close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Исайкин А.И., Кавелина А.В., Язикова М.А., Куршев В.В. Боль в поясничной области у
спортсменов// Журнал Conslium Medicum №2 2013, с. 23-28
Боль в пояснице является частой жалобой у спортсменов. Точная распространенность
боли неизвестна, по данным разных авторов 1-40% профессиональных спортсменов
испытывает постоянные или рецидивирующие боли в спине. Многие спортсмены
скрывают наличие поясничной боли и продолжают свою спортивную деятельность без
каких-либо изменений. В профессиональном спорте боль в пояснице является наиболее
частой причиной временной нетрудоспособности спортсменов и преждевременного
прекращения активной спортивной деятельности.(9,10,13)
Для достижения значимых результатов, современный спорт диктует необходимость
начала занятий в детском, максимум в подростковом возрасте. Опрос в скандинавских
странах более 5000 молодых атлетов показал, что 7% 12-летних и 53% 18-летних
спортсменов пережили, по крайней мере, один эпизод поясничной боли (13). При отборе
детей для занятия некоторыми видами спорта (например гимнастикой, акробатикой,
фигурным катанием и т.п.) выделяются так называемые перспективные дети
отличающиеся повышенной гибкостью, за которой, как правило, стоит мезенхимальная
дисплазия, наследственно - обусловленная неполноценность соединительной ткани, с
повышенной растяжимостью суставно-связочных структур и их меньшей прочностью к
нагрузкам. В условиях «большого спорта» на детский организм даются отнюдь не детские
нагрузки.
Одним из основных факторов развития болей в спине у спортсменов является
травматизация. Явные травмы встречаются достаточно часто. В спортивной гимнастике
частота травм спины составляет 11% , в американском футболе она может быть выше
50%. Проспективное исследование в группе из 679 молодых спортсменов университетов
показало, что перенесшие травму спины испытывали боль в пояснице в 3 раза чаще по
сравнению с соответствующими спортсменами из контрольной группы. Наряду с
макротравмами большое значение имеет фактор микротравматизации костно-связочных и
мышечных структур, при их остром и хроническом перенапряжении. Повторяющиеся
перегрузки давлением нижней части спины являются фактором риска для развития
спондилолиза (дефекта межсуставной части дуги позвонка). Компенсаторные
возможности костно-суставной и мышечной систем у детей и подростков значительно
выше, и многие травматические повреждения быстро нивелируются, с другой стороны
незрелость этих систем предрасполагает к развитию специфических для этого возраста
повреждений (спондилолиз, спондилолистез, дисцит и внутрисуставные стрессовые
переломы и др.). В последующем более в зрелом возрасте у спортсменов последствия этих
юношеских травм нередко приводят к формированию стойкого болевого синдрома, по
данным некоторых авторов бывшие пожилые спортсмены в 85-95% случаев страдают
хронической рецидивирующей болью в спине.(1,9,10,13,17,18,37)
Риск развития болей в спине существенно зависит от вида спорта. Наиболее часто боли в
пояснице возникают при занятиях, связанных с разгибательными и ротационными
нагрузками на позвоночник. Виды спорта, имеющие наиболее высокий уровень
распространенности боли в спине: гимнастика, акробатика, прыжки в воду, тяжелая
атлетика, борьба, волейбол, гольф, американский футбол, горные лыжи, сноубординг,
спортивные танцы, фигурное катание и гребля. Стрессовые переломы крестца чаще
возникают у стайеров-легкоатлетов. В то же время среди занимающихся беговыми
лыжами, спортивным ориентированием и аэробикой частота встречаемости болей в спине
ниже, чем в общей популяции.(9,20,32,33,35,37)
В ряде исследований по данным МРТ в динамике было показано, что у спортсменов
имеются достоверно более выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов
и диска. Грыжи диска у профессиональных спортсменов встречаются в 3 раза
чаще(19,29).. Женщины в большей степени подвержены риску травматизации и развития
боли в спине(22). Фактор колоссального психо-эмоционального перенапряжения в
соревновательный период, при поражении, досрочном прекращении карьеры и т.п. имеет
важное значение в развитии и хронизации болевых синдромов у спортсменов(13,31,32).
В соответствии с современными международными клиническими рекомендациями боли в
спине подразделяются на 1) неспецифические боли (скелетно-мышечные); 2)связанные с
«серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного характера (т.н. «красные
флажки» - опухоли, травмы, инфекции, компрессия «конского хвоста» и.т.д.); 3)
компрессионной радикулопатией. Боли разделяют на острые(до 12 недель) и хронические
(свыше 12 недель), в генезе хронических болей важнейшее значение играет
психоэмоциональный фактор (6,8,31,38)
Спортсмены с болями в спине представляют собой весьма разнородную группу. При
оценке состояния пациента в первую очередь следует ориентироваться на наличие так
называемых «красных флажков» тревоги, для скрининга возможных неблагоприятных
причин развития болей в спине ( 6,13).
Факторы тревоги при болях в спине:
* Возраст дебюта до 20 или после 60 лет.
* Серьезная травма позвоночника в анамнезе.
* Онкологический анамнез.
* Снижение веса без видимых причин.
* Лихорадка выше 37,8ºС.
* постоянная, усиливающаяся, четко не связанная с движениями боль, необычная
локализация болей – в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в
горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с приемом пищи,
дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением.
* Выявление до данным дополнительного обследования СОЭ >25 мм/час,
распространенный неврологический дефицит.
* Подозрение на анкилозирующий спондилит и другие воспалительные заболевания
позвоночника.
* Злоупотребление медикаментами или алкоголем.
* Лечение кортикостероидами или цитостатиками
* Снижение высоты тела позвонка или костная деструкция по данным рентгенографии
* Отсутствие улучшения более 1 мес.
* Поиск материальной компенсации.
Пациенты с наличие факторов тревоги нуждаются в тщательном неврологическом и
соматическом обследовании.
Существенным фактором для спортсменов является возраст возникновения болей в спине.
Наиболее частые причины развития болей в пояснице в зависимости от возраста
суммированы в таблице 1.
Таблица 1. Наиболее распространенные причины боли в пояснице в зависимости от
возраста.
Дети Подростки Взрослые Пожилые
Инфекции Травма Дискогенные боли Остеоартрит
Опухоль Спондилолиз Механические неспецифические боли Стеноз позвоночного канала
Травма Гиперлордоз Остеоартрит Дискогенные боли
Патология развития Дискогенные боли Боли вследствие системных заболеваний
Чем младше ребенок с болью в пояснице, тем более вероятно, что его боль вызвана
серьёзным состоянием. Пациентам, не способным стоять на ногах или при наличии у них
лихорадки, травмы, диабета или иммуносупрессии, диагноз должен быть поставлен
незамедлительно. Травма является наиболее распространенной причиной боли в пояснице
у детей, поступающих по скорой помощи, за ней следуют растяжения связок опорнодвигательного аппарата, серповидноклеточная анемия, инфекции мочевых путей и почек
и вирусные инфекции. Некоторые дерматологические знаки (родимые пятна, пятна кофе с
молоком, ямочки на ягодицах, ненормальный рост волос, опоясывающий лишай,
фолликулиты, абсцессы, ушибы) являются маркерами другой, не опорно-двигательной
патологии (13).
Спондилолиз, спондилолистез и суставные стрессовые переломы могут быть наиболее
частой причиной боли в пояснице у подростков. Гиперлордоз является второй наиболее
распространенной причиной боли в пояснице у подростков. Это состояние связано со
всплесками роста, когда осевой скелет растет быстрее, чем окружающие мягкие ткани.
Другие причины боли в пояснице, уникальные для детей и подростков - переломы
позвонков концевой пластинки и бактериальная инфекция позвоночного диска. Подростки
имеют слабые хрящи в концевой пластинке внешнего фиброзного кольца, что приводит к
авульсии, симптомы похожи на симптомы при грыже межпозвоночного диска. Кроме
того, детский поясничный отдел позвоночника имеет кровеносные сосуды, которые
пересекают тела позвонков и кровоснабжают позвоночный диск, увеличивая шанс
развития дисцита. Наиболее распространенными причинами боли в пояснице у молодых
спортсменов являются спондилолиз, спондилолистез, гиперлордоз и дискогенными боли.
У взрослых спортсменов с болью в пояснице чаще встречаются дискогенные боли (48%) и
неспецифические механические боли. Спортсмены старше 55 лет подвержены большему
риску боли в пояснице вследствие онкологических заболеваний, остеоартрита,
остеопороза и других системных заболеваний(11,12,13,18,20,28,33.36).
Скелет позвоночника представляет собой сложную структуру, которую анатомически
можно разделить на две части. Передняя состоит из цилиндрических тел позвонков,
соединенных друг с другом межпозвоночными дисками и удерживающими их связками,
задняя часть представляет собой дужки позвонков, которые сочленены со смежными
позвонками дугоотросчатыми или т.н. фасеточными суставами.
В межпозвоночном диске идут патологические процессы двоякого рода: при нарушении
питания диска происходит потеря эластичности, снижение высоты диска с развитием так
называемых циркулярных протрузий, разрастанием краевых остеофитов, деформацией тел
позвонков – подобные процессы более характерны для пожилых людей; в молодом
возрасте, при высоком давлении сохранного пульпозного ядра и дефекте фиброзного
кольца, происходит разрыв последнего с формированием грыжи диска. Существование
грыжи диска далеко не всегда ведет к возникновению клинической симптоматики.
Главными патогенетическими факторами, приводящими к боли спине при грыже
межпозвоночного диска, являются компрессионные и рефлекторные механизмы,
вызванные воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами, и их
сочетанием (1,6). При занятии спортивными упражнениями (особенно
сопровождающимися гиперэкстензией и ротацией позвоночника) повышенные нагрузки
приходятся на значительно более слабые задние дугоотросчатые (фасеточные) суставы, в
результате микротравматических и дегенеративно-дистрофических процессов в них
возникают изменения (по типу растяжения, артроза или ущемления менискоидов), с
развитием отека, асептического воспаления. Стабильность позвоночного столба
поддерживается системой связок и мышц (коротких и длинных). В норме существуют
физиологические искривления позвоночника, обеспечивающие амортизацию. Имеется
устойчивый миф о том, что все боли в спине обусловлены грыжей диска, что определяет
неадекватное применение нейровизуализации и избыточное нейрохирургическое
вмешательство и рождает необоснованное опасение больных за свое здоровье, резко
ухудшая качество жизни. На самом деле большинство составляющих позвоночного столба
человека, за исключением костной ткани, могут быть источником боли в спине.
Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в
капсулах дугоотросчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой,
межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке,
периосте позвонков, стенках артерий и вен, паравертебральных мышцах, наружной трети
фиброзного кольца межпозвоночных дисков. В патологический процесс может быть
вовлечена любая из перечисленных структур. (1,6,38). Важно определение источника
боли, установление ее причины и определение пути ее устранения(14,15).
Основные синдромы при болях в спине
При возникновение боли в спине вертеброгенного генеза клинически выделяют три
основных синдрома: вертебральный, миогенный и корешковый. Сочетание
вертебрального и миогенного синдромов составляет клиническую симптоматику
неспецифических или «скелетно-мышечных» болей.
Вертебральный синдром проявляется болями в спине, часто с ограничением подвижности
в соответствующих сегментах, изменением нормальной конфигурации позвоночника,
усилением боли при пальпации, перкуссии структур позвоночного двигательного
сегмента.
Боли в спине часто связаны со спазмом и растяжением мышц. Среди миогенных
синдромов выделяют мышечно-тонический и миофасциальный.
Мышечно-тонический синдром. Наиболее частой причиной формирования
изолированного мышечно-тонического синдрома являются патологические изменения в
связочном аппарате и особенно в фасеточных (межпозвонковых) суставах. Раздражение
нервных окончаний ведет к возникновению так называемого «рефлекторного мышечнотонического синдрома вертеброгенного характера». Вовлекаться могут практически все
мышцы: как паравертебральные, так и экстравертебральные. Мышцы напряжены, при
пальпации в них определяются болезненные мышечные уплотнения. Спазм мышц
приводит к усугублению дегенеративных изменений, усилению боли, ограничению
подвижности позвоночника, возникновению патологические деформации позвоночного
столба. Боль не достигает дистальных отделов конечностей. Она ноющая, глубокая и
очень вариабельна по интенсивности - от незначительного ощущения дискомфорта до
достаточно интенсивных болей, усиливающихся при движении, в сидячем положении.
Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы
сохранены. Гипотрофии мышц не определяется. При глубокой пальпации часто
обнаруживается болезненность отдельных остистых отростков или капсул фасеточных
суставов на стороне боли(1,6).
Миофасциальный синдром. Как правило, к развитию миофасциального болевого
синдрома МБС приводит острое перерастяжение самой мышцы, связок и сухожилий,
наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения. Повреждение мышцы в
виде ее повторной травматизации или подверженность избыточной нагрузке, воздействие
чрезмерно высокой или низкой температуры также могут привести к развитию МБС.
Помимо повреждения мышечной ткани, предрасполагающими факторами являются также
длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы).
Критериями диагноза миофасциального болевого синдрома являются: болезненные
спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные
точки с формированием зоны отраженных болей. Существенно, что для постановки
диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на
которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Обычно больной
точно помнит, какое движение или действие вызвало появление болей.
Воспроизводимость боли - одно из необходимых условий диагностики миофасциальных
синдромов. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром с
определенной картиной отражения боли. Вовлеченные мышцы имеют ограниченный
объем движений. При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут
исчезнуть самопроизвольно, если предоставить мышце покой от нескольких дней до 2
недель. Неблагоприятная погода, стресс и другие негативные воздействия могут
провоцировать миофасциальную боль. Эпизоды заболевания длятся иногда до 12 месяцев
(1,6).
Мышечно-тонический и миофасциальный синдромы зачастую сопровождаются болевыми
ощущениями в спине с иррадиацией боли в конечности, имитируя корешковое поражение,
с другой стороны мышцы принимают участие в формировании естественных
физиологических тоннелей для сосудисто-нервных пучков, и при наличие спазма
возможно развитие невральных компрессий. При спазме грушевидной мышцы (часто
встречается у фектовальщиков) происходит компрессия седалищного нерва в
подгрушевидно - седалищном пространстве. Синдром грушевидной мышцы
характеризующийся болью в ягодичной области, распространяющейся по ходу
седалищного нерва, типично появление парестезий в стопе. Болевые феномены
усиливаются после сидения и при начале ходьбы. Болезненна абдукция согнутого бедра и
ограничена его внутренняя ротация, при которых происходит соответственно растяжение
и сокращение заинтересованной
мышцы (проба Бонне-Бобровникова). Объем движений в поясничном отделе
позвоночника не изменен. Поднятие прямой ноги ограничено. (6)
Корешковый синдром. Основной причиной развития корешковых (радикулярных)
синдромов является диско-радикулярный конфликт (т.е. сдавление грыжей диска
спинномозгового корешка и питающих его сосудов). Радикулярная боль отличается
большой интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением,
ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Почти всегда
распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от
позвоночника) к какому-либо участку конечности. Кашель, чиханье или напряжение
относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает
любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или увеличение давления
спинномозговой жидкости (например поколачивание в проекции предполагаемой
компрессии). Обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения
в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с
формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных
рефлексов) Следует подчеркнуть, что симптомы выпадения строго соответствуют зоне
иннервации пораженного корешка. Диагноз радикулопатии правомерен только при
наличии симптомов выпадения. Наличия изолированных болей, даже строго в зоне
отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза. При радикулопатии на
поясничном уровне часто выявляется истинный симптом Лассега. Для истинного
симптома Лассега, в отличие от псевдосимптома Лассега, при подъеме ноги характерно
появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного
корешка вплоть до стопы. Появление перекрестного симптома Лассега высокоспецифично
для диско-радикулярного конфликта. Учет всех клинических симптомов, характерных для
радикулопатии, позволяет преодолеть гипердиагностику корешковых поражений.
Радикулопатии встречаются лишь в 15% поясничных болей и практически не встречаются
без миогенных синдромов. (1,6,14)
Спондилолиз — дефект межсуставной части дуги позвонка. Чаще спондилолиз
локализуется в позвонке L5, несколько реже — в позвонке L4. По данным Ladenhauf HN и
соавт. комплексное обследование 127 случаев спондилолиза у молодых спортсменов
выявило расположение спондилолиза на уровне L5 у 74% пациентов, в 43,6% случаев
спондилолиз были двусторонними, 2,4% от общей когорты обнаружено многоуровневое
поражение. Спондилолиз вдвое чаще возникает у юношей, чем у девушек, имеется так же
наследственная предрасположенность. Своевременное обнаружение и лечение
усталостного перелома межсуставной части дуги может предотвратить формирование на
его месте щели - спондилолиза. Клинические проявления спондилолиза не очень
специфичны: от стойкой, но несильной боли в пояснице до сильной боли, меняющей
походку или ограничивающей способность к передвижению. Характерно усиление боли
при разгибании поясницы и ослабление при наклоне вперед. Спортсмены могут
жаловаться на боли усиливающиеся в положении лежа на спине. Обычно боль
ограничивается поясницей, но может иррадиировать в ягодицу или по задней поверхности
бедра. Возможны также жалобы на напряжение задней группы мышц бедра и ограничение
подвижности поясничного отдела позвоночника. Корешковые симптомы редки при
спондилолизе. Физикальное исследование обычно обнаруживает мало отклонений.
Характерно ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, преимущественно
разгибательных. Осторожное пассивное разгибание обычно усиливает боль. Существует
провокационная проба, помогающая в диагностике спондилолиза: больной должен
прогнуться назад, стоя на одной ноге. При спондилолизе усиливается боль на стороне
поражения. Боль усиливается при пальпации позвоночных структур на стороне
поражения. (2,11,18,20,26,28,33,35)
Стеноз (сужение) позвоночного канала клинически чаще всего проявляет себя синдромом
нейрогенной хромоты. Основные факторы стенозирования: гипертрофия желтой связки,
гипертрофия дугоотростчатых суставов, множественные протрузии межпозвоночных
дисков, задние остеофиты, спондилолистез. К факторам предраспологающим к развитию
этих изменений относят женский пол, травмы спины (особенно падения на ягодицы) в
анамнезе, избыточный вес, занятия спортом и тяжелым физическим трудом. Боли,
парестезии, ощущение тяжести, развитие слабости в них (клаудикация) возникает в одной
или обеих ногах при ходьбе, локализуются выше или ниже уровня колена, либо
распространяется на всю конечность. В покое боль не выражена, в анамнезе часто
имеются указания на наличие боли в спине. В диагностическом плане информативны
ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме
сгибания,
уменьшение боли при наклоне вперед после ходьбы, ограничение пройденного до
появления боли расстояния до 500 м. Пациенты испытывают затруднения при
необходимости стоять прямо, принимая типичную позу с легким сгибанием ног в
тазобедренных и коленных суставах (6).
Следует помнить о том, что часто (по некоторым данным от 13% до 30% случаев)
источником болей в спине с иррадиацией в ногу является патология близлежащих
суставов, которая нередко расценивается пациентами и врачами, как проявление
радикулопатии (6,15,38).
Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС) вызывает боли, имитирующие
корешковые. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии.
Эта патология может формироваться в результате блока подвздошно-крестцового
сочленения, который нередко появляется при скрученном тазе и укороченной ноге. В
блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружинистость
подвижности подвздошной кости относительно крестца, которая проверяется
попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость при положении больного
лежа на животе. Характерна болезненность при пальпации крестцово-подвздошного
сочленения, с воспроизведением типичного паттерна боли. Наблюдается отсутствие
опускания задней нижней ости при поднятии ноги в положении стоя на стороне блока
КПС. Симптомов выпадения не наблюдается (1,38).
При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией
в поясницу, бедро, в пах. Боли провоцируются движениями в суставе, перкуссией по нему,
и сопровождаются ограничением подвижности. Определяется болезненный спазм всех
мышц, принимающих участие в движении сустава, своеобразная «суставная» походка.
Фибромиалгия встречается преимущественно у женщин. Характерна диффузная и
симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая
пальпация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии (в отличие от
миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного
напряжения и распространения боли в другие области. Болевые зоны обычно
располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах,
внутренней поверхности коленных суставов. Признаков поражения периферической
нервной системы не отмечается. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения,
депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения и болевые синдромы другой
локализации (1,6).
Обследование. Нейроортопедическое обследование позволяет с высокой достоверностью
определить основной источник боли путем оценки вертебрального синдрома (изменение
нормальной конфигурации позвоночника, ограничение или патологическая подвижность в
пораженных сегментах, миогенного синдрома (с оценкой состояния мышц и связок),
корешкового синдрома, воспроизводимость типичного болевого паттерна). Стандартное
неврологическое обследование проводят для выявления поражение корешков и спинного
мозга.
Спондилоартриты обычно дебютируют в подростковом возрасте, поражают позвоночник
и крупные суставы, часто обнаруживается болезненность крестцово-подвздошных
сочленений. Всем пациентам до 45 лет с симптоматикой, продолжающейся более трёх
месяцев, необходимо задавать следующие вопросы:
* Утренняя скованность длится более 30 минут?
* Боль в спине будит во второй половине ночи?
* Боль мигрирует из одной ягодицы в другую?
* Боль стихает в покое?
Если на два из четырёх вопросов ответы положительны, то вероятно боль в спине имеет
воспалительный генез с чувствительностью 70% и специфичностью 81%. Если 3 из 4
ответов положительны, чувствительность составляет 70%, а специфичность приближается
к 100%. В диагностике этих пациентов анамнез является гораздо более информативным
методом в сравнении с лабораторными данными. (13)
Основными инструментальными методами обследования являются рентгенография
позвоночника, рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная
томография МРТ. Традиционная
рентгенография позвоночника позволяет получить информацию о состоянии позвонков,
наличии сколиоза, сподилолистеза, травматических поражений, при проведении
функциональных проб можно выявить нестабильность позвоночника.
По своей информационной ценности для диагностики поясничных болей КТ и МРТ
сравнимы. КТ позволяет лучше оценить состояние костных структур, а МРТ - состояние
мягких тканей, в том числе нервных корешков.
Согласно современным представлениям, большинство пациентов со скелетномышечными болями не нуждается в нейровизуализации. Она необходима при подозрении
на специфические поражения позвоночника, при наличии «красных флажков», при
отсутствии клинического улучшения в сроки от 4 до 7 недель или прогрессировании
заболевания, при отсутствии корреляции между степенью выраженности изменений
позвоночника по данным КТ или МРТ и клинической симптоматикой (8). У здоровых
людей, не страдающих болями в спине, грыжи диска обнаруживаются 9-76% случаев,
дегенеративные изменения диска - в 46-96% случаев. Поэтому крайне важна аккуратная
интерпретация данных нейровизуализации в соответствии с клинической симптоматикой.
(1,6)
При спондилоартритах изменение уровня С-реактивного белка является лишь на 53%
чувствительным и на 70% специфичным. Определение гена HLA-B27, как правило, не
показательно при диагностике спондилоартропатий, потому что этот ген достаточно
широко распространен среди населения в целом. При наличии симптомов поражения
крестцово-подвздошных сочленений, показано обследование для выявления расширения
КПС, эрозии, склероза и анкилоза. У молодых женщин магнитно-резонансная томография
(МРТ) крестцово-подвздошных сочленений позволяет лучше обнаружить воспаление.
Компьютерная томография (КТ) не рекомендуется, из-за высокой лучевой нагрузки и
невозможности обнаружить воспаление. Пациенты, которые хорошо реагируют на
нестероидные противовоспалительные препараты и имеют отрицательный HLA-B27
могут находиться под наблюдением. Пациенты с положительной HLA-B27, у которых
спондилоартрит под вопросом, и те, кто не отвечают на терапию НПВС нуждаются в
расширенном ревматологическом обследовании (13).
МРТ сканирование может быть предпочтительнее из-за отсутствия лучевой нагрузки и
возможности более раннего, нежели при ОФЭКТ сканировании, обнаружения отёка кости.
Для достижения наилучшего изображения при сканировании костей используют двухмилиметровые срезы через заднюю дугу позвонка в режиме STIR (short tau inversion
recovery) или в Т2. T1 режим необходим для выявления переломов. Пациентам операцией
позвоночника в анамнезе можно провести МРТ сканирование с гадолинием для
обнаружения рубцовой ткани после операции, которая может затрагивать корешок нерва
(13,24).
При подозрении на спондилолиз проводят рентгенографию в прямой, боковой, правой и
левой косых проекциях, а также делают снимок пояснично-крестцового сочленения при
каудокраниальном направлении пучка излучения. Эти снимки выявляют щель
спондилолиза в межсуставной части дуги в 85% случаев. При каудокраниальном
направлении пучка его центральные лучи проходят через щель между позвонками L5 и
S1, а не через среднюю часть поясничного отдела. Кроме того, необходимо изучить
рентгенограммы на наличие спондилолистеза: он бывает виден на 50—75% начальных
снимков. Чем старше спортсмен, тем выше вероятность обнаружить у него
спондилолистез. КТ чувствительнее рентгенографии, и дефект межсуставной части дуги
бывает хорошо виден на горизонтальных срезах. Дефект может быть односторонним или
двусторонним. Основные недостатки КТ— это трудность при определении давности
дефекта и его клинической значимости. Склероз и гипертрофия костных концов могут
указывать на хронический несрастаюшийся дефект. Спортсменам с подозрением на
наличие спондилолиза рекомендованы радиоизотопные методы диагностики. Для
клинически значимого спондилолиза характерно накопление изотопа. Однофотонная
эмиссионная томография чувствительнее и специфичнее сцинтиграфии. Установлено
также, что одно-фотонная эмиссионная томография отрицательна при бессимптомном
спондилолизе. Таким образом, однофотонная эмиссионная томография может считаться
методом выбора: благодаря высокой чувствительности и специфичности она позволяет
диагностировать спондилолиз на стадии усталостного перелома. МРТ, все шире
применяется для диагностики спондилолиза.(12,24,33,34,35)
Лечение
Большинство спортсменов с болями в спине имеют сравнительно благоприятную
этиологию боли, наиболее часто в практике встречаются так называемые
«неспецифические» скелетно-мышечные боли (5,6,31.32).
Препаратами «первой линии» считаются парацетамол и нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС) (4,5,7,8,32). Выбор конкретного препарата и
способа его введения осуществляется индивидуально. Применяются как неселективные,
так и селективые ингибиторы циклоксигеназы (ЦОГ). Препараты сходны по своему
обезболивающему, противовоспалительному эффекту и профилю побочных явлений, в то
же время при применении традиционных неселективных ингибиторов ЦОГ чаще
встречаются гастро-интестинальные осложнения, а у высокоселективных повышен риск
кардиоваскулярных осложнений (3,4,5).
Два десятилетия назад позицию «золотого стандарта анальгетической терапии» занимал
диклофенак. Однако, сегодня он уже не соответствует высоким требованиям, которые
предъявляются к безопасному использованию НПВП. В России – прежде всего, из-за
широкого применения дешевых генериков этого препарата, именно с диклофенаком
связывается наибольшее число осложнений со стороны ЖКТ (3). Еще сложнее ситуация с
кардиоваскулярными проблемами. В популяционном исследовании датских ученых
Fosbøl E. и сотр., диклофенак демонстрировал наибольший среди НПВП риск инфаркта,
инсульта и кардиоваскулярной смертности - более высокий, чем у «коксибов» (16).
В настоящее время на роль «золотой середины» НПВП может претендовать ацеклофенак
(«Аэртал» препарат фирмы «Гедеон Рихтер») . По своей химической природе ацеклофенак
сходен с диклофенаком, но в его формула включена 2,6-дихлорфениламиногруппа, и это
небольшое отличие существенно изменяет фармакологические свойства препарата.
Большинство экспертов относят ацеклофенак к семейству «неселективных» НПВП. Тем
не менее, по данным Saraf S., соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-1/ЦОГ-2
для ацеклофенака составляет 26, т.е. он может считаться селективным в отношении ЦОГ2. Ацеклофенак имеет четко доказанный в ходе серии хорошо спланированных
исследований обезболивающий и противовоспалительный потенциал. Аэртал назначают
по 100 мг 2 р/д. Его терапевтические преимущества подтверждают результаты
масштабной европейской программы по изучению удовлетворенности больных
анальгетической терапией. Ацеклофенак по своей эффективности не уступает, и даже
несколько превосходит такие популярные НПВП, как диклофенак, ибупрофен,
кетопрофен и нимесулид. Имеются подтверждения позитивного влияния ацеклофенака на
суставной хрящ. (3,5)
Несколько системных обзоров показали эффективность миорелаксантов для
краткосрочного облегчения симптомов при острой и хронической боли в пояснице
(4,5,8,31). Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты
внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное
мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение
лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической
дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения
составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме
добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов
приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению
подвижности позвоночника. Однако часто наблюдаются побочные эффекты:
головокружение, сонливость и др. Мидокалм (Толперизон) оказывает преимущественно
центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме
препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной
формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–
холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным
анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Мидокалм
назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат
вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на
физиологическом растворе раз в сутки. (4,5).Побочные эффекты мидокалма встречаются
на порядок реже чем при использовании миорелаксантов других групп. Препарат активно
применяется в педиатрической практике. Оптимальным считается сочетание НПВС с
миорелаксантами (4,5,6,8). Наблюдение 60 пациентов с неспецифическими болями в
спине была показана высокая эффективность и хорошая переносимость сочетания
Аэртала в дозе 100 мг 2 раза в сутки и Мидокалма по 150 мг 3 р/сут.(5)
Для уменьшения болей и снятия отека, в случаях интенсивного острого и подострого
болевого синдрома и недостаточной эффективности другого лечения, традиционно
проводят блокады с использованием местных анестетиков и глюкокортикоидных средств
(ГКС), однако использования глюкокортикоидов у действующих спортсменов ограничено,
так как ГКС запрещены всемирной антидопинговой ассоциацией(31,32) .
Большое значение, особенно у пациентов с хроническими болями, имеет
психотерапевтическое воздействие с выработкой тактики ранней активизации больных и
стратегией преодоления боли. Возможно психофармакологическое лечение с
использованием антидепрессантов (6,31,32). Психосоциальные проблемы могут влиять на
восстановление спортсмена.
Немедикаментозные методы лечения
В случае острых сильных поясничных болей показан не длительный (2-4 дня) постельный
режим. Желательно использование индивидуально подобранного ортопедического
матраца, который способствует разгрузке позвоночника, в то же время сохраняет
естественную конфигурацию позвоночника. В настоящее время принята тактика ранней
активизации больных (5,6,8). В остром периоде возможно ношение фиксирующего
поясничного пояса (6,32). Фиксирующий пояс рекомендуется носить при обострениях
заболевания, проведении курса мануальной терапии, в ситуациях повышенной нагрузки
на позвоночник (когда требуется поднять тяжесть, при длительной езде на автомобиле и
т.п.); в положении лежа пояс надо снимать.
В зависимости от состояния пациента уже на 3-5-е сутки можно подключать методы
мануальной медицины, направленные на устранение блоков позвоночных суставов,
мышечного спазма, исправления патологических деформаций позвоночника. Это, как
правило, приемы на мобилизацию, релаксацию мышц, что в свою очередь ведет к
уменьшению анталгического сколиоза, увеличению объема движений в поясничнокрестцовом отделе позвоночника Мануальная терапия показала свою эффективность в
лечении как острых, так и хронических болей и входит в состав большинства
международных рекомендаций. К сожалению, применение и широкое внедрение данной
методики лечения лимитируется недостатком высококвалифицированных специалистов.
Традиционно широко используется физиотерапия, хотя строгие доказательства ее
эффективности отсутствуют. Среди физиотерапевтических процедур для уменьшения
острых болей применяются локальное охлаждение, чрескожная электростимуляция
(особенно токи Треберга), диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном. В
качестве вспомогательной методики, направленной на устранение мышечного спазма,
обезболивания, стимуляции пораженных нервов назначается иглорефлексотерапия.
Методику вытяжения следует признать устаревшей и малоэффективной. Возможно
массажа и согревающих мазей в острой стадии заболевания, если нет усиления болей.
Хорошо зарекомендовало себя использование иппликатора Кузнецова. При лечении МБС
ведущее место занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков, ботулотоксина,
аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как лечебных, так и раздражающих(
6,32).
В последнее время появились данные об эффективности радиочастотной невротомии
синувертебрального нерва и фасеточных cycтавов, манипуляции обладающей
преимущественно обезболивающим действием, эффективность данной методики
оспаривается и нуждается в дальнейшем изучении (6,8).
Среди методов лечебной физкультуры больным особенно показана ходьба, в которую
можно рекомендовать в самые ранние сроки от начала заболевания, при отсутствии
выраженных болей и грубой деформации позвоночника. Распространенным заблуждением
является утверждение о том, что боли в спине являются следствием слабости мышц, в
связи с этим нередко рекомендуются комплексы упражнений для “накачивания”
мышечного корсета, с обилием сгибательных и скручивающих движений позвоночника.
Подобные методики обычно приводят к обострениям болей и не могут быть
рекомендованы, особенно в остром периоде. В Европейской рекомендации отмечается
противопоказание интенсивных тренировки и занятий на тренажерах больным с острой и
подострой болью. В то же время лечебная гимнастика показана при хронических болях(8).
Не было выявлено уменьшения мышечной массы у пациентов с поясничными болями, не
найдено корреляций «мышечного корсета» по данным МРТ с тяжестью клинических
проявлений (30). Следует учитывать тот факт, что у большинства спортсменов имеется
хорошо развитые мышцы спины. Спортсменам с дефектом в межсуставной части дуги по
данным рентгенографии, но без жалоб или незначительной болью в пояснице лечение не
требуется; они могут продолжать заниматься спортом. Если имеются неврологические
нарушения или другие тяжелые проявления, спортивные нагрузки следует ограничить и
провести дополнительное обследование. У спортсменов с болью в спине и
рентгенологическими признаками спондилолиза ограничение активности и
иммобилизация позвоночника корсетом бывают успешными более чем в 90% случаев.
Лечение хронических неспецифических болей имеет ряд особенностей - практически
неэффективными методами оказались: физиотерапия, массаж, акупунктура, блокады,
денервация фасеток (8)
Ведущим в лечении такого вида болей считаются психотерапевтические методы, лечебная
физкультура, достаточно эффективной оказалась мануальная терапия, из
фармакологических препаратов – с целью обезболивания короткие курсы нестероидных
противовоспалительных средств, в сочетании с миорелаксантами, антидепрессанты,
пластыри с капсаицином (1,8,5,6,31).
Консервативное лечение спондилолиза приводит к успешному избавлению от боли
приблизительно в 80-90% спортсменом, независимо от рентгенологического
подтверждения заживления дефекта и включают ограничение физической нагрузки в срок
4-8 недель и ношение полужесткого корсета. Вероятность сращения максимальна при
односторонних изменениях и минимальна при двусторонних усталостных переломах.
Возвращение к спортивной деятельности не ставилось в зависимость от достижения
костного сращения. Считается, что в месте дефекта образуется прочное фиброзное
(соединительнотканное) сращение, обеспечивающее исчезновение симптомов. В случаях
неэффективности консервативной терапии прямое хирургическое восстановление
межсуставной части с интрапедункулярным остеосинтезом и остеопластикой может
обеспечить высокий процент облегчения боли у профессиональных спортсменов и
позволяет в большинстве случаев вернуться в большой спорт. У спортсменов, перенесших
операцию, необходимо подтвердить сращение дефекта, прежде чем приступить к
реабилитации.(2,9,13,13,26,32,33,35)
Показания к нейрохирургическому вмешательству включают тазовые нарушения,
признаки компрессии спинного мозга, восходящий парез стоп и неэффективность
консервативной терапии при доказанном диско-радикулярном конфликте в сроки свыше 3
месяцев (6). при сравнении результатов консервативной терапии, микродискэктомии и
чрезкожной дискэктомии оказалось, что 78.9% спортсменов, получавших консервативную
терапию вернулись к прежнему соревновательному уровню в среднем через 4.7. месяцев.
После микродискэктомии 85.1% - в сроки 5.2-5.8 месяцев. После чрезккожной
дискэктомии – 69.9% в сроки от 7 недель до 12 месяцев. Был сделан вывод о том, что
эффективность консервативного лечения и микродискэктромии у пациентов с рыжей
диска были сопоставимы. (21,23)
Возвращение к спортивной деятельности.
В настоящее время отсутствуют строгие стандартизированные принципы возвращения в
спорт пациентов с болями в спине. Экспертное мнение определяет время возвращения в
зависимости от этиологии боли в спине. При неспецифической боли в спине
восстановление полного объема движений является критерием возвращения в спорт.
Пациентам со спондилолизом, со спондилолистезом 1 стадии необходим отдых в течение
4-8 недель, другим критерием является регресс болевого синдрома и восстановление
полно объема движений. Спортсменам с грыжей диска после нейрохирургического
вмешательства возможны рекомендации возвращения с постепенной двигательной
нагрузкой через 6-12 недель. Спортсменам с артродезом позвонков необходимо год до
возвращения к спортивной деятельности. При этом многие хирурги выступают против
возвращения в контактные виды спорта после артродеза. Пациенты должны находиться
под пристальным вниманием спортивных врачей, с постепенным расширением режима
спортивных нагрузок. (2,10,13,23,26,32,35)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа