close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 1
к Правилам пользования платежными
картами «АМБ Банк» (ПАО), Редакция 7
(Приказ от 18.02.2015 № 22)
Заявление
на оформление платежной карты «АМБ Банк» (ПАО) и
открытие счета для расчетов с ее использованием
Я,
Фамилия
Имя
Отчество
прошу выпустить на мое имя платежную карту и открыть счет на следующих условиях:
1. Тип карты
MasterCard Maestro
MasterCard Standard
MasterCard Gold
VISA Electron
VISA Classic
VISA Gold

срочный выпуск
2. Валюта счета
рубли РФ
доллары США
евро
Имя и фамилия латинскими буквами (не более 21 буквы в соответствии с написанием в заграничном паспорте при его наличии)
Кодовое слово (не менее 5 букв, рекомендуется использовать девичью фамилию матери)
3. Информация о заявителе
Пол
Дата рождения
.
г.
.
Место рождения
Российское
Гражданство (в соответствии с паспортом)
Иное (указать) ________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
паспорт
Иной (указать)
Номер
Когда выдан
кем выдан
код подразделения
.
.
г.
-
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Миграционная карта, серия, номер
Срок пребывания в РФ
с
по
не имею
Данные документы, подтверждающего право пребывания в РФ (для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Серия, номер
Когда выдан
Кем выдан
Срок действия
с
по
не имею
Адрес регистрации по месту жительства
Почтовый индекс
Город/Нас. пункт
Край/обл./р-н
ул.
дом
Адрес фактического проживания (пребывания) (если отличается от адреса регистрации)
Почтовый индекс
Город/Нас. пункт
ул.
4. Сведения о занятости
Место работы (организация)
Должность
стр.
корп.
кв.
стр.
корп.
кв.
Край/обл./р-н
дом
Юридический адрес
Фактический адрес
5. Контактная информация
Домашний телефон
Не имею
Код города или федеральный префикс
Номер телефона
Код города или федеральный префикс
Номер телефона
Служебный телефон
Не имею
Сотовый телефон
Не имею
Адрес электронной почты
6. SMS- информирование
Оператор:
МТС
Билайн
Мегафон
Номер сотового телефона для получения SMS
Другой (укажите)
–
+7
–
Являетесь ли Вы Публичным должностным лицом?
да
нет
Являетесь ли Вы Иностранным публичным должностным лицом?
да
нет
Являетесь ли Вы Должностным лицом публичной международной организации?
да
нет
Являетесь ли Вы в данный момент супругом(-ой), близким родственником (т.е. родственником
по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки),
полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой,
усыновителем и усыновленным) указанных выше лиц?
да
нет
Действуете ли Вы в данный момент в интересах указанных выше лиц?
да
нет
Сведения о Выгодоприобретателе
Сведения о Бенефициарном(ых) владельце(ах)
Настоящее ЗАЯВЛЕНИЕ является ЗАЯВЛЕНИЕМ о присоединении к Правилам пользования платежными картами «АМБ Банк» (ПАО) (далее – Заявление)
Настоящим подтверждаю, что:

сведения, указанные в Заявлении, достоверны, против их проверки Банком не возражаю;

в случае принятия Банком отрицательного решения о выпуске и/или выдаче платежной карты согласен (а) с тем, что Банк не обязан сообщать мне
причины отказа и возвращать Заявление;

согласен(а) нести ответственность перед Банком за все операции, произведенные с использованием платежной карты, выпущенной как на мое имя,
так и на имя лица, которому Банком на основании моего Заявления может быть выдана дополнительная платежная карта;

обязуюсь в случае изменения личных сведений уведомить об этом Банк путем подачи письменного заявления в течение 10 рабочих дней с момента
таких изменений. В случае не представления мною уведомления об изменении личных сведений прошу считать, что сведения не изменялись, а
имеющаяся в Банке информация действительна.
С Правилами пользования платежными картами «АМБ Банк» (ПАО) и Тарифами «АМБ Банк» (ПАО) для физических лиц ознакомлен(а), согласен(а) и
обязуюсь неукоснительно их выполнять.
Кроме того, настоящим даю свое согласие на обработку в «АМБ Банк» (ПАО), г. Москва, ул. Новинский бульвар, дом 31 (далее - Банк), включая
получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, моих персональных данных и
подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах. Согласие дается мною в целях принятия Банком решения о
выпуске банковской карты на основании сведений, указанных мною в Заявлении, а также в целях заключения между мною и Банком
соответствующего договора. Согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная
в любой конкретный момент времени Банку (далее - «персональные данные»). Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными
данными с учетом действующего законодательства. Настоящее согласие дается мною до истечения сроков хранения соответствующей информации или
документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации либо до даты
получения Банком моего письменного отзыва настоящего согласия, составленного в произвольной форме.
______. ______. 201__ г.
____________________________________
______________________________________
Подпись Клиента
Ф.И.О.
ОТМЕТКИ БАНКА
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО И ПРОВЕРЕНО
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ РАБОТНИК
___________________________
_________________________________
___________________________
Подпись
Ф.И.О.
Подпись
______. ______. 201__ г.
_________________________________
Ф.И.О.
______. ______. 201_ г.
Резолюция Руководителя Банка - в случае если клиент является Иностранным публичным должностным лицом (нужное подчеркнуть):
1) Принять на обслуживание.
2) Отказать в принятии на обслуживание.
__________________________
_______________________________________
__________________
подпись
ФИО
дата
Выпускается в рамках зарплатного проекта
Открыт счет
Выпускается в частном порядке
Выпущена карта
___________________________
_________________________________
Подпись
Ф.И.О. работника, открывшего счет
______. ______. 201__ г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа