close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ОБРАЗЕЦ
ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ЛИЦ (ЛИЦА),
ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО УСЛУГУ
ГБУЗ МО «Софринская горбольница им. Семашко Н.А.»
ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
Исх. от ___
____ N _______
ГБУЗ МО
«Софринская горбольница им. Семашко Н.А.»
Жалоба, предложение.
*Ф.И.О. физического лица ____________________________________________________
*Адрес места проживания физического лица
__________________________________________________________________ __________
__________________________________________________ __________________________
Телефон: ___________________________________________________________________
Адрес
электронной почты: ________________________________________________
Код учета: ____________________________________ ИНН: ________________________
* на действия (бездействие):
___________________________________________________________ _________________
(наименование учреждения здравоохранения ил и должность, ФИО должностного лица
учреждения здравоохранения)
*
существо жалобы:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________ ___________________________
_________________________________________ ___________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по
которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со ссы лками
на пункты регламента)
поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Перечень прилагаемой документации
(подпись физического липа)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа