close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА
« ___» ______________ 201_
Я, нижеподписавшийся:
______________________________________________________
CONSENT STATEMENT OF THE PATIENT
_____________ ____, 201_
I, the undersigned:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Сведения о Пациенте: Ф.И.О. полностью, дата рождения, фактический адрес
проживания, адрес по месту постоянной регистрации, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (паспорт): серия и номер, дата выдачи, наименование
выдавшего органа.
Information about the Patient: full name, date of birth, actual place of residence,
permanent registration address, details of identification document (passport): series
and number, date of issue, name of issuing authority.
I. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от
27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое
согласие на обработку уполномоченными сотрудниками ЗАО «Юропиан
Медикал Сентер», ОГРН 1027739031418, место нахождения: Россия,
123104, Москва, Спиридоньевский пер. 5, стр.1 (далее – «Оператор», или
«Клиника», или «ЕМС») моих персональных данных, включающих:
фамилию, имя, отчество, пол, место рождения, дату рождения,
гражданство, место и дата регистрации, место жительства, адрес
проживания, данные (реквизиты) документа, удостоверяющего личность
(паспорта), адрес электронной почты, контактный телефон, реквизиты
полиса ДМС (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого
счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего
здоровья (включая, в том числе, но неисключительно, анамнез, диагноз),
заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, перечень,
вид, условия, срок и объем оказанной медицинской помощи, стоимость
медицинских услуг, даты оказания указанных услуг, результат обращения
за медицинской помощью, результаты экспертизы объемов и качества
оказанных медицинских услуг, серия и номер выданного листка
нетрудоспособности, примененные стандарты медицинской помощи,
сведения о медицинском работнике, или медицинских работниках,
оказавших медицинскую услугу – в медико-профилактических целях, в
целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг,
а также в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного и
добровольного медицинского страхования, проведения контроля качества
и безопасности медицинских услуг, в том числе со стороны страховой
компании, осуществляющей деятельность в области добровольного и
обязательного медицинского страхования, финансового обеспечения
оказания медицинской помощи при условии, что их обработка
осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я
предоставляю право медицинским работникам передавать мои
персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную
тайну, другим должностным лицам Оператора, должностным лицам
медицинской организации, непосредственно оказывающей медицинские
услуги в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю
Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу
данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы,
предусмотренные документами, регламентирующими предоставление
отчетных данных (документов), соответствующим договором Оператора с
заказчиком оказываемых мне медицинских услуг, условия которого мне
известны на момент подписания настоящего заявления.
I. PERSONAL DATA OF THE PATIENT
In accordance with requirements of Article 9 of the Federal Law
dated July 27, 2006 “On Personal Data” No. 152-FZ, confirm my consent on
processing by authorized employees CJSC «European Medical Center»,
PSRN 1027739031418, registered address: Russia, 123104, Moscow,
Spiridonievskiy per. 5, bld.1 (hereinafter the “Operator” or the “Clinic” or
the “EMC”) of my personal data, including: surname, name, patronymic,
place of birth, date of birth, nationality, place and date of registration, place
of residence, address of residence, data (details) of identification document
(passport), e-mail, contact phone number, policy details of voluntary health
insurance (if available), insurance number of individual personal account in
Pension Fund of Russia (Insurance Number of Individual Ledger Account),
data on my health condition (including but not limited to anamnesis,
diagnosis), illnesses, appeal medical care, list, kind, conditions, term and
scope of rendered medical care, cost of medical services, date of rendering
medical services, results of appealing for medical care, examination results
of scope and quality of rendered medical services, series and number of
issued disability document, applied standards of medical care, information
on medical employee or medical employees rendering medical service – in
treatment and preventive measures, for purposes to determine medical
diagnosis and render medical services as well as for purposes to perform
accounting and control in the system of obligatory and voluntary medical
insurance, performance of quality control and security of medical services,
including from insurance company performing its activities in the sphere of
voluntary and obligatory medical insurance, financial provision of rendering
medical care under conditions that their processing is performed by the
person, professionally performing medical activities and obliged to maintain
medical secrecy.
In the process of rendering medical care by the Operator to me, I
provide the right to transfer my personal data containing information
composing medial secrecy for the medical employees to other official
persons of medical institutions directly rendering medical services in favor
of my examination and treatment. I provide the Operator with the right to
perform all activities (operations) with my personal data, including
collection, systematization, accumulation, storage, update, change, use,
depersonalization, blocking, and deletion thereof. The Operator has the
right to process my personal data by means of inserting into database,
inclusion into the lists (registers) and report forms provided by the
documents regulating report data (documents) provision by the
correspondent agreement between the Operator and the customer of
rendered medical services to me, the terms of which are known to me.
В целях исполнения Оператором обязательств по договору с
заказчиком оказываемых мне медицинских услуг я предоставляю
Оператору право на передачу Заказчику и/или его представителю моих
персональных данных, в т.ч. информации, составляющей врачебную тайну,
в объеме, необходимом для исполнения указанного договора. Передача
указанной информации может быть осуществлена, в том числе, но не
исключительно, с использованием машинных носителей или по каналам
связи. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку
хранения первичных медицинских документов. Передача моих
персональных данных иным лицам или иное их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
In order to perform the obligations of the Operator under the
agreement with the customer of rendered medical services to me, I provide
the Operator with the right to transfer to the Customer my personal data,
including information making the medical secrecy to the extent necessary to
perform the mentioned agreement. Transfer of mentioned information may
be performed, including but not limited to, with the use of machinereadable medium or by communication lines. Storage period of my personal
data corresponds to storage period of basic medical documents. Transfer of
my personal data to other persons or another its disclosure may be
performed only upon my written consent.
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
signature of the Patient
full name
II. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Выражаю свое согласие на предоставление медицинскими
работниками моих персональных данных, в том числе сведений,
составляющих врачебную тайну, любому лицу при условии соблюдения
следующих требований:
- указанное лицо сообщит ЕМС точные следующие персональные
данные: мои фамилию, имя, отчество, дата рождения;
- указанное лицо сообщит ЕМС указанное мной следующее кодовое
слово (цифру, сочетание слов, цифр):
«_______________________________________________________________»
В этом случае указанное лицо считается моим полномочным
представителем на получение персональных данных (в том числе
сведений, составляющих врачебную тайну).
Вышеуказанные сведения могут быть предоставлены также
посредством использования любых видов связи, в том числе, но не
исключительно, телефонной и электронной связи.
Я осведомлен(а), что сведения будут направляться по
незащищенным каналам связи (Оператор не гарантирует безопасность
связи от несанкционированного доступа) и поступать на незащищенные
адреса, в том числе, адреса электронной почты, в связи с чем, отправитель
(Оператор) не может нести ответственность за несанкционированный
доступ к таким сведениям третьих лиц.
Я осведомлен(а), что несу личную ответственность за сохранность
кодового слова.
II. PERSONAL DATA PROVISION
I express my consent to provide the medical employees with my
personal data, including information containing medical secrecy to any
person under conditions of observation the following requirements:
- a mentioned person shall inform to EMC the following exact
personal data: my surname, name, patronymic, date of birth;
- a mentioned person shall inform to EMC the following code word
specified by me (number, combination of words or numbers):
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
“____________________________________________________________”
In such case, the mentioned person is considered as my authorized
representative on receipt of my personal data (including information
making medical secrecy).
Above mentioned information may be provided as well by means of
use of any kinds of communication, including but not limited to, telephone
and electronic communication.
I am informed that information will be sent by insecure
communication channels (Operator does not guarantee the security from
unauthorized access) and come to unsecured addresses, including e-mails,
for which cause the sender (the Operator) cannot bear responsibility for
unauthorized access to such information by third parties.
I am informed that I bear personal responsibility for safety of the
code word.
signature of the Patient
full name
III. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Я уполномочиваю:
ФИО__________________________________________________
III. REPRESENTATIVE OF THE PATIENT
I entrust:
Name_________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ФИО полностью обязательно. Реквизиты документа, удостоверяющего личность
- по желанию пациента. Если пациент не указывает реквизиты документа,
удостоверяющего личность представителя, то информация будет представлена
лицу без проверки реквизитов документа, удостоверяющего личность.
Surname, name in full. Details of identification document - at patient’s wish. If
the patient does not specify details of representative’s identification document, than
information will be presented to the person without any check of details of the
identification document.
получать у Оператора любую конфиденциальную информацию в
отношении меня, в том числе, содержащую мои персональные данные,
включая врачебную тайну (сведения о факте моего обращения за
медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, о диагнозе
заболевания и иные сведения, полученные при моем обследовании и
лечении). Указанная конфиденциальная информация может быть
предоставлена вышеуказанному лицу при условии предоставления им
документа, удостоверяющего личность
to receive any confidential information concerning myself from the
Operator, including containing my personal data, containing medical secrecy
(information on case of my health encounter, on my health condition, on
illness diagnosis and other information received upon my examination and
treatment). Mentioned confidentiality information may be provided to
above mentioned person upon condition of provision of his/her
identification document.
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
IV. НАПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ (РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ/ОТЧЕТОВ) ПО
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ И ПОСРЕДСТВОМ SMS-СООБЩЕНИЙ
Настоящим выражаю свое согласие направлять мне результаты
медицинских исследований (результаты анализов), медицинские отчеты
по следующему(следующим) указанному (ым) адресу(ам) электронной
почты:
signature of the Patient
full name
IV. SENDING ANALYSIS RESULTS /REPORTS
VIA E-MAIL OR SMS
Hereby, I agree to send to me results of medical examination
(results, analyses), medical reports on the following specified e-mail/-s:
______________________________________________________
_________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии с действующими на территории
Российской Федерации нормативными актами:
- информация о положительных результатах определения антител к ВИЧ
передается в Центр СПИДа. (ОСНОВАНИЕ: Приказ Комитета Здравоохранения
правительства
Москвы
и
Центра
Государственного
СанитарноЭпидемиологического надзора в г. Москве №159/64 от 13.04.2000 г. (приложение
№3) «Об инструкции о порядке специального учёта инфекционных и
паразитарных заболеваний в городе Москве». Скрининговые лаборатории, вне
зависимости от ведомственной принадлежности и форм собственности,
направляют информацию о положительных результатах исследования на ВИЧинфекцию в лабораторное отделение МСГ СПИД (Москва, 8-я ул. Соколиной Горы,
д. 15, к. 3) (Центр СПИДа)).
I am informed that in accordance with normative acts effective on the
territory of the Russian Federation:
- information on positive results of HIV antibody finding are send to AIDS
Centre. (REASON: Order No. 159/64 of Committee on Health of Moscow City
Government and Center for Sanitary and Epidemiological Supervision in Moscow city
dated April 13, 2000 (Appendix No.3) “On Instruction and Procedure of Infectious and
Parasitic Diseases Special Registration in Moscow city”. Screening laboratories,
regardless of department subordination and property forms, send the information on
positive results of examination of HIV infection into laboratory division of AIDS
Medical Service of Civil Defense (15, 8th Sokolinoy Gory str., apartment 3, Moscow)
(AIDS Center)).
Я осведомлен(а), что сведения будут направляться по
незащищенным каналам связи (Оператор не гарантирует безопасность
связи от несанкционированного доступа) и поступать на незащищенные
адреса, в том числе, адреса электронной почты, в связи с чем, отправитель
(Оператор) не может нести ответственность за несанкционированный
доступ к таким сведениям третьих лиц.
I am informed that information will be sent through insecure
communication channels (the Operator does not guarantee the security
from unauthorized access) and come to unsecured addresses, including emails, for which cause the sender (Operator) cannot bear responsibility for
unauthorized access to such information by third parties.
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
signature of the Patient
full name
Настоящим выражаю свое согласие на рассылку ЕМС sms
сообщений с информированием по вопросам, связанным с оказанием
медицинских услуг, в том числе, но не исключительно, о подтверждении
(об отмене или изменении) даты и времени записи на приём к врачу, о
готовности результатов исследований и т.д. по следующему(-им)
указанному(-ым) номеру(-ам):
Hereby I agree to receive sms from EMC containing information
associated with medical services including, but not hereto limited,
confirmation (cancellation or change) of date and time of the appointment
with a doctor, availability of the examination results etc. to the following
telephone number /-s:
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
V. ПОРЯДОК ОТЗЫВА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ
Настоящее согласие действует бессрочно. Пациент вправе отозвать
свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи
Оператору под расписку соответствующего письменного заявления на
бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается
Оператору через иное лицо, то подлинность подписи на нем должна быть
нотариально засвидетельствована. В случае получения письменного
заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных
данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода
времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате
оказанной мне до этого медицинской помощи.
signature of the Patient
full name
V. PROCEDURE OF CONSENT WITHDRAWAL ON PROCESSING OF
PERSONAL DATA
This consent is not limited in time. The Patient has the right to
withdraw his/her consent on processing of personal data by means of
sending to the Operator against signed receipt of correspondent written
statement in hard copy. If the statement is sent by post or transferred to
the Operator through other person, than authenticity of signature thereon
should be notarized. In case of written statement on this consent withdraw
on processing of personal data the Operator is obliged to terminate their
processing over a period of time necessary to complete mutual settlement
on payment of rendered medical care to me.
VI. SERVICES DEMONSTRATION
VI. ДЕМОНСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТА
Я не возражаю против демонстрации результата оказания услуг
другим пациентам, в том числе потенциальным, путем демонстрации
фотографий работ доктора или размещения на собственных интернет
ресурсах ЕМС при условии незамедлительного прекращения демонстрации
при получении моего прямого указания об этом в дальнейшем.
I have no objections to have the deliverables of medical services
demonstrated to other patients, including prospective ones, by way of a
demostration of doctor works imaged on photos or by loading files to EMC
website, subject to the condition of immediate cessation of such
demonstration on receipt of my respective instructions
________________________ /_________________________________/
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
VII. УВЕДОМЛЕНИЕ О НЕОБХОДИМОСТИ СОБЛЮДЕНИЯ
РЕКОМЕНДАЦИЙ
Я уведомлен Клиникой о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) Клиники (медицинского работника клиники), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее
завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
пациента.
________________________ /_________________________________/
подпись Пациента
ФИО
signature of the Patient
full name
VII. NOTICE OF NEED OF OBSERVANCE OF RECOMMENDATIONS
I am informed from the Clinic that the non-observance of Clinic’s
instructions (recommendations) (health worker clinics), including the
treatment regimen may reduce the quality of provided medical services,
cause the inability to complete the same time, or have a negative impact on
the health of the patient.
________________________ /_________________________________/
signature of the Patient
full name
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа