close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Универсальный LED Контроллер LT-T3-CV;pdf

код для вставкиСкачать
Оглавление
Предисловие ..................................................................................................................... 5
Список сокращений ......................................................................................................... 6
Введение ........................................................................................................................... 7
Глава 1.
Обзор основных положений в онкологии головы и шеи .......................... 8
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
1.1. Обзорная анатомия и топография органов и тканей головы и шеи ............ 10
1.2. Клинико-морфологическая характеристика опухолей .............................. 11
1.3. Принципы определения распространенности
злокачественных опухолей ........................................................................ 13
1.4. Организация онкологической помощи....................................................... 15
Глава 2.
Анестезия, интенсивная терапия, реанимация ....................................... 20
А. И. Салтанов
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Глава 3.
Подготовка больного к операции и наркозу ............................................... 20
Общая анестезия ........................................................................................ 24
Местная анестезия ..................................................................................... 30
Осложнения, интенсивная терапия, реанимация ....................................... 33
Опухоли кожи................................................................................................. 37
А. И. Пачес, И. Н. Пустынский, Л. В. Демидов
3.1. Рак кожи ..................................................................................................... 37
3.2. Пигментные опухоли.................................................................................. 57
3.3. Мягкотканные опухоли .............................................................................. 70
Глава 4.
Внеорганные опухоли и опухолевые поражения лимфоузлов шеи .... 80
А. И. Пачес, С. О. Подвязников
4.1. Опухоли нейроэктодермального происхождения (неврогенные) .............. 82
4.2. Опухоли из производных мезенхимы
и неклассифицированные опухоли ............................................................90
4.3. Дисэмбриональные опухоли ...................................................................... 93
4.4. Опухолевые поражения лимфоузлов шеи.................................................. 94
Глава 5.
Опухоли губы ............................................................................................... 104
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
Глава 6.
Опухоли полости рта....................................................................................119
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
6.1. Эпителиальные опухоли ...........................................................................119
6.2. Мягкотканные опухоли ............................................................................ 143
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 3
Глава 7.
Опухоли глотки ............................................................................................ 146
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
7.1. Опухоли носоглотки ................................................................................. 147
7.2. Опухоли ротоглотки ................................................................................. 155
7.3. Опухоли гортаноглотки ............................................................................ 163
Глава 8.
Опухоли гортани.......................................................................................... 170
А. И. Пачес, Е. Г. Матякин
Глава 9.
Опухоли костей и суставных хрящей черепа и лица ............................. 198
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
Глава 10. Опухоли верхней и нижней челюстей ..................................................... 210
М. А. Кропотов
10.1. Эпителиальные опухоли .......................................................................... 214
10.2. Мягкотканные опухоли ............................................................................ 219
Глава 11. Опухоли слюнных желез ............................................................................ 243
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
Глава 12. Опухоли органа зрения .............................................................................. 275
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
12.1. Опухоли защитного аппарата глаза ......................................................... 276
12.2. Внутриглазные опухоли ...........................................................................290
12.3. Опухоли орбиты ....................................................................................... 294
Глава 13. Опухоли органа слуха.................................................................................300
А. И. Пачес, В. Б. Карахан
13.1. Опухоли наружного уха ...........................................................................300
13.2. Опухоли среднего уха .............................................................................. 307
13.3. Опухоли области пирамиды височной кости
(нейрохирургические аспекты) ................................................................ 310
Глава 14. Опухоли полости носа и придаточных пазух ......................................... 322
А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская
14.1. Доброкачественные опухоли ................................................................... 324
14.2. Злокачественные опухоли........................................................................ 325
Глава 15. Опухоли щитовидной железы .................................................................. 339
В. Ж. Бржезовский
Глава 16. Опухоли области основания черепа ........................................................ 361
А. М. Сдвижков, С. В. Таняшин, И. В. Солдатов
Глава 17. Внутричерепные опухоли ..........................................................................383
В. Б. Карахан
Глава 18. Реконструктивная хирургия в лечении опухолей головы и шеи ......... 410
М. А. Кропотов, В. А. Соболевский
Глава 19. Опухоли головы и шеи у детей .................................................................454
В. Г. Поляков
Заключение .................................................................................................................. 474
Приложение .................................................................................................................. 475
4 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ГЛ АВА
3
Опухоли кожи
3.1. Рак кожи
Новообразования кожи в области головы и шеи наблюдаются часто и имеют различное морфологическое строение.
Эпидемиология и распространенность
В нашей стране стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными опухолями кожи всех локализаций на 100 000 жителей составлял: в 1989 г. — 23,6,
в 1994 г. — 22,2, в 2006 г. — 23,8, в 2009 г. — 25,0. Среди всех злокачественных новообразований в России по частоте рак кожи в 2010 г. занял 3-е место у мужчин, уступив
раку легкого, раку предстательной железы, и 2-е место у женщин после рака молочной
железы. В 1977 г. среди всех больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, учтенных онкологическими учреждениями, лица со злокачественными опухолями кожи составляли 11,3 %, в 1989 г. — 10,0 %, в 1994 г. —
9,6 %, в 2006 г. — 11,8 %, в 2010 г. — 12,4 %. Мужчины болеют в 1,2–2,5 раза чаще
женщин. В других странах рак кожи по частоте также занимает одно из первых мест.
Число заболевших жителей России увеличивается с возрастом и достигает наибольшего значения в возрастной группе 75 лет и старше (312,8 случаев на 100 000 населения
у мужчин и 239,1 случаев — у женщин). Средний возраст больных составил 69,4 года
[Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012].
В этиологии заболевания ведущее значение имеет интенсивное и длительное ультрафиолетовое солнечное излучение. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями кожи (исключая меланому)
колеблется в пределах от 5,3–26,0 в северных районах (Республика Карелия, Мурманская, Вологодская области) до 39,8–48,9 в южных (Астраханская, Самарская области, Республика Адыгея). По данным ряда исследований, риск рака кожи возрастает
даже спустя много лет после интенсивного воздействия солнечных лучей.
У большинства больных злокачественные опухоли кожи возникают в области лица и
волосистой части головы. По нашим данным, среди всех больных со злокачественными
опухолями кожи локализация их на голове и шее встречается в 89 % случаев. Другие
авторы приводят примерно такие же цифры. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (около 30 %), век (20 %) и щек (15 %). Почти в 10 % случаев наблюдается первичная множественность опухолей.
В области головы и шеи опухоли кожи чаще бывают доброкачественными, значительно реже наблюдаются злокачественные новообразования. На опухолях с доброкачественным клиническим течением мы останавливаться не будем. Отметим лишь, что в
области головы и шеи они наблюдаются часто и вряд ли существуют статистически значимые и полные сведения, которые бы говорили об их истинной частоте.
На рис. 3.1–3.3 представлены некоторые больные с опухолями из потовых желез. Могут встречаться опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуци-
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 37
Опухоли кожи
Рак кожи
Рис. 3.1. Опухоли потовых желез:
а — папиллярная сирингаденома шеи у пациентки 25 лет; б — эккринная спираденома лобной области у пациентки
36 лет
рующих серу, цилиндромы (опухоль Шпиглера, или
опухоль «тюрбан») и др. Кстати, такая цилиндрома,
развивающаяся исключительно в коже волосистой
части головы и имеющая всегда доброкачественное
течение, отличается от цилиндром больших и малых
слюнных желез, которые характеризуются злокачественным течением. Согласно морфологическим
исследованиям А.К. Апатенко, опухоль Шпиглера
дисэмбриональная и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами.
Злокачественные опухоли кожи образуются из
различных тканевых зачатков, однако значительно чаще из эпителиальных. Опухоли из нервных,
мышечных и других тканей встречаются редко. По
нашим данным, эпителиальные злокачественные
опухоли кожи составляют 97,7 % и локализуются
преимущественно в области волосистой части головы и лица.
Предопухолевые процессы. Нередко возникновению злокачественных опухолей кожи предшествуют различные предопухолевые и некоторые
другие патологические состояния. Это касается
развития преимущественно плоскоклеточного рака
и в значительно меньшей степени относится к базальноклеточному раку, происхождение которого многие исследователи связывают с дисэмбриональными процессами.
Согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи, к предраковым состояниям отнесены следующие процессы:
А. Актинический кератоз (сенильный кератоз).
Б. Радиационный дерматоз.
В. Болезнь Боуэна.
Г. Эритроплазия Кейра.
Д. Внутридермальная эпителиома Ядассона.
Е. Пигментная ксеродерма.
Ж. Другие.
В 1974–1976 гг. группой ученых во главе с
И.И. Ермолаевым (А.А. Машкиллейсон, В.В. Паникаровский, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев и др.) была
38 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рис. 3.2. Эккринная акроспирома
лобной области у
пациентки 67 лет
Рис. 3.3. Кистозная
эпителиома, развившаяся в стенке
эпидермальной кисты теменной области. Опухоль существовала около 20 лет, после
травмы отмечен
усиленный рост
(первоначально
опухоль расценивалась как раковая)
проведена большая работа по разработке классификации предопухолевых процессов кожи (в рамках Российского комитета по изучению опухолей
головы и шеи). Отмечено, что болезнь (дискератоз)
Боуэна, эритроплазию Кейра и внутридермальную
эпителиому Ядассона, несмотря на то что в Международной классификации они выделены в группу предраковых состояний, по современным представлениям целесообразно рассматривать как рак
in situ . Таким образом, в нашей классификации
предопухолевых процессов кожи выделены следующие заболевания.
А. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные).
1. Пигментная ксеродерма.
Опухоли кожи
Рак кожи
Б. С малой частотой озлокачествления
(факультативные).
Поздние лучевые язвы кожи.
Кожный рог.
Мышьяковистые кератозы.
Актинические кератозы (разновидность себорейных кератозов, развивающихся на открытых участках дистрофически измененной
кожи).
5. Туберкулезная волчанка.
6. Трофические язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др.).
Болезнь Боуэна и болезнь Педжета, относимые в некоторых классификациях к облигатным
предраковым заболеваниям, мы на коже головы и
шеи не наблюдали, однако они описаны.
Пигментную ксеродерму, описанную впервые M. Kaposi в 1870 г., мы отмечали у молодых
лиц. У наблюдавшихся нами больных была сверхчувствительность кожи к солнечным лучам. Обычно вначале на лице появляются красные пятна.
В дальнейшем параллельно с развитием атрофических процессов, когда кожа становится тонкой
и блестящей, появляются участки телеангиэктазий, эрозии, язвы, которые почти всегда превращаются в рак (рис. 3.4) и подлежат хирургическому лечению или криовоздействию. Применяют
также поэтапные широкие иссечения пораженных
участков кожи с проведением первичной кожной
пластики с помощью дерматома.
Группа факультативных предопухолевых процессов кожи, как это видно из приведенных выше
наименований болезней, имеет различные причины происхождения: кожные и инфекционные заболевания, профессиональные и бытовые вредности.
Однако в основе многих из них лежат дистрофические изменения кожи, проявляющиеся в виде бородавчатых разрастаний с трудно отторгаемыми
корками, различных возвышающихся над уровнем кожи бурых пятен. Эти же явления наблюдаются и при старческом кератозе (рис. 3.5). Кожный
рог, иногда достигающий большого размера, имеет
плотное роговое основание. При хронических воспалительных процессах кожи часто развивается
патологическая регенерация.
По мнению многих клиницистов, к предраку
нужно относить те процессы, которые развиваются у пациентов зрелого и пожилого возраста, имеют очаговый характер, при их гистологическом
исследовании устанавливается атипическая пролиферация клеток. Кроме того, такие процессы часто рецидивируют после консервативного лечения.
1.
2.
3.
4.
Рис. 3.4. Пигментная ксеродерма у пациента 20 лет (а );
плоскоклеточный рак кожи носа, развившийся на фоне
пигментной ксеродермы у того же пациента. В височной области рубец после криодеструкции аналогичного очага рака (б )
Рис. 3.5. Плоскоклеточный рак кожи с ороговением на
фоне старческого кератоза левой околоушно-жевательной области
Поэтому в таких случаях показано только хирургическое лечение — электроиссечение или криогенное воздействие очагов поражения.
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 39
ГЛ АВА
9
Опухоли костей и суставных хрящей
черепа и лица
В данной главе представлены сведения о костных опухолях, локализующихся в области
черепа и лица, об их общности и различиях с новообразованиями других отделов скелета, об особенностях диагностических и лечебных мероприятий, факторах прогноза и
профилактики. Описаны лишь те предопухолевые состояния, на фоне которых развиваются злокачественные опухоли в области костей черепа и лицевого скелета.
Первичные злокачественные опухоли костей и мягких тканей относятся к редким новообразованиям человека и в структуре онкологической заболеваемости составляют
1,5 %. Среди новообразований скелета на долю костных поражений черепа и лица приходится 19 %. В материалах современных статистик сведения, касающиеся отдельных
локализаций, в частности головы и лица, не выделены из общих данных.
Факторы риска костной опухолевой патологии в области лица и черепа общие для всех
новообразований, развивающихся в костях и описаны в гл. 10. Из предопухолевых и
опухолеподобных заболеваний представлены наиболее характерные именно для костей
лица и черепа.
Патоморфология
Особенности эмбриогенеза и постнатального костеобразования крыши черепа и лицевого скелета в некоторой степени объясняют частоту развития опухолей в соответствии с тканевыми компонентами, составляющими их структуру в сравнении с локализацией в других отделах скелета. Патоморфологические изменения костной ткани,
приводящие к развитию опухоли в области лица и черепа, систематизированы в предопухолевые процессы, хотя связь последних с развитием опухоли выявлена лишь в незначительном проценте случаев. Первичные опухоли костей представлены в Международной гистологической классификации ВОЗ № 6.
I. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные.
1. Остеома.
2. Остеоидная остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома).
Б. Злокачественные.
1. Остеосаркома (остеогенная саркома).
2. Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома).
II. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные.
1. Хондрома.
2. Остеохондрома (костно-хрящевые экзостозы).
3. Хондробластома (доброкачественная хондробластома, эпифизарная хондробластома).
4. Хордромиксоидная фиброма.
Б. Злокачественные.
1. Хондросаркома.
198 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Опухоли костей и суставных хрящей черепа и лица
В группу предопухолевых процессов входят
как предраковые, так и предсаркоматозные заболевания, т. е. заболевания, которые сами не будучи
истинными опухолями, под воздействием неблагоприятных внешних и внутренних причин могут
стать источником возникновения злокачественной опухоли. На 1-м месте по частоте озлокачествления стоит группа фиброзных остеодистрофий (гигантоклеточная опухоль, болезнь
Педжета, солитарная коcтная киста, гиперпаратиреоидная остеодистрофия), затем идет группа
множественных хрящевых поражений (экзофитные формы хондроматоза), случаи фиброзной дисплазии. Более чем у 50 % больных отмечают стимулирующую роль травмы в возникновении
злокачественной опухоли. Процессы регенерации и
хронического воспаления, создающие предпосылки для развития предрака, лишь в единичных случаях служат источником возникновения сарком.
В группе остеодистрофий происходит дегенеративно-дистрофический и регенераторно-репаративный процесс с полной перестройкой костной ткани
(нормальная кость лакунарно рассасывается и замещается вновь образованной остеоидной и костной тканью). Перестраивается и исчезает жировая
и костномозговая ткань, замещаясь волокнистой
фиброзной соединительной тканью. Происходит
образование кист и опухолеподобных разрастаний,
богатых гигантскими клетками.
Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) представляет собой заболевание,
способное озлокачествляться, по данным разных
авторов, в 2–20 % случаев. Изменения характерны
как в трубчатых, так и плоских костях, в частности
в костях черепа и лица. Происходит процесс перестройки костной ткани с преобладанием костеобразования, внутрикостным кровенаполнением,
деформацией. Костная ткань подвергается резорбции, образуется новая костная ткань с участками
обызвествления. Череп по частоте поражения занимает 4-е место. Кости черепа утолщаются, приобретают очагово-пятнистый «ватный» рисунок
всего свода, возможно ограниченное поражение
лобной, теменной, затылочной, височной костей
или лицевого черепа. При поражении плоских костей отмечаются крупные очаги остеопороза неправильной формы. Заболевание проявляется в
виде монооссальной формы, редко — в виде полиоссальной. Толчком для превращения процесса в злокачественный служит травма. ПрогрессиПримечание. Согласно рекомендациям Американской
рованию способствует интенсивная физиотерапия,
объединенной комиссии по злокачественным
особенно тепловые процедуры и массаж, применяновообразованиям (AJCC, 2004), из классификации
исключены первичная лимфома и миеломная болезнь. емые местно в связи с ушибом. При поражении ко-
2. Юкстакортикальная хондросаркома.
3. Мезенхимальная хондросаркома.
III. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ
(ОСТЕОКЛАСТОМА).
IV. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ.
1. Саркома Юинга.
2. Ретикулосаркома кости.
3. Лимфосаркома кости.
4. Миелома.
V. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные.
1. Гемангиома.
2. Лимфангиома.
3. Гломусная опухоль (гломангиома).
Б. Промежуточные или неопределенные.
1. Гемангиоэндотелиома.
2. Гемангиоперицитома.
В. Злокачественные.
1. Ангиосаркома.
VI. ПРОЧИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ
ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные.
1. Десмопластическая фиброма.
2. Липома.
Б. Злокачественные.
1. Фибросаркома.
2. Липосаркома.
3. Злокачественная мезенхимома.
4. Недифференцированная саркома.
VII. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ.
1. Хордома.
2. Адамантинома длинных костей.
3. Неврилеммома (шваннома, невринома).
4. Нейрофиброма.
VIII. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ.
IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.
1. Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста).
2. Аневризматическая костная киста.
3. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглий).
4. Метафизарный костный дефект (неостеогенная фиброма).
5. Эозинофильная гранулема.
6. Фиброзная дисплазия.
7. Оссифицирующий миозит.
8. «Бурая опухоль» при гиперпаратиреозе.
Одонтогенные опухоли представлены в
гл. 10.
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 199
Опухоли костей и суставных хрящей черепа и лица
стей черепа патологический процесс развивается и
в челюстных костях.
Клинические проявления заключаются в увеличении размера мозгового черепа. Он как бы нависает над лицевыми костями, голова опускается на
грудь. Челюстные кости деформированы, увеличены, утолщены, бугристы. При локализации процесса в области мозгового и лицевого отделов черепа
в результате деформации костей клиническая картина имеет вид так называемого костного лентиаза.
Заболевание наблюдается чаще у мужчин старше
40 лет и первоначально протекает бессимптомно.
По мере увеличения деформации может беспокоить головная боль и боль невралгического характера при давлении на тройничный нерв.
Фиброзная дисплазия протекает в виде однокостного или множественных поражений костей,
которые некоторые авторы рассматривают как
фазы одного процесса. Причинами системного поражения считают врожденные аномалии развития
(дифференциации) скелета, когда процесс остеогенеза приостанавливается на фиброзной фазе,
имеются глубокие нарушения иннервационного
аппарата костей на ранних стадиях их развития.
Заболевание выявляется в детском или подростковом возрасте. Из лицевых костей чаще поражаются
верхнечелюстные кости.
Клиническая картина проявляется безболезненной односторонней деформацией и припухлостью
верхней челюсти, характеризуется медленным ростом. По мере роста плотная фиброзная ткань заполняет придаточные пазухи (верхнечелюстную,
решетчатую, основную), распространяясь ретробульбарно в полость глазницы, выпячивает глазное яблоко, симулируя клиническую картину рака
верхнечелюстной пазухи (рис. 9.1).
Морфологически происходит образование незрелой кости путем метаплазии соединительной ткани.
Скопления фиброзной ткани располагаются внутри
кости, не выходя за ее пределы и не нарушая ее коркового слоя и надкостницы.
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия
(болезнь Реклингхаузена) — системное заболевание, вызванное нарушением функции паращитовидных желез, местным проявлением которого
служит поражение челюстных костей. Существуют
наследственный и врожденный варианты заболевания. Нередко отмечается умственная и физическая
неполноценность.
Клинико-рентгенологические
проявления в челюстно-лицевой области сходны
с таковыми при остеобластокластоме. Отдельные
или множественные опухолеподобные образования
прорастают ткани, вызывая деформацию областей
лица. Описывают случаи малигнизации болезни.
200 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рис. 9.1. Фиброзная остеодистрофия правой верхней
челюсти у пациента 16 лет. Опухоль заполняет верхнечелюстную, решетчатую пазухи, распространяется ретробульбарно. Проведено хирургическое лечение: резекция правой верхней челюсти с удалением ретробульбарного компонента. Функция глаза сохранена
Эозинофильная гранулема (см. гл. 10).
Гигантоклеточная
опухоль
(остеобластокластома) локализуется в области нижней
(рис. 9.2) и верхних челюстей, редко — в скуловой кости. Из верхней челюсти опухоль (литическая форма) прорастает в верхнечелюстную пазуху,
полость носа и другие кости лицевого скелета (подробное описание см. в гл. 10).
Из доброкачественных опухолей встречается
остеоид — остеома с локализацией в черепных
костях у подростков и лиц молодого возраста.
Основная жалоба — боль в области поражения,
приобретающая постоянный характер и усиливающаяся ночью; может возникнуть припухлость и покраснение кожи над опухолью, имеющей костную
плотность и неподвижность, но не спаянную с кожей; в ряде случаев имеет место температурная реакция.
Опухоль локализуется в корковом слое или губчатой кости, хорошо отграничена зоной склероза с
обильными костными разрастаниями, среди которых видно «гнездо» опухоли в форме узелка с более
или менее четкими контурами.
Опухоли костей и суставных хрящей черепа и лица
Рис. 9.2. Гигантоклеточная опухоль тела и угла нижней челюсти справа:
а — анфас; б — вид сбоку
Клинико-рентгенологическая картина может
быть сходной с костным абсцессом Броди, хроническим склерозирующим остеомиелитом и сифилитическим периоститом. При опухолях большого
размера (2–5 см) и различных соотношениях остеоида и остеогенной ткани выделяют отдельные варианты остеоид-остеомы, которые при морфологическом исследовании следует дифференцировать от
остеобластокластомы, остеогенной саркомы.
В костях черепа и лицевого скелета чаще других доброкачественных опухолей диагностируется остеома — экзофитно растущая опухоль из
зрелой костной ткани (рис. 9.3). Встречается в любом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и
женщин. В зависимости от исходной поверхности
и направления роста выделяют наружные опухоли, растущие кнаружи, и внутренние, исходящие
из внутренней пластинки и растущие внутрь в полость черепа, по строению — губчатые и компактные. На 1-м месте по частоте поражения стоят
лобные пазухи (50–60 %), затем — решетчатые
(25–30 %), верхнечелюстные (6–10 %). Описаны
остеомы клиновидной пазухи, опухоли, исходящие
из носовых раковин, заднего края хоан, твердого
нёба, спинки носа.
Остеомы характеризуются медленным неуклонным ростом, питание осуществляется за счет материнской ткани через основание, которым она
исходит из кости. Иногда, если ножка тонкая,
происходит ее атрофия, связь опухоли с материнской костью прекращается, и такая остеома может выйти через естественное отверстие или через
стенку, разрушив последнюю. Увеличиваясь в размере, опухоль принимает форму полости, заполняя ее, вызывая атрофию, истончение, раздвигание
и узурирование костных структур. В зависимости
от исходной локализации проявляется та или иная
симптоматика, но чаще всего глазная:

выпячивание глазного яблока (экзофтальм);

неврологическая симптоматика;
Рис. 9.3. Остеома сосцевидной области височной кости
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 201
Опухоли костей и суставных хрящей черепа и лица

слезотечение;

диплопия;

сужение
полей зрения;
зрения до слепоты;

анизокория.
Общемозговые симптомы:

головная боль;

расстройство памяти;

эпилептические припадки.
Скопление секрета в носу и придаточных
полостях приводит к образованию мукоцеле ,
присоединяется вторичная инфекция.
Остеомы черепа прощупываются на голове
и поэтому диагностируются рано, имеют небольшой размер, широкое основание, губчатую структуру (см. рис. 9.3).
В костях черепа, верхней и нижней че- Рис. 9.4. Внутрикостная фиброма лба: неподвижное образолюсти
описаны
редко
встречающие- вание с медленным ростом, бессимптомным течением, появилось после травмы. Пациентка наблюдается
ся внутрикостные фибромы (рис. ) в
виде изолированных солитарных образований, развивающихся за счет внутрикостной фиброзной ткани и соединительнотканной стромы костного мозга, и внекостные
фибромы, развивающиеся из надкостницы. Внекостные фибромы, возникнув как доброкачественные, впоследствии перерождаются в фибросаркому (рис. 9.5) в отличие от
внутрикостных фиброзных опухолей, озлокачествляющихся лишь в единичных случаях.
Микроскопически фибросаркома состоит из пролиферирующих фибробластов и
неправильно ориентированных коллагеновых
ретикулярных волокон. Выражены атипизм
клеток, многочисленные фигуры митоза.
Количественное соотношение составляющих опухоль элементов определяет темп роста опухоли. В медленнорастущих опухолях
преобладают коллагеновые волокна, в быстрорастущих — клеточные элементы.
Рис. 9.5. Фибросаркома левой височно-теменной кости, разХрящевые опухоли (хондромы) развивают- вившаяся на фоне длительно существующей внекостной фися из скоплений хрящевых масс как по пери- бромы. Проведено хирургическое лечение
ферии кости в периосте, так и внутрикостно,
из зачатков в костномозговом канале, разделяясь кой злокачественностью, а высоковаскуляризона экхондромы и энхондромы. Деление их ванная — склонностью к метастазированию. Отна доброкачественные и злокачественные опухо- сутствие митозов не говорит о доброкачественном
ли еще более условно, чем в группе фиброзных но- характере опухоли, т. к. размножение происходит
вообразований. Преимущественно наблюдаются у амитотическим делением.
женщин.
Гемангиома — сосудистое новообразование,
Опухоль в виде солитарного узла располагает- которое одни исследователи причисляют к истинся на верхней челюсти или в переднем ее отделе ным опухолям, другие — к врожденным аномалипо ходу срединного шва, состоит из мелких, хоро- ям развития. Гемангиомы проявляются рано в виде
шо дифференцированных хрящевых клеток, раз- плотной неподвижной безболезненной припухлоделенных межклеточным веществом. Опухоль с сти в области свода черепа, теменных или лобной кобольшим содержанием клеток отличается высо- стях. Иногда над опухолью выслушиваются шумы

понижение
202 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ГЛ АВА
13
Опухоли органа слуха
Рис. 13.1. Частота злокачественных опухолей ушной раковины, наружного слухового прохода и среднего уха
(по данным РОНЦ РАМН):
1 — наружное ухо: ушная раковина (67,9 %), наружный
слуховой проход (20,7 %); 2 — среднее ухо (11,4 %); 3 —
внутреннее ухо (0 %)
Обычно в РОНЦ РАМН обращаются больные с
предопухолевыми процессами и новообразованиями ушной раковины, реже — с опухолями наружного слухового прохода и совсем редко — с новообразованиями среднего уха (рис. 13.1). Большим
опытом и клиническим материалом по новообразованиям наружного и среднего уха располагает клиника оториноларингологии (Москва), руководимая
В.Ф. Антониевым. В эту клинику ежегодно обращается 150–200 таких больных. Указанную проблему
изучали в нашей стране Л.Г. Вайшенкер, Л.П. Шанин, К.И. Плесков, В.О. Калина и др., за рубежом —
J. Conley, H. Parsons, J. Levis, E. Ward, L. Campbell и
др. Опухоли внутреннего уха представлены в материалах нейрохирургических клиник. Наш опыт первичных опухолей уха насчитывает более 100 больных. Значительно больше приходится наблюдать
больных с вторичными опухолевыми поражениями наружного и среднего уха, когда на указанные
части органа новообразование распространяется с
соседних тканей. Чаще всего это касается опухолей
кожи и околоушной слюнной железы.
Опухоли наружного и среднего уха имеют различный гистогенез. Чаще встречаются эпителиальные опухоли, реже — опухоли, происходящие
из пигментсинтезирующих, нервных клеток и др.
В клиническом отношении их следует подразделять на опухоли с доброкачественным и злокачественным течением.
Лишь небольшие новообразования ушной раковины не вызывают затруднений в лечении.
В остальных случаях весьма сложно решить вопрос
о радикальном лечении, не вызывающем больших
косметических дефектов.
13.1. Опухоли наружного уха
Общепринятых клинических
опухолей наружного уха нет.
300 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
классификаций
Опухоли органа слуха
Опухоли наружного уха
Патоморфология
Опубликована гистологическая классификация
ВОЗ № 19, согласно которой опухоли наружного
уха подразделяются следующим образом.
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. Доброкачественные.
1. Плоскоклеточная папиллома.
2. Церуминома.
3. Другие.
Б. Злокачественные.
1. Плоскоклеточный рак.
2. Базальноклеточный рак.
3. Аденокарцинома из церуминомы.
4. Аденокистозный рак.
5. Другие.
II. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. Доброкачественные.
1. Гемангиома.
2. Нейрофиброма.
3. Неврилеммома (шваннома).
4. Другие.
Б. Злокачественные.
1. Фибросаркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Другие.
III. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И ХРЯЩЕЙ
А. Доброкачественные.
1. Хондрома.
2. Остеома.
3. Другие.
Б. Злокачественные.
1. Хондросаркома.
2. Остеосаркома.
3. Другие.
IV. ОПУХОЛИ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА
V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VI. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Обтурирующий кератоз
2. Ушной полип
3. Келоид
4. Хронический узелковый хондродерматит
Доброкачественные новообразования
Доброкачественные новообразования ушной раковины и наружного слухового прохода не представляют редкость. Из эпителиальных доброкачественных опухолей следуeт выделить папиллому и
церуминому.
Папилломы чаще возникают на коже ушной раковины (рис. 13.2). Если же они располагаются в
наружном слуховом проходе, то нередко заполняют его просвет, напоминая полипы, исходящие из
среднего уха.
Рис. 13.2. Папиллома и пигментный невус правой ушной раковины, расположенные у входа в наружный
слуховой проход. Проведено криогенное лечение
Церуминома (аденома) наружного слухового
прохода — редко встречающаяся и длительно растущая опухоль, возникающая из сальных (серных)
желез. В литературе описано около 100 больных.
Мы наблюдали лишь одного больного 35 лет.
Микроскопическое строение церуминомы разнообразное, описаны случаи ее превращения в аденокарциному.
Опухоль развивается обычно у лиц старше 20 лет.
В начальный период новообразование располагается на стенке наружного слухового прохода и имеет розовый цвет. Больные предъявляют жалобы на
заложенность уха. Рентгенологически в этот период определяется хорошая пневматизация сосцевидного отростка. Постепенно опухоль распространяется на среднее ухо и его стенки, разрушая их.
По мере увеличения опухоль заполняет наружный
слуховой проход и внешне напоминает полип. Больные отмечают понижение слуха, боль и выделения
из уха. Эти изменения определяются рентгенологически.
Смешанные опухоли наружного слухового прохода, описываемые многими авторами, в большинстве
случаев не первичные. Чаще они исходят из околоушной слюнной железы и проникают в наружный
слуховой проход.
Доброкачественные пигментные опухоли ушной
раковины и наружного слухового прохода (невусы)
по клиническому течению не отличаются от невусов
других локализаций кожи головы и шеи.
Мягкотканные доброкачественные опухоли наружного уха могут возникнуть из различных тканей: фиброзной, жировой, мышечной, сосудистой и
других (фиброма, гемангиома и др.).
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 301
Опухоли органа слуха
Опухоли наружного уха
Фиброма , располагаясь чаще на мочке ушной раковины, в месте прокола иглой для ношения серег,
имеет размер от 5 мм до 4 см. Реже она локализуется у входа в наружный слуховой проход и у восходящей ветви завитка ушной раковины.
Гемангиомы среди всех доброкачественных опухолей уха составляют около 7 %. Чаще наблюдаются капиллярные и кавернозные формы гемангиом.
Первые из них нередко исчезают в детском возрасте. Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в ложе ушной раковины, встречаются в виде
отдельных или множественных новообразований.
Чаще они мягкой консистенции и имеют синюшный
оттенок. Поражая край ушной раковины и другие
отделы, гемангиомы распространяются в сторону
наружного слухового прохода. Его просвет может
быть полностью закрыт. Нередко наблюдается кровоточивость при травме опухоли.
Хондрома встречается очень редко (рис. 13.3).
Если она возникает из хряща наружного слухового
прохода, то постепенно закрывает его просвет.
Остеобластокластома наблюдается редко. Локализуется в сосцевидном отростке и наружном
слуховом проходе, растет медленно. Возраст больных составляет 8–45 лет. Появляется в виде безболезненной припухлости каменистой плотности
позади ушной раковины или над ней. Рентгенологически выявляются костные изменения в виде
округлых затенений, вокруг которых формируется плотный вал. При деструктивной форме остеобластокластомы рентгенологически наблюдается
разрушение пирамиды височной кости, а в окружающей кости могут отсутствовать реактивные изменения. Следует учитывать, что остеобластокластома развивается в виде одиночного узла, который
имеет большое сходство с одним из очагов остеофиброзной дисплазии Реклингхаузена, представляющей системное поражение.
Остеома чаще развивается в кортикальном
слое сосцевидного отростка или наружного слухового прохода. В других отделах височной кости она встречается редко. Рост остеомы крайне
медленный, часто создается впечатление, что опухоль, достигнув определенного размера, не увеличивается. В наружном слуховом проходе остеомы
характеризуются своеобразным течением и напоминают большие костные утолщения. На этом
основании многие авторы называют их экзостозами, другие — отрицают их опухолевую природу и
расценивают процесс как реактивные изменения
кости. Различают латеральные остеомы наружного слухового прохода — одиночные, компактные,
на ножке — и медиальные остеомы, расположенные у барабанной перепонки в медиальной части
302 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рис. 13.3. Хондрома правой ушной раковины. Опухоль
иссечена
наружного слухового прохода. Медиальные остеомы обычно множественные, двусторонние, на широком основании, некомпактные, имеют спонгиозное строение. В обоих случаях остеомы покрыты
несколько утолщенным эпителием серовато-белого или серовато-желтого цвета. Обычно остеомы
наружного слухового прохода не вызывают функциональных нарушений. В тех случаях, когда экзостозы закрывают просвет прохода, развивается тугоухость. Некоторые авторы отмечают, что
в этих случаях больные иногда жалуются на шум
в ушах. В области сосцевидного отростка остеомы наблюдаются в виде одиночного узла, который
распознается чаще случайно при рентгенологическом исследовании (см. гл. 9 рис. 9.3).
При дифференциальной диагностике
опухолей наружного уха нужно иметь в виду кисты и истинные холестеатомы. Кисты ушной раковины могут быть серозные и эпидермоидные. Первые чаще возникают после перенесенных травм.
Истинные холестеатомы развиваются из эмбриональных тканей. Они локализуются в височной кости и напоминают дермоидную кисту, иногда достигая большого размера.
Злокачественные новообразования
К ним мы относим базальноклеточный и плоскоклеточный рак, меланому, саркому. Наиболее
часто наблюдается рак, значительно реже — меланома, крайне редко — саркома. Перечисленные
опухоли, поражая кожу и распространяясь на хрящевой и костный отделы уха, прорастают кости
лица и черепа, околоушную слюнную железу. Растут они либо медленно, либо очень быстро.
Базальноклеточный и плоскоклеточный рак
наружного уха обычно описывают вместе. Однако течение и прогноз их различный, что необходимо учитывать. По данным многих авторов, раковые опухоли развиваются чаще в ушной раковине
(74,3 %), реже (20,7 %) — в наружном слуховом
проходе и еще реже (5 %) — в среднем ухе. Базальноклеточный рак обычно возникает на коже ушной раковины и хрящевого отдела наружного слухового прохода. Плоскоклеточный рак встречается
во всех отделах наружного уха. Однако в среднем
ухе и костном отделе наружного слухового прохода
наблюдается преимущественно плоскоклеточный
рак. Возникают опухоли, как правило, в возрасте
50–70 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.
Однако некоторые авторы отмечают, что рак наружного уха у мужчин наблюдается в 5–7 раз чаще.
Рак наружного уха нередко возникает на месте длительно протекавших воспалительных процессов,
травм и возрастных изменений кожи (рис. 13.4).
Предрасполагающими факторами могут быть ожоги, обморожения, бытовые и профессиональные
вредности.
Патоморфология и особенности
течения
Патологическая анатомия и клиническое течение рака наружного уха не отличаются от рака
кожи других локализаций. Рак наружного уха может быть экзофитным (бородавчатые узелки с широким основанием) или эндофитным (плоская язва
с инфильтрированными краями). Раковая опухоль,
возникнув в той или иной части ушной раковины,
инфильтрирует и разрушает постепенно всю раковину, а затем распространяется на прилежащие
ткани и органы. Рак наружного слухового прохода
прорастает в ушную раковину, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, вызывая паралич мимической мускулатуры на стороне опухоли,
а также в среднее ухо, кости черепа. Локализация
опухоли в наружном слуховом проходе значительно
ухудшает течение и прогноз.
В начальных стадиях базальноклеточный рак
ушной раковины может длительное время развиваться под корочкой, которая периодически отпадает. Вокруг корки определяется плотная ткань.
Нередко беспокоит зуд в пораженной области. Постепенно появляется болезненность в виде покалывания в зоне инфильтрата, присоединяется вторичная инфекция, боль в опухоли усиливается (см.
рис. 13.4). Метастазы в регионарных околоушных и
шейных лимфоузлах практически не наблюдаются.
Склеродермоподобные формы базальноклеточного рака имеют агрессивное течение: рецидивируют
Опухоли органа слуха
Опухоли наружного уха
Рис. 13.4. Базальноклеточный рак кожи левой ушной
раковины, развившийся на фоне длительно существующего кератоза. После неоднократного соскоба корочек возникли явления выраженного перихондрита ушной раковины. С успехом проведено криогенное воздействие на фоне противовоспалительного лечения
после радикального лечения, могут метастазировать в регионарные лимфоузлы, наблюдается отдаленное метастазирование.
Рак ушной раковины обычно развивается на фоне
предопухолевых процессов кожи. Это необходимо учитывать на ранних стадиях развития плоскоклеточного рака, протекающего быстрее и более
агрессивно, чем базальноклеточный рак. Рак, развившийся на фоне кератоза, имеет более медленное
прогрессирующее течение, чем рак на фоне язвы или
рубца. В процессе своего развития опухоль распространяется и вызывает значительные разрушения
ушной раковины (рис. 13.5), прорастает в наружный слуховой проход, среднее ухо, височную кость.
Метастазирование при плоскоклеточном раке ушной раковины в регионарные лимфоузлы наблюдается сравнительно часто, по данным разных авторов — в 10–35 % случаев.
Распространенность рака кожи ушной раковины
по системе TNM см. в гл. 3.
Рак наружного слухового прохода на ранних стадиях развития обычно не распознается, т. к. клиническая картина внешне напоминает мокнущую экзему или хронический воспалительный процесс с
формированием бледных грануляций. Назначенное лечение оказывается неэффективным, опухоль
продолжает расти. В этот период больного беспокоит зуд в ухе, кровоточивость изъязвленной поверхности и постепенно усиливающаяся боль. По мере
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 303
Опухоли органа слуха
Опухоли наружного уха
Рис. 13.5. Плоскоклеточный рак кожи левой ушной раковины, инфильтративно-язвенная форма роста. Проведено комбинированное лечение
роста в слуховом проходе опухоль его обтурирует,
изъязвляется, появляются выделения, зуд, постоянно усиливающаяся боль, нарушение слуха. При
распространении опухоли на среднее ухо, окружающие ткани и костные структуры присоединяется
мучительная боль, паралич мимической мускулатуры, глухота, выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах, по данным разных авторов — в
20–45 % случаев.
Для определения распространенности paкa наружного слухового прохода по стадиям существует несколько классификаций. Однако вариант,
предложенный К.И. Плесковым, наиболее удачный.
I стадия — опухоль или язва (небольшая и строго ограниченная), не выходит за пределы наружного слухового прохода, нет поражения хряща; отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах.
II стадия — опухоль или язва, вызывающая деструкцию хряща, но не распространяющаяся за его
пределы; метастазы в регионарных лимфоузлах не
определяются.
III стадия — опухоль с изъязвлением, распространяющаяся за пределы хряща, с отсутствием
или наличием метастазов в регионарных лимфоузлах, которые можно удалить вместе с опухолью.
IV стадия — обширная распадающаяся раковая
опухоль без четких границ, распространяющаяся
304 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
на мягкие ткани лица, шеи, затылочную область,
височную ямку; наличие метастазов в глубоких
лимфоузлах шеи, спаянных с внутренней сонной
артерией, позвоночником, или наличие отдаленных
метастазов.
Иногда в наружном слуховом проходе развивается аденокистозный рак (цилиндрома), который, как
правило, обнаруживается случайно при гистологическом или цитологическом исследовании пунктата опухоли. Дискутируется происхождение опухоли: первична ли она в наружном слуховом проходе,
развиваясь из эктопической ткани слюнной железы, или прорастает из околоушной слюнной железы, т. е. вторична. В наших наблюдениях (6 больных) диагноз был подтвержден гистологическим
исследованием удаленной опухоли. Опухоль растет
медленно, годами, прорастает в околоушную слюнную железу или сосцевидный отросток (иногда —
в кожу заушной области), метастазирует в легкие.
Во всех наших наблюдениях невозможно было решить, откуда происходила цилиндрома.
Из потовых и сальных желез наружного слухового прохода могут развиваться аденокарциномы.
Диагностика рака наружного уха не всегда легка,
особенно в начальных стадиях, когда опухоль часто
напоминает мокнущую экзему или имеются бледные грануляции на широком основании в наружном
слуховом проходе. Дифференцировать рак наружного уха следует также с волчанкой, туберкулемой. Во всех случаях проводят цитологическое исследование отпечатков или пунктатов из опухоли и
биопсию.
Меланома наружного уха наблюдается редко и
среди других опухолей составляет 0,8 %. Мы наблюдали 56 больных меланомой наружного уха с
преимущественной локализацией опухоли на ушной раковине (рис. 13.6). Часто меланома возникает на почве пигментной папилломы. Опухоль довольно быстро растет и имеет выраженный черный
цвет. У некоторых больных наблюдаются беспигментные меланомы. С ростом опухоли происходит
ее распад, формируется язвенная поверхность, которая легко кровоточит. Постепенно меланома
прорастает хрящ наружного уха, развивается перихондрит.
Метастазирование при меланоме наружного уха
происходит часто и рано. Оно идет различными путями: внутрикожное, в околоушные и шейные лимфоузлы, во внутренние органы и ткани (легкие,
мозг и др.).
Распространенность меланомы наружного уха
определяется в соответствии с классификацией
TNM и pTNM для меланом кожи (см. гл. 3).
Опухоли органа слуха
Опухоли наружного уха
Рис. 13.7. Резекция ушной раковины по М.N. Sinclar
Рис. 13.6. Меланома ушной раковины. Проведена резекция ушной раковины
Мягкотканные
злокачественные
опухоли
наружного уха (саркомы) наблюдаются крайне
редко. Развиться они могут из фиброзной, жировой,
сосудистой, мышечной тканей. Поэтому в клинике
их диагностируют как фибросаркому, липосаркому, ангиосаркому, миосаркому и др. Эти опухоли
появляются в виде небольших узлов. Рост их часто быстрый, очень рано они инфильтрируют окружающие ткани, в т. ч. хрящ и кость. Затем начинается распад опухоли, появляется кровоточивость и
зловонный запах, особенно когда саркома прорастает наружный слуховой проход и инфильтрирует височную кость и среднее ухо. Регионарное метастазирование, по утверждению многих авторов,
наблюдается редко, чаще происходит гематогенное
метастазирование (в легкие, печень и другие органы). Окончательный диагноз ставят на основании
результатов гистологического исследования.
Классифицируются по TNM как все опухоли мягких тканей (см. гл. 3).
слухового прохода. Поэтому операция должна быть
проведена радикально с учетом возможной эрозии
хряща и кости. Иногда возникает необходимость
резекции ушной раковины. Описано много методик
указанной операции в зависимости от локализации
и размера поражения, одна из них представлена на
рис. 13.7.
Мы практически отказались от резекции ушной
раковины при доброкачественных опухолях и предпочитаем применять криовоздействие. Принципы
лечения гемангиом кожи изложены в гл. 3, они полностью относятся и к лечению гемангиом наружного уха. Остеомы и остеобластокластомы удаляют
только в тех случаях, когда они вызывают функциональные нарушения или, что крайне редко, косметические дефекты.
При раке кожи ушной раковины 0, I, II стадий
целесообразно использовать хирургический, лучевой, криогенный, фотодинамический методы
(рис. 13.8–13.10).
Лечение
Лечение при доброкачественных опухолях наружного уха преимущественно хирургическое: иссечение скальпелем, электроэксцизия и электрокоагуляция, криовоздействие. После удаления
церуминомы наружного слухового прохода почти в
50 % случаев возникают рецидивы. Они наблюдаРис. 13.8. Базальноклеточный рак кожи наружного уха
ются, когда церуминома разрушает хрящ или кость T2N0M0
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 305
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа