close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Заявление на оформление счетов за
оказанные медицинские услуги в страховую
компанию
Authorization
of direct settlement
to the Insurance company
Я / I,
_______________________________________________________________________________________________
(ФИО/ Name)
Документ, удостоверяющий личность (вид док-та и номер) / ID (type and number):
_____________________________________________________________________________________________
Адрес проживания в Москве/ Address in Moscow:
_____________________________________________________________________________________________
Адрес в стране постоянного проживания / Address in home Country:
_____________________________________________________________________________________________
Телефон / Phone
Домашн. / Home
Рабочий/Business
E-mail
1.
настоящим уведомляю ЗАО
«Юропиан Медикал Сентер», что являюсь
застрахованным в
1.
hereby inform the European Medical Center that I
am an insured in
_________________________________________________
(Наименование страховой компании / name of insurance company)
номер страхового полиса/ insurance policy number:
_________________________________________________
и уполномочиваю ЗАО “Юропиан Медикал Сентер”
от моего имени и от имени указанных ниже лиц,
законным представителем которых я являюсь1:
and authorize the European Medical Center to issue on my
behalf and on behalf of the following persons whom I am
the legal representative1:
ФИO
Name of insured
направлять
счета
согласно
страховому
плану
(прилагается к данному документу) за медицинские
услуги,
медикаменты
и
расходные
материалы,
используемые во время их оказания в вышеуказанную
страховую компанию на условиях договора межу ЗАО
Дата рождения
Номер Полиса
D.o.b.
Policy number
invoices for medical expenses according Table of
Benefits (to be attached to this document), such as medical
services, used medicines and material directly to the
above-mentioned insurance company under conditions of
the agreement between the European Medical Center and
Заполняется на несовершеннолетних застрахованных родственников. Совершеннолетние пациенты заполняют заявление от своего
имени.
To be filled in for minor insured dependents. Adult policy holders and they dependants have to fill in the authorization on their behalf
personally
1
«ЮМС» и страховой компанией и/или в соответствии с
требованиями страховой компании к документации,
предъявляемой на оплату.
this insurance company and/or accordingly to its
standards
of
documentation
obligatory
for
reimbursement.
2.
Я выражаю свое согласие на предоставление
страховой компании медицинской информации обо мне
или указанных в п.1 Заявления лицах в соответствии с
условиями действующего договора межу ЗАО «ЮМС» и
страховой компанией2.
2.
I agree that the EMC will provide medical
information about me or/ and mentioned in Clause 1 of this
Authorization dependants (insured) to the insurance
company under the acting agreement between the
European Medical Center and the insurance company2.
3.
Я проинформирован о том, что в случае
несоблюдения мною требований страховой компании к
оформлению документации, предъявляемой на оплату 3, а
также при отсутствии страхового плана или гарантии
оплаты (гарантийное письмо) от страховой компанией
услуг:

требующих согласования,

не указанных в страховой программе,

оплачиваемых в рамках лимитов,

условия
оплаты
которых
не
указаны
страховщиком однозначно
3.
I am informed that the failure to comply with the
standards of documentation obligatory for reimbursement
in this insurance company3, as well as in case of absence of
Table of benefits or guarantee letter, confirming coverage
for the services which
ЗАО «ЮМС» вправе отказать мне в направлении счетов
за оказанные медицинские услуги в страховую компанию и
предъявить счет к оплате мне или указанным в п.1
Заявления лицах
лично, либо путём направления по
почте/электронной почте.
the European Medical Center has the right to charge me
and mentioned in Clause 1 of this Authorization dependants
(insured) personally or by sending outstanding invoice by
post or e-mail without submitting invoice directly to the
insurance company.

need pre-authorization,

not mentioned in insurance plan,

covered in limits,

or when coverage conditions are not definitely
described by Insurance
____________________________________ 201___
Дата/ Date
_________________________Подпись заявителя
Signature of applicant
Пожалуйста, приложите копию документа, удостоверяющего личность, копию действующего страхового полиса и
страховой план.
Please attach the ID copy4 , copy of the VALID INSURANCE POLICY5 and Table of Benefits
Медицинской информацией является факт обращения за медицинской помощью, перечень оказанных медицинских услуг, диагноз,
медицинский отчет (обязателен при согласовании услуг со страховой компанией или предоставляется по запросу страховой
компании)/ Medical information is the fact of medical visit, list of performed medical services, diagnosis, medical report (obligatory by preauthorization or to be provided after insurance company’s request)
3 Отказ от предъявления действующего страхового полиса, условий страхования,
отказ от подписания акта об оказании
медицинских услуг, содержащего диагноз (прописью) и перечень оказанных услуг/
Refusal to show the valid insurance policy with ID, Table of benefits or Guarantee letter, to sign the certificate of the executed medical services
containing a written diagnosis and the list of the provided medical services
4
В случае если не приложена к договору с ЕМС/ If there is no any attached to the EMC’s agreement
5 На каждого из лиц, указанных в заявлении / For every person listed above
2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа