close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
6-я Научно-практическая конференция с международным участием
«МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ» «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ»
Москва, 5 июня 2015 г.
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА
Фамилия________________________________________________________________________________
Имя_____________________________________________________________________________________
Отчество________________________________________________________________________________
Ученая степень__________________________________________________________________________
Ученое звание___________________________________________________________________________
Область практической
работы___________________________________________________________
Место работы (указывается полное название организации и
подразделения)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Должность________________________________________________________________________________
Адрес для переписки
Индекс_________________Страна___________________________Область______________________
Район________________________________________________ Город_____________________________
Улица__________________________________________________ дом_______корп.________кв.______
Телефоны:
 служебный (__________)__________________________
 факс (___________)__________________________________
 домашний (___________)__________________________
 мобильный ( __________)_________________________
E-mail____________________________________________________________________________________
Форма участия на конференции:
Участник ____________________________________________________
Тезисы в материалах конференции______________________
Постер________________________________________________________
Доклад_______________________________________________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа