close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 1
к проекту постановления Правительства Москвы
от ________ 2012 г. № __________
Административный регламент
Департамента здравоохранения города Москвы
по предоставлению государственной услуги
«Лицензирование медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за
исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)»
I. Общие положения
1.1. Настоящий административный регламент предоставления
государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за
исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи)» в городе Москве устанавливает последовательность и сроки
административных процедур (действий) и (или) принятия решений по
предоставлению государственной услуги, осуществляемых по запросу
(заявлению) юридического лица или индивидуального предпринимателя
либо их уполномоченных представителей (далее – Регламент).
1.2. Административные процедуры и (или) действия, установленные
настоящим Регламентом, осуществляются, в том числе в электронном виде, с
использованием сведений Базового регистра информации, необходимой для
предоставления государственных услуг в городе Москве (далее – Базовый
регистр) и Единых требований к предоставлению государственных услуг в
городе Москве, установленных Правительством Москвы (далее – Единые
требования).
II. Стандарт предоставления государственной услуги
Наименование государственной услуги
2.1. Лицензирование медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
2
территории инновационного центра «Сколково») медицинских и иных
организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за
исключением медицинских и иных организаций,
осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)
(далее – государственная услуга).
Правовые основания предоставления государственной услуги
2.2. Предоставление государственной услуги осуществляется в
соответствии с:
2.2.1. Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2.2.2. Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О
лицензировании отдельных видов деятельности»;
2.2.3. Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения»;
2.2.4. Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля»;
2.2.5. Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
ноября 2011 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов
деятельности»;
2.2.6. Постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»);
Наименование органа исполнительной власти города Москвы
(организации), предоставляющего государственную услугу,
государственных учреждений города Москвы и иных организаций,
участвующих в предоставлении государственной услуги
2.3. Полномочия по предоставлению государственной услуги
осуществляются Департаментом здравоохранения города Москвы (далее –
орган власти, предоставляющий государственную услугу).
2.4. В целях, связанных с предоставлением государственной услуги,
используются документы и информация, обрабатываемые, в том числе
посредством
межведомственного
запроса,
с
использованием
межведомственного информационного взаимодействия с:
 Управлением Федеральной службы государственной регистрации,
кадастра и картографии по городу Москве (далее – Росреестр);
3
 Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по городу Москве (далее Роспотребнадзор);
 Управлением Федеральной налоговой службы Российской Федерации
по городу Москве (далее – УФНС);
 Управлением Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития по городу Москве и
Московской области (далее – Росздравнадзор).
Заявители
2.5. В качестве заявителей могут выступать соискатели лицензии
(лицензиаты) - юридические лица и индивидуальные предприниматели.
2.6. Интересы заявителей, указанных в пункте 2.5. Регламента, могут
представлять иные лица, уполномоченные заявителями в установленном
порядке.
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги
2.7. При обращении за получением государственной услуги заявитель
представляет:
2.7.1. В случае обращения за предоставлением лицензии:
2.7.1.1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги
(далее – запрос).
Запрос в форме документа на бумажном носителе оформляется согласно
Приложению 1 к Регламенту.
2.7.1.2. Учредительные документы юридического лица (копии,
засвидетельствованные в нотариальном порядке, 1 шт.);
2.7.1.3. Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на
праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения
об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (копия, 1 шт.);
2.7.1.4. Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) )
(копия, 1 шт.);
2.7.1.5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке,
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых
для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) (указываются в
4
запросе);
2.7.1.6. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявителем заявленных работ (услуг) (копия, 1 шт.);
2.7.1.7. Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя
медицинской организации, заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности,
руководителя
структурного
подразделения
иной
организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего
медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного
профессионального
образования
и
сертификата
специалиста по специальности "организация здравоохранения и
общественное здоровье";
у руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального
образования, послевузовского (для специалистов с медицинским
образованием) и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с
высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием);
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского
образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в
сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении
осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и
сертификата специалиста по соответствующей специальности) (копия, 1
шт.);;
2.7.1.8. Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с
заявителем трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее,
послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое
для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и
сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) )
(копия, 1 шт.);
2.7.1.9. Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с
заявителем трудовые договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и
(или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующей деятельности) (копия, 1 шт.);;
5
2.7.1.10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии (оригинал,1 шт.);
2.7.1.11. Опись прилагаемых документов (оригинал).
2.7.2. При
обращении за переоформлением лицензии в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его
наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места
жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального
предпринимателя,
реквизитов
документа,
удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности,
реорганизации юридических лиц в форме слияния.
2.7.2.1. Запрос на предоставление государственной услуги (далее –
запрос).
Запрос в форме документа на бумажном носителе оформляется согласно
Приложению 2 к Регламенту.
2.7.2.2. Действующая лицензия (оригинал).
2.7.2.3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за переоформление лицензии (оригинал,1шт.).
2.7.3. В случае обращения за переоформлением лицензии, при
намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые
работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность:
2.7.3.1. Запрос на предоставление государственной услуги с указанием
нового(ых) адреса(ов) осуществления медицинской деятельности или новых
работ (услуг).
Запрос в форме документа на бумажном носителе оформляется согласно
Приложению 3 к Регламенту.
2.7.3.2. Сведения о документах, указанные в п.п. 2.7.1.3., 2.7.1.5., 2.7.1.6.,
2.7.1.8., 2.7.1.9.
2.7.3.3. Действующая лицензия (оригинал);
2.7.3.4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за переоформление лицензии (оригинал, 1 шт.).
2.7.4. Для переоформления лицензии, при намерении лицензиата
прекратить осуществление деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии:
2.7.4.1. Запрос на переоформление лицензии.
Запрос в форме документа на бумажном носителе оформляется согласно
Приложению 2 к Регламенту.
В запросе указываются:
- адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, на которых
6
лицензиат прекращает деятельность;
выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую
деятельность;
- дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии.
2.7.4.2. Действующая лицензия (оригинал).
2.7.4.3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
(оригинал).
2.7.5. Для переоформления лицензии, при намерении лицензиата
прекратить выполнение работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности и указанных в лицензии:
2.7.5.1. Запрос на переоформление лицензии.
Запрос в форме документа на бумажном носителе оформляется согласно
Приложению 2 к Регламенту.
В запросе указываются:
- выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает
исполнять при осуществлении медицинской деятельности;
- адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в
лицензии работ (услуг).
2.7.5.2. Действующая лицензия (оригинал).
2.7.5.3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
(оригинал).
2.7.6. В случае обращения в связи с прекращением действия лицензии:
2.7.6.1. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности.
2.7.7. В случае обращения за дубликатом лицензии:
2.7.7.1. Заявление о предоставлении дубликата лицензии;
2.7.7.2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за выдачу дубликата (оригинал, 1 шт.).
2.7.7.3. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).
2.7.8. В случае обращения за копией лицензии:
2.7.8.1. Заявление о предоставлении копии лицензии.
2.7.9. В случае обращения за предоставлением сведений о конкретной
лицензии:
2.7.9.1. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии.
2.8. Перечень документов, необходимых для предоставления
государственной услуги, является исчерпывающим.
2.9. При получении доступа к необходимым для предоставления
7
государственной услуги сведениям Базового регистра, к заявителю не
предъявляется требование о подаче документов, необходимых для
предоставления государственной услуги, указанных в п. 2.7.1.3. Регламента.
Заявитель вправе представить указанные документы по собственной
инициативе.
2.10. С 1 января 2013 года на Портале государственных услуг города
Москвы заявитель имеет возможность заполнения интерактивной формы
запроса, приложения к запросу электронных образов документов,
подписания запроса и документов, подлежащих подписанию, с
использованием электронной цифровой подписи (электронной подписи).
Услуги, необходимые и обязательные для предоставления
государственной услуги
2.11. Услуги, необходимые и обязательные для предоставления
государственной услуги, отсутствуют.
Срок предоставления государственной услуги
2.12. Общий срок предоставления государственной услуги включает
срок межведомственного взаимодействия органов власти и организаций в
процессе предоставления государственной услуги и не может превышать:
2.12.1. При предоставлении лицензии – 45 рабочих дней;
2.12.2. При переоформлении лицензии – 10 рабочих дней;
2.12.3. При переоформлении лицензии при намерении лицензиата
осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления,
не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, составляющие медицинскую деятельность – 30 рабочих дней;
2.12.4. При выдаче дубликата лицензии, копии лицензии – 3 рабочих
дня.
2.12.5. При предоставлении сведений о конкретной лицензии в виде
выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности,
либо копии акта о принятом решении, либо справки об отсутствии
запрашиваемых сведений - 5 рабочих дней.
2.13. Срок предоставления государственной услуги исчисляется со дня
регистрации запроса.
Отказ в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги
2.14. Основаниями для отказа в приеме документов, необходимых для
предоставления государственной услуги, отсутствуют.
Приостановление предоставления государственной услуги
8
2.15. Основания для приостановления предоставления государственной
услуги отсутствуют.
Отказ в предоставлении государственной услуги
2.16. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги
являются:
2.16.1. Наличие в представленных соискателем лицензии (лицензиате)
заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или)
прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной
информации.
2.16.2. Установленное в ходе проверки несоответствие соискателя
лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям.
Перечень оснований для отказа в предоставлении государственной
услуги является исчерпывающим.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги
подписывается заместителем руководителя органа власти, предоставляющего
государственную услугу, и вручается заявителю с мотивированным
обоснованием причин отказа или направляется ему заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении.
Результат предоставления государственной услуги
2.18. Результатом предоставления государственной услуги является:
2.18.1. Предоставление лицензии;
2.18.2. Переоформление лицензии;
2.18.3. Отказ в предоставлении, переоформлении лицензии;
2.18.4. Выдача дубликата лицензии;
2.18.5. Выдача копии лицензии;
2.18.6. Прекращение лицензии;
2.18.7. Предоставление сведений о конкретной лицензии в виде выписки
из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности, либо
копии акта о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых
сведений.
2.19. Документ и (или) информация, подтверждающие предоставление
государственной услуги (отказ в предоставлении государственной услуги)
может быть:
- выдан лично заявителю в форме документа на бумажном носителе;
- направлен заявителю почтовым отправлением с уведомлением о
вручении;
Форма и способ получения документа и (или) информации,
подтверждающих предоставление государственной услуги (отказ в
9
предоставлении государственной услуги) указывается заявителем в запросе,
если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
2.20. Сведения о конечных результатах предоставления государственной
услуги вносятся в Единый реестр лицензий АИС Росздравнадзора в
следующем составе:
- полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица;
- фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
- номер и дата регистрации лицензии;
- номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о
предоставлении лицензии.
- дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
- номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
- основание и дата прекращения действия лицензии;
- основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
- основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о
приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких
решений;
- основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий
и реквизиты таких решений;
2.21. Внесение сведений о конечном результате предоставления
государственной услуги в реестр лицензий АИС Росздравнадзора не лишает
заявителя права получить указанный результат в форме документа на
бумажном носителе.
Плата за предоставление государственной услуги
2.22. За предоставление государственной услуги в соответствии с
подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33. Налогового Кодекса Российской
Федерации взимается государственная пошлина в размере:
2.22.1. За предоставление лицензии – 2 600 рублей;
2.22.2. За переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в
10
сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого
вида деятельности - 2 600 рублей;
2.22.3. За переоформление лицензии в других случаях - 200 рублей;
2.22.4. За выдачу дубликата лицензии – 200 рублей;
2.23. Выдача копии лицензии, предоставление сведений о конкретной
лицензии в виде выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности - осуществляется бесплатно.
Показатели доступности и качества государственной услуги
2.23. Качество и доступность государственной услуги характеризуется
следующими показателями:
 срок предоставления лицензии – не более 45 рабочих дней;
 срок переоформления лицензии – не более 10 рабочих дней;
 срок переоформления лицензии (в случае изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности) – не более 30
рабочих дней;
 срок выдачи копии лицензии, дубликата лицензии – не более 3
рабочих дня;
 срок предоставления сведений о конкретной лицензии – не более 5
рабочих дней;
 время ожидания в очереди при подаче запроса – не более 30
минут;
 время ожидания в очереди при получении результата
предоставления государственной услуги – не более 20 минут.
Порядок информирования о предоставлении государственной услуги
2.24. Информация о предоставлении государственной услуги
размещается на стендах в местах предоставления государственной услуги,
на официальных сайтах органа исполнительной власти города Москвы,
предоставляющего государственную услугу, а также на Портале
государственных услуг города Москвы.
2.25. При предоставлении государственной услуги в электронной форме
с 1 января 2013 года заявитель имеет возможность получать информацию о
ходе выполнения запроса о предоставлении государственной услуги через
Портал государственных услуг города Москвы.
III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных
процедур, требования к порядку их выполнения,
11
особенности выполнения административных
процедур в электронной форме
Последовательность административных процедур
3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя
следующие административные процедуры:
3.1.1. Прием (получение) запроса и прилагаемых к нему документов
(информации), необходимых для предоставления государственной услуги.
3.1.2. Обработка документов (информации), необходимых для
предоставления государственной услуги.
3.1.3.Формирование результата предоставления государственной услуги
с внесением соответствующих сведений в единый реестр лицензий АИС
Росздравнадзора
3.1.4. Выдача (направление) заявителю документов и (или) информации,
подтверждающих предоставление государственной услуги (отказ в
предоставлении государственной услуги).
Прием (получение) запроса и документов (информации),
необходимых для предоставления государственной услуги
3.2. Основанием начала выполнения административной процедуры
является поступление от заявителя запроса и прилагаемых к нему
документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в
орган власти, предоставляющий государственную услугу.
3.3.
Должностным
лицом,
ответственным
за
выполнение
административной процедуры является уполномоченный сотрудник органа
власти, предоставляющего государственную услугу (далее – должностное
лицо, ответственное за прием документов).
3.4. Должностное лицо, ответственное за прием документов:
3.4.1. Принимает по описи представленные запрос и документы, выдает
копию описи с отметкой о дате приема указанных запроса и документов
заявителю или направляет ему заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
3.4.2. Осуществляет регистрацию запроса и документов, необходимых
для предоставления государственной услуги, в соответствии с Едиными
требованиями.
3.4.3. Передает зарегистрированный запрос и приложенные к нему
документы должностному лицу, ответственному за обработку документов.
3.5. Максимальный срок выполнения административной процедуры
составляет 30 минут.
3.6. Результатом административной процедуры является прием запроса
и документов от заявителя и их передача должностному лицу,
ответственному за обработку документов.
12
Обработка документов (информации), необходимых для
предоставления государственной услуги.
3.7. Основанием начала выполнения административной процедуры
является получение должностным лицом, ответственным за обработку
документов
(информации),
необходимых
для
предоставления
государственной услуги, зарегистрированного запроса и документов.
3.8. Должностным лицом, ответственным за административную
процедуру, является уполномоченный сотрудник органа власти,
предоставляющего государственную услугу (далее - должностное лицо,
ответственное за обработку документов).
3.9. Должностное лицо, ответственное за обработку документов:
3.9.1. Осуществляет проверку поступившего запроса и документов,
необходимых для предоставления государственной услуги.
3.9.2. В случае если запрос о предоставлении лицензии оформлен с
нарушением требований и (или) документы представлены не в полном
объеме, в течение трех рабочих дней со дня приема запроса о предоставлении
лицензии, вручает заявителю уведомление о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют или направляет такое уведомление
заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
3.9.3. После устранения заявителем нарушений требований и
представления документов в полном объеме, принимает решение о
рассмотрении полученного запроса и документов.
3.9.4. Готовит соответствующее Распоряжение о проведении
документарной проверки полноты достоверности содержащихся в
представленных запросе и документах сведений и о проведении внеплановой
выездной проверки на предмет соответствия заявителя лицензионным
требованиям.
3.9.5. Проводит документарную проверку, внеплановую выездную
проверку заявителя.
3.9.6. Составляет акт (акты) проверки (ок).
3.9.7. Передает составленный(ые) акт(ы) проверки(ок) должностному
лицу, ответственному за формирование результата предоставления
государственной услуги.
3.10. Максимальный срок выполнения административной процедуры
составляет:
3.10.1. Проверка полученного от заявителя запроса и документов – не
более 3 рабочих дней.
3.10.2. Подготовка документа о принятии решения о рассмотрении
заявления после устранения выявленных нарушений и (или) представления
документов в тридцатидневный срок – не более 3 рабочих дней.
13
3.10.3. Проведение документарной или внеплановой выездной провери
– не более 20 рабочих дней.
3.11. Результатом административной процедуры является передача
акта(ов) проверки (ок) должностному лицу, ответственному за формирование
результата государственной услуги.
Формирование результата предоставления государственной услуги
с внесением соответствующих сведений в Реестр лицензий АИС
Росздравнадзора
3.12. Основанием начала выполнения административной процедуры
является получение должностным лицом, ответственным за формирование
результата предоставления государственной услуги, акта(ов) проверки (ок).
3.13. Должностным лицом, ответственным за административную
процедуру, является уполномоченный сотрудник органа власти,
предоставляющего государственную услугу (далее - должностное лицо,
ответственное за формирование результата предоставления государственной
услуги).
3.14. Должностное лицо, ответственное за формирование результата
предоставления государственной услуги:
3.14.1. При отсутствии оснований для отказа в предоставления
государственной услуги оформляет проект Приказа о предоставлении
(переоформлении) государственной услуги и лицензию.
3.14.2. При наличии оснований для отказа в предоставлении
государственной услуги, указанных в 2.15. настоящего Регламента,
оформляет отказ в предоставлении государственной услуги.
3.14.3. Вносит сведения о подготовленной лицензии в Единый реестр
лицензий АИС Росздравнадзора.
3.14.4.
Подписывает
(заверяет)
Приказ
о
предоставлении
(переоформлении) лицензии и лицензию или отказ в предоставлении
государственной услуги у заместителя руководителя органа власти,
предоставляющего государственную услугу.
3.15. Максимальный срок выполнения административной процедуры
составляет 5 рабочих дней.
3.16. Результатом административной процедуры является оформление
лицензии или отказа в предоставлении государственной услуги.
Выдача (направление) заявителю документов и (или) информации,
подтверждающих предоставление государственной услуги (отказ в
предоставлении государственной услуги)
3.17. Основанием начала выполнения административной процедуры
является получение лицензии или отказа в предоставлении государственной
14
услуги должностным лицом, ответственным за выдачу (направление)
заявителю результата предоставления государственной услуги.
3.18. Должностным лицом, ответственным за выдачу (направление)
заявителю результата предоставления государственной услуги, является
уполномоченное лицо органа власти, предоставляющего государственную
услугу.
3.19. Должностное лицо, ответственное за выдачу (направление)
заявителю результата предоставления государственной услуги:
3.19.1. Выдает (направляет почтовым поручением с уведомлением о
вручении) заявителю запрашиваемый документ или отказ в предоставлении
государственной услуги.
3.20. Максимальный срок выполнения административной процедуры
составляет 3 рабочих дня после дня подписания и регистрации лицензии.
3.21. Результатом административной процедуры является выдача
(направление) заявителю лицензии или отказа в предоставлении
государственной услуги.
IV. Формы контроля за исполнением административного
регламента
4.1. Контроль за исполнением Регламента осуществляется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и (или) его
территориальным органом в порядке, установленном федеральным
законодательством, и Контрольным комитетом города Москвы в формах,
установленных Правительством Москвы.
4.2. Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными
лицами положений Регламента и иных нормативных правовых актов,
устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а
также принятием ими решений осуществляется руководителем органа
исполнительной власти, предоставляющего государственную услугу и
уполномоченными им должностными лицами.
4.3. Перечень должностных лиц, осуществляющих текущий контроль,
устанавливается правовыми актами Департамента здравоохранения города
Москвы.
V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий
(бездействия) органов исполнительной власти, должностных лиц
5.1. Заявитель может сообщить о нарушении своих прав и законных
интересов,
противоправных
решениях,
действиях
(бездействии)
должностных лиц органа власти, предоставляющего услуги, нарушении
положений настоящего Регламента, некорректном поведении или нарушении
служебной этики в орган власти, предоставляющий государственную услугу
и (или) Контрольный комитет города Москвы по телефонам, почтовым
адресам, адресам электронной почты, размещенным сайте органа
15
исполнительной власти города Москвы, предоставляющего государственную
услугу,
сайте Контрольного комитета города Москвы, портале
государственных и муниципальных услуг в порядке, установленном
нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными
правовыми актами города Москвы.
Приложение 1
к Административному регламенту
Регистрационный номер: _______________________________
от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В
ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА
ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Организационно-правовая форма и
полное
наименование
юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае если
имеется)
отчество
индивидуального
предпринимателя,
данные
документа, удостоверяющие его
личность
Сокращенное
наименование
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Фирменное
наименование
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического лица или места
жительства
индивидуального
предпринимателя
Государственный
регистрационный номер:
- записи о создании юридического
лица;
- записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
Данные
документа, Выдан
подтверждающего факт внесения ____________________________________
(орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в
Дата
выдачи
_________________
единый государственный реестр
юридических
лиц
или
17
7.
8.
индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
или
индивидуального
предпринимателя
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
Бланк: серия___________№ ____________
Адрес___________________________________
________________________________________
Выдан
____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_________________________
Бланк: серия_________ №_____________
9.
Адреса
мест
осуществления
медицинской деятельности (за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного
центра
«Сколково»), которую намерен
осуществлять
соискатель
лицензии.
Выполняемые
работы,
оказываемые
услуги, которые
соискатель
лицензии
намерен
выполнять,
оказывать
при
осуществлении
медицинской
деятельности
(указываются
в
приложении 1 к заявлению)
санитарно-эпидемиологического
10. Сведения о наличии санитарно- Реквизиты
эпидемиологического заключения заключения:
о
соответствии
помещений _________________________________________
требованиям санитарных правил, (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
выданного
в
установленном
порядке
о
государственной
11 Сведения
регистрации медицинских изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов),
необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных
работ (услуг) (указываются в
18
приложении 2 к заявлению)
12. Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной почты
13. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования
(указать в случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
<*> На бумажном носителе лично
14. Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе направить
заказным
почтовым
отправлением
с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 1
к заявлению
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»), которые
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»):
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
19
N п/п
Работы (услуги):
Примечание
_____________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/ либо индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
медицинскую
деятельность
(за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)
Реквизиты регистрационного удостоверения
Наименование медицинского изделия
(номер, дата регистрации, срок действия)
_____________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица/ либо индивидуального предпринимателя)
______________________
20
(подпись)
М. П.
"__" _____________ 20___ г.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской
деятельности
(за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими
в
частную
систему
здравоохранения,
на территории инновационного центра
«Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется,
_____________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________________
(в лице представителя соискателя лицензии)
_____________________________________________представил, а лицензирующий орган
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии "__" _________________ 20_________ г. за
№_________________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
№
Наименование документа
Кол-во листов
п/п
1 Заявление*
2 Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в
нотариальном порядке*
3 Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление
лицензирующим органом лицензии*
4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)*
5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)*
6 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
21
7
8
9
10
11
12
Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование,
аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг)**
Копии документов, подтверждающих наличие:
- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя
структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление
медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного
профессионального
образования,
предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы
по специальности;
-у руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального
образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или)
дополнительного
профессионального
образования,
предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности;
-у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата
специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего
медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей
специальности, стажа работы по специальности*
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или)
дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных
работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для
специалистов с медицинским образованием)*
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности*
Доверенность
Опись документов*
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал, копию получил
соискатель лицензии/представитель
соискателя лицензии:
_______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Документы принял, копию вручил
должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________________ Дата ______________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
Приложение 2
к Административному регламенту
Регистрационный номер: _______________________________
от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА
ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И
ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)
Регистрационный №____________________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,
предоставленной________________________________________________________________________
В связи с:
(наименование лицензирующего органа)
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Сведения о заявителе
№
п/п
Организационно-правовая форма и
1.
полное наименование юридического
лица,
фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа,
удостоверяющие его личность
Сокращенное
наименование
2.
юридического лица (в случае, если
имеется)
Фирменное
наименование
3.
Сведения о лицензиате или правопреемнике
23
4.
5.
6.
7.
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического
лица/
места
жительства
индивидуального
предпринимателя
Государственный регистрационный
номер записи
- о создании юридического лица
- о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
Данные
документа, Выдан ________________________________________
(орган, выдавший документ)
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр Дата выдачи ___________________________________
юридических лиц / индивидуальном Бланк: серия ______________№ ___________________
предпринимателе
в
единый Адрес______________________________________________
государственный
реестр
индивидуальных предпринимателей
с указанием адреса места нахождения
органа,
осуществившего
государственную регистрацию
Данные
документа,
Выдан
подтверждающего факт внесения _______________________________________________
(орган, выдавший документ)
соответствующих
изменений
в
Дата
выдачи
__________________________________
единый государственный реестр
юридических
лиц/
единый
государственный
реестр Бланк: серия_________________ №________________
индивидуальных предпринимателей
Адрес______________________________________________
8.
9.
10.
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Данные
документа,
подтверждающего
факт
произошедших изменений адреса
места осуществления деятельности
Адрес(а)
мест
осуществления
лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые
услуги,
составляющие
медицинскую деятельность (за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного
центра
«Сколково»)(указываются
в
приложении к заявлению)
______________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ___________________________
24
Номер
телефона,
(в случае, если имеется) адрес
электронной почты
12. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично
лицензии
<*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
13.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого
вида
деятельности,
на
которых
лицензиат
прекращает
деятельность
Выполняемые
работы,
оказываемые
услуги,
составляющие
медицинскую
деятельность (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями
и
другими
организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково»)
(указываются в приложении к
заявлению)
11.
14.
14.1
Дата фактического прекращения
деятельности
<*> прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
Выполняемые
работы,
оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять
при осуществлении медицинской
деятельности (за исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями
и
другими
организациями, входящими в
частную
систему
здравоохранения, на территории
инновационного
центра
«Сколково»)
(указывается
в
приложении к заявлению)
Адрес(а) мест
лицензируемого
деятельности
осуществления
вида
Дата фактического прекращения
25
15.
15.1
лицензиатом
выполнения,
указанных в лицензии работ,
услуг
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
Выполняемые
работы,
(Новые сведения о лицензиате)
оказываемые
услуги,
составляющие
медицинскую
деятельность (за исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями
и
другими
организациями, входящими в
частную
систему
здравоохранения, на территории
инновационного
центра
«Сколково»)
(указываются
в
приложении к заявлению)
Адрес(а) мест
лицензируемого
деятельности
Сведения,
соблюдение
требований
<*> Нужное указать.
осуществления
вида
подтверждающие
лицензионных
______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица
«_____» ______________ 20___ г
__________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________________________
26
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково»)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№
п/п
1
2
3
4
Наименование документа
Кол-во
листов
Заявление о переоформлении лицензии
Оригинал действующей лицензии
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление
лицензирующим органом лицензии
Доверенность
Документы сдал, копию описи получил
лицензиат/представитель лицензиата:
__________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Документы принял, копию описи вручил
должностное лицо лицензирующего органа:
__________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
Входящий № _______________________
27
Приложение 3
к Административному регламенту
Регистрационный номер: _______________________________
от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА
ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И
ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)
Регистрационный №_____________________________ лицензии от «____»_______________
20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
2.
3.
4.
5.
В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Организационно-правовая
форма
и
полное
наименование юридического
лица,
фамилия,
имя,
отчество (в случае если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
Сокращенное наименование
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Фирменное
наименование
юридического
лица
(в случае, если имеется)
Адрес места нахождения
юридического лица, адрес
места
жительства
индивидуального
предпринимателя
Государственный
регистрационный номер:
записи
о
создании
28
6.
7.
8.
9.
9.1.
юридического лица;
- записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
Идентификационный номер
налогоплательщика
Номер телефона, (в случае,
если
имеется)
адрес
электронной почты
Форма
получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
Сведения о новых адресах
мест
осуществления
лицензируемого
вида
деятельности.
Сведения о новых работах
(услугах),
которые
лицензиат
намерен
выполнять
при
осуществлении
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими
в
частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного
центра «Сколково»)
осуществлении
(указываются в приложении
к заявлению)
9.2
Сведения о документах, Реквизиты
подтверждающих наличие у документов:_________________________________
лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности
или на ином законном
основании зданий, строений,
сооружений
и
(или)
помещений, необходимых
для выполнения заявленных
работ (услуг), права на
которые
не
зарегистрированы в Едином
29
государственном
реестре
прав
на
недвижимое
имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права
зарегистрированы
в
указанном
реестре,
сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и
(или)
помещениях)
по
указанному новому адресу *
9.3
9.4
9.5
9.6
Сведения о документах,
подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности
или на ином законном
основании
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов),
необходимых
для
выполнения
заявленных
работ (услуг) по указанному
новому адресу
Сведения
о
наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
санитарно____________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
эпидемиологического
№ бланка заключения)
заключения о соответствии
помещений по указанному
новому адресу требованиям
санитарных
правил,
выданного в установленном
порядке
Сведения о государственной
регистрации медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов),
необходимых
для
выполнения
лицензиатом
заявленных работ (услуг)
(указываются в приложении
к заявлению)
Сведения о документах,
подтверждающих наличие
заключивших с лицензиатом
трудовые
договоры
работников,
имеющих
среднее,
высшее,
послевузовское
и
(или)
дополнительное
медицинское
или
иное
30
9.7
10.
10.1
необходимое
для
выполнения
заявленных
работ
(услуг)
профессиональное
образование и сертификат
специалиста
(для
специалистов
с
медицинским образованием)
Сведения о документах,
подтверждающих наличие у
заключивших с лицензиатом
трудовые
договоры
работников,
осуществляющих
техническое обслуживание
медицинских
изделий
(оборудования, аппаратов,
приборов,
инструментов)
необходимое
профессиональное
образование
и
(или)
квалификацию,
либо
наличие
договора
с
организацией,
имеющей
лицензию на осуществление
соответствующей
деятельности
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
Сведения о новых работах )
(услугах), которые лицензиат
намерен
выполнять
при
осуществлении медицинской
деятельности
(за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную
систему
здравоохранения,
на
территории инновационного
центра «Сколково»)
указываются в приложении к
заявлению
Адрес(а)
места
осуществления
лицензируемого
вида
деятельности, на котором
лицензиат намерен выполнять
31
новые работы (услуги)
10.2
10.3
10.4
10.5
Сведения
о
документах,
подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности
или на ином законном
основании зданий, строений,
сооружений
и
(или)
помещений,
необходимых
для выполнения заявленных
работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы
в Едином государственном
реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права
зарегистрированы
в
указанном реестре, - сведения
об этих зданиях, строениях,
сооружениях
и
(или)
помещениях)
Сведения
о
документах,
подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности
или на ином законном
основании
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов), необходимых
для выполнения заявленных
работ (услуг)
Сведения
о
наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
санитарно___________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
эпидемиологического
№ бланка заключения)
заключения о соответствии
помещений по указанному
новому адресу требованиям
санитарных
правил,
выданного в установленном
порядке
Сведения о государственной
регистрации
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов), необходимых
для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг)
(указываются в приложении
к заявлению)
32
10.6
Сведения
о
документах,
подтверждающих
наличие
заключивших с лицензиатом
трудовые
договоры
работников,
имеющих
среднее,
высшее,
послевузовское
и
(или)
дополнительное медицинское
или иное необходимое для
выполнения
заявленных
работ
(услуг)
профессиональное
образование и сертификат
специалиста
(для
специалистов с медицинским
образованием)
10.7
Сведения
о
документах,
подтверждающих наличие у
заключивших с лицензиатом
трудовые
договоры
работников, осуществляющих
техническое
обслуживание
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов)
необходимое
профессиональное
образование
и
(или)
квалификацию, либо наличие
договора с организацией,
имеющей
лицензию
на
осуществление
соответствующей
деятельности
<*> Нужное указать.
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
«_____»______________20___г.
_________________
(Подпись)
М.П.
33
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково»)
(<*> нужное указать)
В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№
Наименование документа
Кол-во
листов
п/п
1
2
1
Заявление*
2Документ,
подтверждающий
оплату государственной
предоставление лицензирующим органом лицензии*
3Оригинал действующей лицензии*
пошлины
за
3
4
5
6
7
4Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
5Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)*
5Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
7Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование,
аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения соискателем
34
лицензии заявленных работ (услуг)*
8
9
10
8Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и
(или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения
заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо
наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности*
1
Доверенность
* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно
** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал, копию описи получил
лицензиат/представитель лицензиата:
__________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата ___________________________________________
Документы принял, копию описи вручил
должностное лицо лицензирующего органа:
__________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
Входящий №_____________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа