close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Учетный номер
Форма № 01
РОО "Санкт-Петербургский Клуб моряковподводников и ветеранов ВМФ"
Место для
фотографии
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
Необходимо сдать
2 фотографии
размером 3 х 4 см
цветные, матовые
без уголка)
ОТЧЕСТВО
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ГРАЖДАНСТВО
номер
серия
ПАСПОРТ
дата выдачи
кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в члены РОО "Санкт-Петербургский Клуб моряков - подводников и ветеранов
ВМФ. Цели и задачи организации разделяю, обязуюсь соблюдать Устав.
ВОИНСКОЕ ЗВАНИЕ:
(наименование высших учебных заведений, год окончания):
ОБРАЗОВАНИЕ
1.
2.
УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ, ЗВАНИЕ (отметить знаком "√" или "Х"):
кандидат
наук
доктор
наук
членкорреспондент
академик
доцент
профессор
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ:
ПОСЛЕДНЯЯ КОРАБЕЛЬНАЯ ДОЛЖНОСТЬ:
ПОСЛЕДНЯЯ ШТАБНАЯ ДОЛЖНОСТЬ:
ПОСЛЕДНЯЯ БЕРЕГОВАЯ ДОЛЖНОСТЬ:
УЧАСТИЕ В БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ (где и когда)
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ФЛОТУ:
Балтийский
флот
Северный
флот
(отметить знаком "√" или "Х"):
Тихоокеанский
флот
Черноморский
флот
ДОЛЖНОСТЬ, КОТОРУЮ ЗИМАЛИ (-ЕТЕ) в ВМФ:
МЕСТО РАБОТЫ И ДОЛЖНОСТЬ (в настоящее время):
КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ (номера рабочего и домашнего телефонов указываются по желанию):
Мобильный 1:
8( )
рабочий:
8( )
Мобильный 2:
8( )
домашний:
8( )
SKYPE:
E-mail:
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
(Страна, почтовый индекс, регион, город, улица, дом, корпус, квартира)
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (Жена, дети – заполняется по желанию):
Наличие члена семьи, погибшего при исполнении служебного долга:
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ НАГРАДЫ, ПОЧЕТНЫЕ ЗВАНИЯ:
Согласно ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ даю свое согласие РОО "Санкт-Петербургский Клуб
моряков-подводников и ветеранов ВМФ" на обработку моих персональных данных.
Подтверждаю, что на момент подачи настоящего заявления я не имею судимость, не занимаюсь
противоправной деятельностью и не являюсь подозреваемым или обвиняемым в совершении
преступления.
МОГУ БЫТЬ ПОЛЕЗЕН ОРГАНИЗАЦИИ В ВОПРОСАХ:
КТО РЕКОМЕНДОВАЛ ВСТУПИТЬ В ОРГАНИЗАЦИЮ:
(ф а м и л и я
и м я, о т ч е с т в о р е к о м е н д о в а в ш е г о)
(н о м е р у д о с т о в е р е н и я ч л е н а о р г а н и з а ц и и)
Дата
Личная подпись:
(подпись, фамилия и инициалы уполномоченного лица, принявшего анкету)
Орган принявший решение о приеме в РОО Санкт-Петербургский Клуб моряков - подводников
и ветеранов ВМФ"
Дата и номер решения о приёме в Организацию:
Выдано удостоверение члена Организации №
Дата выдачи
"
"
20
г.
Уполномоченное лицо, выдавшее удостоверение:
(н а и м е н о в а н и е
(п о д п и с ь)
(ф а м и л и я,
д о л ж н о с т и)
и н и ц и а л ы)
2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа