close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
города Москвы
от «24» декабря 2014 № 1111
В Департамент здравоохранения города Москвы
Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
в городе Москве
Регистрационный №__________________________________________ лицензии
от « ______»_____________ 20___г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
№
п\п
1
1
Наименование сведений
Сведения о заявителе
2
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица/ фамилия, имя,
отчество (в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя
3
_______________________________________
(полное наименование юридического лица/
ФИО индивидуального предпринимателя)
2.
Сокращенное
наименование
(в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование
случае, если имеется)
4
Адрес
места
нахождения
юридического лица/места жительства
Адрес:__________________________________
индивидуального предпринимателя
Государственный
регистрационный номер:
Государственный регистрационный номер:
записи
о
создании
юридического лица;
___________________________________________
- записи о государственной
(записи о создании юридического лица/
регистрации
индивидуального записи
о
государственной
регистрации
предпринимателя
индивидуального предпринимателя)
5
6
(в
Данные
документа,
подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в единый
государственный
реестр
юридических
лиц
/
единый
государственный
реестр
_______________________________________
(сокращенное наименование юридического
лица)
_______________________________________
(фирменное наименование юридического
лица)
____________________________________
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес:______________________________
2
7
8
индивидуальных предпринимателей,
с указанием адреса места нахождения
органа,
осуществившего
государственную регистрацию
Дата государственной регистрации:
____________________________________
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
ИНН___________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
____________________________________
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
____________________________________
Бланк: серия ___________ № ______________
9
10
11
12
Адреса(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности и
перечень
работ
и
услуг,
составляющих
фармацевтическую
деятельность в сфере обращения
лекарственных
средств
для
медицинского
применения,
по
которым прекращается деятельность
Адрес:_________________________________
Дата фактического прекращения
Дата:_________________________________
фармацевтической деятельности
Номер телефона,
Телефон:____________________________
(в случае, если имеется) адрес
электронной почты
Форма получения юридическим
На бумажном носителе лично1
лицом уведомления о решении
На бумажном носителе направить заказным
лицензирующего органа
почтовым
отправлением
с
уведомлением
о вручении1
1
Нужное указать
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
«_____» ______________ 20____ г
_____________________
(Подпись)
М.П.
________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан
представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не
позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа