close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АРЖИЕВ ХАЛИД ШАМСУДИНОВИЧ
Интраоперационная пластика хирургических
дефектов перегородки носа
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет» им. Н. П. Пирогова
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет» им. А. И. Евдокимова
Защита состоится "15" ноября 2012 года в "13:00" часов
на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии»
Департамента
здравоохранения города Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе, д.
18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский
научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан "___" ____________ 2012 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Ю.В. Лучшева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
За более чем столетнюю историю операция на перегородке носа (ПН)
эволюционировала от резекции в сторону пластики. Во время операции в связи
с анатомическими особенностями ПН возможно образование ятрогенных
дефектов опорных или покровных тканей ПН.
Ятрогенные повреждения ПН, перфорация ПН являются
«объемным
дефектом», при котором «отсутствуют все слои тканей, формирующие стенку
органа». Изолированные разрывы слизистой оболочки (СО) или удаленная
часть остова ПН относятся к «плоскостным дефектам», характеризующиеся
«утратой одного структурного слоя». Интраоперационные «плоскостные
дефекты» могу приводить к субатрофическим изменениям СО полости носа,
флотации
ПН
и
являться
одним
из
предрасполагающих
факторов
формирования стойкой послеоперационной перфорации.
Хирургическая тактика в отношении перфораций ПН, возникшей остро
во время операции, определена – одномоментная пластика с реимплантацией
хряща или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой
кости. Но, несмотря на то, что на данный момент мукоперихондрий (МПХ)
рассматривается как отдельный орган, а его целостность определяет качество
мукоцилиарного транспорта, мы не нашли четко обоснованных рекомендаций в
отношении интраоперационных разрывов СО ПН. Изучая данный вопрос, мы
отметили ряд противоречий. Так, Ф.С. Бокштейн (1956) указывает на то, что
одной из причин перфорации является «нарушение целостности слизистой
оболочки на одной стороне» ПН, т.е. разрыв. Но, далее автор пишет, что
«разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода
проводимого лечения, если только к концу операции правильно укладывать
слизистую». Многие авторы рассматривают разрывы слизистой оболочки во
время хирургического вмешательства на ПН, как профилактику септальных
гематом [Пискунов Г. З., 2006]. В.С. Погосов (1983) в аналогичной ситуации
3
рекомендует реимплантиравать предварительно истонченный хрящ. Следует
отметить, что на данный момент нет четких критериев, определяющих
показания к сшиванию краев разрыва СО ПН. Также отсутствует единодушие в
выборе способа наложения фиксирующих швов. M.Friedman (2003) и R.W.H.
Kridel (2004) фиксируют лоскуты СО ПН узловыми швами, при этом различие
заключается лишь в выборе шовного материала . R.Meyer (1994) при сшивании
дефектов покровных тканей ПН применяет матрацный шов. В большинстве
работ данный вопрос рассматривается без какой-либо конкретизации. Но,
несмотря на это, все единодушно отмечают, что накладывание хирургического
шва в полости носа представляет большие трудности. Анатомические
особенности полости носа затрудняют маневр хирургического инструмента и
визуальный контроль во время сшивания краев дефекта. Предлагается
использовать особые инструменты, изгибать хирургические иглы, придавая им
причудливые формы, или рассекать крыло носа пациента, увеличив доступ к
хирургическому полю. Наложение швов на дефект слизистой оболочки ПН
рассматривается в контексте обычной хирургической манипуляции. При этом
не
учитываются
особенности
строения
ПН
–
подлежащие
ткани
мукоперихондрия представлены хрящом или костью. Применение способов
фиксации, не имеющих достаточной обоснованности, во многом могут влиять
на исход пластического закрытия интраоперационных дефектов СО ПН.
Но, надо признать, что не все дефекты ПН можно восстановить,
применив методы пластической хирургии или имплантировав гомо- или
аллотрансплантаты. Такие тканевые трансплантаты, как Аlloderm, височная
фасция, хрящ и надкостница, находясь в тканях полости носа, подвергаются
резорбции с последующим рубцовым замещением. Попытки применения
синтетических материалов, восполняющих дефекты остова ПН (Dacron,
пористый полиэтилен, доломит, биостекло), в большинстве случаев приводит к
отторжению имплантата . По данным
F. Mola и G. Keskin (2007)
удовлетворительные результаты имплантирования имели такие материалы, как
сополимер гликолида и двухфазный фосфат кальция . Но, несмотря на это,
4
перспективным направлением в решении вопросов тканевой реконструкции, на
наш взгляд, принадлежит клеточным технологиям, которые дают возможность
восстановить утраченные структуры или функции органов. В мировой практике
находит все большее применение лечение многих патологических состояний с
использованием инновационных технологий, основанных на клеточной терапии
и тканевой инженерии. На данный момент законодательство
Российской
Федерации не позволяет широко использовать данный вид лечения в
практическом здравоохранении. Но, перспективность клеточных технологий в
оториноларингологии не подвергается сомнению. Исходя из сложившейся
правовой ситуации, мы имеем возможность работать лишь в русле
эксперимента.
Цель работы
Повышение эффективности хирургического лечения деформаций перегородки
носа
посредством
разработки
оптимальной
хирургической
тактики
в
отношении интраоперационных разрывов слизистой оболочки и ятрогенных
дефектов остова перегородки носа.
Задачи исследования:
1. На основании векторного исследования КТ полости носа изучить
пространственное расположение мукоперихондрия/мукопериоста полости носа
и определить размер слизистой оболочки, которая может быть использована
хирургом в формировании
перемещенных лоскутов для полноценного
пластического закрытия интраоперационных дефектов перегородки носа.
2. Определить частоту интраоперационных разрывов слизистой оболочки
перегородки носа по данным оториноларингологического отделения ГБУЗ
«Московский научно-практический Центроториноларингологии» ДЗМ.
3. Проследить динамику заживления разных видов интраоперационных
разрывов слизистой оболочки перегородки носа при септопластике, и, составив
5
их типовую характеристику, разработать оптимальную хирургическую тактику
в зависимости от вида ятрогенного дефекта мукоперихондрия/мукопериоста.
4.Провести сравнительный анализ эффективности разработанного способа
фиксации перемещенных мукоперихондриальных/мукопериостальных лоскутов
и общепринятого метода узлового сшивания разрывов слизистой оболочки
перегородки носа.
5.Экспериментально обосновать возможность использования полипотентных
стволовых клеток в реконструктивной хирургии полости носа.
Научная новизна работы.
Впервые, на базе компьютерных технологий изучена КТ-анатомия
мукоперихондрия/мукопериоста
полости
носа,
который
может
быть
использован в реконструктивной хирургии дефектов перегородки носа. Даны
геометрические характеристики мукоперихондрия/мукопериоста, отражающие
его реальные размеры, на основании которых вычислена площадь слизистой
оболочки перегородки, дна и латеральной стенки полости носа.
Впервые приведены данные частоты ятрогенной травмы (разрыва)
слизистой оболочки перегородки носа во время септопластики. Впервые
доказано, что интраоперационные дефекты
мукоперихондрия/мукопериоста
требуют дифференцированного подхода, при этом выбор хирургической
тактики влияет как на сроки, так и на качество функциональной реабилитации
слизистой оболочки перегородки носа. Разработан алгоритм хирургической
тактики в отношении ятрогенных дефектов слизистой оболочки перегородки
носа, которые возникли во время септопластики. При этом определены четкие
показания к пластическому закрытию интраоперационных дефектов слизистой
оболочки
перегородки
носа
с
помощью
перемещенных
мукоперихондриальных/мукопериостальных лоскутов. Впервые дана типовая
характеристика интраоперационного дефекта слизистой оболочки перегородки
6
носа (края разрыва укладываются внахлест), при котором происходит наиболее
физиологичное заживление мукоперихондрия/мукопериоста.
Практическая значимость работы.
Разработанные способы фиксации слизистой оболочки перегородки носа
могут быть использованы при пластическом закрытии стойких септальных
перфораций. Разработанный плоскостной шаблон, отражающий реальные
размеры перегородки, дна и латеральной стенки полости носа дает возможность
планировать
ход
септальных
предстоящей
перфораций
операции
с
по
пластическому
помощью
закрытию
перемещенных
мукоперихондральных/мукопериостальных лоскутов.
Цифровой
материал,
полученный
при
векторном
изучении
распространения мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, может стать
основой в создании компьютерной программы «симулятора», для планирования
операции по пластическому закрытию дефектов перегородки носа.
Результаты, полученные в экспериментальном применении клеточной
конструкции эпидермального эквивалента для реконструкции плоскостных
дефектов ушного хряща кролика могут быть использованы в дальнейших
работах по применению клеточных технологий в оториноларингологии.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику ЛОР отделений
ГБУЗ
«Московского
научно-практического
Центра
оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города
Москвы,
Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, 1 Городской клинической
больницы им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы № 12,
а так
же используются при проведении практических занятий с интернами,
ординаторами и аспирантами
Центре
оториноларингологии»
в ГБУЗ «Московском научно-практическом
Департамента
Москвы.
7
Здравоохранения
города
Апробация диссертации
Апробация работы прошла 22 июня 2012 года на заседании объединенной
научно-практической
оториноларингологии
исследовательской
конференции
лечебного
сотрудников
факультета
лаборатории
кафедры
РНИМУ,
«Патологии
научно-
ЛОР-органов»,
оториноларингологических отделений и консультативно-диагностического
центра 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ «Московский научно-практический
Центр оториноларингологии» ДЗМ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в
центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 листах машинописного текста, содержит
28 рисунков, 24 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной
литературы. Библиография включает 125 источник, из них 65 отечественных и
60 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
1)
Общая площадь мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, которую
можно использовать в реконструкции дефектов полости носа составляет 38,23
см², при этом площадь слизистой оболочки перегородки носа в 2 раза
превышает таковую мукопериоста дна и латеральной стенки полости носа.
2)
Все виды разрывов слизистой оболочки перегородки носа, длина которых
превышает 0,4 см. и имеет место дефицит мукоперихондрия/мукопериоста
требуют хирургического закрытия с целью профилактики образования
стойкого дефекта перегородки носа.
8
3)
Оригинальный
метод
обратного
«П»
образно
-
фиксированных
сопоставленных «внахлест» листков слизистой оболочки полости носа
позволяет достигнуть качественного заживления покрова перегородки носа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методов исследования
Вся наша работа была разделена на клиническую и экспериментальную
части.
Клиническая часть работы.
В основу первой части нашей работы положены результаты обследования
2628 больных с искривлением перегородки носа (ПН). В зависимости от
проводимого исследования мы составили две группы больных (клиническая и
катамнестическая) сопоставимых по полу и возрасту (см. табл. 6.1).
Таблица 6.1 Распределение пациентов с искривлением ПН по группам (n=2628)
Число больных
от 40 до 55
лет
от 20 до 39
лет
моложе 20
лет
Катамнестиче
ская группа
КТ-исследование
носа (архив)
Архивный
материал (протокол
по возрасту
мужчины
Основание
включения в
группу
женщины
Наименование
группы
больных
общее число
по полу
73
34
39
10
36
27
2357
977
1380
279
1330
748
198
89
109
26
96
76
2628
1100
1528
315
1462
851
септопластики)
Клиническая
группа
деформация ПН +
гипертрофический
ринит
Всего
Вся клиническая работа была разделена на три этапа:
1)Изучение геометрических характеристик мукоперихондрия/мукопериоста
(МПХ/МПО) полости носа, который может быть использован в пластическом
закрытии интраоперационных дефектов перегородки носа.
9
2) Клинический этап исследований пациентов, с односторонними разрывами
слизистой оболочки перегродки носа (СО ПН), возникших во время
септопластики.
3) Анализ частоты ятрогенных разрывов слизистой оболочки (СО) у пациентов
с деформацией ПН.
Для определения размера и пространственного расположения МПХ/МПО
полости носа, который может быть использован хирургом в формировании
перемещенных
лоскутов
для
полноценного
интраоперационных дефектов ПН,
пластического
закрытия
нами изучен архивный электронный
материал КТ носа и околоносовых пазух 73 пациентов (первый этап
исследования), вошедших в катамнестическую группу. Мы четко очертили
зону векторного исследования КТ: область ПН на всем ее протяжении и высоте,
дно полости носа и латеральная стенка до уровня крепления нижней носовой
раковины. Основной задачей, стоящей перед нами, было измерить искомые
площади, находящиеся в трех различных плоскостях,
а
полученные
результаты свести в одноплоскостную фигуру. Как
показали наши
исследования, векторный анализ компьютерных реформаций перегородки, дна
и латеральной стенки полости носа не выявил достоверной закономерности
между пространственными размерами исследуемых структур, полом и
возрастом. Соединив точки, соответствующие окончанию вектора, между собой
мы получили сложную фигуру, представленную
11 сторонами и углами,
расположенными в одной плоскости. Используя линейные и угловые
измерительные инструменты, мы получили следующие параметры данного
многоугольника. Длина сторон многоугольника равна: |NO|=14 мм, |OP|=19
мм, |PE|=26 мм, |EF|=17 мм, |FG|=17 мм, |GH|=28 мм, |HM|=42 мм, |ML|=17 мм,
|LK|=18 мм, |KJ|=21 мм, |JN|=19 мм. Внутренние углы полученной фигуры
имеют
следующие
значения:
/_N=243°,
/_O=97°,
/_P=155°,
/_E=122°,/_F=180°,/_G=130°, /_H=143°, /_M=99°, /_L=186°, /_K=126°, /_J=137°.
Данная геометрическая фигура (см. рис. 6.1) отражает распространение
10
МПХ/МПО левой половины носа. Ее зеркальное отражение - расположение
МПХ/МПО правой половины носа.
Рисунок 6.1 Расположение слизистой оболочки полости носа, которая
может быть использована в формировании педикулярных лоскутов при
пластическом закрытии ятрогенных дефектов ПН.
Линия ND делит многоугольник на две неравнозначные части:
NOPEFGHD
–
соответствует
площади
поверхности
ПН,
NJKLMD
–
соответствует площади дна и латеральной стенке полости носа. Как показал наш
анализ, площади двух неправильных многоугольников равныSNOPEFGHD= 2564,08
мм²
иSNJKLMD = 1257,82 мм². Как видно, их соотношение равно 2,04:1.
Полученная нами одноплоскостная модель МПХ/МПО, имеющая общую
площадь38,23 см² (р<0,05), может служить шаблоном для моделирования
операции по пластическому закрытию поверхностных дефектов ПН.
Опираясь на анатомические особенности строения ПН мы разработали
оригинальный способ фиксации перемещенных МПХ/МПО лоскутов при
пластическом закрытии ятрогенных дефектов СО ПН. При этом прототипом
11
явился способ хирургического восстановления разрывов/разрезов апоневроза.
Перед
сопоставлением
листков
СО
ПН,
верхний
край
разрыва
мы
деэпителизируем на 1,0 мм. При помощи продольного разреза в нижележащих
отделах МПХ/МПО выкраиваем моно- или бипедикулярный лоскут, который
после мобилизации смещаем к деэпителизированной кромке разрыва. Его края
укладываем внахлест так, чтобы надхрящница перемещенного лоскута
соприкасалась с деэпителизированной стороной СО. Узел П-образного шва
завязываем без натяжения на интактной стороне ПН (см. рис. 6.2). Срок
фиксации листков СО ПН составляет 7 суток, после чего мы снимаем шов.
Рисунок 6.2 Оригинальный способ фиксации МПХ/МПО лоскутов СО
ПН.
В клиническом исследовании нашей работы приняло участие 198
пациентов с односторонними разрывами СО ПН, возникших во время
септопластики. Искривление ПН у всех больных клинической группы
сочеталось с гипертрофией нижних носовых раковин. Женщин было 89
(44,9%), мужчин –109 (55,1%), в возрасте от 19 до 55 лет. Всем больным было
проведено хирургическое лечение в объеме септопластика с шинированием ПН
и нижняя щадящая конхотомия. В зависимости от длины разрыва МПХ, всех
больных мы разделили на три группы: в I группу вошли пациенты с длиной
разрыва СО ПН до 0,4 см, во II группу – от 0,4 до 0,7 см, в III группе – от 0,7 до
1,2 см. В каждой клинической группе мы выделили по три подгруппы. При
этом критерием распределения больных служило наличие или отсутствие
дефицита покровных тканей ПН при сопоставлении листков СО в месте
разрыва: подгруппа "А" – при сопоставлении краев разрыва листы СО
12
укладываются внахлест (когда вследствие выраженного искривления остова ПН
имеется избыток покровных тканей); подгруппа "В"- края разрыва листы СО
ПН сопоставляются между собой без дефицита; подгруппа "С" – при
укладывании СО имеется диастаз краев разрыва, т.е. отмечается дефект
покровных тканей ПН. Особенность нашего исследования заключалось в том,
что решение поставленных задач подразумевало их последовательное решение.
Результаты каждого предыдущего этапа являлись базисом дальнейших
исследований. В этой связи количественное распределение больных по группам
не равнозначно. Распределение больных по клиническим группам представлено
в табл. 6.2.
Как показало инструментальное и физикальное обследование больных на
дооперационном
этапе,
все
пациенты
клинической
группы
имели
деформированные ПН, при этом 100% искривлений носило смешанный
характер.
Таблица 6.2
Распределение больных в зависимости от вида разрыва
слизистой оболочки перегородки носа (n=198)
А-подгруппа
Характеристика
разрыва СО ПН
листки СО укладываются
внахлест
В-подгруппа
листки СО укладываются
без дефицита
С-подгруппа
при укладывании листков
СО диастаз краев
разрыва (дефект)
I
II
III
группа
группа
группа
длина до 0,4 см
длина от 0,4 до
0,7 см
длина более
0,7 см
12
12
12
12
24
24
24
24
54
48
60
90
Всего больных
По выраженности искривления ПН у 30,8% больных (61 человек) была
отмечена II, у 69,2% (137 человек) - III-степень деформации(классификация Г.С.
Протасевича,
1979).
Нами
было
зафиксировано
резкое
нарушение
вентиляционной функции носа (снижение СОП до 282,31±9,08 см3/сек и
13
повышение СС до 0,57±0,02 Ра, р<0,05), соответствующее границе между
средней и тяжелой степенью обструкции носового дыхания. Исходное значение
времени мукоцилиарного транспорта деформированной ПН составило 15,71
±0,12 мин (р<0,01).
Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие
показатели:
- динамическая оценка состояния покровных тканей ПН, воспалительных
явлений и опорных тканей в области разрыва СО по ВАШ;
оценка функциональной активности слизистой оболочки ПН в
-
послеоперационном периоде (тест с сахарином);
объективная оценка результатов восстановления
-
вентиляционной
функции носа (ПАРМ);
оценка характера и частоты развития осложнений на раннем,
-
отсроченном и позднем сроках после хирургического лечения.
На
начальном
этапе
работы
мы
наблюдали
за
динамикой
самопроизвольного заживления разрывов СО ПН у 108 пациентов. Групповое
распределение носило равномерный характер, по 12 человек в каждой
подгруппе. Проведя комплексный анализ результатов исследований мы
выявили закономерности заживления интраоперационных разрывов СО ПН:
если процесс восстановлении целостности покровных
тканей ПН не
регулируется извне, тогда путь регенерации зависит от вида разрыва СО. Так,
нами
доказано, что
при разрывах СО, края
которых
укладываются
внахлест(пациенты I-A, II-Aи III-A подгрупп), заживление носит наиболее
физиологичный характер, т.е. первичным натяжением. При этом нами
отмечено, что длина разрыва не влияет на ход репарации. Нами также
отмечено, что физиологичный характер заживления (без рубцового замещения)
присущ ятрогенным разрывам МПХ, длина которых не превышает 0,4 см с
бездефицитным
сопоставлением краем (100% больных I-B подгруппы).
Разрывы СО ПН, характеризующиеся наличием поверхностного дефекта,
14
который образуется вследствие дефицита мукоперихондрия, в 100% заживают
вторичным натяжением (больных I-С, II-С и III-С подгрупп). В 83,3% случаев
рубцовому замещению подвержены также разрывы СО ПН, которые
характеризуются бездефицитным сопоставлением краем и длиной более 0,4 см
(пациенты II-В и III-В подгрупп).
На основании визуально аналогового исследования нами выявлено, что
стойкие послеоперационные дефекты СО ПН характеризуются длительным
заживлением. При этом сроки заживления покрова ПН составляют от 14,9±0,96
до 26,2±1,02 дней (р<0,05) и напрямую зависят от вида разрыва. Нами также
косвенно доказано, что столь длительные сроки тканевого возмещения, связаны
с предшествующим процессом маляции и резорбции подлежащего хряща.
Локальное расплавление хрящевой ткани приводит к ослаблению каркаса и, как
следствие, локальной флотации ПН. Так нами было доказано, что несмотря на
местное ослабление опорных тканей ПН, составляющее от 21,5% до 98,5%
(эквивалент ВАШ от 0,43±0,02 до 1,97±0,07 балла, р<0,05), локальный низкий
тургор ПН не влиял на качество носового дыхания (СОП=522,34±12,35 и
СС=0,39±0,07). У данного контингента больных активность мерцательного
эпителия на стороне разрыва СО ПН снижалась от 12,9% до 48,4%, при этом
удлинение в времени мукоцилиарного транспорта составляло от 0,64±0,02 до
2,32±0,08 (р<0,01) мин.Таким образом, изучая самопроизвольное заживление
ятрогенных разрывов СО ПН у пациентов трех клинических групп, мы пришли
к заключению, что интраоперационные разрывы СО, заживление которых идет
без образования стойкого дефекта покровных тканей ПН(пациенты I-A, I-B, IIAи III-A подгрупп), не требуют дополнительного хирургического пособия,
связанного с фиксацией сближенных лоскутов МПХ. При этом, ятрогенные
рана СО ПН, характеризующаяся формированием стойкого дефекта покровных
тканей ПН (больные I-С, II-В, II-С, III-В и III-С подгрупп) , требуют разработки
хирургического
алгоритма,
направленного
первичным натяжением.
15
на
обеспечение
заживления
В качестве паллиативного способа фиксации краев разрыва СО ПН мы
применили биополимерную пленку для направленной регенерации
Диплен-С, которая обладает высокой адгезией, односторонне пропускает
воздух и жидкость. В ее состав входит Солкосерил, стимулирующий тканевую
регенерацию. У 60 больных I-С, II-В, II-С, III-В и III-С подгрупп (по 12 человек
в каждой подгруппе) перед септальным стентированием область разрыва СО
ПН фиксировалась препаратом Диплен-С.Как показал комплексный анализ
наших
исследований
интраоперационной
по
применению
фиксации
листков
паллиативного
ятрогенного
разрыва
способа
СО
ПН
биополимерной пленки Диплен-С, эффективность профилактического лечения
доказана у 100% больных II-B и III-Bподгрупп. При ятрогенных разрывах СО
ПН, которые характеризуются длиной более 0,4 см и бездефицитном
сопоставление краев, Диплен-С препятствует формирования стойкого дефекта
покровных тканей ПН. Сравнивая результаты лечения больных I-С, II-С и III-С
подгрупп, как с применением Диплена-С, так и без него (самостоятельная
регенерация), мы не установили достоверного различия в полученных
результатах. При этом сроки заживления покрова ПН составляют от 19,2±1,01
до 26,1±0,82
дней (р<0,05) и напрямую зависят от вида разрыва. Нами
доказано, что местное ослабление опорных тканей ПН в области дефекта,
составляло от 61,5% до 99% (эквивалент ВАШ от 1,23±0,04 до 1,98±0,05 балла,
р<0,05),но несмотря на это функциональные показатели носового дыхания
находились в пределах нормы (СОП=526,11±9,83 и СС=0,39±0,04). Нами также
показано, что рубцовое замещение в области ятрогенного дефекта СО ПН
значительно влияет на функциональные показатели МПХ. При этом удлинение
времени
мукоцилиарного
транспорта
составило
от
2,99±0,42(р<0,01) мин. Все это говорит о неэффективности
1,98±0,11
до
направленной
регенерации у больных с «дефицитными» разрывами СО ПН.
Полученные нами результаты позволили нам сделать два заключения,
которые стали базисом дальнейших исследований. Первое заключение:
расположение краев разрыва СО внахлест является наиболее физиологичным в
16
вопросе заживления разрывов покровных тканей ПН. И второе - при
интраоперационных разрывах СО ПН, которые характеризуются наличием
дефекта, необходимо
проводить одномоментную пластику перемещенными
МПХ/МПО лоскутами. На их основании нами были определены показания к
интраоперационной пластике ятрогенных разрывов СО ПН и разработан способ
фиксации перемещенных МПХ лоскутов. Мы сравнили разработанный нами
оригинальный способ фиксации МПХ лоскутов «обратным» П-образным швом
с сшиванием СО ПН узловыми швами. Данное исследование мы провели у 30
больных с односторонним разрывом СО ПН, который
представлял дефект
покровных тканей, длиной от 0,7 до 1,2 см (больные III-C подгруппа). В
зависимости от применённого нами способа сшивания перемещенных лоскутов
СО ПН пациенты III-C подгруппы распределились поровну (по 15 человек).
После
интраоперационного
пластического
закрытия
дефекта
СО
ПН
дальнейшее ведение больного мы проводили по единой методике. Результаты
комплексного исследования показали, что разработанный нами оригинальный
способ фиксации перемещенных лоскутов МПХ, в основе которого лежит
особенность сопоставления сшиваемых тканей ПН и наложения П-образного
шва, доказал свою клиническую эффективность при пластическом закрытии
поверхностных дефектов ПН. Нами было доказано, что в отличие от стыкового
сопоставления МПХ лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный
метод позволяет достигнуть качественного заживления покрова ПН без
формирования плоскостных дефектов и рубцовой деградации опорных тканей и
СО ПН. Так, у больных III-C подгруппы с обычной
узловой фиксацией
сопоставленных встык листков СО, формирование послеоперационного
дефекта СО отмечается в 73,3% случаях. При этом, длительное локальное
воспаление с последующим рубцовым замещением, приводит к снижению
транспортной активности СО ПН на 24,2 %, что составляет 2,46±0,07 (р<0,01)
мин. При этом локальное ослабление септального каркаса составляет 63%.
Изучая отдаленные результаты лечения, мы не могли не коснуться
осложнений. В ходе работы нами было выделено два вида нежелательного
17
исхода
хирургического
лечения
деформации
ПН,
сопровождающихся
интраоперационным разрывам СО: вторичная девиация ПН и септальная
перфорация. Необходимо отметить, что эти осложнения мы наблюдали только
у пациентов со стойкими послеоперационными дефектами покровных тканей
ПН
(111
больных).
23,4±2,1(р<0,05)
дня
Длительное
и
локальное
воспаление,
сопровождающееся
составляющее
хондроперихондритом
с
хондромаляцией в 22,5% случаев (25 человек) приводит к вторичной девиации
ПН, в 2,7% (3 пациента) – к септальной перфорации.
Следуя поставленной перед нами задачей по изучению частоты
интраоперационных разрывов СО в структуре хирургических вмешательств на
ПН мы использовали, как собственный клинический материал (198 больных),
так и архивную документацию МНПЦО. Для изучения частоты встречаемости
интраоперационных
разрывов
слизистой
оболочки
ПН
мы
изучили
стационарные карты 2357 больных, вошедших в катамнестическую группу,
которые в период с 2009 по 2012 гг. находились на лечении Клинике МНПЦО
ДЗ г. Москвы. Критерием включения в наше исследование была септопластика,
которую провели хирурги Центра во время госпитализации больного. Женщин
было 977 (41,5%), мужчин –1380 (58,5%), в возрасте от 16 до 59 лет. В
стационарной карте больного мы изучали описание
внутриносового
хирургического вмешательства. Особое внимание мы отдавали той части
протокола операции, где задокументирован ход и особенности септопластики.
Нас интересовало наличие или отсутствие факта интраоперационного разрыва
СО и меры устранения ятрогенного дефекта, которые предпринял хирург.
Изучив протоколы операций нами было отмечено, что все вмешательства на
ПН проводились по методике Cottle. При этом резецированные фрагменты
остова ПН реимплантировались, чем достигалось сохранение опорной
функции. Во всех протоколах операций (100%) не отмечено об ятрогенной
травме (разрыве) МПХ. Как показал проведенный нами совокупный анализ
больных, вошедших в клиническую группу (198 человек), и
пациентов
катамнестического исследования (архив медицинских карт 2357 больных
18
МНПЦО) , частота интраоперационных разрывов слизистой оболочки ПН в
структуре септопластик, проводимых в условия МНПЦО, составляет 7,7%.
Экспериментальная часть работы.
Экспериментальную часть нашей работы мы проводили на базе и при
участии Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (г. Москва), при
этом
нами
получено
положительное
решение
Этического
Комитета
Российского государственного медицинского университета (г. Москва)
№
108 от 16 мая 2011 года.
Эксперимент проведен на 7 кроликах породы Шиншилла, самцах, весом 2,5-3
кг, в возрасте 6-8 мес. В работе мы использовали аллогенные клетки стромы
жировой ткани и аутологичные кератиноциты кролика. В лаборатории тканевой
инженерии ИБР из биопсийного материала, взятого из паховой области
кролика, мы выделяли стромальные клетки жировой ткани (СКЖТ). Далее нами
«собиралась»
клеточная
конструкция.
В
качестве
подложки
нами
использовалась желатиновая губка Spongostan (Johnson), которую
мы
гидратировали ростовой ДМЕМ. Далее «сажали» на нее СКЖТ в концентрации
400 000 клеток и кератиноциты в концентрации 500 000 клеток на губку.
Полученную клеточную конструкцию мы культивировали еще 5-7 суток до
момента трансплантации. За сутки до трансплантации культивированную
клеточную конструкцию мы переводили на безсывороточную среду.
У кролика на внутренней поверхности ушной раковины мы делали Побразный разрез кожи длиной 1 см. Подкожно отсепаровывали участок хряща
ушной раковины (1,0 х 1,0 см), при этом кожную створку отбрасывали в
сторону. Затем в обнаженном хряще с сохраненной надхрящницей выкраивали
дефект округлый формы (0,8 см. в диаметре). В образовавшееся ложе мы
укладывали заранее подготовленный тканевой эквивалент (одна клеточная
конструкция). Края П-образного разреза сопоставляли и фиксировали узловыми
швами. В завершении операции мы накладывали асептическую повязку.
В
послеоперационном периоде (10 дней) животное получало Цефотаксим
19
парентерально в дозировке 0,5 в сутки. Швы снимали на 8 день после операции.
Ежедневные перевязки раны мы проводи до 10 дня лечения. Далее мы
осматривали животное каждый 5 день. Срок наблюдения составлял 60 суток,
далее животное безболезненно умерщвляли. Затем делали забор материала для
гистологического исследования (участок ушной раковины в месте операции).
Труп животного кремировали.
Результаты эксперимента нами оценивались на основании результатов,
полученных при гистологическом исследовании участка ушной раковины
животного, который мы подвергли частичной хондрорезекции и последующей
трансплантации сложной клеточной конструкции. От каждого животного мы
изучали 3 уровня срезов. Срез №1 гистологического препарата проходил через
интактный участок ушной раковины. Срез №2 – через край дефекта. Срез №3 –
через центральную часть дефекта. Акценты гистологического исследования
нами были расставлены следующим образом: в первую очередь нас
интересовало наличие новообразованного хряща и состояние клеточного
носителя Spongostan. Тканевой состав зажившего дефекта мы оценивали в
общем.
При изучении гистологического среза №1 нами было отмечено, что
собственный хрящ ушной раковины не был изменен у всех животных. Сосуды
не имели признаков кровенаполнения. Новообразовавшаяся хрящевая ткань
отмечена во всех препаратах среза №2. Всем препарата среза №3 характерны
были
следующие
признаки:
отсутствие
хрящевой
ткани,
активное
формирование соединительной ткани, кровеносные сосуды не наполнены.
Как показало наше исследование, применение клеточной конструкции
эпидермального эквивалента для реконструкции плоскостных дефектов ушного
хряща кролика, не приводит к полноценному возмещению утраченной
хрящевой ткани. Нами было зафиксировано, что клеточный трансплантат был
замещен соединительной тканью в центральной части дефекта. При этом,
новообразование хрящевой ткани носило краевой характер. Данный феномен
мы
отметили
у
всех
лабораторных
20
животных.
Проведенное
нами
гистологическое исследование показало, что клеточный носительSpongostan
доказал свою высокую резорбтивную активность, что несомненно важно для
дальнейшего исследования по применению достижений тканевой инженерии в
практической оториноларингологии.
Выводы:
1. Общая площадь мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть
использован в реконструкции поверхностных дефектов перегородки носа,
составляет 38,23 см². При этом соотношение площади слизистой оболочки,
покрывающей перегородку носа, в 2,04 раза больше, чем мукопериоста дна и
латеральной стенки полости носа.
2. Частота интраоперационных разрывов слизистой оболочки перегородки носа
при выполнении септопластики составляет 7,7%, при этом в 75,8% случаев
имеется тенденция к формированию стойких поверхностных дефектов.
3. Интраоперационные
разрывы
слизистой
оболочки
перегородки
носа,
характеризующиеся избытком мукоперихондрия/периоста (т.е. его края при
укладывании ложатся внахлест), и ятрогенные разрывы, длина которых не
превышает 0,4 см с бездефицитным
сопоставлением краем, заживают
первичным натяжением. Остальные виды разрывов слизистой оболочки
требуют хирургического закрытия с целью профилактики образования
стойкого послеоперационного дефекта перегородки носа.
4. Интраоперационные
разрывы
слизистой
оболочки
перегородки
носа,
характеризующиеся дефицитом мукоперихондрия/мукопериоста, требуют
одномоментного пластического закрытия, так как их заживление идет
посредством рубцевания, которое значительно снижает функциональную
активность слизистой оболочки: мукоцилиарный транспорт снижается на от
12,9 до 53,8%%, опорные ткани перегородки носа локально теряют от 21,5
до 99%% тургора.
5. В отличие от «стыковочного» сопоставления мукоперихондриальных
лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный метод «обратного»
П-образного фиксирования сопоставленных «внахлест» листов слизистой
21
оболочки
позволяет
достигнуть
качественного
заживления
покрова
перегородки носа без формирования плоскостных дефектов и тканевой
рубцовой деградации.
6. Сложная клеточная конструкция, включающая в себя желатиновую губку
Spongostan, стромальные клетки жировой ткани в концентрации 400 000
клеток и кератиноциты в концентрации 500 000 клеток на губку, для
реконструкции плоскостных дефектов ушного хряща кролика, не приводит к
полноценному возмещению утраченной хрящевой ткани.
Практические рекомендации:
1. Геометрическоя фигура, представленная неправильным
одиннадцатиугольником со сторонами |NO|=14 мм, |OP|=19 мм, |PE|=26 мм,
|EF|=17 мм, |FG|=17 мм, |GH|=28 мм, |HM|=42 мм, |ML|=17 мм, |LK|=18 мм,
|KJ|=21 мм, |JN|=19 мм, и внутренними углами /_N=243°, /_O=97°, /_P=155°,
/_E=122°, /_F=180°, /_G=130°, /_H=143°, /_M=99°, /_L=186°, /_K=126°, /_J=137°,
отражающее распространение мукоперихондрия/мукопериоста левой половины
носа, может быть использован в качестве одноплоскостного шаблона для
моделирования операции по пластическому закрытию поверхностных дефектов
перегородки носа. Шаблоном для правой половины носа является зеркальное
отражение данного многоугольника.
2. Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа не
требующие пластического закрытия имеют следующие характеристики:
независимо от его длины, если края разрыва укладываются внахлест; длина
разрыва не превышает 0,4 см с бездефицитным сопоставлением краев.
3.Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, при
которых может быть использован паллиативный способ фиксации его краев
биополимерной пленкой Диплен-С имеют следующие характеристики:длина
разрыва превышает 0,4 см с бездефицитным сопоставлением краев.
4. Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа,
требующие пластического закрытия перемещенными би- или
монопедикулярными мукоперихондриальными лоскутами имеют следующие
22
характеристики: независимо от его длины, если при сопоставлении краев
разрыва имеется дефицит покровных тканей перегородки носа.
5. При пластическом закрытии ятрогенных дефектов слизистой оболочки
перегородки носа необходимо перемещенные лоскуты укладывать таким
образом, чтобы его края располагались внахлест. При этом их фиксация
проводится «обратным» П-образным швом.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1. Крюков А.И., Царапкин Г. Ю., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Павленко
Е.В. Хирургические вмешательства на среднем и верхнем сегментах
костного отдела перегородки носа // Вестник оториноларингологии. – 2011.
- № 5. – Стр 40-43.
2. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Студеный М.Е., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.
Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки
перегородки носа // Материалы
Х конгресса оториноларингологов «Наука и
практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр 179.
3. Царапкин Г.Ю., Лаврова А.С., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.
Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа при внутриносовой
тампонаде // IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и
физические методы лечения в оториноларингологии» 2011 г. Стр 68-69.
4. Аржиев Х. Ш. Оптимизация хирургического вмешательства на
перпендикулярной пластинке решетчатой кости с учетом анатомической
архитектоники по данным векторного КТ – исследования // Российская
оториноларингология. – 2012. - № 1 (56) – стр. 20-24.
5. Крюков А.И., Павленко Е.В., Аржиев Х.Ш., Поляева М. Ю., Синтопия
перпендикулярной пластинки решетчатой кости в хирургическом лечении
деформаций перегородки носа // Вестник РГМУ, - 2012 г. - №1 – стр. 508.
23
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа