close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ДОВЕРЕННОСТЬ
Город Москва
«___»______________20
г.
Я, _________________________________________________ дата рождения: ___________,
( Фамилия Имя Отчество )
паспорт серия ______ №___________кем выдан:_________________________________________
___________________________________________________________дата выдачи: ___________,
(Орган выдавший документ)
постоянно зарегистрированный по адресу:________________________________________________,
улица
, дом _______, корпус _____, квартира ______,
дата регистрации:___________, проживающий по адресу: ___________________________________
(указать в случае проживания гражданина по адресу отличному от адреса постоянной регистрации)
улица ________________________________, дом _______, корпус _____, квартира ______,
настоящей доверенностью уполномочиваю
____________________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество)
паспорт серия _____ № ____________ дата выдачи: _________________
зарегистрировать меня в качестве застрахованного лица в Обществе с ограниченной
ответственностью «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ», подать заявление о выборе
(замене) страховой медицинской организации, получить временное свидетельство,
подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить
готовый полис, а также совершать иные действия, связанные с выполнением настоящего
поручения.
Доверенность
выдана
сроком
_____________________
(подпись)
на
шесть
месяцев,
без
права
передоверия.
_____________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа