close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования по
эндокринологии и профпатологии
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
Для аудиторной работы
по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ЦИКЛ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №7
Тема: «Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и
гепатолиенальном синдроме. Циррозы печени, опухоли печени.
Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.
протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составители: к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1 Николаева Л.В.
к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2 Путинцева И.В.
Красноярск
2012
Тема занятия - Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и гепатолиенальном
синдроме. Циррозы печени, опухоли печени.
2. Значение темы: Гепатоспленомегалия - синдром, который встречается не только
у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, но и
при заболеваниях печени
воспалительного,
паразитарного, токсического,
неопластического характера, а также при заболеваниях крови, системных
заболеваниях и т.д., поэтому дифференциальная диагностика при данном синдроме
требует знания отдельных нозологических форм, относящихся к патологии печени, и
другим системам. Это представляет подчас определенные трудности, так как данный
синдром, встречающийся при различных заболеваниях, является неспецифическим.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся
должен знать этиологию и патогенез циррозов печени различной этиологии, иметь навыки
выявления увеличения размеров печени и селезенки, наличия свободной жидкости в
животе, уметь диагностировать портальную гипертензию, иметь представление о
современных принципах терапии циррозов печени, печеночной энцефалопатии,
портальной гипертензии.
4. План изучения темы:
4.1. Курация больных, ведение клинической истории болезни – 40 мин.
4.2. Контроль исходного уровня знаний
4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с вирусным или алкогольным
циррозом печени, заслушивание рефератов по теме (см. методические рекомендации по
внеаудиторной работе)
4.4.Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач, подведение итогов
5. Основные понятия и положения темы:
Цирроз печени (ЦП) - это хроническое прогрессирующее заболевание,
характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих
гепатоцитов за счет нарастающего фиброза и перестройки нормальной архитектоники
печени с образованием структурно- аномальных узлов («узлы регенерации») и развитием
в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Цирроз печени
(ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и
паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.
Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. Ложная долька
(узел регенерации) – появление нарушения долькового строения печени, выраженное в
отсутствии обычной радиарной ориентации печеночных балок и неправильном
расположении сосудов (центральная вена отсутствует, портальные триады
обнаруживаются недостаточно). Долька состоит из пролиферирующих гепатоцитов,
пронизанных соединительной тканью. Цирроз является терминальной стадией развития
гепатита. Поэтому по классификации Десмета (1994) цирроз рассматиривается как 4
стадия фиброза (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники
печени).
Общая схема патогенеза цирроза печени
Некроз→регенерация→перестройка
сосудистого
русла→ишемия
паренхимы→некроз
Общая схема морфогенеза цирроза печени
Дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов→усиление
регенерации→ появление ложных долек→ капилляризация синусоидов (т.к. появляется
соединительнотканная мембрана) в ложных дольках→ открытие внутрипеченочных
портокавальных шунтов (т.к. кровоток в ложных дольках затруднен) → ишемия долек→
дистрофия, некроз гепатоцитов.
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность
портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
ЦП в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную (класс А по ЧайлдПью); 2) субкомпенсированную (класс В по Чайлд-Пью); 3) декомпенсированную (класс
С по Чайлд-Пью). В настоящее время принято оперировать оценкой степени тяжести
цирроза печени по Чайлд-Пью:
Класс
тяжести
Билирубин
(мкмоль/л)
Альбумины
(г/л)
ПТИ
(%)
Асцит
Печеночная
энцефалопатия
А
до 20,5
до 35
80-100
отсутствует
В
С
20-30
более 30
35-25
менее 25
60-80
менее 40
краевой
тотальный,
резистентный к
терапии
Латентная или
отсутствует
1-2 стадии
3-4 стадии
(прекома или
кома)
Один показатель из группы А оценивается в 1 балл, группы В – в 2 балла, группы С
– 3 балла. По суммарным критериям определяют общий класс тяжести:
5-6 баллов – класс А (компенсация)
7-9 баллов – класс В (субкомпенсация)
Более 9 баллов – класс С (декомпенсация)
Клинические проявления компенсированного ЦП напоминают таковые при
других хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Диагноз ЦП в этой стадии
обычно подтверждается гистологическим исследованием биоптатов печени, иногда –
данными лапароскопии.
При измерении кровотока в сосудах портопеченочного
бассейна (ДС с ЦДК) имеюся признаки формирования портальной гипертензии.
При
субкомпенсированном
ЦП
присоединяется
астеновегетативный,
диспептический, геморрагический синдромы. Гепатомегалия может сочетаться с
увеличением селезенки (гепатолиенальный синдром). В свою очередь, следствием
спленомегалии часто является синдром гиперспленизма, проявляющийся анемией,
лейкопенией (нейтропенией), тромбоцитопенией. По современным представлениям,
патогенез
гиперспленизма
обусловлен
несколькими
факторами:
отмечены
депонирование и усиленное разрушение форменных элементов крови в увеличенной
селезенке; важную роль могут играть иммунные механизмы, которые приводят к
спленогенному торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении.
При осмотре больных отмечается желтушность кожи, склер и видимых
слизистых оболочек, легко образуются синяки на теле, часто выявляются
расширение вен передней брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура
Дюпюитрена, сосудистые «звездочки», гинекомастия у мужчин, появляются краевой
асцит, инверсия сна (бессонница ночью, сонливость днем). При биохимическом
исследовании выявляется наличие синдрома цитолиза (повышение активности АлАТ,
АсАТ), синдром холестаза (ГГТ, ЩФ), иммунного воспаления (диспротеинемия,
повышение ЦИК, имунноглобулинов A, M, G), печеночно-клеточной недостаточности
(гипоальбуминемия, снижение фибриногена, протромбинового индекса и других
факторов свертывания крови). При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное
расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка, а также
геморроидальных вен. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости
определяются увеличение размеров печени и селезенки, структура печени диффузно
неоднородна, в виде «пчелиных сот», селезеночная вена расширена более 6 мм,
портальная вена – более 14 мм, имеется наличие свободной жидкости в животе.
При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее
деформацию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены
функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, резистентный к терапии
асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или
печеночной комы.
Как при хронических гепатитах различной этиологии, так и при циррозах печени
могут встречаться такие синдромы, как: гепатоспленомегалия, печеночная диспепсия,
цитолиз, холестаз, иммунного воспаления, печеночно-клеточной недостаточности (в том
числе геморрагический синдром, печеночной энцефалопатии). Единственный синдром,
который отличает хронический гепатит от цирроза печени – это синдром портальной
гипертезии.
Портальная гипертензия – это синдром повышения давления в системе воротной
вены, проявляющийся нарушением кровотока, спленомегалией, варикозным
расширением вен пищевода, желудка, асцитом и возможными кровотечениями из
расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки. К развитию портальной
гипертензии приводит формирование «ложных долек», узлов регенерации в паренхиме
печени.
Различают 3 формы портальной гипертензии:
1.Внутрипеченочная форма (80-87%). Развивается при диффузных заболеваниях печени
(циррозах). Возникает в результате поражения венозного русла в печени,
преимущественно в зоне синусоидов. Ранним симптомом служит упорный
диспептический синдром, метеоризм, Значительное увеличение селезенки, варикозное
расширение вен с возможным кровотечением и асцит – поздние симптомы портальной
гипертензии. В отличие от подпеченочной формы портальной гипертензии часто ужу
первое кровотечение из вен пищевода заканчивается летальным исходом, так как ведет к
резкому ухудшению функции печени.
2.Подпеченочная форма (10-12%). Полная или частичная блокада воротной вены и ее
крупных ветвей (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, пилефлебит). Основной
симптом – спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Часто бывает гиперспленизм.
Обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными
кровотечениями.
3.Надпеченочная форма (2-3%). Развивается при частичном или полном блоке
печеночных вен (облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печеночных вен –
синдром Бадда-Киари, правожелудочковая недостаточность, констриктивный
перикардит). Характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретической
терапии и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией
при относительно небольшом увеличении селезенки.
Асцит
Асцит – накопление жидкости в полости брюшины. Патогенез асцита сложен и
неоднозначен. Его нельзя объяснить только повышением давления в портальной системе
– от является одним из симптомов портальной гипертензии, но типичен и для печеночноклеточной недостаточности (гипопротеинемия). Факторы патогенеза:
1.Повышение гидростатического давления в системе портальной вены;
2.Повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады венозного оттока («печень
плачет»);
3.Падение онкотического давления плазмы;
4.Активация РААС как за счет снижения венозного возврата к сердцу и ОЦП, так и за
счет уменьшения инактивации альдостерона в печени – это приводит к развитию
альдостеронизма и задержке натрия и воды в организме.
Асцит бывает краевым (скопление жидкости в отлогих местах), субтотальным (при
методах физического исследования определяется жидкость в свободной брюшной
полости, пупок не выпячен, определяются участки тимпанита над жидкостью), тотальный
(характерно выпячивание пупка, над всей поверхностью живота – притупление или
тупость).
Асцитическая жидкость при циррозе печени, как правило, неинфицирована, является
стерильным транссудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием
белка (менее 20-30 г/л). Число лейкоцитов менее 0,25*109/л, из них около 15% нейтрофилы. Важно проводить это исследование при наличии признаков спонтанного
бактериального перитонита (боль, лихорадка, напряжение мышц живота). В этим случае
число лейкоцитов превышает 0,5*109/л.
Заболевания, протекающие с асцитом, можно разделить на 4 группы:
1.Болезнь печени и ее сосудов: циррозы, рак, болезнь Бадда-Киари, венооклюзионная
болезнь
2.Болезнь брюшины: туберкулезный перитонит, перитониты другой этиологии, опухоли
брюшины (мезенхимома)
3.Болезни сердца: констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность.
4. Другие болезни: опухоли и кисты яичника (синдром Мейгса), кисты поджелудочной
железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, микседема.
Самая частая причина асцита – цирроз печени, метастазы злокачественных опухолей в
брюшину и печень, реже – туберкулез брюшины.
Клинические особенности отдельных видов циррозов печени
Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов В, С или Д:
- манифестирует, как правило, со спленомегалии, асцит появляется позже и наблюдается
реже, чем при алкогольном.
- морфологически чаще бывает макронодулярным (узлы регенерации более 3 мм).
- функциональная недостаточность печени появляется рано
- выраженное расширении вен, геморрагический синдром встречаются чаще, чем при
алкогольном циррозе печени.
- достаточно ярко выражен синдром иммунного воспаления (диспротеинемия, повышение
ЦИК, иммуноглобулинов М, G, А).
Алкогольный цирроз печени:
По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
1. Жировая дистрофия печени.
2. Острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и
мезенхимальной реакцией).
3. Цирроз печени.
-развивается у 1/3 больных, страдающих алкоголизмом в сроки от 5 до 20 лет
-характерен облик алкоголика: одутловатое лицо с покрасневшей кожей, мелкими
телеангиоэктазиями, багровым носом, тремор рук, склеры инъецированы, возможна
Контрактура Дюпюитрена, припухлость в области околоушных слюнных желез.
-портальная гипертензия и асцит развиваются раньше, чем при других ЦП
-селезенка увеличивается позже, чем при вирусном циррозе печени.
-лабораторно отмечается изолированное повышение ГГТП, иммуноглобулина А, АСТ
преобладает над АСТ,
- морфологически выявляются тельца Меллори (алкогольный гиалин),жировая дистрофия
гепатоцитов, перицеллюлярный, центролобулярный фиброз, относительная сохранность
портальных трактов.
При любом из этих заболеваний может развиться холестатический синдром и
практически всегда выявляются системные проявления алкоголизма.
Жалобы: в зависимости от выраженности патологического процесса в печени
субъективные проявления существенно различаются. При жировой дистрофии печени
больные могут не предъявлять никаких жалоб, а при остром алкогольном гепатите, при
обострении хронического алкогольного гепатита или при сформировавшемся, и особенно
декомпенсированном, циррозе печени жалобы соответствуют выраженности синдромов
цитолиза, холестаза, воспаления, печеночной недостаточности, а в ряде случаев они могут
быть связаны с внепеченочными проявлениями алкоголизма.
Физикальный статус - телеангиоэктазии, контрактура Дюпюитрена, «печеночные»
ладони, гинекомастия, псевдокушингоидный и псевдотиреоидный статус больного
(одутловатое лицо, «выпученные» глаза с инъекцией склер), своеобразная эйфоричная
манера поведения, увеличение околоушных желез.
Диагностика: Характерными проявлениями алкоголизма являются: периферические
невриты, миопатии и атрофия мышц, энцефалопатия, кардиомиопатия, гастрит,
панкреатит, рецидивирующая пневмония, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия,
повышение СОЭ и уровня Ig А, высокая активность ГГТП. Наряду с этим к критериям
диагностики следует отнести морфологические, ряд инструментальных (КТ и др.) и
лабораторных (гиперхолестеринемия и др.), а также результат прекращения приема
алкоголя в течение 6 и более месяцев (регрессия симптомов и лабораторных показателей).
Лечебные мероприятия при циррозе печени
Компенсированный ЦП (класс А - по Чайлд-Пью)
- базисная терапия и ферменты.
Субкомпенсированный ЦП (класс-В- по Чайлд-Пью) - Диета с ограничением белка (0,5 г/кг)
и поваренной соли (менее 2 г/сут).
- Спиронолактон (верошпирон) 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 м
мг в неделю постоянно и по показаниям (под контролем диуреза)
- Лактулеза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.
- Неомицина сульфат или ампициллин 0,5 х 4 раза в день курсами каждые 2
месяца по 5 дней.
Декомпенсированый ЦП (класс С - по Чайлд-Пью) - Лапароцентез с введением
альбумина 10 г на 1 л асцитической жидкости.
- Клизма с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды).
- Если
имеются
запоры
или
было
пищеводное,
желудочно-кишечное
кровотечение: неомицина сульфат 1 г или ампициллин 1 г 4 раза в сутки
- 5 дней;
- Лактулеза внутрь или через назогастральный зонд 60 мл в сутки - 10 дней;
- Гепастерил А 500-1000 мл в сутки в/в капельно, курс 5-7 инфузий.
- Базисная пролонгированная терапия - (пожизненно) - ферменты, верошпирон 100
мг/сут, фуросемид 40-80 мг/сут в неделю, постоянно внутрь лактулоза в среднем 60 мл
в сутки, неомицин или ампициллин 0,5 х 4 раза 5 дней каждые 2 мес.
ЦП на фоне аутоиммунного гепатита:
- преднизолон 5-10 мг в сутки постоянно;
- азатиоприн
25
мг
в
сутки,
если
нет
тромбоцитопении.
Компенсированный ЦП на фоне ХГВ или ХГС:
- а-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз:
- Урзодехоксихолевая кислота 750 г в сутки постоянно.
- Холестирамин 4-12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе:
- Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/м.
- Кровопускания (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и ОЖСС
менее 50 ммоль/л).
- Инсулин
с
учетом
выраженности
сахарного
диабета.
Некомпенсированный ЦП при болезни Вильсона-Коновалова:
- Д-пеницилламин (купренил) - постоянно, дозу подбирают индивидуально,
средняя доза 1000 мг в сутки.
ЦП алкогольной этиологии:
- Воздержание от алкоголя.
Интенсивная терапия - 10 дней:
В/в 300 мл 10% р-ра глюкозы с 10-20 мл эссенциале (при холестазе
нежелательно, лучше гептрал 10 мл (особенно при холестазе) или 10 мл хофитола
(при гиперазотемии);
- 4 мл 5% раствора пиридоксина (В6) + 4 мл 5% р-ра тиамина (В1)
- Гемодез 200 мл в/в кап. №3;
- Витамин В12 1000 мкг в/м ежедневно;
- ферменты (панцитрат, креон, панкреатин) длительно
- Фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки
внутрь.
- Пролонгированная терапия:
- 2 месяца - эссенциале 2 капс., 3 раза в день после еды или хофитол 1 таб.
3 раза в день или гептрал 400 мг 2 раза в день утром или вечером;
- симптоматическая терапия, в т.ч. по портальной гипертензии, асциту,
энцефалопатии, кровотечениям.
Коррекция портальной гипертензии
1. Бессолевая диета (допускается не более 1 г/сутки NaCl).
2. Постельный режим.
3. Спиронолоктон (веротпирон) 150 мг 3-4 раза в день на длительный срок
(пожизненно).
4. Если в течение 5 дней потеря массы тела не достигает 300 г в сутки, то
назначается 40-80 мг фуросемида в сутки через 2 дня; суточный диурез более 500 г
считается избыточным.
5. Снизить портальное давление путем назначения соответствующих
медикаментозных средств: (β-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов,
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ).
В связи с этим, к терапии ЦП обычно добавляют: анаприлин 60-80 мг/сут. или
атенолол 50-100 мг/сут. или др. β-адреноблокаторы + капотен 25-50 мг/сут. или др.
ингибитор АПФ;
постоянно с учетом уровня артериального давления и суточного диуреза.
-
Лечение напряженного асцита при ЦП (с отеками или без них) с отсутствием СБП.
1. Лечебный парацентез: удаляется не менее 5 л асцитической жидкой или вся
асцитическая жидкость с одновременным введением бессолевого альбумина по 6 г на 1 л
удаленной жидкости (альбумин можно частично заменить на полиглюкин или гемацель).
2. Далее лечение как при мягком асците.
Противопоказания для проведения лечебного парацентеза: протромбиновый индекс
< 40, уровень билирубина > 170 мкмоль/л, количество тромбоцитов <40000 в мм3, уровень
креатинина крови >3мг%.
Остановка кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка,
развивающиеся при ЦП.
1. Склеротерапия (после остановки кровотечения).
2. Баллонная тампонада (чаще используется баллон Блэкмора).
3. Наложение лигатур на венозные узлы (при продолжающемся кровотечении).
4. Внутривенно вазопрессин (глипрессин) 10-20 ЕД в 200 мл 5%-ного раствора
глюкозы в течение 15-20 минут, если эффект недостаточный, то дополнительно в вену
вводится соматостатин (сандостатин) 250 мкг струйно и далее капельно 250 мкг/час до
остановки кровотечения.
5.
Для стабилизации гемодинамики производят переливание полиглюкина
(реополиглюкина), альбумина, физиологического раствора, свежезамороженной плазмы,
эритротромбоцинарной массы (при продолжающемся кровотечении, при наличии шока,
при гемактрокрите <25%, при тромбоцинтопении < 40 000).
Ведение больного после остановки кровотечения из варикозных вен пищевода и
желудка в первые часы при отсутствии данных за развитие ПЭ.
1. Диета с резким уменьшением животного белка.
2. Назогастральный лаваж с лактулозой до 120 мл в сутки, очистительные клизмы с
лактулозой.
Лечение после остановки пищеводно-желудочного кровотечения при отсутствии
симптомов ПЭ. Задачи:
1. Удаление крови из пищеварительного (кишечного) тракта.
2. Подавление роста избыточной колонизации кишечной микрофлоры. С этой целью
назначают: лактулозу (дюфолак) 30-60 г/сутки и антибактериальные средства
(ванкомицин 2 г/сутки на 5 дней), ограничивают в рационе питания животный белок до 20
г/сутки (если имеются симптомы ПЭ, то белок из рациона питания полностью
исключается).
Лечение спонтанного бактериального перитонита (СБП) при ЦП.
1. Эвакуация асцитической жидкости с помощью абдоминоцентеза с возможно
большим количеством (до 5 и более литров).
2. Парантерально цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефотримаксон,
цефтазидим, цсфоперазон и др.), в/в или в/м 0,5-2 г 2-3 введения в сутки, курс 5-7 дней.
3.
Если не регрессируют симптомы или имеется клиническое ухудшение, то
проводится повторный парацентез через 48-72 часа и при этом продолжается
антибактериальная терапия (цефалоспорином 3-го поколения, например, клафораном).
Гепаторенальный синдром (ГРС) - потенциально обратимая почечная
недостаточность, развивающаяся при ЦП в результате олигурии. Профилактика ГРС при
ЦП.
1. Не проводить интенсивную диуретическую терапию.
2. Купировать диарею и рвоту, возникающие при ЦП (пищевая токсикоинфекция и
др. причины).
3. Не использовать нефротоксические препараты (например, НПВП).
4.
Учитывать микросимптоматику (снижение суточного диуреза < 500 мл,
увеличение сывороточного креатина > 1,5 мг%, протентурия < 500 мг%).
Лечение ГРС при ЦП.
1. Ограничение приема с пищей натрия, калия, жидкости и белка.
2. Повышение объема циркулирующей крови с помощью внутривенного введения
плазмы, альбуминов, полиглюкина, реополиглюкина и др. плазмозамещающих растворов.
Трудовые рекомендации при ЦП зависят от стадии заболевания:
1) в стадии компенсации ЦП они совпадают с рекомендациями при хроническом
гепатите с различной степенью активности;
2) в стадии субкомпенсации и декомпенсации - инвалидность 2 группы, при
резко выраженных осложнениях - 1 группа.
Прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный. При
установлении ЦП в стадии компенсации 50% больных живет более 7 лет, в стадии
декомпенсации - лишь 25% больных переживают 3 года, а при появлении симптома
энцефалопатии большинство умирает в течение ближайшего года.
Вторичная профилактика (реабилитация) циррозов печени.
Профилактические мероприятия у больных на стадии цирротического процесса
должны быть направлены на нормализацию процессов пищеварения и всасывания,
устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов инфекции, элиминацию вирусов,
исключение профессиональных и бытовых вредностей. Больному противопоказана
работа, требующая значительного физического напряжения, контакта с гепатотропными
ядами, длительных разъездов, командировок, а также работа, вызывающая вибрацию тела
и травматизацию подложечной области.
Указанным лицам необходимо соблюдать щадящий режим, избегать переохлаждения,
физических нагрузок. В периоде ремиссии показана диета №5.
Для предупреждения обострения и дальнейшего прогрессирования заболевания
нецелесообразно
проведение
нагрузочных
исследований,
бальнеои
физиотерапевтических процедур, вакцинаций, прием гепатотоксических лекарственный
препаратов. Показано максимальное ограничение приема медикаментов, исключение
холеретиков.
Проводится контроль за суточным диурезом (в норме от 0,5 до 1 л) и количеством
выпитой жидкости, весом больного, содержанием электролитов сыворотки. При угрозе
развития асцита необходимо ограничение жидкости, количества поваренной соли до 3-6 г
в сутки.
С целью предупреждения инфекционных осложнений показано применение
антибиотиков из группы цефалоспоринов (цефатоксим, цефтизоксим, цефтриаксон),
фторхинолонов (ципрофлоксацин, нормофлоксацин).
Для профилактики манифестации печеночной энцефалопатии - ограничить прием
белка, обеспечить достаточную энергетическую ценность пищи – не менее 1500 ккал/день,
ликвидировать инфекции, анемию, желудочно-кишечные кровотечения, нормализовать
электролитный баланс. Показан постоянный прием лактулозы в дозе, достаточной для
получения регулярного мягкого стула. При несостоятельности указанных мер таких лиц
следует перевести на диету, богатую растительными белками, прием прерывистыми
курсами неомицина по 1 г через 6 ч или метронидазола по 0,5 г через 6 ч. Препараты
можно сочетать с внутривенным введение орницетила по 10 г/сут, пирацетама внутрь по
0,4 - 0,8 г 3 раза в сутки в течение 3 недель.
Особое внимание уделяют лечению осложнений (кровотечений из варикознорасширенных вен, печеночной энцефалопатии, асцита, спонтанного бактериального
перитонита).
С целью определения дальнейшего прогрессирования алкогольных поражений печени в
качестве профилактических мероприятий важнейшее место отводится исключению
приема алкоголя. Целесообразно назначать полноценную диету с введением 1,0-1,5 г
белка на 1 кг массы тела больного, введение эссенциальных аминокислот. Дефицит
нуклеогенных факторов фолиевой кислоты, пиридоксина, витамина В12, тиамина
возмещают дополнительными их назначением больному, что способствует стимуляции
процессов регенерации печени. Необходим прием аскорбиновой и липоевой кислоты,
гептрал по 400 мг 2 раза в сутки, ферментные препараты (панцитрат или креон) по 1
капсуле 3 раза в день во время еды.
Больным с алкогольным циррозом печени ежегодно проводят эзогастродуоденоскопию,
эхографию печени и селезенки, доплеровское исследование сосудов портальной системы.
Для исключения трансформации цирроза в рак целесообразно регулярно, каждые 6-12
мес, проводить скрининговое огбследование, включающее определение уровня альфафетопротеина сыворотки, раково-эмбрионального антигена.
Вопросы реабилитации и вторичной профилактики неразрывно связаны между собой. Так
как заболевание является неизлечимым, именно вторичная профилактика обеспечивает
поддержание качества жизни больного на достаточно приемлемом уровне.
6. Задания для уяснения темы:
ТЕСТЫ
1. Оптимальным сочетанием при лечении портальной гипертензии у больных с циррозом
печени является:
а) ограничение физической нагрузки, снижение потребления
поваренной соли,
назначение салуретиков
б) назначение салуретиков в сочетании с бета-блокаторами
в) назначение комбинированной салуретической терапии с обязательным включением
верошпирона, ограничение потребления поваренной соли, бета-блокаторов
2. Укажите вариант, соответствующий наиболее правильному расположению осложнений
цирроза печени по частоте встречаемости:
а) спонтанный бактериальный перитонит, гиперспленизм, кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная недостаточность
б) печеночноклеточная недостаточность, кровотечение из варикозно расширенных вен
пищевода, гиперспленизм, спонтанный бактериальный перитонит
в) гиперспленизм, печеночноклеточная недостаточность, спонтанный бактериальный
перитонит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
3. Алкогольная болезнь печени это:
а) острый гепатит
б) жировой гепатоз
в) цирроз печени
г) правильно б), в)
д) все перечисленное
4. Гипоальбуминемия встречается при:
а) печеночно-клеточной недостаточности
б) портальной гипертензии
в) сердечной недостаточности
г) как правило при а) и б)
д) все перечисленное
5.Асцит является симптомом всех перечисленных состояний кроме:
а) надпеченочной портальной гипертензии
б) правожелудочковой недостаточности
в) левожелудочковой недостаточности
г) «обсеменении» брюшины
д) циррозе печени
6.Рвота кровью встречается при:
а) варикозном расширении вен пищевода
б) язве желудка
в) раке желудка
г) синдроме Мэллори -Вейса
д) при всех перечисленных
7. Что понимают под термином «гиперспленизм»?
а) Увеличение селезенки в размерах
б) Уменьшение в периферической крови только количества тромбоцитов
в) Уменьшение в периферической крови только количества гранулоцитов
г) Уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов, эритроцитов,
гранулоцитов
ЗАДАЧИ
Задача №1
Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю
утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой половине
живота, неустойчивый стул, кожный зуд.
Из анамнеза болезни: 5 лет назад перенесла гепатит.
При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке
- расширение вен. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие мелких
нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная,
край ее неровный, увеличена на 5-6 см, отмечено увеличение селезенки.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, эр - 3,0 х 1012/л, Л - 3,9 х 109/л, СОЭ - 45 мм/ч.
Общий билирубин крови: 43,4 мкмоль/л, прямой - 29,1 мкмоль/л, непрямой- 14,3
мкмоль/л, Сулемовая проба 1,6 мл, тимоловая- 44 ед. Общий белок- 56 г/л, альбумины 45%, глобулины α1 - 4,2%, α2 - 6,3%, ß - 10,3%, γ - 34,2%.
1. Ваш диагноз?
2. План обследования?
Задача №2
У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие
асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см, плотная, край острый. Селезенка на 4
см. из подреберья, плотная, расширение вен передней брюшной стенки.
А) Поставьте диагноз?
Б) Какое осложнение развилось у данного больного?
В) Какой синдром явился причиной данного осложнения?
Задача №3
Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял
алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметили 1
месяц назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в
объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень,
селезенка не пальпируется. Диурез- 700мл. Билирубин крови - 30 мкмоль/л, АсАТ -0,8
ммоль/мл/ч., АлАТ - 1,2 ммоль/мл/ч., протромбиновое время - 50%, Nа - 135 ммоль/л, К 3,9 ммоль/л, креатинин- 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.
А) Ваш полный диагноз?
Б) Какова причина асцита?
Определите биохимические синдромы
В) Сделайте назначения на первую неделю?
Г) Какие показатели следует наблюдать?
Д) Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?
Задача №5
Больной 44 года поступил в стационар по скорой помощи. Заболел остро. Появилась
обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент
много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании обнаружена увеличенная и
плотная селезенка, печень не пальпировалась.
А) Ваше мнение относительно источника кровотечения?
Б) Какое исследование наиболее информативно для подтверждения диагноза?
В) Ваша тактика?
Задача№6
Больной 54 года поступил в стационар по скорой помощи. Рвота с примесью крови
возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в
стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не
употреблял. Больному определены: группа крови и резус-фактор. Катетеризирована
центральная вена, начата гемостатическая терапия.
А) Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия?
Б) Какие исследования вы предложите выполнить больному для диагностики причин
кровотечения?
В) Гемостатическая терапия неэффективна! Ваша тактика?
Задача №7
Больная К., 48 лет в течение 5 лет страдает язвенным колитом, лечится сульфасалазином.
В течение года стала отмечать кожный зуд, 3 месяца назад пожелтела, стали беспокоить
боли в правом подреберье, тошнота, плохой аппетит, похудела на 5 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, интенсивная желтуха, расчесы на коже, живот
вздут, асцита нет. Пальпируется печень + 6 см, плотная, болезненная, поверхность гладкая, край истончен. Селезенка не пальпируется. Сосудистых феноменов нет. При
пальпации кишечника определяется уплотненная, болезненная, резко спазмированная
сигмовидная кишка. Стул 46 раз с примесью крови, слизи, цвета " белой глины". РХПГ внепеченочная билиарная система, сфинктер Одди не изменены, желчи в ДПК поступает
очень мало. Слабо и в небольшом количестве контрастируются внутрипеченочные
желчные протоки. Функциональные пробы печени: альбумины, протромбиновый индекс,
фибриноген - в пределах нормы. Анализ крови: холестерин – 2N, в-липопротеиды - 2,5 N,
щелочная фосфатаза - 4 N, АСТ - 2 N, АЛТ - 1,5 N, билирубин 15 N, реакция прямая.
УЗИ - гепатомегалия, спленомегалия, желчный пузырь небольших размеров, содержит
небольшое количество густой желчи. Общий желчный проток - 0,5 см.
Поджелудочная железа не увеличена.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Почему тяжелое течение?
3. Какие диагностические критерии являются основными в диагностике ПСХ (первично
скдерозирующий холангит) и ПБЦ(первичный биллиарный цирроз)?
4. Окончательный диагноз?
Задача №8 Больной Ш., 48 лет, имеет цирроз печени в течение 3 лет, злоупотребляет
алгокоголем. В последние 3 месяца стал отмечать упорный метеоризм, похудание на 5 кг.
При обследовании: умеренная иктеричность склер, кожи, питание снижено. Живот вздут,
в отлогих местах притупленный тимпанит, печень плотная, поверхность неровная, край
истончен + 4 см, пальпируется селезенка у края реберной дуги. Отеков нет. ФГС:
варикозное расширение вен пищевода I .
Альбумин 26,0; билирубин З N , реакция прямая, АСТ - N. АЛТ – N, протромбиновый
индекс 70%, УЗИ: гепатомегалия, спленомегалия, v.р. — 1,6 см, v.1. -0,9 см. В брюшной
полости следы асцита.
1.Ваш диагноз?
2.Рекомендации по режиму, диетпитанию, медикаментозной терапии?
Задача №9
Больная 40 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, увеличение живота
в объеме, которое появилось неделю назад. До настоящего времени чувствовала себя
хорошо, ничем не болела. 10 лет назад во время родов переливали кровь.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой
окраски, склеры субиктеричны. Живот увеличен в объеме, определяется выраженный
метеоризм, тупость в отлогих местах, печень, селезенку пропальпировать не удается,
перкуторно размеры печени 12-11-7 см, селезенки - 20х 16 см. Отеков на н/конечностях
нет. АД 100/60 мм. рт. ст., тахикардия до 110 в минуту. Экстрасистолы 4 в минуту, В
легких дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы.
Анализ крови: эритроциты 4,3 х 1012 /л, Нв - 110 г/л, лейкоциты 7,4 х 109 /л, СОЭ - 32
мм/час, тромбоциты 77 х 109 /л, ретикулоциты - 6%о, билирубин — 62,0 ммоль/л, реакция
прямая, АСТ – 2N, АЛТ- 5N, протромбиновый индекс - 69%,
холестерин - 2,6, щелочная фосфатаза - 430 ед., НВsАg - отрицательный, а/т к ВГС
- положительно. ФГС: варикозное расширение вен пищевода II. Хронический гастрит.
УЗИ: Печень увеличена, размеры 18х14х10 см, селезенка 20х12 см, v. portae - 2,0 см в
диаметре, v. lienalis - 1,4 см в диаметре. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.
1. Ваш диагноз?
2. Лечение.
10. Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жало бами на общую слабость,
быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой
половине живота, неустойчивый стул, кожный зуд. Из анамнеза болезни: 5 лет назад
перенесла гепатит.
При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной
стенке - расширение вен. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие
мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная,
болезненная, край ее неровный, увеличена на 5 -6 см, отмечено увеличение
селезенки.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, эр - 3,0 х 10!2/л, Л - 3,9 х 109/л, СОЭ - 45 мм/ч.
Общий билирубин крови: 43,4 мкмоль/л, прямой - 29,1 мкмоль/л, непрямой - 14,3
мкмоль/л, сулемовая проба 1,6 мл, тимоловая - 44 ед. Общий белок - 56 г/л,
альбумины - 45%, глобулины - 1 - 4,2%, 2 - 6,3%,  - 10,3%,  - 34,2%.
1. Ваш диагноз?
2 . План обследования?
7. Список тем по УИРС:
- виды и диагностика портальной гипертензии
- симтоматическая терапия портальной гипертензии
- коррекция кровотечения из вен пищевода
- диагностика и лечение бактериального перитонита
- стадии энцефалопатии, их коррекция
Основная литература по дисциплине
Обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.Дополнительная
1
Аритмология: клинические
рекомендации по проведению
электрофизиологических
исследований / А.Ш. Ревивили
2
Артропатии: диагностика и лечение /
сост. Чупахина В.А., Большакова
Т.Ю., Шестерня П.А., Лесняк Е.А.
3
Атлас по вызванным потенциалам
мозга / В.В. Гнездицкий
4
Атлас по электрокардиографии / С.Г.
Николаев
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
2011
Иваново : ПрессСто
2011
Иваново: ПрессСто
2010
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Болезни сердца и сосудов / под ред.
Кэмм А.Дж.
Ведение больных с обострением
бронхиальной астмы: учебное пособие
для студ. 6 курса по спец.- лечебное
дело /сост. Е.А.Собко, Л.И.Каптюк,
А.Ю.Кражнина
Внезапная сердечная смерть / Л.А.
Бокерия
Внутренние болезни: эндокринология,
профпатология, военнополевая
терапия: стандарты практических
знаний и умений студентов 4-6 курсов
по спец.- лечебное дело / сост. Ю.А.
Терещенко, Л.С.Поликарпов, О.А.
Штегман и др.
Восстановительная медицина: учебное
пособие / под ред. В.А. Епифанов и др.
Гипертоническая болезнь и вторичные
артериальные гипертонии / ред. И. Е.
Чазова ; науч. ред Л. Г. Ратова
Гипертрофическая кардиомиопатия /
Ю.Н. Беленков
Дифференциальная диагностика и
лечение бронхообструктивного
синдрома при бронхиальной астме и
хронической
обструктивной астме и хронической
обструктивной болезни легких:
учебное пособие для студ. по спец.лечебное дело / И.В.Демко,
М.М.Петрова, Л.К.Данилова
Дифференциальный диагноз / М.
Мументалер
Дополнительные методы
обследования больного в
терапевтической практике (в 2 ч.):
учебное пособие для студентов /
Поликарпов Л.С., Балашова Е.В.,
Карпухина Е.О. и др.
Заболевания сердечно-сосудистой
системы и беременность: руководство
/ Р.И. Стрюк
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Кардиология :
учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
Ростов н/Д.: Феникс
2012
М. : Медиа Медика
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
Красноярск: КрасГМУ
2010
СПб.: Медпресс-информ
Красноярск: тип.КрасГМУ
2012
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Пульмонология
: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Интервенционная кардиология / А.П.
Савченко
Инфекционный эндокардит : метод.
пособие / В.В. Кусаев, Ю.И.
Гринштейн, В.В. Шабалин
Ишемическая болезнь сердца
(распространенность, профилактика,
адаптация и реадаптация в различных
экологических условиях) / Л. С.
Поликарпов, И. И. Хамнагадаев, Р. А.
Яскевич [и др.] ; отв.ред В. Т. Манчук
[и др.].
Клиническая пульмонология: учебное
пособие по респираторной медицине
для врачей первичного звена
/В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов,
И.И.Черкашина и др.; под ред.
Ю.И.Гринштейна.-
Клиническая рекомендации.
Эндокринология / под ред. И.И.
Дедова
Клиническая электроэнцефалография
с элементами эпилептологии / Л.П.
Зенков
Легочные кровотечения
/Н.Е.Чернеховская, И.Ю. Коржева,
В.Г.Андреев и др
Лучевая диагностика болезней сердца
и сосудов : нац. руководство / гл. ред
Л. С. Коков.
Мультиспиральная компьютерная
томография сердца / С.К. Терновой
Острый инфаркт миокарда / сост.
Шульман В.А., Головенкин С.Е.
Райдинг, Э. Эхокардиография.
Практическое руководство / Э.
Райдинг ; пер. с англ. Д. А.
Струтынский.
Реабилитация больных с хронической
сердечной недостаточностью.
Сенильный аортальный стеноз и
внутрисердечный кальциноз / И.В.
Егоров
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск : Дарма печать
2010
2011
Красноярск : КрасГМУ
2011
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
М. : Медпресс информ
2010
М.: МЕДпресс-информ
2011
2011
М. : ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: Медпрессинформ
Томск: SТТ
2010
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2012
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Струтынский, А. В.
Электрокардиограмма: анализ и
интерпретация / А. В. Струтынский.
Функциональная диагностика нервных
болезней : рук. для врачей / Л.Р.
Зенков
Церебральный инсульт.
Нейровизуализация в диагностике и
оценке эффективности различных
методов лечения. Атлас исследований
/ Л.Б. Новикова
Шахнович, Р. М. Острый коронарный
синдром с подъемом сегмента ST :
рук-во для врачей / Р. М. Шахнович.
Электрокардиография / Мурашко,
Струтынский
Ишемическая болезнь сердца: острый
инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] :
учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А.
Згура [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=34431
Совершенствование организации
медицинской помощи пациентам с
хронической обструктивной болезнью
легких в г. Красноярске [Электронный
ресурс] : метод. рекомендации / Е. А.
Добрецова, А. В. Шульмин, И. В.
Демко [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=35070
Факторы
риска
хронической
обструктивной
болезни
легких.
Лечение табачной зависимости :
метод. рекомендации для студентов 56
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - "Лечебное
дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко,
Ю. А. Терещенко
Диагностика и лечение хронической
ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. В. В. Кухарчук,
А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39020
Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST
М.: Медпрессинформ
М. : Медпресс информ
2011
2012
2012
М. : ГЭОТАР-Медиа
М. : ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: Медпрессинформ
Красноярск : КрасГМУ
2011
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
41
42
43
44
45
46
47
48
электрокардиограммы [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост.
М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П.
Голицын [и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39018
Диагностика и лечение артериальной
гипертонии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39007
Диагностика и лечение хронической и
острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39013
Диагностика и лечение нарушений
ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е.
С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39017
Диагностика
и
лечение
кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный
ресурс]
:
клин.
рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. –
Режим
доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39009
Новые
технологии
диагностики
первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод.
рекомендации
для
последиплом.
образования врачей / А. А. Чернова, В.
А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
Тарасова, Л. В. Болезни кишечника.
Клиника, диагностика и лечение :
учеб. пособие / Л. В. Тарасова, Д. И.
Трухан
Заболотных, И. И. Болезни суставов :
рук. для врачей / И. И. Заболотных
Трухан, Д. И. Болезни органов
дыхания : учеб. пособие / Д. И.
Трухан, И. А. Викторова
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Диагностика и лечение легочной
гипертензии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Т. В. Мартынюк, С. Н. Авдеев
[и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39011
Классификации
заболеваний
внутренних органов : учеб. пособие /
ред. А. В. Гордиенко, В. Ю.
Голофеевский
Лекарственные
средства
:
(сб.
рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология,
эндокринология,
хирургические
болезни, акушерство и гинекология
для самостоят. работы студентов 4-6
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - Лечебное
дело): метод. пособие / сост. И. В.
Демко, С. Ю. Никулина, И. И.
Черкашина [и др.]
Применение физических факторов в
восстановительном лечении больных
сочетанной
патологией.
Т.3.
Ишемическая
болезнь
сердца,
артериальная
гипертония,
ревматоидный артрит, подагра / С. В.
Клеменков, Э. В. Каспаров, З. В.
Хохрина [и др.] ; ред. С. В. Клеменков
Яковлев, В. М. Изолированная
систолическая
артериальная
гипертензия в пожилом возрасте
(патогенез, клиника, лечение) / В. М.
Яковлев, А. В. Ягода
Санаторная
кардиологическая
реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н.
Шестаков, И. А. Зобенко [и др.]
Литовский, И. А. Атеросклероз и
гипертоническая болезнь: вопросы
патогенеза, диагностики и лечения / И.
А. Литовский, А. В. Гордиенко
Липовецкий, Б. М. Атеросклероз и его
осложнения со стороны сердца, мозга
и аорты (диагностика, течение,
профилактика) : рук. для врачей / Б. М.
Липовецкий
Липовецкий,
Б.
М.
Цереброваскулярная
болезнь
с
позиций общей патологии : рук. для
врачей / Б. М. Липовецкий
Липовецкий, Б. М. Дислипидемии,
М. : б/и
2013
СПб. : СпецЛит
2013
Красноярск : КрасГМУ
2014
Красноярск : Новые
компьютерные технологии
2013
Ставрополь : СтГМА
2012
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : Эко-Вектор
2012
59
60
61
62
атеросклероз
и
их
связь
с
ишемической болезнью сердца и мозга
: рук. для врачей и студентов-медиков
/ Б. М. Липовецкий
Соловьева, И. А. Патогенетические
аспекты
формирования
диастолической дисфункции правого
желудочка у больных атопической
бронхиальной астмой / И. А.
Соловьева, И. В. Демко, Е. А. Собко
Никулина, С. Ю. Симптоматические
гипертонии [Электронный ресурс] :
учеб. пособие / С. Ю. Никулина, А. А.
Чернова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=41668
Рекомендации по ведению больных с
метаболическим синдромом
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, С.
В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39022
Диагностика и лечение миокардитов
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
Г. П. Арутюнов,С.Р.Гиляревский . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39014
Электронные ресурсы
1.Электронная библиотека КрасГМУ
2. БД Медицина
3.Медиатека КрасГМУ
4.БД MedArt
5.БД Гении медицины
6.Ресурсы Интернет
Красноярск : Печатный
двор
2014
Красноярск : КрасГМУ
2014
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа