close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Томская область
городской округ
закрытое административно-территориальное образование Северск
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ЗАТО СЕВЕРСК
ПРИКАЗ
№
26.02.2015
113
О внесении изменений в приказ Управления образования
Администрации ЗАТО Северск от 25.04.2014 № 215
В соответствии с распоряжением Департамента общего образования
Томской области от 24.12.2014 № 786-р «Об организации работы Центральной
психолого-медико-педагогической комиссии в 2015 году» и в целях
совершенствования нормативного правового акта
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ Управления образования Администрации ЗАТО
Северск от 25.04.2014 № 215 «Об утверждении Порядка работы
территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии ЗАТО Северск»
следующие изменения:
1) изложить приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 в новой
редакции согласно приложениям № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12;
2) дополнить приложениями № 13, 14, 15.
2. Опубликовать настоящий приказ в специальном приложении к газете
«Диалог» «Официальный бюллетень правовых актов органов местного
самоуправления городского округа ЗАТО Северск Томской области»,
разместить на официальном сайте МАУ ЗАТО Северск «РЦО»
в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (http://center-edu.ssti.ru)
и на официальном сайте Управления образования ЗАТО Северск
в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (http://edu.tomsk-7.ru).
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела
развития образования, мониторинга и защиты прав детей Кулешову О.А.
Врио начальника Управления
образования
О.А.Максимова
Начальник отдела развития,
мониторинга и защиты прав детей
______________________ О.А.Кулешова
«_____»_________________ 2015 г.
Консультант-юрисконсульт
______________________ Г.Н.Свердлова
«_____»_________________ 2015 г.
Лузина О.В.
78 17 03
Рассылка:
в дело – 1;
Кулешова О.А.-1;
ОУ - 49;
МАУ ЗАТО Северск «РЦО» - 1.
Приложение № 1 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Протокол обследования ребенка
и заключение территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии
ЗАТО Северск
№____________ от ____________________
I. Формальные сведения
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________________
3. Адрес_________________________________________________________________________
4. Образовательное учреждение, класс/группа________________________________________
5. Дата и заключение предыдущего обследования на ТПМПК ЗАТО Северск______________
________________________________________________________________________________
6. Наличие инвалидности _________________________________________________________
7. С кем пришел _________________________________________________________________
8. Кем направлен _________________________________________________________________
9. Причина обращения ____________________________________________________________
10. Перечень представленных документов:
1) заявление о проведении обследования;
2) копия паспорта или свидетельство о рождении ребенка;
3 направление организации;
4) заключение ПМПк;
5) выписка из истории развития ребенка;
6 характеристика от учреждения;
7 рабочие тетради _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнестические сведения
Особенности раннего развития_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Перенесенные и хронические заболевания___________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные психолого-медико-педагогического обследования
Данные медицинского обследования
Педиатр (терапевт)_______________________________________________________________
Отоларинголог (сурдолог) ________________________________________________________
Офтальмолог____________________________________________________________________
Хирург (хирург-ортопед)__________________________________________________________
Медицинский психолог___________________________________________________________
Психиатр _______________________________________________________________________
Невролог________________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического и логопедического обследования
Легко ли вступает в контакт_______________________________________________________
Общая осведомленность ребенка (социально-бытовая ориентировка) ____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг представлений об
окружающем и точность этих представлений_________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо) ______
________________________________________________________________________________
Особенности латерализации _______________________________________________________
Особенности восприятия величины _________________________________________________
Особенности восприятия формы ___________________________________________________
Особенности восприятия цвета _____________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов____________________________________________
________________________________________________________________________________
Восприятие времени _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Восприятие пространства (различие правой-левой стороны, умение сложить фигуры по
образцу, сложить картинку, разрезанную на части) ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Особенности внимания:___________________________________________________________
- концентрация___________________________________________________________________
- устойчивость___________________________________________________________________
- переключаемость________________________________________________________________
- распределение__________________________________________________________________
- объем внимания_________________________________________________________________
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения) ________________
________________________________________________________________________________
Особенности процессов анализа, синтеза, обобщения __________________________________
________________________________________________________________________________
Понимание смысла загадок, пословиц_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Понимание причинно-следственных связей (умение выделить главное, существенное в
сюжетной картине, тексте, при определении понятий, при сравнении предметов, при
классификации предметов) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Особенности мышления:__________________________________________________________
- наглядно-действенного___________________________________________________________
- наглядно-образного______________________________________________________________
- словесно-логического__________________________________________________________
Родной язык ребенка______________________________________________________________
Артикуляционная моторика _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Просодическая сторона речи_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Произношение ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фонематические процессы ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Слоговая структура слова _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Словарный запас ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лексико-грамматический строй __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Связная речь __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Характер ошибок устной и письменной речи _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Состояние чтения________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Состояние письма ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Состояние счета _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Степень усвоения программного материала, трудности при обучении ___________________
________________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отношение к обучению ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы__________________________________________
________________________________________________________________________________
Особенности поведения (адекватность поведения в процессе обследования)_______________
________________________________________________________________________________
Улавливает ли эмоциональный смысл картин, текстов, беседы __________________________
________________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение
Медицинский диагноз ____________________________________________________________
Особые мнения __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1. Определение условий получения образования:
- вид образовательной программы:
образовательная программа дошкольного/ начального/ основного/ среднего общего
образования;
- форма получения образования:
очная/ очно-заочная/ заочная; с использованием дистанционных образовательных
технологий;
- условия получения образования ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- сроки повторного обследования ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Направление развития ребенка в рекомендуемых ему условиях:
- коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с психологом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с дефектологом ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с социальным педагогом___________________________________________________
________________________________________________________________________________
- специальные мероприятия или средовые условия: ЛФК, логоритмика, лечебный массаж,
кинезиологические упражнения/специальные дидактические материалы, в соответствии с
потребностями ребенка/специальное оборудование____________________________________
________________________________________________________________________________
дополнительные условия: разработка ИОП (индивидуальной образовательной программы),
разработка ИУП (индивидуального учебного плана), гибкий режим учебных и/или
эмоциональных нагрузок/посещение занятий в группе сверстников в ОУ ________________
________________________________________________________________________________
- медикаментозное сопровождение: по назначению врача
- наблюдение узких специалистов __________________________________________________
- сопровождение ассистента (помощника): требуется, не требуется ______________________
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций: благоприятный,
относительно благоприятный ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Члены ТПМПК ЗАТО Северск:
Учитель-дефектолог
_________________________ _________________________
подпись
расшифровка
Учитель-логопед
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Педагог-психолог
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Методист начальных классов _________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Социальный педагог
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Психиатр
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
__________________________
Невролог
подпись
расшифровка
Секретарь
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Руководитель
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
М.П.
С заключением и рекомендациями ознакомлен(а). Заключение выдано на руки.
Родитель (законный
_________________________ __________________________
подпись
расшифровка
представитель)
Приложение № 2 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Карта ребенка, прошедшего обследование
в территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии
ЗАТО Северск
1.
Дата первичного обращения на ПМПК «____»___________20___г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
Адрес___________________________________________________________________________
Образовательное учреждение, класс/группа__________________________________________
Какие ДОУ (группы) посещал: общеобразовательное, компенсирующего вида, не посещал
С какого времени обучается в данном ОУ ____________________________________________
С какого возраста начал школьное обучение: _________________________________________
По какой программе ______________________________________________________________
Дублировал ли программу _________________________________________________________
Был ли перевод на программу более высокого (низкого) уровня _________________________
Заключение
Медицинский диагноз ___________________________________________________________
Особые мнения __________________________________________________________________
Рекомендации
1. Определение условий получения образования:
- вид образовательной программы:
образовательная программа дошкольного/ начального/ основного/ среднего общего
образования;
- форма получения образования:
очная/ очно-заочная/ заочная; с использованием дистанционных образовательных
технологий;
- условия получения образования ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- сроки повторного обследования __________________________________________________
3. Направление развития ребенка в рекомендуемых ему условиях:
- коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с психологом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с дефектологом ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с социальным педагогом___________________________________________________
- специальные мероприятия или средовые условия: ЛФК, логоритмика, лечебный массаж,
кинезиологические упражнения/специальные дидактические материалы, в соответствии с
потребностями ребенка/специальное оборудование____________________________________
- дополнительные условия: разработка ИОП (индивидуальной образовательной программы),
разработка ИУП (индивидуального учебного плана), гибкий режим учебных и/или
эмоциональных нагрузок/посещение занятий в группе сверстников в ОУ ________________
- медикаментозное сопровождение: по назначению врача
- наблюдение узких специалистов __________________________________________________
- сопровождение ассистента (помощника): требуется, не требуется ______________________
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций: благоприятный,
относительно благоприятный ______________________________________________________
Выдано заключение ТПМПК ЗАТО Северск № ______ от «____»_____________ 20____г.
Дата повторного обращения на ТПМПК ЗАТО Северск «____»___________20___г.
Адрес___________________________________________________________________________
Образовательное учреждение, класс/группа__________________________________________
Предварительный медицинский диагноз _____________________________________________
Заключение
Медицинский диагноз ___________________________________________________________
Особые мнения __________________________________________________________________
Рекомендации
1. Определение условий получения образования:
- вид образовательной программы:
образовательная программа дошкольного/ начального/ основного/ среднего общего
образования;
- форма получения образования:
очная/ очно-заочная/ заочная; с использованием дистанционных образовательных
технологий;
- условия получения образования ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- сроки повторного обследования ________________________________________
3. Направление развития ребенка в рекомендуемых ему условиях:
- коррекционно-развивающая работа:
занятия с логопедом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с дефектологом ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с психологом _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
занятия с социальным педагогом___________________________________________________
- специальные мероприятия или средовые условия: ЛФК, логоритмика, лечебный массаж,
кинезиологические упражнения/специальные дидактические материалы, в соответствии с
потребностями ребенка/специальное оборудование____________________________________
- дополнительные условия: разработка ИОП (индивидуальной образовательной программы),
разработка ИУП (индивидуального учебного плана), гибкий режим учебных и/или
эмоциональных нагрузок/посещение занятий в группе сверстников в ОУ ________________
- медикаментозное сопровождение: по назначению врача
- наблюдение узких специалистов __________________________________________________
- сопровождение ассистента (помощника): требуется, не требуется ______________________
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций: благоприятный,
относительно благоприятный ______________________________________________________.
Выдано заключение ТПМПК ЗАТО Северск № ______ от «____»___________________
20____г.
Приложение № 3 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Руководителю
территориальной
Психолого-медикопедагогическую комиссию ЗАТО Северск
Ф.И.О. родителя (законного представителя):____________
___________________________________________________
Место работы, должность: ___________________________
___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: паспорт
серия: ____________________ номер __________________
Регистрация по адресу: ______________________________
__________________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________________
__________________________________________________
Телефон: __________________________________________
Данные о втором родителе:
Ф.И.О. ____________________________________________
___________________________________________________
Место работы, должность: ___________________________
___________________________________________________
заявление.
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование
ребенка (Ф.И.О.) _________________________________________________________________
« ______» ________________ года рождения, проживающего по адресу: __________________
________________________________________________________________________________
в связи с определением программы обучения, проблемами в развитии, обучении, поведении,
развитии познавательной деятельности, развитии речи, в связи с определением дальнейшего
жизнеустройства (нужное подчеркнуть) или другие причины: ________________________
_______________________________________________________________________________ .
Ребенок-инвалид: нет/да:_____ справка МСЭ __________ № ____________ от ____________.
Полис ОМС: ____________________________________________________________________.
Какую дошкольную образовательную организацию посещал (а)/ не посещал (а)/посещает:
_______________________________________________________________________________.
Какую группу посещал (а): общеобразовательную, компенсирующего/комбинированного
вида (нужное подчеркнуть),
с какого возраста: _______________________________________________________________.
Обучается в образовательной организации: _________________________________________.
В каком классе обучается: _______________.
С какого времени обучается в данной образовательной организации: ____________________.
С какого возраста начал школьное обучение: ________________________________________.
По какой программе: _____________________________________________________________.
Дублировал ли программу: ________________________________________________________.
Был ли перевод на программу более высокого (низкого) уровня: _______________________.
Ознакомлен (а) с тем, что в работе территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск применяются методики комплексного психологомедико-педагогического обследования.
Прошу предоставить мне заключение психолого-медико-педагогической комиссии с
особыми мнениями специалистов (при их наличии).
Дата
____________________
Подпись
_____________________
Приложение № 4 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Направление
на территориальную Психолого-медико-педагогическую ЗАТО Северск
____________________________________________________
(полное наименование организации/учреждения)
№
п/п
Фамилия,
имя,
отчество
ребенка
Руководитель
Дата
рождения
Предварительное
заключение ПМПк
(при наличии)
Ф.И.О. родителя (законного
представителя),
согласие/несогласие, подпись,
дата подписания, адрес,
контактные телефоны
____________________________ ____________________________
подпись
расшифровка
М.П.
Дата ________________
Ф.И.О.(полностью) представителя организации _________________________________________________
Контактный телефон (рабочий, сотовый): ______________________________________________________
Приложение № 5 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Заключение
Психолого-медико-педагогического консилиума
____________________________________________________
(полное наименование организации/учреждения)
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________
Дата рождения_____________ Адрес________________________________________________
Образовательное учреждение, класс/группа __________________________________________
Даты заседания школьного ПМПк __________________________________________________
Заключение ПМПк _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендации специалистам (логопеду, психологу, педагогу и др.) по сопровождению
учащегося_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сроки проведения и периодичность коррекционно-развивающих мероприятий в
соответствии с рекомендациями ПМПк ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Динамика развития учащегося (положительная, отрицательная, нет динамики)____________
________________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации ПМПк: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены ПМПк:
Председатель
ПМПк
Руководитель
организации
____________________________
подпись
____________________________
подпись
____________________________
подпись
____________________________
подпись
____________________________
подпись
____________________________
подпись
М.П.
Дата ______________
____________________________
расшифровка
____________________________
расшифровка
____________________________
расшифровка
____________________________
расшифровка
____________________________
расшифровка
____________________________
расшифровка
Приложение № 6 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Медицинское заключение
____________________________________________________
(полное наименование организации/учреждения)
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________
Дата рождения ___________ Адрес _________________________________________________
Инвалидом не является, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
Ранний анамнез (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления,
операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в
отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки
формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой
деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее
развитие)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Состояние ребенка (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами
других специальностей)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных
лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических,
функциональных и других видов исследований) (при наличии)_________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть) ________________________________
________________________________________________________________________________
Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)
Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть) __________
________________________________________________________________________________
Оториноларинголог ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сурдолог (при необходимости) _____________________________________________________
Офтальмолог ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Хирург (при наличии)_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ортопед-травмотолог (при необходимости) __________________________________________
________________________________________________________________________________
Невролог _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Медицинский психолог (для будущих 1-классников, школьников) (заключение прилагается)
Психиатр _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз:
- код основного заболевания по МКБ 10 _____________________________________________
________________________________________________________________________________
- основное заболевание ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- сопутствующие заболевания ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
- осложнения ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата «_____» _____________________ 20 ____ год
Врач-педиатр
Руководитель
учреждения
здравоохранения
М.П.
____________________________ ____________________________
подпись
расшифровка
____________________________ ____________________________
подпись
расшифровка
Приложение № 7 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Примерная форма педагогической характеристики
на ребенка дошкольного возраста, направляемого для обследования,
в территориальную Психолого-медико-педагогическую комиссию ЗАТО Северск
___________________________________________________________________________
полное наименование образовательной организации (по уставу) с реквизитами
организации
Педагогическая характеристика
- Ф.И.О._________________________________________________________________________
- дата рождения __________________________________________________________________
- место проживания_______________________________________________________________
- полное наименование ДОО (по уставу)_____________________________________________
- группа, программа обучения и воспитания__________________________________________
- обучался ли по индивидуальной, адаптированной программе __________________________
- специфика внешнего вида и поведения ребенка ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- затруднения, возникающие при усвоении развивающего материала, чем, по мнению
воспитателей, вызваны затруднения в обучении и воспитании (особенностями внимания,
памяти, работоспособности, темпа деятельности и др.)_________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- степень оказания воспитателем помощи при выполнении тех или иных заданий___________
________________________________________________________________________________
- уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи_________________________________
_______________________________________________________________________________
- особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и воспитателями
(контактность, характер его эмоционального реагирования, взаимоотношения со
сверстниками, общая мотивация, отношение к результатам собственной деятельности) _____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- выполнение режима и правил поведения в ДОУ______________________________________
________________________________________________________________________________
- доминирующие увлечения и интересы______________________________________________
________________________________________________________________________________
Логопедическая характеристика
- состояние артикуляционного аппарата _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
- состояние артикуляционной моторики _____________________________________________
________________________________________________________________________________
- состояние мимической мускулатуры _______________________________________________
________________________________________________________________________________
- уровень понимания речи _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- фонематический слух ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- звукопроизношение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- лексико-грамматический строй____________________________________________________
________________________________________________________________________________
- уровень развития связной речи____________________________________________________
________________________________________________________________________________
- общее звучание речи ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Психологическая характеристика
- особенности развития высших психических функций:
- восприятие ____________________________________________________________________
- внимание ______________________________________________________________________
- память ________________________________________________________________________
- мышление _____________________________________________________________________
- ориентировка в пространстве и времени____________________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности развития мелкой и крупной моторики___________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности обучения ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности игровой деятельности ________________________________________________
- культурно-гигиенические навыки _________________________________________________
- навыки общения ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- темп деятельности ______________________________________________________________
- особенности эмоционально-волевой сферы _________________________________________
________________________________________________________________________________
Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости (индивидуальная помощь,
лечение и др.) ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Предварительное заключение ______________________________________________________
« ______» _____________________ 20 ____ г.
Воспитатель
Педагог-психолог
Учитель-логопед
Руководитель организации
М.П.
________________________
________________________
подпись
расшифровка подписи
________________________
________________________
подпись
расшифровка подписи
________________________
________________________
подпись
расшифровка подписи
________________________
________________________
подпись
расшифровка подписи
Приложение № 8 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Примерная форма педагогической характеристики
на ребенка школьного возраста, направляемого для обследования,
в территориальную Психолого-медико-педагогическую комиссию ЗАТО Северск
___________________________________________________________________________
полное наименование образовательной организации (по уставу) с реквизитами
организации
Педагогическая характеристика
- Ф.И.О. ________________________________________________________________________
- дата рождения __________________________________________________________________
- место проживания ______________________________________________________________
- с какого времени обучается в образовательной организации ___________________________
- класс, программа обучения _______________________________________________________
- дублировал ли программу классов (если - да, по какой причине: болезнь, необоснованные
пропуски занятий, трудности в усвоении программы, др.) ______________________________
________________________________________________________________________________
- обучался ли по индивидуальной, адаптированной программе __________________________
- усвоение основных общеобразовательных программ – образовательных программ
начального общего, основного общего и среднего общего образования:
- по математике __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- по русскому языку ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- по чтению _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- по другим предметам ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- затруднения, возникающие при усвоении учебного материала _________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- чем, по мнению педагогов, вызваны затруднения в обучении (особенностями внимания,
памяти, работоспособности, темпа учебной деятельности и др.) _________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- степень оказания учителем помощи при выполнении тех или иных учебных заданий ______
________________________________________________________________________________
- уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи _________________________________
________________________________________________________________________________
- отношение к учебе, мотивация учения _____________________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и педагогами _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- выполнение школьного режима и правил поведения _________________________________
________________________________________________________________________________
- участие в общественной жизни школы _____________________________________________
________________________________________________________________________________
- доминирующие увлечения и интересы _____________________________________________
Логопедическая характеристика
- состояние устной речи ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- состояние письменной речи ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
- состояние речевых нарушений в устной и письменной речи:
- фонетические __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- фонематические ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- лексико-грамматические _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Психологическая характеристика
- особенности развития высших психических функций:
- восприятие ____________________________________________________________________
- внимание ______________________________________________________________________
- память ________________________________________________________________________
- мышление _____________________________________________________________________
- ориентировка в пространстве и времени ____________________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности развития мелкой и крупной моторики ___________________________________
________________________________________________________________________________
- особенности латерализации ______________________________________________________
- усидчивость в работе, работоспособность __________________________________________
- целенаправленность деятельности _________________________________________________
- особенности эмоционально-волевой сферы _________________________________________
________________________________________________________________________________
Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости (индивидуальная помощь,
лечение и др.) ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Предварительное заключение ______________________________________________________
« ______» _____________________ 20 ____ г.
Классный руководитель
Учитель-логопед
Педагог-психолог
Другие специалисты
Руководитель организации
М.П.
________________________
подпись
________________________
подпись
________________________
подпись
________________________
подпись
________________________
подпись
________________________
расшифровка
________________________
расшифровка
________________________
расшифровка
________________________
расшифровка
________________________
расшифровка
Приложение № 9 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Справка
Дана___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.родителя, законного представителя)
в том, что «____» ___________ 20____г. он (она) находился (лась) на заседании
территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии ЗАТО Северск с целью
обследования ребенка ____________________________________________________________
(Ф.И., дата рождения ребенка)
Руководитель
_________________________
подпись
М.П.
Дата «____» _________ 20____г.
__________________________
расшифровка
Приложение № 10 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Управление образования
Администрации ЗАТО Северск
МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАТО СЕВЕРСК
«РЕСУРСНЫЙ ЦЕНТР ОБРАЗОВАНИЯ»
636000, Россия, Томская область, г. Северск,
ул. Ленина, 38
тел.: (3823) 78 17 03, тел. (факс): (3823) 78 17 19
E-mail: [email protected]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
ЗАТО СЕВЕРСК
от «___» ______ 20____ г. Протокол № ____
Фамилия, имя, отчество:_________________________________________________________
Дата рождения ребенка: _________________________________________________________
Адрес:________________________________________________________________________
Кем направлен на комиссию: (семьей, ДОУ, ОУ, другими учреждениями) ______________
Образовательное учреждение, класс/группа:________________________________________
Заключение
Медицинский диагноз: ________________________________________________________ .
Особые мнения________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендации
1. Определение условий получения образования:
- вид образовательной программы:
образовательная программа дошкольного/ начального/ основного/ среднего общего
образования;
- форма получения образования:
очная/ очно-заочная/ заочная; с использованием дистанционных образовательных
технологий;
- условия получения образования _________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ .
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
- сроки повторного обследования на ____________________ ___________________________
3. Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
Коррекционно-развивающая работа:
- занятия с логопедом___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- занятия с психологом__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ занятия с дефектологом________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- занятия с социальным педагогом_________________________________________________
Специальные мероприятия или средовые условия: ЛФК, логоритмика, лечебный массаж,
кинезиологические упражнения/специальные дидактические материалы, в соответствии с
потребностями ребенка/специальное оборудование_____________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные условия: разработка ИОП (индивидуальной образовательной программы),
разработка ИУП (индивидуального учебного плана), гибкий режим учебных и/или
эмоциональных нагрузок/посещение занятий в группе сверстников в ОУ __________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Медикаментозное сопровождение: по назначению врача
Наблюдение узких специалистов________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сопровождение ассистента (помощника): требуется, не требуется ___________________
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
благоприятный, относительно благоприятный _____________________________________
______________________________________________________________________________
Члены ТПМПК ЗАТО Северск:
Учитель-дефектолог
_________________________
Учитель-логопед
Педагог-психолог
расшифровка
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
__________________________
подпись
Методист начальных классов _________________________
Социальный педагог
Психиатр
_________________________
подпись
расшифровка
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Невролог
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Секретарь
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
Руководитель
М.П.
Приложение № 11 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Дана ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
в том, что ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, № МДОУ, СОШ, класс) о
обследован «____» ___________ 20____г. специалистом территориальной Психологомедико-педагогической комиссии ЗАТО Северск _____________________________________
(Ф.И.О. специалиста, должность)
Заключение: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
«____» _________ 20____г.
М.П.
_________________________
подпись
__________________________
расшифровка
Приложение № 12 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Направление
Ребенка ________________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка, дата рождения)
специалистом территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии ЗАТО Северск
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, должность)
Цель направления:
1. Консультация специалиста: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Обследование: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Иное _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
«____» _________ 20____г.
М.П.
_________________________
подпись
__________________________
расшифровка
Приложение № 13 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Согласие законного представителя
на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, _______________________________________________________________________
ФИО
проживающий по адресу __________________________________________________________,
паспорт серия ______________ № _________________ выдан (кем и когда) _______________
________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем несовершеннолетнего ______________________________
ФИО
___________________________________________________________________________________________________________
на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса Российской Федерации.
Настоящим даю свое согласие на обработку территориальной Психолого-медикопедагогической комиссией ЗАТО Северск (далее – ТПМПК ЗАТО Северск) персональных
данных моего несовершеннолетнего ребенка, относящихся к перечисленным ниже
категориям персональных данных:
- данные свидетельства о рождении, паспортные данные;
- данные медицинской карты;
- адрес проживания ребенка;
- оценки успеваемости ребенка;
- учебные работы ребенка;
- данные о составе семьи;
- другие данные, используемые в рамках организации работы ТПМПК ЗАТО Северск.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка в следующих
целях:
- проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования в целях
своевременного выявления особенностей в физическом и (или) психическом развитии и
(или) отклонений в поведении ребенка;
- подготовки по результатам обследования ребенка рекомендаций по оказанию ему
психолого-медико-педагогической помощи и организации его обучения и воспитания, а
также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций;
- обеспечение медицинского обслуживания;
- ведение статистики;
- в других целях в рамках организации работы ТПМПК ЗАТО Северск.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление работниками ТПМПК ЗАТО
Северск следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование
(только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность
ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.
Я даю согласие на распространение персональных данных ребенка, в том числе на
передачу персональных данных ребенка каким-либо третьим лицам, включая физические и
юридические лица, в том числе внешние организации и лица, привлекаемые Учреждением
для осуществления обработки персональных данных, государственные органы и органы
местного самоуправления.
Я даю согласие на обработку персональных данных ребенка неавтоматизированным и
автоматизированным способом.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в
Учреждении или до отзыва данного Согласия.
Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в
интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.
«____» _________ 20____г.
_________________________ __________________________
подпись
расшифровка
Приложение № 14 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Сообщение об отказе в проведении обследования ребенка
Дата ___________________________________________________________________________
Причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе в проведении
обследования ребенка на ТПМПК ЗАТО Северск___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Руководитель
_________________________
__________________________
подпись
расшифровка
_________________________
_________________________
подпись
расшифровка
М.П.
С сообщением об отказе ознакомлен(а).
Родитель (законный
представитель)
Приложение № 15 к Порядку работы
территориальной Психолого-медикопедагогической комиссии ЗАТО Северск
Согласие на обследование
в территориальной Психолого-медико-педагогической комиссии ЗАТО Северск
для учащихся, достигших возраста 15 лет
Я, ____________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О., дата рождения, СОШ, класс)
согласен на обследование в связи с проблемами в обучении, поведении, развитии
познавательной деятельности, развитии речи (нужное подчеркнуть) или другие причины
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Дата
____________________
Подпись
_____________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа