close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Форма банковского перевода / Bank transfer form:
Идентификационный номер клиента / Client ID:
Идентификационный номер договора / Contract ID:
Регистрационный знак ТС / License plate number::
Настоящим я подтверждаю и полностью соглашаюсь с тем, что любой возврат платежа должен
совершаться на мой банковский счет, указанный ниже, в случае, если такой возврат невозможно
осуществить при помощи пластиковых карт Белкарт/MasterCard/Maestro/Visa Card. / Hereby I confirm
and fully agree that any and all refunds shall be transferred to my bank account as indicated below in case
when such refunds will not be possible to Belkart/MasterCard/Maestro/Visa Card.
Настоящим я также подтверждаю и полностью соглашаюсь с тем, что в случае невозможности
перевода возвращенных платежей на мой банковский счет или в мой банк в белорусских рублях либо
в валюте моего банковского счета, возврат платежей будет производиться в мой банк или на мой
банковский счет в евро или в другой валюте по усмотрению BelToll (отправителя платежа). / Hereby I
also confirm and fully agree that in case of impossibility of transfer of refunds to my bank account or to my
bank in Belarusian rubbles or in the currency of my bank account the refunds shall be transferred to my bank
or to my account in Euro or in other currency at BelToll (remitter) discretion.
Данная форма должна быть возвращена в течение 2 (двух) недель с момента прекращения договора. /
This form has to be sent back within 2 (two) weeks from the date of termination of the contract.
Банковские реквизиты для юридических лиц: название организации, УНП, название банка, номер счета в
банке, БИК, зарегистрированное местонахождение банка – дополнительно для международных переводов:
страна и код SWIFT, а также банковские реквизиты банка-корреспондента банка-получателя: название банка,
код SWIFT (идентификационный код), город и страна / Bank details required for legal entities: name of the
organisation, taxpayer number, bank name, bank account number, BIC , city of registration of the bank- additionally
for foreign transfers: country and SWIFT code and bank details of the correspondent bank of the receiving bank: bank
name, SWIFT code (identification code), city and country
Банковские реквизиты для физических лиц: имя получателя, название банка, номер счета в банке, БИК,
зарегистрированное местонахождение банка, паспортные данные* (для совместных счетов)- дополнительно
для международных переводов: страна и код SWIFT, а также банковские реквизиты банка-корреспондента
банка-получателя: название банка, код SWIFT (идентификационный код), город и страна / Bank details
required for individuals: name of the receiver, bank name, bank account number, BIC, city of registration of the
bank, passport data* (if a joint account is used)- additionally for foreign transfers: country and SWIFT code and bank
details of the correspondent bank of the receiving bank: bank name, SWIFT code (identification code), city and
country
*номер паспорта, кем выдан, дата выдачи / passport number, authority, date of issue
Имя и фамилия заявителя / Name and surname of applicant
Паспорт или идентификационный номер / Passport or ID No:
Важно! Заполненная форма банковского перевода должна быть отправлена по почте, факсу или электронной
почте на следующий адрес / Important ! Completed Bank Transfer form should be send via post, fax or email to the
following address:
ИООО «Капш Телематик Сервисиз»
Отдел по приему платежей
ул. Кижеватова, 8-47
220099 Минск, Беларусь
E-mail: [email protected]
факс: +375-17-216-93-45
Kapsch Telematic Services FLLC
Payment & Billing Dept.
8-47 Kizhevatova Street
220099 Minsk, Belarus
E-mail: [email protected]
fax: +375-17-216-93-45
Место, дата и подпись заявителя / Place, date and
signature of the applicant
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа