close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 2 к Приказу №106 от 05.05.2014 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ВЫПЛАТУ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНФОРМАЦИЯ О ПОЛУЧАТЕЛЕ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
А. ПОЛУЧАТЕЛЬ (Ф.И.О. полностью)
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ПАСПОРТ (документ, удостоверяющий личность)
Серия _________№ _____________________________________________________________
Выдан _________________________________________________________________________
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ) или ПРЕБЫВАНИЯ
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. ИНН (заполняется при наличии) _________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТПРАВИТЕЛЕ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
В. ОТПРАВИТЕЛЬ (Ф.И.О. полностью)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
D. СТРАНА ОТПРАВИТЕЛЯ
________________________________________________________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕВОДЕ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
E. СУММА ПЕРЕВОДА _________________________________________________________________
Сумма цифрами и прописью
____________________________________________________________________________________
НАЗНАЧЕНИЕ ПЕРЕВОДА
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
С условиями выплаты указанной в данном заявлении суммы, а также с суммой взимаемой платы
за услуги Банка, ознакомлен и согласен.
Настоящим
подтверждаю,
что
данная
операция
не
связана
с
осуществлением
предпринимательской деятельности, с отчуждением в пользу нерезидента внешних ценных
бумаг, а также с получением от нерезидента средств по договору займа.
Являетесь ли Вы
_________(Да/НЕТ).
российским
или
иностранным
публичным
должностным
лицом
*?
* 1. Под российским публичным должностным лицом понимается должностное лицо публичной международной
организации либо лица, замещающего (занимающего) государственную должность Российской Федерации, должность
члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной
службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Пре зидентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной
корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона,
включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации.
2. Под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо,
занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе
иностранного
государства, и
любое
лицо, выполняющее
какую -либо
публичную
функцию
для иностранного
государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Являетесь ли Вы супругом (супругой) или близким родственником**публичного должностного
лица? _______(Да/Нет).
**Под близким родственниками понимаются: родители, дети, дедушка, бабушка, внуки, усыновители, усыновленные,
полноро дные и не полнор одны е (име ю щие о бщих отц а или мать ) бр ать я и се с тры .
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Являетесь ли Вы бенефициарным владельцем***?
***Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия юридического лица.
Приложение № 2 к Приказу №106 от 05.05.2014 г.
□ Да
(если Вы ответили "Да", пожалуйста, сообщите информацию о юридическом лице (юридических лицах),
бенефициарным владельцем которых Вы являетесь)
Наименование: __________________________________________________________________________________________
Местонахождение: __________________________________________________________________________________________
ИНН ____________________________ ОГРН ______________________
наименование должности и фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа управления:
_____________________________________________________________________________________________________________
сфера деятельности: _________________________________ Тел:_______________________________________
□ Нет
Действуете ли Вы по поручению или в интересах какого-либо третьего лица, в том числе на основании
доверенности или договора поручения (агентского договора)?
□ Да
□ Нет
Имеются ли какое-либо лицо, которое имеет возможность прямо или косвенно контролировать Ваши действия?
□ Да
□ Нет
Если Вы ответили "Да" хотя бы на один из вышеуказанных вопросов, предоставьте, пожалуйста, информацию о
таком лице (лицах)
в отношении юридических лиц:
наименование: ____________________________________________________________________________________
местонахождение:_________________________________________________________________________________
ИНН
____________________________ ОГРН ______________________
наименование должности и фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа управления:
_______________________________________________________________________________________________________
сфера деятельности: _________________________________ Тел. :_________________ Факс.: _________________
в отношении физических лиц:
______________________________________________________________________ (ФИО)
гражданство _____________________, дата рождения "____" __________ ______ г.
паспорт серии ______ номер ________ выдан "___" ____________ _____ г.
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
_______________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (регистрации) или места пребывания)
ИНН (при наличии) _________________
Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 № 152ФЗ «О персональных данных» я даю согласие Банку «Кредит-Москва» (ПАО) (далее – Банк, местонахождение Банка:
115054, г. Москва, 6-ой Монетчиковский переулок, д. 8, стр. 1) на осуществление обработки моих персональных
данных, указанных в настоящем Заявлении, любыми способами по усмотрению Банка, в том числе путем сбора,
записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования,
передачи (в том числе трансграничной передачи, распространения, предоставления, доступа), обезличивания,
блокирования, удаления и уничтожения), как с использованием, так и без использования средств автоматизации.
Персональные данные предоставляются мной Банку в целях обеспечения Банку возможности надлежащим образом
исполнить свои обязательства передо мной, в целях обеспечения Банку возможности реализовать его права,
предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, а также в целях осуществления со
мной прямых контактов с помощью средств связи.
Настоящее согласие действует в течение следующих 5 (Пяти) лет. По истечении указанного срока действие
согласия считается продленным на каждые следующие 5 (Пять) лет при условии отсутствия у Банка сведений о его
отзыве.
Мне разъяснено, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной путем
предоставления в Банк письменного заявления, подписанного мной собственноручно или моим уполномоченным
представителем, действующим на основании надлежащим образом оформленной доверенности. По истечении
срока действия настоящего согласия на обработку персональных данных или в случае его отзыва уполномочиваю
Банк прекратить обработку моих персональных данных и уничтожить, за исключением персональных данных,
дальнейшая обработка которых является обязанностью Банка, установленной законодательством Российской
Федерации.
ДАТА "____" ______________ 20__ года
ПОДПИСЬ ПОЛУЧАТЕЛЯ _______________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОТМЕТКИ БАНКА
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа