close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 2
к Правилам пользования платежным
картами «АМБ Банк» (ПАО), Редакция 7
(Приказ от 18.02.2015 № 22)
Заявление
на оформление дополнительной платежной карты
«АМБ Банк» (ПАО)
Я,
Фамилия
Имя
Отчество
являясь Держателем карты ________________ (тип карты) номер
прошу выпустить дополнительную карту для распоряжения моим Счетом в «АМБ Банк» (ПАО) (далее – «Банк») на имя:
Фамилия
Имя
Отчество
Выпустить дополнительную карту с учетом оформления страхового полиса.
Выпустить дополнительную карту с учетом оформления страхового полиса и клубной карты EQVILIBRIA CLUB.
1. Тип карты
MasterCard Maestro
MasterCard Standard
MasterCard Gold
VISA Electron
VISA Classic
VISA Gold

срочный выпуск
2. Информация о держателе дополнительной карты
Имя и фамилия латинскими буквами (не более 21 буквы в соответствии с написанием в заграничном паспорте при его наличии)
Кодовое слово (не менее 5 букв, рекомендуется использовать девичью фамилию матери)
Пол
Дата рождения
.
г.
.
Место рождения
Российское
Гражданство (в соответствии с паспортом)
Иное (указать) ________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
паспорт
Иной (указать)
Номер
Когда выдан
кем выдан
.
г.
.
-
код подразделения
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Миграционная карта, серия, номер
Срок пребывания в РФ
с
по
Данные документы, подтверждающего право пребывания в РФ (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Серия, номер
Когда выдан
Кем выдан
Срок действия
с
не имею
по
Адрес регистрации по месту жительства
Почтовый индекс
Край/обл./р-н
Город/Нас. пункт
не имею
ул.
дом
Адрес фактического проживания (пребывания) (если отличается от адреса регистрации)
Почтовый индекс
Край/обл./р-н
Город/Нас. пункт
стр.
кор.
кв.
ул.
дом
стр.
кор.
кв.
3. Контактная информация
Домашний телефон
Не имею
Код города или федеральный префикс
Номер телефона
Код города или федеральный префикс
Номер телефона
Служебный телефон
Не имею
Сотовый телефон
Не имею
+7
Адрес электронной почты
4. SMS-информирование
Оператор:
МТС
Билайн
Мегафон
Номер сотового телефона для получения SMS
Другой (укажите)
–
+7
–
Являетесь ли Вы Публичным должностным лицом?
да
нет
Являетесь ли Вы Иностранным публичным должностным лицом?
да
нет
Являетесь ли Вы Должностным лицом публичной международной организации?
да
нет
Являетесь ли Вы в данный момент супругом(-ой), близким родственником (т.е. родственником по прямой
восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным и неполнородным
(имеющими общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем и усыновленным) указанных выше лиц?
да
нет
Действуете ли Вы в данный момент в интересах указанных выше лиц?
да
нет
Сведения о Выгодоприобретателе
Сведения о Бенефициарном(ых)
владельце(ах)
Настоящим подтверждаю, что:
 Держатель Дополнительной карты вправе совершать все операции, предусмотренные для карты данного типа, от имени держателя Основной Карты;
 в случае принятия Банком отрицательного решения о выдаче Дополнительной Карты согласен (а) с тем, что Банк не обязан сообщать мне причины отказа и
возвращать Заявление;
 согласен(а) нести ответственность перед Банком за все операции, произведенные с использованием дополнительной платежной карты, выпущенной на
основании моего Заявления;
 согласен(а) нести ответственность перед Банком за неукоснительное соблюдение держателем Дополнительной Карты Правил пользования платежными
картами «АМБ Банк» (ПАО);
 комиссии за обслуживание Дополнительной Карты списываются Банком со счета держателя Основной карты.
Настоящим уполномочиваю держателя Дополнительной Карты:
распоряжаться от моего имени денежными средствами, находящимися на Счете, в пределах
платежного лимита
лимита в сумме (укажите) ________________________________________________________________________________________
(указать сумму в день/неделю/месяц)
получать Выписки по Счету
пополнять Счет
Вышеуказанные полномочия выданы без права передоверия.
______. ______. 201__ г.
____________________________________
______________________________________
Подпись держателя Основной Карты
Ф.И.О.
Сведения, указанные в Заявлении, достоверны, против их проверки Банком не возражаю.
С Правилами пользования платежными картами «АМБ Банк» (ПАО) и Тарифами «АМБ Банк» (ПАО) для физических лиц ознакомлен(а), согласен(а) и
обязуюсь неукоснительно их выполнять.
Кроме того, настоящим даю свое согласие на обработку в «АМБ Банк» (ПАО), г. Москва, ул. Новинский бульвар , дом 31 (далее - Банк), включая
получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, моих персональных данных
и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах. Согласие дается мною в целях принятия Банком решения о
выпуске банковской карты на основании сведений, указанных мною в Заявлении, а также в целях заключения между мною и Банком
соответствующего договора. Согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес,
семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная
либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее - «персональные данные»). Настоящее согласие предоставляется на осуществление
любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без
ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача),
обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими
персональными данными с учетом действующего законодательства. Настоящее согласие дается мною до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации либо до даты получения Банком моего письменного отзыва настоящего согласия, составленного в произвольной форме.
______. ______. 201__ г.
____________________________________
Подпись держателя Дополнительной Карты
ОТМЕТКИ БАНКА
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО И ПРОВЕРЕНО
______________________________________
Ф.И.О.
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ РАБОТНИК
___________________________
_________________________________
___________________________
Подпись
Ф.И.О.
Подпись
______. ______. 201__ г.
_________________________________
Ф.И.О.
______. ______. 201__ г.
Резолюция Руководителя Банка - в случае если держатель Дополнительной карты является Иностранным публичным должностным лицом
(нужное подчеркнуть):
1) Принять на обслуживание.
2) Отказать в принятии на обслуживание.
__________________________ _______________________________________
подпись
ФИО
____________________
дата
Выпущена карта
_________________________
_________________________________
Подпись
Ф.И.О.
______. ______. 201__ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа