адекватная
оценка проделанной работы вполне возможна.
Заключение. Первая попытка изучения состояния дел в российских клиниках
применительно к проблеме хирургической коррекции деформаций позвоночника
может быть признана успешной. Несмотря на отсутствие информации по ряду
отделений, вырисовывается достаточно полная картина, оценка которой позволяет
сделать следующие выводы. В последние 15-20 лет ситуация изменилась радикально
в сторону улучшения. Возросло количество высококвалифицированных
специалистов, улучшилось оснащение клиник, расширился спектр осуществляемых
вмешательств, что позволяет констатировать качественный сдвиг. В то же время в
количественном отношении изменения далеко не так существенны. Больных попрежнему оперируется недостаточно, региональные и национальный реестры
больных отсутствуют, информация до них часто не доходит, отмечается малая
осведомленность пациентов о возможностях лечения деформаций позвоночника на
территории нашей страны. Российская Ассоциация хирургов-вертебрологов
планирует продолжить работу по исследованию состояния оказания помощи нашим
пациентам.
Литература:
1. Chapman J., Dettori J., Norvell D. Spine classifications and severity measures // Georg
Thieme Verlag, Rudigerstrasse 14, Stuttgart. – 2009. - 554 p.
ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПОСЛЕ
ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Сапего Е.А., Киндеркнехт М.Н.
ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования»
Минздрава России, Барнаул, Алтайский край
В хирургии деформаций и дегенеративных поражений пояснично-крестцового
отдела позвоночника в настоящее время широко применяется транспедикулярная
фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом. Применение данного метода
оперативного лечения призвано обеспечить надежную стабилизацию пораженных
позвоночно-двигательных сегментов, сократить сроки стационарного лечения и
обеспечить раннюю активизацию больного. Однако, у части больных выраженный
болевой синдром в месте оперативного вмешательства и корешковая симптоматика,
проявляющиеся болями в нижних конечностях, разной степени выраженности, не
позволяют в раннем послеоперационном периоде оценить эффективность проведенной
операции, ограничивая двигательную активность и затрудняя самообслуживание.
Целью исследования являлось изучение эффективности чрескожной
электронейростимуляции в отношении выраженности болевого синдрома в раннем
послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на пояснично-крестцовом
отделе позвоночника методом комбинированного спондилодеза.
166
В исследовании принимали участие 70 пациентов. После рандомизации в
основную группу вошли 40 пациентов, а в группу контроля – 30 пациентов. Все
пациенты с первых суток послеоперационного периода получали мультимодальное
медикаментозное обезболивание, комплекс лечебной физкультуры для раннего
послеоперационного периода, низкочастотную магнитотерапию на область
оперативного вмешательства и массаж нижних конечностей. Отличие групп состояло в
том, что пациенты основной группы дополнительно получали чрескожную
электронейростимуляцию аппаратом «Элиман-401». Электроды накладывали
паравертебрально вдоль послеоперационного шва, закрытого повязкой, на поясничнокрестцовый отдел позвоночника. Параметры воздействия: сила тока 80-99 мА, частота
100-150 Гц до ощущения выраженной безболезненной вибрации под электродами.
Время воздействия составляло 60 минут, по 2 процедуры ежедневно в течение 5 дней.
На шестые сутки после операции проводили тестирование больных по визуальной
аналоговой шкале боли.
Результаты тестирования для двух групп были представлены в виде порядкового
признака, поэтому для статистического анализа использовали непараметрические
значения в описательной статистике и критерий Манна-Уитни для сравнения групп.
При анализе результатов проведенного лечения было выявлено, что степень
выраженности боли в миллиметрах по визуальной аналоговой шкале в основной группе
составила Me=24,5 (10-42) мм, а в контрольной – Me=43 (10-72) мм. При сравнении
групп различия были достоверны (p<0,001). Пациенты основной группы с первых
сеансов электростимуляции отметили увеличение двигательной активности и
возможности полноценного самообслуживания, стало возможным выполнение
рекомендованного комплекса лечебной физкультуры в полном объеме.
Результаты исследования позволяют сделать вывод, что включение в комплекс
реабилитационных мероприятий чрескожной электронейростимуляции в раннем
послеоперационном периоде после стабилизирующих операций на поясничном отделе
позвоночника в большей степени уменьшает выраженность болевого синдрома.
ПРИНЦИПЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
СПОНДИЛОДЕЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Сапего Е.А., Киндеркнехт М.Н.
ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования»
Минздрава России, Барнаул, Алтайский край
Современные методы оперативного лечения патологии поясничного отдела
позвоночника с комбинированной транспендикулярной и межтеловой фиксацией
эффективно уменьшают клинические проявления заболевания. Однако, даже после
удачно проведенной операции, уровень слабости в мышцах, окружающих позвоночник,
остается стабильно высоким. В мышцах, находящихся в течение длительного времени в
состоянии спастичности вследствие болевого синдрома, развиваются процессы
жировой дистрофии и замещения мышечных волокон соединительной тканью, что в
итоге приводит к снижению функции поддержания стабильности позвоночника. В
дополнение к дистрофическим изменениям мышечной ткани само оперативное лечение
167
с жесткой фиксацией позвоночно-двигательных сегментов изменяет биомеханику
движения в поясничном отделе, усиливая дегенеративные изменения в смежных
межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах.
Целью работы является систематизация принципов долговременной физической
реабилитации на основе основных задач, поставленных перед комплексом лечения
данной группы пациентов, так как в связи с ежегодным ростом подобных вмешательств
короткий срок послеоперационной госпитализации не позволяет провести
полноценный комплекс реабилитационных мероприятий в стационаре.
Физическая реабилитация в послеоперационном периоде преследует следующие
задачи:
Поддержание нейтрального положения оперированного отдела
1.
позвоночника.
Преодоление патологического стереотипа вынужденного положения,
2.
вызванного длительной дискоординированной работой мышц.
Увеличение тонуса и силы мышц спины и нижних конечностей.
3.
4.
Повышение общей толерантности к физическим нагрузкам.
Возвращение пациента к полноценному образу жизни.
5.
Анализируя применяемые методы восстановительного лечения у 263 пациентов
после комбинированного спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника,
мы сформировали комплекс физической реабилитации пациентов этой группы,
который основан на следующих принципах:
Регулярные занятия необходимо начинать с первой недели после
1.
проведенного оперативного вмешательства.
В раннем послеоперационном периоде упражнения должны выполняться
2.
на спине, животе или четвереньках для исключения чрезмерной нагрузки на
оперированный отдел. Все упражнения в этот период являются статическими, то есть
исключают движение в поясничном отделе позвоночника. Обязательными в этот
период являются упражнения для растяжения четырехглавой мышцы и мышц задней
поверхности бедра.
Динамические упражнения можно начинать через 10-12 недель после
3.
операции при удовлетворительной рентгенологической картине.
Через 3 месяца с момента операции необходимо начать выполнение
4.
упражнения с отягощением. Нагрузка весом должна увеличиваться постепенно,
составляя в итоге 50-70 процентов от максимально возможного отягощения
(рассчитывается индивидуально). Подобные физические упражнения максимально
эффективно увеличивают силу и тонус мышц.
Часть тренировки должна проходить с отягощением небольшим весом и
5.
высокой скоростью, чтобы адаптировать пациента к возможным взрывным нагрузкам и
улучшить координацию движения.
Занятия проводят до появления чувства усталости в мышцах для
6.
появления регионарного ацидоза и стимуляции регионарного кровотока.
В тренировки необходимо обязательно включать ходьбу с постепенным
7.
увеличением количества шагов и времени. Ходьба увеличивает общий уровень
физической активности, повышает аэробную способность мышц, адаптируя их к
168
длительным физическим нагрузкам. Первое время для собственного самоконтроля
рекомендовано пользоваться шагомером.
Занятия необходимо проводить первые 3 месяца с регулярным контролем
8.
инструктора по лечебной физкультуре для формирования приверженности к занятиям,
проверке техники выполнения упражнений и оценки результата тренировок.
Упражнения необходимо выполнять не менее 2-3 раз в неделю первые 129.
15 месяцев после операции.
Соблюдение перечисленных принципов физической реабилитации пациентов
после жесткой стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника
способствует быстрому восстановлению двигательной активности, улучшению
качества жизни, повышению удовлетворенности результатами оперативного лечения и
профилактике прогрессирования дегенеративных заболеваний позвоночника в
будущем.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ
И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Сергеев К.С., Скрябин Е.Г., Паськов Р.В., Бреев Д.М., Харлов В.В.
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Тюмень
Введение. Малоинвазивная ортопедическая хирургия – это наиболее безопасный
для организма способ проведения декомпрессивно-стабилизирующих операций.
Современный уровень развития травматологии и ортопедии позволил использовать
минимальноинвазивные технологии и эндоскопическую технику для хирургического
лечения травм и заболеваний позвоночного столба.
Материалы и методы. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ активно
используются малоинвазивные хирургические технологии при травмах и заболеваниях
позвоночного столба. Мы располагаем опытом проведения оперативного лечения с
использованием мини-доступов, пункционных стабилизирующих операций и
эндоскопической техники у 102 больных с травмами позвоночного столба на грудном и
поясничном уровнях. Для снижения травматичности операции и в целях выполнения
циркулярного спондилодеза, при нестабильных оскольчатых переломах грудных и
поясничных позвонков использовались методики переднего межтелового спондилодеза
имплантатами из пористого никелида-титана, сетчатыми и раздвижными
имплантатами. Миниинвазивный доступ был возможен благодаря применению
оригинальных ретракторов-ранорасширителей с дополнительным источником света.
Мы имеем опыт проведения 84 вентральных миниинвазивных вмешательств, из них в
23 случаях использована пункционная техника транспедикулярной фиксации.
Операции видеоторакоскопического спондилодеза выполнены у 19 пациентов. У 12
пациентов с критическим стенозом использовалась эндоскопически ассистируемая
передняя декомпрессия. Пункционная транспедикулярная фиксация выполнена у 36
больных (37 операций). В случае выраженной деформации применялась внешняя
съемная репонирующая система оригинальной конструкции. При застарелой
деформации использован аппарат внешней транспедикулярной фиксации (7
169
пациентов). В случае неполного оскольчатого перелома (2 пациента) использовалась
технология «GOLIF», для мониторинга проведения винтов использовался
рентгеноскопический контроль. У 4 пациентов с идиопатическим сколиозом применена
технология коррекции деформации по методике «CDI» с малоинвазивной техникой
установки соединительного стержня, при этом разрез и скелетирование задних
структур позвоночника проводились только на уровне апикального и параапикальных
позвонков. Длина операционной раны при этом составляла не более 10 сантиметров.
При этом скелетированию подвергалась только вогнутая сторона, что
позволяло
осуществлять деротационный маневр соединительного стержня. Винты на выпуклой
стороне вводились трансмускулярно. Применение малоинвазивных технологий, в
основе которых лежит пункционная техника установки транспедикулярных винтов и
туннельное
проведение
соединительного
стержня,
сопровождалось
рентгеноскопическим контролем с использованием ЭОП.
Результаты. Для оценки эффективности малоинвазивных методик, используемых
при травмах позвоночного столба, проводилась сравнительная оценка данных методов
с открытыми традиционными технологиями декомпрессивно-стабилизирующих
операций.
Применение “традиционной” транспедикулярной фиксации позволило
получить 94% хороших результатов и 6% удовлетворительных (по критериям ВетрилэКулешова), а применение пункционной транспедикулярной фиксации позволило
получить хорошие результаты в 100% случаев. Функциональный результат (по русской
версии опросника Освестри 2.1 а), характеризующийся минимальными нарушениями,
отмечен в большинстве случаев в группах, оперированных “традиционно” и
пункционно (83% и 87%), умеренные нарушения составили 17% и 13% соответственно
(р>0,05). При проведении операции пункционной транспедикулярной фиксации
статистически достоверно уменьшается продолжительность операции (95,3 против
120,7 мин), величина кровопотери (122,1 против 392,2 мл), длина операционного
доступа (82,9 против 110,1 мм), а также отмечено уменьшение послеоперационного
болевого синдрома (по шкале ВАШ) по сравнению с “традиционной” техникой.
Различий по продолжительности стационарного лечения и репозиционнофиксационным возможностям в данных группах не выявлено. Способ этапной
коррекции деформаций позвоночного столба с использованием аппарата внешней
фиксации позволил добиться существенной коррекции сагиттального индекса с 25,3°
до 4,8° с незначительной его потерей в отдаленном периоде до 1°. В группе пациентов с
этапной коррекцией деформаций позвоночного столба хорошие результаты отмечены в
60% случаев, удовлетворительные – 20% и неудовлетворительные – 20% случаев.
Применение усовершенствованных инструментов (оригинального ретрактора,
фиксируемого в операционном поле, и устройства для установки межтелового
имплантата) позволило упростить технику операции и установку имплантата при
минимальноинвазивных
вентральных
вмешательствах.
Применение
минимальноинвазивного и “традиционного” переднего спондилодеза позволило
получить 96% и 94% хороших результатов и 6% и 4% удовлетворительных
соответственно (по критериям Ветрилэ-Кулешова), минимальные нарушения (по
русской версии опросника Освестри 2.1 а) отмечены в 89% и 84% случаев, умеренные
нарушения составили 11% и 16% соответственно (р>0,05). При проведении операции
минимальноинвазивного переднего спондилодеза по сравнению с “традиционным”
170
отмечено статистически достоверное уменьшение среднего послеоперационного
периода с 15,5 до 12 дней, средней продолжительности операции при миниторакотомии
(151 мин против 209,2 мин) и видеоторакоскопии (173,9 против 209,2 мин), средней
кровопотери (при грудном доступе – 320,5-350 мл против 512,9 мл, при внебрюшинном
– 375 мл против 492,9 мл), уменьшение длины операционного разреза (86,3-104 мм
против 137,1-151,2 мм), а также уменьшение послеоперационного болевого синдрома
(по шкале ВАШ). При минимальноинвазивных внебрюшинных доступах к LII-LIII
позвонкам продолжительность операции (161,5 мин против 193,4 мин) и величина
кровопотери (425 мл против 506,3 мл) по сравнению с “традиционными” доступами
уменьшились статистически незначимо. Различий по репозиционно-фиксационным
возможностям в данных группах не выявлено. При проведении эндоскопически
ассистируемой передней декомпрессии дурального мешка на поясничном уровне
выявлено статистически достоверное уменьшение продолжительности операции (157,9
мин против 264,5 мин) и величины кровопотери (516,7 мл против 1130 мл) в сравнении
с “традиционной” техникой. При этом стеноз позвоночного канала у всех пациентов
был устранен полностью.
Выводы. Малоинвазивные методики декомпрессивно-стабилизирующих операций
при травмах и заболеваниях позвоночного столба позволяют добиться адекватного
клинико-рентгенологического результата и хорошего косметического эффекта с
минимальным риском инфекционных осложнений и ускоренным проведением
реабилитационно-восстановительного лечения.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Скрябин Е.Г.
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»
Минздрава России, Тюмень
Введение. Различные аспекты спондилолиза и спондилолистеза LV позвонка у
детей и подростков продолжают оставаться малоизвестными широкому кругу врачей
педиатрических специальностей. Целью работы явилось изучение особенностей
течения этой патологии у детей младшего возраста.
Материал и методы исследования. Располагаем опытом динамического
наблюдения и лечения 27 детей в возрасте от 3 до 18 лет, которым в течение
календарного года впервые был выставлен диагноз спондилолиза и спондилолизного
спондилолистеза LV позвонка. Из числа этих пациентов детей дошкольного (3-7 лет) и
младшего школьного (7-10 лет) возраста было 8 (29,6%) человек. Эти дети составили
группу наблюдения, послужившую основой для изучения особенностей диагностики
спондилолистеза LV позвонка. Из числа обследованных было 6 (75,0%) мальчиков и 2
(25,0%) девочки. Самому младшему ребенку было 3 года, самому старшему – 9 лет 10
месяцев.
Для установления клинического диагноза вертеброгенной патологии у всех
исследуемых использовали анализ жалоб ребенка и его родителей, сбор анамнеза,
171
осмотр, результаты обзорной рентгенографии поясничного отдела позвоночника и
компьютерной томографии (КТ) поясничного отдела позвоночника и верхних отделов
крестца. В 4 клинических наблюдениях применили электронейромиографию (ЭНМГ)
мышц нижних конечностей. В 1 случае выполнена магнитно-резонансная томография
(МРТ) поясничного отдела позвоночника. Все дети были консультированы неврологом.
Степень тяжести спондилолистеза LV позвонка у пациентов устанавливали по
принятой в нашей стране классификации H.W. Meyerding.
Результаты. Четверо (50,0%) из 8 обследованных детей обратились к ортопедутравматологу в экстренном порядке с жалобами на боли в поясничном отделе
позвоночника после травмы. В 3 случаях основным механизмом получения травмы
было падение. В 1 клиническом наблюдении боли в поясничном отделе позвоночника у
девочки появились после первого в своей жизни занятия физкультурой в школе,
направленного на укрепление мышц передней брюшной стенки. Остальным 4 (50,0%)
детям исследуемой группы диагноз вертеброгенной патологии был выставлен в ходе
планового консультативного ортопедического приема. Двое из этих детей занимались
спортивной гимнастикой и один – в волейбольной секции.
Еще один ребенок, консультированный ортопедом в плановом порядке по
направлению невролога, страдал детским церебральным параличом (ДЦП),
проявляющимся спастическим тетрапарезом с тяжелой органической патологией
головного мозга.
Основными симптомами спондилолистеза LV позвонка у 7 исследуемых детей
(при анализе клинической картины исключили мальчика страдающего ДЦП) были:
болезненность позвоночника при пальпации – 7 (100,0%) детей; разнонаправленные
функциональные блоки в межпозвонковых и реберно-поперечных суставах – 7
(100,0%); асимметрия парных мягкотканых и костных образований передней и задней
поверхностей туловища – 6 (85,7%); отстояние нижних углов лопаток от задней
поверхности грудной клетки – 6 (85,7%); постуральный дисбаланс мышц передней и
задней поверхностей туловища – 5 (71,4%); напряжение мышц разгибателей
поясничного отдела позвоночника – 5 (71,4%); ограничение функции позвоночника в
направлении активного сгибания – 4 (57,1%); рекурвации в локтевых и коленных
суставах – 4 (57,1%); плоско-вальгусные стопы – 4 (57,1%); сглаженность поясничного
лордоза - 3 (42,8%); установочная кривошея – 3 (42,8%); сколиоз с торсией позвонков
– 2 (28,6%); укорочение левой нижней конечности – 2 (28,6%) ребенка.
Результатом проведенных клинического и лучевых методов исследований
явилось установление характера и степени тяжести вертеброгенной патологии у
пациентов. Заболевания у детей были представлены изолированным односторонним
спондилолизом LV позвонка (2 человека) и спондилолизным антелистезом LV
позвонка (6 человек), т.е. во всех случаях страдал нижний поясничный позвонок.
У 6 пациентов со спондилолистезом LV позвонка во всех случаях патология
регистрировалась на фоне спондилолиза. В 5 (83,3%) клинических наблюдениях
спондилолиз был двухсторонний, в 1 (16,7%) случае – односторонний, патология
локализовалась в левой половине дуги. Такое же процентное соотношение было
отмечено при распределении спондилолистеза по степени тяжести, в соответствии с
классификацией H.W. Meyerding: в 5 (83,3%) случаях патология соответствовала I
степени, в 1 (16,7%) клиническом наблюдении - II степени тяжести.
172
В 7 (87,5%) из 8 случаев линия спондилолиза в дуге LV позвонка была не менее 23 мм и определялась на обзорной рентгенограмме позвоночника в боковой проекции. В
последующем эти находки подтверждались при КТ-исследовании. В 1 (12,5%)
клиническом наблюдении на обзорных рентгенограммах линии спондилолиза не
прослеживались, регистрировался лишь антелистез тела LV позвонка в пределах I
степени.
У 6 (75,0%) из 8 исследуемых детей проведенное комплексное лучевое
исследование позволило зарегистрировать врожденные аномалии развития
поясничного отдела позвоночника и крестца. Во всех случаях патология была
представлена незаращением задней части дуг нижнего поясничного и первого
крестцового позвонков.
Выполненная 4 детям ЭНМГ в 2 (50,0%) случаях позволила установить признаки
аксонального поражения правых малоберцовых нервов в виде дисперсии М-ответа.
Выводы.
1. Среди пациентов до 18-летнего возраста, с установленным
диагнозом спондилолиза и спондилолистеза LV позвонка, более четверти клинических
наблюдений - 29,6% - относятся к детям младшего возраста.
2. Боли в поясничном отделе позвоночника, вызванные различными причинами,
являются основным клиническим симптомом, позволяющим в последующем, на
основании лучевых методов исследования, диагностировать у детей младшего возраста
спондилолиз и сплондилолистез LV позвонка.
3. У исследуемых детей патология в виде спондилолиза и спондилолизного
спондилолистеза во всех случаях локализуется в LV позвонке.
4. У детей младшего возраста спондилолиз и спондилолизный спондилолистез
LV позвонка во всех клинических наблюдениях диагностируется на фоне
патологической spina bifida posterior или этого позвонка или первого крестцового.
5. У исследуемых детей спондилолистез LV позвонка в большинстве клинических
наблюдений – 83,3% случаев - соответствует I степени тяжести.
6. В большей части случаев - 83,3% клинических наблюдений – спондилолистез
LV позвонка у детей дошкольного и младшего школьного возраста формируется на
фоне двухстороннего спондилолиза межсуставной части дуг этого позвонка.
7. У детей младшего возраста отсутствуют патогномоничные клинические
симптомы спондилолизного спондилолистеза LV позвонка (симптомы «телескопа»,
поперечной складки, «уступа», «горделивого лобка», наклоненный вперед таз,
углубление sulcus dorsalis).
8. Объективно диагноз спондилолистеза LV позвонка у исследуемых детей может
быть подтвержден рентгенографией поясничного отдела позвоночника в боковой
проекции. КТ позволяет подтвердить наличие спондилолистеза и установить
спондилолиз в межсуставной части дуги LV позвонка.
173
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ:
ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОБЛЕМЫ
Скрябин Е.Г.
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»
Минздрава России, Тюмень
Введение. Проблема диагностики и лечения вертеброгенных фрактур у детей и
подростков продолжает сохранять свою актуальность. Относится это и к такой
категории травматических повреждений, как компрессионные неосложненные
переломы тел позвонков. Целью работы явилось изучение эпидемиологической
ситуации по компрессионным неосложненным переломам тел грудных и поясничных
позвонков у детей и подростков.
Материалы и методы. Клиническим материалом для проведения исследования
послужил всесторонний анализ всех случаев травматических повреждений костномышечной системы, в том числе и позвоночника, полученных детьми и подростками
города Тюмени за трехлетний период времени: с 01.09.2010 г. по 31.08.2013 г.
Анализировали журналы обращений пациентов за экстренной травматологической
помощью (учетная форма 001/у), амбулаторные карты (учетная форма 025/у87),
истории болезней стационарных травматологических больных (учетная форма 003/у).
Результаты. За исследуемый период времени травмы костно-мышечной системы
получили 59.598 детей и подростков в возрасте от 7 дней до 18 лет. Учитывая, что
численность детского населения города на период проведения исследования составляла
149.363 человека, установили, что 39,9% детей обращались за медицинской помощью
по поводу травматических повреждений костно-мышечной системы. Анализ частоты
травм по годам показал, что за первый год исследования повреждения получили 18.610
(31,22%) человек, за второй – 20.994 (35,22%) и за третий год – 19.994 (33,56%)
ребенка, т.е. отчетливой тенденции к снижению, или, наоборот, к увеличению уровня
детского травматизма зарегистрировано не было.
Первые три ранговых места по частоте травматических повреждений заняли
ушибы стопы, ушибы кисти и ушибы предплечья – 12.568 (21,08%), 9.920 (16,64%) и
6.643 (11,14%) клинических наблюдений соответственно.
Значительный удельный вес в структуре травм костно-мышечной системы заняли
ушибы мягких тканей позвоночника – 3.737 (6,27%) детей, что позволило «занять»
общее шестое ранговое место. Ущемление капсулы позвоночно-двигательного
сегмента (ПДС) CI-CII и подвывих атланта были установлены у 1.163 (1,95%)
пострадавших, что в структуре всех травматических нозологий соответствовало
одиннадцатому ранговому месту. Переломы тел позвонков были диагностированы в
288 (0,48%) клинических наблюдениях, что позволило «занять» девятнадцатое
ранговое место в структуре травм костно-мышечной системы у детей.
Если же суммировать все травмы позвоночника, включающие в себя ушибы
мягких тканей, ущемление капсулы CI-CII с подвывихом атланта и переломы тел
позвонков, то получим цифру в 5.188 (8,7%) повреждений, что позволило бы занять
общее высокое четвертое ранговое место в общей структуре детского травматизма.
174
Интерес представляет структура травм позвоночного столба по нозологиям
применительно к каждому из трех лет проведенного исследования. Анализ общих
цифр, характеризующих травмы позвоночника за анализируемый период времени, не
показал какой-либо тенденции к их увеличению или снижению. Так, если в первый год
исследования удельный вес вертебральных травматических повреждений составил
32,88% (1.706 человек) клинических наблюдений, то второй год характеризовался
ростом травматизма до 36,46% (1.892 ребенка), при этом в третьем году отмечено его
снижение до самых минимальных значений – 30,66% (1.590 детей).
В общей сложности в структуре изолированных травм позвоночника за
анализируемый период времени первое место по частоте заняли ушибы мягких тканей
позвоночника – 3.737 (72,03%) клинических наблюдений. На втором ранговом месте
находились ущемление капсулы ПДС CI-CII и ротационный подвывих атланта – 1.163
(22,42%) случаев. Реже всего диагностированы компрессионные неосложненные
переломы тел позвонков – 288 (5,55%) детей.
За анализируемый период времени с предварительным диагнозом переломов
позвонков был госпитализирован 331 ребенок. В ходе проведения диагностических
мериприятий у 43 (12,99%) детей переломы тел позвонков были исключены.
При анализе частоты переломов обращает на себя внимание два пика по 16
(5,55%) и 14 (4,86%) пострадавших, пришедшихся на август 2011 года и июнь 2013
года, то есть в обоих случаях на летние месяцы. Меньше всего вертеброгенных фрактур
– по 4 (1,38%) клинических наблюдения - было зарегистрировано в феврале 2011 и в
марте 2013 годов. Большинство же месяцев 3-летнего периода исследования
характеризовалось относительно ровным числом пострадавших - от 5 (1,76%) до 10
(3,47%) человек (25 из 36 месяцев исследования).
Небезинтересна информация, характеризующая частоту компрессионных
неосложненных переломов тел позвонков у 288 детей и подростков по месяцам
календарного года. Проведенный анализ позволил зарегистрировать, что пик получения
детьми переломов тел позвонков пришелся на август - 34 (11,8%) случая. Ровно в два
раза реже дети травмировали позвоночник в марте – 17 (5,9%) клинических
наблюдений. Относительным постоянством характеризовался период с сентября по
февраль – от 20 (6,94%) до 25 (8,68%) травмированных детей. Меньше всего
пострадавших зарегистрировано в марте – 17 (5,9%) наблюдений.
Анализ частоты переломов позвонков в зависимости от времени года позволил
установить, что наиболее травмаопасными явились летние месяцы - 88 (30,55%)
травмированных детей. Реже всего переломы тел позвонков дети получали зимой – 64
(22,2%) случая. Относительным постоянством характеризовались весенние и осенние
месяцы – 67 (23,26%) и 69 (23,99%) клинических наблюдений соответственно.
За анализируемый период времени переломы костей скелета всех локализаций
получили 14.535 детей. В структуре этих переломов вертеброгенные фрактуры заняли
седьмое ранговое место – 288 клинических случаев. Значительно чаще переломов
позвонков дети и подростки получали переломы костей кисти, предплечья и стопы –
4.338 (29,84%), 3.646 (25,11%) и 2.868 (19,73%) клинических наблюдения
соответственно. Вторую подгруппу переломов, также превосходящую по частоте
вертеброгенные фрактуры, составили дети с нарушением целостности плечевых костей,
костей голени и ключиц – 1.200 (8,25%), 1.025 (7,05%) и 935 (6,43%) случаев
175
соответственно. Лишь переломы бедренных костей и костей таза встречались реже, чем
переломы позвонков у детей - 182 (1,25%) и 53 (0,36%) случая соответственно.
Всего за анализируемый период времени по экстренным показаниям в детское
травматолого-ортопедическое отделение было госпитализировано 2006 пострадавших.
Дети, получившие компрессионные неосложненные переломы тел позвонков,
составили 14,35% экстренных стационарных больных.
Выводы.
1. В течение 3 лет травмы костей и мышц получили 59.598 детей.
2. В структуре детского травматизма переломы позвонков занимают девятнадцатое
ранговое место – 0,48% случаев.
3. Структура травм позвоночника представлена ушибами мягких тканей (72,03%),
ущемлением капсулы ПДС CII-CII с ротационным подвывихом атланта (22,42%)
и компрессионными неосложненными переломами тел позвонков (5,55%).
4. Наиболее травмаопасным является лето - 30,55% всех случаев переломов.
5. Среди экстренных стационарных травматологических больных дети с
компрессионными переломами тел позвонков составляют 14,35% случаев.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
1, 2
Слиняков Л.Ю., 1 Кавалерский Г.М., 1 Черепанов В.Г.,
1
Коркунов А.Л., 2 Черняев А.В.
1
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М.Сеченова» Минздрава России, Москва
2
Городская клиническая больница имени С.П.Боткина Департамента здравоохранения
г. Москвы
Цель исследования – разработать тактику хирургического лечения стенозов
пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы
(определена по рекомендациям ВОЗ), оценить ее эффективность.
Материалы и методы. Критерии включения в исследования: пациенты старшей
возрастной группы со стенозами поясничного отдела позвоночника с показаниями к
оперативному лечению - резистентные к консервативному лечению проявления
вертеброгенной природы, вызванные структурно-функциональными изменениями,
подтвержденные данными объективных методов исследования.
Прооперировано 87 (100%) пациентов в возрасте от 60 до 83 лет по поводу
дегенеративно-дистрофических
заболеваний
пояснично-крестцового
отдела
позвоночника, из них 60 (69%) женщин, 27 (31%) мужчин. Протокол обследования
больных включал: ортопедический и неврологический осмотр, рентгенографию (в том
числе с использованием функциональных тестов), магниторезонансную томографию
(МРТ). По показаниям проводились компьютерная томография, рентгенденситометрия.
Учитывая полиморфность и многоуровневость изменений поясничного отдела
позвоночника в исследуемой возрастной группе, разделение на отдельные
нозологические формы проводилось путем выделения основного, наиболее значимого в
клиническом
и
прогностическом
плане,
компремирующего
фактора.
176
Классифицирующим фактором выступали направленность и распространенность
компрессии. Для упрощения лечебно-диагностического алгоритма, центральный
позвоночный канал был разделен на две части - вентральную и дорзальную, условной
границей между которыми явилась прямая линия,
проведенная через основание
дужек. Исходя из этого, были выделены однонаправленный (вентральный или
дорзальный) и комбинированный варианты компрессии. Изолированный латеральный
стеноз условно рассматривался как однонаправленная (дорзальная) компрессия.
Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) также определялась по
оценке клинической картины и данных лучевых методов диагностики.
В первую группу вошли 48 (55%)
пациентов с преимущественно
однонаправленным компремирующим агентом. Первая группа включила в себя 29
(33%)
больных со стенозом позвоночного
канала преимущественно за счет
дорзальных структур, 12 (14%) больных со стенозом латерального канала, а также 7
(8%) пациентов с грыжей межпозвоночных дисков без признаков дегенеративной
нестабильности.
Во вторую группу вошли 39 (45%) пациентов с комбинированным вариантом
компрессии. Вторая группа включила в себя 16 (18%) больных с циркулярным
стенозом, 12 (14%)
пациентов с дегенеративным спондилолистезом, 5 (6%)
с
дегенеративным сколиозом и 6 (7%) пациентов с грыжей межпозвоночного диска при
клинически преобладающей картине нестабильности. В случаях «циркулярного»
стеноза дегенеративные изменения были более выражены и захватывали больше
сегментов по сравнению с группой «задних» стенозов. В 9 (10%) случаях
диагностирован многоуровневый дегенеративный спондилолистез. У 10 (11%) больных
выявлен дегенеративный сколиоз. Наблюдаемые деформации имели признаки сколиоза
с дегенеративной этиологией и характеризовались
незначительной торсией
апикального позвонка, отсутствием анамнеза в раннем возрасте, углом сколиотической
дуги от 10 до 30 градусов по Cobb. Многоуровневый спондилоартроз 2-3 ст. выявлен у
всех пациентов.
Алгоритм хирургического лечения определён из возможности полноценной
декомпрессии позвоночного канала и максимально возможной реконструкции ПДС.
Для
первой группы, где преобладала однонаправленная компрессия, были
использованы щадящие методы декомпрессии и стабилизации, производилось
устранение только компремирующего агента, не затрагивая основных опорных
динамическая межостистая
структур, а также (по показаниям) выполнялась
стабилизация ПДС. Во второй группе, учитывая декомпенсацию дегенеративного
процесса, проявляющуюся грубыми нарушениями анатомии позвоночного столба с
возникновением многонаправленной компрессии из-за циркулярного стеноза и
нестабильности ПДС, с целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных
анатомических
взаимоотношений
использовались
расширенные
задние
декомпрессирующие операции с обязательной ригидной фиксацией. Межтелового
спондилодеза не выполнялось.
Результаты. Для оценки результатов лечения использованы стандартизованные
шкалы Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI).
177
Оценка проводилась в предоперационном, раннем послеоперационном периоде (в
срок до 3-х месяцев) и позднем послеоперационном периоде (в срок до 36 месяцев).
Максимальный срок наблюдения составил 36 мес. (таблица 1)
Таблица № 1. Динамика болевого синдрома у оперированных больных по ВАШ
Интенсивность боли в баллах ВАШ (M±SD)
Подгруппы
до операции
3 мес.
24-36 мес.
спина
4,91±0,19
1,75±0,09
2,28±0,10
Подгруппа А
нога
6,66±0,13
2,01±0,10
2,76±0,10
спина
5,10±0,17
1,68±0,09
2,32±0,14
Подгруппа В
нога
6,91±0,18
2,11±0,11
2,51±0,15
При оценке результатов лечения было отмечено значительное уменьшение
болевых ощущений и улучшение показателей повседневной активности, что ощутимо
повысило качество жизни пожилых пациентов. За период наблюдений не отмечено на
уровне оперативного вмешательства клинически значимых признаков нестабильности
(учитывая отсутствие предпосылок для спондилодеза).
Таким образом, использование дифференциального подхода к выбору метода и
объёма хирургического лечения стенозов поясничного отдела позвоночника позволяет
значительно улучшить качество жизни пациентов старшей возрастной группы и
добиться уменьшения количества осложнений.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С ЧРЕЗМЕРНОЙ СПАСТИЧНОСТЬЮ МЫШЦ ПОСЛЕ ТРАВМЫ
СПИННОГО МОЗГА
Смолькин А.А.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Повреждения позвоночника составляют 15-20% от числа всех травм опорнодвигательной системы. Почти у 80% из них возникают повреждения спинного мозга,
составляющие наиболее тяжелый контингент пострадавших, о чём свидетельствует
высокий процент инвалидности, который, по данным литературы, составляет от 50 до
80%(Савченко П.А., 2001; Усиков В.Д., 2004). В 60-78% случаев у пострадавших,
перенесших грубое повреждение спинного мозга выше поясничного утолщения,
развивается спастический синдром (Древаль О.Н. и соавт., 2005; Adams M.M., Hicks
A.L., 2005). Подобная ситуация значительно усугубляет без того тяжелое положение
таких больных, а самое главное она препятствует проведению реабилитационных
мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций спинного мозга.
Лечение чрезмерной спастичности мышц у пострадавших с травматической
болезнью спинного мозга представляет собой сложную и во многом ещё до конца не
решенную задачу. Его, как правило, начинают с применения различных
антиспастических средств на фоне физиотерапии и лечебной физкультуры. Вместе с
тем, клинический опыт указывает на малую эффективность консервативной терапии
178
при выраженном спастическом синдроме у пострадавших после позвоночноспинномозговой травмы (ПСМТ). Хирургические вмешательства у пациентов со
спастическим синдромом, направленные на деструкцию различных структур спинного
мозга, сопряжены с высоким риском получения нежелательных осложнений. Новые
возможности в этом плане открывают различные электронейромодуляционные
методики, которые позволяют контролировать уровень спастичности у большинства
пациентов с ПСМТ (Шабалов В.А. и соавт., 2008). Однако до сих пор не оценена их
эффективность и последовательность применения у данной категории пострадавших.
Цель работы: Показать возможности методов электронейромодуляции в
реабилитации пациентов с чрезмерной спастичностью мышц после травмы спинного
мозга.
Материал и методы. В основу настоящей работы положено углубленное
изучение и лечение 105 пострадавших с чрезмерной спастичностью мышц после
перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ). Лиц мужского пола было
80 (76,1%), а женского – 25 (23,9%). Основную массу составили пациенты молодого
трудоспособного возраста. Большинство, 70 (66,6%) пострадавших, поступили в
нейрохирургический стационар через год и более - после ПСМТ, 35 (33,4%) –
госпитализированы в ранние сроки (до года) с момента травмы после безуспешного
консервативного лечения. Степень спастичности мышц исследовали по шкале
Ашворта. Функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга
оценивали с помощью электронейромиографического обследования, а очаговые
изменения в спинном мозге изучали с помощью магнитно-резонансной томографии
(МРТ). Для реабилитации пациентов со спастическим синдромом после ПСМТ
последовательно применяли: электростимуляцию спинного мозга (ЭССМ) и
комбинированную методику, включающую электростимуляцию и эпидуральное
введение опиатов.
Полученные результаты. Согласно шкалы ASIA/IMSOP в неврологическом
статусе у 58 (55,2%) пациентов обнаружена спастическая тетра- и параплегия (группа
«АВ»), а у 47 (44,8%) – регистрировался спастический тетра- и парапарез (группа
«CD»). По модифицированной шкале Ашворта степень спастичности у 58 пациентов
группы «АВ» в среднем составила 4,5±0,06 балла, а у 47 – группы «CD» спастичности
мышц были на уровне 3,8±0,07 баллов. При МРТ обследовании (n=66) из 42 пациентов
с тетра- и параплегией, у 30 (71,4%) – на томограммах было обнаружено рубцовокистозное перерождение, у 6 (14,3%) – выявлены обширные очаги ушиба, у 4 (9,5%) –
гематомиелия и у 2 (4,8%) - признаки размозжения нервной ткани. Из 24 пострадавших
с тетра- и парапарезом, у 18 (75,0%) - выявлены небольшие очаги ушиба, у 4 (16,6%) наблюдался умеренный атрофический процесс и у 2 (8,4%) – были обнаружены МРТ
признаки мелких участков глиозных изменений в спинном мозге с кистозным
компонентом.
На электронейромиограммах у 58 пациентов со спастической тетра- и
параплегией обнаружено достоверное (p<0,05) повышение амплитуды Н-рефлекса и
достоверно (p<0,02) увеличено до 81,3% его соотношение к амплитуде М-ответа (норма
составляет 45-50%). У 47 пострадавших с тетра- и парапарезом (группа «CD»)
электронейромиографические показатели в процентном отношении заметно не
179
отличались от таковых в контрольной группе, но цифры максимальной амплитуды Нрефлекса все же достоверно (p<0,05) ниже, чем у пациентов предыдущей группы.
Лечение спастических синдромов у 105 пациентов начинали с ЭССМ, при этом
электроды пункционным путем устанавливали в эпидуральное пространство над
сегментами поясничного утолщения спинного мозга. В результате 4-недельного курса
из 58 пациентов с тетра – и параплегией (группа «АВ») у 23 (39,7%) – достигнут
положительный результат, что сопровождалось снижением степени спастичности на 50
и более процентов. У 35 (60,3%) пострадавших этой группы электростимуляция
спинного мозга не дала положительного результата. Из 47 пациентов с тетра – и
парапарезом (группа «CD») у 36 (76,6%) – был получен положительный результат, при
этом наблюдалось уменьшение спастического синдрома в 2 раза по сравнению с
исходным. Показатели процентного соотношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа
уменьшилось только на 14,8%, что соответствовало принятой норме. У 11 (23,4%)
пострадавших этой группы электростимуляция спинного мозга не дала результата.
Общие положительные исходы после 4-недельного курса электростимуляции
спинного мозга зарегистрированы у 59 (56,2%), а неудовлетворительные - у 46 (43,8%)
пациентов.
У 46 (43,8%) пострадавших с неудовлетворительным исходом после предыдущего
метода электронейромодуляции проведен курс ЭССМ в сочетании с эпидуральным
введением опиатов. Данную методику осуществляли путём имплантации в
эпидуральное пространство на уровне сегментов поясничного утолщения электродов и
стандартного катетера, предназначенного для перидуральной анестезии, который
располагали между этими электродами на уровне Th12-LI позвонков. Из 35 пациентов с
тетра- и параплегией (группа «АВ») у 18 (39,1%) – после комплексной лекарственной и
электронейромодуляции получен положительный результат, а у 17 (37,0%) – был
констатирован неудовлетворительный исход. Из 11 больных с тетра- и парапарезом
(группа «CD») у 9 (81,8%) – наблюдался положительный эффект после лекарственной и
электроимпульсной нейромодуляции, а у 2 (18,2%) - эффект от данного вида лечения
оказался неудовлетворительным.
В итоге положительные исходы комплексного нейромодуляционного воздействия
наблюдались у 27 (58,9%), а неудовлетворительные - у 19 (41,1%) пациентов.
Заключение. Таким образом, последовательное применение методов
электронейромодуляции позволило получить положительные результаты у 81,9%
пациентов, что дало возможность проведения у этих пациентов дальнейших
реабилитационных мероприятий.
ПОВТОРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ
СКОЛИОЗОМ
Сорокин А.Н.
ФГБУ «ННИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна», Новосибирск
Введение. Корригирующее вмешательство и костная пластика должны быть
окончательным этапом лечения деформации позвоночника (за исключением пациентов
180
с активно продолжающимся ростом скелета). Но в ряде случаев возникают ситуации,
когда приходится прибегать к повторным вмешательствам.
Основными причинами повторных вмешательств являются: поздние нагноения,
механические осложнения (переломы металлоконструкции и опорных костных
структур,
нестабильность
захватов),
значительное
послеоперационное
прогрессирование, несостоятельность костного блока, формирование болевого
синдрома, связанного с металлоконструкцией, неврологические осложнения,
субъективные
ощущения пациентов, расценивающих исход вмешательства как
неудачный [1-3]. В каждом подобном случае приходится рассматривать вопрос о
повторной коррекции.
Цель исследования: оценка результатов хирургического лечения деформаций
позвоночника у ранее оперированных пациентов с деформациями позвоночника.
Материалы и методы. Материалом для изучения стали 90 пациентов,
оперированных ранее с применением различных методик в различных городах России
(в том числе, в Новосибирске) и подвергшихся повторной коррекции деформации
позвоночника в отделении детской и подростковой вертебрологии НИИТО. Средний
возраст пациентов – 23,4±6,2 лет (от 12 до 43 лет). Сроки после первого вмешательства
варьировали от 6 месяцев до 10 лет, средний срок наблюдения после повторной
операции составил 1,6 ±1,2 лет. В зависимости от используемой ранее методики, все
пациенты были разделены на группы. В группу 1 входили пациенты, ранее
оперированные с использованием конструкции типа Медилар – 30 человек. Группа 2
состояла из 44 человек, ранее подвергшихся оперативной коррекции деформации
инструментарием типа Харрингтона. В группе 3 (10 человек) – пациенты, ранее
оперированные с применением конструкции типа CDI, а в 4 группу (6 человек) вошли
пациенты, леченные с использованием других методик (аппарат внешней фиксации,
эндокорректор Алана).
Результаты. В первой группе из 30 человек повторной коррекции деформации
позвоночника с использованием современного сегментарного инструментария
потребовали 19 человек (65%), в результате коррекции величина основной дуги у них
уменьшилась с 68,7±26,8° до 43,7±25,2°, что соответствовало коррекции деформации
на 38,4 %, в 5 случаях пациентам провели удаление эндокорректора вследствие его
несостоятельности, а у шести пациентов, помимо удаления эндокорректора типа
Медилар, провели поднадкостничную резекцию остаточного реберного горба.
В группе 2 (44 человека) повторную корригирующую операцию провели 26
пациентам (55%), в результате лечения величину основной сколиотической дуги
удалость уменьшить с 84,3±27,4° до 56,2±23,8°, что соответствовало коррекции
деформации на 36,9%. У 7 пациентов из данной группы объем лечения составлял:
удаление эндокорректора типа Харрингтона и поднадкостничную резекцию реберного
горба, в 11 случаях мы ограничились только удалением эндокорректора.
В третьей группе у 3 пациентов было проведено удаление несостоятельного
эндокорректора, в 3 случаях, помимо удаления, проводили поднадкостничную
резекцию реберного горба. Повторная коррекция деформации потребовалась 4
пациентам (44%) из данной группы, в результате последней величина дуги изменилась
с 90,0±39,2° до 68,0±46,7º, что соответствовало коррекции деформации на 29,6%.
181
Большинство пациентов (5 человек) из четвертой группы (83%)
также
потребовали повторной коррекции сколиоза, в результате лечения деформация в этой
группе уменьшилась с 74,0±12,0° до 48,6±17,5°, что соответствовало коррекции
деформации на 35,7%.
Заключение.
Хирургическая коррекция деформации позвоночника с
имплантированием современного эндокорректора проводилась у 60% пациентов,
оперированных ранее в различных клиниках. Это лечение позволило более чем на
37,8% исправить остаточную деформацию позвоночника. Косметическая по своей сути
операция резекции реберного горба во всех случаях послужила улучшению качества
жизни пациентов. Таким образом, повторные вмешательства оправданны, независимо
от типа первично имплантированного эндокорректора и давности операции.
Литература:
1. Михайловский М.В. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и
отдаленные результаты / М.В. Михайловский.– Новосибирск: Redactio, 2007.–
456 с.
2. RichardsB.S. Repeat Surgical interventions following "definitive" instrumentation and
fusion for idiopathic scoliosis. / B.S. Richards, B.P. Hasley, V. F. Casey//Spine.2006.- Vol. 31.- P. 3018–3025.
3. Survivorship analisis of Cotrel-Dubosset instrumentation in idiopathic scoliosis. / J.
Bago, M. Ramires, F. Pellise et al.// Eur. Spine. - 2003.- Vol. 12.- P. 435–439.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА
Ступак В.В., Пендюрин И.В., Шабанов С.В., Мишинов С.В., Окладников Г.И.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Цель исследования. На основании изучения частоты рецидивов опухолей
спинного мозга оценить эффективность выбранной хирургической стратегии.
Эпидемиологическими исследованиями по изучению распространенности
опухолей спинного мозга в Новосибирской области за 2005-2009 г.г., проведенными в
клинике, показало, что среди всех 1556 больных с вновь выявленными опухолями
центральной нервной системы новообразования данной локализации диагностированы
у 177 человек, что составило 11,3%. Из них первичные новообразования спинного
мозга встретились в 92%, вторичные – 8% случаев. Таким образом, в городе и в
районах области в течение года выявляются, в среднем, 35 новых больных с
опухолями спинного мозга. Следовательно, заболеваемость данной патологией
спинного мозга на территории Новосибирской области составляет 1,3 человека на 100
000 населения.
Материалы и методы. За период 1996 по 2011 года в клинике нейрохирургии
Новосибирского НИИТО накоплен опыт хирургического лечения 441 пациентов с
первичными и вторичными опухолями спинного мозга. 309 человек имели
экстрамедуллярные опухоли, 132 – интрамедуллярные новообразования. Проведен
анализ морфологии опухолей, радикальности удаления первичных экстрамедуллярных
182
новообразований и интрамедуллярных эпендимом. Изучена структура повторных
вмешательств, связанных с рецидивом или их продолженным ростом.
Результаты лечения. Среди 132 интрамедуллярных первичные опухоли
диагностированы у 129 (97,7%), вторичные – у 4 (3,0%) человек.
По данным патогистологического исследования астроцитомы различной степени
анаплазии выявлены в 42 (32,6%) случаях, глиобластомы - в 2 (1,44%),
медуллобластома – в 1 (0,78%), меланомы – 1 (0,78%) и эпендимомы- у 84 (65,1%)
человек. Среди вторичных новообразований у 3 (75%) больных были метастазы рака и
у 1 (25%) – медуллобластома. Экстрамедуллярные опухоли представлены в основной
своей массе менингиомами – 149 (48,2%) и невриномами – 152 (49,3%), нейрофиброма
встретилась у 8 (2,3%) человек.
Радикальность хирургического удаления 393 новообразований спинного мозга
экстрамедуллярной локализации и интрамедуллярных эпендимом оценивался по
следующим категориям: тотальное, субтотальное, порциальное, биопсия. Тотальное
удаление опухоли достигнуто в 373 случаях (94,9%). У 20 больных (4,8%) проведена
субтотальная ее резекция.
У 31 из 441 больного, что составило 7% случаев, диагностирован рецидив или
продолженный рост опухоли. Рецидивы опухолей при радикально проведенном их
удалении выявлены у 11 человек (2,8%): эпендимомы «конского хвоста» спинного
мозга наблюдались нами в 5 случаях, атипические и анапластические менингиомы - 4
наблюдения, злокачественной шванномы - у 1 и у 1 больного с меланомой. Среди 20
больных
с субтотальным удалением новообразований 16 больным проведено
повторное хирургическое вмешательство в связи с их продолженным ростом.
Заключение: Радикальное удаление первичных опухолей спинного мозга
позволяет достичь длительного безрецидивного периода. Субтотальное удаление
новообразований спинного мозга значительно увеличивает риск прогрессирования
заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
СПИННОГО МОЗГА
Ступак В.В., Шабанов С.В., Окладников Г.И.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
Цель. Изучить характер, структуру, частоту осложнений после удаления
опухолей спинного мозга (ОСМ) и методы их лечения.
Материалы и методы. Всего за последние 13 лет оперировано 467 больных
с опухолями спинного мозга (СМ), из них 356 человек имели экстрамедуллярные
опухоли (ЭМО) и 111 –
интрамедуллярные новообразования. Использованы
неврологические, клинические,
электрофизиологические (интраоперационный
контроль ССВП), радиологические (МРТ, МСКТ, рентгенологические), лабораторные
методы диагностики. Послеоперационный неврологический статус и функциональное
состояние пациентов оценивалось по Евзикову Г.Ю. (2002) и по шкале Mc-Cormick
P.C. (1990).
183
Результаты и обсуждение. Все возникшие осложнения после удаления ОСМ
классифицированы. 1. По времени возникновения - интраоперационные осложнения,
ранние – до 1 месяца с момента проведения операции и поздние – спустя 1 месяц после
оперативного вмешательства.
2. Осложнения неинфекционного характера области хирургического
вмешательства:
А. послеоперационная ликворея, Б. гематомы позвоночного канала в зоне
оперативного
вмешательства, В. формирование ликворных кист в эпидуральном
и межмышечном пространстве (псевдомиелорадикулоцелле).
3. Осложнения области хирургического вмешательства инфекционного характера:
А.поверхностная инфекция разреза (расхождения краев ран),
Б. глубокая инфекция разреза (а. гнойные инфекционные осложнения со стороны
центральной нервной системы, б. гнойные менингиты, в. гнойные миелиты, г.
гнойные менингоэнцефалиты).
4. Осложнения со стороны спинного мозга (неврологические нарушения).
5. Экстрамедуллярные осложнения (а. воздушная венозная эмболия (ВВЭ), б.
тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), в. отек СМ, г. нозокомиальная пневмония,
д. пролежни, е. сепсис, ж. инфекция мочевыделительной системы, з. парез кишечника).
6.Осложнения со стороны позвоночника (кифозы, сколиозы, функциональная
нестабильность).
Анализ неврологических нарушений в клинической картине заболевания
послеоперационного периода проведен у 234 человек (6 детей, 228 взрослых). 89
имели интрамедуллярные, 145- ЭМО. Наиболее часто эти осложнения развивались у
больных с опухолью злокачественного характера в шейном отделе СМ с исходно
выраженным неврологическим дефицитом. Наибольшее и статистически достоверное
количество неудовлетворительных функциональных результатов получено у пациентов
в фазе частичного и полного поперечного поражения СМ по сравнению с ирритативной
фазой заболевания. Частота неудовлетворительных функциональных исходов операций
у пациентов старше 60 лет также статистически достоверно выше. У больных после
удаления ЭМО грубые неврологические нарушения в раннем послеоперационном
периоде составили 5,9%. Большая часть возникающей вновь и углубляющейся после
операции неврологической симптоматики носит обратимый характер.
У пациентов с интрамедуллярными опухолями (ИМО) уже через 6 месяцев после
проведенной операции у достоверно меньшего количества больных определяются
чувствительные расстройства, а через 1 и 3 года достоверность этих различий
возрастает еще больше. Через 6 месяцев и 1 год после хирургического лечения
отмечался статистически достоверный регресс двигательных расстройств у большего
числа пациентов. Через 1 год после хирургического лечения пациенты 2 и 3
функциональных классов по Mc-Cormick P.C. (1990) встречались достоверно чаще –
41,8% и 28,6% случаев. В нашей серии риск развития серьезных необратимых
неврологических осложнений после радикального удаления ИМО составил 9%.
Ранние осложнения неинфекционного характера наблюдались редко: 1 (0,2%)
гематома в зоне оперативного вмешательства диагностирована клинически и по
данным МРТ спинного мозга. Проведенная реоперация устранила компрессию
184
спинного мозга, что привело к регрессу вновь возникшей неврологической
симптоматики.
Неинфекционные осложнения области хирургического вмешательства.
Послеоперационная ликворея диагностирована у 28 из 467 больных, что составило 6%
от общего числа всех больных с опухолями спинного мозга. Это потребовало
установки больным наружного люмбального дренажа на 7-11 сутки и наложения на
кожу в зоне ликвореи дополнительных герметизирующих швов. Такая тактика
позволила без дополнительного оперативного вмешательства купировать возникшие
осложнения. Ранее проведенная лучевая терапия на область частично удаленной
опухоли значительно повышает риск развития послеоперационной ликвореи. Так,
например, из 6 больных, оперированных нами повторно в связи с продолженным
ростом экстра - интрамедуллярных опухолей и ранее проведенной лучевой терапией,
она возникла у 2 (33%) человек.
Формирование ликворных кист в эпидуральном и межмышечном пространстве
(пссевдомиелорадикулоцелле) отмечено в позднем послеоперационном периоде у
больных в результате негерметичности ТМО в зоне оперативного вмешательства у 11
больных (2,3%). Большая часть данных осложнений сформировалась у больных с
послеоперационной упорной ликвореей. Ни у одного больного они не вызывали
сдавление СМ и не усугубляли неврологическую симптоматику. Но у 3 из 11 явились
причиной развития поздней ликвореи, которая купирована нами хирургическим путем.
Инфекционные осложнения области хирургического вмешательства в виде
поверхностного либо глубокого нагноения послеоперационной раны встретились у 7
больных, что составило 1,5% от всех оперируемых больных.
Поверхностные
нагноения купированы путем предварительной местной санации ран, а затем
операционной раны
наложением вторичных швов на кожу. Глубокое нагноение
возникло у 1 больного (0,2%). Оно потребовало раскрытие и санацию раны до ТМО с
эвакуацией нагноившейся гематомы и наложением вторичных швов.
Осложнение в виде гнойного менингита отмечено у 1 (0,2%) больного с ЭМО.
Оно купировано местным и парентеральным введением антибиотиков. Таким образом,
хирургическое лечение
опухолей СМ имеет минимальные риски
развития
общехирургических осложнений и не влияет на клинические результаты лечения
больных и летальность.
Частота встречаемости ВВЭ в нашей серии, состоящей из 135 больных с
опухолями на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника,
оперированных сидя, составила 7,4 % (у 10 их 135 больных). Она не носила
массивный характер, летальных исходов от развившейся ВВЭ ни в одном случае не
было.
ТЭЛА, несмотря на использование нами отработанной в Институте им. Н.Н.
Бурденко комплексной ее профилактики, развилась в 1,4% случаев (7 из 467 человек).
При этом причиной летального исхода она явилась у 3 из 467 пациентов, что составило
0,7%.
Осложнения со стороны позвоночника при ИМО. Деформации позвоночника, как
например сколиоз, или, чаще, кифоз различной степени тяжести наблюдались в нашей
хирургической серии больных у 37 из 467 пациентов (8 %). У детей осложнения в
отдаленном послеоперационном периоде в виде сколиотической деформации возникли
185
в 33% случаев. Хирургическое лечение деформаций позвоночника осуществлялось
путем проведения межтелового спондилодеза на
нескольких уровнях,
транспедикулярной и ламинарной фиксации позвоночного столба, краниоцервикальной
фиксации.
Экстрамедуллярные осложнения были представлены в большинстве своем
нозокомиальными инфекциями. По нашим данным частота развития пневмонии
составила 4% (у 18 из 467 больных) и развивалась она только у больных с опухолями
шейного отдела позвоночника с грубым неврологическим дефицитом. Ни в одном
случае данное осложнение не явилось причиной летального исхода.
Из всех оперированных наших больных сепсис диагностирован у 3 (0,6%)
человек со злокачественными ИМО на шейном уровне на фоне
имеющихся
трофических нарушений и пневмонии.
Интестенальная
недостаточность была представлена только динамической
кишечной непроходимостью. Она наблюдаются у 9% пациентов (у 42 из 467). Для
устранения динамической кишечной непроходимости используют метоклопрамид,
слабительные средства, гипертонические клизмы с одновременной стимуляцией
кишечника прозерином или убретидом. В атонической стадии показано введение
газоотводной трубки. По мере восстановления перистальтики стимуляцию заменяют
применением свечей.
Наиболее часто трофические нарушения у наших больных развивались на фоне
грубой неврологической симптоматики при поражении ИМО шейного отдела СМ.
Такие осложнения возникли у 7 больных, что составило 1,5% от общего числа
пациентов. Всем им проводилась местная терапия, направленная на санацию и
заживление пролежней.
У 64% наших больных, особенно с ИМО, уже до операции имелась дисфункция
тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания. Им проводилась периодическая
катетеризация мочевого пузыря. Всем им и больным, у которых не наступало быстрое
восстановление самостоятельного мочеиспускания, проводили продолжительную
катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. При восстановлении позывов на
мочеиспускание предпочтение отдавали периодической катетеризации. В этой
ситуации, несмотря на профилактику циститов, последние в нашей серии больных
диагностированы у 25 человек – 5,4% от общего числа больных.
Восходящий отек СМ у наших больных с опухолями шейного отдела
диагностирован у 3 человек (0,6%).
Всего в представленной нами хирургической серии в раннем послеоперационном
периоде умерло 6 из 467 больных, что составило 1,3%. Причиной летального исхода у
умерших больных явились осложнения в виде ТЭЛА (50%) и восходящий отек СМ
(50%).
186
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МАЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА
Сумин Д.Ю.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
В современной медицинской практике для правильной и своевременной
дифференциальной диагностики патологических переломов всё большее применение
находит компьютерная томография (КТ), которая является методом выбора в
выявлении и изучении распространенности патологического процесса, изменений
паравертебральных мягких тканей [1,3,4]. В то же время в условиях нашей страны
классическая рентгенография позвоночника подчас остаётся единственным способом
первичной диагностики патологии скелета, так как КТ из-за высокой лучевой нагрузки
(2-8 мЗв), относительной ограниченности на периферии и высокой цены обследования
недоступна широкому кругу населения, особенно в сельской местности [2,4]. Поэтому
представляет интерес поиск диагностических критериев выявления переломов при
малоэнергетических повреждениях позвонков.
Цель
исследования:
оптимизация
диагностики
малоэнергетических
повреждений позвоночника с помощью лучевых методов исследования.
Материал и методы. Для разработки диагностического алгоритма при
малоэнергетических переломах позвоночника было выполнено обследование 175
пациентов в возрасте 46-89 лет с жалобами на боли в позвоночнике. Всем больным
выполнялась спондилография позвоночника в 2-х проекциях (R0), двухэнергетическая
рентгеновская абсробциометрия (ДЭРА), компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ).
Диагностика была разделена на несколько этапов. На первом этапе после
клинического обследования больных выполняли R0 в 2-х проекциях с последующей
рентгеноморфометрией. На втором этапе диагностического процесса всем пациентам
выполнялась ДЭРА для определения минеральной плотности костной ткани.
Следующий этап заключался в проведении КТ-исследования для выявления
морфологических (структурных) и морфометрических изменений повреждённых
позвонков, что позволяло в силу своей информативности уточнять диагноз и
устанавливать этиологию процесса. Достоверность данного диагностического
алгоритма поражений позвоночника (рис.1) подтверждена гистологической
верификацией метастазов, миеломной болезни, гемангиом позвонков.
187
Боль в спине
Рентгенография
с рентгеноморфометрией
рентгенологические
признаки остеопороза
перелом позвонка(ов)
нет
да
Денситометрия
МПКТ - N
перелом
позвонка(ов)
на фоне
остеопороза
МПКТ
МРТ
уточнение
структуры
позвонка(ов) и
характера
перелома
остеохондроз
позвоночника
доброкачественные
и злокачественные
образования
КТ
специфический или
неспецифический
спондилит
Рис.1 Алгоритм дифференциальной диагностики поражений позвоночника.
Результаты.
Разработанный
алгоритм
позволил
верифицировать
метастатический процесс у 6 (3.4%) и миеломную болезнь у 4-х пациентов (2.3%).
Гемангиома была выявлена у 23 больных (13.1%), причём у 5 из них (2.8%)
гемангиомы оказались множественными. У остальных пациентов (142 больных, 81.2%)
были выявлены остеопоротические переломы позвонков.
Заключение. Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что комплексная
лучевая диагностика, выполненная поэтапно, на основе построенного алгоритма,
дополненная и подтверждённая пункционной биопсией, в настоящее время даёт
наименьший процент диагностических ошибок и позволяет чётко и своевременно
поставить диагноз и назначить лечение.
188
1.
2.
3.
4.
Литература:
Родионова С.С. Остеопороз - проблема XXI века / С.С. Родионова // VIII съезд
травматологов-ортопедов России. Том 2. - Самара, 2006а.- С.802-803;
Белосельский Н.Н., 2000, 2009; Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М., 2002; Алексеева Л.И. и
соавт, 2003., Беневоленская Л.И., 2009, Смирнов А.В., 2009;
Binkley N., Krueger D., Gangnon R., et al. Lateral vertebral assessment: a valuable
technique to detect clinically significant vertebral fractures // Osteoporosis Int. 2005. Vol.
16. N 12. P. 1513–1518;
Hadjipavlou A.G. Principles of surgical management of the osteoporotic spine// A.G.
Hadjipavlou P.G. Katonis, M.N. Tzermiadianos et al. // SPINEWEEK 2004: Abstracts
and Posters.- Porto, Portugal, 2004.- P.415;
ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОБИЛЬНОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
ТОМОГРАФА O-ARM, СОВМЕЩЁННОГО С НАВИГАЦИОННОЙ СТАНЦИЕЙ,
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ
ПОЗВОНОЧНИКА
Суфианов А.А., Манащук В.И., Набиев Д.Н., Зайцев М.К., Шапкин А.Г.,
Хайретдинов А.М.
ФБГУ «Федеральный центр нейрохирургии», г. Тюмень
Введение. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении опухолей
позвоночника и спинного мозга, лечение метастатических поражений позвоночника
остается актуальной проблемой нейрохирургии [2,3]. В большинстве случаев основным
методом лечения первичных опухолей позвоночника является хирургическое
вмешательство, при этом основной целью хирургического лечения первичных и
метастатических опухолей позвоночника является обеспечение адекватной
декомпрессии нервных структур и стабилизации позвоночника с минимальной
агрессивностью операции [2,3]. В нашем исследовании представлен первый в России
опыт применения мобильного интраоперационного томографа O-Arm, совмещённого с
навигационной станцией Stealth Station Treon Plus (Medtronic Navigation), при
декомпрессивно-стабилизирующих
операций
у
пациентов
с
проведении
метастатическими опухолями позвоночника.
Материалы и методы. Были проанализированы результаты хирургического
лечения 26 пациентов (14 мужчин и 12 женщин, средний возраст пациентов 56,3±11,2
лет)
с метастатическими опухолями позвоночника и спинного мозга,
госпитализированными и прооперированными в отделении спинальной нейрохирургии
ФБГУ «Федеральный центр нейрохирургии» (г. Тюмень). Все операции были
выполнены одной операционной бригадой в период с июня 2012 г по март 2013 г. Всем
пациентам проводилось полное клиническое обследование по диагностическому
алгоритму, включающему в себя оценку общего состояния, степени костной и
висцеральной диссеминации, неврологического статуса (по шкале Frankel), качества
жизни (по шкале Karnofski) и интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ) [3].
189
У 8 пациентов источником метастатического поражения позвоночника был рак
почки, у 6 пациентов – рак молочной железы, у 5 – рак легкого, у 3-х пациентов – рак
предстательной железы, у 3-х пациентов - рак ЖКТ, в 1 случае первичный источник
метастатического поражения не был установлен. Поражение грудного отдела
позвоночника наблюдалось у 18 пациентов (69,2%), поясничного отдела – у 8
пациентов (30,8%). У большинства пациентов (20 (76,9%) появление болевого
синдрома было первым признаком заболевания. Катамнез наблюдения за пациентами
составил 8,3±0,9 мес. Во всех случаях проведено тотальное (6 пациентов) или
субтотальное (20 пациентов) удаление метастатического очага с декомпрессией
спинного мозга и транспедикулярной фиксацией сегментов грудного и поясничнокрестцового
отделов
позвоночника.
Оценка
степени
декомпрессии
и
транспедикулярная фиксация выполнялись с использованием мобильного
компьютерного томографа O-Arm, совмещенного с навигационной станцией Stealth
Station® Treon Plus компании Medtronic Navigation [1]. Оперативные вмешательства у
всех пациентов проводили под нейрофизиологическим контролем с использованием
интраоперационного нейромонитора NIM Eclipse (Medtronic, USA). Применялись
методики стимуляции винтов и нативной электромиографии.
Четырехопорная система транспедикулярной фиксации была установлена у 5
(19,2%) пациентов, 6-опорная система была установлена у 3 (11,5%), 8-опорная система
у 16 пациентов (61,5%), 10- и 12-опорные системы установлены у 2-х больных (7,7%).
В большинстве случаев использовали системы стабилизации позвоночника CDH
Legacy 5.5 (Medtronic, USA), Viper II (DePuy Spine, Inc., USA) и Legacy Longitude
(Medtronic, USA).
Результаты. У всех пациентов на момент оперативного вмешательства отмечался
умеренно-выраженный или грубый неврологический дефицит, сопровождающийся
болевым синдромом. У 8 (30,8%) пациентов степень неврологического дефицита
соответствовала уровню А по шкале Frankel, у 12 (46,2%) пациентов – B по шкале
Frankel, у 6 (23,0%) пациентов – степени С. Нарушение функции тазовых органов
отмечалось у 15 (57,7%) пациентов. Оценка качества жизни пациентов определялась по
шкале Karnofski. Незначительное снижение качества жизни пациентов (Karnofski - 8090%) отмечались у 2-х пациентов (7,7%); 4 (15,4%) больных до операции могли
самостоятельно обслуживать себя (Karnofski - 60-70%); большинство пациентов (20,
76,9%) нуждались в постоянной посторонней помощи (Karnofski - <50%). Выраженный
болевой синдром (больше 7 баллов по шкале ВАШ) отмечался у 19 (73,1%) пациентов,
умеренно-выраженный (4-7 баллов по шкале ВАШ) – у 7 (26,9%) пациентов. Средняя
выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов до операции составляла
7,38±0,29 балла.
В раннем послеоперационном периоде улучшение неврологического статуса в той
или иной степени отмечалось у всех пациентов. В катамнезе при динамическом
наблюдении за пациентами степень неврологического дефицита по шкале Frankel
соотвествовала уровню А - у 2-х пациентов (7,7%), B – у 8 пациентов (30,8%), С – у 12
пациентов (46,2%), D – у 2-х пациентов (7,7%) и E – у 2-х больных (7,7%).
Незначительное сниженное качества жизни пациентов (Karnofski - 80-90%) отмечалось
у 6 пациентов (23,1%); 14 (53,8%) больных после операции могли самостоятельно
обслуживать себя (Karnofski - 60-70%); 6 пациентов (23,1%) нуждались в постоянной
190
посторонней помощи (Karnofski - <50%). Уровень болевого синдрома снизился в 3,6
раз, в среднем до 2,03±0,27 баллов (P<0,05).
Заключение. Использование мобильного интраоперационного томографа О-Аrm,
совмещённого с навигационной станцией, при проведении декомпрессивностабилизирующих операций у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника
позволило добиться во всех случаях адекватной декомпрессии позвоночного канала,
повышенную точность имплантации транспедикулярных винтов, что предупреждает
повреждения
нервных
структур
при
установке
системы
возможность
транспедикулярной фиксации и, в конечном итоге, позволяет добиться хороших
анатомических и функциональных результатов, а также способствует улучшению
клинических исходов оперативного вмешательства.
Литература:
1. Суфианов А.А., Манащук В.И., Набиев Д.Н., Зайцев М.К., Шапкин А.Г.,
Суфианов Р.А. Чрескожный транспедикулярный остеосинтез поясничного
отдела позвоночника с использованием мобильной операционной рентгеновской
установки О-Аrm, совмещенной с навигационной станцией. // Нейрохирургия. 2013. - № 3. - С. 58-64.
2. Park JH, RhimSC, Jeon SR. Efficacy of decompression and fixation for metastatic
spinal cord compression: analysis of factors prognostic for survival and postoperative
ambulation // J. Korean Neurosurg. Soc. – 2011. - 50(5).- p. 434-440.
3. Putz C, Gantz S, Bruckner T, Moradi B, Helbig L, Gerner HJ, Akbar M. Preoperative
Scoring and Limits of Prognostication: Functional Outcome after Surgical
Decompression in Metastatic Spinal Cord Compression // Oncology. - 2014 - 86(3). –
p. 177-184.
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАК КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ
МОДЕЛЬ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ
Тоцкая Е.Г. 1, Фаламеева О.В. 1, Покровский А.Г. 2, Графов А.В. 1,
Куляев Е.А. 1, Олешко О.С. 2, Холодкин В.С. 1, Чересиз С.В. 2
ФГБУ «ННИИТОим. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск1
ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный
университет», Новосибирск2
Актуальность проблемы формирования службы по профилактике и лечению
остеопороза обусловлена высокой распространённостью заболевания, тяжёлыми
последствиями для больного и большими экономическими затратами на реабилитацию
пациентов. Остеопороз является серьезным фактором роста экономических,
социальных и моральных затрат не только как заболевание, но и как следствие
увеличения частоты переломов различных костей скелета [1].
Цель исследования - на основе комплексного социально-гигиенического
исследования разработать научно обоснованную модель оптимизации оказания
191
медицинской помощи жителям Новосибирской области с остеопорозом и научно
обосновать критерии ее эффективности.
Методы исследования. Для изучения основных проблем здравоохранения в
сфере оказания медицинской помощи пациентам с остеопорозом и разработки
концептуальной модели была разработана методика социально-гигиенического
исследования,
включающая
библиографический
метод,
монографический,
аналитический методы, ситуационный анализ, сравнительное правоведение,
эпидемиологический, статистический, социологический, экспертный методы и
организационное моделирование.
Результаты исследования. С целью осуществления совместных исследований
и разработок по проблеме остеопороза, а также создания условий для подготовки и
переподготовки научных и научно-педагогических кадров высшей квалификации,
активизации участия молодых ученых, аспирантов и студентов в исследованиях,
совместного осуществления инновационной деятельности в научной и образовательной
сферах на базе федерального государственного бюджетного общеобразовательного
учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский национальный
исследовательский государственный университет» и федеральное государственное
бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Минздрава России был создан Научно-образовательный
центр остеопороза (далее - Центр). Основными задачами
Центра
являются
проведение фундаментальных и прикладных исследований в области физиологии,
молекулярной биологии,
генетики, содействие интеграции научного и
образовательного потенциала научных организаций, высших учебных заведений и
инновационных структур.
Организация деятельности осуществляется по двум
направлениям: научно-исследовательскому и образовательному. Исследовательская
деятельность предполагает: организацию и реализацию фундаментальных
исследований молекулярных механизмов, ответственных за развитие остеопороза, с
применением протеомных методов анализа, позволяющих создать новые методы
молекулярной диагностики остеопороза с определением причины его развития в
каждом конкретном случае, что обеспечит оптимальный выбор схемы лечения;
проведение исследований, направленных на создание новых поколений
конкурентоспособных на мировом рынке средств профилактики и лечения остеопороза;
установление механизмов важнейших молекулярно-генетических процессов с целью
идентификации мишеней для создания новых терапевтических препаратов и средств
диагностики; научные изыскания в области фармакогеномики и определение
индивидуального уровня метаболизма лекарственных препаратов у конкретного
пациента, разработку новых приборов для диагностики остеопороза. Центр может
служить базой для проведения научных исследований по заявленной тематике на
высоком технологическом уровне, при внедрении результатов фундаментальных и
прикладных разработок на этапах экспериментальных и клинических испытаний,
трансформации научного продукта в инновационную разработку и приобретения
инвестиционной привлекательности. В структуре Центра функционирует научнотехнический центр, обеспечивающий разработку и внедрение новых инженерных и
опытно-конструкторских разработок, где студенты, аспиранты и молодые ученые
выполняют фрагменты собственных исследовательских проектов, либо участвуют в
192
коммерческих проектах, приобретая практические знания и навыки, реальный опыт
инновационной деятельности. Важным аспектом деятельности Центра является
взаимодействие с существующими научно-исследовательскими институтами
Сибирского отделения Российской академии наук и с существующими в регионе
технопарками.
Образовательная программа Центра сочетает в себе фундаментальную и
специализированную подготовку с изучением базового цикла медико-биологических
дисциплин, благодаря чему слушатели получают дополнительные знания в данной
области, что позволяет соответствовать требованиям современного этапа развития
науки и здравоохранения и быть востребованными специалистами по окончании
образовательного курса. В ходе обучения используется современная лабораторная база
научно-образовательного комплекса «Живые системы», представленная полным
комплексом учебных и исследовательских лабораторий, оснащенных новейшим
медицинским и научно-исследовательским оборудованием ведущих мировых
производителей. Результаты дальнейших исследований будут активно внедряться в
работу новой создаваемой медицинской клиники. Применение новых инновационных
организационных подходов и моделей оказания медицинской помощи позволит решить
одну из актуальных медико-социальных задач профилактики и лечения остеопороза и
переломов различной локализации, возникающих на его фоне,
с привлечением
научного потенциала региона, накопленных практических знаний в области
травматологии и ортопедии, будет способствовать повышению уровня здоровья
населения.
Заключение. Функционирование научно-образовательного центра остеопороза
представляет собой завершенный инновационный цикл от научной идеи до ее
реализации в виде инновационного продукта в практическое здравоохранение, что
позволит в конечном итоге повысить качество оказания медицинской помощи
населению
и обеспечить определенный экономический эффект развития
здравоохранения. Реализация концептуальной модели оптимизации оказания
медицинской помощи пациентам с остеопорозом позволяет повысить эффективность
оказания этой помощи с точки зрения охраны здоровья населения, снижения
предотвратимой смертности, профилактики и формирования здорового образа жизни.
Литература:
1.Реализация инновационной деятельности в здравоохранении с использованием
научно-образовательных центров /Е.Г.Тоцкая, А.Г.Покровский, Л.В.Кислицына,
О.В.Фаламеева // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клинич. медицина.- 2011.- Т. 9, вып. 3.С. 188-194.
193
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ШЕЙНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ СТЕНОЗОМ ПОЗВОНОЧНОГО
КАНАЛА
Турсунов М.К., .Худайбердиев К.Т., Кадиров А.А., Турсунов К.К.
Андижанский Государственный медицинский институт Республики Узбекистан
Стеноз позвоночного канала на шейном уровне является одним из наиболее
тяжелых осложнений остеохондроза позвоночника. Среди частых причин,
вызывающих компрессию спинного мозга, его корешков или сосудов и приводящих к
развитию дегенеративного стеноза позвоночного канала, отмечают остеохондроз,
гипертрофию оболочек, связок (в том числе желтой), разрастание экзостозов задней
поверхности тел позвонков, выпадение межпозвонковых дисков. При этом происходит
сдавливание нервных корешков и (или) спинного мозга. Компрессия этих нервных
структур неизбежно ведет к появлению болей в руках и ногах, может вызвать слабость
и онеменение в конечностях [1, 3, 5].
Клинические проявления шейного остеохондроза с изолированным
компрессионном синдромом и его классическое течение не вызывает затруднений в
диагностике. Однако в клинической практике довольно часто отмечаются случаи
компрессионных форм шейного остеохондроза с рефлекторными проявлениями и
безразвернутой рентгенологической картиной заболевания [2, 4].
Цель исследования. Изучение особенности клинических проявлений шейного
остеохондроза со стенозированием позвоночного канала.
Материалы и методы. Для достижения этой цели, совместно с сотрудниками
кафедры нервных болезней, изучен катамнез больных, получивших стационарное
лечение в неврологическом и нейрохирургическом отделениях клиник АндГосМИ с
2005 по 2011 гг. Всего обследовано 1750 больных, поступивших с диагнозом шейный
остеохондроз с корешково-болевым синдромом. Из этого контингента для детального
обследования и лечения отобрано 73 больных с явлениями компрессии невральных
структур шейного отдела спинного мозга. Распределение больных по полу и возрасту:
мужчин – 51, женщин – 22. Возраст больных варьировал от 20 до 67 лет. Наибольшее
число составляли больные в возрасте от 20 до 59 лет (91,8%) т.е., наиболее
трудоспособный возраст. По длительности заболевания: у 24 больных она составила до
1 год; у 36 больных от 1 года до 3 лет; у 13 больных более 3 лет.
Всем больным проводилось обследования: клинико-неврологические,
спондилография шейного отдела, КТ, МРТ и МСКТ с денситометрией.
Результаты и их обсуждение. По компрессионно-неврологическим синдромам
пациентов разделили на три группы: синдром радикулопатии отмечен у 13 больных
(17,8%), синдром миелопатии у 43 пациентов (58,9%) и синдром радикуломиелопатии у
17 пациентов (23,3%). Кроме того, у 46 больных (63,8%) с компрессионными
нарушениями выявлено некомпрессионные (рефлекторные) синдромы.
Клиническая картина компрессионно-корешкового синдрома зависела от вида
поражения корешков. С компрессией корешка были связаны определенные
чувствительные, двигательные и вегетативные (в том числе рефлекторные) нарушения.
Выявилось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника.
194
Изолированный синдром компрессионного поражения переднего корешка спинного
мозга (2 больных) характеризовался парезом или параличом мышц по
периферическому типу в соответствующих миотомах, с незначительным
чувствительным нарушением. У этих пациентов иногда отмечалась тупая боль в
пораженных мышцах, которая возникла в связи со сдавлением вегетативных волокон.
Изолированный синдром компрессионного поражения заднего чувствительного
корешка спинного мозга (2 больных) характеризовался интенсивной болью в
соответствующих дерматомах, расстройством всех видов чувствительности,
болезненностью точек выхода корешка из межпозвонкового отверстия и
положительным симптомом натяжения корешков. При синдроме компрессионного
поражения ствола спинальных нервов у 9 (12,3%) больных наблюдалось сочетание
симптомов компрессии переднего и заднего корешков спинного мозга.
Из корешковых симптомов натяжения мы наблюдали: симптом ШпурлингаСковля – в виде корешковой боли, вызываемой разгибанием и латеральной флексией
шеи в пораженную сторону (10 больных), симптом Нери – боль возникла при активном
или пассивном наклоне головы вперед (8 больных), симптом Лермитта – ощущение в
виде прохождения электрического тока в верхних конечностях при движении шейного
отдела позвоночника (4 больных).
Среди клинических проявлений миелопатии первое место занимали
двигательные нарушения вследствие вовлечения пирамидных путей, степень
выраженности которых колебалась от рефлекторных изменений до глубокого пареза.
Сочетание миелопатии с радикулоишемией наблюдалось у 17 больных.
Миелопатия проявлялась синдромом БАС – у 3 (4,1%) больных и синдромом
боковых столбов – у 9 (12,3%) пациентов. Миелопатия с синдромом БАС
характеризовалась развитием симптомов сочетанного поражения периферического и
центрального двигательного нейронов в виде ассиметричной атрофии мышц плечевого
пояса и кисти с локальными фибрилляциями и пирамидным синдромом.
Ишемическая миелопатия с синдромом боковых столбов характеризовалась
медленным нарастанием двухстороннего пирамидного синдрома в виде умеренно
выраженного спастического пара- или тетрапареза. Этот синдром сочетался с
компрессионной радикулопатией (2 больных), с синдромом рефлекторного спазма
позвоночной артерии (2 больных), вегетативно-дистрофичечкими нарушениеями (у 1
больного). У 5 больных с радикуломиелопатией при СШОПК отмечен синдром
Персонейдж-Тернера.
Шейная миелопатия с ишемическим синдромом Броун-Секара нами
диагностирована у одного больного. Клиническая картина проявлялась развитием
пирамидной недостаточности на стороне компрессии и расстройствами поверхностной
чувствительности на противоположной стороне по проводниковому типу, без
нарушения глубокой чувствительности. У 48 (65,8%) больных отмечены нарушения
тазовых функций по центральному типу.
Сочетание рефлекторных синдромов с корешково-компрессионным синдромом
встречалось в 11 (84,6%) случаев, при дискогенной шейной миелопатии – в 34 (56,6%)
случаях. Наиболее часто диагностированы следующие рефлекторные синдромы:
хронической цервикалгии – у 39 (65%) пациентов, множественного нейроостеофиброза
– у 19 (31,7%), межлопаточный болевой синдром – у 16 (26,6%), синдром передней
195
лестничной мышцы – у 9 (15%), плечелопаточный болевой синдром – у 9 (15%),
рефлекторный ангиопатический синдром позвоночных артерий – у 7 (11,7%) больных.
Заключение. Таким образом, клинические проявления стенозов позвоночного
канала характеризуются полиморфизмом неврологических синдромов, требующих
тщательного изучения их клинической симптоматики.
Литература:
1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала // Воронеж: Воронеж, 2001. 272.С.
2. Курбанов Н.М., Худайбердиев К.Т., Маманазаров Д.М. Патогенетические
аспекты стеноза шейного отдела отдела позвоночного канала // ЦентральноАзиатский мед. журнал.-1996. - Т. 2. - N6,- С. 47-49.
3. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела
позвоночника. // Новосибирск: Медицина, 1997. — С. 310.
4. Худайбердиев К.Т. Стеноз шейного отдела позвоночного канала. // Дисс. докт.
мед.наук. – Ташкент 1999
5. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника // М.: Медицина,
1984. 382 с.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА КАК ОСНОВА РЕАБИЛИТАЦИОННОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Ульянов В.Ю., Бажанов С.П.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
В настоящее время отмечается значительный рост травм, полученных в быту и
при занятиях спортом, на производстве, а также в результате техногенных аварий,
природных катастроф, боевых действий, что приводит к увеличению числа инвалидов в
результате травмы позвоночника [1-2]. В Российской Федерации ежегодно около 8000
человек наиболее трудоспособного возраста становятся инвалидами в результате
позвоночно-спинномозговой травмы, что определяет увеличение экономических затрат
государства на их лечение и дальнейшую медико-социальную реабилитацию [3].
Неадекватная или поздняя физическая реабилитация данной группы больных приводят
к неудовлетворительным отдаленным функциональным результатам, возникновению
осложнений в посттравматическом периоде
и летальным исходам вследствие
множественных органных поражений [4]. Однако, тяжесть состояния больных с
осложненной травмой шейного отдела позвоночника, выраженность неврологического
дефицита и органные дисфункции не всегда позволяют начать реабилитационновосстановительные мероприятия в оптимальные сроки [5]. Именно по этой причине
комплексная интенсивная терапия, проводимая в периоперационном периоде, должна
рассматриваться как интенсивная реабилитация и основа для последующей физической
реабилитации, направленной на улучшение функциональных исходов лечения больных
с осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника.
196
Цель: улучшить результаты лечения больных с осложненными травматическими
повреждениями
шейного
отдела
позвоночника
путем
применения
в
нейрореанимационном периоде комплекса мероприятий интенсивной терапии,
обеспечивающего возможность раннего начала физической реабилитации.
Объектом исследования явились 12 больных с осложненными повреждениями
шейного отдела позвоночника, находящихся на лечении в ФГБУ «СарНИИТО»
Минздрава России в 2012-2013 гг. Все пациенты, включенные в исследование, были
сопоставимы по полу, возрасту, механизму травмы и степени выраженности
неврологического дефицита (класс В, С по Frankel).
Согласно существующему в клинике нейрохирургии протоколу, всем больным с
осложненными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника в
периоперационном периоде проводился комплекс мероприятий интенсивной терапии,
направленный на коррекцию основных звеньев нарушенного гомеостаза. В первые 6
часов с момента получения травмы осуществляли введение глюкокортикостероидов
(метилпреднизолон) по стандартной схеме, капилляростабилизирующих средств (Lлизина эсцинат). В ходе выполнения оперативных вмешательств применяли методики
локальной
гипотермии,
лазеротерапии.
Анестезиологическое
обеспечение
декомпрессивно-стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника
осуществляли с использованием опиоидных анальгетиков и альфа-2-адреноагонистов
(фентанил и клофелин), различных гипнотиков (пропофол). Нарушения гемодинамики
вследствие вагусных реакций купировали введением холиноблокаторов (атропин);
гипо- или гипертонии – инфузионной терапией или введением ганглиоблокаторов
(пентамин), бета-блокаторов (корданум), блокаторов кальциевых каналов (аритмил);
аритмий – введением антиаритмических средств (кордарон, лидокаин). Респираторную
поддержку осуществляли путем ранней трахеостомии и/или санационных
бронхоскопий, протезирования нарушенной функции внешнего дыхания в
соответствии с концепцией безопасной искусственной вентиляции легких (PIP<35 см.
I/E не более 1,5:1),
вод.ст., V 7-9 мл/кг ИМТ, Р<30 см. вод.ст., FiO2<60%,
кинезитерапии (внутрилегочная перкуссионная вентиляция у трахеостомированных
больных). Проводили профилактику развития бронхолегочных осложнений
(селективная деконтаминация, замена дыхательных контуров и фильтров,
использование стерильной воды для увлажнителей, одноразовых материалов для
проведения
ИВЛ
и
ухода
за
дыхательными
путями,
применение
термовлагообменников,
дезинфекция
и
стерилизация
оборудования).
Антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности выделенных из
инфекционных локусов возбудителей к действию антибиотиков. Профилактику стрессповреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта
осуществляли введением ингибиторов протонной помпы (эзомепразол), пареза
кишечника – проведением нутритивной поддержки (ранние энтеральные инфузии
глюкозо-электролитных растворов, гиперкалорические гипернитрогенные полимерные
питательные смеси для энтерального введения; адсорбенты, про-и эубиотики), в том
числе с использованием методик назоинтестинальной интубации, пункционной
гастростомии.
Для иммунокоррекции применяли препараты внутривенного
иммуноглобулина. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили с
использованием профилактических доз антикоагулянтов – низкомолекулярных
гепаринов (фрагмин, клексан), компрессионно-эластического белья. Физическую
реабилитацию осуществляли после стабилизации состояния больных с применением
197
методик дыхательной гимнастики (форсированного выдоха), двигательной активизации
(ротационные методики), физиотерапевтического лечения (электронейромодуляция),
лечебной гимнастики и массажа, профилактики пролежней (противопролежневые
матрасы) и тренировки мочевого пузыря (мотивационные методики).
Результатом использования данного алгоритма интенсивной терапии больных с
осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника явилось уменьшение
сроков купирования восходящего отека вещества спинного мозга до 7±2,5 суток,
протезирования функции внешнего дыхания до 3±1 суток, функционирования
трахеостом до 7±2 суток, нахождения на реанимационной койке до 5±3 суток,
нахождения в стационаре до 14±6 суток. Стабилизация состояния пациентов наступала
в сроки до 5±3 суток и давала возможность начинать мероприятия физической
реабилитации. Результатом применения реабилитационных методик явилось появление
у больных мышечно-суставного чувства, увеличения мышечной силы до 2 баллов,
минимальных движений в конечностях. Летальных исходов в исследуемой группе
больных не было.
Таким образом, предлагаемый подход к проведению интенсивной терапии у
больных с осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника позволил
эффективно купировать явления полиорганной недостаточности и начать комплекс
мероприятий физической реабилитации в ранние сроки.
Литература:
1. Белашкин И.И., Кочетков А.В. Клинико-патоморфологические особенности
современного
течения
позвоночно-спинальной
травмы
//
Вестник
восстановительной медицины. 2011. №4. С. 27-30.
2. Брюховецкий А.С. Травма спинного мозга: клеточные технологии в лечении и
реабилитации М.: Практическая медицина, 2010. 341 с.
3. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного
мозга. СПб: ЭЛБИ-СПб., 2005. 128 с.
4. Гранди Д. Травма спинного мозга / Д. Гранди, Э. Суэйн // Пер. с англ. П.В.
Дорошенко, Б.Л. Лихтермана, А.В. Рылова / Под ред. И.Н. Шевелева. М.: БИНОМ,
2008. 124 с.
5. Козлов В.К. Сепсис. Этиология, иммунопатогенез, концепция современной
иммунотерапии. СПб.: Диалект, 2008. 296 с.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ
ТКАНИ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Фаламеева О.В., Графов А.В., Куляев Е.А., Холодкин В.С.,
Верхотурова В.Т.
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск
В группу наибольшего риска по возникновению нарушения костного
ремоделирования и развитию остеопенического синдрома среди детей и подростков
относят лиц с нарушением осанки, прежде всего со сколиотической осанкой и круглой
198
спиной [1,2]. Вместе с тем, остается малоизученным вопрос взаимосвязи дефицита
костной массы у детей при идиопатическом сколиозе.
Цель исследования - изучить показатели минеральной плотности костной ткани
разных регионов скелета и определить взаимосвязь их изменений с вероятностью
прогрессирования деформации позвоночника у детей и подростков с идиопатическим
сколиозом.
Материалы и методы. Проведены клинический осмотр, антропометрическое,
денситометрическое и рентгенологическое обследование 366 детей с ИС (99 мальчиков
и 267 девочек, средний возраст составил 14,7±3,2 лет) в возрасте от 6 до 17 лет с
различной степенью деформации позвоночника до проведения лечения и величиной
основной дуги от 5 до 157°, которые были включены в основную группу. Минеральную
плотность костной ткани оценивали методом двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии с использованием аксиального остеоденситометра «Hologic DPX
Discovery-A» (США), с применением специальных детских программ.
Результаты исследования. Установлено, что с увеличением степени деформации
позвоночника у детей и подростков при идиопатическом сколиозе, увеличивается
частота выявления сниженной минеральной плотности костной ткани как скелета в
целом, так и его отдельных регионов. Средняя величина минеральной плотности кости,
в целом, у детей с идиопатическим сколиозом отличается от таковой у детей из
контрольной группы на 32% (P<0,001), а средние величины Z-критерия скелета, в
целом, различаются более чем в 2,8 раза (P<0,001); Z-критерии для каждого из четырех
анализируемых поясничных позвонков от L1 до L4 у детей из основной группы
отличались от аналогичных параметров в группе контроля не менее чем в несколько
раз (P<0,001). Показатели костной плотности L1-L4 позвонков в основной группе
имеют тенденцию к снижению относительно таковой в контрольной группе, а
интегральный Z-критерий для позвонков L1-L4 отличался от такового в контрольной
группе в 9 раз (P<0,001). Полученные в ходе проведенного анализа результаты
свидетельствуют о статистически значимом различии в значениях костной плотности
не только при сравнении условно здоровых детей с детьми, страдающими
идиопатическим сколиозом на фоне снижения костной плотности, но и также с
наличием такового различия у детей с идиопатическим сколиозом на фоне нормальной
костной плотности по сравнению с детьми из контрольной группы. Установлена
статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость величины
первичной дуги деформации позвоночника и торсии вершинного позвонка первичной
сколиотической дуги с остеоденситометрическими показателями минеральной
плотности костной ткани: интегральной МПК для позвонков L1-L4 (R=-0,541 и -0,496
соответственно), Z-критерия для позвонков L1-L4 (R=-0,569 и R=-0,479,
соответственно) и Z-критерия скелета в целом (R=-0,320 для связи с величиной торсии
вершинного позвонка первичной дуги) позволяет рассматривать указанные показатели
в качестве прогностических критериев для определения вероятности прогрессирования
первичной дуги деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом. У
детей и подростков с идиопатическим сколиозом установлены корреляционные
взаимосвязи между остеоденситометрическими и рентгенологическими показателями,
которые характеризуются преимущественно разнонаправленными связями в диапазоне
от слабых (R<0,3) и умеренных (0,3<R<0,5) до заметных (0,5<R<0,7). Наиболее
199
значимой является связь остеоденситометрических показателей Z-критериев
поясничного
отдела
позвоночника
с
рентгенологическими
параметрами,
характеризующими основную сколиотическую дугу, изгибы позвоночника в
сагиттальной плотности и значением теста Риссера.
Заключение. У детей и подростков с идиопатическим сколиозом
зарегистрированные остеоденситометрические показатели характеризуются снижением
минеральной плотности кости по всему скелету на 32%, а средние величины Zкритерия по всему скелету снижены более чем в 2,8 раза относительно условно
здоровых детей, при этом эти различия еще более выражены на фоне исходно
сниженной минеральной плотности костной ткани. При определении вероятности
прогрессирования деформаций позвоночника у детей и подростков с идиопатическим
сколиозом, кроме рентгенологического обследования, необходимо проведение
остеоденситометрии в динамике с целью мониторинга характера изменений костной
плотности.
Литература:
Фаламеева О.В., Храпова Ю.В., Садовая Т.Н., Верхотурова В.Т. Минеральная
1.
плотность костной ткани позвоночника у здорового населения детского, подросткового
и юношеского возраста // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 58-65.
Рзаев М.М., Фаламеева О.В., Графов А.В., Куляев Е.А., Храпова Ю.В.,
2.
Верхотурова В.Т. Особенности накопления костной массы у лиц мужского пола в
возрасте от 6 до 23 лет // Врач-аспирант. 2011. № 5,4 (48). С. 594-599.
РОЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА В
ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федонников А.С., Баратов А.В., Паланчук Б.А., Семёнова С.В., Юшина Б.С.
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Саратов
Актуальность проблемы травматических повреждений позвоночника и спинного
мозга обусловлена их существенным медико-социальным и экономическим значением
для современного общества и на сегодняшний день достаточно подробно освещена в
многочисленных отечественных и зарубежных публикациях, включая данные
официальной статистики. Цель работы – изучение существенных медико-социальных
параметров травм позвоночника, а также обоснование значимости факторов, влияющих
на эффективность управленческих решений по организации лечебно-профилактических
мероприятий. В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ
результатов оказания специализированной медицинской помощи 271 пациенту,
получившему травму позвоночника в 1990-2009 гг. и находившемуся на лечении в
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России в 2009-2010 гг.
К социальной группе, наибольшим образом подверженной травмам
позвоночника, относится трудоспособное мужское население (58,3%). Среди женщин
19,2% пострадавших находились в трудоспособном возрасте, 16,6% – в
посттрудоспособном. В редких случаях (1,8%) встречаются травмы позвоночника у лиц
моложе 16 лет. Без учета распределения по половому признаку 79,3% пострадавших
200
относятся к населению дотрудоспособного и трудоспособного возраста. К факторам, в
значительной степени определяющим медико-социальные последствия травмы
позвоночника, относятся обстоятельства ее получения. Ведущие ранговые места среди
них заняли падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия (ДТП), ныряние на
мелководье. Анализ сопряженности по возрастным группам выявил лидирующие
позиции мужчин трудоспособного возраста по всем обстоятельствам травмы кроме
остеопороза, на фоне которого в 80,0% случаев получают травму позвоночника
женщины посттрудоспособного возраста.
Анализ
неврологических
последствий
травматических
повреждений
позвоночника показывает, что неосложненная травма встречается в 52,0% случаев,
среди осложненных травм (позвоночно-спинномозговых, ПСМТ) преобладают травмы,
сопровождающиеся нарушением функции тазовых органов (57,2%). В 73,1% случаев
травмы позвоночника не сопровождаются нарушением функции тазовых органов.
Распределение пациентов по количеству поврежденных позвонков показывает, что на
изолированные переломы приходится 72,7%.
К наиболее значимым аспектам, которые необходимо принимать во внимание
при травме позвоночника, относится социальная адаптация пострадавших и
включенность в трудовые отношения. К работающему населению принадлежит 41,3%
пострадавших, неработающие трудоспособного возраста составили 31,0%, пенсионеры
и учащиеся – 11,8% и 5,2%. По нашим данным, инвалидность при травме позвоночника
в 48,3% случаев является тяжелой (I группа), при этом наиболее значимым
обстоятельством травмы, обусловившим присвоение I группы инвалидности, является
ДТП.
Результаты обработки данных об организационных проблемах оказания
медицинской помощи позволяют констатировать, что в 5,9% случаев первичного
лечения не было, в 20,7% медицинских карт отсутствовали данные о месте его
проведения. В течение первых суток после получения травмы госпитализируется
83,8% пациентов, в первые 3 часа госпитализируется незначительное количество
пациентов (0,7%), что, возможно, связано с недостаточно эффективным
взаимодействием между субъектами оказания медицинской помощи на ее различных
этапах.
До госпитализации в СарНИИТО 71,2% пациентов получали консервативное
лечение, 22,5% пациентов было проведено, как минимум, одно оперативное
вмешательство по поводу травмы, 6,3% пациентов не получало лечения.
Транспортировка пострадавших в 83,8% случаях осуществлялась специализированным
транспортом, 15,1% пострадавших добрались до медицинского учреждения
самостоятельно. В раннем периоде ПСМТ проведено 45,4% операций, в остром
периоде – 7,4%. В первые 90 суток после травмы хирургическую помощь получили
82,3% пострадавших. К бытовым относится 94,8% травм, 3,7% связаны с
производственной деятельностью, в 1,5% случаях отсутствуют достоверные данные.
Анализ сезонности травм позвоночника показывает, что наименьшее их число (12,2%)
приходится на зимний период, наибольшее – на осенне-весенний (44,6%) и летний
(37,6%). Выявленные факты, по нашему мнению, необходимо использовать при
планировании профилактических мероприятий.
201
Таким образом, актуальной проблемой организации специализированной
медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями позвоночника,
стоящей перед органами управления здравоохранением, территориальными фондами
обязательного медицинского страхования, профильными научными и медицинскими
учреждениями, является качество принятия управленческих решений при ее оказании,
для чего необходим систематический анализ указанных медико-социальных факторов
для разработки организационных алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий,
а также повышение качества межведомственного и межсубъектного взаимодействия с
использованием единых региональных регистров таких пациентов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО СПОНДИЛИТА С ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО
ДИСПАНСЕРА
Хащин Д.Л., Василенко В.А., Григорьева Н.Н., Уманский Р.В.
ГБУЗ СК "Краевой клинический противотуберкулезный диспансер", Ставрополь
Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике
инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений позвоночника. Однако,
частота ошибочных первичных диагнозов, выставленных только на основании
заключений МРТ и КТ, достигает от 50 до 90 % [1-2]. Это, в свою очередь, приводит к
длительному необоснованному консервативному и хирургическому лечению.
Целью исследования являлось проведение дифференциальной диагностики
туберкулезного и неспецифического спондилита с онкологической патологией
позвоночника при использовании стандартных для противотуберкулезного диспансера
диагностических исследований и хирургических пособий.
Материал и методы.
Материалом для исследования послужили результаты диагностических
исследований и хирургического лечения пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ СК
ККПТД ОТБКСТ за период 2012-2013 год. Хирургическому лечению подверглись 101
пациент. По этиологии больные разделены на 3 группы.
1-ю группу составили 40 пациентов (мужчины (М) - 26, женщины (Ж) - 14,
средний возраст 45±1,5)
с туберкулезным спондилитом. Нетипичное для
туберкулезного спондилита поражение одного позвонка имелось у 4 (10%), типичная
контактная деструкция двух позвонков у 33 (82%) и трех у 3 (8%). Больным с
поражением одного позвонка выполнялась чрескожная пункционная трепанбиопсия.
Всем больным этой группы (n=40) выполнена радикально-восстановительная операция,
дополненная транспедикулярной фиксацией. Патологический процесс локализовался от
С4 до S1 позвонка.
2-ю группу составили больные с неспецифическим спондилитом - 50 (М-27/Ж-23,
средний возраст 47±1,2). В этой группе поражение одного позвонка наблюдалось у 5
пациентов (10%), двух у 43 (86%) и трех у 2 (4%). Диагностическая чрескожная
пункционная трепанбиопсия выполнена пяти больным с поражением одного позвонка.
202
Радикально-восстановительная и стабилизирующая операция произведена 50 больным.
Патологический процесс локализовался от Th1 до S1 позвонка.
3-ю группу представили больные с онкологической патологией позвоночника 11 (М-8/Ж-3, средний возраст 52±3,4). По данным КТ или МРТ исследований 3 (27%)пациента имели очаговую деструкцию одного позвонка, 2 (18%) - контактную двух
позвонков, 1 (9%) - контактную трех позвонков, 3 (27%) - тотальную одного позвонка и
2 (18%) - картину патологического перелома. Все больные поступали в
противотуберкулезный диспансер с предварительным диагнозом туберкулезный
спондилит, так как в заключениях лучевых исследований у 3-х пациентов
утвердительно звучал диагноз туберкулезного спондилита, а у 8 необходимость
дифференцировать онкопроцесс с туберкулезным спондилитом. Патологический
процесс локализовался от С7 до S1. Четверым пациентам с плазмоцитомой, саркомой
Юинга, хондросаркомой и метастазом плоскоклеточного рака в связи с тяжелыми
неврологическими осложнениями выполнены декомпрессионно-стабилизирующие
операции (n=4). Двум пациентам с метастазом злокачественной мезотелиомы и
плоскоклеточным раком выполнена открытая биопсия (n=2). Одному пациенту с
метастазом рака предстательной железы произведена чрескожная пункционная
трепанбиопсия (n=1). Двум больным со смешанной гемангиомой первым этапом
выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия (n=2), а вторым в одном случае
в другом вертебропластика
декомпрессионно-стабилизирующая операция (n=1),
цементом (n=1). В двух случаях метастаза рака щитовидной железы первым этапом
произведена чрескож