close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от «24» декабря 2014 № 1109
Регистрационный номер:
______________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от_________________________
В Департамент
здравоохранения города
Москвы
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
№
п\п
1
1
Наименование сведения
Сведения о соискателе лицензий
2
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица
3
____________________________________
(полное наименование юридического лица)
2
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
____________________________________
(сокращенное наименование юридического
лица)
3
Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
____________________________________
(фирменное наименование юридического
лица)
4
Адрес места нахождения юридического Адрес:_________________________________
лица
Государственный регистрационный номер
Государственный
регистрационный
записи о создании юридического лица
номер:
________________________________________
( записи о создании юридического лица)
5
6
Данные
документа,
подтверждающего
внесение сведений о юридическом лице в
единый
государственный
реестр
юридических лиц, с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
_________________________________
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес______________________________
___________________________________
Дата государственной регистрации:
________________________________
Бланк: серия _______ № ___________
2
1
7
8
2
Идентификационный
налогоплательщика
3
номер ИНН:_______________________________
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
_________________________________
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
_________________________________
Бланк: серия _________ № _________
9
Адрес(а)
места
осуществления Адрес:__________________________________
лицензируемого вида деятельности.
________________________________________
Перечень работ и услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
которые
соискатель лицензии намерен выполнять
при осуществлении деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
(Указать работы и услуги согласно приложению к
Положению о лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растении,
утвержденному
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №
1085) – приложение 1 к настоящему заявлению
(при
выполнении
работ
(оказании
услуг),
предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,
55 приложения к Положению о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных
веществ
и
их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085- с
указанием конкретных наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня)
10
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном
основании
соответствующих
установленным
требованиям
и
необходимых
для
осуществления
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений помещений, в
случае, если права на указанное имущество
зарегистрированы
в
Едином
государственном
реестре
прав
на
недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
________________________________________
(наименование документа, кадастровый (или
условный)
номер,
номер
записи
государственной регистрации, дата записи
государственной регистрации)
3
3
1
11
2
Сведения о наличии заключений органа по
контролю за оборотом наркотических
средств
и
психотропных
веществ,
предусмотренных абзацем третьим пункта 3
статьи 10 Федерального закона от
08.01.1998 № 3-ФЗ
«О
наркотических средствах и психотропных
веществах»
12
Сведения о наличии заключений органа по
контролю за оборотом наркотических
средств
и
психотропных
веществ,
предусмотренных абзацем пятым пункта 3
статьи 10 Федерального закона от
08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических
средствах и психотропных веществах»
Реквизиты заключения органов по контролю за
оборотом
наркотических
средств
и
психотропных веществ об отсутствии у
работников, которые в соответствии со своими
служебными обязанностями должны иметь
доступ к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или
неснятой судимости за преступление средней
тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным
оборотом
наркотических
средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным
культивированием
наркосодержащих растений, в том числе за
преступление, совершенное за пределами
Российской Федерации:
________________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование
территориального
органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской Федерации,
выдавшего заключение)
13
Реквизиты документа, подтверждающего
уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии
Реквизиты документа:
__________________________________
(дата платежного поручения, номер
платежного поручения, сумма, назначение
платежа)
14
Номер телефона, (в случае, если имеется), Телефон:______________________________
адрес электронной почты
Реквизиты заключения органов по контролю за
оборотом
наркотических
средств
и
психотропных
веществ
о
соответствии
объектов
и
помещений,
в
которых
осуществляются деятельность, связанная с
оборотом
наркотических
средств
и
психотропных
веществ,
установленным
требованиям к оснащению этих объектов и
помещений
инженерно-техническими
средствами охраны:
________________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование
территориального
органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской Федерации,
выдавшего заключение)
4
1
15
16
2
3
Информирование
по
вопросам По электронной почте1
лицензирования:
(указать в случае, если заявителю _______________________________________
необходимо направлять указанные сведения
в электронной форме)
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично1
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении1
В форме электронного документа1
Нужное указать
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
«_____» _____________ 20___г
__________________________
(Подпись)
М.П.
1
5
Приложение 1 к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
которые
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в городе Москве:
_________________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
1
2
1
Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
1
2
Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в целях изготовления
аналитических (стандартных) образцов
1
3
Изготовление аналитических (стандартных)
образцов наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Примечание
3
Заявлено
Заявлено
Заявлено
4
Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Заявлено
5
Хранение наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Заявлено
6
1
6
2
Перевозка наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Реализация наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в научных и учебных целях
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в экспертной деятельности
Уничтожение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список I
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
3
Заявлено
26
Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Заявлено
27 1
Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Заявлено
7
8
9
10
11 1
12
13
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
7
1
28 1
2
Изготовление наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Хранение наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Перевозка наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Отпуск физическим лицам наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Реализация наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации
Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
3
Заявлено
36
Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Заявлено
37
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в медицинских целях
Заявлено
29
30
31
32
33
34
35
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
8
1
38
39 1
40
41
42
43 1
44 1
45
46
47
48
49
2
Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в ветеринарии
Использование
наркотических
средств
и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в научных и учебных целях
Использование
наркотических
средств
и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, в экспертной деятельности
Уничтожение
наркотических
средств
и
психотропных веществ, внесенных в список II
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
Разработка
новых
психотропных
веществ,
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Производство психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Изготовление психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Переработка психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Хранение психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Перевозка психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Отпуск физическим лицам психотропных веществ,
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) психотропных веществ, внесенных в список
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
3
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
Заявлено
9
1
50
2
3
Реализация психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
51
Распределение психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
52
Приобретение психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
53
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях
54
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии
55 1 Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях
56
Использование психотропных веществ, внесенных
Заявлено
в список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности
57
Уничтожение психотропных веществ, внесенных в
Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ
__________________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
10
Приложение 2 к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве
Опись прилагаемых документов
для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве
№
п/п
1
1
2
3
4
Наименование документа
Количество
листов
2
3
Заявление
Копии учредительных документов юридического лица 2
Документ, подтверждающий оплату государственной
пошлины за предоставление
2
лицензирующим органом лицензии
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений помещений, в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 1
1
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ помещений, в случае, если права на указанное имущество
зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним 2
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений оборудования 1
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную
подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего
подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня 1
8
Копии справок, выданные медицинскими организациями государственной системы
здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном
федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и
реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере
здравоохранения, по согласованию с федеральным органом исполнительной власти по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у
работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь
доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, культивируемым
наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом 1
11
9
1
10
11
12
13
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженернотехническими средствами охраны 2
2
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими
служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней
тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным
оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации 2
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также
о квалификации фармацевтических и медицинских работников 1
Доверенность 1
Опись документов 1
1
2
3
Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
__________________________________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа