close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Секерина Александра Олеговна
Цереброваскулярные изменения у больных с хроническим
затруднением носового дыхания
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа
выполнена
в
ГБУЗ
«Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Крюков Андрей Иванович
Доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник
Тардов Михаил Владимирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Магомедов Магомед Маллаевич
Доктор медицинских наук, профессор
Мирошниченко Нина Александровна
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится «20» декабря 2012 г. В 14:00 часов на заседании
Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы.
Автореферат разослан «__» ________ 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу оториноларингологу, является затруднение носового дыхания. В 80-87%
случаев деформация перегородки носа является одной из наиболее частых
причин, ведущих к нарушению прохождения воздушного потока через носовую
полость, а, следовательно, затруднению носового дыхания и формированию
ринита. Так, вазомоторный ринит (ВР) составляет 21 % в структуре
хронических ринитов, а гипертрофический ринит (ГР) в структуре заболеваний
ЛОР-органов - от 6 до 16%.
Зачастую врачи амбулаторно-поликлинического звена занимаются лишь
консервативным лечением хронического ринита и не предоставляют пациенту
полной
информации
о
необходимости
корригирующей
операции
на
перегородке носа, как важнейшего этапа устранения причины назальной
обструкции. С другой стороны, страх перед хирургическим вмешательством
заставляет пациентов прибегать в длительному консервативному лечению,
которое в конечном итоге ведет к усугублению уже имеющихся проблем.
Нарушение дыхательной функции носа крайне отрицательно сказывается
на
процессах
характеристик
обеспечения
гомеостаза.
инспираторных
и
Снижение
экспираторных
объемно-скоростных
потоков
воздуха
сопровождается угнетением нервной афферентации из носовой полости.
Возникающие на этом фоне изменения легочной вентиляции лежат в основе
дисбаланса кислотно-основного состояния (КОС), накопления в крови
недоокисленных продуктов обмена и развития ацидоза, дестабилизации
клеточных
мембран,
формировании
нарушений
на
органном
уровне.
(Белоголовов Н.В., 1903; Бондаренко А.Т., 1928; Голубев H.A., 1959; Сагалович
Б.М., 1967; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). При этом относительно быстро
формируются изменения деятельности респираторной, сердечно-сосудистой
систем,
желудочно-кишечного
тракта,
расстройства
ликвородинамики,
3
угнетение активности коры головного мозга (Сагалович Б.М., 1967; Буков В.А.,
Фельбербаум P.A., 1980; Гаджимирзаев Г.А., 1992; Бабияк В.И., 2002; Tanoue
L.T., 1998).
Появление современных лабораторных экспресс-методов, таких как оценка
кислотно-основного равновесия и расчет эритроцитарных индексов расширит
наши представления о роли назальной обструкции в патогенезе гипоксии. С
появлением более современных и высокотехнологичных аппаратных методов
обследования, таких как транскраниальная ультразвуковая допплерография
возможно
более
точное
измерение
церебральных
гемодинамических
показателей на ранних этапах перестройки сосудистого тонуса у пациентов с
хронической назальной обструкцией, что позволит совершенствовать пути
диагностики и дополнит существующие методы лечения и реабилитации.
Цель исследования
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при полиэтиологической
носовой обструкции на основании комплексного исследования влияния
хронического нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику и
оксигенацию крови.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1) Исследовать состояние церебральной гемодинамики у пациентов с
хронической
назальной
обструкцией
и
ее
изменения
при
помощи
ультразвуковых методов после хирургической коррекции внутриносовой
архитектоники.
2) Определить состояние кислотно-основного равновесия артериальной
крови, эритроцитарных индексов и интенсивность цефалгии у пациентов с
хронической назальной обструкцией и динамику клинико-лабораторных и
субъективных
жалоб
после
хирургической
коррекции
внутриносовой
архитектоники.
4
3) Оценить характер корреляции между изменениями церебральной
гемодинамики,
кислотно-основного
эритроцитарных
индексов,
равновесия
интенсивностью
артериальной
цефалгии,
крови,
степенью,
длительностью и этиологией назальной обструкции.
4)
Разработать лечебно-диагностический
алгоритм у пациентов с
хронической назальной обструкцией в зависимости от этиологии, длительности
и выраженности синдрома назальной обструкции на основании выявленных
изменений в церебральной гемодинамике, кислотно-основном равновесии,
эритроцитарных индексах, субъективных жалоб.
Научная новизна работы
1)
Впервые проведенные исследования церебрального кровотока
на ранних этапах перестройки сосудистого тонуса у пациентов с
хронической
назальной
обструкцией
позволили
расширить
наши
представления о влиянии хронического затруднения носового дыхания на
церебральный кровоток, продемонстрировали зависимость характера
сосудистых
расстройств
от
длительности
и
степени
назальной
обструкции.
2)
Впервые по показателям газового состава и кислотно-
основного состояния артериальной крови оценена степень латентной
гипоксии у пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции и
длительностью назальной обструкции более 10 лет.
3)
Обосновано применение ультразвуковой допплерографии для
диагностики типа сосудистых расстройств в церебральном кровотоке у
пациентов с хроническим затруднением носового дыхания.
4)
Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм у
пациентов с хронической назальной обструкцией будет способствовать
своевременному проведению хирургической коррекции внутриносовой
архитектоники и лучшей реабилитации данной категории пациентов.
5
Научно-практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о
влиянии длительности и степени хронической назальной обструкции на
церебральную
гемодинамику,
кислотно-основное
равновесие
крови,
эритроцитарные индексы и интенсивность цефалгии.
Проведенные исследования позволили выявить корреляцию между
длительностью
и
степенью
назальной
обструкции
и
изменениями
в
церебральной гемодинамике и клинико-лабораторных показателях.
Выявленные особенности в церебральной гемодинамике и клиниколабораторных показателях позволяют использовать полученные данные с
целью формирования группы риска пациентов по церебральным заболеваниям
на стадии отсутствия клинических проявлений.
Реализация результатов исследования
Разработанные на основании диссертации практические рекомендации
внедрены в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «Московского Научнопрактического Центра оториноларингологии» ДЗМ, ЛОР-отделении ГКБ №1
им. Н.И. Пирогова и ЛОР-отделении ГКБ№12. Результаты исследований
внедрены в педагогический процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении
ординаторов, аспирантов.
Апробация диссертации
По результатам исследований сделаны доклады на X Всероссийской
конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»
(Москва, 2011). Апробация диссертации прошла на научно-практической
конференции сотрудников МНПЦО ДЗМ 28.09.12, протокол №20
6
Публикация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в
центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту
Длительное затруднение носового дыхания и тяжелая степень
1)
назальной
обструкции
оказывают
влияние
на
церебральную
гемодинамику, кислотно-основное равновесие артериальной крови и
эритроцитарные индексы вне зависимости от этиологического фактора,
вызвавшего обструкцию.
На смену однонаправленному сдвигу констрикторных и
2)
дилататорных реакций в каротидной и вертебрально-базилярной системах
при сроках назальной обструкции до 5 лет приходит нарастание
диспропорций реактивности церебральной гемодинамики, то есть грубое
нарушение
её
ауторегуляции
при
продолжительности
назальной
обструкции более 10 лет.
При тяжелой степени назальной обструкции у пациентов в
3)
даже
спустя
полгода
после
коррекции
носовой
архитектоники
выявляются существенные нарушения реактивности мозговых артерий:
чрезмерное снижение констрикторной способности средней мозговой и
недостаточное снижение дилатационной способности основной артерий.
4)
У пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции и
длительностью страдания более 10 лет формируются сдвиги кислотноосновного равновесия в сторону компенсированного дыхательного
алкалоза
и
компенсированного
метаболического
ацидоза,
регрессирующие через 3 месяца после хирургического лечения, а так же
снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците при
неизменной средней концентрации гемоглобина, что свидетельствует о
7
компенсированной гипоксии на гемическом уровне, явления которой
регрессируют через 3 месяца после оперативного лечения.
Своевременная коррекция назальной обструкции показана
5)
пациентам вне зависимости от этиологического фактора, однако, при
длительно существующем затруднении носового дыхания хирургическую
коррекцию внутриносовой арихитектоники целесообразно проводить
после
оценки
изменений
церебральной
гемодинамики,
кислотно-
основного равновесия и эритроцитарных индексов.
Структура и объем диссертации
Диссертация
состоит
из
следующих
разделов:
введения,
обзора
литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных
исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических
рекомендаций. Работа изложена на 135
страницах печатного
текста,
иллюстрирована 41 рисунком и 39 таблицами. Библиографический указатель
содержит 201 источник: 130 отечественных и 71 зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических групп и методов исследований
В период с 2009 по 2012 год нами обследовано 120 пациентов c
искривлением
перегородки
гипертрофическим
носа
ринитами,
в
сочетании
с
госпитализированных
вазомоторным
для
и
планового
хирургического лечения в клинический корпус ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ.
В составе исследуемых мужчин было 77 (64%), женщин 43 (36%) в
возрасте от 20 до 40 лет. Все пациенты были трудоспособного возраста.
Контрольную группу составили 20 добровольцев (10 мужчин, 10 женщин) в
возрасте от 20 до 40 лет, не предъявлявших жалоб на затруднение носового
дыхания, без соматической патологии.
8
Критериями включения больных в исследование служили: нарушение
носового дыхания не менее 5 лет, наличие искривления перегородки носа в
сочетании с вазомоторным или гипертрофическим ринитом, головные боли
различной степени и локализации, отсутствие соматической патологии.
Критериями
исключения
служили:
воспалительные
заболевания
околоносовых пазух, онкологические заболевания ЛОР-органов, сосудистые
аномалии (артериовенозные мальформации, гипоплазия церебральных артерий,
аневризмы сосудов головного мозга), черепно-мозговые травмы в анамнезе и
наличие соматической сопутствующей патологии. Пациенты с аллергическим
ринитом в исследование не включались. Полный комплекс обследования
пациентов проводили до операции, через 1, 3, 6 месяцев после хирургического
лечения.
Диагноз искривления перегородки носа основывался на данных передней
риноскопии и результатов эндоскопического исследования полости носа.
Диагноз вазомоторного и гипертрофического ринита устанавливали на
основании жалоб больного, данных анамнеза и объективной риноскопической
картины. В работе мы использовали жесткие эндоскопы Karl Storz GmbH &
Co.KG с оптической системой HOPKINS (Германия) с углом зрения 0° и 30°, и
диаметрами 2,7 мм и 4,0 мм. Техника эндоскопического исследования полости
носа не имела каких либо особенностей и мы проводили его по строгому
алгоритму.
В момент проведения риноманометрии пациент находился в положении
сидя и дышал через адаптер без форсирования дыхания, при этом минимально
проводилось 5 дыхательных актов.
Для объективизации изменений носового дыхания, которые являлись
одними из основных показаний к эндоназальному хирургическому лечению,
мы применили метод передней активной риноманометрии. При этом методе
исследования измеряли носовое сопротивление на основе количественного
измерения носового воздушного потока и давления. Носовое сопротивление
автоматически рассчитывалось в следующих значениях давления: 75, 150, 300
9
Ра. Для клинической оценки выраженности назальной обструкции предложена
систематизация
и
группировка
показателей
передней
активной
риноманометрии в зависимости от степени их отклонения от референтных
значений (см. таб 1).
Таблица 1 Степени выраженности назальной обструкции
Степень назальной обструкции
СОП (см³/с)
СС (Па/см³/с)
Легкая степень назальной обструкции
699-500
0,29-0,39
Средняя степень назальной обструкции
300-499
0,4-0,49
Тяжелая степень назальной обструкции
до 299
0,5 и более
Интервал значений между минимальными и максимальными показателями
в группах с различной выраженностью составили для суммарного объемного
потока (СОП) - 200 см3/с, а для суммарного сопротивления (СС) – 0,1 Па/см3.
При этом учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа
возникают при значениях СС 0,29 Па/ см³/с и выше (V. McCaffrey, E.B. Kern,
1979), а нормативные показатели СОП составляют ~700 см³/с и более (W.
Bachmann, 2001).
Для
оценки
церебрального
кровотока
мы
производили
допплерометрическое исследование датчиком 2 МГц на ультразвуковом
приборе
«Сономед
300»
и
«Сономед
500»
(Спектромед,
Москва)
транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике
(Никитин Ю.М., 1998).
После локации артерий Виллизиева круга проводили пробу с задержкой
дыхания на выдохе в течение 20 сек., через 5 мин. проводили вторую пробу с
гипервентиляцией в течение 20 сек. Оценивали скоростные параметры
кровотока в брахиоцефальных и церебральных артериях в покое и во время
второго-третьего сердечных циклов по окончании проб с последующим
10
вычислением показателей реактивности для интракраниальных сегментов
артерий каротидной – средняя мозговая (СМА) – и вертебрально-базилярной –
позвоночная (ПА), основная (ОА) и задняя мозговая (ЗМА) – систем:
- индекс вазодилятации IDil = (Vapnea/ V0 – 1) • 100%;
- индекс вазоконстрикции Icon = (1 – Vhyper/ V0) • 100%;
- индекс вазомоторной реактивности IVMR = [(Vapnea– Vhyper) / V0] • 100%.
Забор крови из лучевой артерии для анализа кислотно-основного
равновесия (КОС), после получения информированного согласия пациента,
производил врач анестезиолог-реаниматолог в асептических условиях по
стандартной методике (Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д., 1996). Для забора
крови мы использовали самозаполняющийся самплер PICO (ПИКО) 70 фирмы
«Radiometer»
(Дания)
с
содержанием
уникального
сухого
гепарина,
препятствующего образованию сгустков. В течение 5 минут пробу доставляли в
экспресс-лабораторию.
Исследовали следующие параметры: кислотность pH (норма 35-45), ВЕ –
избыток или дефицит бикарбонатных оснований (норма Base Exess±2.3), PCO2
– парциальное напряжение углекислого газа (норма 35-45 мм.рт.ст.), PO2 –
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (норма 85-110
мм.рт.ст.), Sat - концентрацию оксигемоглобина (норма 95-98%) (Костюченко
С.С., 2009). Для получения результатов использовали автоматический газовый
анализатор RadiometerABL800 FLEX (Дания). Дыхательные и метаболические
нарушения в крови оценивали по изменению pH, изменению парциального
давления углекислого газа, изменению концентрации избытка оснований (ВЕ).
Полученные результаты оценивались следующим образом:
 метаболическиt нарушения:
1. компенсированный метаболический ацидоз: величины рН в норме,
уменьшение показателя ВЕ;
2. декомпенсированный метаболический ацидоз: уменьшение величины рН,
уменьшение показателя ВЕ;
11
3. компенсированный метаболический алкалоз: величина рН в норме,
увеличение показателя ВЕ;
4. декомпенсированный метаболический алкалоз: увеличение рН и
увеличение ВЕ.
 дыхательные нарушения:
1. компенсированный дыхательный ацидоз: рСО2 больше нормы, величина
рН в норме;
2. декомпенсированный дыхательный ацидоз: величина рН снижена, рСО2
выше нормы;
3. компенсированный дыхательный алкалоз: величина рН в норме, рСО2
ниже нормы;
4. декомпенсированный дыхательный алкалоз: величина рН выше нормы,
рСО2 ниже нормы.
В общем анализе крови определяли среднее содержание гемоглобина в
эритроците – MCH (mean cell hemoglobin). Изменения МСН лежат в основе
разделения анемий на нормохромные (МСН 27-31 пикоргамм), гипохромные
(МСН менее 27 пикограмм) и гиперхромные (МСН более 31 пикограмм). Так
же определяли среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците – MCHC
(mean
corpuscular
hemoglobin
concentration).
Показатель
отражает
концентрацию гемоглобина в одном эритроците, характеризует отношение
количества гемоглобина к объему клетки (норма 320-370 г/л).
Все пациенты были консультированы неврологом, основной акцент делали
на наличие в анамнезе хронических или эпизодических головных болей
различной интенсивности и локализации. Для оценки выраженности болевого
синдрома у пациентов использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
оценки (Wewers M.E., Lowe N.K., 1990). Оценку интенсивности болевого
синдрома пациентами осуществляли по визуальному и вербальному критериям
в баллах от 0 до 10. Значения ВАШ 0–1 соответствуют отсутствию боли, 2–3 —
12
незначительной боли, 4–5 — умеренной боли, 6–7 — сильной боли, 8–10 —
нестерпимой боли.
Все пациенты получили хирургическое лечение в объеме септопластики
(n=120). Операции на нижних носовых раковинах выполняли всем пациентам, в
зависимости от клинического диагноза – в объеме подслизистой вазотомии при
вазомоторном рините (60 пациентов) или нижней щадящей конхотомии при
гипертрофическом рините (60 пациентов).
Весь
цифровой
материал
подвергался
статистической
обработке.
Последняя выполнялась с помощью компьютерных программ IBM SPSS
Statistics 18 (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel
(для проведения корреляционного анализа). Показатели, распределение
которых
соответствовало
вариационной
использовали
достоверными,
нормальному
статистики.
При
корреляционный
если
при
уровню,
попарном
анализ.
попарном
оценивали
сравнении
Различия
показателей
показателей
сопоставлении
методами
считали
соответствующих
показателей в основных группах и группе сравнения уровень значимости
составлял менее 0,05, 0,01 [В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000; Р. Флетчер и
соавт., 1998].
С целью проведения всестороннего анализа разделение пациентов на
группы проводилось тремя способами в зависимости от выбранного
характеристического фактора:
1.
по этиологии назальной обструкции: подгруппа 1А –
сочетание искривления перегородки носа и вазомоторного ринита – 60
пациентов (30 мужчин, 30 женщин), подгруппа 1Б – сочетание
искривления перегородки носа и гипертрофического ринита – 60
пациентов (31 мужчина, 29 женщин);
2.
по длительности назальной обструкции: подгруппа 2А –
длительность назальной обструкции менее 5 лет – 41 пациент (20 мужчин,
21 женщина), подгруппа 2Б - длительность назальной обструкции от 5 до
13
10 лет – 43 пациента (23 мужчины, 20 женщин), подгруппа 2В длительность назальной обструкции более 10 лет – 46 пациентов (24
мужчины, 12 женщин);
3.
по степени назальной обструкции: подгруппа 3А – легкая
степень назальной обструкции – 45 пациентов (22 мужчины, 23
женщины), подгруппа 3Б – средняя степень назальной обструкции – 43
пациента (30 мужчин, 13 женщин), подгруппа 3В – тяжелая степень
назальной обструкции – 32 пациента (25 мужчин, 7 женщин);
4.
контрольная группа – 20 пациентов (10 мужчин, 10 женщин)
для получения собственных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инструментальное и физикальное обследование больных, разделенных по
этиологическому признаку на 1А и 1Б подгруппы до и после оперативного
лечения показало следующее:
1) При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 1А и 1Б
подгрупп по сравнению с контрольной группой, СОП в 1А подгруппе
достоверно ниже на 47%, в 1Б подгруппе – ниже на 57% (p<0,01). СС
достоверно увеличен, по сравнению с контрольной группой, в 1А – на 43%, в
1Б – на 96% (p<0,01). Восстановление вентиляционной функции носа до уровня
контрольной группы происходило через 1 месяц после оперативного лечения,
сохраняясь на высоком уровне через 3 и 6 месяцев.
2)
При
проведении
ультразвукового
исследования
церебрального
кровотока у всех пациентов не было отмечено существенных отличий между
подгруппами 1А и 1Б по показателям реактивности церебральных артерий. При
этом исходные индексы вазодилатации и вазоконстрикции превышали
показатели группы контроля на 15-30% (р<0,05).
3) В 1А подгруппе и 1Б подгруппах по показателям КОС и MCH, MCHC
до операции соответствуют показателям контрольной группы. Для 48
пациентов 1А и 1Б подгрупп общей чертой является присутствие через 1 месяц
после оперативного лечения повышения pCO2. Однако через 3 и 6 месяцев
14
после хирургического лечения исследуемые параметры не отличаются от
параметров, полученных при обследовании здоровых лиц контрольной группы.
Через 1 месяц после оперативного лечения у всех пациентов происходит
уменьшение МСН – в 1А подгруппе до 27,07±0,05, в 1Б подгруппе до
26,07±0,05.
4) Визуально-аналоговое исследование на догоспитальном этапе показало,
что в подгруппе 1А постоянные головные боли по ВАШ на 6,0±0,5 баллов
оценивали 7 пациентов, на 4,5±0,5 балла - 4 пациента, на 3,0±0,5 балла - 2
пациента. Остальные пациенты 1А подгруппы (n=47) отмечали периодически
возникающие головные боли интенсивностью 1,5±0,5. В подгруппе 1Б
постоянные головные боли интенсивностью по ВАШ на 6,5±0,5 оценивали 6
пациентов, на 4,5±0,5 – 4 пациента, на 2,5±0,5 – 5 пациентов. Остальные
пациенты 1Б подгруппы (n=45) отмечали наличие периодических цефалгий
интенсивностью 2,0±0,5. Через 1 месяц отмечалась положительная динамика с
виде уменьшения болевого синдрома у пациентов 1А и 1Б подгрупп после
операции и в течение всего периода наблюдения. Через 6 месяцев после
оперативного лечения пациенты 1А подгруппы оценивали головную боль как
незначительные на 2,05±0,05 баллов. Аналогичная картина наблюдалась у
пациентов 1Б подгруппы, где интенсивность болевого синдрома составила
2,05±0,10.
Инструментальное и физикальное обследование больных, разделенных по
длительности назальной обструкции на 2А, 2Б и 2В подгруппы до и после
оперативного лечения показало следующее:
1) При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 2А, 2Б, 2В
подгрупп
данные
ПАРМ,
полученные
до
оперативного
лечения
свидетельствуют о достоверном снижении СОП в 2А подгруппе – на 67% , 2Б
подгруппе – на 59%, 2В подгруппе – на 60% по сравнению с контрольной
группой (р<0,01). СС в 2А подгруппе повышен на 39% , 2Б подгруппе – на 9%,
2В подгруппе – на 13% по сравнению с контрольной группой (р<0,01).
Восстановление вентиляционной функции носа происходило через 1 месяц
15
после оперативного лечения, сохраняясь на высоком уровне через 3 и 6
месяцев.
При
2)
проведении
ультразвукового
исследования
церебрального
кровотока прежде всего обращает на себя внимание резкое повышение Icon
СМА и ПА, преобладающее в подгруппе 2А у всех больных, относительно
показателей контрольной группы при относительно меньшей степени прироста
IDil. В то же время отмечается равномерный рост индексов реактивности ЗМА
и ОА во всех подгруппах; в подгруппе 2Б исходные индексы реактивности и
СМА, и ПА были существенно ниже, чем в группе 2А: Icon СМА снижен на
40%, а для ПА снижение достигает 55%; IDil СМА снижен на 25%, а ПА – на
15%; в 2В подгруппе диспропорция вазомоторных реакций в переднем и заднем
циркуляторных бассейнах нарастает: исходный Icon в СМА продолжает
снижаться (-15%) относительно показателей 2Б группы, а IDil резко возрастает
(+77%). Динамика индексов ПА противоположна: Icon повышается на 78%, а
IDil снижается на 34%.
-
в
послеоперационном
периоде
отмечается
снижение
индексов
реактивности всех церебральных сосудов, однако процесс этот неравномерен
для разных артерий и для разных подгрупп пациентов;
- в наибольшей степени снижается Icon СМА в подгруппе 2В, причем
итоговая величина показателя становится существенно ниже, чем в группе
контроля. Напротив, в ОА у пациентов той же подгруппы IDil не доходит до
уровня индекса группы контроля. В ПА Icon по группе 2В существенно
превышает, а IDil значительно ниже контрольных показателей.
3) Для 2А, 2Б подгрупп общей чертой является присутствие у 29
пациентов до операции и через 1 месяц после компенсированного дыхательного
алкалоза и уменьшение у всех пациентов MCH при неизменной в течение всего
периода наблюдения MCHC. Через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения
показатели КОС и эритроцитарные индексы не отличаются от параметров,
полученных при обследовании здоровых лиц контрольной группы.
16
У пациентов 2В подгруппы до операции через 1 месяц у 8 пациентов мы
наблюдали
компенсированный
компенсированным
дыхательный
метаболическим
алкалоз
ацидозом,
в
сочетании
проявления
с
которого
регрессировали через 3 месяца после оперативного лечения и сохранились в
пределах показателей здоровых лиц контрольной группы спустя 6 месяцев
после операции. Это объясняется, во-первых, кровотечением во время
операции, во-вторых, длительностью (от 10 и более лет) затруднения носового
дыхания и тем, что в раннем послеоперационном периоде в течение 1-2 недель
пациенты вынуждены из-за послеоперационного отека в полости носа дышать
через рот, а после регресса отека в полости носа не могут «побороть» привычку
дышать ртом. Через 3 месяца после хирургического лечения показатели КОС и
эритроцитарные индексы возвращаются к уровню здоровых лиц контрольной
группы и сохраняются в дальнейшем.
4) Визуально-аналоговое исследование показало, что у пациентов 2А и у
пациентов 2В подгрупп определяется наличие более интенсивной головной
боли, нежели у пациентов 2Б подгруппы. Через 1 месяц после операции данная
тенденция сохраняется, однако интенсивность цефалгии во всех подгруппах
снижается в среднем на 2,0±0,15 балла. Через 3 месяца сохраняется тенденция к
снижению интенсивности головной боли, в 2В подгруппе головная боль в
среднем на 0,85 баллов интенсивнее чем в 2А и 2Б подгруппах. При проведении
анкетирования через 6 месяцев после операции пациенты 2А и 2Б подгрупп
отмечают снижение интенсивности головной боли до незначительной, а в 2В
подгруппе, при продолжающемся снижении болевого синдрома, интенсивность
цефалгии остается в среднем на 0,35 балла выше по подгруппе.
Инструментальное и физикальное обследование больных, разделенных по
принципу тяжести назальной обструкции на 3А, 3Б и 3В подгруппы до и после
оперативного лечения показало следующее:
1) При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 3А, 3Б и 3В
подгрупп результаты анализа средних показателей ПАРМ свидетельствуют о
том, что до операции в 3А подгруппе показатели СОП были на 16% , во 3Б
17
подгруппе - на 54,3%, в 3В подгруппе - на 58,8% ниже таковых лиц
контрольной группы (р<0,05). Средние значения СС в контрольной группе
были достоверно ниже, чем соответствующие показатели до операции во всех
3х подгруппах (р<0,05). Восстановление вентиляционной функции носа
происходило через 1 месяц после оперативного лечения, сохраняясь на
высоком уровне через 3 и 6 месяцев;
2) При проведении ультразвукового исследования мозгового кровотока
выявлены исходные различия показателей реактивности:
- в подгруппе 3А наибольшее повышение Icon (30%), IDil (20%) и IVMR
(50%) в СМА, р<0,05; Прежде всего, обращает на себя внимание резкое
повышение Icon СМА и ПА, преобладающее в подгруппе 3А, относительно
показателей контрольной группы при относительно меньшей степени прироста
IDil. В то же время отмечается равномерный рост индексов реактивности ЗМА
и ОА во всех подгруппах.
- в подгруппе 3Б наименьшее повышение Icon (10%), IDil (20%) при
отсутствии достоверных различий IVMR между подгруппами в ПА, р<0,05.
- у пациентов с максимальной степенью назальной обструкции
(подгруппа 3В) выявлены наиболее значимые и несинхронные сдвиги
реактивности мозговых артерий: чрезмерное снижение констрикторной
способности СМА и недостаточное снижение дилатационной способности ОА
по сравнению с контрольной группой.
3) Для 14 пациентов из 3А подгруппы, и 15 пациентов 3Б подгруппы
общей чертой является присутствие до операции через 1 месяц после
оперативного
лечения
компенсированного
дыхательного
алкалоза
и
нормальные показатели MCH и MCHC. Через 3 и 6 месяцев после
хирургического лечения показатели КОС и эритроцитарные индексы не
отличаются от параметров, полученных при обследовании здоровых лиц
контрольной группы.
У
10
пациентов
3В
подгруппы
через
1
месяц
наблюдали
компенсированный дыхательный алкалоз, проявления которого регрессировали
18
через 3 месяца после оперативного лечения и сохранились в пределах
показателей здоровых лиц контрольной группы спустя 6 месяцев после
операции. Так же, через 1 месяц после операции у этих же 10 пациентов 3В
подгруппы выявлен компенсированный метаболический ацидоз, проявления
которого регрессировали через 3 месяца после оперативного лечения и
сохранились в пределах показателей здоровых лиц контрольной группы спустя
6 месяцев после операции
4) В подгруппе 3А хронические головные боли по ВАШ на 7,0 баллов
отметили 2 пациента, на 5,0±0,5 балла - 4 пациента, на 3,5±0,5 балла - 2
пациента. Остальные пациенты 3А подгруппы (n=37) отмечали эпизодически
возникающие головные боли интенсивностью 2,0±0,5. В подгруппе 3Б
хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 7,0 оценивал 1
пациент, на 6,0±0,5 – 1 пациент, на 4,0±0,5 баллов – 6 пациентов. Остальные
пациенты 3Б подгруппы (n=32) отмечали наличие эпизодических цефалгий
интенсивностью 2,0±0,5. В подгруппе 3В хронические головные боли
интенсивностью по ВАШ на 7,0±0,5 оценивали 7 пациентов, на 5,0±0,5 – 3
пациента, на 3,0±0,5 – 2 пациента. Остальные пациенты 3В подгруппы (n=20)
отмечали наличие эпизодических ГБ интенсивностью 2,0±0,5. Через 1 месяц
после операции прослеживается тенденция к снижению интенсивности
болевого синдрома во всех подгруппах, обращает на себя внимание снижение
болевого синдрома практически в 2 раза в 3В подгруппе. Через 3 месяца
сохраняется тенденция к снижению интенсивности цефалгий в 3А и 3Б
подгруппах, однако в 3В подгруппе интенсивность головной боли не
изменилась. При проведении анкетирования через 6 месяцев после операции
пациенты 3А и 3Б подгрупп отмечают снижение интенсивности цефалгии до
незначительной,
а
в
3В подгруппе,
при
продолжающемся
снижении
интенсивности, болевой синдром остается в среднем на 0,35 балла выше по
подгруппе.
19
Выводы
1) У всех пациентов с длительностью затруднения носового дыхания более
1 года имеют место сдвиги церебральной сосудистой ауторегуляции и
изменения кислотно-основного равновесия вне зависимости от этиологии
заболевания: при сроках назальной обструкции
- от 1 года до 5 лет - повышение реактивности мозговых сосудов
(однонаправленный сдвиг констрикторных и дилататорных реакций) и
компенсированный дыхательный алкалоз
- с 6 до 10 лет - снижение реактивности церебральных сосудов и
компенсированный дыхательный алкалоз
- более 10 лет – грубое нарушение ауторегуляции мозговых артерий
(диспропорция реактивности двух сосудистых бассейнов головного
мозга) и компенсированный дыхательный алкалоз с компенсированным
метаболическим ацидозом.
2) Хирургическое
лечение
пациентов
с
длительностью
назальной
обструкции
- до 5 лет приводит к полной нормализации клинико-лабораторных
показателей и церебральной гемодинамики в первый месяц после
оперативного лечения
- у пациентов с длительностью назальной обструкции до 10 лет
хирургическая
коррекция
носового дыхания
приводит к полной
нормализации клинико-лабораторных показателей через 3 месяца после
операции, однако сохраняется напряжение церебральной сосудистой
ауторегуляции; при назальной обструкции более 10 лет хирургическое
лечение эффективно в плане нормализации клинико-лабораторных
показателей
гемодинамики
(наступает
-
через
сохраняются
6
месяцев),
грубые
но
не
нарушения
церебральной
механизмов
церебральной сосудистой ауторегуляции, что ведет в дальнейшем к
формированию церебральной патологии.
20
3) У пациентов с легкой и средней степенью назальной обструкции
(суммарный объемный потока воздуха - 581,01 и 315,23 см³/с; суммарное
сопротивление - 0,32 и 0,41 Па/ см³/с, соответственно) повышается
реактивность
мозговых
сосудов
(однонаправленный
сдвиг
констрикторных и дилататорных реакций); у пациентов с тяжелой
степенью назальной обструкции (суммарный объемный поток воздуха 284,34 см³/с, суммарное сопротивление- 0,55 Па/ см³/с) наблюдаются
значимые и несинхронные сдвиги реактивности мозговых артерий,
компенсированный
дыхательный
алкалоз
(снижение
парциального
давления углекислого газа до 33,5мм.рт.ст., нарастание парциального
напряжения
кислорода
метаболический
ацидоз
до
110,93
мм.рт.ст.),
(уменьшение
компенсированный
буферных
бикарбонатных
оснований до -0,04±0,22 при нормальной концентрации водородных
ионов -7,403).
4) Хирургическое лечение пациентов с легкой и средней степенью
назальной
обструкции
приводит
к
восстановлению
церебральной
сосудистой реактивности в каротидном и вертебрально-базилярном
бассейнах и параметров кислотно-основного равновесия в течение 3-х
месяцев после операции; при тяжелой степени назальной обструкции
параметры кислотно-основного равновесия нормализуются в течение 6
месяцев после операции, однако сохраняются грубые изменения
церебральной гемодинамики.
5) Восстановление носового дыхания ведет к значительному улучшению
качества жизни пациентов с различной этиологией, степенью и
длительностью назальной обструкции не только за счет нормализации
носового дыхания, но и благодаря уменьшению интенсивности цефалгии
(в среднем в 2,5 раза) в течение 3-6 месяцев после операции.
Практические рекомендации
1. Хирургическое лечение хронической назальной обструкции показано
всем пациентам с легкой (суммарный объемный поток воздуха - 581,01
21
см³/с, суммарное сопротивление - 0,32 Па/ см³/с) и средней степенью
назальной обструкции (суммарный объемный поток воздуха - 315,23
см³/с, суммарное сопротивление - 0,41 Па/ см³/с) в сроки до 5 лет, вне
зависимости от этиологии.
2. Пациентам с тяжелой степенью назальной обструкции (суммарный
объемный поток воздуха до 284,34 см³/с, суммарное сопротивление 0,55
Па/ см³/с), и длительностью назальной обструкции от 5 до 10 лет
показано хирургическое лечение в ближайший к постановке диагноза
период и профилактическое назначение в послеоперационном периоде
средств, улучшающих мозговое кровообращение (Кавинтон, Стугерон).
3. Пациентам с тяжелой степенью и длительностью назальной обструкции
более 10 лет хирургическое лечение показано для восстановления
носового дыхания, однако в послеоперационном периоде целесообразно
применение средств, улучшающих мозговое кровообращение с целью
профилактики развития дисциркуляторной энцефалопатии (Трентал,
Актовегин).
4. Целесообразно
выполнение ультразвукового
исследования
сосудов
головного мозга с выполнением функциональных проб для оценки
церебральной
дистонии
у
пациентов
с
хронической
назальной
обструкцией.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1)
Крюков
А.И.,
Тардов
М.В.,
Секерина
А.О.
Цереброваскулярные изменения у больных с хронической назальной
обструкцией
/
Вестник
оториноларингологии:
№5
Приложение:
Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии». 2011 г. Стр 176.
2)
Крюков
А.И.,
Тардов
М.В.,
Секерина
А.О.
Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового
дыхания
/
Материалы
«Фармакологические
Научно-практической
IX
и
физические
конференции
методы
лечения
в
оториноларингологии», 2011 г. Стр 39-40.
3)
Крюков
А.И.,
Тардов
М.В.,
Секерина
А.О.
Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового
дыхания
/
Материалы
«Фармакологические
Научно-практической
IX
и
физические
конференции
методы
лечения
в
оториноларингологии», 2012 г. Стр 29.
4)
Тардов М.В., Артемьев М.Е., Секерина А.О. Прозопалгии
послеоперационного
периода
в
ЛОР-клинике.
/
Материалы
X
Всероссийского Съезда Неврологов, Новгород, 2012, с.112.
5)
Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Хроническое
затруднение носового дыхания: влияние длительности страдания на
мозговой кровоток / Функциональная диагностика, №3, 2012, с 56-60.
6)
Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Хроническое
затруднение
носового
дыхания:
влияние
степени
назальной
обструкции на мозговой кровоток / Российская оториноларингология
23
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа