close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Исайкин А.И., Кавелина А.В., Зиновьева О.Е., Ахмеджанова Л.Т. Диабетическая проксимальная
амиотрофия// журнале Медицинский Совет 2014 №2 с.46-51
Резюме. Представлен клинический случай редкой формы поражения периферической
нервной системы при сахарном диабете - диабетической проксимальной амиотрофии
(ДПА), для которой характерно ассиметричным поражение проксимальных отделов ног, с
развитием болей, невропатического характера, слабости и атрофии мышц, негрубые
чувствительными расстройствами, повышением белка в ликворе и выраженная
инвалидизация. В основе этиопатогенеза лежит иммунообусловленное поражение сосудов
нервов и корешков, с развитием пери- и микроваскулитов, ишемизацией структур
периферической нервной системы. Комлексное лечение с использованием
глюкокортикоидной терапии, Берлитиона, нормализации гликемического профиля,
симптоматической терапии невропатических болей обеспечило выраженный
положительный эффект в виде уменьшения двигательного дефекта, болей, значительного
регресса чувствительных нарушений.
Сахарный диабет является одной из самых частых причин поражения периферической
нервной системы. Поражения нервной при сахарном диабете выявляются у 50%
пациентов (34) и отличаются широким разнообразием клинической картины, патогенеза и
прогноза (5,6,10,15,). В совместном согласительном документе (19thannual Diabetic
Neuropathy Study Group of the European Association for the Study of Diabetes (NEURODIAB)
and the 8th International Symposiumon Diabetic Neuropathy in Toronto, Canada, 13–18 October
2009) предложено выделять типичную диабетическую сенсомоторную полинейропатию
(ДСПН) и атипичную диабетическую полинейропатию (ДПН)(26,34).
Диабетические невропатии, в соответствии с уровнем поражения разделяют на:
* фокальные (мононевропатии, радикулопатии, плексопатии);
* множественные, или мультифокальные (множественные невропатии);
* диффузные (полиневропатии) [5].
Нередко имеется комбинация разных форм поражения периферической нервной системы.
Выделяют не только симптомные, но и доклиническая (бессимптомная) стадия ДПН,
когда поражение соматических и автономных нервов выявляется только при
обследовании больного (ЭМГ, количественное сенсорное и автономное тестирование)
(7,8).
По течению диабетические невропатии разделяют на острые (краниальные и другие
мононевропатии, радикулопатии, радикулоплексопатию, острую сенсорную
полиневропатию и др.) и хронические (дистальную сенсомоторную и вегетативную
полиневропатию, туннельные невропатии и т.д.). По распределению симптомов
невропатии подразделяют на симметричные и асимметричные. (5,6,7,15)
Патогенез диабетических невропатий до конца не изучен. Основным действующим
фактором традиционно считается гипергликемия, которая приводит к
дисметаболическому поражению аксонов нейронов и шванновских клеток. Другим
механизмом является нарушение реологических свойств крови, макро и микроангиопатия
vasa nevrorum с ишемическим повреждением и дегенерацией нервных волокон. Большое
значение придается развитию окислительного стресса и аутоиммунным реакциям при
диабетической невропатии. Значимость различных патогенетических факторов в развитии
конкретных форм поражения периферической нервной системы у больных сахарным
диабетом существенно отличается, что важно для выбора дифференцированной тактики
лечения.(10)
В настоящем сообщение мы представляем случай редкой формы диабетических
невропатий – асимметричной проксимальной амиотрофии. Bruns в 1890 году был первым,
кто описал данную патологию. Термин «диабетическая амиотрофия» был предложен Hugh
Garland в 1955 году, когда он сообщил о 12 пожилых пациентах с сахарным диабета 2
типа (31). В нашей стране первое описание, с предположением о ведущей роли
аутоиммунного механизма, принадлежит Ф.Е.Горбачевой с соавт (3). Синонимы данного
состояния - синдром Брунса-Гарланда, проксимальная диабетическая амиотрофия,
проксимальная диабетическая невропатия, диабетическая радикулоплексопатия.
Пациентка Д., 57лет, поступила в клинику нервных болезней 05.09.2013 с жалобами на:
* Боли простреливающего жгучего характера по передней поверхности правого бедра,
усиливающиеся по ночам (7-8 баллов по ВАШ)
* Слабость в проксимальных отделах ноги справа (стало тяжело вставать со стула,
затруднен подъем и спуск по лестнице)
* Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, больше справа, в течение многих
лет
Считает себя больной с 1 мая 2013 года, когда почувствовала общую слабость,
неприятные ощущения в ногах, которые пациентка плохо вербализирует. Через 2 недели
появилась боль простреливающего, жгучего в правом бедре, усиливающаяся по ночам.
Принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) без существенного
эффекта. 18 мая не смогла выйти на работу из-за боли. Стала отмечать нарастающую
слабость в правом бедре, нога стала «подламываться» при ходьбе, особенно тяжело было
ходить по лестнице. С конца мая отметила похудение правого бедра. Обратилась к
неврологу по месту жительства. Было выполнено МРТ исследование, поясничнокрестцового отдела позвоночника, с выявлением МР-картины дегенеративных изменений
(остеохондроз, спондилоартроз) позвоночника, протрузией межпозвонковых дисков на
L2-5 уровнях, небольшого ретролистеза L5 позвонка. Состояние пациентки было
расценено как проявления вертеброгенной патологии, с корешковым синдромом.
Лечилась амбулаторно и стационарно с использованием НПВС, миорелаксанов,
мильгаммы, сосудистой терапии, физиотерапевтического лечения -без эффекта, в связи с
чем была госпитализирована в Клинику Нервных Болезней им. Кожевникова.
В анамнезе: раннее развитие без особенностей, образование высшее, профессиональных
вредностей нет. Хронический гастрит в течении многих лет, язвенная болезнь 12перстной кишки, в настоящее время вне обострения. Сахарный диабет 2 типа с 1998 года,
на момент поступления декомпенсированный, диету не соблюдала. Аллергоанамнез не
отягощен. Из перенесенных операций аппендэктомия, тонзилэктомия в юношеском
возрасте. Вредных привычек не имеет. Гинекологический анамнез без особенностей.
Наследственный анамнез: у матери и сестры больной имелся сахарный диабет.
В соматическом статусе без особенностей.
В неврологическом статусе при поступлении отмечался парез в проксимальной группе
мышц правого бедра (m.iliopsoas, m.quadriceps, приводящие мышцы бедра) до 3 баллов,
гипотония, гипотрофия мышц правого бедра (окружность правого бедра на 2 см меньше
левого),отсутствие коленного рефлекса справа, положительные синдромы Вассермана,
Мацкевича, элементы дизестезии по передней поверхности правого бедра, легкая
дистальная гипестезия в стопах с двух сторон. Таким образом, топический диагноз
указывал на поражение поясничного сплетения, корешков L2-L4 справа, диффузное
поражение периферических нервов ног (преимущественно чувствительных волокон).
Лабораторные исследования: Общий анализ крови от 06.09.2013: WBC 8.5 x 103 ,RBC 4.73
x 106, HGB 13.6 g/dL, HCT 38.9%, MCV 82.2fL, MCH 28.8pg, MCHC 35.0g/dL, PLT 364 x
103, п – 1, с – 68, б – 0, э – 1, л – 22, м – 8, пл.к. – 0. СОЭ 22 мм/ч
Общий анализ мочи (09.09.13): плотность 1023, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты нет.,
бактерии - нет
Биохимический анализ крови от 06.09.2013: Г-ГТ 23 ед/л, АСТ 16 ед/л, АЛТ 16 ед/л,
Общий белок 71.3 г/л, Альбумин 45.0г\л, Глюкоза 10.9 г\л, Креатинин 0.65 мг\дл, Азот
мочевины 7.8 ммоль\л, Общий билирубин 5.0 мкмоль\л, Прямой билирубин 9.3 мкмоль\л,
Триглицериды 3.75 ммоль\л, Общ.холестерин 7.18 ммоль\л, ЛНВП-хс 1.41 ммоль\л,
ЛПНП-хс 5.0 ммоль\л, ЛПОНП –хс 0.75 ммоль\л, КА 4.09, Тип гиперлипид. 2б , КФК 66
ед\л.
HBsAg, HCVAb, РПР, ИФА, ИФА ВИЧ-1,2 антиген\антитела – отр.
Ревмопробы от 06.09.2013: РФ(кач) отр, СРБ отр, Антистрептолизин-О – 0 МЕ\мл
Гормоны щитовидной железы: Т3 4.30 пмоль\л, Т4 св – 14.80 пмоль\л, ТТГ – 0.900
мкМЕ\мл, АТ-ТПО – 51.40 МЕ\мл.
Гликемический профиль от 06.09.2013: 08.00 – 11.0 ммоль\л, 12.00 - 14.5 ммоль\л, 16.00 –
10.5 ммоль\л.Гликозилированный гемоглобин – 9.3%
Гликемический профиль от 11.09.2013: 08.00 – 5.9 ммоль\л, 12.00 – 9.1 ммоль\л, 16.00 –
11.2 ммоль\л, 20.00 – 10.9 ммоль\л
Исследование спинномозговой жидкости: Белок – 0.67, Глюкоза: 90 мг, Цитоз 15/3, л-11, н
– 4, Атипичные клетки не обнаружены.
Данные дополнительных исследований:
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 11.06.2013: МР-картина
дегенеративных изменений (остеохондроз, спондилоартроз) позвоночника. Протрузии
межпозвонковых дисков на L2-5 уровнях. Ретролистез L5.
МСКТ грудной и брюшной полости: без патологии.
По данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) имелись признаки
поражения проксимальных сегментов двигательных аксонов нервов ног, больше справа
(М-ответ с правого бедренного нерва не получен). Отмечалось негрубое поражение
дистальных сегментов двигательных и чувствительных волокон нервов ног. При
игольчатая электромиографии (ЭМГ) выявлен невральный уровень поражения со
снижением средней длительности и увеличение средней и максимальной амплитуды
потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).
Клинический диагноз: Асимметричная диабетическая поясничная радикулоплексопатии
(ассиметричная проксимальная амиотрофия). Дистальная симметричная сенсорная
диабетическая полиневропатия. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированный.
Диабетическая проксимальная амиотрофия встречается у 1% больных невропатией на
фоне СД. Чаще развивается у пациентов, страдающих СД 2 типа с умеренными
показателями гликемии, в возрастной группе 50-60 лет, несколько чаще встречается у
мужчин. Диабетическая радикулоплексопатия, строго говоря, не относится к
полиневропатии и характеризуется мультифокальным поражением корешков,
спинномозговых нервов и сплетений, преимущественно на пояснично-крестцовом уровне
(21,32). Нормализация углеводного обмена лишь у небольшой части больных ведет к
регрессу неврологической симптоматики, в то время как у большинства наблюдается
прогрессирование двигательных расстройств (36,37) . Raff впервые предложил
ишемическую теорию этиопатогенеза ДА, обнаружив при постмортальном исследовании
препаратов пояснично-крестцового сплетения ишемические инфаркты вследствие
микроваскулита (18,40). По данным большинства патоморфологических исследований
последних лет в основе патогенеза ассиметричной проксимальной амиотрофии лежит
аутоиммунное поражение сосудов нервов (эпиневрия, периневрия) с развитием
микроваскулитов и периваскулитов, которое приводит к ишемическому повреждению
нервов и корешков (14,18). Имеются данные о влиянии цитотоксическихт-клеток, с
активацией эндотелиальных лимфоцитов, экспрессией иммунореактивных цитокинов,
активацией системы комплимента (27). Описаны случаи инфильтрации полинуклеарами
посткапиллярных венул (40).В нервах и корешках обнаруживаются дезорганизация и
дегенерация аксонов, локальные участки демиелинизации, утолщение перинервия,
неоваскуляризация, накопление макрофагами гемосидерина.(18, 32,36,40)
Клиническая картина диабетической проксимальной амиотрофии достаточно типична.
Начало острое или подострое с интенсивных болей по передней поверхности бедра или
пояснице. Вслед за появлением болевого нейропатического синдрома в течение
нескольких дней или недель развиваются слабость и атрофия передних мышц бедра и
мускулатуры тазового пояса. Нарушения чувствительности обычно минимальны или
отсутствуют. Боль обычно проходит в течение нескольких недель, но иногда сохраняется
6-9 мес. Парез и атрофия сохраняются много месяцев, иногда сопровождаются
необъяснимым снижением массы тела, что часто вызывает подозрение о злокачественной
опухоли. Восстановление иногда занимает несколько лет, а у части больных сохраняется
резидуальный дефект. Прогноз относительно благоприятен, даже в тяжелых случаях,
когда больные на тот или иной срок утрачивают способность к самостоятельному
передвижению. (14,21, 25,32) Характерно повышение белка в цереброспинальной
жидкости иногда очень значительное(21,23). При электромиографии выявляется
мультифокальная денервация в параспинальных и мышцах ноги, нередко регистрируются
фасцикуляции. При электронейрографическом обследовании выявляет признаки
аксонопатии, снижение амплитуды М–ответов и чувствительных потенциалов. (6, 21,38)
Описаны случаи двухстороннего, не одномоментного поражение сплетений с
выраженным повышением белка в ликворе и хорошим эффектом глюкокортикоидной
терапии(36).
Проводился дифференциальный диагноз с вертеброгенной патологией, корешковой
симптоматикой в виде верхне-поясничного корешкового синдрома, обусловленного
дискорадикулярным конфликтом, по поводу которой пациентка длительно амбулаторно
наблюдалась и безуспешно лечилась. Возникновение типичной клинической
симптопатики у пациентки с декомпенсированным сахарным диабетом, с дебютом в виде
жгучих невропатичесикх болей, с последующим присоединением амиотрофии,
выходящей за рамки изолированного поражения корешка, отсутствие вертебрального
синдрома, грубых изменений позвоночных структур по данным МРТ, увеличение белка в
ликворе, позволили исключить роль вертеброгенного фактора в развитии настоящего
заболевания. Поражение пояснично-крестцового сплетения обусловленное компрессией
объемными образованиями в ретроперитонеальной области (опухоль, гематома, аневризма
аорты и т.п.) было исключено по данным мультиспиральной компьютерной томографии
грудной и брюшной полости. Для ишемии мышц бедра вследствие ангиопатии,
возникающей при тяжелом СД, характерна несколько иная клиническая картина, в
видеострой боли мышечного характера, отека бедра, при этом часто поражаются
четырехглавая мышца, отводящие мышцы и двуглавая мышца бедра, по данным
электромиогрфических методов исследования обнаруживается мышечный уровень
поражения, типично повышение КФК. В круг дифференциально-диагностического поиска
была включена так же хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия,
которая достаточно часто встречается у пациентов с сахарным диабетом. При этом
заболевании возможно ассиметричное начало, типично повышение белка в ликворе,
однако данные электромиографии свидетельствуют об ассиметричном аксональном
поражении проксимальных отделов ноги, в клинически интактных нервах отсутствуют
признаки демиелинизирующего поражения.
Общие принципы лечения диабетических нейропатий базируется на качественном
контроле гликемии, патогенетической терапии, основанной на современных
представлениях о механизмах её формирования, применении симптоматических
препаратов при наличии болевого синдрома (4,5,7,8).
Нашей пациентке было проведено лечение в виде пульс-терапия метилпреднизолоном, по
1000мг, в/в кап №5, с коррекцией гликемии переводом больной на инсулин; назначения
Берлитиона, по 600 мг в/в кап №10, с последующей рекомендацией перорального приема
по 600 мг в течение 2 мес. Для лечения нейропатических болей использовался Прегабалин
по150 мг 2 р/д в сочеиании с низкими дозами амитриптилина.
На фоне лечения отмечалось отчетливое быстрое улучшение, в виде нарастания силы в
проксимальной группе мышц правого бедра до 5 баллов. Болевой синдром значительно
уменьшился (до 1-2 баллов по ВАШ), сохраняются не выраженные боли в правом бедре,
которые носят смешанный характер, преобладают скелетно-мышечные боли, на фоне
нарастания силы в ноге и увеличения двигательной нагрузки, и резидуальный
невропатический компонент в виде небольшого жжения и парестезий.
Учитывая ведущую роль аутоиммунного поражения сосудов проксимальных отделов
нервов и корешков в развитии данной патологии, традиционно проводится
иммуносупрессивная терапия. Наиболее часто используется метил-преднизолон в виде
пульс-терапии 1000 мг в/в кап в течение 5 дней. Большинство авторов сообщают о
наибольшей эффективности применения глюкортикоидов на ранних стадиях заболевания
(в первые 3 мес.).(14,21,22,24,25,28,37)
Имеются данные об эффективности внутривенного иммуноглобулина у пациентов с ДА,
не ответившими на терапию глюкокортикоидами и антиконвульсантами. (31,33)
Обсуждается применение плазмафереза и цитостатиков. (4,14,18,24, 40)
В кохрановском обзоре за 2009, 2012 годах не было получено убедительных доказательств
эффективности иммуносупрессорной терапии в лечении проксимальной ассиметричной
амиотрофии, в связи с недостаточным количеством адекватнопроведенных
рандомизированных двойных слепых исследований.(16).
В исследованиях влияния уровня гликемии на развитие поражения периферической
нервной системы было показано, что длительное поддержание нормогликемии у больных
СД приводит к увеличению активности собственной антиоксидантной системы,
уменьшению выраженности оксидативного стресса и улучшению функции соматических
и автономных нервов (8,10,12,15,20). Исследование DCCT
(DiabetesControlandComplicationsTrial) продемонстрировало прямую корреляцию между
контролем гликемии и диабетическими осложнениями в течение пятилетнего периода
наблюдения при диабете 1 типа. Интенсивная терапия инсулином больных СД может
уменьшить риск развития сосудистых нарушений и вероятность развития ДПН, хотя не в
состоянии полностью исключить её возникновение или привести к серьёзному регрессу
симптоматики Безусловно, хороший контроль СД является необходимым для обеспечения
максимальной эффективности патогенетической терапии (7,8,12,15,29). На фоне лечения
кортикостероидами отмечается повышение уровня глюкозы в крови. Учитывая факт
повышения уровня гликемии, целесообразен перевод пациентов с СД на инсулин во время
лечения кортикостероидами для коррекции гликемии.(4)
В патогенезе диабетического поражения периферических нервов важную роль играет
оксидативный стресс, обусловленный избыточным образованием свободных радикалов, с
одной стороны, и слабостью собственных антиоксидантных систем организма, с другой
стороны (1,8,9,19,29). Основой патогенетической терапии ДПН являются антиоксиданты,
препараты способные уменьшать оксидативный стресс, действующие на основное звено
патогенеза и осуществляющие таким образом профилактику и лечение поздних
осложнений СД. Многочисленные контролируемые клинические исследования показали,
что наиболее эффективным препаратом при лечении ДПН является альфа-липоевая
(тиоктовая) кислота, уменьшающая позитивную и негативную невропатическую
симптоматику при ДПН. Альфа-липоевая кислота (АЛК) является мощным липофильным
антиоксидантом, что определяет возможность её терапевтического использования . Ее
способность действовать в качестве ловушки свободных радикалов многократно
подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях . Показано, что
введение АЛК приводит к улучшению эндоневрального кровотока, снижению содержания
фактора агрегации тромбоцитов, увеличению содержания оксида азота и активации
синтеза белков теплового шока, повышению синтеза фактора роста нервов. АЛК улучшает
как сосудистое обеспечение нервных волокон, так и их метаболизм (1,2,8,9,19,34,35).
Альфа–липоевая кислота при внутривенном назначении является единственным
средством патогенетической терапии с подтвержденной эффективностью (уровень
рекомендаций А) в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и в
метаанализе (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I и NATHAN II) (34). Внутривенная
терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симптоматики, но и улучшает
объективные показатели функции периферической нервной системы. При пероральной
терапии ДПН используются различные схемы и режимы назначения АЛК. В большинстве
случаев пероральная суточная доза АЛК составляет 600–1800 мг. В исследовании
ALADIN впервые был показан дозозависимый эффект тиоктовой кислоты при ДПН,
оптимальной дозой признано назначение 600 мг в\в (8).
Улучшение, которое наблюдается у больных с ДПН при назначении АЛК, касается как
позитивной невропатической симптоматики (ощущение боли, жжения, онемения и
парестезий), так и негативной невропатической симптоматики (неврологического
дефицита — снижение чувствительности всех модальностей, рефлексов на ногах и силы
мышц ног) и данных электрофизиологических исследований (электромиография,
количественное сенсорное и автономное тестирование, вариабельность сердечного
ритма).(8,9,12,)
Учитывая сочетание диабетической проксимальной амиотрофии с дистальной
симметричной, преимущественно сенсорной полинейропатией, мы использовали препарат
Берлитион производимый фирмой Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ, Германия.
Действующее начало Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота. Берлитион вводился
внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 10 дней, с последующим назначением в
виде таблеток в дозе 600 мг ежедневно утром до еды в течение 2 месяцев. Берлитион
представляет собой рацемическую смесь R(+) и S(-) изомеров, плохо растворяющихся в
воде и хорошо – в липофильных растворителях, что позволяет ей проникать через
билипидный слой мембран в цитоплазму клеток. Вводимая в организм АЛК
восстанавливается до дигидролипоевой кислоты, которая и обеспечивает основные
терапевтические эффекты за счёт своего антиоксидантного действия – уменьшения
содержания свободных радикалов, в т. ч. супероксида. Фармакокинетические
характеристики Берлитиона при внутривенном введении не отличаются у здоровых людей
и больных СД. Выявлена линейная зависимость между концентрацией АЛК в плазме и
дозой вводимого внутривенно препарата в диапазоне от 200 до 1200 мг (8,9). При приёме
таблеток у здоровых людей линейная зависимость концентрации АЛК в плазме от дозы
препарата находилась в границах 50-600 мг. Из плазмы АЛК поступает в ткани, в том
числе периферические нервы, где аккумулируется, особенно после многократных приёмов
препарата. Исследование биодоступности при приёме таблеток АЛК у здоровых людей и
больных СД в зависимости от применения на пустой желудок и сразу после завтрака
показали, что пища может значительно снижать максимальную концентрацию АЛК в
плазме и увеличивать время до пика концентрации. В этой связи таблетки Берлитиона
следует принимать сразу после сна за 30-45 минут до приёма пищи. Не выявлено влияния
патологии печени, которая часто наблюдается у больных СД 2 типа, на фармакокинетику
АЛК. Не наблюдается фармакокинетического взаимодействия Берлитиона с
сахароснижающими препаратами . Обычно больные хорошо переносят препараты АЛК.
Однако у части пациентов, тем не менее, отмечаются различные нежелательные явления,
затрудняющие соблюдение предписанной схемы лечения (изжога, тошнота). Чаще
нежелательные явления наблюдаются при однократном приеме больших доз АЛК. В
подобной ситуации для улучшения переносимости АЛК суточную дозу препарата обычно
делят на два–три приема (9,11).
Для лечения нейропатических болей при диабетическом поражении используются
габапентин, прегабалин, фенитоин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты,
местно капсаицин (7,12,13,17). В представленном клиническом случае мы использовали
сочетание небольших доз прегабалина и амитриптилина с хорошим положительным
эффектом. При развитии мышечной слабости необходимы ранние реабилитационные
мероприятия.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа