close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Регистрационный номер:
__________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от____________________________
в Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в
городе Москве
№ п/п
1
1
2
3
4
5
1
Наименование сведений
Сведения о соискателе лицензии
2
3
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического _______________________________________
(полное наименование юридического лица/ ФИО
лица
индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа,
удостоверяющие его личность
___________________________________
Сокращенное
наименование
(сокращенное
наименование юридического лица)
юридического лица
(в
случае, если имеется)
___________________________________
Фирменное
наименование
(фирменное наименование юридического лица)
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического лица или места Адрес:______________________________
жительства
индивидуального
предпринимателя
Государственный регистрационный
Государственный
регистрационный
номер:
номер:
- записи о создании юридического _____________________________________
( записи о создании юридического лица/ записи о
лица;
записи
о
государственной государственной регистрации индивидуального
предпринимателя)
регистрации
индивидуального
предпринимателя
2
3
6
Данные
документа,
подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в единый
государственный
реестр
юридических
лиц
или
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей,
с указанием адреса места нахождения
органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
юридического
лица
или
индивидуального предпринимателя
7
Идентификационный
налогоплательщика
8
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
_______________________________
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес_____________________________
__________________________________
Дата государственной регистрации:
_______________________________
Бланк: серия _________ № ________
номер ИНН:______________________________
_______________________________
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
______________________________
Бланк: серия _______ № __________
9
Адреса
мест
осуществления
медицинской
деятельности
(за Адрес__________________________________
исключением
указанной _______________________________________
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на
территории
инновационного
центра
«Сколково»),
которую
намерен осуществлять соискатель
лицензии.
Выполняемые
работы
(услуги),
которые
соискатель
лицензии
Приложение 1 к заявлению
намерен выполнять, оказывать при
осуществлении
медицинской
деятельности
(указываются
в
приложении
1
к
настоящему
заявлению)
1
10
2
Сведения о зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях),
принадлежащих
соискателю
лицензии на праве собственности
или на ином законном основании,
необходимых
для
выполнения
заявленных работ (услуг), в случае,
если права на указанное имущество
зарегистрированы
в
Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним
Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о
соответствии
помещений
требованиям санитарных правил,
выданного в установленном порядке
Сведения
о
государственной
регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для
выполнения соискателем лицензии
заявленных
работ
(услуг)
(указываются в приложении 2 к
настоящему заявлению)
Реквизиты
документа,
подтверждающего
уплату
государственной
пошлины
за
предоставление лицензии
Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной почты
Информирование
по
вопросам
лицензирования
(указать в случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
Форма получения лицензии
11
12
13
14
15
16
3
Реквизиты документов:
_______________________________________
(наименование документа, кадастровый (или
условный) номер, номер записи государственной
регистрации, дата записи государственной
регистрации)
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
заключения:
________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
Приложение 2 к заявлению
Реквизиты документа:
__________________________________
(дата платежного поручения, номер
платежного поручения, сумма, назначение платежа)
Телефон:______________________
По электронной почте 1
________________________________________
На бумажном носителе лично 1
На
бумажном
носителе
направить
заказным
почтовым
отправлением
с
1
уведомлением о вручении
В форме электронного документа 1
Нужное указать
_____________________________________________________________________________
1
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии
на
осуществление
медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими
в
частную систему здравоохранения,
на территории
инновационного центра «Сколково»)
в городе Москве
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»),
которые
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково») в городе Москве:
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
1
2
Примечание
3
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии
на
осуществление
медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими
в
частную систему здравоохранения,
на территории
инновационного центра «Сколково»)
в городе Москве
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского
изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения
1
2
(номер, дата регистрации, срок действия)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково») в
городе Москве
Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
№
Наименование документа
п/п
2
1
1
1 Заявление
2 Копии учредительных документов юридического лица 2
3
4
Количество
листов
3
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензирующим органом лицензии 2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное
имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях) 1
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) 1
6
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке 2
7
Копии
регистрационных
удостоверений
на
медицинские
изделия
(оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) 2
1
2
3
8
9
10
11
12
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего
медицинского образования и (или) дополнительного профессионального
образования,
предусмотренного
квалификационными
требованиями
к
специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения,
сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального
образования и сертификата специалиста по специальности «Организация
здравоохранения и общественное здоровье», а также наличие стажа работы по
специальности1;
- у руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего образования (для
специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием), а также наличие стажа работы по специальности1;
- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования и
(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским
образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, при
намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности), а
также наличие стажа работы по специальности 1
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, и (или)
дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения
заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием) 1
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов) необходимое профессиональное образование и (или)
квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности 1
Доверенность 1
Опись документов 1
1
2
Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа